Med Ped 02 - Med Síndromes Respiratórias Na Infância

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- ÍNDICE -
Prescrição
Desafio diagnóstico
Desafio diagnóstico
Seção 1: SÍNDROMES INFECCIOSAS DAS VIAS RESPIRATÓRIAS NA INFÂNCIA 
INTRODUÇÃO
IMPORTÂNCIA
ABORDAGEM INICIAL
A ESTRATÉGIA AIDPI
IRA SEM TAQUIPNEIA E SEM ESTRIDOR: INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES
RESFRIADO COMUM OU RINOSSINUSITE
OTITE MÉDIA AGUDA
SINUSITE BACTERIANA AGUDA
FARINGOTONSILITES BACTERIANAS
IRA COM ESTRIDOR: INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS INTERMEDIÁRIAS
EPIGLOTITE AGUDA
LARINGOTRAQUEÍTE VIRAL AGUDA
IRA COM TAQUIPNEIA E SEM ESTRIDOR: INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS INFERIORES
INTRODUÇÃO
ETIOLOGIA
RADIOLOGIA
PNEUMONIA RECORRENTE
PNEUMONIA BACTERIANA POR MICRO-ORGANISMOS TÍPICOS
PNEUMONIA POR MICRO-ORGANISMOS ATÍPICOS
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
APÊNDICE I
OUTRAS SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS NA INFÂNCIA
COQUELUCHE
NARIZ
LARINGE, TRAQUEIA E BRÔNQUIOS
PULMÕES (BRONQUÍOLOS E ALVÉOLOS)
DIVERSOS
APÊNDICE II
ANEXO 1: ANATOMIA DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES
NARIZ
ORELHA MÉDIA
SEIOS PARANASAIS
FARINGE
LARINGE
Diagnóstico Diferencial - Síndromes Respiratórias na Infância
Caso 1
Alcebíades tem 18 meses e, há três dias, vem apresentando quadro de febre alta, inapetência, coriza
amarelada, obstrução nasal e tosse. D. Graciane, sua mãe, preocupada com a situação, o leva ao
atendimento de emergência. O pediatra detecta ao exame físico, além de febre alta (39°C), hiperemia de
orofaringe e de membranas timpânicas. A ausculta pulmonar revela roncos difusos em ambos os campos
pulmonares e a Frequência Respiratória (FR) é de 38 irpm.
1) Qual é o diagnóstico clínico de Alcebíades? Justi�que.
Resfriado comum. As queixas indicam uma infecção respiratória aguda e a ausência de taquipneia e estridor
localiza a doença nas vias aéreas superiores.
Não há sinais que apontem para complicações bacterianas, como otite média aguda ou sinusite bacteriana
aguda.
2) Qual(is) é(são) o(s) provável(is) agente(s) etiológico(s) envolvido(s)?
Rinovírus é o principal agente.
3) Qual é o tratamento para esta doença?
O tratamento consiste essencialmente na utilização de antipiréticos e na lavagem nasal com SF 0,9%.
4) Dois dias após a consulta inicial, D. Graciane retorna informando que Alcebíades continua com febre
(38-38,7°C) e que agora está chorando mais do que o habitual. Qual é a hipótese diagnóstica nesse
momento e como con�rmá-la?
Otite média aguda. O diagnóstico deverá ser con�rmado pela realização da otoscopia.
5) Considerando que o diagnóstico foi con�rmado, qual medicamento está indicado para Alcebíades?
Amoxicilina.
Caso 2
Juarez tem 11 anos e há 24 horas iniciou febre alta (39°C) e dor de garganta. Seu pai, ao chegar do trabalho,
percebeu que seu �lho estava com febre e prostrado, e decidiu levá-lo a uma emergência próxima. Ao
exame físico, o Dr. Rauze, médico plantonista, observou hiperemia de amígdalas, petéquias em palato mole
e exsudato purulento recobrindo a superfície tonsilar. Além disso, havia linfadenomegalia cervical anterior à
direita. Nenhuma outra anormalidade foi percebida ao exame clínico.
O hemograma mostrava leucocitose com neutro�lia e desvio para a esquerda. O Dr. Rauze optou pelo
tratamento com amoxicilina por uma semana.
1) Qual é o diagnóstico mais provável para o caso?
Faringoamigdalite estreptocócica.
2) Que exames complementares podem ser solicitados para con�rmar esta hipótese?
Pesquisa de antígeno estreptocócico na orofaringe (teste rápido) e cultura de material de orofaringe.
3) Analise criticamente o tratamento prescrito pelo Dr. Rauze.
O tratamento com amoxicilina deve ser feito por dez dias.
4) Cite dois diagnósticos diferenciais a serem considerados.
- Adenovirose (estaria associada com sintomas respiratórios e conjuntivite).
- Mononucleose infecciosa (estaria associada com linfadenomegalia generalizada, esplenomegalia e
exantema após o uso de amoxicilina).
- Herpangina (estaria associada com presença de úlceras no palato e orofaringe).
- PFAPA (estaria associada com úlceras orais e quadros de repetição).
5) Três dias após o atendimento inicial, o pai de Juarez retorna com seu �lho à emergência, pois há 24 horas
o menino não come nada, não consegue abrir a boca e baba sem parar. Qual é a principal hipótese
diagnóstica nesse momento?
Abscesso periamigdaliano ou peritonsilar.
6) Qual é o tratamento indicado nessa situação?
Antibioticoterapia e esvaziamento do abscesso (a aspiração com agulha costuma ser su�ciente na maior
parte dos casos).
Caso 3
Feliciano, menino de dois anos, abandonado pelos pais em um terreno na periferia de uma grande cidade,
foi adotado por uma família humilde. Seus pais adotivos procuram atendimento médico, no início da manhã
de um domingo, relatando a seguinte história: Feliciano iniciou febre muito alta (39,5°C) naquela mesma
madrugada, com intensa prostração, incapacidade de ingerir qualquer alimento ou líquidos e muita dor de
garganta. A cada hora, D. Lucíola, a mãe adotiva, percebia um agravamento maior da situação e o que mais
a assustou foi o surgimento de um "estranho ruído" que o menino fazia ao respirar. Além disso, D. Lucíola
percebeu que Feliciano �cava todo o tempo com a cabeça para cima, "babando" com a boca aberta e com
muita falta de ar. Os pais adotivos não têm qualquer ideia sobre o cartão vacinal do menino, pois quando
ele foi encontrado sequer tinha roupas. A radiogra�a lateral de pescoço foi solicitada e em minutos estava
pronta.
1) Qual é o provável diagnóstico de Feliciano?
Epiglotite aguda.
2) Quais são os possíveis agentes etiológicos?
Haemophilus influenzae tipo B, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus
aureus.
3) Qual é a primeira medida a ser tomada frente a um caso como este?
Intubação traqueal ou traqueostomia para garantir a via aérea pérvia.
4) Qual é a crítica mais importante à conduta do médico?
O diagnóstico da epiglotite é feito com bases clínicas. A solicitação de exames complementares atrasa o
estabelecimento de uma via aérea pérvia e segura, além de levar à maior agitação da criança, podendo
precipitar obstrução completa das vias aéreas.
5) Como se chama o sinal mostrado pela seta na radiogra�a?
Sinal do polegar.
Caso 4
Dharmanaya, um lactente de 15 meses, é levado por sua mãe, Prayannana, ao setor de emergência da
clínica Baby’s Friend devido ao quadro de di�culdade respiratória. O Dr. Winstow, plantonista da pediatria,
percebe, logo no início do atendimento, que Dharmanaya apresenta estridor em repouso. D. Prayannana
informa ao Dr. Winstow que Dharmanaya está resfriado há quatros dias, há dois dias �cou rouco e a tosse
adquiriu uma característica de "tosse de cachorro" e que desde ontem está com di�culdade para respirar e
fazendo ruídos quando chora.
1) Qual é o provável diagnóstico de Dharmanaya?
Laringotraqueíte viral aguda.
2) Qual é o principal agente etiológico?
Vírus parain�uenza.
3) Qual é a conduta neste caso?
Nebulização com adrenalina e administração de corticoide (dexametasona) por via oral ou parenteral.
4) Qual é o principal critério para liberar Dharmanaya para casa?
A ausência de estridor em repouso após duas horas de observação.
5) Dharmanaya �nalmente é liberado da emergência com melhora signi�cativa do quadro. Dois dias depois,
a Sra. Prayannana retorna com o �lho devido à piora do quadro geral e ao aparecimento de febre alta.
Qual é a principal hipótese diagnóstica nesse momento e qual dado adicional reforça essa possibilidade?
Laringotraqueíte bacteriana. O diagnóstico será reforçado se não houver boa resposta à nebulização com
adrenalina.
Caso 5
Genival tem oito meses e foi trazido ao pronto-socorro por estar apresentando febre e tosse há quatro dias,
piorando nas últimas 24 horas quando �cou "muito cansadinho". Antes de sair de casa, Genival estava
"queimando em febre" e D. Sophya, sua mãe, lhe aplicou um banho frio, com medo do menino ter uma
"convolução". Chegando à unidade de saúde, Genival apresentava-se com mucosas coradas, acianótico,
anictérico e febril ao toque. Sinais vitais: TAx:39,5°C; FR: 56 irpm. A ausculta respiratória revelava roncos
difusos. O paciente apresentava retração do gradil costal na área de inserção do diafragma a cada
inspiração. O tratamento em casa vinha sendo feito com chá de alho e hortelã.
1) Qual é a principal hipótese diagnóstica para o quadro de Genival?
Pneumonia bacteriana ou por micro-organismos típicos.
2) Que exame complementar é fundamental para a completa avaliação do caso? Justi�que.
Radiogra�a de tórax deverá ser solicitada, pois há indicação de internação.
3) Qual é a conduta adequada ao caso? Justi�que.
Internação hospitalar e antibioticoterapia parenteral com penicilina cristalina. A internação é necessária
devido à presença de tiragem subcostal.
4) Três dias após o início do tratamento, apesar de uma pequena melhora inicial, persistem a febre e a
di�culdade para respirar. Qual é a principal hipótese diagnóstica nesse momento e qual é a conduta
inicial para con�rmá-la?
Derrame pleural (parapneumônico). Deve ser solicitada nova radiogra�a de tórax.
5) Caso a hipótese anterior seja con�rmada, qual é a conduta subsequente?
Realizar a toracocentese para determinação da necessidade de drenagem pleural, caso seja identi�cada a
presença de empiema.
Caso 6
1) Qual é a principal hipótese diagnóstica para o quadro de Clódia?
Pneumonia afebril do lactente.
2) Qual é o agente etiológico mais provável nesta condição?
Chlamydia trachomatis.
3) Cite o achado no hemograma de Clódia que poderia reforçar esta hipótese diagnóstica.
Eosino�lia.
4) Cite o principal diagnóstico diferencial a ser considerado para Clódia.
Coqueluche.
5) Qual é o tratamento indicado para Clódia?
Macrolídeo oral.
Caso 7
Polifemo é um lactente com seis meses de vida, que, até cinco dias atrás, nunca havia apresentado qualquer
doença. Há cinco dias iniciou quadro de febre não aferida, coriza e tosse. Desde ontem apresenta
di�culdade para respirar, irritabilidade e recusa alimentar (não está aceitando sequer o seio materno). Dona
Polinice, mãe de Polifemo, preocupada com a situação, levou o �lho à emergência, onde o médico
constatou a presença de FR: 68 irpm, sibilância e ester tores difusos à ausculta pulmonar, além de fígado e
baço palpáveis abaixo do rebordo costal.
1) Qual é a principal hipótese diagnóstica para o quadro de Polifemo?
Bronquiolite viral aguda.
2) Qual é o agente etiológico mais provável nesta condição?
Vírus sincicial respiratório.
3) Cite dois exames complementares que podem estar indicados neste caso e descreva os achados
esperados.
Não há necessidade de exames. O diagnóstico deve ser clínico. Se realizados,
temos:
■ Radiogra�a de tórax: hiperinsu�ação e atelectasia;  
■ Pesquisa de antígenos virais em secreção de nasofaringe: positiva;
■ Hemograma: não se altera.
4) Qual é a conduta indicada neste caso?
Internação hospitalar; oxigenoterapia; medidas de suporte; considerar nebulização com solução salina
hipertônica.
5) Qual é o principal diagnóstico diferencial e que achados clínicos costumam corroborar a sua presença?
Asma brônquica. O risco de persistência da sibilância pode ser sugerido por alguns fatores, como
diagnóstico de eczema nos três primeiros anos de vida; pai ou mãe com asma; diagnóstico de rinite nos três
primeiros anos de vida; sibilância sem resfriado (virose); e eosino�lia sanguínea > 3% (na ausência de
parasitoses).
Prescrição
Prescricao_Medica_Medped02
João William é um lactente de 11 meses, desnutrido, vítima de negligência, trazido à emergência pediátrica
por uma vizinha de sua mãe, que o encontrou em casa "tossindo muito", muito "bobinho e cansadinho". Ao
exame físico, João William apresentava aspecto geral distró�co (peso = 6,5 kg), febre (39°C), palidez
cutânea, taquipneia (FR = 60 irpm), sinais de esforço respiratório (batimento de asas de nariz e tiragens
subcostais), SaO2 = 90%. A ausculta pulmonar foi bastante prejudicada pela irritação e choro da criança
durante seu manuseio. A radiogra�a de tórax revelava condensação de 1/3 médio de pulmão direito e
velamento de seio costofrênico ipsilateral. A toracocentese revelou: líquido pleural com aspecto amarelo-
turvo, 1.000 células (80% de polimorfonucleares), pH = 7,0, glicose = 5 mg/dl, proteínas totais 3,5 g, LDH
pleural 800 U/L. Você, como residente "padrão classe AAA" da emergência pediátrica, fará uma prescrição
da seguinte forma:
1)  Dieta oral zero.
2) Oxigenoterapia com O2 com máscara não reinalante com reservatório, fluxo 10-15 L/min.
A presença de taquidispneia e SaO2 < 94% indica necessidade de oxigenoterapia suplementar. A
máscara não reinalante com reservatório e fluxo de O2 de 10-15 L/min consegue oferecer uma
concentração de oxigênio de 95%.
3) Hidratação venosa – 4 etapas de 6h.
(100 ml/kg/dia) soro glicosado 5% 165 ml.
(3 mEq/kg/dia) NaCl 20% 1,5 ml.
(2 mEq/kg/dia) KCl 10% 2,5 ml.
Volume total = 169 ml; velocidade de infusão = 28 ml/h.
Não será possível a alimentação por via oral neste momento em função da gravidade do quadro
respiratório. Por este motivo, deveremos iniciar a hidratação venosa. Esta hidratação deverá ser
feita com cautela, pois é possível que a criança apresente um quadro de desnutrição. O cálculo
acima é uma forma clássica de oferecer as necessidades hídricas diárias em uma criança
internada, porém, cada vez mais, recomenda-se o uso de soluções isotônicas para a hidratação
dessas crianças (soluções com maior concentração de sódio), pelo risco de secreção inapropriada
do hormônio antidiurético em crianças internadas e com doenças pulmonares.
4)  Oxacilina (frasco ampola 500 mg). Diluir em 10 ml AD. Administrar 325 mg (6,5 ml), IV,
6/6h (200 mg/kg/dia).
5) Ceftriaxona (frasco ampola 1 g). Diluir em 10 ml AD. Administrar 325 mg (3,2 ml), IV,
12/12h (100 mg/kg/dia).
O caso apresentado caracteriza uma pneumonia muito grave. Existem diversos esquemas aceitos
para o tratamento dessas situações. As "diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na
comunidade em pediatria" recomendam que os casos de pneumonia extensa, de evolução rápida e
com comprometimento importante do estado geral sejam tratados com oxacilina associada à
cloranfenicol ou à cefalosporina de terceira geração, devido à possibilidade de infecção por
Staphylococcus aureus ou Haemophilus influenzae. Doses: oxacilina 100-200 mg/kg/dia (6/6h), IV;
ceftriaxona 50-100 mg/kg/dia (12/12h), IV.
6)  Dipirona (500 mg/ml). Administrar 0,2 ml + 2,8 ml AD até 6/6h, IV, se TAx > 37,8°C.
7) Drenagem torácica fechada sob selo d’água.
Está indicada pela presença de critérios bioquímicos e de celularidade que confirmam o empiema.
8) Oximetria de pulso e monitor cardíaco.
9) Aferir sinais vitais (TAx, FR, FC, PA) 6/6h.
Desafio diagnóstico
Desafio_Diagnostico_Medped02
Caso 1
Ronimar tem quatro anos e teve um episódio de dor de garganta e febre há seis dias, que não foi avaliado
clinicamente e nem tratado, pois sua mãe estava acompanhando a internação do �lho mais novo por
pneumonia e a cuidadora, uma vizinha chamada D. Margarida, encontrava-se também muito debilitada.
Ronimar apresentou melhora dos sintomas em três dias, mas há 48 horas a febre retornou. Ele vem se
queixando de muita dor quando mobiliza o pescoço. Sua irmã mais velha, Cassiane, de 16 anos, percebeu
que ele não está mexendo o pescoço, que permanece lateralizado e �xo à direita. Está muito quieto,
prostrado, não come, não bebe e mal consegue falar. Cassiane resolveu levá-lo ao posto de saúde mais
próximo de casa. O médico rapidamente solicitou uma radiogra�a que é apresentada a seguir:
1) Qual é o provável diagnóstico de Ronimar?
Abscesso retrofaríngeo.
2) Quais são os agentes etiológicos?
Geralmente polimicrobiana: estreptococo do grupo A, anaeróbios de boca e esta�lococo.
3) Qual é o achado, evidente na radiogra�a apresentada, que sugere o diagnóstico?
Aumento signi�cativo do espaço retrofaríngeo.
4) Cite duas complicações deste quadro.
Obstrução completa de vias aéreas, drenagem espontânea provocando pneumonia aspirativa e extensão doprocesso para o mediastino, provocando mediastinite grave, com letalidade elevada.
5) Qual é a conduta terapêutica?
Internação hospitalar e antibioticoterapia parenteral. Drenagem cirúrgica nos casos de obstrução de vias
aéreas ou quando não há rápida melhora com o tratamento clínico.
