Cuidados Pós-Operatórios na UTI

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TERAPIA INTENSIVA
R1 Felipe Bueno
UTI
Equipe especializada
Ventiladores mecânicos
Balões intra-aórticos
Máquinas de diálise
Etc.
Necessidades do paciente
Recursos locais
Expertise
Admissão e avaliação
Quantos anos o paciente tem?
Quais são os pontos mais importantes da história clínica/cirúrgica?
A cirurgia foi eletiva ou emergencial?
Que cirurgia foi realizada e quais são os detalhes da cirurgia?
Existem drenos?
Se o paciente está intubado, quais são os parâmetros atuais de ventilação?
Que medicações o paciente está recebendo atualmente?
Existem acessos vasculares? Eles foram obtidos sob condições estéreis?
Como se deu a intubação e anestesia?
Quais as complicações? (se houve)
Exames pós-op
Lab, imagem e ECG – individualizar 
Risco de deslocamento de tubos e cateteres no transporte intra-hospitalar
Laboratoriais se riscos de eventos adversos intra-operatórios
Risco de lesão miocárdica: ECG + enzimas cardíacas
Exame físico
Imprescindível!
Sinais clínicos de perfusão
PAM > 70mmHg
FC < 100bpm
Pele quente e rósea (sem cianose ou moteamento) em dedos, joelhos e coxas
Pulsos periféricos palpáveis
Enchimento capilar adequado
Urina clara > 0,5-1 mL/kg/h
Exames pós-op
Cabeça e pescoço
IOT/TQT, tubos naso/orogástricos, CVC
Exame neurológico (depende de efeitos de sedação)
Tórax
Ausculta e suspeição
Drenos
Ajustes de VM
Dispositivos cardíacos (marca-passos, desfibrilador implantável)
Abdome
Exame físico seriado; sinais de perfusão (diurese)
Drenos
Exames pós-op
Dispositivos de fechamento temporário do abdome não impedem síndrome compartimental abdominal
Periferia
Pulsos periféricos – presença e intensidade
Perfusão periférica
Pressão de compartimentos
Admissão pós-op na UTI: oportunidade para encontrar lesões despercebidas na avaliação e manejo iniciais.
Ressuscitação pós-op
Ressuscitação
Otimização do delivery metabólico macro e microscópico
Evitar desbalanço entre oferta e demanda
Nem todos os pacientes necessitam o mesmo tipo de perfusão!!
Avaliar perfusão
FC, PA, diurese e sinais de acidose
Alvos de ressuscitação
Poucos têm demonstrado melhorar desfecho clínico
Restauração da macro hemodinâmica não garante DO2 adequado
Ressuscitação pós-op
Alvos apropriados de ressuscitação ao nível da microcirculação permanecem distantes
Objetivo: componentes intravasculares
CH, CP, fatores de coagulação e fluidos acelulares
Expandir o IV minimizando resposta inflamatória
Cristalóides
Nenhum fluido é satisfatório isoladamente
Temperatura
Acima de 36°C; ativamente
Evitar coagulopatia
Não causa vasodilatação e hipotensão
Ressuscitação pós-op
Despertar pós-anestesia
Garantir sedação, analgesia e ansiolítico
Propofol / dexmedetomidina
Narcóticos
Lorazepam; haloperidol / quetiapina
Queda de PA / FC (dex)
Desorientação, ansiedade, dor e sonolência
Extubação
Analgesia e ansiólise – narcóticos e/ou BZD
NC alterado por sepse grave/choque séptico dificulta desmame VM
Escalas de sedação facilitam evitar hipersedação
Best practices
Prevenção de TVP/TEP
Baixo risco Cx Geral: compressão pneumática intermitente (CPI)
Risco moderado Cx Geral: profilaxia farmacológica
Risco elevado Cx Geral: HNF 3x/dia ou HBPM ou fondaparinux (+CPI)
Risco de sangramento Cx Geral: CPI até profilaxia farmacológica ser possível
NCX ou cateter epidural (analgesia): CUIDADO! CPI antes e anticoagulantes após 24h
Trauma: grupos heterogêneos; difícil estabelecer fatores de risco independentes; HNF x placebo; HBPM; TCE/hepático/esplênico: 24h; CPI sem evidência; filtro de veia cava em pacientes selecionados
