Disfagia e alterações estruturais do esôfago

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Disfagia e alterações estruturais 
do esôfago
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS 
Divertículos esofágicos
topografia 
Zenker 
mais comum
localizado na região cervical
é localizado acima do EES (mm. cricofaringeo)
Tração 
principalmente no 1/3 médio
Diverticulo epifrênico 
supra diafragmáticos
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tipos de diverticulos 
punção - (pseudodiverticulo) 
a força motriz que gera está dentro da luz; 
tração
Divertículos de Zenker
é um diverticulo de punção ou pseudodiverticulo na parede posterior da hipofaringe 
herniação de mucosa e submucosa apenas, sem camada muscular
idosos normalmente tem dificuldade de deglutição por descoordenação e por 
alteração na musculatura cervical, o alimento fica represado na região acima 
do Esinfter esofagiano superior
 existe uma área de fraqueza muscular (triangulo de Killian) por onde ocorre 
herniação de mucosa e submucosa, SEM MUSCULAR
acumula alimentos dentro dessa saculação
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Quadro clinico
homem, idoso
disfagia cervical, NO INICIO DA 
DEGLUTIÇÃO
abaulamento cervical no inicio da 
deglutição 
tosse, engasgo
hálito fétido
respiração ruidosa
broncoaspiração - é a principal 
complicação
Diagnóstico
Esofagograma contrastrado - maior acurácia!!! mostra área sacular cheia 
de contraste 
EDA tem baixa acurácia 
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Tratamento - para pacientes sintomáticos
cricomiotomia (disseca as fibras do cricofaríngeo com exposição do 
saco)
endoscópica - ⭐ 
diverticulos < 2cm ou 
até 4cm com risco cirurgico alto (pra quase todo mundo!!) 
cirúrgico (diverticulectomia ou diverticulopexia) - diverticulos > 2cm 
💡 o diverticulo de zenker é o unico que pode ser tratado endoscopicamente 
Diverticulo de tração
mecanismo de tração provocado por massas de processos inflamatórios 
(tuberculose, linfomas, micoses profundas) promovem fibrose e tracionam o 
esôfago formando DIVERTICULOS VERDADEIROS (mucosa, submucosa e 
muscular)
ocorre no 1/3 médio
quadro clinico
pequenos → oligossintomáticos + disfagia intermitente
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grandes → muito sintomáticos
tratamento cirurgico para os diverticulos sintomaticos maiores 
Divertículos epifrênicos
supradiafragmático, no esôfago inferior
diverticulo de punção (pseudodiverticulo)
mecanismo: pulsão
associados a distúrbio de motilidade , principalmente acalásia 
tratamento: 
expectante 
cirúrgico se grande e com repercussão 
Membranas e anéis
Síndrome de Plummer vinson ou Paterson Kelly
é a principal causa de membrana que cai na prova 
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anemia ferropriva, disfagia e finas membranas no esôfago proximal. 
Predomina em mulheres (80 a 90%) entre os 40 a 70 anos de idade
Há evidências de aumento do risco de câncer de esôfago do tipo escamoso (CEC) 
nessa síndrome
O tratamento consiste na reposição de ferro e, se necessário, na dilatação 
endoscópica das membranas.
Anel de Schatzki
 é o principal anel esofágico que cai nas provas. 
É uma estrutura perfeitamente circular de tecido conjuntivo (fibroso), localizada no 
esôfago distal, na linha de transição entre o esôfago e o estômago (junção 
esofagogástrica).
Acredita-se que o refluxo crônico provoque uma proliferação fibrótica que leva 
à formação do anel, quase sempre associado à hérnia de hiato por 
deslizamento. 
Acomete principalmente idosos, provocando uma típica DISFAGA 
INTERMITENTE para sólidos ou uma disfagia seletiva, apenas para 
determinados alimentos, como a “síndrome da churrascaria”, quando idosos 
ficam “entalados” quando ingerem pedaços grandes de carne. 