Desafio diagnóstico
Desafio_Diagnostico_Video02_Medped02
Caso 2
Paloma, 3 anos, hígida, apresentou quadro gripal, com febre baixa, coriza hialina frequente e queda do
estado geral há um mês. Estava sendo tratada com sintomáticos, pelo diagnóstico de resfriado comum.
Entretanto, há 15 dias, houve piora importante do quadro, com paroxismos de tosse seca associados a um
marcante som inspiratório que, por vezes, também vinham acompanhados de vômitos. Sua mãe procurou
um médico, desesperada, achando que a �lha iria morrer sem respirar. Chegou a realizar raio X de tórax e de
seios da face sem alterações signi�cativas. Sem ver os exames, a pediatra fechou o diagnóstico e noti�cou o
caso.
1) Qual é o diagnóstico mais provável? Justi�que.
Coqueluche. A história é típica, com a fase catarral, que se parece com um resfriado, durando 7 a 10 dias,
seguida pela fase paroxística, onde os paroxismos de tosse são muito frequentes, geralmente associados ao
estridor.
2) Qual exame seria de�nitivo para con�rmar o diagnóstico?
Isolamento da bactéria da secreção nasofaríngea por cultura é o padrão-ouro. O isolamento e a detecção de
antígenos, produtos bacterianos ou sequências genômicas de B. pertussis também podem ser utilizados.
3) Qual seria o tratamento indicado para o caso acima?
O tratamento deve ser instituído assim que haja suspeita clínica forte. A droga de escolha, segundo o
Ministério da Saúde, é a azitromicina (em segundo lugar, a claritromicina, sendo que a eritromicina é menos
usada atualmente pelos efeitos colaterais e posologia mais complicada). Em casos de contraindicação aos
macrolídeos, a recomendação é o sulfametoxazol-trimetoprim.
SÍNDROMES INFECCIOSAS DAS VIAS RESPIRATÓRIAS NA
INFÂNCIA 
T odos aqueles que já se aventuraram pelo mundo dos prontos atendimentos pediátricos
atenderam inúmeras crianças com uma infecção respiratória aguda. Todos aqueles que farão da
pediatria a sua escolha futura podem ter certeza de que atenderão centenas ou milhares de crianças
com as doenças que serão estudadas nas próximas páginas. Mesmo aquele que não gosta tanto assim
da pediatria já teve que responder à seguinte pergunta: "Mas, doutor, por qual motivo esse menino
está sempre doente? Isso não é grave?".
Tenha certeza de que as bancas sabem da importância do tema e a prova disso é que não há concurso de
residência em que não caia alguma questão sobre este assunto. Vamos organizar o seu raciocínio de uma
maneira que você consiga resolver qualquer uma delas.
INTRODUÇÃO
Conceito inicial
As infecções respiratórias agudas acometem qualquer ponto do trato respiratório.
Marcadores clínicos de localização
● Estridor: ruído predominantemente inspiratório produzido pelo turbilhonamento de ar em uma via aérea
estreitada (tipicamente laringe e traqueia). Indica obstrução nesse ponto da árvore respiratória.
● Taquipneia: sua presença, isoladamente, é o marcador de maior importância para a identi�cação das
infecções das vias aéreas inferiores. É de�nida por frequência respiratória:
»  ≥ 60 irpm em menores de dois meses; 
»  ≥ 50 irpm em crianças entre dois meses e 11 meses;   
» ≥ 40 irpm em maiores de 12 meses e menores de cinco anos. 
Como interpretar a presença desses sinais?
Criança com infecção respiratória aguda e:
● Sem taquipneia e sem estridor: tem uma infecção das vias aéreas superiores (resfriado comum e suas
complicações ou faringite aguda);
● Com estridor (frequência respiratória variável): tem uma infecção das vias aéreas intermediárias (epiglotite
aguda, laringotraqueíte aguda);
● Com taquipneia e sem estridor: tem uma infecção das vias aéreas inferiores (pneumonia por micro-
organismos típicos, viral ou por micro-organismos atípicos).
IMPORTÂNCIA
O termo "Infecções Respiratórias Agudas", apelidado IRA, é usado na pediatria para englobar uma série de
condições infecciosas que podem acometer qualquer ponto da nossa árvore respiratória, desde a fossa nasal até
o alvéolo pulmonar.
As IRA são as doenças mais comuns da infância e, sem dúvida, o principal motivo dos atendimentos pediátricos
nas salas de emergência e postos de saúde. Somente as infecções de vias aéreas superiores respondem por
cerca de 40 a 60% dos atendimentos pediátricos nas Américas. Não bastasse isso, essas infecções também
representam a principal causa para o uso de antibióticos na população pediátrica.
Nos países em desenvolvimento, como o Brasil, as IRA possuem uma elevada e inaceitável morbimortalidade.
Na verdade, a maioria dos óbitos por IRA deve-se às infecções das vias aéreas inferiores. Ainda que apenas 2-
3% de todos os casos evoluam com pneumonias, estas são as responsáveis por 80% das mortes atribuídas às
IRA. Em nosso país, as IRA são a principal causa de internação e uma das principais causas de óbito nas
crianças com menos de cinco anos de idade. Nos diversos países das Américas, as IRA são responsáveis por um
signi�cativo percentual de todas as hospitalizações em crianças com idade inferior a cinco anos, englobando
causas como pneumonia, bronquite e bronquiolite.
Existem diversos fatores de risco para essas infecções de uma maneira geral. Os mais importantes incluem a
di�culdade e demora no acesso à assistência médica, a aglomeração de pessoas, o baixo nível socioeconômico,
o baixo peso ao nascer, o desmame precoce, a ausência de aleitamento materno, a desnutrição e tabagismo
domiciliar.
ABORDAGEM INICIAL
Para o entendimento correto de todas as infecções respiratórias, é importante que você recupere os conceitos
relacionados à anatomia e �siologia das estruturas que compõem o nosso aparelho respiratório. Sempre que
isso for importante, iremos relembrar os pontos principais ao estudarmos cada condição. Veja a 
que sintetiza as principais estruturas que devemos reconhecer.
FIGURA 1,
A criança trazida à consulta médica para avaliação de uma provável IRA pode apresentar uma série de sinais e
sintomas, como coriza, obstrução nasal, otalgia, tosse, odinofagia, dificuldade respiratória...
Diferentes infecções podem apresentar manifestações clínicas semelhantes. O nosso desa�o é estabelecer uma
sequência de raciocínio que nos permita chegar ao diagnóstico preciso de cada uma dessas condições. Como
fazer isso?
O primeiro passo ao nos depararmos com a criança que se apresenta com qualquer uma das queixas que possa
ser atribuída a uma infecção do trato respiratório, é tentarmos localizar o ponto da árvore respiratória que está
acometido. Para isso, iremos pesquisar por dois sinais: o estridor e a taquipneia.
O estridor é um marcador semiológico da obstrução das vias aéreas superiores, essencialmente da
hipofaringe, laringe ou porção extratorácica da traqueia. É um ruído que surge pelo turbilhonamento que o ar
Figura 1: Esquema sumário do trato respiratório.
sofre ao passar pela via aérea estreitada. O calibre dessas grandes vias de condução é menor na inspiração do
que na expiração e, por esse motivo, o estridor é um som predominantemente inspiratório. O estridor pode ter
causas infecciosas e causas não infecciosas. No apêndice digital, encontrado no material digital, aproveitaremos
para discutir as causas não infecciosas de estridor crônico na infância.
A taquipneia pode estar associada a diversas condições clínicas, porém, na vigência de uma infecção
respiratória aguda, a taquipneia será o principal marcador que utilizaremos para de�nir o acometimento das
vias aéreas inferiores. Quando avaliamos a criança com menos de cinco anos, especialmente o lactente, a
taquipneia se mostra um sinal muito mais sensível para a identi�cação de doença pulmonar do que a presença
de alterações na ausculta.
A frequência respiratória normal varia conforme a idade da criança.
Assim,considera-se taquipneia:
● FR ≥ 60 irpm em menores de dois meses;
● FR ≥ 50 irpm entre dois meses e 11 meses (menores que 12 meses);
● FR ≥ 40 irpm entre 12 meses e menores que cinco anos.
Esses valores têm que ser memorizados, ou você não conseguirá conduzir corretamente os casos que serão
apresentados.
É claro que quando houver uma obstrução alta muito importante, haverá taquipneia. Nestes casos, o estridor
estará presente e indicará a existência dessa obstrução. Além disso, quando a criança pequena apresenta uma
obstrução nasal muito importante, é necessário fazer a desobstrução prévia. Não se esqueça, ainda, de que,
caso a criança esteja com febre, deve-se administrar um antitérmico antes da avaliação, pois a febre pode
aumentar a frequência das incursões respiratórias.
Para memorizar...
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – SES-RJ
O referencial para frequência respiratória de crianças de dois meses a um ano de idade, em IRPM, é de:
a) 60.
b) 50.
c) 40.
d) 30.
R. Precisa de comentário? Para as crianças com idade entre dois e 12 meses, a frequência respiratória normal
é de até 50 irpm. Uma frequência maior ou igual a esse valor indica taquipneia. Resposta: letra B.
De que forma podemos combinar esses dois sinais?
É bem simples. As crianças com infecção respiratória aguda e:
● Sem taquipneia e sem estridor: terão uma infecção das vias aéreas superiores (resfriado comum e suas
complicações, ou faringite aguda).
● Com estridor (frequência respiratória variável): terão uma infecção das vias aéreas intermediárias (epiglotite
aguda, laringotraqueíte viral aguda).
● Com taquipneia e sem estridor:  terão uma infecção das vias aéreas inferiores (pneumonia por micro-
organismos típicos, viral ou por micro-organismos atípicos).
Video_01_Medped02
A ESTRATÉGIA AIDPI
Os cursos de capacitação em AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância) fazem parte de uma
estratégia inicialmente desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações
Unidas para a Infância e a Adolescência (UNICEF) que tem o objetivo de promover uma rápida e signi�cativa
redução da mortalidade na infância. Os treinamentos organizados pelo Ministério da Saúde consistem,
essencialmente, na capacitação para a identi�cação de sinais com boa relação de sensibilidade e especi�cidade
para o diagnóstico de doenças comuns na infância.
Através das capacitações, os pro�ssionais são treinados a identi�car sinais gerais de perigo nas crianças e de�nir
condutas pertinentes a cada um dos quadros.
Os principais sinais gerais de perigo para as crianças com idade entre dois meses e cinco anos são:
● A criança não consegue beber nem mamar no peito;
● A criança vomita tudo o que ingere;
● A criança teve convulsões ou movimentos anormais (há menos de 72 horas);
● A criança está letárgica ou inconsciente;
● A criança apresenta tempo de enchimento capilar > 2s;
● A criança apresenta batimento de asa do nariz e/ou gemência.
Na maioria das vezes, essas crianças têm que ser imediatamente referidas ao hospital.
Em relação à abordagem da queixa de tosse ou di�culdade para respirar, que é o foco principal da nossa
apostila, as crianças atendidas podem ser classi�cadas de três formas, segundo essa proposta:
● Pneumonia grave ou doença muito grave;
● Pneumonia;
● Não é pneumonia;
A tabela de classi�cação utilizada para crianças entre dois meses e cinco anos é a seguinte (fonte: Atenção
Integrada às Doenças Prevalentes na Infância – Ministério da Saúde, 2017):
Iremos ver que a abordagem dos quadros de infecção respiratória aguda é mais complexa do que isso. Porém,
guarde essa terminologia utilizada, pois isso eventualmente será perguntado.
SAIBA MAIS
Atualmente, a OMS vem adotando uma classificação um pouco distinta da que você acabou de
ver no quadro, mas ainda não é isso o que encontramos nos materiais do Ministério... Por
estas novas recomendações, a OMS indica que a presença de taquipneia ou de tiragem
subcostal em uma criança com idade entre dois e 59 meses classifica o quadro como sendo
pneumonia e indica que seja prescrito antimicrobiano oral (amoxicilina). Cuidado! Ainda que
isso já esteja em materiais da OMS, não é isso o que costuma aparecer na sua prova. A
presença de tiragem subcostal ainda é retratada nas questões como sendo um critério de
internação hospitalar e antibioticoterapia parenteral. Porém, tal conceito já foi abordado em
concursos desde então, como mostrado na questão adiante. A OMS disponibiliza todos os seus
documentos na íntegra para download.
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Para fixar:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ARAÇATUBA – SCMA – SP
De acordo com o Manual de Normas para Controle e Assistência das Infecções Respiratórias Agudas do
Ministério da Saúde, qual o provável diagnóstico e conduta diante de pré-escolar, 03 anos de idade, com
febre e tosse há 48 horas, sem tiragem intercostal ou subdiafragmática, com frequência respiratória de 50
irmp?
a) Pneumonia. Orientar tratamento domiciliar, iniciar antibioticoterapia e orientar retorno em 48 horas para
reavaliação, ou antes, caso haja piora do quadro.
b) Pneumonia grave. Referir ao hospital, dar primeira dose de antibiótico, iniciar oxigenoterapia e tratar
febre.
c) Não é pneumonia. Orientar tratamento domiciliar, tratar febre e sibilância (se houver), avaliar e tratar dor
de garganta, dor de ouvido, estridor ou outros problemas.
d) Pneumonia grave. Orientar tratamento domiciliar, iniciar antibioticoterapia e orientar retorno em 24 horas
para reavaliação.
R. Basta lembrar das indicações citadas na tabela anterior. Uma criança de três anos que se apresenta com
taquipneia (FR ≥ 40 irpm), mas sem sinais de gravidade, tem o diagnóstico de pneumonia. Não há indicação
para a internação hospitalar, mas é fundamental que seja feita a reavaliação em cerca de 48 horas. Resposta:
letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – SURCE
No atendimento de uma criança de 3 anos de idade, gravemente enferma, o médico residente tem
di�culdade em de�nir o grau de instabilidade nos sistemas vitais da criança e o risco iminente de morte.
Qual a alternativa abaixo que menciona tais sinais?
a) Alteração do nível de consciência.
b) Saturação de oxigênio menor do que 95%.
c) Frequência cardíaca maior do que 160 batimentos por minuto.
d) Frequência respiratória maior do que 50 respirações por minuto.
R. Como acabamos de ver no programa AIDPI, ao avaliarmos uma criança entre dois meses e cinco anos,
existem algumas situações que indicam um sinal geral de perigo, sendo uma delas a presença da letargia ou
inconsciência. A taquicardia e a taquipneia podem ser encontradas em várias doenças que sequer irão
indicar a necessidade de internação hospitalar. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO – SES-PE
De acordo com a OMS (Organização Mundial de Saúde), o manejo da criança com diagnóstico de
pneumonia baseia-se na classi�cação de gravidade. Seguindo as novas recomendações da OMS para
pneumonia em criança de 2 a 59 meses, publicadas em 2014, assinale a alternativa CORRETA.
a) Frequência respiratória > 40 irpm no lactente entre 2 meses e 11 meses e 29 dias e > 30 irpm nas crianças
entre 12 e 59 meses é critério diagnóstico para pneumonia, sendo que os menores de 6 meses têm
indicação de internamento.
b) Na nova classi�cação, a radiogra�a de tórax é essencial para con�rmar o diagnóstico de pneumonia
devido à necessidade de se excluir derrame pleural, indicativo de pior prognóstico.
c) A nova classi�cação adotada pela OMS classi�ca a pneumonia em duas categorias: "pneumonia"
caracterizada por taquipneia e/ou retrações torácicas e "pneumonia grave", caracterizada pela presença de
sinais de perigo e insu�ciência respiratória.
d) Antibioticoterapia é indicada para a pneumonia grave, já que atualmente se sabe que a maioria das
pneumonias sem sinais de gravidade sãode etiologia viral, devendo se evitar a resistência bacteriana.
e) As crianças que apresentam retrações torácicas devem ser internadas para realizar antibiótico parenteral,
mesmo que não apresentem os sinais de perigo, pois retrações torácicas são consideradas sinal de
gravidade.
R. Esta questão abordou o tal documento da OMS que havíamos citado. É bem possível que questões sobre
este documento surjam desta maneira, como questões "conceituais" e que fazem menção explícita a essas
recomendações. Estas novas orientações indicam que as crianças com aumento da frequência respiratória
e/ou com a presença de tiragem costal recebam o diagnóstico de pneumonia; as crianças com sinais gerais
de perigo são classi�cadas como tendo pneumonia grave ou doença muito grave (opção E errada). Esta é uma
grande mudança, pois até então a OMS indicava que a presença da tiragem seria um sinal de gravidade e
indicaria a necessidade de internação. Assim, as crianças com mais de dois meses e com taquipneia e/ou
tiragem podem ser tratadas ambulatorialmente com amoxicilina (opção C está correta; opção A está errada –
não é necessário internar menores de seis meses e os pontos de corte que caracterizam a taquipneia nas
faixas etárias citadas não são esses; opção D também está errada – os casos graves são tratados com esquema
parenteral, os casos de pneumonia apenas com amoxicilina). O exame de imagem não é necessário para que
o tratamento seja iniciado (opção B errada). Resposta: letra C.
IRA SEM TAQUIPNEIA E SEM ESTRIDOR: INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES
A s Infecções das Vias Aéreas Superiores (IVAS) são, inquestionavelmente, as infecções
respiratórias agudas mais comuns na pediatria. As IVAS de etiologia viral são um problema,
principalmente, nas crianças com menos de cinco anos de idade.
Os principais fatores de risco para aquisição de IVAS são: baixa idade (6-24 meses, especialmente), sexo
masculino, atopia, de�ciência imunológica, anomalias craniofaciais e de palato, convívio com irmãos mais
velhos, tabagismo passivo, uso de chupeta e aleitamento arti�cial. A permanência em creches com contato com
outras crianças também é sabidamente um fator de risco para o aumento do número de infecções respiratórias.
Vamos começar falando sobre um assunto que pode parecer simples e tem seu estudo negligenciado por muitos
alunos que gostam de temas mais so�sticados: os resfriados. Não o despreze! Você certamente terá que lidar
com isso várias vezes na sua vida médica (e doméstica...).
Sabemos que alguns detalhes da anatomia e da �siologia das vias aéreas superiores podem ter �cado
esquecidos lá nos primeiros anos da faculdade. Se for esse o caso, leia o ANEXO 1 que resgata os pontos
principais antes de seguir em frente.
RESFRIADO COMUM OU RINOSSINUSITE
RESUMO
Como definir o resfriado comum?
