Disfagia: Conceitos e Fisiopatologia

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Disfagia
Conceitos iniciais sobre o esôfago
- O esôfago é um tubo de musculo que começa no EES e termina no EEI
- A parte de cima do tubo tem musculatura esquelética
	- A fase inicial da deglutição passa pelo SNC (“a gente pensa para engolir”)
- Os dois terços mais inferiores do esôfago é musculatura lisa= não conseguimos controlar
	- Quem faz o controle dessa musculatura, dessa peristalse são plexos mioentéricos
Motilidade esofágica normal
- Ondas primárias= coordenadas e sequenciais. Conduzem o alimento no sentimento proximal distal.
- Ondas secundárias= vem depois da primária para retirar resíduos.
- Ondas terciárias= patológica; onda desorganizada e não-propulsiva.
OBS= O exame que avalia essas ondas é a manometria esofágica
Introdução
- Pode ser uma anormalidade estrutural ou motora que interfere na passagem de sólidos ou líquidos da cavidade oral para o estômago.
	- Disfagia por distúrbios estruturais= obstrução do trânsito por lesões da parede ou compressão extrínseca
		- Neoplasias= esofágicas, mediastinais, brônquicas
		- Estenoses= péptica (esofagite por refluxo GE), esofagite cáustica, pós cirúrgicos, pós ulcerações por infecções, pós radiação (actinica), esofagite por medicamentos.
		- Anéis e membranas= anel de schatzki, síndrome de plummer-vision, esofagite eosinofílica
		- Outras= divertículos esofágicos, disfagia lusória, pós fundoplicatura (diminuição da complacência do hiato), pós tratamento endoscópico de varizes esofagianas
		- Disfagia funcional
	- Disfagia por distúrbios motores= distúrbios neuromusculares
		- Esofagopatia por desnervação= esofagopatia chagásica (megaesôfago); acalasia idiopática
		- Espasmo esofagiano
		- Peristalse débil= esclerose sistêmica progressiva; doença do refluxo gastroesofágico; motilidade esofagiana ineficaz
- Na disfagia, pode então ter um problema no início da deglutição= fase de transferência do bolo alimentar da boca para o corpo inicial do esôfago; ou na fase de transição/transporte
	- Logo, disfagia de transferência (cervical, alta, orofaríngea) - engasgo e disfagia de condução (esofágica, baixa) - entalo
- Na disfagia de transferência= ou você vai ter um problema na própria musculatura ou doença neurológicas (AVC, parkison)
	- Mecânica= divertículo, abscessos, tumores
	- Motoras= AVC, Parkinson, ELA, polimiosite
- Na disfagia de condução= ou você vai ter um problema de obstrução mecânica (divertículos, obstrução extrínseca, tumores benignos, câncer de esôfago) ou distúrbio motor (acalasia e espasmo esofagiano difuso) - não consegue fazer a peristalse
	- Mecânica= tumores, divertículos, anéis e membranas
	- Motoras= distúrbios da motilidade do esôfago
Fisiopatologia da disfagia
- O transporte adequado no processo de deglutição depende:
	- Da dimensão do bolo alimentar
	- Do diâmetro luminal
	- Da intensidade da contração peristáltica
	- Da inibição deglutiva 
Definições
- Disfagia= sensação subjetiva de dificuldade ou anormalidade na deglutição
- Odinofagia= dor ao engolir
- Globus ou sensação de globo= sensação indolor de caroço, corpo estranho ou bolo alimentar retido na área faríngea ou cervical (garganta). Caracteriza-se um distúrbio funcional, mas sem uma anormalidade estrutural subjacente. 
- Afagia= obstrução esofágica completa
- Fagofobia= medo de deglutir
Disfagia aguda
- A impactação alimentar é a causa mais comum de início agudo de disfagia em adultos. 
- Os pacientes geralmente desenvolvem sintomas após a ingestão de carne, que obstrui a luz esofágica, resultando em apreensão e expectoração da saliva.
- Tratamento:
	- Administração de glucagon por via intravenosa pode ser inicialmente tentada para relaxar o EEI e promover a passagem do bolo alimentar.
	- A impactação alimentar pode ser removida durante a endoscopia digestiva alta usando dispositivos de preensão ou pode ser empurrada para dentro do estomago usando o endoscópio.
Disfagia não aguda
- Disfagia orofaríngea (alta, de transferência)
	- Os pacientes têm dificuldade em iniciar a deglutição ou relatam que o alimento fica preso imediatamente após a deglutição.
	- Os pacientes podem apontar a região cervical como o local do início dos sintomas
	- A deglutição pode ser acompanhada de regurgitação nasofaríngea, aspiração e sensação de resto de alimento na faringe.
	- A disfunção faríngea pode causar tosse ou engasgo durante o consumo de alimentos e disfonia
	- Fisiologia= a disfagia orofaríngea pode surgir de distúrbios que afetam a fase preparatória oral e/ou faríngea da deglutição.
		- Na deglutição normal, tem-se três fases= preparatória oral, faríngea e esofágica
			- Preparatória oral= o bolo alimentar é processado pela mastigação até atingir tamanho, formato e consistência apropriados para passar pela faringe e esôfago. Fase em grande parte voluntária. Distúrbios que podem gerar esse tipo de disfagia:
				- Má dentição= mastigação inadequada
				- Diminuição do fluxo salivar (doença de Sjogren), ou devido a medicamentos que diminuem essa salivação
				- Após um AVC= redução do controle lingual e reflexo da deglutição alterado, enfraquecimento da musculatura.
