MARC 12 - Virei mocinha de novo

Prévia do material em texto

| p. 1
MARC 12 – “VIREI
MOCINHA DE NOVO”
(Sangramento uterino anormal - SUA)
Objetivos:
- Discutir sangramento vaginal na mulher
adulta/idosa;
- Esclarecer as causas de sangramento pós-
menopausa;
- Discutir SUA na fase adulta;
- Propor o manejo clínico.
1. Sangramento uterino anormal
(SUA)
1.1. Introdução
- Ciclo menstrual normal:
 Frequência: 24-38 dias;
◦ Oligomenorreia: Ciclos com intervalos
> 35 dias.
 Regularidade: Diferença máxima de 7 a 9
dias entre os ciclos mais curtos e os mais
longos;
◦ A duração do ciclo corresponde ao
número de dias a partir do 1º dia de um
ciclo menstrual até o 1º dia do ciclo
seguinte.
 Duração: Número de dias de sangramento
em um único ciclo menstrual, sendo normal
até 8 dias;
 Volume: Considera-se normal um volume
que não interfira na qualidade de vida
física, social, emocional e/ou material da
mulher.
◦ A definição de pesquisa é um volume ≤
80 mL de sangue perdido por ciclo.
- Definição de SUA (segundo a Federação
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
[FIGO]): Distúrbios ou alterações na regularidade,
no volume ou na frequência do ciclo menstrual.
 Alterações na regulação do ciclo:
◦ Sangramento irregular: Fases de
ausência de sangramento que podem
durar 2 ou mais meses, alternadas com
escapes e episódios de sangramento
uterino intenso;
◦ Ausência de menstruação
(amenorreia): Ausência de
sangramento em um período de 90 dias.
 Alterações na frequência:
◦ Sangramento uterino infrequente
(oligomenorreia): 2 episódios, no
máximo, em um período de 90 dias;
◦ Sangramento uterino frequente: > 4
episódios em um período de 90 dias.
 Alterações na duração:
◦ Sangramento menstrual prolongado:
Período menstrual com duração > 8
dias;
◦ Sangramento menstrual encurtado:
Período menstrual com duração < 2
dias.
 Distúrbios na intensidade:
◦ Sangramento menstrual intenso:
Sangramento que interfere no dia a dia
da paciente e que normalmente vem
associado a outros sintomas, como dor
pélvica;
◦ Sangramento menstrual intenso e
prolongado (menorragia): Queixa
menos comum nos consultórios; deve-
se, porém, fazer uma ampla
investigação, pois em geral as queixas
provêm de diferentes causas.
 Sangramento intermenstrual
(metrorragia): Ocorre entre ciclos bem
definidos:
◦ Sangramento intermenstrual em
meio aos ciclos: Ocorre entre ciclos
regulares, sendo curto e de pouca
quantidade;
◦ Sangramento pré-menstrual ou pós-
menstrual: Sangramento cíclico, com
duração de alguns dias, que pode
ocorrer na fase folicular ou na fase lútea
do ciclo, sendo de pequeno volume;
◦ Sangramento intermenstrual acíclico:
Não segue o ciclo regular da mulher e
não pode ser previsto. Pode ser
indicativo de lesões benignas, como
pólipos.
OBS: Algumas referencia utilizam o termo
“menorragia” como menstruação cíclica
prolongada ou intensa (menstruação > 7 dias ou
com perda sanguínea > 80 mL).
 | p. 2
OBS: SUA agudo x SUA crônico:
 SUA agudo (SUA-a): Episódio de
sangramento uterino de volume, duração
e/ou frequência anormais no período
reprodutivo e na ausência de gestação, que
requeira avaliação médica imediata.
◦ Há risco de vida à paciente.
 SUA crônico: Ocorrência de sangramento
de origem endometrial, com frequência,
regularidade, duração e/ou volume
anormais, por, pelo menos, 6 meses.
1.2. Etiologias
1.2.1. Incidência de acordo com a faixa etária
- Infância:
 Privação do estrogênio materno (na recém-
nascida);
 Tumor ovariano;
 Os demais sangramentos genitais na
infância não têm origem uterina (corpo
estranho, traumatismo, infecção, sarcoma
botrioide).
- Adolescência (primeiros anos após a menarca):
 Anovulação (mais frequente) (imaturidade
no eixo hipotálamo-hipófise-ovários);
◦ Ciclos menstruais irregulares.
 Coagulopatias (2ª causa mais importante
nesta faixa etária);
◦ Ciclos menstruais regulares.