O diagnóstico é feito pela EDA ou por meio da esofagografia baritada, que 
evidencia um estreitamento súbito da luz do esôfago distal, normalmente associado 
a uma hérnia de hiato por deslizamento
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Hérnias
Tipo 1 
(deslizamento) 
é a mais comum. 
junção 
esofagogástrica 
desliza em 
direção ao tórax, 
comprometendo 
a válvula 
antirrefluxo, e 
facilita a DRGE
Boa parte é 
assintomática ou 
associa-se aos 
sintomas da 
DRGE + 
ULCERAS DE 
CAMERON, 
ANEMIA 
CRÔNICA . 
Tipo 2 
(rolamento ou 
paraesofágica), 
ocorre quando 
apenas 
o fundo gástrico 
migra para o 
tórax, com 
preservação 
anatômica 
da junção 
esofagogástrica. 
Nesse caso, não 
há associação 
com 
DRGE. 
Essa hérnia é 
vista em 
pacientes idosos 
Tipo 3 é a hérnia 
mista 
(associação da 
tipo 1 com a tipo 
2), 
sendo 
relativamente 
comum a 
presença de 
sintomas, como 
epigastralgia, 
desconforto pós-
prandial, 
regurgitação 
alimentar e até 
disfagia. 
Tipo 4 (gigante) 
hiato é tão 
alargado que 
permite passar 
quase todo o 
estômago ou 
outras estruturas 
abdominais, 
risco alto de 
broncoaspiração 
e volvo gástrico, 
mas costuma 
ocorrer em 
pacientes com 
idade muito 
avançada, que 
acabam não 
sendo operados 
pela alta 
morbimortalidade.
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 O tratamento dos 
casos 
sintomáticos 
costuma ser (dieta 
e IBP), 
porém, quando os 
sintomas são 
refratários, e nas 
hérnias > 5 cm, 
considera-se o tto 
cirúrgico 
(fundoplicatura). 
e quase sempre 
é assintomática.
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💡 preste atenção na radiografia em PA → visualiza nivel hidroaereo 
retrocardiaco
Rotura do esôfago: Síndrome de Boerhaave
A rotura espontânea é resultado de um barotrauma pósemético, ou seja, após 
esforços de vômitos repetitivos (incoercíveis) há perfuração aguda do 
esôfago, um quadro conhecido como síndrome de Boerhaave. 
O que ocorre é uma descoordenação durante episódios sucessivos de vômito, 
quando um esforço excessivo aumenta subitamente a pressão na luz do 
esôfago, sem que haja a abertura do músculo cricofaríngeo (EES) para aliviar 
essa pressão. 
A alteração estrutural aguda acontece no ponto de maior fragilidade do 
esôfago, que é a parede póstero-lateral esquerda no terço inferior, cerca de 2 
a 3 cm acima da junção esofagogástrica
A síndrome é mais comum em homens mais velhos (>50 anos), especialmente em 
etilistas. 
pode ocorrer hiperêmese gravídica, transtornos psiquiátricos, libação alimentar, 
abuso de drogas e efeitos colaterais de alguns medicamentos. 
 quadro clínico caracteriza-se por triade de meckler
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vômitos, 
dor torácica súbita e 
enfisema subcutâneo,
Também pode haver dispneia, dor pleurítica e tosse.
Pacientes que chegam com febre, taquicardia e hipotensão já exibem sinais 
de mediastinite e sepse, que é a pior complicação do quadro, com 
prognóstico muito ruim.
Diagnóstico
ausculta da região precordial pode evidenciar a presença de ar no 
mediastino, que se caracteriza por atrito auscultado concomitantemente a 
cada batimento cardíaco, quando o paciente prende a respiração (sinal de 
Hamman)
 radiografia de tórax → mostra pneumomediastino em até 90% das vezes; 
derrame pleural, pneumotórax, infiltrado broncopneumônico, bem como a 
presença de níveis líquidos, localizando áreas de abscesso.
Não se recomenda contrastes orais, pois aumentam o risco de mediastinite. 
