Atividade Prática - Farmácia Hospitalar

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS 
FACULDADE DE FARMÁCIA 
 
 
 
 
 
 
 
Atividade Prática – Farmácia Hospitalar 
 
 
 
 
 
Docente: Prof.ª. Dra. Angela Ferreira Lopes 
Discente: Naralis Pedrosa da Silva 
 
 
 
 
Goiânia 
2024 
 
 
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Evolução Farmacêutica – MAPC 
Dados 
- Nome: MAPC 
- Data de nascimento: 25/05/1947 
- Prontuário: 10977676 
- Admissão: 20/04/2024 
- Idade: 77 anos 
- Motivo da Internação: Apresentou-se ao PS após 3 dias da piora do quadro de 
confusão mental e agitação. Apresentou quadro de melena e logo após constipação por 3 
dias. 
- Comorbidades: AVC isquêmico, Hipercolesterolemia, DM2, HAS, Neuropatia 
diabética, Linfonodomegalia, Bexigoma de repetição. 
- Histórico da medicação: Problemas de saúde e medicamentos relacionados, adesão e 
alergias a medicamentos. 
- Lista atual de medicamentos: 
 - AAS 100 mg 0.1.0 (suspenso por episódios de HDA) 
 - Rosuvastatina 20 mg 1.0.1 
 - Enalapril 20 mg 1.0.1 
 - Nezina Met 12,5/100 mg 0.0.1 
 - Duloxetina 30 mg 1.0.0 
 - Rameotona 8 mg 0.0.1 
 - Meropenem 1g 8/8h 
- Sinais e sintomas relevantes para a farmacoterapia: Delirium multifatorial e IRA 
KDIGO possivelmente pré-renal. 
 
 
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- Parâmetros laboratoriais: Não informado. 
Avaliação 
- Problemas Relacionados com Medicamentos: 
 - Delirium multifatorial possivelmente relacionado ao uso de medicamentos e 
comorbidades. 
 - Insuficiência renal aguda (IRA) KDIGO possivelmente pré-renal. 
 - Suspensão do AAS devido a episódios de HDA. 
- Adequação a protocolos institucionais de profilaxias que envolvam 
medicamentos: 
 - Início de risperidona para controle de delirium. 
 - Reposição de magnésio conforme necessidade clínica. 
Plano 
- Ajustes da farmacoterapia: 
 - Iniciar risperidona conforme prescrição médica. 
 - Reposição de magnésio conforme necessidade. 
- Recomendações a serem feitas e/ou discutidas: 
 - Monitorar evolução clínica do paciente. 
 - Avaliar necessidade de ajuste de doses de medicamentos conforme função renal. 
- Educação e/ou aconselhamento ao paciente ou a equipe relacionada ao 
medicamento: 
 - Informar a equipe sobre a suspensão do AAS e os riscos associados ao seu uso em 
pacientes com histórico de HDA. 
 - Orientar sobre a importância do controle rigoroso da glicemia e pressão arterial para 
evitar complicações. 
 
 
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- Registro de metas terapêuticas a serem alcançadas: 
 - Controle do delirium. 
 - Normalização dos níveis de magnésio. 
 - Estabilização da função renal. 
- Parâmetros a serem monitorados: 
 - Função renal (creatinina, ureia). 
 - Níveis de eletrólitos (magnésio, potássio). 
 - Sinais vitais e nível de consciência. 
- Data para reavaliação paciente: [a definir] 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Lista Conciliada 
Dados do Paciente 
Paciente Prontuário Leito Idade Sexo 
Data de 
Nascimento 
Data de 
Internação 
Motivo 
Data de 
Conciliação 
Data 
de Alta 
MAPC 10977676 77 anos Fem 25/05/1947 20/04/2024 
Delirium 
multifatorial e 
IRA KDIGO 
possivelmente 
pré-renal 
 
 
Fonte da informação: Paciente e acompanhante; 
Histórico de alergias: Não; 
Escore de 
Risco: 
Quantidade de 
Medicamentos: - 
Meds EV: Sim Sonda: Não Idade: Sim 
 