 Infecções;
 Complicações da gravidez.
- Menacme (aproximadamente dos 20-40 anos):
 Anovulação (mais frequente);
 Contracepção hormonal;
 Complicações da gravidez;
 Infecções;
 Endocrinopatias (p. ex., tireoidopatias);
 Pólipos;
 Miomas .
- Perimenopausa (próximo aos 50 anos):
 Anovulação (proximidade do esgotamento
dos folículos ovarianos);
 Pólipos;
 Miomas;
 Hiperplasia endometrial;
 Neoplasias (colo de útero e endométrio).
- Pós-menopausa:
 Atrofia genital (vagina/endométrio) (mais
frequente);
 Terapia hormonal;
 Neoplasia de endométrio.
- Mnemônico “PALM-COEIN”: Designa as
principais causas de SUA orgânica e não orgânica.
* O grupo PALM são entidades orgânicas/estruturais, que são
mensuráveis visualmente por meio de técnicas de imagem
e/ou histopatologia.
* O grupo COEIN está relacionado com entidades que não
são definidas por imagem ou histopatologia.
OBS: Sangramento uterino disfuncional (SUD):
Pode ser causado por 3 categorias do mnemônico
“PALM-COEIN”: (C)oagulopatias, (O)vulação e
(E)ndometrial. Entretanto, o mais frequente são os
distúrbios ovulatórios (hormonais).
1.2.2. Causas estruturais
- Pólipos: Tumores epiteliais que podem estar
localizados no endométrio ou no canal cervical.
 São mais comuns em mulheres na peri e
pós-menopausa.
◦ O risco de malignidade ou de alterações
pré-malignas em pólipos endometriais é
muito baixo antes da menopausa.
 Frequentemente assintomáticos, mas podem
causar manifestações clínicas, como
aumento do volume menstrual,
menstruações irregulares, sangramento pós-
coito ou sangramento intermenstrual.
 Tipicamente benignos, mas podem ter
características malignas ou atípicas.
 Se for grande, pode causar infertilidade.
 O diagnóstico pode ser feito por USG
transvaginal, hidrossonografia,
histeroscopia.
 | p. 3
 Atualmente, indica-se a retirada dos pólipos
diagnosticados mesmo quando
assintomáticos, uma vez que a análise
histológica é mandatória.
- Adenomiose: Presença de glândulas endometriais
e estroma endometrial em meio ao miométrio,
promovendo sangramento com sintomas de
dismenorreia.
 Multíparas tem mais chance de ter e é
incomum na adolescência.
 A sintomatologia é variável e relaciona-se,
essencialmente, com a profundidade do
miométrio atingido.
◦ Formas superficiais (atinge 0,5 mm
abaixo do endométrio) caracterizam-se
por SUA;
◦ Na adenomiose profunda, além de
SUA, também há sintomatologia
dolorosa, com dismenorreia e
dispareunia.
 O diagnóstico requer análise
histopatológica. 
◦ A USG transvaginal e/ou RM
evidenciam imagens que são altamente
sugestivas da patologia.
- Leiomiomas/mioma/fibroma: Neoplasias
benignas de células musculares lisas
(fibromusculares) do miométrio, responsivas aos
hormônios ovarianos. Seu desenvolvimento
decorre da interação de hormônios esteroides,
citocinas e mutações somáticas.
 O risco de desenvolver um mioma é 2,5x
maior na mulher que tem histórico familiar
em 1º grau de miomatose uterina.
 Entre mulheres negras, a incidência de
miomatose uterina é de 2,9x em
comparação com as brancas.
 O diagnóstico de leiomiomas pode ser
sugerido por exame pélvico, com massa
abdominal palpável, abaulamento ao toque
vaginal. No entanto, são necessários
exames de imagem pélvica para um
diagnóstico mais preciso. 
◦ Tais imagens podem ser obtidas por
meio de USG, hidrossonografia, TC ou
RM.
 Classificação de acordo com essa
localização:
◦ Miomas intramurais: Aqueles que
nascem no miométrio e permanecem
nele, com dimensões de até 3,5 cm,
espessura máxima da parede uterina
normal. 
◦ Miomas submucosos: Desenvolvem-se
no miométrio próximo ao endométrio,
projetando-se para a cavidade uterina, e
podem se desenvolver assumindo
aspecto nodular. Raramente, tornam-se
pediculados, podendo prolapsar-se
transcervicalmente, o denominado
mioma parido.
▪ Os submucosos são os maisenvolvidos com o SUA, além de
também apresentarem mais relação
com infertilidade e perdas
gestacionais.
