Traumatismo cranioencefálico - TCE

Prévia do material em texto

CLINICA NEURO 
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO (TCE) 
DEFINIÇÃO 
As lesões traumáticas são lesões estruturais 
induzidas e/ouinterrupções fisiológicas da 
função cerebral como resultado de umaforça 
externa, resultando em início agudo ou 
agravamento de pelomenos um dos seguintes 
sinais clínicos imediatamente após o evento: 
• Período de perda ou diminuição do nível 
de consciência 
• Perda de memória para eventos 
imediatamente antes ou depois da lesão 
• Alteração do estado mental 
• Déficits neurológicos 
EPIDEMIOLOGIA 
• Brasil: 82,9% H e 17,1% M 
o Idade: 21 a 30 anos 
o Automobilísticos: 40,7% 
o Agressões: 25,4% 
o Quedas: 24% 
o Mortalidade: 22,4% 
o TCE Leve: 38,4% 
o TCE Moderado: 23,4% 
o TCE Grave: 38,2% 
• EUA: 80% H e 20 % M 
o Idade: 15 a 24 anos 
o Automobilísticos + quedas: 50% 
o Violência: 12 % 
o Esportes: 10% 
o Veteranos de guerra 
TIPOS 
• Lesões primárias: causadas pelo trauma 
o Lesão encefálica direta: 
localizada; 
o Lesão axonal difusa: foco de 
lesões menores, mas em maiores 
quantidades. 
• Lesões Secundárias: 
o Lesão hipóxico – isquêmica; 
o Parada cardiorrespiratória; 
o Hematoma intracraniano; 
o Infecções; 
o PIC; 
o Auto destruição celular 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
Lesão axonal causa um processo inflamatório 
naquele local, as células substituem o tecido 
neuronal por tecido fibroso, provocando o 
afastamento das conexões Inter-neuronais e 
diminui a atividade neuronal. 
PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC) 
• Normal – 10mmHg. 
• Volume total do conteúdo craniano – 
constante. 
• Determinantes: Qualquer aumento em 
um desses componentes, pode gerar 
aumento da PIC 
o Encéfalo 
o Líquor 
o Sangue 
MECANISMOS DE COMPENSAÇÃO 
• Expulsão líquor dos ventrículos e das 
cisternas para o espaço subaracnóideo 
• Diminuição sangue contido no sistema 
venoso encefálico 
• Podemos alterar o volume venoso e de 
líquor, compensando, deixando a PIC 
normal. Mas não é possível ultrapassar 
75 ml de compensação, deixando a PIC 
descompensada e aumentando o 
volume. 
 
 
 
 
 
DOUTRINA DE MONRO-KELLIE 
 
A Doutrina de Monro-Kellie estabelece que o 
encéfalo reside em um continente inelástico (o 
crânio) e que o volume intracraniano deve 
persistir constante. O volume intracraniano é de 
aproximadamente 1500 ml, sendo constituído 
80% cérebro, 10% líquor e 10% sangue. O 
aumento de um compartimento (Líquor, Sangue, 
Encéfalo, outros) deve ser compensado pela 
diminuição do outro compartimento ou haverá 
aumento da pressão intracraniana. 
Mecanismos Compensatórios: 
1. Deslocamento de Líquor do compartimento 
intracraniano para dentro do saco espinhal; 
2. Deslocamento de sangue venoso para as 
veias jugulares. 
3. Deslocamento de sangue arterial para o 
sistema carotídeo externo. 
4. Deslocamento tecido cerebral (hérnias). 
Se o processo patológico inicial progride com 
mais aumento de volume, o sangue venoso dos 
seios e eventualmente mais líquor podem ser 
forçados a sair do crânio. Quando este 
mecanismo de compensação é exaurido, 
qualquer aumento maior de volume 
intracraniano irá causar um rápido aumento da 
PIC. 
Deve ser ressaltado que existe uma ordem de 
manutenção: Volume liquórico < Volume 
venoso < Volume arterial < Volume cerebral. 
PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL 
• A pressão de perfusão cerebral (PPC) é 
calculada pela simples fórmula: PPC = 
PAM (pressão arterial média) – PIC. 
• Manter PIC < 22mmHg e de perfusão 
cerebral (PPC) = 60 – 70 mmHg 
• Cálculo da pressão arterial média: 
 