É um quadro benigno e autolimitado causado pela infecção viral e in�amação da mucosa do nariz, seios
paranasais e faringe.
É realmente tão comum assim para receber esse nome?
Sim! Nos primeiros anos de vida, as crianças têm cerca de seis a oito episódios por ano.
Qual é o principal agente etiológico e a forma de transmissão?
Rinovírus, transmitido pelo contato direto.
Como é a clínica?
A coriza e obstrução nasal são os marcadores cardinais. Pode haver tosse, irritação na garganta e febre.
Como é o tratamento?
Lavagem nasal com solução �siológica; medicações antipiréticas.
Não usar antitussígenos, mucolíticos e descongestionantes.
Há complicações?
A otite média aguda é a principal complicação bacteriana. A sinusite bacteriana aguda também complica
alguns casos.
INTRODUÇÃO
Uma das queixas trazidas pela família que o pediatra mais ouve no seu dia a dia e que foi representada na
charge inicial desta apostila é: "Doutor, esse menino vive doente! Está sempre com o nariz entupido e
tossindo! O que é que ele tem?". Em um primeiro momento, podemos achar que isso é um tremendo exagero
de uma mãe ansiosa. Porém, a verdade é que as infecções das vias aéreas superiores, especialmente o resfriado
comum, são frequentes nos primeiros anos de vida. As crianças costumam ter entre seis e oito resfriados por
ano até os cinco anos, e até 15% das crianças têm cerca de 12 episódios anuais! As crianças que permanecem
em creches costumam ter até 50% episódios a mais do que aquelas que �cam apenas em casa. Os resfriados
também ocorrem em adultos, mas com uma frequência menor (duas ou três vezes por ano). Você tira a razão da
família de dizer que a criança vive doente?
A elevada frequência dessa condição na infância é explicada pela associação de vários fatores, tais como: as
crianças ainda não têm imunidade contra vários dos vírus causadores dos resfriados; as crianças têm cuidados
de higiene pessoal "limitados" (são crianças!); as crianças costumam ter contato frequente com outras crianças
que estão excretando vírus em suas secreções respiratórias.
Embora seja uma doença benigna, o resfriado comum tem um impacto muito grande na saúde da população
em função da sua frequência. Os quadros de resfriado são responsáveis por um grande número de faltas
escolares e ao trabalho.
Mas o que é, de fato, o resfriado comum?
Nada mais é do que uma infecção viral autolimitada da mucosa do trato respiratório superior e que tem como
manifestações cardinais a presença de rinorreia e obstrução nasal. Alguns chamam o resfriado comum de
nasofaringite, enquanto outros advogam que o termo rinossinusite seja o mais correto, pois a faringite está
ausente em boa parte dos casos.
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
Os rinovírus, membros da família Picornaviridae, são os principais agentes etiológicos do resfriado comum
e causam cerca de 50% dos casos. Existem mais de 200 sorotipos de rinovírus identi�cados e é daí que surge
parte do problema. Os anticorpos que se formam após uma infecção são especí�cos para o sorotipo que a
causou, possibilitando a ocorrência de novos episódios sempre que há exposição a um sorotipo diferente.
Porém, não são apenas os rinovírus que estão envolvidos com a doença. Outros agentes etiológicos ocasionais
do resfriado incluem o coronavírus, o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) e o metapneumovírus humano. Agentes
menos comuns incluem o vírus in�uenza, parain�uenza, adenovírus, enterovírus e bocavírus. As infecções pelo
VSR, pelo parain�uenza e pelo coronavírus não desencadeiam uma imunidade duradoura e podem ocorrer
várias infecções por um mesmo sorotipo.
Os rinovírus e os coronavírus já foram associados somente às infecções do trato respiratório superior, mas,
como bem sabemos, esses agentes são capazes de se replicar nas vias aéreas inferiores e podem causar doenças
aí também. Alguns dos demais agentes listados podem causar apenas um resfriado, mas são mais
caracteristicamente associados a outras infecções respiratórias agudas e falaremos sobre eles nas próximas
páginas (como é o caso do VSR na bronquiolite e do parain�uenza na laringotraqueíte viral aguda).
Os resfriados ocorrem ao longo do ano inteiro. Em nosso meio, os rinovírus e os adenovírus são encontrados em
todas as estações do ano, enquanto o coronavírus, o in�uenza e o VSR são mais comuns no inverno. Os
enterovírus, por sua vez, são mais comuns no verão. Nos climas temperados, as infecções pelo rinovírus têm
sua incidência aumentada no outono e na primavera. A infecção pelos rinovírus é um dos principais gatilhos
infecciosos para uma exacerbação asmática. Vários trabalhos mostram um aumento nessas exacerbações em
crianças pequenas na época de aulas durante o outono nos climas temperados.
Veja como é fácil!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
HOSPITAL ESCOLA DA UFPEL – UFPEL – RS
Qual o vírus mais frequentemente implicado na etiologia das rinofaringites agudas?
a) Metapneumovírus.
b) Rinovírus.
c) Vírus respiratório sincicial.
d) Adenovírus.
e) Vírus da in�uenza.
R. Questão antiga, mas clássica. Há alguma dúvida? Resposta: letra B.
TRANSMISSÃO E IMUNIDADE
Os vírus respiratórios podem ser transmitidos através de três mecanismos principais:● Por aerossóis: são partículas diminutas que surgem quando o indivíduo infectado tosse e podem percorrer
distâncias maiores, pois "viajam" em suspensão no ar. Causam infecção ao serem inalados;
● Por grandes partículas/gotículas: são geradas durante o espirro do infectado. São transmitidas por
distâncias mais curtas e se depositam na mucosa nasal ou conjuntival do contactante;
● Por contato direto: surge quando o indivíduo entra em contato com um paciente infectado, ou com uma
superfície contaminada, e inocula o vírus em sua própria mucosa nasal ou conjuntival.
A principal forma de transmissão de vários vírus implicados no resfriado é o contato direto. Sim, isso mesmo! Se
você pensava que a via respiratória seria a principal via de contágio, corrija esse conceito.
Para que a infecção pelo rinovírus ocorra, ele deve atingir a mucosa nasal do indivíduo suscetível. Isso se dá
principalmente pelo contato direto interpessoal. Acompanhe, na sequência, qual é o caminho que o vírus
percorre: o material contaminante é a secreção nasal do indivíduo doente, que é rica em partículas virais. O
indivíduo doente geralmente tem partículas virais em suas mãos, pois as passa frequentemente pelo nariz. Ao
tocar a mão do indivíduo saudável, o doente transmite o vírus... Basta que esse indivíduo, até então saudável,
passe as mãos no seu nariz ou na sua conjuntiva e ele será infectado! Esta cadeia de eventos é reforçada por
duas observações interessantes: 1ª- um ser humano normal leva as mãos ao nariz, em média, três a cinco vezes
por hora; 2ª- o rinovírus permanece viável para o contágio por cerca de duas horas na pele humana. Admita:
você coçou o nariz ao ler as últimas linhas!
A transmissão por fômites também pode ocorrer, mas de forma bem menos e�ciente. O rinovírus pode ser
transmitido ainda por grandes partículas, mas essa é uma maneira de transmissão menos importante. Tudo isso é
válido também para o VSR, que se propaga principalmente pelo contato direto. A transmissão por meio de
pequenas partículas de aerossóis pode estar envolvida nos quadros de resfriado comum por outros agentes,
como pelo vírus in�uenza.
PATOGÊNESE
A infecção do epitélio nasal desencadeia uma resposta in�amatória aguda, caracterizada pela liberação de uma
série de citocinas in�amatórias e pela in�ltração da mucosa por células in�amatórias. Essa resposta será
responsável, pelo menos em parte, pelos sintomas encontrados no resfriado comum. O rinovírus e o VSR
tipicamente não causam destruição epitelial, enquanto o in�uenza e o adenovírus podem levar a alterações
histológicas. O in�uxo de polimorfonucleares coincide com o início das manifestações clínicas e com a
presença de secreção nasal brancacenta ou amarelada; a atividade enzimática dessas células promove o
aparecimento de uma secreção esverdeada, que não deve ser isoladamente usada como marcador de uma
complicação bacteriana.
CLÍNICA
Chegaremos ao diagnóstico de resfriado comum pura e simplesmente pelo quadro clínico.
O paciente com resfriado comum terá como queixa um dos sintomas que podem caracterizar uma infecção
respiratória aguda (tosse, odinofagia, coriza). Quais os dois sinais que já aprendemos que devem ser
procurados? A taquipneia e o estridor. Ambos estarão ausentes, o que nos indica uma infecção das vias aéreas
superiores. Além disso, não haverá sinais que indiquem nenhuma complicação do resfriado, que já veremos
quais são.
Esse quadro é facilmente reconhecido, até mesmo pelo leigo. O cuidado que você deve tomar aqui é com
alguns detalhes, que podem te confundir em uma questão.
O início dos sintomas costuma ocorrer entre um e três dias após a infecção. A primeira manifestação costuma
ser dor de garganta ou sensação de que a garganta está "arranhando", seguida logo pelo aparecimento de coriza
e obstrução nasal. Aqui vem a primeira pegadinha! A coriza (rinorreia) e a obstrução nasal estão sempre
presentes, de�nindo clinicamente a síndrome da rinossinusite. A coriza é abundante e tipicamente muda de
aspecto com os dias de doença; já vimos que isto não deve ser entendido como infecção bacteriana secundária.
Além dessas manifestações, o paciente pode ter espirros e tosse, que costumam ser os sintomas mais
inconvenientes. Diferentes mecanismos podem estar associados a essa tosse, como o gotejamento pós-nasal.
Essa manifestação pode persistir por uma ou duas semanas após a melhora do resto do quadro clínico.
A febre não é comum em adultos, mas os lactentes e os pré-escolares podem ter aumento na temperatura
corporal, além da presença de linfadenomegalia cervical. De uma maneira geral, as infecções pelo rinovírus
não costumam ter repercussão sistêmica, já os resfriados por in�uenza, parain�uenza ou adenovírus podem vir
acompanhados de febre e outras manifestações constitucionais.
O exame físico desses pacientes não irá revelar nada de muito marcante. Os dados "negativos" serão as
principais informações: ausência de taquipneia, ausência de estridor e ausência de sinais que indiquem alguma
complicação bacteriana. As alterações encontradas incluem edema e hiperemia dos cornetos, além da presença
de roncos pela obstrução nasal.
A duração do resfriado comum é de aproximadamente uma semana e cerca de 10% dos casos mantêm clínica
por até duas semanas.
Algumas condições entram no diagnóstico diferencial deste quadro, como a rinite alérgica e a presença de
corpo estranho nasal. Falaremos sobre esse diferencial na avaliação da sinusite bacteriana aguda.
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TRATAMENTO
O tratamento é essencialmente de suporte. Diariamente somos bombardeados com pedidos de mães e pais (e
avós!) para que façamos a prescrição de alguma medicação milagrosa para alívio dos sintomas. O uso de
algumas terapias sintomáticas (como antitussígenos e descongestionantes) pode até ser e�caz em adultos, mas
não há nada que comprove benefício signi�cativo dessas medicações em crianças. Além disso, algumas delas
têm efeitos colaterais potencialmente graves nos primeiros anos de vida, o que só reforça o erro que é o seu uso
indiscriminado na infância. A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda que antitussígenos e
remédios para resfriados não sejam prescritos para os menores de seis anos.
O resfriado comum em crianças deve ser tratado essencialmente com solução salina para desobstrução nasal
e com antipiréticos, quando há febre.
Deve ser feita a recomendação de manutenção adequada da hidratação da criança, o que pode favorecer a
�uidi�cação das secreções.
Os antipiréticos e analgésicos mais usados em nosso meio incluem o paracetamol e a dipirona. O AAS
deve ser evitado, pois pode precipitar síndrome de Reye se for usado em pacientes com infecção pelo vírus
in�uenza (vimos que, embora incomum, esse é um possível agente etiológico dos quadros de resfriado).
Mas quais seriam as drogas disponíveis para o tratamento sintomático?
● Para a coriza e obstrução nasal: as drogas habitualmente usadas para alívio desses sintomas incluem os
anti-histamínicos e os descongestionantes. Os anti-histamínicos de primeira geração promovem uma redução
da rinorreia em 25-30%, provavelmente por suas propriedades anticolinérgicas (por esse motivo, as drogas de
segunda geração não desempenham qualquer papel). Já os agentes adrenérgicos orais ou tópicos
(oximetazolina e fenilefrina, por exemplo) podem ter efeito descongestionante, mas o uso prolongado deve ser
evitado pelo risco de rinite medicamentosa (um efeito rebote que se instala quando a medicação é
interrompida). O uso dessas medicações em crianças pode estar associado a efeitos colaterais importantes,
como bradicardia, hipotensão e coma.
● Para a tosse: em geral não é necessário o uso de nenhum antitussígeno. Alguns pacientes com tosse podem
ter, na verdade, uma hiper-reatividade brônquica induzida pela infecção viral e se bene�ciam do tratamento
especí�co dessa condição, com o uso de broncodilatadores. Medicações como a codeína e o dextrometorfano
não parecem ter efeitos sobre a tosseassociada ao resfriado.
Diversas substâncias comumente usadas mostram e�cácia semelhante a dos placebos, tais como guaifenesina,
vitamina C e extrato de Echinacea (uma erva medicinal). O zinco parece reduzir a duração do quadro, mas
não a gravidade das manifestações. Esse benefício não foi observado em todos os estudos que avaliaram este
desfecho.
Uma conduta importante na avaliação dessas crianças é a orientação dos responsáveis quanto aos sinais de
gravidade. Assim, os familiares devem ser orientados a procurar assistência médica imediata caso a criança
comece a apresentar di�culdade respiratória ou respiração mais acelerada, incapacidade para ingerir líquidos
ou deterioração do estado geral.
E não há qualquer tratamento específico?
Não há tratamento antiviral disponível para todos os agentes. Para o rinovírus, que é a principal etiologia, não
há nenhuma terapia antiviral especí�ca. A ribavirina é usada em algumas infecções pelo VSR, mas não nos
casos de resfriado. Os inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir) têm uma modesta redução na
duração dos sintomas nos casos provocados pelo vírus in�uenza e também reduzem a incidência de otite média
aguda quando há infecção por esse agente. Os principais obstáculos para a utilização dessas drogas são a
di�culdade de se fazer a distinção etiológica dentre os diversos vírus causadores do resfriado e a necessidade de
administração precoce, preferencialmente nas primeiras 48 horas dos sintomas, para que realmente haja
benefício.
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PREVENÇÃO
A medida mais e�caz é a lavagem frequente das mãos ou, pelo menos, após o contato direto com algum
suspeito de resfriado (antes de levar a mão ao rosto!). A vacina anti-in�uenza previne apenas o resfriado por
este vírus, mas não pelos demais.
COMPLICAÇÕES
A doença é benigna e autolimitada na maioria das vezes. Porém, sempre devemos avaliar a possibilidade de
uma complicação bacteriana. As duas principais complicações bacterianas são a otite média aguda (que
complica entre 5-30% dos episódios de resfriado) e a sinusite bacteriana aguda (que ocorre em 5-13% das
crianças e em 0,5-2% em adultos com resfriado). Vamos falar sobre cada uma delas.
Outra possível complicação do resfriado comum é a exacerbação da asma brônquica pela infecção das vias
aéreas superiores.
Muito embora não seja uma "complicação clínica" do resfriado, um problema marcante associado a ele é o uso
incorreto e indiscriminado de antibióticos nessa situação. Esse uso equivocado tem contribuído sobremaneira
para o desenvolvimento da resistência bacteriana.
SAIBA MAIS
E o mel?
O uso de mel (5-10 ml) parece ter algum benefício da redução da tosse noturna. Trata-se de
uma intervenção segura para crianças maiores de um ano (abaixo dessa idade, o mel não deve
ser usado pelo maior risco de associação com botulismo).
Antes de seguirmos em frente, vejamos as próximas questões para fixarmos como deve ser feita a
abordagem inicial da criança que se apresenta com uma infecção respiratória aguda.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE SCMBH – MG
Um lactente é levado ao pronto atendimento devido a febre 37,9°C, hiporexia, coriza hialina e tosse
iniciados há 3 dias. O irmão de 4 anos estava com sintomas semelhantes há uma semana. Ao exame, o
paciente encontra-se irritado, com hiperemia conjuntival e lacrimejamento bilateral, tosse seca, rinorreia e
respiração oral, FC = 130 bpm; FR = 30 irpm, ausculta respiratória sem sibilos ou crepitações, ausculta
cardíaca normal, abdômen com fígado a 2 cm do rebordo costal direito. Assinale a alternativa que apresenta
o agente etiológico PROVÁVEL e a conduta MAIS adequada para esse caso:
a) Metapneumovírus e realizar radiogra�a de tórax.
b) Rinovírus e realizar higiene nasal com soro �siológico 0,9%.
c) In�uenza A e realizar prova terapêutica com salbutamol spray.
d) Vírus sincicial respiratório e realizar micronebulização com soro �siológico 0,9%.
R. Estamos diante de uma criança com uma infecção respiratória aguda, indicada pela presença de tosse e
coriza. A abordagem inicial sempre deve incluir a pesquisa de taquipneia e estridor. Não há relato de estridor
e a frequência respiratória está normal para a idade (ainda que não tenha sido dita a idade precisa, a
frequência respiratória de 30 irpm é normal para qualquer lactente!). Logo, como não há taquipneia e nem
estridor, estamos diante de uma infecção das vias aéreas superiores. A descrição de sintomas como coriza e
tosse indicam o acometimento nasal, uma rinossinusite ou nasofaringite viral aguda. A hiperemia e o
lacrimejamento podem fazem parte do quadro clínico. O principal agente etiológico dos quadros é o
rinovírus e não há tratamento especí�co, sendo recomendada apenas a higiene nasal com solução salina
�siológica e o uso de antitérmicos em caso de febre. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – HCPA – RS
Lactente de 18 meses de idade foi trazido à emergência por tosse produtiva sem expectoração, coriza hialina
e febre baixa, quadro iniciado há cerca de 2 dias. Durante a evolução, apresentou inapetência parcial e
irritabilidade. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, hidratado, corado, ativo, afebril, com
frequência cardíaca de 102 bpm e frequência respiratória de 36 irpm sem tiragem intercostal. A oroscopia
mostrou hipertro�a e hiperemia de tonsilas palatinas, e à otoscopia, membrana timpânica íntegra e
translúcida com hiperemia de bordas bilateralmente. A ausculta respiratória indicou murmúrio vesicular
uniformemente distribuído com ruídos de transmissão. O restante do exame não revelou alterações. Diante
do quadro clínico, a conduta indicada inclui o uso de:
a) Soro �siológico nasal com vasoconstritor.
b) Soro �siológico nasal.
c) Anti-histamínico oral.
d) Amoxicilina.
e) Amoxicilina e clavulanato.
