Prova Prática de Terapia Intensiva

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PROVA PRÁTICA DE TERAPIA INTENSIVA
CONTEÚDOS COBRADOS:
● Oxigenoterapia (alto e baixo fluxo, FiO2)
● Via aérea artificial (Traqueostomia, interfaces)
● Ventilação Não Invasiva (BiPap, CPAP, controle de baixo ou alto fluxo, sistema de
Venturi)
● Ventilação Mecânica (materiais utilizados na intubação, aspiração - aberta ou
fechada, umidificação - passiva ou ativa, montar ventilador mecânico e ajustar
parâmetros para receber o paciente)
● Mobilização Precoce (mudanças de decúbito, mobilização articular, teste de força
MRC)
ESTAÇÃO DE OXIGENOTERAPIA
Objetivo: Ofertar FiO2
Sistemas de baixo e alto fluxo
Qual escolher:
Alto Fluxo: quando a demanda é maior que a oferta, FiO2 PRECISA! - Pode usar máscara
facial com reservatório com ou sem reinalação (presença de válvulas unidirecionais) ou
facial simples.
Baixo Fluxo: FiO2 mais variável
Se queremos uma MAIOR CONCENTRAÇÃO DE FiO2 devemos usar o BAIXO FLUXO e ir
mudando a interface
Se o paciente precisa de uma baixa demanda de O2= usa o baixo fluxo, cateter nasal ou
tipo óculos. (mais usada a longo prazo, ex: DPOC)
Interfaces: cateter nasal/tipo óculos; Mascara de Venturi; Máscara Facial Simples,
reinalação parcial e de não reinalação
Exemplo de sistema de ALTO FLUXO:
Fluxômetro, umidificador, extensor, sistema de Venturi, máscara.
Exemplo de sistema de BAIXO FLUXO COM MACRONEBULIZAÇÃO:
Fluxômetro, umidificador, traqueia, máscara de Hudson
OBS: o macro não pode estar borbulhando e sim fazendo névoa
Exemplo de sistema de BAIXO FLUXO SEM REINALAÇÃO
Fluxômetro, umidificador, extensor, máscara facial sem reinalação pq tem válvula
unidirecional
SISTEMA DE ALTO FLUXO TEM SISTEMA DE VENTURI
Oxigenoterapia de BAIXO FLUXO - cateter nasal com extensor, umidificador e liga no
fluxômetro de O2
Oxigenoterapia de ALTO FLUXO com máscara (atenção ao sistema de Venturi)
ESTAÇÃO VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
Exemplo de uso: hipoxemia que evoluiu pra IRPA
Interfaces utilizadas:
● total nasal
● total facial
● capacete (helmet)
● oronasal
Modos Ventilatórios:
● BiPap - aumenta VC, lava CO2, melhora hipercapnia, irpa tipo II
● CPAP - aumenta a CRF com PEEP - ajuda na hipoxemia, faz oxigenoterapia e
pressão (melhora troca gasosa) - irpa tipo I
Pode ser feito em aparelho portátil, ventilador mecânico ou montando um KIT CPAP COM
GERADOR DE FLUXO
Critérios para ser usado:
● conforto do paciente
● gravidade do paciente (se ele abre a boca pra respirar, perdendo pressão positiva)
● adaptação à anatomia
PACIENTES MENOS GRAVE: nasal ou oronasal, fica mais tempo usando, não pode ter
perda de pressão positiva
PACIENTES MAIS GRAVES: facial total ou helmet, mais dependentes, alta demanda de
FiO2
Em torno de 12L/min
VNI E O2: edema agudo de pulmão, hipercapnia com hipoxemia
CIRCUITO DE CPAP COM GERADOR DE FLUXO: (casos de hipoxemia)
Precisamos de:
● Máscara facial com garra
● Peça T com adaptador
● Acoplar a válvula de PEEP
● Traqueia
● Gerador de fluxo
● Chicote
● Fluxômetro
e sua ordem de instalação: Máscara > garra> fixador> peça T> traquéia> peça redutora>
gerador de fluxo> chicote de ar > fluxômetro
VC: 6 ml/L