◦ Miomas subserosos: Oriundos do
miométrio adjacente à serosa, tendem a
ser exofíticos, chegando a atingir
grandes dimensões sem causar queixas.
- Malignidade e hiperplasia: São classificadas
nesta etiopatogenia mulheres com SUA em idade
reprodutiva em quem se identifica hiperplasia
endometrial atípica, sarcoma de estroma
endometrial ou câncer de útero.
 Tem incidência aumentada em mulheres
perimenopáusicas.
 Os fatores de risco para o adenocarcinoma 
do endométrio, incluem a obesidade, o
diabetes, a hipertensão e qualquer condição
de exposição prolongada aos estrogênios
sem oposição de progestagênios.
 Devem ser suspeitados pela presença de
sangramento, que ocorre na grande maioria
das vezes no período após a menopausa. 
 São diagnosticadas com análise histológica
por biópsia adquirida por histeroscopia ou
curetagem.
1.2.3. Causas não estruturais
 | p. 4
- Coagulopatias: Como doença de von Willebrand
ou púrpura trombocitopênica.
 Por ocasião da anamnese, é importante
buscar sintomas e fatores de risco para
coagulopatias.
 A causa mais comum é a doença de von
Willebrand (DVW), porém também devem
ser citadas: hemofilia, disfunções
plaquetárias, púrpura trombocitopênica e
distúrbios de coagulação associados a
doenças como hepatopatias e leucemia.
 Deve-se considerar a presença de
coagulopatia congênita ou adquirida
quando a história clínica revelar: 
◦ Sangramento aumentado desde 
menarca;
◦ Pelo menos uma das seguintes
condições:
▪ Hemorragia após o parto;
▪ Hemorragia relacionada a cirurgia;
▪ Sangramento aumentado associado
a tratamento dentário.
◦ 2 ou mais das seguintes condições:
▪ Hematoma, pelo menos, 1x ao mês;
▪ Epistaxe, pelo menos, 1x ao mês;
▪ Sangramento gengival frequente;
▪ História familiar de sangramento.
- Disfunções ovulatórias: Diferenciar se o SUA
está sendo causado por alterações em ciclo
ovulatório ou se decorre de anovulação:
 SUA em ciclo anovulatório: Pode decorrer
de hiperprolactinemia, doenças tireoidianas,
síndrome do ovário policístico (SOP). 
◦ Podem ocorrer em qualquer fase da vida
reprodutiva, mas são mais comuns nos
seus extremos, logo após a menarca e
no período da transição menopausal. 
◦ Os ciclos anovulatórios na puberdade
ocorrem devido à imaturidade do eixo
hipotalâmico-hipofisário-ovariano (H-
H-O), que gera um mecanismo de
feedback inapropriado, e a ovulação não
ocorre de maneira adequada. 
◦ Já na transição menopausal, a
anovulação ocorre por falência
progressiva da função ovariana.
◦ Os sangramentos anovulatórios ocorrem
devido ao fato de os níveis de
estrogênio não serem capazes de manter
o endométrio.
 SUA em ciclo ovulatório:
◦ Sangramento da ovulação: Escasso,
frequente no fim da vida reprodutiva e
coincide com o período da ovulação. 
▪ Pode decorrer de ruptura folicular
ou formação de trombos nas artérias
superficiais do endométrio.
◦ Descamação irregular: Sangramento
prolongado e abundante. É possível
encontrar um endométrio misto, parte
sob influência da progesterona do ciclo
anterior e parte sob ação estrogênica do
ciclo atual.
 Persistência do corpo lúteo: Leva a um
atraso menstrual, seguido de perdas
irregulares de sangue, dor hipogástrica ou
na fossa ilíaca e presença de massa anexial. 
◦ Confundida com gravidez ectópica.
 Ocorrem frequentemente nos extremos da
idade reprodutiva: adolescência e transição
para a menopausa.
 | p. 5
- Endometriais: Deve-se suspeitar de diagnóstico
de exclusão em ciclos menstruais regulares,
sugestivos de ovulação normal e sem outra causa
definível. 
 Indica uma desordem primária do
endométrio, como alterações de hemostasia
endometrial local, secundária à deficiência
local de agentes vasoconstritores, excessiva
ou acelerada lise do trombo endometrial
(hiperfibrinólise) ou aumento de
substâncias vasodilatadoras;
◦ Pode ainda ser decorrente de resposta
inflamatória exacerbada, como na
doença inflamatória pélvica.
