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PROTOCOLO AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NO EXAME DAS DEMÊNCIAS NOME ......................................................................................................................................... MORADA ................................................................................................................................... LOCALIDADE .............................................. C.P. ........................ TELEF. ........................... PROCEDÊNCIA ............................................... EXAMINADOR .......................................... MOTIVO DA CONSULTA ....................................................................................................... DATA DE NASCIMENTO ...................................................... IDADE ..................................... ESTADO CÍVIL: 1. solt., 2. cas., 3. div., 4. viuv. ............ SEXO (1. masc., 2. fem.) ................ NÍVEL ESCOLAR ............................ Chave de nível escolar: 1. Iletrado 3. Estudos primários 5. Médios 2. Sabe ler e escrever 4. Secundário 6. Superiores ANOS DE ESCOLARIDADE ............................. PROFISSÃO ................................................ WAIS - QI Verbal __________ QIV-QIR __________ - QI Realização __________ QD __________ - QI Total __________ RESULTADOS DAS PROVAS COMPLEMENTARES TRVBENTON: - Reproduções Correctas __________ Eficácia __________ - Valorização de Erros __________ Precisão __________ WISCONSIN: - Meta-Aprendizagem __________ Percentil __________ Aplicação Clínica – Rute de Lemos 1 TRILHAS: __________ Percentil __________ BATERIA DE SISTEMAS DE APRENDIZAGEM E MEMÓRIA: I. Orientação Pessoal __________ Percentil __________ Lugar __________ Percentil __________ Tempo __________ Percentil __________ II. Memória de Dígitos Directa __________ Percentil __________ Invertida __________ Percentil __________ III. Linguagem Automática - Controlo Mental Série Directa __________ Percentil __________ Série Directa Tempo __________ Percentil __________ Série Inversa __________ Percentil __________ Série Inversa Tempo __________ Percentil __________ IV. Memória de Textos Imediata __________ Percentil __________ Imediata Perg __________ Percentil __________ Diferida __________ Percentil __________ Diferida Perg __________ Percentil __________ V. Informação __________ Percentil __________ VI. Memória Visual Imediata __________ Percentil __________ Diferida __________ Percentil __________ VII. Aprendizagem de Palavras __________ Percentil __________ BATERIA PSICOMOTORA: - Barragem de uma figura Tempo __________ Rendimento __________ - Código __________ - Picotado __________ Aplicação Clínica – Rute de Lemos 2 ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA: __________ SCL-90: - Somatização __________ IGS __________ - Obsessões-Compulsões __________ NSP __________ - Sensibilidade Interpessoal __________ ISP __________ - Depressão __________ - Ansiedade __________ - Hostilidade __________ - Ansiedade Fóbica __________ - Ideação Paranóide __________ - Psicoticismo __________ Aplicação Clínica – Rute de Lemos 3 WAIS RESULTADOS DAS PROVAS COMPLEMENTARES Lugar __________ Percentil __________ Invertida __________ Percentil __________ Série Directa __________ Percentil __________ Imediata Perg __________ Percentil __________ Diferida __________ Percentil __________ Diferida Perg __________ Percentil __________ Diferida __________ Percentil __________
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