Como vamos titular PEEP: ver GSA e saturação periférica
Avaliar se ta dando certo a função respiratória à beira do leito: saturação melhora, ausculta
(ver atelectasias e hipoventilação)
Alto relevo pra FORA pra prender na garra
ESTAÇÃO DE VIA AÉREA ARTIFICIAL
Pode ser uma situação de urgência, uma VNI que não evoluiu bem ou vindo de centro
cirúrgico
Ver nível de consciência
Paciente menos grave: oxigenoterapia que não deu certo, VNI não respondeu e vai intubar
(ver GSA, Saturação, ausculta, oxímetro)
Paciente tem que estar sedado e anestesiado
Conferir sedação: tentar abrir a boca e fazer leve tração na mandíbula e ver se tem
resistência
Paciente começa a perder o drive ventilatório, tem que usar ambu para garantir a ventilação
no momento pré intubação, junto com oxigenoterapia com fluxometro no máximo
Ver parâmetros no ventilador (ver saturação principalmente e sinais vitais) para prosseguir
com intubação
Bolsa COM reservatório: até 70% de O2
Bolsa SEM reservatório: até 45% de O2
No momento pré intubação colocar cânula de guedel para tracionar a língua do paciente
caso o paciente não esteja ventilando por obstrução
Quando a saturação estiver ok tira a cânula e tenta intubar
Laringoscópio, tubo estéril, testar CUFF com seringa (a pressão no balão externo vai pro
balão interno)
Coloca o tubo, insufla CUFF, ver posicionamento do tubo com raio x e ausculta (tubo deve
estar a 4cm da carina - ter certeza que não está no estômago)
Ver pressão do CUFF com o cufometro - aproximadamente entre 20cm/H2O e 30cm/H2O)
Um ambuza e o outro ausculta para ver se o tubo está ok
Quando tudo estiver ok conecta na ventilação mecânica e fixa o tubo
Um segura o tubo e o outro coloca o fixador, fixar APENAS o tubo.
Cuidado para não fixar sonda e CUFF junto.
ASPIRAÇÃO:
Sonda no sistema de vácuo
Aqui veremos uma ASPIRAÇÃO ABERTA pois o circuito do ventilador mecânico foi
desconectado para aspirar.
O procedimento dura em torno de 30 segundos
A tampa verde liga no O2, o amarelo no AR COMPRIMIDO, e cinza no SISTEMA DE
VÁCUO.
Para aspirar na saída de O2, conecta e lá vai fazer uma pressão negativa para aspirar a
secreção e cair nesse recipiente azul.
Isso é um dreno, pode abrir ou fechar
Manobra para aspirar: dobrar o tubo para controlar a pressão para inserir no tubo, sentiu
resistência ou paciente tossiu, retifica o tubo para aspirar.
Momento totalmente estéril
O circuito está desconectado para aspiração
Ver pressão do CUFF
Sonda para aspiração (TRACHCARE): uma normal e outra de traqueostomia
SISTEMA DE ASPIRAÇÃO FECHADO
Coloca a sonda no circuito do ventilador mecânico no encaixe
Válvula de secreção pode abrir ou fechar (se não estiver aspirando deixa fechado pq fica
roubando ar do paciente)
Introduz até o paciente tossir ou sentir uma resistência.
INDICAÇÃO DO TRACHCARE: paciente hipersecretivo, paciente com risco de
contaminação aerosol (tuberculose, covid), pacientes muito descompensados -
dependentes de PEEP
VER CUFOMETRO: em torno de 20cm/H2O a 30cm/H2O
UMIDIFICAÇÃO
Passiva e ativa (fica na rede elétrica)
Umidificação passiva no ventilador mecânico: escolher peso do paciente, estratégia
protetora, ultra protetora ou não protetora, escolher umidificação ativa ou passiva.