R. Um lactente de apenas 18 meses é atendido com um quadro de infecção respiratória aguda e, você já
sabe, o primeiro passo é buscar pela presença de taquipneia e estridor. Não há relato de estridor e também
não há taquipneia (caracterizada, nesta idade, por frequência respiratória maior ou igual a 40 irpm). Logo,
esta criança tem uma infecção das vias aéreas superiores. A presença de coriza e tosse são compatíveis com
o diagnóstico de um simples resfriado comum. Apesar da descrição de hiperemia na membrana timpânica,
não basta isso para o diagnóstico de otite média aguda, como veremos a seguir, e, deste modo, não há
qualquer justi�cativa para o uso de antimicrobianos. Os medicamentos considerados sintomáticos, como
remédios para tosse, descongestionantes, vasoconstritores ou anti-histamínicos não devem ser usados nas
crianças, em especial nas menores de seis anos. Basta a recomendação para o uso de alguma medicação
para o controle da febre e a lavagem nasal abundante com solução �siológica. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE – SP
Lactente de oito meses é trazido ao PS por apresentar febre e coriza há três dias. Ao exame está em bom
estado geral, eupneica, corada, hidratada, FC = 88 bpm, FR = 38 rpm, murmúrio vesicular presente e
simétrico com presença de roncos difusos. A radiogra�a do tórax revela hipotransparência triangular na
região paratraqueal direita do tipo "vela de barco’’. Sobre a conduta, assinale a alternativa CORRETA.
a) Expectante.
b) Broncoscopia.
c) Ecocardiograma.
d) Tomogra�a de tórax.
e) Iniciar antibioticoterapia.
R. Vela de barco? Calma... Ainda falaremos sobre isso nas próximas páginas. Temos um lactente que se
apresenta com uma infecção respiratória, caracterizada pela presença de febre e coriza. Você já é capaz de
reconhecer que não há taquipneia e nem estridor, o que indica uma infecção das vias aéreas superiores. A
infecção mais comum é justamente o resfriado comum, que deve ser o diagnóstico do pequeno paciente. A
hipotransparência identi�cada nesta radiogra�a (que,por sinal, não deveria ter sido sequer solicitada...) é
compatível com a presença do timo. Isso sempre deve ser lembrado quando avaliarmos a radiogra�a de tórax
de um lactente. Nessa fase da vida, o timo ainda é bem visualizado e é tipicamente descrito como sendo essa
hipotransparência triangular. Não há necessidade de qualquer intervenção adicional. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP – PR
O resfriado comum é uma doença viral em que os sintomas de rinorreia e obstrução nasal são proeminentes.
Na orientação terapêutica desta situação são considerados tratamentos INEFICAZES, EXCETO:
a) Vitamina C.
b) Extrato de equinácea.
c) Expectorantes à base de guaifenesina.
d) Antitussígenos como codeína ou dextrometorfan.
e) Analgésicos como o acetaminofen.
R. Você já sabe: o tratamento é, essencialmente, voltado para o alívio de algumas manifestações. Os
analgésicos, como o paracetamol (acetaminofeno), podem ser empregados para o alívio de alguns sintomas,
como a dor de garganta. Infelizmente, o que mais observamos na prática clínica é a prescrição de substâncias
ine�cazes, algumas até prejudiciais, para o tratamento dessa condição. A vitamina C e a guaifenesina
apresentam e�cácia similar a dos placebos. A equinácea é uma erva de uso popular e embora o seu extrato
tenha efeitos biológicos, seu uso não é e�caz no tratamento do resfriado comum em crianças. A supressão da
tosse geralmente não é necessária. A tosse nessa condição parece estar relacionada com a irritação do trato
respiratório superior, secundária ao gotejamento pós-nasal. Os antitussígenos como a codeína ou
dextrometorfan não apresentam qualquer efeito nesse quadro. Resposta: letra E.
Resfriado e gripe são sinônimos?
É claro que não, embora o leigo confunda os quadros com frequência.
O quadro de gripe estará descrito em detalhes na apostila de clínica médica que aborda as "Pneumonias
Comunitária e Hospitalar".
A gripe, ou in�uenza, é uma síndrome clínica provocada pelo vírus in�uenza tipo A e B, principalmente.
Acomete em graus variáveis as vias respiratórias superiores e inferiores e, diferentemente do que ocorre nas
rinossinusites virais, produz uma série de sintomas sistêmicos como febre, mal-estar, cefaleia, astenia e
mialgias.
Nas crianças pequenas, o quadro geralmente manifesta-se com febre alta, sintomas de acometimento das
vias aéreas superiores (coriza hialina, obstrução nasal e tosse) e sintomas gastrointestinais (anorexia, náuseas
e vômitos). Somente crianças maiores são capazes de verbalizar os sintomas clássicos de cefaleia, mal-estar,
adinamia e fadiga. A doença é benigna e autolimitada, mas para alguns indivíduos pode representar grande
morbidade, como aqueles portadores de doenças pulmonares, doenças neurológicas, imunode�ciências,
doenças crônicas de um modo geral e cardiopatias. A idade abaixo de dois anos também é um fator de risco
para a doença grave.
O tratamento inclui medidas gerais como limpeza nasal com soro �siológico, antitérmicos e analgésicos (à
exceção do AAS). Existem duas classes de antivirais com ação contra a gripe: 1) inibidores da neuraminidase
– zanamivir e oseltamivir, com e�cácia contra ambos os tipos de in�uenza A e B; e 2) amantadina e
rimantadina.
As complicações mais frequentemente relacionadas à gripe são as bacterianas, como otite média e a
pneumonia, o que é explicado pela ação destrutiva do vírus sobre o epitélio facilitando a superinfecção.
Outras também podem ser citadas, como a miosite viral, meningite asséptica, síndrome de Guillain-Barré.
OTITE MÉDIA AGUDA
RESUMO
O que é a otite média aguda?
É uma in�amação da orelha média provocada por agentes bacterianos, principalmente Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.
Como estabelecer o diagnóstico?
Pela história e exame físico (otoscopia).
O abaulamento da membrana timpânica é o dado mais importante na otoscopia.
Qual é o tratamento?
O tratamento inclui analgésicos e antipiréticos. O antimicrobiano de escolha é a amoxicilina.
Alguns casos podem ser apenas acompanhados, sem a prescrição de antimicrobiano (principalmente em
crianças maiores de dois anos).
Quais são as possíveis complicações?
Perfuração timpânica, otite média secretora, otite média crônica, mastoidite, infecção do SNC, dentre outras.
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Vimos que o resfriado comum é uma condição bastante frequente nos primeiros anos de vida, não é mesmo?
Foi dito que em até 30% dos episódios de resfriado comum podemos ter como complicação uma Otite Média
Aguda (OMA), certo? O que podemos concluir disso? Podemos concluir, evidentemente, que a OMA também
é uma condição muito prevalente na infância! O termo otite média é utilizado para caracterizar qualquer
processo in�amatório da orelha média, enquanto o termo otite média aguda se refere à infecção supurativa de
início súbito desta região. Quando há apenas efusão na orelha média, mas sem as evidências de uma infecção
aguda que caracterizam a OMA, diz-se que há uma otite média não supurativa ou otite média com efusão.
A maioria das crianças terá apresentado pelo menos um episódio de otite média até os três anos de idade,
sendo que a maioria dos casos se concentra nos primeiros dois anos, com um declínio após essa idade.
Quais são os principais fatores de risco associados à otite média aguda?
Existem alguns fatores que, sabidamente, podem estar relacionados à maior ocorrência da OMA. Alguns desses
fatores não podem ser mudados, mas outros são passíveis de modi�cação e é nosso papel sempre orientar os
responsáveis nesse sentido. Os principais fatores são:
● Idade: já foi dito que a incidência da OMA diminui bastante após os dois anos de idade, embora a doença
ainda ocorra com bastante frequência nos primeiros anos da vida escolar. Os fatores que parecem estar
relacionados com isso incluem uma relativa imaturidade imunológica das crianças menores e a própria
anatomia da trompa de Eustáquio, que é mais curta e mais horizontal nesta faixa etária, prejudicando os
mecanismos antirre�uxo e de drenagem da orelha média. Quanto mais nova for a criança no primeiro
episódio, maior é o risco de episódios recorrentes no futuro. A ocorrência de um primeiro episódio antes dos
seis meses é um importante preditor do risco de otite média aguda recorrente. Além disso, a resposta imune
adequada às infecções virais e bacterianas é um dos principais de�nidores do risco de OMA, e essa resposta
amadurece ao longo da infância;
● Sexo, raça e fatores genéticos: ainda que alguns estudos tragam dados discordantes em relação à
predileção por sexo, a OMA parece ser mais comum nos meninos do que nas meninas. Em relação à raça, a
descrição é de que a OMA é mais comum nos índios americanos e aborígenes australianos (mesmos nos
textos brasileiros, é isso que encontramos!). Parece haver algum componente hereditário que predisponha à
ocorrência. Isto é corroborado pela maior coocorrência de episódios em gêmeos monozigóticos do que
dizigóticos;
● Perfil socioeconômico e exposição a outras crianças: a pobreza é considerada um fator de risco, na
medida em que favorece a existência de aglomerações, higiene inadequada, menor acesso ao sistema de
saúde e pior per�l nutricional. O contato com um número grande de crianças, tanto em casa como na creche
ou escola, também está relacionado com a ocorrência de um maior número de casos de OMA;
●
Tabagismo passivo: a exposição ao tabaco é um fator de risco e, mais do que isso, é um fator de risco
modi�cável. A orientação para que essa exposição seja evitada deve fazer parte de toda consulta de
puericultura;
● Anomalias congênitas: as anomalias craniofaciais, como a fenda palatina, e algumas anomalias
cromossomiais, como a síndrome de Down, cursam com um funcionamento inadequado da trompa de
Eustáquio e, consequentemente, predispõem à OMA.
E quais seriam os principais fatores de proteção?
● Alimentação: o aleitamento materno é um fator de proteção e reduz os casosde OMA em crianças. O
aleitamento materno por três meses já é capaz de reduzir em até 13% o risco de OMA e as crianças
amamentadas por mais de seis meses têm aumento na proteção para episódios recorrentes de OMA até o
terceiro ano de vida.
● Vacinação: a vacinação antipneumocócica e a vacinação contra in�uenza são capazes de reduzir a
incidência dos episódios de OMA relacionados a esses agentes.
PATOGÊNESE
No acessado na versão digital, você poderá revisar detalhadamente a anatomia e �siologia da
orelha média. Vejamos aqui os pontos mais importantes para a compreensão do que ocorre na OMA.
A tuba auditiva (trompa de Eustáquio) comunica a cavidade timpânica à nasofaringe e tem três funções
principais relacionadas à orelha média: ventilar, proteger e permitir o clearance de secreções aí acumuladas
(veja a ). As infecções das vias aéreas superiores levam à liberação de citocinas e mediadores
in�amatórios, o que acarreta na disfunção tubária. A interrupção do processo de ventilação da orelha média
desencadeia uma resposta in�amatória com metaplasia secretória, comprometimento do transporte mucociliar e
efusão de líquido para o interior da cavidade da orelha média.
ANEXO 1,
FIGURA 2
Até então, temos simplesmente a presença de uma coleção líquida estéril na orelha média, impedida de sair por
conta da tuba disfuncional. O que poderá acontecer neste momento? A disfunção da tuba propicia a ocorrência
do re�uxo de secreção nasofaríngea com bactérias potencialmente patogênicas para dentro da orelha média e,
pronto: o quadro de OMA pode se instalar. Algumas dessas bactérias, ao re�uírem para o interior da orelha
média, encontram o meio ideal para se proliferarem e produzem a reação in�amatória piogênica que
caracteriza a OMA. O acúmulo de pus na orelha média funciona como um "abscesso", provocando
abaulamento da membrana timpânica, que leva à otalgia (o principal sintoma da OMA). Se a OMA não for
tratada, esse pus no ouvido médio pode, eventualmente, encontrar uma via de saída (autodrenagem) através de
uma pequena perfuração na membrana timpânica. Neste momento, a otalgia melhora e a criança elimina
secreção purulenta pelo conduto auditivo externo (otorreia). Resumidamente:
Infecção viral das VAS » disfunção tubária » acúmulo de secreção na orelha média » refluxo
de bactérias patogênicas » otite média aguda.
Figura 2: Anatomia da orelha média.
Agora �ca fácil entender por qual motivo a idade é um fator de risco tão importante. As crianças com menos de
dois anos, como já dito, têm uma tuba mais curta e horizontalizada, o que facilita o re�uxo nasofaríngeo para o
ouvido. Além disso, no início da vida o sistema imunológico ainda está amadurecendo, o que contribui para
uma maior predisposição para infecções. A obstrução da tuba também pode ser secundária a fatores mecânicos,
como a hipertro�a da adenoide ou a presença de tumores. Nas crianças com anomalias craniofaciais, como a
fenda palatina, ou com síndrome de Down, a disfunção mecânica ou funcional da tuba contribui para a maior
ocorrência de episódios. Nesses casos, parece haver um aumento da complacência da tuba, com redução da
sua capacidade de evitar o re�uxo de secreções nasofaríngeas para a orelha média.
ETIOLOGIA
Na maioria dos episódios bem documentados de OMA, é possível o isolamento de alguma bactéria patogênica
na secreção da orelha média. Os três agentes mais comumente identi�cados são: Streptococcus
pneumoniae (pneumococo), Haemophilus influenzae não tipável e Moraxella catarrhalis. Outros
agentes incluem o Streptococcus pyogenes, o Staphylococcus aureus e alguns Gram-negativos, sendo que
esses dois últimos são encontrados mais comumente em recém-nascidos e lactentes pequenos hospitalizados.
A pergunta óbvia é: qual desses três agentes é o mais comum? Isso foi algo que passou por modi�cações nos
últimos anos. Com o uso universal da vacina antipneumocócica conjugada, o número de infecções por este
agente decaiu e diversas fontes citam que as infecções pelo hemó�los não tipável tornaram-se as principais
causas de OMA. Guarde o conceito de que a moraxela é o patógeno menos frequente e de que as outras duas
bactérias serão as mais comumente encontradas.
Além de bactérias, as secreções da orelha média das crianças com OMA também podem conter vírus
respiratórios. Os vírus isolados com maior frequência são o rinovírus e o VSR. Esses vírus podem ser
encontrados isoladamente ou, mais comumente, em associação com patógenos bacterianos, mas é bastante
questionável se os vírus isoladamente são capazes de causar o quadro de OMA.
Síndrome Conjuntivite-Otite Média
Algumas crianças podem apresentar simultaneamente o surgimento de conjuntivite purulenta e otite média
aguda. Na maioria das vezes o agente etiológico é o H. influenzae não tipável. O tratamento requer o uso de
antibióticos por via oral (os colírios antibióticos tópicos serão ine�cazes).
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
A história típica da OMA é a de uma criança com uma infecção das vias aéreas superiores que, agudamente,
desenvolve febre, otalgia e hipoacusia. Para di�cultar a vida do pediatra, essa apresentação clássica é muito
mais a exceção do que a regra.
Nas crianças maiores, a suspeita clínica é facilitada pela queixa objetiva de otalgia, referida pela própria
criança. Porém, um lactente pequeno não nos dirá que está com dor de ouvido e nem fará mímica para indicar
isso. Como saberemos que há otalgia? Nas crianças menores, o que irá sugerir essa manifestação são sintomas
inespecí�cos, como irritabilidade, choro intenso, mudança nos hábitos alimentares ou de sono, vômitos, ou,
eventualmente, o ato de coçar e puxar o pavilhão auricular. A febre pode ou não estar presente.
Caso tenha ocorrido a perfuração da membrana timpânica, a suspeita será facilitada pela presença de otorreia
purulenta, mas isso é incomum.
A presença de qualquer uma dessas manifestações, especialmente durante o curso de um resfriado comum,
torna obrigatória a investigação de OMA. Mas como é feita essa avaliação? Pelo exame físico, ou seja, pela
otoscopia. A realização de otoscopia em crianças é considerada por muitos um exame difícil de ser realizado e
interpretado. A dica é: faça sempre que possível. Treine, treine, treine. Você verá que não é tão difícil assim.
OTOSCOPIA – AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
A otoscopia é um exame simples e ao mesmo tempo capaz de con�rmar a maioria dos casos de OMA. Um
pediatra ou clínico treinado podem, e devem, realizar este exame na sala de atendimento durante a consulta.
Existem duas cabeças de otoscópio disponíveis, a cabeça cirúrgica (que permite o acesso ao conduto auditivo
externo) e a cabeça diagnóstica 
A presença de cerume no conduto auditivo externo sem dúvida é um obstáculo à visualização do tímpano.
Nesses casos, o material ceruminoso deve ser eliminado utilizando-se material e técnica apropriados (uma das
(FIGURA 3). 
Figura 3: Otoscópios. À direita você observa o otoscópio conectado à pera insufladora, que
permite a realização da otoscopia pneumática.
formas é a remoção da secreção com a cureta de Buck, utilizando-se a cabeça cirúrgica do otoscópio). Uma
vez visualizada a membrana timpânica, o diagnóstico de OMA deve ser averiguado.
Antes de falarmos sobre as alterações encontradas na OMA, é importante lembrarmos as características de uma
membrana timpânica normal.
A membrana timpânica normal (veja ) é uma estrutura:
● Transparente (cabo do martelo bem visualizado) e com coloração perolácea;
● Brilhante (re�exo luminoso presente, chamado de "triângulo luminoso");
● Levemente côncava;
● Móvel à insu�ação pneumática.
E como está a membrana timpânica nos casos de OMA? Ela apresenta as alterações que traduzem a presença de
efusão na orelha média e o processo in�amatório que está ocorrendo. Na OMA temos uma
membrana timpânica:
FIGURA 4
Figura 4: Aspecto da membrana timpânica normal.