MECANISMO DE LESÃO PRIMÁRIA 
• Forças mecânicas estáticas ou dinâmicas 
vão submeter o encéfalo à compressão, 
tensão ou cisalhamento, resultando em 
lesão dos tecidos ósseo, vascular e/ou 
neural. 
• Estática: 
o parado, recebe um trauma; 
o Parto: uso de fórceps. 
• Dinâmico: acelerações angulares ou 
lineares; 
o Chicote; 
o Tem duas lesões: uma por golpe 
e outra por contragolpe. 
o O contato inicial de trás provoca o 
golpe frontal do cérebro contra o 
crânio. O contragolpe causa 
impacto do cérebro contra a 
parte posterior do crânio. 
Seguinte golpe contragolpe da 
frente para trás. 
TIPOS DE LESÃO - Contusão cerebral e 
Hemorragia intraparenquimatosa; 
• Comprometimento da superfície 
cerebral com vários graus de hemorragia 
petequial, edema e destruição tecidual; 
• Contusão: é localizada; 
• Déficit: vai depender da localização e 
tamanho da lesão; 
• HIP: Podem ocorrer alguns dias após TCE 
 
HEMATOMAS CEREBRAIS 
 Hematoma extradural ou epidural 
• Localizados entre a dura-máter e a calota 
craniana; 
• Forma biconvexa ou de lente; 
• Mais frequente: temporal ou têmporo-
parietal; 
• Comumente resultam de ruptura da a. 
meníngea média 
 
 Hematoma Subdural 
• Mais frequentes; 
• Lesões mais extensas; 
• 30% TCE graves; 
• Habitualmente recobrem toda a 
superfície do cérebro; 
• Unilateral – 80%; 
• Mais comum: fronto-têmporo-parietal 
 
FRATURAS DE BASE DE CRÂNIO 
• Por impacto, principalmente; 
• Sinais: 
o Sinal de Battle: equimose 
retroauricular; 
o Sinal do Guaxinim: olhos 
arroxeados. 
 
LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD) 
• Secção fibras nervosas; 
• Consequentes ao movimento brusco do 
sistema nervoso sobre si mesmo; 
• Mortalidade: até 33%; 
• Alteração importante da consciência; 
• Sem indicação cirúrgica, pois não tem 
focos pontuais; 
• Alteração comportamental, cognitiva; 
• Mecanismo de shacking; 
• Rotação no próprio eixo; 
• Trauma de alta energia. 
 
AVALIAÇÃO INICIAL 
 Avaliação Primária 
• Vias aéreas com cuidados da coluna 
cervical; 
• Respiração e ventilação; 
• Circulação com controle da hemorragia; 
• Incapacidade, estado neurológico; 
• Exposição e controle da hipotermia 
 Avaliação Secundária 
• Exame neurológico: 
o Escala de coma de Glasgow – 
escala de consciência (assimetria 
de resposta e pupilas); 
• Inspeção (palpação do cranio e face, 
fraturas deformidades e lacerações) 
 Exames complementares 
• Tomografia de crânio. 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
 