Exemplo de umidificação passiva
Umidificação ativa: paciente hipersecretivo, DPOC - na ativa nós controlamos a temperatura
e é inserido no ramo INS, colocar água estéril. Precisa inserir WATER TRAP - usar filtro
HEPA na saída expiratória.
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Para montar ventilador:
Escolher ventilador (na prova só tem 1) - paciente mais grave precisa de um ventilador com
mais software para fazer cálculos de mecânica ventilatória.
Ligar na energia elétrica, ar comprimido e O2
Válvulas redutoras e reguladoras, colocar no máximo a área pintada.
ANTES DE UTILIZAR TEM QUE CALIBRAR O CIRCUITO
Segura com o dedo para calibrar
Escolhe o peso do paciente (PREDITO) e a porcentagem de mL/kg
Ex.: Pct com SARA 6ml, pct com SARA GRAVE 4ml
Colocar peso PREDITO e programar o ventilador para receber o paciente.
Neste momento temos poucas informações, então ajustamos de forma mais padrão e
depois vai regulando.
Exemplo de caso: Paciente sedado PO de lobectomia a direita
Parâmetros:
Modo PCV ou VCV (PCV mais indicado para essa chegada) - pressão 15 cm/H2O
RPM - 12-20
Ti: tempo inspiratório
I:E - 1:2 no DPOC 1:3
PEEP - 5
FiO2 - 1.0 (que corresponde a 100%)
MOBILIZAÇÃO PRECOCE
Mudanças de decúbito (DD para DL, DL para sentado, sentado para ortostatismo, DL para
DV)
Teste de força MRC
Abordagem cinesioterapia: mobilização articular, mobilização passiva, exercícios passivos,
alongamento, ativo-assistidos, ativo-livres e ativos resistidos.
MOBILIZAÇÃO PRECOCE
MMSS:
- Paciente em DD
- Primeiro deixamos a maca na nossa altura, fazendo nossa proteção ergonômica
- Extensão e flexão de punho (passiva), não necessariamente é pra ir até o final da
amplitude pra não forçara articulação
- Desvio ulnar (não precisa forçar muito pq é muito sensível)
- Dedos se estiverem inchados podemos colocar um travesseiro embaixo e colocar em
posição de drenagem. Podemos até estimular a região com maior concentração de
linfonodo para ajudar a drenagem a acontecer
- Flexo extensão de cotovelo com prono supinação (cuidado com a fragilidade capilar do
idoso)
- Abdução e adução de ombro (podendo usar o prono supino junto)
- Fazer movimentos funcionais com o braço (ex. Passar a mão no rosto)
- Abdução horizontal
- Artrocinemática de ombro
Pescoço:
- paciente em DD
- primeiro proteger ATM, pro paciente não ficar com a boca aberta por tanto tempo
- Sempre estar de luva e máscara
- Trabalhar músculo pterigóideo (da bochecha) medial e lateral
- Trabalhar ângulo da mandíbula
- Segurando no occipital liberar o pescoço do paciente ajudando a aliviar as dores
- Flexo extensão sempre com as mãos no occipital
- Rotação
- Inclinação de cabeça
- Flexão lateral do pescoço
Visualização da pegada
MMII:
- Flexão de joelho e coxofemoral (cuidado pra ver se tem algum acesso na virilha do
paciente)
- Com o joelho em flexão (pé apoiado na maca) fazer abdução e adução de coxofemoral
- Mobilização de solear, com o joelho em 90º, colocar a mão na sola do pé e fazer
dorsiflexão do pé, podendo fazer junto rotação interna e externa do quadril
- Artrocinemática da articulação do quadril, joelho a 90º e nosso braço em cima,
empurrando a articulação do quadril para baixo
- No pé: fazer movimentos de dorsiflexão e plantiflexão e inversão e eversão