AVALIACAO DO PACIENTE ADULTO-3

Prévia do material em texto

AVALIAÇÃO ADULTO 
! Nome, idade, Hipótese Diagnóstica, Tempo de internação 
Antecedentes Pessoais. 
 
! Nível de consciência: 
 
Escala de GLASGOW (Pcte s/ sedação) ≤ 8 – Comprometimento Grave 
 
 
 
 Resposta Ocular Resposta Verbal Resposta Motora 
6 Obedece a comandos 
5 Orientado Localiza 
4 Espontânea Confuso Retira 
3 Ao Som Palavras Inapropriadas Flexão Anormal 
(Decorticação) 
2 A dor Palavras 
incompreensíveis 
Extensão Anormal 
(Descerebração) 
1 Ausente Ausente Ausente 
 
 
Escala de RASS (Paciente sedado – especificar nome e dosagem (ml/h) ) 
 
Pontuação Classificação Descrição 
+4 Combativo Violento, combativo, risco para equipe. 
+3 Muito agitado Conduta agressiva, puxa e remove dispositivos, agressivo verbalmente. 
+2 Agitado Movimentos desproporcionais, assincronias com ventilador. 
+1 Inquieto Ansioso, sem movimentos vigorosos, sem agressividade. 
0 Alerta calmo Alerta, calmo. 
-1 Sonolento Adormecido, facilmente despertável, mantém contato visual por mais de 10 segundos. 
-2 Sedação leve Despertar precoce ao estimulo verbal, mantém contato visual por menos de 10 segundos. 
-3 Sedação moderado Movimentos e abertura ocular ao estimulo verbal, mas sem contato visual. 
-4 Sedação intensa Sem resposta ao estimulo verbal, mas apresenta movimentos ou abertura ocular ao toque. 
-5 Não desperta Sem resposta ao estímulo verbal ou físico. 
 
Pupilas: 
 
- anisocóricas – assimétricas 
- isocóricas – simétricas 
- midriática – grandes = HIC ou morte cerebral 
- mióticas – pequenas (sedação) 
- discóricas – alteração no contorno 
- fotoreagentes (foto +) – reagem à luz 
- não fotoreagentes (foto -) – não reagem a luz 
 
! Déficit motor – comando verbal / estímulo doloroso 
! Presença de Edemas 
 
! Hemodinâmica = estável ou instável (com ou sem DVA – especificar – nome e dosagem 
(ml/h)) 
 
FC nl = 60 a 100 bpm PA nl ≤ 140 X 90 mmHg = normotenso 
< 60 bradicardia bpm 
>100 taquicardia bpm 
 
 
 
 
! Estado Geral: 
Mau estado geral (MEG) 
Bom estado geral (BEG) 
Regular estado geral (REG) 
 
! AAACH 
Acianótico ou Cianótico 
Anictérico ou Ictérico 
Afebril ou Febril 
Corado ou Descorado 
Hidratado ou Desidratado 
 
Temperatura 
≥ 37,8ºC = febril 
< 37,8º C = afebril 
 
! Avaliação Respiratória 
 
Paciente respira espontaneamente? Em ar ambiente (aa) ou oxigenoterapia (tipo? L/min?) 
Se estiver em ventilação mecânica invasiva (VMI)/ventilação mecânica não invasiva (VNI), 
anotar modo, modalidade e parâmetros. 
 
Frequência respiratória (FR) ? Com ou sem sinais de desconforto respiratório? (uso de 
musculatura acessória, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal e/ou fúrcula, padrão 
paradoxal, etc...) 
12 a 20 rpm = eupneico 
> 20 rpm = taquipneico 
< 12 rpm = bradipneico 
! Oximetria de pulso 
Tem TQT? (plástica/metálica nº ?) Verificar Pressão de Cuff 
Está Intubado? (COT nº, fixação em RLS?) 
Padrão respiratório: misto, diafragmático (abdominal), apical (torácico) ou paradoxal 
Expansibilidade torácica: simétrica / assimétrica 
Presença de dreno torácico: Oscilante? Borbulhante? Possui Débito? Qual a coloração? 
Tosse: Espontânea ou estimulada? Eficaz, Pouco Eficaz ou Ineficaz? Seca ou Produtiva? Com 
deglutição ou Expectoração? Como estava a secreção? 
Ausculta Pulmonar: MV (+, -)?, Com ou sem RA (Roncos, sibilos inspiratório ou expiratório, 
estertores Finos (crepitantes) ou Grossos (subcrepitantes)? 
 
! Exames Complementares: 
Hemograma: Hemoglobina, Hematócritos, Plaquetas, Leucócitos 
Creatinina, Uréia, Sódio, Potássio, 
PCR 
Radiografia de tórax, Tomografia Computadorizada, Ressonância magnética, Ultrassom 
 
GASOMETRIA ARTERIAL - Valores normais: 
pH = 7,35 e 7,45 
PaCO2 = 35 a 45 mmHg 
PaO2 = 80 – 100 mmHg 
HCO3 = 22 a 28 mEq/L 
SatO2 ≥ 90%