Medicamentos de uso domiciliar 
Medicamento Dose / Posologia / 
Via 
Última Dose (data e 
hora) 
HC - Uso na 
Internação 
Discrepância 
Intencional 
Utilização Após 
Alta 
AAS 100 mg 0.1.0, VO 20/04/2024, 12h Não Susp. Não 
Rosuvastatina 20 
mg 1.0.1, VO 20/04/2024, 18h Sim - Sim 
Enalapril 20 mg 1.0.1, VO 20/04/2024, 18h Sim - Sim 
 
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Nezina Met 
12,5/100 mg 0.0.1, VO 20/04/2024, 18h Sim - Sim 
Duloxetina 30 mg 1.0.0, VO 20/04/2024, 08:00 Sim - Sim 
Rameotona 8 mg 0.0.1, VO 20/04/2024, 18h Sim - Sim 
Meropenem 1g 8/8h, IV 20/04/2024, 08:00 Sim - Sim 
 
Medicações prescritas na Internação 
Medicamento Dose / Posologia 
/ Via 
Última Dose (data e hora) HC - Uso na 
Internação 
Discrepância 
Intencional 
Utilização Após Alta 
Glicose 50% 10 mL 
IV, se HGT < 70 
mg/dL 
20/04/2024, conforme 
necessidade Sim - Não 
Insulina humana regular 100 
UI/mL SC, conforme HGT 
20/04/2024, conforme 
necessidade Sim - Não 
Haloperidol 5 mg/mL 
IM, quando 
necessário 
20/04/2024, conforme 
necessidade Sim - Não 
Insulina humana NPH 100 
UI/mL 
SC, 10 UI antes do 
café 20/04/2024, 08:00 Sim - Não 
Insulina humana NPH 100 
UI/mL SC, 8 UI à noite 20/04/2024, 08:00 Sim - Não 
Insulina humana regular 100 
UI/mL 
SC, 2 UI antes do 
café 20/04/2024, 08:00 Sim - Não 
Sinvastatina 20 mg VO, à noite 20/04/2024, 08:00 Sim - Não 
Duloxetina 60 mg VO, manhã 20/04/2024, 08:00 Sim - Não 
Enalapril 10 mg VO, manhã 20/04/2024, 08:00 Sim - Sim 
Sucralfato 1g VO, manhã 20/04/2024, 20:00 Sim - Não 
Omeprazol 20 mg VO, antes do café 20/04/2024, contínuo Sim - Não 
Dipirona 500 mg VO, de 6/6 horas 20/04/2024, 08:00 Sim - Não 
 
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Bromoprida 10 mg VO, de 8/8 horas 20/04/2024, 08:00 Sim - Não 
Lactulose xarope 667 mg/mL VO, de 8/8 horas 20/04/2024, 08:00 Sim - Não 
Risperidona 1 mg VO, às 19:00 20/04/2024, 08:00 Sim - Não 
Bisacodil 5 mg VO, à noite 20/04/2024, 08:00 Sim - Não 
Cloreto de sódio 0,9% 1000 
mL IV, contínuo 20/04/2024, 08:00 Sim - Não 
Paracetamol 750 mg VO, de 6/6 horas 20/04/2024, 08:00 Sim - Sim 
 
 
 