(FIGURA 5A), 
● Hiperemiada e opaca (eritematosa e congesta, sem brilho, com áreas esbranquiçadas e cabo do martelonão visível); o único cuidado que devemos ter é que algum grau de opaci�cação pode ser encontrado
normalmente nos primeiros meses de vida;
● Convexa ou abaulada (é o dado de maior especi�cidade para o diagnóstico de OMA);
● Sem mobilidade à insu�ação pneumática;
● Raro: bolhas no tímpano (miringite bolhosa).
ATENÇÃO
Uma membrana timpânica apenas hiperemiada, mas sem os demais comemorativos
(abaulamento, opacidade) não tem muito significado, pois o simples choro durante o exame
pode tornar a membrana transitoriamente congesta.
A presença de bolhas e eritema na membrana timpânica indica a miringite bolhosa 
uma condição caracterizada pela presença de otalgia intensa, além dessas alterações na
membrana. O quadro pode ser provocado pelas mesmas bactérias que causam a OMA, por
vírus e também pode estar associado à infecção pelo Mycoplasma pneumoniae.
Figura 5: Fig. A – OMA clássica (abaulamento, eritema, opacificação,
perda do brilho).
(FIGURA
5B), 
Caso tenha ocorrido perfuração da membrana, o que iremos visualizar será a presença de otorreia pelo conduto
auditivo externo.
A otoscopia pneumática nem sempre é realizada em nosso meio. Quando realizada, as alterações na
mobilidade da membrana timpânica são o dado de maior sensibilidade e especi�cidade para determinar a
presença de efusão na orelha média.
Veja se, até agora, você teria alguma dificuldade:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019
HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE – HEA – AC
A otite média aguda (OMA) é um infecção com desenvolvimento rápido de sinais e sintomas de in�amação
aguda na cavidade da orelha média. O ACHADO MAIS SIGNIFICATIVO para o diagnóstico clínico da Otite
Média Aguda é:
a) Secreção amarelada e fétida da membrana timpânica.
b) Hiperemia da membrana timpânica.
c) Abaulamento da membrana timpânica.
d) Opacidade da membrana timpânica.
R. Questão emblemática. Ainda que o termo "mais signi�cativo" usado pela banca no enunciado não tenha
uma de�nição consensual, quando for perguntado algo semelhante sobre a OMA, não titubeie: busque pela
opção que cita o abaulamento da membrana timpânica. Resposta: letra C.
Figura 5: Fig. B – Miringite bolhosa.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017
HOSPITAL ALVORADA – HA – SP
Quais são os patógenos MAIS relacionados à otite média aguda?
a) S. pneumoniae / H. in�uenzae / M. catarrhalis.
b) S. pneumoniae / H. in�uenzae não tipável / M. catarrhalis.
c) S. pneumoniae / H. in�uenzae não tipável / Streptococcus hemolítico do grupo A.
d) S. pneumoniae / H. in�uenzae não tipável / anaeróbios.
R. Questão bem simples e que deve ter resposta medular! Resposta: letra B.
Como estabelecer o diagnóstico de certeza?
No ano de 2004, a AAP publicou diretrizes para o manejo da OMA na infância. Já foram publicadas novas
diretrizes desde então, mas os parâmetros usados para o diagnóstico naquela época continuam sendo citados
em vários textos e nos ajudam a entender melhor os critérios que devem ser avaliados para o estabelecimento
do diagnóstico. Na ocasião, era indicado que o diagnóstico de OMA deveria ser estabelecido com base na
presença de três parâmetros:
1. História recente, geralmente abrupta, do início agudo de sinais e sintomas de efusão e in�amação da
orelha média;
2.  Presença de efusão na orelha média, que pode ser indicada por:
● Abaulamento de membrana timpânica;   
● Mobilidade de membrana timpânica reduzida ou limitada;
● Presença de nível hidroaéreo atrás da membrana timpânica; ou
● Otorreia.
3.  Presença de sinais ou sintomas de inflamação da orelha média, que podem ser:
● Hiperemia da membrana timpânica; ou
● Otalgia eminente (presença de desconforto claramente referido no ouvido e que inter�ra com as atividades
habituais ou com o sono).
Desde 2013, a AAP modi�cou estes critérios e passou a recomendar que:
● O diagnóstico deve ser estabelecido em criança com abaulamento moderado a grave da membrana
timpânica ou otorreia de início agudo que não seja causada por otite externa;
● O diagnóstico pode ser estabelecido em criança com abaulamento leve da membrana timpânica e início
recente de otalgia ou hiperemia intensa da membrana.
A AAP recomenda, ainda, que o diagnóstico não deve ser estabelecido em criança sem efusão na orelha
média. Isso deveria ser avaliado pela otoscopia pneumática e/ou pela timpanometria.
Em raras situações, podemos ter crianças que se apresentam em um exame de rotina com abaulamento da
membrana timpânica e acúmulo de secreção purulenta na orelha média sem referirem a presença de quaisquer
queixas. Nestes casos, mesmo sem os sintomas, havendo o nítido abaulamento da membrana, o paciente
poderá ser candidato ao tratamento com antimicrobianos.
Critérios diagnósticos à parte, o conceito mais importante é: nas questões, o abaulamento sempre estará
descrito para termos a certeza do diagnóstico!
Video_05_Medped02
Existe a recomendação de outros exames?
Alguns outros exames podem ser realizados, mas não são necessários na maioria dos casos. Esses exames são:
● Timpanometria ou impedanciometria acústica: investigam a mobilidade e a complacência timpânica.
Con�rmam a presença de efusão em casos de otoscopia duvidosa;
● Timpanocentese com cultura: indicada nos casos refratários de OMA, na sepse em menores de três
meses de vida, na presença de complicações supurativas associadas, e, eventualmente, nas crianças com
imunode�ciência.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO – SMS-SP
Em qual das situações clínicas seguintes está CORRETO o diagnóstico de otite média aguda (OMA) em
crianças?
a) Criança de 1 ano e 4 meses com quadro de otorreia à esquerda há 2 meses, sem febre e sem queixa de
otalgia.
b) Lactente de 9 meses com quadro de febre sem sinais localizatórios; ao exame físico, apresenta hiperemia
de membrana timpânica isolada à direita.
c) Criança de 4 anos com otalgia intensa há 1 dia, sem febre, apresentando hiperemia e descamação de
conduto auditivo à direita.
d) Lactente de 10 meses, com febre de até 39°C há 1 dia, hiperemia e abaulamento de membrana timpânica
à direita ao exame físico.
e) Lactente de 7 meses com quadro de irritabilidade, sem febre, manipulando excessivamente a orelha
esquerda, mesmo sendo impossível a visualização das membranas timpânicas bilateralmente por presença
de cerume.
R. Para o correto diagnóstico de OMA, devemos poder visualizar as membranas timpânicas e encontrar as
alterações descritas anteriormente. A simples otorreia não indica uma OMA (ademais, um quadro com
duração de dois meses não seria um quadro agudo – opção A errada). A hiperemia isolada é um dado de
baixa especi�cidade e não pode ser usado isoladamente para o diagnóstico (opção B errada). As alterações
apenas no conduto auditivo externo apontam para uma provável otite externa, não para um quadro de OMA.
E, �nalmente, se não for possível visualizarmos a membrana timpânica, não podemos ter certeza do
diagnóstico (opção E errada). Logo, apenas a situação descrita na letra D é compatível com o diagnóstico
correto. Resposta: letra D.
TRATAMENTO
Toda criança com diagnóstico de OMA deve receber analgesia, geralmente com paracetamol, dipirona ou
ibuprofeno. Essas medicações serão prescritas tanto para as crianças candidatas ao uso de antimicrobianos,
como para aquelas que serão apenas acompanhadas clinicamente em um momento inicial.
Acompanhadas clinicamente? Exatamente. A prescrição de antimicrobianos pode ser feita de forma seletiva.
Quais crianças serão tratadas com antibióticos?
Essa pergunta te causou espanto? Você acreditava que todas as crianças com o diagnóstico de OMA devessem
receber algum tratamento com antimicrobiano, não é mesmo?
Na verdade, não é bem assim.
Junte as seguintes informações:
1ª) Uma boa parte dos episódios de OMA se resolve espontaneamente, sem que nenhum tratamento
específico seja instituído;
2ª) A OMA é o principal motivo para a prescrição de antimicrobianos na infância e é evidente que isso é
uma preocupação em relação ao aumento de resistência bacteriana.
A conclusão claraé: por que iremos prescrever tantos antimicrobianos, contribuindo para o aumento da
resistência bacteriana, para o tratamento de uma doença que pode se resolver espontaneamente?
Calma... É claro que também existem argumentos em prol da utilização dos antimicrobianos. A utilização da
antibioticoterapia é capaz de acelerar a resolução dos sintomas e também pode prevenir a ocorrência de
complicações supurativas, que serão vistas adiante.
Como resolver esse impasse? Simples. Podemos de�nir as crianças que são candidatas a um período de
observação inicial (watchful waiting), em que se aguarda a resolução espontânea sem a prescrição de nenhum
antimicrobiano, e as crianças que devem ser tratadas com antimicrobiano desde o momento do diagnóstico.
As diretrizes publicadas pela AAP em 2013 trazem as seguintes orientações para a decisão terapêutica. Leia e
releia o quadro a seguir várias vezes, pois o tema é frequente nas provas!
É importante que você guarde o seguinte: quando houver otorreia ou doença grave, independentemente da
idade, o tratamento deverá ser feito! Nas crianças com dois anos ou mais, se não houver alguma dessas
características, a observação é sempre uma possibilidade, pouco importando se o quadro é uni ou bilateral!
Quando a melhora não ocorre espontaneamente após o período de observação inicial, a antibioticoterapia deve
ser prescrita.
Video_06_Medped02
Qual é o antimicrobiano de escolha?
Antes de falarmos sobre a antibioticoterapia inicial de escolha, é importante que você relembre alguns
conceitos da microbiologia. Já vimos que as principais bactérias implicadas na OMA são o S. pneumoniae, o
H. influenzae não tipável e a M. catarrhalis. Nos Estados Unidos, aproximadamente 40% das cepas de
hemó�lo não tipável e quase todas as cepas de moraxela são resistentes às aminopecilinas (amoxicilina e
ampicilina). O mecanismo de resistência dessas bactérias costuma ser a produção de betalactamase, o que
pode ser resolvido pela associação de um inibidor da betalactamase (como o ácido clavulânico) à
aminopenicilina. Já o mecanismo de resistência do pneumococo às penicilinas é diferente. O pneumococo não
suscetível às penicilinas pode apresentar uma resistência apenas intermediária, por uma alteração na a�nidade
das proteínas de ligação à penicilina (PBP – Penicillin-Binding Proteins). Nessas situações, o aumento da dose
da penicilina aumenta a concentração da droga no sítio da infecção e é capaz de "vencer" essa diminuição na
a�nidade do receptor da droga. Até existem algumas cepas que são totalmente resistentes à penicilina, mas isso
é menos comum.
Reforce este conceito com a questão abaixo!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP
Paciente masculino, de 2 anos de idade, apresenta quadro de tosse, febre de no máximo 39,5 graus,
inapetência, coriza esverdeada e irritabilidade há 4 dias. Há 72 horas compareceu ao pronto atendimento,
sendo prescrito amoxicilina 50 mg/kg/dia (mãe não sabe explicar o porquê do antibiótico). Contudo, o
paciente mantém o quadro, sem melhora. A mãe a�rma estar oferecendo o antibiótico nas doses e intervalos
recomendados, sem nenhuma falha. Paciente em bom estado geral. Propedêuticas pulmonar, cardíaca e
abdominal sem alterações. Boa perfusão, sem sinais meníngeos. Oroscopia sem alterações. Otoscopia
demonstrada abaixo (VER IMAGEM). Complete a tabela no CADERNO DE RESPOSTAS. Na primeira coluna,
coloque os 3 principais agentes etiológicos bacterianos para a hipótese diagnóstica apresentada. Na segunda
coluna, correlacione cada agente com o possível mecanismo de resistência ao antibiótico oferecido
(amoxicilina 50 mg/kg/dia).
R. Um pré-escolar de dois anos vinha apresentando um quadro de infecção respiratória aguda. Há três dias
foi prescrito o tratamento com amoxicilina e não sabemos qual foi o motivo da prescrição. Porém, ao
realizarmos o exame físico, encontramos a provável causa: a otoscopia revela abaulamento e hiperemia da
membrana timpânica à direita, ou seja, estamos diante de uma otite média aguda. Assim, responda: quais os
três principais agentes e qual o possível mecanismo de resistência de cada um? As três principais bactérias
responsáveis são o S. pneumoniae, o H. influenza e a M. catarrhalis. Na ocasião do concurso alguns
candidatos escreveram pneumococo. Embora essa terminologia seja amplamente utilizada e costume ser
aceita em muitos concursos, o gabarito fornecido pela instituição não contemplou esse padrão de resposta
(�ca a dica: respeite a nomenclatura taxonômica!). Sabemos que os mecanismos de resistência bacteriana às
penicilinas de cada um desses agentes é distinto. A moraxela e o hemó�lo são resistentes por produção de
betalactamase. Quase a totalidade das cepas de moraxela produzem betalactamase e um percentual das
cepas de hemó�lo o fazem. Já os pneumococos podem ser resistentes por um mecanismo distinto. Esse
mecanismo consiste em uma mudança na a�nidade das proteínas ligadoras de penicilina; não há uma
resistência completa, na maioria das vezes, o que permite que o aumento na dose do antibiótico seja capaz
de combater a infecção. Gabarito o�cial: Streptococcus pneumoniae; Alteração nas proteínas ligadoras de
penicilina/ Haemophilus in�uenzae; Produção de Betalactamase/ Moraxella catarrhalis; Produção de
Betalactamase.
Vejamos, então, como é feito o tratamento.
● Primeira linha de tratamento: amoxicilina! A primeira escolha para o tratamento da OMA é a
amoxicilina. A resposta clínica é dramática, havendo melhora da febre, da otalgia ou da otorreia dentro das
primeiras 48-72 horas. Algumas vantagens dessa droga incluem o seu baixo custo, segurança e e�cácia
relativa. Essa droga é e�caz contra a maioria dos pneumococos e contra parte dos hemó�los.
Não é comum que nas provas de pediatria seja cobrado o conhecimento das doses exatas dos
antimicrobianos, aqui temos uma exceção. A dose tradicional de amoxicilina é de 40-45 mg/kg/dia, o que não
é e�caz contra os pneumococos de resistência intermediária (guarde apenas o valor aproximado, pois
manuais de antibioticoterapia distintos podem trazer números ligeiramente diferentes). O aumento da dose
para 80-90 mg/kg/dia é capaz de cobrir, além dos pneumococos sensíveis, também esses com resistência
intermediária. A conduta norte-americana já é começar a dose alta de amoxicilina em todos os casos, pois a
prevalência de pneumococos de resistência intermediária deles é maior. Atualmente, nos documentos da
Sociedade Brasileira de Pediatria, encontramos a descrição de que dados de 2012 do Sistema Regional de
Vacinas mostram que a maioria (96%) das cepas de pneumococo encontradas em nosso meio são sensíveis à
penicilina e, ainda que esses dados sejam referentes às cepas causadoras de doença pneumocócica invasiva,
pode-se inferir que a dose habitual de amoxicilina é satisfatória para o tratamento dos quadros de OMA em
nosso meio. Porém, veja nas questões adiante como o conceito de resistência às penicilinas era comumente
abordado (isso ainda pode continuar aparecendo durante algum tempo nos concursos).
Habitualmente, a duração do tratamento é de dez dias. Diversos estudos tentam avaliar a adequação de
tratamentos mais curtos, mas estes se mostram inadequados, especialmente em crianças menores de dois
anos. Nos maiores de dois anos, um tratamento mais curto pode ser indicado.
O uso de amoxicilina + clavulanato deve ser considerado na recorrência de OMA após uso de antibiótico em
menos de 30 dias. Nos casos de síndrome conjuntivite-otite média, esta droga também pode ser usada,
oferecendo melhor cobertura para as cepas de hemó�los.
Nos casos de alergia às penicilinas, as alternativas incluem o uso de cefalosporinas, nas situações de alergias
não graves.
Fixe o conceito:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP – PR
O tratamento da otite média aguda é empírico e devem ser utilizados antibióticos e�cazes e com cobertura
para as bactérias mais comuns. Se há a suspeita de Streptococcus pneumoniaeresistente em razão de uso
recente de antibiótico ou em criança frequentadora de creche, recomenda-se utilizar:
a) Amoxicilina associada a clavulanato.
b) Cefalosporina de segunda geração.
c) Cefalosporina de terceira geração.
d) Amoxicilina em dose dobrada.
e) Azitromicina ou claritromicina.
R. A droga de escolha para o tratamento da OMA é a amoxicilina. Tradicionalmente, nos textos brasileiros,
encontrávamos a recomendação de que a amoxicilina em dose dobrada deveria ser feita nas crianças
menores de dois anos, naquelas que frequentam creche e também era possível empregar essa recomendação
no uso recente de antimicrobianos (esta última situação é cada vez mais considerada uma indicação para a
associação do inibidor de betalactamase). A banca usou esses critérios apenas para indicar o uso da
amoxicilina em dose mais alta. Resposta: letra D.
E o que fazer na falha terapêutica?
Para que a OMA se resolva é necessário que ocorra tanto a erradicação do agente infeccioso quanto o
restabelecimento da ventilação da orelha média. Quando não há melhora clínica após 48-72 horas de
tratamento, deve-se pensar na possibilidade de resistência bacteriana ao antimicrobiano em uso. É claro que
esse não é o único motivo do insucesso terapêutico (a causa da falha pode ser a má adesão ao esquema
proposto ou infecção viral associada, por exemplo). De todo modo, quando há falha terapêutica, o esquema de
segunda linha deve cobrir as cepas de hemó�lo e moraxela produtoras de betalactamase e as cepas de
pneumococo não suscetíveis à penicilina.
Assim, a proposta é a seguinte:
● Se a criança vinha em uso de amoxicilina: prescrever amoxicilina + cla vulanato;
● Se a criança já vinha em uso de amoxicilina + clavulanato: prescrever ceftriaxona.
A miringotomia não costuma ser necessária no tratamento da OMA. As indicações para a sua realização
incluem dor muito intensa e refratária e a presença de complicações (como paralisia facial ou mastoidite
aguda). Também pode ser considerada como uma terceira linha de tratamento, para aqueles casos em que
houve falha terapêutica após dois esquemas antimicrobianos.