 Inflamação (endometrites), sobretudo,
infecciosas;
◦ Um exemplo importante é a infecção
por clamídia.
 Difícil diagnóstico;
 A manifestação mais típica do SUA de
etiologia primária endometrial é o excesso
de fluxo menstrual (heavy menstrual
bleeding);
 Geralmente, precisa de biópsia para
confirmação;
◦ Diagnóstico de exclusão.
 Sangramento/ciclo regular;
 Em geral, o USG transvaginal não possui
alterações.
- Iatrogênicas: Decorrente do uso de
medicamentos hormonais ou não hormonais e de
contracepção intrauterina.
 Esteroides gonadais (p. ex., estrogênios,
progestógenos, androgênios);
◦ Anticoncepcionais hormonais.
 Terapia relacionada com esteroides
gonadais (p. ex., análogos de GnRH,
inibidores da aromatase, moduladores
seletivos de receptores de estrogênio,
moduladores seletivos de receptores de
progesterona);
 Anticoagulantes;
 Agentes sistêmicos que contribuem para
distúrbios da ovulação (p. ex., aqueles que
interferem no metabolismo da dopamina ou
causam hiperprolactinemia);
 Dispositivos intrauterinos (DIU), tanto o
DIU de cobre como o SIU de
levonorgestrel;
◦ O DIU de cobre está relacionado com
aumento do fluxo menstrual e índice
maior de sangramento uterino frequente
e prolongado, principalmente, nos 3
primeiros meses após a inserção.
- Não classificadas: Existem várias etiologias
adicionais que podem causar ou contribuir para
SUA, mas estas têm sido mal definidas,
inadequadamente examinadas e/ou são
extremamente raras.
 Causas raras.
 Exemplos incluem malformação
arteriovenosa e SUA causado por istmocele
uterina secundária a uma cesariana de
segmento inferior (“divertículo uterino”).
 Também inclui a hipertrofia miometrial e as
alterações müllerianas.
 Essas causas não classificadas possuem
alterações no USG transvaginal
1.3. Manifestações clínicas
- Clinicamente, há vários padrões de sangramento
resultantes.
- Menorragia e metrorragia, sangramento pós-
coito, dor pélvica.
OBS: Sempre avaliar:
 Este sangramento vem do útero?
 Esta paciente está grávida?
 Qual a idade da paciente?
 | p. 6
1.4. Abordagem
- Anamnese:
 Padrão de sangramento: Quantidade,
frequência da troca de absorventes,
presença de coágulos, duração dos ciclos
menstruais, impacto na qualidade de vida
da paciente.
Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC)
- Sensibilidade de 86% e especificidade de 89%. 
- Calculado a partir das características dos
absorventes usados pela mulher durante o período
de sangramento. 
- Multiplica-se constante de:
 1 em cada absorvente levemente
encharcado;
 5 se moderadamente encharcado;
 20 se completamente encharcado. 
- No caso de tampões vaginais, utilizam-se
constantes de 1, 5 e 10, respectivamente. 
- Para pequenos coágulos, usa-se constante de 1 e
para os grandes de 5. 
- Ao final, somam-se os valores obtidos:
 Se apresentar um escore ≥ 100, representa
perda sanguínea excessiva, isto é, acima de
80 mL.
 Sintomas sugestivos de anemia: Cefaleia,
taquicardia, dispneia, tontura, fadiga;
◦ Cerca de 35% das mulheres com SUA
apresentam anemia no momento do
atendimento, sendo observados índices
de hemoglobina abaixo de 10 g/dL em
13,7% dos casos.
 História sexual e reprodutiva: Uso de
contracepção, ISTs, possibilidade de
gravidez, desejo de futura gravidez,
infertilidade conhecida, colpocitologias
oncóticas prévias;
 Sintomas associados: Febre, dor pélvica,
corrimento vaginal;
 Sintomas associados a causas sistêmicas:
Aumento de peso, obesidade,
hipotireoidismo, hiperprolactinemia,
distúrbios hipotalâmicos e adrenais;
 Doenças crônicas: Coagulopatias, LES,
insuficiência renal, insuficiência hepática,
insuficiência cardíaca;
 Medicaçõesem uso: Contraceptivo
hormonal, anticoagulantes, antipsicóticos,
tamoxifeno;
 Antecedentes familiares: Coagulopatias,
doenças tromboembólicas, câncer.