A endoscopia digestiva alta está contraindicada quando houver suspeita 
de perfuração esofágica, já que a insuflação de ar para o mediastino poderia 
agravar o quadro.
Tratamento - deve ser tratada cirurgicamente após estabilização do paciente 
com reposição hidroeletrolítica e antibióticos de largo espectro. Mesmo com 
abordagem precoce, a mortalidade é de 35%.
ALTERAÇÕES MOTORAS DO ESÔFAGO
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💡 A disfagia (dificuldade para engolir) tem 2 grandes grupos de causas: 
as mecânicas (alterações estruturais, estenoses, membras, tumores) e 
as neuromusculares (distúrbios da motilidade, doenças 
neurodegenerativas). Cada um desses grupos tem sintomas típicos e 
exames preferenciais. Uma disfagia que surge com alimentos sólidos e 
vai progredindoaté líquidos fala mais à favor de ser de natureza 
mecânica (uma obstrução por tumor, por exemplo). Uma disfagia para 
líquidos desde o início, de longa evolução, com desconforto no nível do 
xifoide, episódios de regurgitação, faz pensar em distúrbios 
neuromusculares. O paciente da questão é jovem, sem história de 
etilismo ou tabagismo (o que aumentaria a suspeita de CA de esôfago) 
e tem uma queixa de longa data de disfagia, que piora ao ingerir líquido 
gelado, com sensação de obstrução ao nível do xifoide. Essa história é 
suspeita para distúrbios neuromusculares, como a Acalásia.
Acalásia
pode ser distúrbio primário do esôfago ou secundário a outra doença
APERISTALSE em 100% das deglutições + Relaxamento ausente ou 
incompleto do EEI
pode ter ondas terciárias , com ondas anárquicas que não conseguem conduzir 
o alimento 
peristalse- ondas de contrações e relaxamentos coordenados da musculatura lisa;
megaesôfago é fase terminal da acalásia - retenção do conteúdo alimentar 
Fisiopatologia 
entre as camadas musculares longitudinal e a circular do esôfago existe o 
plexo mioentérico de Auerbarch (recebe a info do SNC e estimula o 
peristaltismo esofagico)
na acalasia ocorre desnervação do plexo mioentérico de Auerbarch
primária - idiopática com autoanticorpos; principal causa 
secundária - doença de chagas
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acalásia chagásica 
concentração na região norte, nordeste e centro-oeste 
forma amastigota se aloja no musculo liso do esôfago e do cólon → resposta 
inflamatória intensa → destruição do plexo mioentérico
principal causa de acalásia no Brasil é a doença de chagas
quadro clinico
adulto jovem
disfagia de longa data (anos), LENTA E PROGRESSIVA 
regurgitação de alimentos não digeridos
emagrecimento de longa data 
tríada de acalásia
menção à vinculo epidemiológico → acalásia chagásica 
Investigação de acalásia:
estamos diante de disfagia → EDA é o primeiro exame, pra descartar 
neoplasia
esofagograma baritado 
não é padrão ouro pro diagnóstico definitivo mas é um dos exames 
mais uteis inicialmente
achados clássicos de acalásia 
aumento do calibre do esôfago
tortuosidade
afilamento distal em bico de passaro 
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Permite classificar o grau de megaesôfago (Rezende e Mascarenhas) → 
essas classificações ajudam a definir tto endoscópico ou cirúrgico 
manometria de esôfago - padrão ouro ⭐
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APERISTALSE + RELAXAMENTO PARCIAL OU AUSENTE DO EEI = 
acalásia 
importante na investigação de alterações motoras do esôfago, como 
acalásia, espasmo esofagiano difuso ou esôfago hipercontrátil
outros achados
hipertonia do EEI (50% dos casos)
pressurização do corpo do esôfago (como está cheio de alimento, a 
pressão no lumen aumenta, principalmente nas fases de megaesôfago)
Tratamento
Outros distúrbios motores
I e II → dilatação endoscópica seria o melhor; III e IV → cirurgia seria o melhor sendo que a 
modalidade é diferente
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