Vamos ver algumas questões que abordam o tratamento e outros aspectos estudados até agora antes de
seguirmos em frente.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE – SP
Menino de 12 meses, previamente hígido, com história de 2 dias de febre (39°C) e irritabilidade. Ao exame
físico, está febril, apresentando hiperemia e abaulamento de membrana timpânica direita, sem otorreia. Tem
todas as vacinas atualizadas. A conduta inicial deve ser prescrever:
a) Sintomáticos e reavaliar em 48 horas.
b) Azitromicina por 5 dias.
c) Amoxicilina por 10 dias.
d) Amoxicilina – clavulanato por 10 dias.
e) Ceftriaxona por 3 dias.
R. Um lactente de 12 meses apresenta-se com um quadro de OMA. Lembre-se de que o abaulamento é o
dado de maior especi�cidade e a sua presença indica este diagnóstico. Nem todos os pacientes com OMA
devem receber obrigatoriamente antimicrobianos em um momento inicial e é possível uma observação em
alguns casos; se não houver melhora após esta observação inicial, o antibiótico é então recomendado. A
antibioticoterapia, porém, deve ser prescrita em algumas situações: menores de seis meses; crianças com
idade entre seis meses e dois anos e otite bilateral; e crianças com otorreia ou quadro grave. O quadro grave
pode ser caracterizado por febre alta (maior ou igual a 39º C, como no caso); otalgia moderada ou intensa; e
doença por mais do que 48 horas. Logo, em se tratando de um quadro grave, não podemos apenas indicar os
sintomáticos como sugerido na opção A. O antimicrobiano de escolha é amoxicilina, habitualmente prescrita
por dez dias nos menores de dois anos. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MINAS GERAIS – IPSEMG
A respeito da Otite Média em crianças, é INCORRETO a�rmar:
a) As bactérias causadoras mais frequentes são: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in�uenzae e
Moraxella catarrhalis.
b) A otorreia purulenta com alívio da otalgia é sinal de perfuração da membrana timpânica.
c) A associação de otite com conjuntivite é sugestiva de etiologia por S. pneumoniae.
d) A conduta expectante pode ser considerada devido a alta taxa de cura espontânea.
R. Vejamos cada uma das opções. A opção A está correta; como já discutido, estas são as três principais
bactérias envolvidas no quadro. A opção B também está correta e aborda um aspecto interessante: quando a
perfuração ocorre, levando à otorreia, o paciente apresenta melhora da dor. A opção C está incorreta; esta
associação é típica da infecção pelo H. influenzae. A opção D está correta; boa parte das crianças com
diagnóstico con�rmado de OMA pode evoluir com melhora espontânea e, justamente por isso, nem sempre
haverá indicação de tratamento com antimicrobianos. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES – UFES
A otite média é uma infecção comum em crianças. Observe as a�rmativas abaixo e marque a sentença
CORRETA a respeito de otite média em crianças.
a) A otite média é mais comum no pré-escolar do que no lactente.
b) O aparecimento simultâneo de conjuntivite eritematosa purulenta com a otite média é causado pelo vírus
sincicial respiratório e não necessita de antibioticoterapia.
c) A presença de eritema da membrana timpânica é su�ciente para o diagnóstico de otite média.
d) O diagnóstico de efusão do ouvido médio é realizado quando ocorrem otalgia e eritema de membrana
timpânica.
e) Na otite média, o Haemophilus in�uenzae não tipado é a segunda causa bacteriana após o Streptococcus
pneumoniae.
R. Vejamos cada uma das a�rmativas e veja o quanto você já aprendeu. A opção A está errada; o quadro é
mais comum nos lactentes, por todos os fatores que já vimos. A opção B também está errada; a síndrome
otite-conjuntivite usualmente é causada por H. influenzae não tipável e indica-se o tratamento com
amoxicilina e clavulanato. A opção C sempre se repete nas provas e você não vai se deixar levar... O erro é
claro: a hiperemia, isoladamente, não permite o diagnóstico de otite média aguda. A opção D está errada; a
efusão pode ser evidenciada, principalmente, pelo abaulamento ou diminuição da mobilidade da membrana
timpânica. Resta a opção E, que foi considerada correta pela banca. Como conversamos anteriormente, este é
o conceito encontrado em referências importantes, como Nelson – Tratado de Pediatria, e que já apareceu
tantas vezes em concursos. Porém, nos próximos anos as bancas podem se basear no Tratado da Sociedade
Brasileira de Pediatria e a�rmar o contrário... Resposta: letra E.
COMPLICAÇÕES E SEQUELAS
A OMA já é uma complicação do resfriado comum, embora possa ocorrer sem história prévia de IVAS. Vamos
falar agora sobre as complicações dessa complicação. Não pule essa parte por achar que isso é coisa incomum,
pois as questões sobre esse tópico não são raras.
A maior parte das complicações está relacionada à disseminação da infecção para estruturas vizinhas ou à
croni�cação do quadro.
As complicações agudas incluem as complicações intratemporais e as complicações intracranianas. Além disso,
também é possível haver sequelas em longo prazo. Vamos ver os pontos principais de forma condensada no
quadro a seguir.
Video_07_Medped02
Veja se você reconhece essas complicações nas questões a seguir:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP – PR
Paciente de 5 anos de idade, apresenta há 2 dias aumento de volume retroauricular direito, com sinais
�ogísticos e bastante dor à palpação. Já se apresentava há 4 dias com otalgia e febre, inicialmente baixa e
agora de até 39,5°. Qual a conduta mais adequada para este paciente? pg. 2208 (Nelson)
a) Hospitalizar, solicitar ultrassonogra�a cervical e aguardar resultado para tomar a conduta.
b) Liberar para domicílio com amoxicilina com clavulanato e retorno para reavaliaçãoem dois dias.
c) Hospitalizar, iniciar antibioticoterapia (ceftriaxona e metronidazol), solicitar tomogra�a de mastoides.
d) Coletar hemograma e sorologias e liberar para domicílio com sintomáticos e retorno em 24 horas para
reavaliar.
e) Hospitalizar, iniciar antibioticoterapia (ceftriaxona e metronidazol) e corticoterapia (metilprednisolona),
solicitar tomogra�a de mastoides e região cervical.
R. Esta criança vinha apresentando um quadro de febre e otalgia, ou seja, um possível quadro de OMA.
Poucos dias após o início das manifestações iniciais, começou a apresentar sinais in�amatórios na região
retroauricular. Esta história deve nos remeter à possibilidade de uma das principais complicações dos quadros
de OMA: a mastoidite aguda com periostite. Nesta situação, há infecção e in�amação da mucosa que reveste
os espaços aéreos da mastoide e há acometimento do periósteo. São observados sinais in�amatórios
exuberantes na região retroauricular, com eritema, calor e edema na região. Este edema provoca o
desaparecimento do sulco retroauricular e o deslocamento do pavilhão auricular. As crianças com esta
suspeita devem ser hospitalizadas e submetidas a exames de imagem e miringotomia. Além disso, deve ser
iniciada a antibioticoterapia parenteral. A banca indicou um esquema pouco usual (não costuma ser
necessária a adição de metronidazol), porém, a opção C traz a conduta mais aceitável. Na opção E, que
poderia gerar dúvidas, temos a recomendação de corticoterapia, o que não deve ser feito. Resposta: letra C.
Figura 6: Fig. A – osso temporal (em vermelho) com o processo mastoide. Fig. B – visão
medial de dentro da orelha média, com a tuba auditiva anterior e as células mastoides
posteriores. Observe o nervo facial em seu percurso intratemporal. Fig. C e D – mastoidite
aguda – apresentação clínica: dor, hiperemia e edema da região retroauricular, com
desaparecimento do sulco retroauricular.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP
Menina, 2a, em tratamento para otite média aguda com amoxicilina há 3 dias. Retorna ao serviço médico
com febre alta, irritabilidade e queda do estado geral. Exame físico: desvio anterior do pavilhão auricular
direito, edema e hiperemia retroauricular. Otoscopia: abaulamento e hiperemia de membrana timpânica
direita. A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É:
a) Adenite retroauricular.
b) Mastoidite.
c) Celulite.
d) Otite média aguda resistente.
R. Mesmo recebendo o tratamento com um antimicrobiano, esta menina está evoluindo com uma temida
complicação da OMA: a mastoidite. A OMA sempre é acompanhada de in�amação das células aéreas
mastoideas, mas essa in�amação costuma se resolver com a própria resolução da infecção na orelha média.
A mastoidite aguda com periostite se estabelece quando a infecção acomete o periósteo e é caracterizada por
in�amação na região retroauricular com deslocamento do pavilhão auricular e desaparecimento do sulco
retroauricular. A linfadenite retroauricular é um diagnóstico diferencial importante, mas costuma se
apresentar com uma massa circunscrita na região, ausente neste caso (uma outra característica que auxilia na
distinção é que na mastoidite há desaparecimento do sulco retroauricular, o que não ocorre na linfadenite).
Esta criança deverá ser internada e receber antibioticoterapia parenteral. Resposta: letra B.
OTITE MÉDIA COM EFUSÃO
Uma condição que costuma suceder o episódio de OMA é o quadro de otite média com efusão ou secretora.
Este quadro se caracteriza pela presença de efusão na orelha média com membrana timpânica íntegra e sem
sinais e sintomas de um processo infeccioso agudo. Um percentual grande das crianças com OMA apresenta
efusão persistente após duas semanas do início do tratamento antimicrobiano. Na ausência de otalgia, febre ou
sinais de in�amação aguda timpânica, esta "complicação" não é considerada falha terapêutica! A criança é
assintomática ou queixa-se de uma "sensação de ouvido tampado".
Na maioria dos casos, a efusão se resolve espontaneamente dentro dos próximos três meses, pela resolução
completa da disfunção tubária. Portanto, a conduta é apenas expectante, com acompanhamento otoscópico.
Quando a efusão persiste por mais de três meses, considera-se a intervenção cirúrgica com colocação de tubo
de timpanostomia após a avaliação de vários parâmetros, como a idade da criança, a presença de efusão uni ou
bilateral e a presença de comorbidades. A perda auditiva é uma das maiores preocupações relacionadas a esse
quadro, mas não é a única. A persistência da efusão predispõe a novos episódios de OMA e a ocorrência das
sequelas físicas já listadas.
Veja como esse tópico já foi avaliado:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – SURCE
Menina de 4 anos tem infecção de vias aéreas de repetição e encontra-se com peso abaixo de 3 desvios
padrões na curva da Organização Mundial de Saúde. O médico detectou líquido na orelha média, sem sinais
de alterações no restante do exame físico.
Qual o diagnóstico e a conduta recomendada?
a) Otite média com efusão e avaliação por otorrinolaringologista.
b) Otite média aguda e conduta conservadora com antimicrobianos.
c) Otite média crônica e avaliação de de�ciência auditiva neurossensorial.
d) Otite média serosa e distúrbios da linguagem, sessões de fonoaudióloga.
R. A presença de líquido na orelha média ou de alterações na cor e na mobilidade da membrana timpânica
sem sinais de in�amação aguda associados, como hiperemia intensa, dor, abaulamento ou febre, denotam a
presença de otite média com efusão. A maioria desses casos resolve-se em três meses, porém, se o líquido
permanecer presente além deste tempo, a avaliação por otorrinolaringologista é necessária, pois pode ser
necessária a intervenção cirúrgica com colocação de tubo de timpanostomia. A perda auditiva e o atraso na
linguagem são preocupações nesses casos, mas não há informações que apontem para esses diagnósticos no
momento. A melhor conduta, dentre as descritas, está na opção A.
A Otite Média Aguda Recorrente
A OMA tem uma probabilidade razoável de recidiva. Os principais fatores de risco para a recorrência incluem
frequentar creche, ter o primeiro episódio antes dos seis meses de idade, o tabagismo passivo, a ausência ou
duração curta do aleitamento materno e história de irmão com OMA recorrente (são essencialmente os mesmo
fatores de risco que já tínhamos visto para a OMA!).
A OMA Recorrente (OMAR) é de�nida pela presença de três ou mais episódios nos últimos seis meses ou
quatro ou mais episódios no último ano. Deve-se ter o cuidado de diferenciar a recorrência dos episódios da
persistência de um quadro agudo. Para o quadro de OMAR ser caracterizado, os episódios devem ocorrer em
intervalos separados e bem documentados. Além disso, deve ter ocorrido a melhora da efusão na orelha média
entre cada episódio, com o retorno da ventilação. Caso isso não tenha ocorrido, é provável que o diagnóstico
seja de otite média com efusão com agudização.
As medidas de prevenção incluem a educação dos pais na tentativa de remover os fatores de risco modi�cáveis
(como o afastamento do tabagismo e o estímulo ao aleitamento materno), a vacinação, a colocação do tubo de
timpanostomia (pequeno dispositivo inserido após timpanostomia, que mantém o ouvido médio ventilado
durante a fase da disfunção tubária – veja a ) e a adenoidectomia em casos selecionados (como
crianças que colocaram o tubo de ventilação e que após a extrusão do mesmo voltaram a ter episódios de
OMA). A pro�laxia antimicrobiana já foi uma recomendação utilizada durante muitos anos, mas é uma prática
atualmente em desuso em função da sua contribuição para o desenvolvimento de resistência bacteriana. Em
casos muito selecionados, quando não for possível nenhuma outra intervenção, esta conduta poderá ser
indicada.
FIGURA 7
Fixe o conceito:
Figura 7: Tubo de ventilação – este dispositivo mantém a orelha média ventilada,
reduzindo a perda auditivae os surtos de OMA. Após alguns meses, há tendência à
eliminação externa espontânea do artefato.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SANTA CATARINA SES-SC
Em relação a otites médias na infância, qual das a�rmações abaixo está INCORRETA?
a) Em crianças que tiveram Otite Média Aguda (OMA), aproximadamente 15 a 20% terão Otite Média Aguda
Recorrente (OMAR), sendo o diagnóstico, em média, con�rmado aos 15 meses.
b) De�nimos OMAR pela presença de três ou mais episódios de OMA em um período de seis meses, ou
quatro ou mais episódios em um período de um ano.
c) A pro�laxia antimicrobiana com amoxicilina ou sulfametoxazol-trimetropim é utilizada, somente
excepcionalmente, em casos de OMAR.
d) OMA antes dos seis meses, tabagismo passivo e ausência de aleitamento materno são fatores de risco para
OMAR.
e) Nas crianças com OMAR, a persistência de efusão no ouvido médio entre as crises é a causa das
agudizações.
R. A questão resgata alguns conceitos relacionados ao quadro de OMAR. A OMAR é, de fato, caracterizada
pela ocorrência de três episódios de OMA em seis meses, ou de quatro episódios em 12 meses (opção B
correta). Para que a OMAR seja caracterizada, é fundamental que entre os episódios de OMA ocorra melhora
da efusão da orelha média. A persistência de secreção aponta para o diagnóstico de otite média com efusão
com agudização (opção E errada). A ocorrência dos episódios de OMA é in�uenciada por vários fatores de
risco, incluindo fatores do hospedeiro (idade – pico entre seis e 12 meses, sendo que o primeiro episódio
antes dos seis meses é fator de risco para OMAR; sexo masculino; predisposição familiar; anomalias
craniofaciais e da cavidade oral; alergias e alterações imunológicas), fatores ambientais e sociais (presença de
IVAS; frequência a creches/berçários; exposição ao tabagismo; uso de chupeta). O tempo de aleitamento
materno está relacionado à ocorrência do evento. O aleitamento, principalmente quando se prolonga até o
sexto mês, reduz o risco de ocorrência do quadro (opção D correta). Ainda que os percentuais de ocorrência
de OMAR possam variar na literatura, o percentual descrito na opção A pode ser encontrado (opção A
correta). O uso de antibioticoterapia pro�lática já foi uma conduta habitual no acompanhamento das
crianças com OMAR. Atualmente, isso não é mais feito de forma rotineira. Um dos motivos para isso é a
preocupação com a indução de resistência bacteriana (opção C correta). Um tratamento efetivo que pode,
eventualmente, ser recomendado é a colocação de tubo de ventilação. Resposta: letra E.
Já está seguro para responder questões sobre otite?
Veja as questões abaixo e leia os comentários com cuidado.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017
CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – CMC – SP
Todas as a�rmações abaixo são corretas em relação ao tratamento da Otite Média Aguda (OMA) na infância,
EXCETO:
a) Crianças menores de dois anos, com OMA bilateral, e aquelas com otorreia são as que mais se bene�ciam
da terapia antimicrobiana.
b) Crianças maiores de dois anos, com OMA unilateral, sem otorreia, com otalgia leve e febre menor que
39°C são candidatas à observação. Na ausência de melhora em 48 a 72 horas ou em caso de piora, então
antibioticoterapia deverá ser prescrita.
c) Corticoides, anti-histamínicos e descongestionantes são muito bené�cos no tratamento da OMA e algum
deles deve ser associado ao antibiótico para melhor resolutividade do caso.
d) O uso de amoxicilina é o fármaco de escolha, pois é seguro, bem tolerado e apresenta um bom espectro
de ação contra as principais bactérias causadoras de OMA.
R. Vamos aproveitar para �xar vários conceitos. As opções A e B estão corretas; reveja mais uma vez a tabela
com as indicações de tratamento ou observação e �xe de vez as recomendações. A opção C está errada;
essas intervenções não são rotineiramente recomendadas e não há estudos con�áveis do tipo randomizado
controlado que atestem sua e�cácia. E, por �m, a opção D está correta; a amoxicilina continua sendo o
antimicrobiano de escolha. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SCMSP
Menino de dois anos, com febre de 38ºC, coriza, otalgia leve, sem otorreia e em bom estado geral. Não
frequenta creche. Já teve uma otite há dois meses, tratada com amoxicilina. O pediatra encontrou, ao exame
físico, membrana timpânica direita abaulada.
Em relação ao caso acima, podemos a�rmar que:
a) O pediatra pode observar o paciente por 48 horas, sem antibioticoterapia.
b) O agente etiológico mais provável é um pneumococo de resistência intermediária.
c) Se for indicado antibiótico, a amoxicilina com clavulanato é a primeira opção.
d) Este paciente é portador de otite média aguda recorrente.
e) Há indicação de tubo de ventilação.