- Exame físico:
 Sinais vitais: Pressão arterial, pulso;
 Palpação da tireoide;
 Abdome: Distensão, massas palpáveis,
hepatomegalia;
 Pele: Petéquias, sinais de hirsutismo, cor
das mucosas;
 Exame ginecológico: 
◦ Examinar vulva, vagina, cérvice, uretra
e ânus; 
 | p. 7
◦ Fazer toque bimanual do útero e anexos
(avaliar volume uterino, palpação de
anexos e outras alterações pélvicas);
◦ Exame especular para avaliar e
quantificar o sangramento, além de
identificar lesões cervicais, pólipos e
miomas exteriorizando-se pelo orifício
cervical.
- Exames complementares:
 Beta-hCG (imperativa a exclusão de
gravidez em toda paciente com SUA em
idade reprodutiva);
 Hemograma completo (destaque para
hemoglobina e hematócrito);
 TSH (em caso de suspeita de tireoidopatia);
 Prolactina (conforme história clínica);
 Tempo de atividade de protrombina
(TAP), tempo de tromboplastina parcial
ativada (TTPA), fator de von Willebrand
(se houver suspeita desta coagulopatia);
 USG transvaginal;
 Dosagens hormonais (se quadro clínico
sugere endocrinopatias, como anovulação
ou hiperandrogenismo);
◦ Ex: TSH, PRL, FSH, etc.
 Hidrossonografia (se indicada para estudo
da cavidade uterina);
 Biopsia de endométrio (se houver
indicação clínica);
◦ Métodos para biópsia: Pipelle, Novak,
histeroscopia ou por meio de curetagem
uterina;
◦ É útil em mulheres com mais risco para
hiperplasia e malignidade endometrial,
principalmente, as com idade > 40 anos,
história de anovulação prolongada,
diabetes e obesidade ou antecedentes
familiares de câncer de endométrio,
exposição prolongada a estrogênio
isolado e uso de tamoxifeno.
* Indicações de biópsia do endométrio.
 Histeroscopia (se indicação clínica)
(padrão-ouro para avaliar cavidade
endometrial).
* USTV = Ultrassonografia transvaginal.
Fluxograma da abordagem do SUA-a (agudo)
 | p. 8
Fluxograma para a propedêutica e o tratamento do SUA
1.5. Tratamento do SUA-a
- Objetiva estabilizar a hemodinâmica (se for o
caso); interromper o sangramento; e impedir a
recorrência.
- Deve ser realizado mesmo antes da confirmação
etiológica, apenas excluindo gestação e
sangramento de origem extrauterina (p. ex., vaginal
e cervical), para que, após estabilização do quadro
clínico e interrupção ou redução do sangramento,
seja realizada a investigação diagnóstica para se
determinar a etiologia primária do SUA e prevenir
recorrência.
- A abordagem inicial da paciente consiste em:
 Internação;
 Monitoramento dos sinais vitais;
 Reposição volêmica;
 Controle da diurese;
 Exame especular para confirmação da
origem uterina do sangramento;
 Exclusão da presença de gestação (β-hCG
sérica);
 Exames laboratoriais para avaliar anemia e
coagulopatia (hematócrito, hemoglobina,
contagem de plaquetas, coagulograma).
1.5.1. Tratamento não hormonal do SUA-a
- Antifibrinolíticos:
 Ácido tranexâmico: Considerado o
tratamento de 1ª linha, com redução da
perda menstrual referida em 34-54%. Pode
ser usado por vias oral e parenteral, de
forma isolada ou associado a tratamentos
hormonais.
◦ Posologia: A dose recomendada por
VO é de 1,5-4 g/dia. Por via IV, em
caso de necessidade de internação
hospitalar, recomenda-se a dose de 10
mg/kg, a cada 8 h, também por 3 a 5
dias.
◦ Contraindicação: Apenas em casos de
vasculopatia oclusiva aguda e histórico
de hipersensibilidade aos componentes
da fórmula.
◦ Efeitos colaterais comuns: Cefaleia,
dores lombar e abdominal e fadiga.
 Ácido aminocaproico: Outra opção,
porém, menos estudada.
◦ Posologia: Preferencialmente, por via
IV, na dose de 4-5 g como “ataque” e 1
g/h como manutenção, por, no
máximo, 24 h, reservado a casos de
tratamento intra-hospitalar.
 Recomenda-se que o uso de
antifibrinolíticos por via IV seja
considerado em casos de SUA-a,
preferencialmente, quando há instabilidade
hemodinâmica.
- AINEs: Pela inibição das prostaglandinas (PGE2
e PGF2), reduzem o sangramento uterino e aliviar o
desconforto pélvico.