Risco de TEV: tipo de procedimento + atributos modificados (idade, TEV prévio, câncer, obesidade ou estado de hipercoagulação)
Fatores de risco independente no trauma (não validados): idade, fraturas espinhais, TRM, TCE, VM prolongada, fx pelve, lesão venosa e intervenções múltiplas
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Best practices
Úlcera de estresse
Fatores de risco: VM > 48 horas, coagulopatia, TCE/TRM, queimaduras graves, HD ou úlcera péptica no último ano
Fatores menores: sepse, CTC e tempo prolongado de UTI
Nutrição enteral: não deve ser estratégia profilática isolada
IBP 1ª escolha; ARH2 custo-benefício; sucralfato não
Pneumonia nosocomial
VM, >70 anos, DPOC, NC reduzido
Deambulação precoce, tosse e FST respiratória
Cabeceria elevada, Trendelenburg reverso
Lavagem das mãos; higiene oral (clorexidine 0,12%)
Aspiração de secreções acima do cuff antes de extubar; VNI se possível
Best practices
Agitação e delirium
Fatores endógenos (hipoxemia, metabólico, dor)
Fatores ambientais (sons e luzes, sono, orientação temporal, familiar, mobilidade)
Evitar BZD
Eficácia farmacológica (haloperidol, quetiapina, risperidona, etc.) não comprovada
Glicemia
140 a 180mg/dL; insulina regular e evitar hipoglicemia
Nutrição PO
Tempo (timing) e via de administração
VO x gástrica x enteral x parenteral
Pré-op x Pós-op imediato x 7 dias
Tipo de cirurgia
Esôfago – preservar anastomoses (especialmente torácicas)
Estômago – preferir via mais distal
Intestino – rápida recuperação; 6-8 horas
Fístulas – tto conservador (exceto colocutânea), jejum, NPT, controle infecção e dist. eletrolíticos, cuidados com a ferida
Pancreatite – enteral precoce (mesmo nos casos graves) parece melhorar desfecho
Cicatrização – pacientes com desnutrição ou potencial para deficiências específicas
Cicatrização
Conhecer a fisiopatologia
Curativos
Seco-molhado, hidrocolóide, à vácuo, debridamento
“Descobrir e observar a ferida”
Cicatrização e sinais flogísticos; máx 3-4mm eritema/induração por até 1 semana
Atb – infecção confirmada se >105 microrganismos/g de tecido em cultura
Evitar uso de atb profilático, especialmente de largo espectro, por > 24h
Drenos
Abertos x fechados
Tubulares x capilares
Ativos x passivos
Profiláticos x terapêuticos
	Dreno	Aspecto	Débito	Alerta
	Subdural	Sero-sanguinolento	20-30ml/h	 débito
Sanguinolento
	DVE	LCR ou sero-sanguinolento	450ml/dia	Sanguinolento
 Débito ou sua ausência / perda da onda pulsátil
	Dreno de tórax		<200ml/h em 2 a 3 horas	 débito
Escape aéreo
	SNG/SOG	Claro ou amarelo-esverdeado	<200-300ml/dia	 débito
Aspecto biliar
“Borra de café”
Sangue
	Tubo T (Kehr)	Bile	500-1500ml/dia	 Débito ou ausência
	Cavidade	Variável	Peq. qtd	Quantidade ou qualidade
	Subcutâneo	Seroso ou sero-sanguinolento	<100ml/h nas primeiras 3-6h	Sangue
 Volume ou duração
Resumindo...
Obter história médica do paciente e boletim cirúrgico
EF que contemple todas as partes do paciente que possam ser visualizadas e tocadas
Ressuscitação adequada para garantir perfusão e homeostase; garantir DO2 para o VO2 necessário
Alvos terapêuticos como metas para a ressuscitação
Analgesia
Hemostasia, DHE, DVA, sedação e anestésicos, NC, proteção de VA e colaboração do paciente... Até o desmame de VM e extubação
Nutrição: timing, via de administração e suplementação
Resumindo...
Cuidados com a pele e cicatrização
“Descobrir e observar a ferida”
Conhecer o processo de reparo
Curativos
Drenos
Posição
Débito: aspecto e quantidade
Sinais de alerta
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