R. Esta questão abordou vários aspectos sobre o tema. Antes de qualquer coisa, responda a seguinte
pergunta: esta criança tem OMA? É claro que sim! Temos a presença do abaulamento da membrana
timpânica! Agora responda: o início da antibioticoterapia deve ser obrigatoriamente imediato? É claro que
não! A criança já completou dois anos, não tem doença grave e não há otorreia! Por isso, a opção A traz a
conduta correta. Vejamos as demais a�rmativas. Não há razão para pensarmos em pneumococo de
resistência intermediária, pois não há descrição de critérios como permanência em creche ou uso recente de
antimicrobianos, aspectos tradicionalmente indicativos de resistência (opção B errada). Caso o
antimicrobiano seja indicado, a primeira escolha será a própria amoxicilina (opção C errada). Como
acabamos de ver, é necessária uma frequência maior de episódios de OMA para caracterizarmos o quadro de
OMAR (opção D errada) e não há razão para a colocação do tubo de ventilação (não há OMAR e nem efusão
persistente). E aí, você acertaria esta questão? Fique orgulhoso, pois ela foi da prova de R3 para pediatria, mas
seria perfeitamente cabível em um concurso de acesso direto. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – CMC – SP
Em relação à Otite Média Aguda (OMA) na criança é CORRETO a�rmar que:
a) A persistência de efusão no ouvido médio após um mês é indicativa de que o tratamento não foi e�caz.
b) Os agentes que mais frequentemente causam OMA são o Haemophilus in�uenzae, o Streptococcus
pneumoniae e o Staphylococcus aureus.
c) As complicações são mastoidite, abcesso cerebral, perda auditiva neurossensorial e perfuração da
membrana timpânica.
d) A OMA é geralmente desencadeada por infecção bacteriana de vias aéreas superiores como, por exemplo,
sinusite.
R. Mais uma da mesma instituição. Está vendo como é importante conhecer as provas das instituições que
você tanto almeja? Vejamos cada uma das opções. A opção A está claramente errada. Você bem sabe que é
possível a persistência de uma efusão na orelha média mesmo após o término do tratamento de um episódio
de OMA. Esse quadro recebe o nome de otite média com efusão e não signi�ca ausência de e�cácia no
tratamento instituído. A opção B também está errada. Repetindo, mais uma vez: os principais agentes são o S.
pneumoniae, o H. influenzae não tipável e a M. catarrhalis. A opção D traz um conceito equivocado; a
OMA é, de fato, uma complicação de uma infecção das vias aéreas superiores, mas essa infecção é,
tipicamente, uma infecção viral. A única alternativa correta, que responde à questão, é a opção C: todas as
condições listadas podem ser complicações da OMA. Pode até causar surpresa a descrição de surdez
neurossensorial, pois o mais comum é a descrição da surdez de condução. Porém, em casos graves, com
extensão do processo infeccioso, uma surdez neurossensorial também pode se estabelecer.
SINUSITE BACTERIANA AGUDA
RESUMO
Como definir a sinusite aguda?
Infecção e in�amação da mucosa de um ou mais seios paranasais, provocadas por vírus ou bactérias.
Sinusites virais: consequência direta dos resfriados comuns (resolução espontânea).
Sinusites bacterianas: mesmos agentes da OMA→  pneumococo, hemó�los e moraxela.
Como é a clínica?
● "Resfriado arrastado": quadro de resfriado comum que dura dez dias ou mais.
● Quadro grave: sintomas respiratórios mais graves, incluindo febre alta e rinorreia mucopurulenta por três
ou mais dias consecutivos.
● Quadro que piora: recorrência dos sintomas após melhora inicial ou novos sintomas de febre, secreção
nasal e tosse diurna.
Como é estabelecido o diagnóstico?
Pelo quadro clínico. Os exames complementares não são necessários nos primeiros anos de vida.
Como é o tratamento?
Amoxicilina é a droga de escolha.
Quais são as complicações?
Na sinusite etmoidal: celulite orbitária → comprometimento orbital (proptose e dor à mobilização ocular);
e celulite periorbitária.
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
O termo "sinusite aguda" pode fazer referência a duas condições: sinusite viral ou sinusite bacteriana. O
resfriado comum, já estudado, produz uma rinossinusite viral aguda autolimitada. Embora bem menos comum
do que a OMA, a Sinusite Bacteriana Aguda (SBA) também é uma complicação relativamente frequente do
resfriado comum.
A maioria das questões que abordam esse tema visa principalmente avaliar se você é capaz de reconhecer as
peculiaridades do diagnóstico de SBA na população pediátrica.
Os principais fatores predisponentes para os quadros de SBA na infância são as infecções virais das vias aéreas
superiores, a rinite alérgica e a exposição à fumaça de cigarro. Algumas condições crônicas também
predispõem à maior ocorrência do evento, como anomalias estruturais, disfunção ciliar, �brose cística,
imunode�ciências congênitas ou adquiridas e presença de re�uxo gastroesofágico. A presença de corpos
estranhos, como tubos e sondas nasotraqueais, também potencializa o surgimento dessa complicação
bacteriana. Estes obstruem os óstios de drenagem dos seios, predispondo à infecção geralmente por micro-
organismos resistentes. Os pacientes com quadros de imunossupressão grave, como os pacientes com
neoplasias ou após transplante de medula óssea, podem desenvolver uma sinusite fúngica por Aspergillus, que
é grave e pode se disseminar para o SNC.
PATOGÊNESE
Vamos deixar a revisão detalhada da anatomia dos seios paranasais para o na versão digital, mas é
importante que você lembre-se de um conceito: nem todos os seios paranasais estão completamente formados
na infância.
O recém-nascido possui seios etmoidais aerados ao nascimento e seios maxilares rudimentares. Com o passar
do tempo, os seios maxilares se desenvolvem paulatinamente, estando aerados por volta dos quatro anos. O
seio esfenoidal aparece na radiogra�a em torno dos cinco anos de idade. O seio frontal é o último a surgir; seu
desenvolvimento tem início após os sete anos de idade e termina na adolescência (acompanhe o esquema do
desenvolvimento na ). Assim, as crianças menores de cinco anos podem ter essencialmente sinusite
etmoidal ou maxilar.
ANEXO 1,
FIGURA 8
Os seios paranasais são habitualmente mantidos estéreis. O mecanismo de estabelecimento da infecção aqui é
muito semelhante ao que ocorre na otite média aguda. A infecção viral das vias aéreas superiores leva ao
espessamento mucoso, edema e in�amação dos seios paranasais, pois a mucosa que os reveste é contínua à
mucosa nasal. O processo in�amatório da mucosa nasal é capaz de obstruir os óstios de drenagem desses seios,
acarretando no acúmulo de muco no espaço aéreo. Neste momento, o muco é estéril e a sua presença pode ser
veri�cada por exames de imagem. Falta então apenas um evento: o re�uxo de bactérias patogênicas
colonizadoras da mucosa nasal para o interior do seio, encontrando um meio altamente propício para a sua
proliferação e formação de pus. Além das infecções respiratórias, os processos in�amatórios alérgicos também
podem ser os fatores predisponentes para um quadro de SBA.
É interessante lembrar que o ato de assoar o nariz aumenta a pressão intranasal, provocando re�uxo de muco
contaminado para os seios paranasais, explicando o aumento do risco de SBA. Um dado curioso é que estudos
mostram que os espirros e tosses não têm essa mesma capacidade de promover o re�uxo.
Os quadros com duração de até 30 dias são considerados agudos; entre 30 e 90 dias, alguns classi�cam o
quadro como agudo, outros como subagudo; já o quadro com duração maior que 12 semanas é dito crônico.
ETIOLOGIA
As bactérias mais encontradas na SBA são as mesmas encontradas nos quadros de otite média aguda:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae não tipável e Moraxella catarrhalis. Outros
Figura 8: Formação dos seios paranasais.
agentes menos comuns incluem o Staphylococcus aureus, outros estreptococos e anaeróbios.
Nos quadros de sinusite bacteriana crônica (duração > 90 dias), os agentes comumente identi�cados incluem
H. influenzae, estreptococos alfa e beta-hemolíticos, M. catarrhalis, S. pneumoniae e esta�lococos
coagulase-negativos.
CLÍNICA
Este é o ponto mais importante dessa história toda. Vamos começar vendo uma questão:
Arrisca uma resposta?
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP
A maior parte das sinusites na infância é complicação de uma infecção respiratória aguda. O tratamento
antimicrobiano está indicado em pacientes:
a) Com febre elevada.
b) Com velamento dos seios na tomogra�a.
c) Com mais de 10 dias de coriza mucopurulenta.
d) Com presença de nível no raio X de seios da face.
e) Com a tríade característica de tosse, coriza purulenta e cefaleia.
O diagnóstico de SBA na infância é estabelecido, pura e simplesmente, pela anamnese. Existe mais de uma
apresentação possível. A primeira é a que mais cai nas provas, que é a de um quadro "persistente", a segunda é
menos comum e é caracterizada pela presença de um quadro "grave". Existe, ainda, uma terceira apresentação
que vem sendo valorizada para o diagnóstico, que é a presença de sintomas "que pioram".
A história típica é a de um "resfriado arrastado". Os sintomas da rinossinusite viral, em geral, se resolvem
em dez dias. Quando há persistência dos sintomas por dez ou mais dias sem melhora, o diagnóstico de SBA
pode ser estabelecido. Os sintomas avaliados são a congestão nasal, rinorreia e a presença de tosse diurna (que
pode ser pior à noite). Não é necessária a realização de qualquer exame complementar.
Outra forma de estabelecermos o diagnóstico é com base na identi�cação de um quadro respiratório mais
grave, que deve incluir febre alta (≥ 39°C) e coriza purulenta por três ou mais dias consecutivos.
A história de um quadro que piora é algo descrito há menos tempo. Nesta situação, o diagnóstico de sinusite
pode ser estabelecido quando, após uma melhora inicial de um quadro de resfriado, há uma piora clínica ou o
aparecimento de sintomas como febre, secreção nasal e tosse diurna.
Outras manifestações como halitose, hiposmia (diminuição do olfato) e edema periorbital não são queixas
comuns. No exame físico, há edema e hiperemia da mucosa nasal, com secreção purulenta. Lembre-se de que
a criança até sete anos não possui seio frontal plenamente desenvolvido e, portanto, a cefaleia não faz parte do
quadro clínico.
A transiluminação dos seios da face não é fácil de ser feita e é de difícil interpretação nas crianças com menos
de dez anos. Além disso, as alterações encontradas indicam apenas a presença de um processo in�amatório,
mas não diferenciam a etiologia viral da bacteriana.
Nos quadros de sinusite crônica, identi�camos sintomas respiratórios, incluindo tosse, secreção ou obstrução
nasal com duração superior a 90 dias.
Vamos deixar o comentário da questão inicial para depois da avaliação complementar...
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EXAMES COMPLEMENTARES
Cuidado, pois agora você vai ler algumas coisas que possivelmente são diferentes daquilo que você está
acostumado a ver sendo feito em serviços de emergência e prontos atendimentos.
Qual é o papel dos exames de imagem?
Os exames de imagem (radiogra�a simples e tomogra�a computadorizada de seios da face), embora tenham
critériosde�nidos para sinusite, não acrescentam absolutamente nada à suspeita clínica! A razão é simples: os
achados radiológicos de sinusite indicam apenas que há um processo in�amatório em curso, mas não auxiliam
na diferenciação etiológica desse processo. Em outras palavras, o esclarecimento da causa (viral versus
bacteriana), que é o fator fundamental para decisão terapêutica, não é alcançado com estes exames. Além
disso, até os seis anos de idade, o relato de sintomas persistentes guarda grande correlação com as alterações
radiológicas eventualmente encontradas, ou seja, o exame nada acrescenta, pois a clínica já "diz" o que o
exame pode mostrar.
Assim, recomenda-se que os exames de imagem não sejam realizados em crianças com menos de seis anos.
Após essa idade, ainda há alguma controvérsia. Os exames de imagem serão indicados apenas quando houver
suspeita de complicações, tais como complicações orbitárias ou intracranianas.
ATENÇÃO
Não há indicação de se solicitar radiografia de seios da face e tomografia computadorizada de
seios da face em crianças (< 6 anos) com suspeita de sinusite! Lembre-se: o diagnóstico é
meramente clínico!
Ainda que a avaliação radiológica não seja rotineiramente indicada, vale a pena citarmos os principais critérios
radiológicos tradicionalmente relacionados com o quadro de sinusite. A tomogra�a computadorizada é mais
sensível e especí�ca que a radiogra�a simples, embora haja di�culdades óbvias na realização do exame (sem
sedação, muitas crianças pequenas não conseguem permanecer paradas dentro do tomógrafo).
CRITÉRIOS RADIOLÓGICOS DE SINUSITE (RADIOGRAFIA SIMPLES E TOMOGRAFIA):
1. Espessamento mucoso (≥ 4 mm);
2. Opaci�cação (velamento) do seio (comparar com o seio contralateral);
3. Nível hidroaéreo.
É importante também sabermos quais são as incidências necessárias para a radiogra�a simples de seios da face
e quais seios são mais bem visualizados em cada uma delas e 
● Incidência de Waters (mento-naso): Posteroanterior (PA) com o queixo e o nariz encostados no �lme –
seios maxilares.
● Incidência de Caldwell (fronto-naso): Posteroanterior (PA) com a fronte e o nariz encostados no �lme –
seios etmoidais e frontais (adulto).
● Incidência lateral (per�l): dispensa comentários da técnica – seio esfenoidal (crianças maiores) e frontal
(adultos).
(FIGURA 9 FIGURA 10).
Figura 9: Incidências na avaliação dos seios da face.
Existe algum outro exame que pode ser realizado?
A cultura de aspirado dos seios da face seria o único método realmente acurado para o diagnóstico de SBA,
porém, não é indicado na avaliação rotineira de crianças imunocompetentes. O exame pode ser realizado em
casos selecionados, como na suspeita de infecção fúngica em pacientes imunodeprimidos.
Podemos voltar para o comentário da questão?
Figura 10: Sinusite maxilar:
Fig. A – Radiografia (Waters) com opacificação (velamento) do seio maxilar esquerdo;
Fig. B – Radiografia (Waters) com espessamento mucoso de ambos os seios maxilares, com
nível hidroaéreo no seio maxilar direito;
Fig. C – Tomografia computadorizada de seios da face, com sinusite maxilar bilateral.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP
A maior parte das sinusites na infância é complicação de uma infecção respiratória aguda. O tratamento
antimicrobiano está indicado em pacientes:
a) Com febre elevada.
b) Com velamento dos seios na tomogra�a.
c) Com mais de 10 dias de coriza mucopurulenta.
d) Com presença de nível no raio X de seios da face.
e) Com a tríade característica de tosse, coriza purulenta e cefaleia.
R. A indicação de antibioticoterapia se justi�ca nos casos em que é estabelecida a suspeita de uma infecção
bacteriana, o que deve ser feito com base somente na história. Podemos estabelecer o diagnóstico por
algumas apresentações: sintomas de infecção do trato respiratório superior que persistam por dez ou mais
dias (opção C certa), incluindo secreção nasal e tosse, sem melhora; sintomas mais graves, incluindo febre
alta e secreção nasal mucopurulenta por três ou mais dias consecutivos; ou presença de um quadro que piore
após melhora inicial. A tríade clássica (tosse, coriza purulenta e cefaleia) não é encontrada nas crianças, que
não costumam ter sinusite do seio frontal, ainda não completamente formado – opção E errada. Os quadros
de resfriado comum podem apresentar febre alta; esse dado isoladamente não nos permite estabelecer o
diagnóstico (opção A errada). Os exames de imagem como radiogra�a de seios da face e tomogra�a não
devem ser utilizados no diagnóstico da sinusite bacteriana aguda em crianças, sobretudo nas menores de seis
anos. Muitos achados vistos nas radiogra�as são também encontrados nas rinossinusites virais e, por isso, não
de�nem a conduta terapêutica (opções B e D erradas). Resposta: letra C.
TRATAMENTO
É cada vez mais questionável se o tratamento com antimicrobianos traz ou não algum benefício real. É fato que
um elevado percentual das crianças com SBA poderá apresentar melhora espontânea, sem que seja necessário
qualquer tratamento especí�co. A AAP recomenda que sempre seja iniciado o tratamento antimicrobiano nos
casos de apresentação grave ou de sintomas que pioram. Nos quadros de apresentação persistente, pode
ser feita a prescrição do medicamento ou pode ser oferecido ao paciente um período de observação de mais
três dias, aguardando-se uma possível resolução espontânea.
O antibiótico de escolha é a amoxicilina. Para os casos de alergia às penicilinas, as alternativas incluem
cefalosporinas, como a cefuroxima. É recomendado que o tempo de tratamento seja individualizado, isto é, a
droga deve ser mantida por até sete dias após a resolução do quadro clínico. No Nelson, encontramos a
recomendação de que amoxicilina na dose de 45 mg/kg/dia seja adequada para a maioria das crianças com
quadro não complicado e de que seja feita a prescrição de amoxicilina + clavulanato com dose mais alta de
amoxicilina para as crianças com menos de dois anos, para as que frequentam creches ou para as que �zeram
uso de antimicrobiano nos 30-90 dias anteriores. Não se assuste! Isso é mesmo diferente do que vimos lá na
otite média aguda, mas tenha certeza de que isso não é um problema para as provas.
O uso de irrigação nasal com solução salina pode auxiliar a liquefazer as secreções – ainda que isso não tenha
sido avaliado de forma sistemática em crianças.
É possível encontrarmos, em algumas fontes, a recomendação para o uso de corticosteroides intranasais. Esta é
uma prática bem estabelecida para a população adulta, mas ainda não foi adequadamente estudada na
população infantil. Todavia, podemos encontrar questões que trazem essa indicação.
COMPLICAÇÕES
Em função da proximidade dos seios paranasais com o cérebro e os olhos, os casos de SBA podem evoluir com
algumas complicações graves.
Veja-as condensadas na tabela abaixo:
Celulite Or bitária e Pe riorbitária As complicações orbitárias incluem a celulite orbitária e a
periorbitária e estão relacionadas à infecção do seio
etmoidal (a infecção pode se disseminar através da fina
lâmina papirácea que forma a parede lateral dos seios
etmoidais).