 Podem ser associados a antifibrinolíticos e 
tratamentos hormonais, tendo menos
eficácia quando usados isoladamente. 
 Os fármacos mais utilizadas são ácido
mefenâmico, naproxeno, ibuprofeno,
flurbiprofeno e diclofenaco. 
 Efeitos colaterais comuns: Sintomas
gastrointestinais, raramente graves.
* Os 2 AINEs mais estudados para esta finalidade são o ácido
mefenâmico e o naproxeno.
1.5.2. Tratamento hormonal do SUA-a
- Medicações hormonais são consideradas 1ª linha
de tratamento para mulheres com SUA-a.
- Anticoncepcionais combinados (ACOs):
Recomendado para o tratamento de SUA-a na
ausência de contraindicações aos estrogênios,
podendo também ser utilizado como tratamento de
manutenção após a estabilização do quadro agudo.
 As formulações mais estudadas e com mais
evidência de sucesso terapêutico são as
monofásicas, contendo etinilestradiol
(EE), combinadas com progestagênios.
 | p. 9
- Progestagênios isolados em altas doses: Em
casos de contraindicação aos estrogênios,
progestagênios isolados são, especialmente,
indicados.
 O uso oral de acetato de
medroxiprogesterona (atualmente com
disponibilidade limitada no Brasil) e de
noretisterona também é validado para o
tratamento de SUA-a, pelo mecanismo de
inibição da proliferação endometrial.
 O sistema intrauterino (SIU) de
levonorgestrel, o implante subdérmico de
etonorgestrel e o acetato de
medroxiprogesterona de depósito são
formulações contendo progestagênios
isolados que podem ser utilizadas como
tratamento de manutenção para
sangramento anormal, mas não são a 1ª
linha para o manejo do quadro agudo.
OBS: Coagulopatias e paciente em uso de
anticoagulantes: São situações desafiadoras na
condução do SUA-a por serem, muitas vezes,
contraindicações ao uso de estrogênios. 
 Avaliação multiprofissional é a mais
recomendada. 
 A desmopressina, por via intranasal, SC ou
IV, pode ser utilizada em casos de SUA-a
secundário à doença de von Willebrand.
- Uma vez que o episódio de sangramento agudo
seja controlado, considerar transicionar para
tratamento de manutenção e encaminhar para
avaliação ambulatorial.
- Quando o atendimento ambulatorial não puder ser
feito com brevidade, considerar manter a
medicação por 3 ciclos, priorizando evitar a
repetição do quadro.
 | p. 10
1.5.3. Tratamentos cirúrgicos
- São considerados tratamentos de 2ª linha no
SUA, reservados apenas para casos refratários ao
tratamento clínico ou em SUA secundário a causas
estruturais, sobretudo, leiomiomas submucosos e
pólipos endometriais.
- Tamponamento intracavitário:
 O uso de balões intrauterinos é conhecido
na obstetrícia para sangramento pós-parto,
sobretudo, o balão de Bakri, utilizado em
casos de hipotonia uterina. 
◦ A recomendação é de que o balão
permaneça na cavidade uterina por 2 a
48 h, com reavaliação clínica contínua.
 Há relatos na literatura do uso de sonda
Foley insuflada com água destilada ou soro
fisiológico para controle de sangramentos
agudos não relacionados ao período
gestacional, sobretudo, em adolescentes
com coagulopatias refratárias ao tratamento
clínico, mostrando resultados promissores,
por tratar-se de opção terapêutica de baixos
custo e risco.
◦ A sonda sugerida é a de nº 26, com 30
mL de solução salina. 
◦ Entretanto, faltam evidências robustas
para recomendá-la de maneira rotineira.
- Dilatação e curetagem/histeroscopia: Tem
indicação reservada pelo risco de aderências e
malformações arteriovenosas.
 É preciso ressaltar que a curetagem pode
não abordar as lesões estruturais causadoras
do sangramento, por serrealizada “às
cegas”, devendo-se, quando possível,
priorizar a histeroscopia por visualizar, de
maneira mais adequada, a cavidade uterina
e tratar lesões focais, como pólipos e
miomas submucosos. 
- Ablação endometrial: Com o ressectoscópio, é
possível realizar ablação endometrial, uma opção
interessante, porém com escassez de dados em
quadros agudos, sem evidências do melhor
momento para sua indicação.
 O balão intrauterino e a radiofrequência são
outras opções de ablação endometrial,
contudo, nem todos os serviços no nosso
país têm essas opções disponíveis.