				- Pacientes com doenças de Parkinson
			- Fase faríngea= o bolo alimentar avança através da faringe e chega ao esôfago pelo peristaltismo faríngeo. Isso ocorre pela aproximação do palato mole à parede posterior da nasofaringe, que veda a entrada da nasofaringe, e pela contração dos músculos constritores superiores. Simultaneamente, a laringe e o hióide são puxados para cima e para frente, permitindo que o bolo passe sobre a laringe sem aspiração e causando relaxamento do músculo cricofaríngeo, que constitui grande parte do esfíncter esofágico superior (EES). Essa fase é controlada reflexivamente, diferente da fase oral. Distúrbios que podem gerar esse tipo de disfagia
				- Distúrbios neurológicos que envolvem o SNC e SNP= interrompe a coordenação neuromuscular
				- Distrofias musculares
			- Fase esofágica= contrações peristálticas no corpo do esôfago combinadas com relaxamento simultâneo do EEI
- Disfagia esofágica (de condução)
	- Dificuldade em engolir vários segundos após iniciar a deglutição (entala no meio). Com o tempo, ele vai perdendo a vontade de comer, pois entala, então é natural que há perda de peso. Ficando preso, isso pode voltar e evidenciar a regurgitação.
	- Sensação de que alimentos e/ou liquídos estão sendo obstruídos ou retardados em sua passagem da parte superior do esôfago para o estomago
	- Os pacientes podem apontar a fúrcula supraesternal ou uma área atrás da parte inferior do esterno como local de obstrução
	- Logo, o que mais evidencia é uma disfagia associada a regurgitação, halitose e perda de peso= excluir a possibilidade do câncer
		- Para diferenciar, qual a abordagem?
			- Esofagografia baritada (mais acessível em muitos casos e mais barato)
			- Endoscopia 
OBS= A disfagia esofágica surge dentro do corpo do estomago, do EEI ou da cárdia.
Sintomas
- Sólido, líquido ou ambos? 
	- A disfagia para sólidos ou líquidos desde o inicio dos sintomas é provavelmente devida a um distúrbio funcional do esôfago.
	- A disfagia apenas para sólidos geralmente está presente quando o lúmen esofágico é estreitado para 13 mm ou menos= estenose, anel, rede ou compressão extrínseca
- Progressivo ou intermitente?
	- A disfagia progressiva que começa com disfagia para sólidos seguida para disfagia para líquidos geralmente é causada por estenose péptica ou lesão obstrutiva.
		- Pacientes com distúrbio de motilidade, no caso da acalasia, também podem ter disfagia progressiva.
	- A disfagia intermitente é relacionada a um anel ou rede esofágica inferior.
		- Pacientes que possuem distúrbio de motilidade, só que nesse caso o espasmo esofágico distal, também pode te esse tipo de disfagia intermitente.
- Fatores psicológicos podem influenciar a expressão e a gravidade dos sintomas de disfagia.
	- Hipervigilancia esofágica e a ansiedade visceral
- Sintomas associados= azia, perda de peso, hematêmese, anemia, regurgitação de partículas de alimentos e sintomas respiratórios
	- Exemplo=paciente com azia crônica com disfagia pode ser um indício de complicação da doença do refluxo gastroesofágico
Avaliação clínica da disfagia
- Características do paciente= sexo, idade, procedência, histórico nosológico.
- Início e duração da queixa= início abrupto, início recente, início tardio
- Localização da disfagia= retroesternal, cervical
- Tipo de alimento causando disfagia= sólidos, liquídos e sólidos, episódios prévios de afagia.
- Modo de evolução= lentamente progressiva, rapidamente progressiva, intermitente, eventual
- Sintomas associados= pirose, dor torácica, odinofagia, regurgitação, roquidão, emagrecimento, episódios de aspiração traqueobrônquica e pneumonias.
Diagnósticos diferenciais
- Para sintomas progressivos
	- Estenose péptica= complicação da doença do refluxo gastroesofágico, estando associada à idade avançada, sexo masculino e maior duração dos sintomas de refluxo. Geralmente encontrada na junção esofagogástrica
OBS= Estenoses esofágicas benignas também podem estar relacionadas a ingestões caústicas, ressecção pós-cirúrgica para câncer de esôfago ou laringe, estenose induzida por medicamentos. Pacientes submetidos à radioterapia para tumores torácicos ou de cabeça e pescoço.
	- Carcinoma de esôfago ou de cárdia= disfagia rapidamente progressiva, inicialmente para sólidos e posteriormente para líquidos. Além disso, os pacientes podem apresentar dor torácica, odinofagia, anemia, anorexia e perda de peso significativa.
- Para sintomas intermitentes
	- Esofagite eosinofílica
		- Anéis circulares empilhadas= esôfago parece uma traqueia
		- Estenoses
		- Pápulas esbranquiçadas= micro abscessos eosinofílicos na histologia.
		- Esôfago de pequeno calibre
	- Acalásia
	- Distúrbios de peristaltismo= uma vez a endoscopia digestiva alta está com biópsias esofágicas normais em um paciente com disfagia para sólidos e/ou líquidos.
Disfagia funcional= De acordo com os critérios de Roma IV:
- Sensação de alimento sólido e/ou liquído alojado, grudado ou passando anormalmente pelo esôfago.
- Nenhuma evidencia de que uma anormalidade estrutural ou da mucosa esofágica seja a causa do sintoma
- Nenhuma evidencia de que DRGE ou esofagite eosinofílica seja a causa do sintoma
- Ausência de um distúrbio motor esofágico importante
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