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Interações Medicamentosas 
1. AAS e Enalapril: Risco de insuficiência renal aguda e hipercalemia. Suspensão 
do AAS minimiza este risco. 
2. AAS e Omeprazol: Omeprazol pode reduzir o risco de hemorragia 
gastrointestinal associada ao AAS. Como o AAS foi suspenso, esta interação não 
é mais relevante. 
3. AAS e Duloxetina: Risco aumentado de hemorragia. Com a suspensão do AAS, 
o risco é reduzido. 
4. Rosuvastatina e Duloxetina: Potencial risco de aumento de miopatia ou 
rabdomiólise, especialmente em idosos. 
5. Insulina e Duloxetina: A Duloxetina pode afetar os níveis de glicose no sangue, 
exigindo monitoramento e ajuste da insulina. 
6. Haloperidol e Duloxetina: Risco de prolongamento do intervalo QT e 
arritmias. Monitorar eletrocardiograma. 
7. Enalapril e Dipirona: Potencial risco de nefrotoxicidade, especialmente em 
pacientes desidratados ou com insuficiência renal. 
8. Enalapril e Cloreto de Sódio: Administração concomitante pode reduzir a 
eficácia antihipertensiva do Enalapril. 
9. Omeprazol e Rosuvastatina: Omeprazol pode aumentar os níveis plasmáticos 
de Rosuvastatina, aumentando o risco de miopatia. 
10. Enalapril e Lactulose: Lactulose pode aumentar o risco de desequilíbrios 
eletrolíticos, potencialmente levando a hipercalemia em combinação com 
Enalapril. 
11. Risperidona e Haloperidol: Uso concomitante de dois antipsicóticos pode 
aumentar o risco de efeitos extrapiramidais e sedação. Avaliar necessidade e 
ajustar doses conforme necessário. 
12. Paracetamol e Duloxetina: Ambos os medicamentos são metabolizados pelo 
fígado. Monitorar função hepática, especialmente em caso de uso prolongado ou 
doses elevadas de Paracetamol. 
 
 
 
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Orientação de alta para MAPC 
Educação em Saúde 
1. Manutenção da Saúde Geral 
- Alimentação Saudável: Mantenha uma dieta equilibrada, rica em frutas, verduras, grãos 
integrais e proteínas magras. Evite alimentos processados e ricos em açúcar. 
- Hidratação: Beba bastante água ao longo do dia, a menos que o seu médico oriente o 
contrário. 
- Atividade Física: Realize atividades físicas leves, como caminhadas, conforme tolerado 
e orientação médica. 
2. Monitoramento de Saúde 
- Glicemia: Monitore os níveis de açúcar no sangue e registre os resultados. 
- Pressão Arterial: Verifique a pressão arterial regularmente. 
- Peso: Acompanhe o peso e informe qualquer perda ou ganho significativo ao seu 
médico. 
3. Adesão à Medicação 
- Medicação Regular: Tome os medicamentos conforme prescrição. Não altere as doses 
ou horários. 
- Organização: Utilize uma caixa de remédios ou um lembrete para garantir que todas as 
dosessejam tomadas corretamente. 
- Renovação de Receitas: Programe-se para renovar as receitas antes que os 
medicamentos acabem. 
4. Prevenção de Complicações 
- Monitoramento de Sintomas: Fique atenta a novos sintomas ou piora de condições 
existentes, como confusão mental, agitação, dor abdominal ou alterações nas fezes. 
- Visitas Regulares ao Médico: Agende consultas regulares para monitorar sua saúde e 
ajustar o tratamento conforme necessário. 
 
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5. Educação Específica 
- Controle de Diabetes: Mantenha uma rotina de monitoramento da glicemia e siga uma 
dieta adequada para diabéticos. Evite picos de glicose no sangue. 
- Cuidados com o Coração: Tome suas medicações para hipertensão e colesterol conforme 
prescrição. Evite alimentos ricos em gorduras saturadas e sal. 
- Prevenção de Quedas: Utilize sapatos confortáveis e seguros. Tenha atenção com tapetes 
e obstáculos no caminho em casa. 
- Cuidado com a Pele: Inspecione os pés e outras áreas regularmente para detectar feridas 
ou infecções, especialmente devido à neuropatia diabética. 
 
6. Contato com a Equipe de Saúde 
- Emergências: Procure ajuda médica imediata se apresentar sintomas graves como dor 
no peito, falta de ar, sangramentos intensos ou perda de consciência. 
- Dúvidas: Entre em contato com seu médico ou farmacêutico se tiver dúvidas sobre os 
medicamentos ou o tratamento.