• Pontos de estimulação; 
o Pressão na extremidade dos 
dedos; 
o Pinça no trapézio; 
o Pressão na incisura supraorbital; 
• Abertura ocular (1 a 4); 
o 1 é ruim, 4 é melhor; 
o 2: Com estímulo doloroso 
supraorbital; 
o 3: Com estímulo verbal (abra seus 
olhos); 
o 4: Abertura ocular espontânea. 
• Resposta verbal: 1 a 5; 
o 1: sem resposta; 
o 2: sons incompreensíveis; 
o 3: palavras inapropriadas; 
o 4: confuso; 
o 5: orientado. 
• Resposta motora: 1 a 6; 
o 1: sem resposta; 
o 2: resposta extensora; 
o 3: resposta flexora (decorticação); 
o 4: retirada; 
o 5: localiza o estímulo; 
o 6: obedece. 
• Total < 8 = grave (intubação); 
o Quanto mais próximo de 15, 
melhor. 
• Podemos associar com o reflexo 
fotomotor; 
o Reatividade pupilar: 
▪ Inexistente (-2); 
▪ Unilateral (-1); 
▪ Bilateral (0). 
o A pontuação subtrai da 
pontuação total de glasglow. 
• Reflexo óculo-vestibular: 
o Injeta soro no ouvido do paciente 
e observa movimentações 
oculares; 
o Quando o tronco está íntegro, há 
desvio dos olhos para o lado do 
estímulo ao se usar água gelada 
(ocorre o inverso quando se usa 
água quente). Na presença de ME 
não há movimentos oculares. A 
resposta unilateral indica lesão 
localizada. 
MONITORAMENTO DA PIC 
• Cateter inserido no ventrículo monitora a 
PIC; 
• Tem pinos que ajudam a drenar e 
controlar a PIC; 
• O cateter tem que estar no nível da 
glabela da orelha. 
CLASSIFICAÇÃO DO TCE 
 
PROGNÓSTICO 
• Tempo de coma; 
• Retorno neurológico; 
• Amnésia pós – traumática; 
• Escala de prognóstico de Glasgow; 
• Escala Rancho Los Amigos 
COMPROMETIMENTOS 
• Apraxia: tem força, coordenação, mas 
não consegue fazer o movimento, não 
sabe fazer; 
• Agnosia: alteração na percepção do 
espaço; 
• Afasia: alteração da fala. 
• Sistemas: 
o Motor: tônus, força ecoordenação; 
o Perceptual/ cognitivo: apraxias, 
afasias, agnosias, 
comportamentais; 
o Sensorial: visual/auditivo, tátil 
(superficial e profundo). 
• Comprometimentos diretos: 
o Cognitivo; 
▪ Maior limitação; 
▪ Abordagem conforme 
cognição; 
▪ Alteração 
comportamental; 
▪ Dificuldade de planejar 
tarefas e solucionar 
problemas; 
▪ Déficits de orientação e 
memória. 
o Neuromuscular; 
o Perceptivo e visual; 
o Deglutição; 
o Comportamentais; 
o Comunicação. 
• Comprometimentos indiretos: 
o Contraturas e Déficits de 
mobilidades; 
o Úlceras de decúbito; 
o Ossificação heterotópica; 
o Infecções e Pneumonias; 
o Comprometimento da fala 
(traqueostomia); 
o TVP 
FISIOTERAPIA APLICADA AO TCE 
 Plasticidade Neural 
• Engrama motor anterior; 
• Sensação de movimento; 
• Abordagem hospitalar; 
• Orientação familiar; 
• Estímulos selecionados 
 Tratamento Neuroprotetor 
• Normalizar PIC; 
• Otimizar PPC; 
• Cabeceira 30º e neutra; 
• Ajustes da ventilação mecânica; 
• Volume minuto; 
• Prevenir eventos que exacerbem ou 
desencadeiem lesões secundárias; 
• Evitar complicações iatrogênicas 
 Escala Rancho Los amigos 
• Não aborda déficits cognitivos 
específicos, mas é útil para comunicar o 
estado cognitivo e/ou comportamental 
geral e usar tal informação para 
planejamento de tratamento. 
 