- Embolização de artéria uterina: Pode ser
considerada na falha do tratamento clínico em
mulheres com contraindicação a abordagens
cirúrgicas ou em casos em que haja desejo de
preservar a fertilidade.
 Há relatos de que essa possa ser talvez a
opção terapêutica mais apropriada, quando
são encontradas malformações
arteriovenosas.
- Histerectomia: Considerada a última opção em
mulheres com SUA-a, geralmente, restrita a casos
de falha ou contraindicação ao tratamento
medicamentoso ou à gravidade do sangramento,
ou, ainda, em decorrência de condição médica
subjacente da paciente.
 Pode ser realizada por via laparotômica,
laparoscópica ou vaginal.
 De fato, é a última opção e deve ser muito
bem ponderada, principalmente, quando a
mulher não tem prole constituída.
1.6. Tratamento do SUA crônico
- Para essas pacientes, o objetivo é prosseguir a
investigação diagnóstica e instituir o manejo
dirigido à causa. 
- Pólipos: A polipectomia histeroscópica é uma
opção eficaz e segura para diagnóstico e
tratamento, com recuperação rápida e precoce
retorno às atividades.
 Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser
removidos ambulatorialmente.
 Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser
removidos em bloco pela ressecção da base
de implantação da lesão com eletrodo
monopolar ou bipolar.
 O tratamento conservador (observação) é
reservado para pacientes assintomáticos
com baixo risco de malignidade e nos quais
o pólipo provavelmente regredirá, como em
pacientes na pós-menopausa e naqueles
com um único pólipo < 10 cm de diâmetro.
- Adenomiose: Geralmente, é tratada com
histerectomia.
 Porém, estudos mostram que os sintomas
podem ser controlados com terapias
 | p. 11
supressivas semelhantes às utilizadas para
SUA sem alteração estrutural, tais como:
◦ Contraceptivos combinados;
◦ Progestagênios;
◦ Sistema intrauterino (SIU) liberador de
levonorgestrel.
◦ Em especial quando há desejo de
manter a capacidade reprodutiva. 
- Leiomioma uterino: O manejo deve ser
individualizado com base na dor da paciente,
gravidade do SUA, idade e desejo de gestação e/ou
preservação uterina.
 Conduta expectante: Indicada para
pacientes que:
◦ São assintomáticas ou tem sintomas
leves a moderados;
◦ Não desejam intervenção;
◦ Tem sintomas de perimenopausa.
 Tratamento medicamentoso: Podem ser
utilizados medicamentos para parar o
sangramento e para diminuir o tamanho do
mioma.
◦ Cessar sangramento:
▪ Antagonistas do GnRH com terapia
hormonal adicional;
▪ Ácido tranexâmico;
▪ SIU liberador de levonorgestrel de
52 mg.
▪ Hormônios esteroides
contraceptivos, incluindo
contraceptivos hormonais
combinados e pílulas só de
progestágeno.
◦ Cessar sangramento e diminuir o
tamanho:
▪ Agonistas do GnRH com ou sem
terapia hormonal adicional.
 Podem ser utilizados antes da
cirurgia para diminuir o
tamanho do mioma e facilitar a
retirada.
▪ Moduladores seletivos do receptor
de progesterona. 
 Abordagem cirúrgica: Depende,
principalmente, do componente submucoso
ou intramural. 
◦ Miomectomia: Indicada para pacientes
que desejam preservar o útero, mas nem
sempre pode ser feita. Pode ser
realizada durante a gravidez ou no
momento da cesariana.
◦ Abordagem histeroscópica é o
tratamento de eleição para miomas
submucosos sintomáticos.
◦ Abordagem laparoscópica deve ser
considerada para tumores subserosos ou
grandes intramurais.
◦ A minilaparotomia ou a
minilaparotomia assistida por
laparoscopia pode ser uma alternativa à
miomectomia laparoscópica, pois pode
estar associada a uma sutura mais fácil
do miométrio.
◦ Considerar miomectomia abdominal
(laparotomia abdominal) se:
▪ Leiomioma intramural múltiplo que
pode exigir múltiplas incisões ou
pode não ser facilmente localizado.
▪ Leiomiomas muito grandes ou útero
muito grande.
◦ Histerectomia: Indicada na
impossibilidade de realização de
miomectomia ou quando não há desejo
de preservar a fertilidade. 
▪ Pode ser realizada por via vaginal,
laparoscópica ou laparotômica.
◦ Embolização da artéria uterina
(EAU): Pode ser feita em alguns casos
de miomas uterinos com desejo de
preservação da fertilidade, e também
em casos de adenomiose severa.
