Folha de Campo AQs

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FOLHA DE CAMPO 
 
(LEVANTAMENTO QUANTITATIVO DE RISCOS AMBIENTAIS) 
 
 1 
 
 
 
 
Empresa: 
 
Data: 
 
/ 
 
/ 
 
 
 
Setor: 
 
Cargo: 
 
 
Trabalhador: 
 
GHE: 
 
N°(avaliação): 
 
Descrição das 
atividades 
executadas: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Máquinas / 
Equipamentos
empregados: 
 
 
 
 
 
 
 
Matérias-primas / 
Produtos químicos 
empregados: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Observações: 
 
 
 
 
 
 
 
 
D
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Tipo: ( ) Aberto ( ) Fechado 
 
Ventilação: ( ) Natural ( ) Artificial 
 
Iluminação: ( ) Natural ( ) Artificial 
 
 
Cobertura: ( ) Telha fibrocimento ( ) Telha metálica ( ) Telha cerâmica ( ) Outro: 
 
 
Forro: ( ) Laje de concreto ( ) PVC ( ) Madeira ( ) Isopor ( ) Outro: 
 
 
Piso: ( ) Concreto ( ) Cerâmico ( ) Madeira ( ) Carpete ( ) Outro: 
 
 
Parede: ( ) Alvenaria ( ) Bloco de concreto ( ) Madeira ( ) Outro: 
 
 
EPI 
 
CA 
 
 EPI 
 
CA 
 
EPI 
 
CA 
 
 
 
 
EPCs: 
 
 
 
 
 
 
 
Agentes Químicos 
 
 
N° da bomba: 
 
 
N° do calibrador: 
 
A
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1
 
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) 
 
 
N° do amostrador: 
 
( ) Monitor passivo 
 
 
 
Temp. ambiente (°C) 
 
Inicial: Final: 
 
Umidade relativa (%) 
 
Inicial: Final: 
 
Velocidade do ar (m/s) 
 
Inicial: Final: 
 
Vazão (l/min) 
 
Inicial: Final: Var.(%): 
 
Hora da avaliação 
 
 
Inicial: 
 
Final: 
Volume amostrado (l): 
 
Frente 
 
 
 
FOLHA DE CAMPO 
 
(LEVANTAMENTO QUANTITATIVO DE RISCOS AMBIENTAIS) 
 
 2 
 
 
 
 
Agentes Químicos (continuação) 
 
 
N° da bomba: 
 
 
N° do calibrador: 
 
A
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) 
 
 
N° do amostrador: 
 
( ) Monitor passivo 
 
 
 
Temp. ambiente (°C) 
 
Inicial: Final: 
 
Umidade relativa (%) 
 
Inicial: Final: 
 
Velocidade do ar (m/s) 
 
Inicial: Final: 
 
Vazão (l/min) 
 
Inicial: Final: Var.(%): 
 
Hora da avaliação 
 
 
Inicial: 
 
Final: 
Volume amostrado (l): 
 
 
 
N° da bomba: 
 
 
N° do calibrador: 
 
A
g
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3
 
(e
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) 
 
 
N° do amostrador: 
 
( ) Monitor passivo 
 
 
 
Temp. ambiente (°C) 
 
Inicial: Final: 
 
Umidade relativa (%) 
 
Inicial: Final: 
 
Velocidade do ar (m/s) 
 
Inicial: Final: 
 
Vazão (l/min) 
 
Inicial: Final: Var.(%): 
 
Hora da avaliação 
 
 
Inicial: 
 
Final: 
Volume amostrado (l): 
 
 
 
N° da bomba: 
 
 
N° do calibrador: 
 
A
g
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4
 
(e
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) 
 
 
N° do amostrador: 
 
( ) Monitor passivo 
 
 
 
Temp. ambiente (°C) 
 
Inicial: Final: 
 
Umidade relativa (%) 
 
Inicial: Final: 
 
Velocidade do ar (m/s) 
 
Inicial: Final: 
 
Vazão (l/min) 
 
Inicial: Final: Var.(%): 
 
Hora da avaliação 
 
 
Inicial: 
 
Final: 
Volume amostrado (l): 
 
 
Agente Físico (Ruído) 
 
 
N° do dosímetro 
 
N° do sonômetro: 
 
N° do calibrador: 
 
 
Hora 
 
Local / Equipamento 
 
Avaliação - dB(A) 
N° do calibrador 
Calibração - dB(A) Inicial: Final: 
 
 
Hora da dosimetria Inicial: Final: 
 
 
Hora do intervalo Inicial: Final: 
 
 
 
 Agentes Físicos (Calor / Vibrações) 
 
N° do medidor de stress térmico: 
 
N° do analisador de vibrações: 
 
Temp. ambiente (°C): Velocidade do ar (m/s): 
 
N° do calibrador: 
 
 
Umidade relativa (%): 
 
Pres. barométrica (atm): 
A
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1
 
Hora tbn tbs 
 
tg 
X 
IBUTG ( ) Vibrações de Corpo Inteiro 
 ( ) Direita 
 
( ) Esquerda 
 
 ( ) Vibrações de Mão e Braço 
 
 
A
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2
 
 ( ) Vibrações de Corpo Inteiro 
 
( ) Direita 
 
( ) Esquerda 
 
 ( ) Vibrações de Mão e Braço 
 
 
 
 
 
 
 Visto do Trabalhador Visto do Supervisor Visto do Avaliador (SESI/RS) 
 
Verso