- Nível 1 e 2 (Não responsivo/ resposta 
generalizada): 
• Início de respostas a sons / luzes / 
movimentos; 
• Resposta lenta e inconsistente; 
• Responde a tudo da mesma forma; 
• Resposta: (↑PA, FC, FR), mastigação, 
gemidos, sudorese e movimentação (sist. 
Autonômico); 
• Posicionamento no leito; 
• Movimentação passiva; 
• Cuidados respiratórios – VM – volume 
minuto; 
• Integração sensorial – Sensitivo – Auditivo 
– Visual (form. Reticular ascend – 
mesencéfalo); 
• Iniciar estimulação: Canais de entrada 
(Rood) 
o Cutâneos: Escovação, 
compressão, vibração, gelo; 
o Fuso muscular: alongamento 
rápido, resistência; 
o OTG: Alongamento sustentado, 
resistência máxima; 
o Articular: compressão na 
articulação, pressão fixa e 
constante (aumenta a atividade 
de unidades motoras lentas), 
correção de postura assimétrica 
da cabeça e/ou tronco (DL sob 
almofadas), estabilidade dinâmica 
(transferências de peso). 
- Nível 3 (Resposta Localizada) 
• Movimentação; 
• Respostas + consistentes; 
• Começa a reconhecer família e amigos; 
• Segue comandos simples; 
• Comandos simples; 
• Movimentação ativo assistida; 
• Indicação de órteses; 
• Integração sensorial; 
• Orientações para família (ambiente): 
o Frases curtas, simples; 
o Tarefas direcionadas 
• Sistema sensorial: 
o Hipoestesia: começa com a 
sensação mais grossa; 
o Hiperestesia: começa com a 
sensação mais leve. 
• Sistema motor: 
o Espasticidade/rigidez: OTG, 
articular, cutâneos, especiais. 
o Hipotonia: fuso muscular, 
articular, cutâneos, especiais. 
- Nível 4 (Confuso e Agitado) 
• Não entende o que está sentindo; 
• Reage em excesso; 
• Grita e usa linguagem inapropriada; 
• Mais consciente, s/adequação de 
atividades; 
• Só pensa em necessidades básicas; 
• Não presta atenção nem se concentra; 
• Movimentação ativo assistida; 
• Comandos simples; 
• Integração sensorial; 
• Orientações para família (ambiente); 
• Direcionamento da tarefa, muita calma e 
paciência. 
- Nível 5 (confuso e inapropriado) 
• Não sabe datas e nem onde está; 
• Não inicia ou não completa atividades; 
• Memória pobre (inventa histórias); 
• Perseveração, sem crítica; 
• Hipersexualizado; 
• Sem controle de esfincteriano; 
• Movimentação ativa (terapia curta); 
• Comandos firmes; 
• Integração sensorial; 
• Orientações para família; 
• Fragmentação de tarefas. 
- Nível 6 (confuso e apropriado) 
• Mais aceitável socialmente; 
• Lembra de partes da conversa; 
• Estruturação da rotina; 
• Confuso com mudanças; 
• Sem consciência de prejuízos: riscos de 
segurança; 
• Assistência máxima para novas 
atividades; 
• Controle de esfíncter; 
• Movimentação ativa (terapia curta); 
• Repetição de tarefas (rotina); 
o Hora de comer; 
o Hora de estudar; 
o Hora de dormir; 
• Direcionar respostas. 
- Nível 7 (automático e apropriado) 
• Orientado para lugares e pessoas; 
• Atividades sem distração por 30 min; 
• Lentificado em situações estressantes; 
• Rotina domiciliar; 
• Mais consciente de problemas físicos; 
• Planos irreais para o futuro; 
• Capaz de pensar consequências de uma 
decisão; 
• Não é cooperativo; 
• Não reconhece comportamento 
inadequado; 
• Terapia curta e dinâmica; 
• Máximo 30 min; 
• Ambiente com estímulo; 
• Necessita estimular sua cooperação. 
- Nível 8 (intencional e apropriado) 
• Necessita e espera por auxílio para 
resolução de problemas e decisões; 
• Mais flexível, menos rígido; 
• Lembra pensamentos do passado e do 
presente; 
• Não necessita de ajuda quando aprende 
atividade; 
• Deprimido; 
• Irritado; 
• Frustra - se facilmente; 
• Questionador; 
• Terapia dinâmica; 
• Estímulo à memória; 
• Necessita estimular sua cooperação; 
• 2 tarefas simultâneas. 
- Nível 9 e 10 (intencional e apropriado) 
• Pede ajuda quando necessário; 
• Calcula com exatidão as habilidades; 
• Concentração por 2 horas; 
• Responde as coisas apropriadamente; 
• Retorno às atividades de vida diária em 
seu ambiente; 
• 10 – quando retorna totalmente as 
atividades: 
o Trabalho; 
o Eventos sociais; 
o Tarefas mais elaboradas.