◦ Ablação endometrial: Pode ser
considerada para controlar os sintomas
hemorrágicos se a cavidade uterina não
estiver significativamente distorcida e
não houver desejo de gravidez futura. 
◦ Miólise (ablação térmica por
radiofrequência de leiomioma):
Considerar como uma alternativa à
miomectomia ou histerectomia para
pacientes selecionadas com miomas
intramurais ou subserosos sintomáticos
que desejam preservar o útero, mas não
desejam fertilidade futura. 
◦ Considerar a cirurgia de USG
focalizado guiada por ressonância
magnética (RM).
- Malignidade e hiperplasia: Nesses casos, se
realizada biópsia e essa mostrar hiperplasia com
atipia ou câncer endometrial, o tratamento indicado
é a histerectomia. 
 Entretanto, a paciente deve ser
encaminhada para oncologia ginecológica
para avaliar a possível histerectomia (com
 | p. 12
estadiamento para adenocarcinoma) e a
necessidade de outros tratamentos. 
- Causas estruturais:
 Tratamento hormonal:
◦ Estrogênio e progestagênio
combinados: As formulações
monofásicas contendo 30-35 mcg de
etinilestradiol são as mais estudadas,
mas as mais diversas apresentações de
COCs são efetivas.
▪ Outras rotas (adesivo transdérmico,
anel vaginal) são provavelmente tão
efetivas quando as opções orais,
podendo ser superiores quando há
indicação de evitar o metabolismo
de primeira passagem.
◦ Progestagênio oral cíclico ou
contínuo: Os progestágenos orais de
uso contínuo são efetivos no tratamento
do SUA, reduzindo em até 87% o
sangramento e promovendo amenorreia
em grande percentual de mulheres. As
formulações citadas na literatura são:
▪ Acetato de medroxiprogesterona
oral (2,5 a 10 mg ao dia);
▪ Noretisterona (2,5 e 5 mg ao dia);
▪ Acetato de megestrol (40 e 320 mg
ao dia);
▪ Progesterona micronizada (200 e
400 mg ao dia);
▪ Desogestrel (75 mg ao dia).
◦ Progestagênio injetável: Não há
evidências conclusivas do uso do
progestagênio injetável de depósito no
SUA, porém há estudos mostrando que
pode promover amenorreia em até 24%
das mulheres, sugerindo que seja uma
boa opção para mulheres com
sangramento aumentado.
◦ Sistema uterino liberador de
levonorgestrel: O levonorgestrel
liberado continuamente (20 mcg/dia)
pelo SIU-LNG é a medida mais efetiva
para prevenir o sangramento menstrual
intenso, levando à redução de 71% a
95% na perda sanguínea ao promover
atrofia endometrial.
 Tratamento não hormonal:
◦ AINES: Podem ser usados
isoladamente ou como terapia adjuvante
de algum tratamento hormonal,
reduzindo de 10 a 52% a quantidade de
sangramento.
◦ Antifibrinolíticos (ácido
tranexâmico): Desde seu lançamento
no mercado, foi prescrito para mulheres
com hemofilia, DVW, trombastenia de
Glanzmann e SUA, com bons
resultados. Porém, ainda há
questionamentos quanto a dose e
contraindicações.
▪ Pode ser utilizado por mulheres com
intenção de gestar, mas não por
mulheres com risco aumentado de
tromboembolismo. 
OBS: Tratamentodo SUA-crônico:
 Sem causa específica definida:
 Com causa específica definida:
 | p. 13
Referências:
- FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS
ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Sangramento
uterino anormal. Protocolo FEBRASGO de
Ginecologia, nº 28, 2021.
- FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS
ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Diagnóstico e
tratamento do sangramento uterino anormal
agudo. Protocolos FEBRASCO de ginecologia, nº
80, 2021. Disponível em:
<https://sogirgs.org.br/area-do-associado/Diagnstic
o-e-tratamento-de-sangramento-uterino-anormal-
agudo-2021.pdf>.
- HOFFMAN, B. et al. Ginecologia de Williams. 2.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
- LASMAR, R. Tratado de ginecologia. 1. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
https://sogirgs.org.br/area-do-associado/Diagnstico-e-tratamento-de-sangramento-uterino-anormal-agudo-2021.pdf
https://sogirgs.org.br/area-do-associado/Diagnstico-e-tratamento-de-sangramento-uterino-anormal-agudo-2021.pdf
https://sogirgs.org.br/area-do-associado/Diagnstico-e-tratamento-de-sangramento-uterino-anormal-agudo-2021.pdf