A celulite periorbitária é uma infecção que acomete os
tecidos moles pré-septais por isso também
é chamada de celulite pré-septal. Caracteriza-se por
inflamação da pálpebra, sem acometimento da órbita e
de outras estruturas oculares (não há proptose e nem
dor à mobilização ocular).
A celulite orbitária é caracterizada pela inflamação dos
tecidos da órbita. Cursa com proptose, limitação da
mobilidade ocular, edema da conjuntiva, além de
inflamação e edema palpebral. O aspecto ectoscópico
lembra o observado na celulite periorbitária, mas esta
não apresenta as demais alterações descritas. A causa
mais comum de celulite orbitária na infância é, de fato, a
sinusite etmoidal. O potencial de gravidade dos casos é
grande e pode ocorrer perda da visão e infecção do
sistema nervoso central. Todos os pacientes devem ser
hospitalizados, submetidos à realizaçãode tomografia
computadorizada da órbita e receber antibioticoterapia
parenteral. Os esquemas aceitos incluem a associação de
ampicilina com sulbactam ou clindamicina com
ceftriaxona. Se não houver melhora ou se o quadro
progredir, deve ser realizada a drenagem do seio.
(FIGURA 11), 
Complica ções Intracrania nas Incluem meningite, abscesso (epidural, subdural,
cerebral parenquimatoso) e trombose do seio cavernoso.
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Algumas condições devem ser lembradas no diagnóstico diferencial das rinossinusites bacterianas (e as bancas
sempre se lembram disso!). Esses diagnósticos também devem ser considerados na avaliação dos quadros de
resfriado comum. Os principais são:
● Rinite alérgica: predominam sintomas de espirros e prurido nasal, a mucosa nasal é pálida e encontram-se
eosinó�los na secreção nasal. Voltaremos a falar sobre esse tema no apêndice digital desta apostila;
● Corpo estranho nasal: nunca subestime a criatividade de uma criança! Os mais variados objetos podem
ser introduzidos no nariz, tais como alimentos, borrachas, pedaços de papel ou esponja. O relato de
introdução do objeto é comum, mas pode estar ausente. Os sintomas iniciais são obstrução unilateral, espirros
e, por vezes, dor. A secreção pode ser mucopurulenta, fétida e sanguinolenta. A presença de secreção e
Figura 11: Esquema ilustrativo mostrando o septo orbital. Na celulite pré-septal
(periorbitária) a infecção é anterior a essa estrutura.
obstrução unilateral sempre deve levantar essa suspeita e o corpo estranho pode ser visualizado através da
simples inspeção com espéculo nasal ou com o auxílio de um otoscópio;
● Rinite sifilítica: uma das manifestações típicas da sí�lis congênita precoce é o surgimento da rinite si�lítica,
que se caracteriza por rinorreia serossanguinolenta persistente com início entre um e três meses de vida
devido à necrose da cartilagem causada pelo Treponema pallidum.
Veja como o diagnóstico diferencial pode ser explorado:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA – HEVV – ES
Lactente de 2 anos e 10 meses é levado ao pediatra com quadro de secreção nasal mucopurulenta de odor
fétido e obstrução nasal unilateral. Qual o diagnóstico mais provável?
a) Corpo estranho.
b) Rinite alérgica.
c) Pólipo nasal.
d) Epistaxe.
e) Sinusite.
R. Fica clara qual é a dica, não? A presença da secreção unilateral! Acabamos de ver que a presença de
secreção e obstrução unilaterais sempre deve levantar a suspeita de um corpo estranho. Em um signi�cativo
percentual de vezes existe o relato de introdução do objeto, o que não foi o caso enunciado. O tratamento
consiste tão somente na remoção do corpo estranho. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – UNICAMP  – SP
Menino, 2a, vem à consulta trazido pela mãe com história de febre não medida há 3 dias, obstrução nasal e
secreção fétida à direita. Frequenta creche desde os 4 meses e exceto pelos vários episódios de gripe,
resfriado e 2 infecções de ouvido (última há 6 meses) encontrava-se bem. Exame físico: bom estado geral,
corado, hidratado, afebril, anictérico, acianótico, rinorreia esverdeada à direita. O DIAGNÓSTICO E A
CONDUTA SÃO:
a) Sinusite bacteriana e antibiótico via oral.
b) Resfriado comum e limpeza nasal e antitérmico, se necessário.
c) Presença de corpo estranho e retirada sob visualização.
d) Sinusite viral e limpeza nasal e antitérmico, se necessário.
R. Não se deixe enganar pela história de febre. A pista para o diagnóstico correto está no fato de que a
secreção está somente à direita. Sempre que houver a descrição de rinorreia fétida unilateral, não titubeie: a
presença de um corpo estranho deverá ser a principal hipótese diagnóstica. O diagnóstico é feito com base
na história e visualização do objeto com um espéculo, e sua retirada deve ser feita prontamente. Resposta:
letra C.
Veja agora como o quadro é abordado!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – UEPA – BELÉM
Menino de 5 anos de idade, apresenta tosse há 14 dias, associada a obstrução nasal bilateral e cefaleia
frontal. Há 1 dia evolui com edema e hiperemia palpebral associados à dor à movimentação ocular. No
exame físico, observada secreção purulenta em parede posterior de orofaringe. Sobre o caso descrito, marque
a alternativa que contém o(s) diagnóstico(s), exame de imagem indicado e tratamento CORRETOS,
respectivamente:
a) Rinossinusite aguda/ radiogra�a de seios da face/ amoxicilina via oral.
b) Tumor craniano/ ressonância nuclear magnética de crânio/ ressecção cirúrgica.
c) Rinossinusite aguda complicada com celulite orbitária/ tomogra�a computadorizada de face/ ceftriaxona
endovenosa.
d) Retinoblastoma/ tomogra�a computadorizada de crânio e face/ tratamento cirúrgico com enucleação do
globo ocular.
e) Rinossinusite aguda complicada com celulite orbitária/ radiogra�a de seios da face/ ceftriaxona
endovenosa.
R. Observe a descrição inicial de um quadro arrastado de tosse e obstrução nasal, compatíveis com o
diagnóstico de uma SBA, ainda que a queixa de cefaleia não seja comum. Neste momento, o quadro parece
ter evoluído com uma de suas possíveis complicações: a celulite orbitária. A celulite periorbitária sequer
estava contemplada dentre as opções, mas, caso estivesse, não poderia ser a resposta, posto que não cursa
com dor à movimentação ocular. A tomogra�a será o melhor exame para avaliar o quadro e a criança terá
que ser hospitalizada para antibioticoterapia parenteral. Poderíamos até questionar a monoterapia com a
ceftriaxona, mas não havia outra opção de resposta a não ser o gabarito da banca. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP
Menino de 3 anos de idade foi levado à consulta médica por queixa de tosse, coriza e obstrução nasal há 12
dias, sem melhora. Apresenta secreção nasal esverdeada intensa, principalmente ao acordar, que vai
melhorando ao longo do dia.
Queixa-se de cefaleia em região frontal durante todo o período de doença. Não há alterações do exame
clínico. Traz radiogra�a de seios da face realizada hoje, com nível hidroaéreo em seios maxilares.
Considerando a principal hipótese diagnóstica para o caso, qual das alternativas abaixo justi�ca a introdução
de antibioticoterapia?
a) Cefaleia em região frontal.
b) Secreção nasal esverdeada intensa.
c) Sintomas respiratórios por 12 dias.
d) Nível hidro-aéreo na radiogra�a.
R. A utilização de antibioticoterapia neste caso seria justi�cada pelo diagnóstico de uma SBA, logo, o que a
banca quer saber é: qual das alterações enunciadas nos permite dizer que esta criança evoluiu com uma
complicação bacteriana? Sabemos que a SBA é uma das possíveis complicações de um resfriado comum e
que o seu diagnóstico deve ser estabelecido com base em critérios clínicos. Há três possíveis cenários que
nos permitem dar este diagnóstico: o primeiro deles é a identi�cação de um quadro "arrastado", ou seja,
persistência dos sintomas respiratórios (tosse, coriza, rinorreia) por mais de dez dias. O segundo cenário é de
uma doença grave, quando identi�camos febre alta e rinorreia mucopurulenta por três ou mais dias
consecutivos. E, por �m, o terceiro cenário é o de uma doença que piora, isto é, quando há um resfriado que
começa a melhorar e volta a evoluir com piora. Assim, apenas a opção C traz um indício de uma infecção
bacteriana. Lembre-se de que a cefaleia não é uma manifestação comum da sinusite bacteriana nos primeiros
anos de vida, quando identi�camos, essencialmente, sinusite do seio etmoidal e maxilar. A secreção de
aspecto esverdeado pode fazer parte de quadro de um simples resfriado comum, apenas se estiver associada
com febre alta por três ou mais dias é que iremos usar isso como marcador para iniciar a antibioticoterapia. E,
por �m, os exames de imagem não devem ser realizados e indicam tão somente a presença de um processo
in�amatório, sem distinção entre a etiologiaviral e bacteriana. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – UNIRIO
Escolar, nove anos, é trazido à emergência com história de, há 14 dias, iniciou os sintomas respiratórios com
febre baixa que durou dois dias, obstrução nasal e rinorreia líquida. Os sintomas se mantiveram brandos e
pioraram nos últimos três dias quando passou a ter febre alta (39°C), tosse diurna e obstrução nasal. Exame
físico: edema e eritema da mucosa nasal, e secreção nasal espessa e amarelada; restante do exame sem
alterações. O método de con�rmação do diagnóstico e o tratamento a ser instituído de imediato são
respectivamente:
a) História e amoxicilina.
b) Radiogra�a e azitromicina.
c) Aspiração e azitromicina.
d) História e azitromicina.
e) Radiogra�a e amoxicilina.
R. O enunciado apresenta um escolar de nove anos que iniciou há 14 dias sinais e sintomas respiratórios
semelhantes a um resfriado comum. Bastava isso para pensarmos em uma complicação bacteriana pela
identi�cação de um quadro arrastado, mas, além disso, houve piora nos últimos três dias, indicando que o
diagnóstico também poderia ser estabelecido pela observação de um quadro grave. Não se esqueça de que o
diagnóstico deve ser estabelecido apenas com base na anamnese e, deste modo, não devem ser indicados
exames complementares. O antimicrobiano de escolha é a amoxicilina. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – UERJ
Mãe chega ao pronto atendimento com sua �lha de dez anos que iniciou quadro de congestão nasal, tosse e
coriza há duas semanas. Informa que evoluiu com surgimento de febre de 39°C, piora da tosse e queda do
estado geral nas últimas 48h. O exame físico foi normal, exceto por TAX 38°C. Com base no caso clínico
acima responda: apresente o diagnóstico mais provável.
R. A história arrastada, que já dura há dez dias, nos permite estabelecer o diagnóstico de uma sinusite
bacteriana aguda. Mesmo que não tivesse ocorrido a piora nas últimas 48 horas, poderíamos estabelecer o
diagnóstico. O gabarito o�cial da banca foi pura e simplesmente: sinusite.
Com base no caso clínico acima responda: Indique dois agentes etiológicos mais comuns.
R. O diagnóstico já foi estabelecido. Assim, responda: quais os prováveis agentes etiológicos da sinusite
bacteriana aguda? O gabarito o�cial da banca foi: pneumococo ou estreptococo pneumoniae, moraxela ou
Moraxella catarrhalis, hemófilo ou hemófilo in�uenzae.
Com base no caso clínico responda: O tratamento de primeira escolha deve ser feito com:
R. Uma vez estabelecido o diagnóstico de sinusite bacteriana aguda, recomenda-se o início de
antimicrobiano. A droga de escolha continua sendo a amoxicilina. O gabarito o�cial não cobrava a dose e
nem nada, ele foi apenas: amoxicilina.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP – PR
A rinossinusite na criança é caracterizada pela presença de obstrução ou congestão nasal, ou secreção nasal
anterior ou posterior. Tosse e dor facial podem estar associadas. Com base nesses dados, avalie as a�rmações
a seguir: A radiogra�a simples de seios da face é recomendada para o diagnóstico da rinossinusite aguda em
crianças. PORQUE algumas alterações encontradas no raio X, como velamento de seios e presença de nível
líquido, auxiliam no diagnóstico de rinossinusite aguda bacteriana. Analisando a relação proposta entre as
duas asserções acima, assinale a opção CORRETA:
a) As duas asserções são proposições verdadeiras e a segunda é uma justi�cativa correta da primeira.
b) As duas asserções são proposições verdadeiras, mas a segunda não é uma justi�cativa correta da primeira.
c) A primeira asserção é uma proposição verdadeira e a segunda é falsa.
d) A primeira asserção é uma proposição falsa e a segunda é verdadeira.
e) As duas asserções são proposições falsas.
R. Questão clássica e recorrente no concurso do Paraná. Sabemos que o diagnóstico de rinossinusite
bacteriana aguda na infância é um diagnóstico essencialmente clínico e não devem ser realizados exames
complementares. O exame radiográ�co pouco nos auxilia neste sentido, pois indica tão somente a presença
de processo in�amatório acometendo os seios da face, sem indicar se o processo é viral ou bacteriano.
Assim, as duas asserções são falsas. Resposta: letra E.
FARINGOTONSILITES BACTERIANAS
RESUMO
O que são as faringites agudas?
Nada mais são do que as infecções das vias aéreas superiores que têm como manifestação principal a
presença de dor de garganta.
Quais são os agentes etiológicos?
As faringites agudas são causadas por vírus ou bactérias. O principal agente bacteriano é o estreptococo beta-
hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes).
Quem é o paciente com faringite estreptocócica?
Tem, tipicamente, idade entre cinco e 15 anos. Apresenta uma doença de início agudo com febre alta e
odinofagia. Ao exame físico, há faringite exsudativa, petéquias no palato e adenomegalia cervical.
Qual é o tratamento da faringite estreptocócica?
Penicilina benzatina em dose única; penicilina V oral ou amoxicilina por dez dias.
Quais são os principais diagnósticos diferenciais da faringite estreptocócica?
● Mononucleose infecciosa: causada pelo vírus Epstein-Barr, linfadenopatia generalizada, esplenomegalia.
Exantema após o uso de amoxicilina.
● Herpangina: causada pelo coxsackie A. Provoca vesículas e úlceras na região posterior da cavidade oral e
orofaringe.
● Febre faringoconjuntival: causada pelo adenovírus. Além da faringite, há conjuntivite.
Quais são as principais complicações da faringite estreptocócica?
● Não supurativas: febre reumática e GNPE.
● Supurativas: abscesso retrofaríngeo e abscesso periamigdaliano.
INTRODUÇÃO
Falamos até agora sobre o resfriado comum e sobre as complicações bacterianas do resfriado comum. São
condições que podem acometer indivíduos de qualquer idade, mas que são, indiscutivelmente, mais comuns
nos primeiros anos de vida. A história natural dessas condições apresenta como denominador comum a
presença de coriza e obstrução nasal, marcadores clínicos da rinossinusite. Porém, existe outro grupo de
condições que também compõe o grupo das infecções das vias aéreas superiores: as faringites agudas.
Chamamos de faringite o processo in�amatório que acomete as membranas mucosas e estruturas subjacentes
da garganta. Dentro deste termo amplo, encontramos as tonsilites, as faringotonsilites e as nasofaringites. O
processo in�amatório também costuma envolver a úvula e palato mole. Essas condições têm como
manifestação comum a presença da dor de garganta.
As faringites agudas podem ter etiologia viral, bacteriana ou mesmo fúngica. Os agentes virais são responsáveis
por um grande número de casos e alguns deles têm manifestações bastante peculiares. A faringite bacteriana de
maior importância é a faringite estreptocócica, principalmente pela sua associação com o quadro de febre
reumática.
O principal objetivo do pediatra ao atender uma criança com faringite é justamente tentar identi�car aquelas
que têm faringite estreptocócica e instituir o tratamento apropriado. Vamos ver com cuidado esse quadro
clínico e mostrar de que forma outras causas de faringite podem ser identi�cadas na clínica e na prova.
Vale lembrar que a in�amação das estruturas faríngeas também pode ser secundária a exposições ambientais ou
contato com algumas substâncias. Doenças in�amatórias ou reumatológicas, como a doença intestinal
in�amatória ou a doença de Kawasaki, podem cursar com o comprometimento faringotonsilar.
ETIOLOGIA
Os agentes mais comuns das faringites agudas são os vírus, que podem estar ou não associados a outros sinais e
sintomas de acometimento das vias aéreas superiores, como a obstrução nasal. Os agentes implicados nos
quadros incluem o adenovírus, o vírus Epstein-Barr, os enterovírus, o vírus herpes-simplex e o próprio vírus HIV,
dentre outros. Uma boa parte dos quadros de faringite viral são quadros brandos.
O principal agente bacteriano dasfaringites agudas é o estreptococo beta-hemolítico do grupo A (SGA), ou
Streptococcus pyogenes. Você deve estar lembrado de que já discutimos esse agente há algumas semanas, no
módulo de "Síndromes Exantemáticas na Infância", quando falamos sobre a escarlatina. Um dos principais
fatores de virulência do SGA é a proteína M, localizada na superfície bacteriana. A análise dessa proteína
permite a classi�cação da bactéria em mais de 100 sorotipos. Alguns sorotipos estão mais relacionados aos
quadros de faringite do que outros (os principais sorotipos associados à faringite nos Estados Unidos são o 1, 12,
28, 4, 3 e 2). Os anticorpos que se formam contra uma determinada proteína M são especí�cos e, por esse
motivo, as crianças e adolescentes podem apresentar várias infecções pelo SGA.
Outros agentes envolvidos nos quadros de faringite incluem outros estreptococos, Arcanobacterium
haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae e o Mycoplasma pneumoniae. A
bactéria Fusobacterium necrophorum vem sendo considerada um agente relativamente comum de faringites
em adolescentes e adultos. Em mais alguns parágrafos falaremos sobre o quadro clínico relacionado com esse
agente.
TRANSMISSÃO E EPIDEMIOLOGIA
A maior incidência dos episódios de faringite estreptocócica se concentra entre cinco e 15 anos e esses
episódios são mais comuns no inverno e primavera. A faringite por esse agente é incomum nos primeiros dois
ou três anos de vida, tem um pico de incidência no início da vida escolar e declina em frequência na
adolescência e vida adulta. Isso é um dado que você sempre deve levar em conta ao analisar uma questão que
englobe o diagnóstico diferencial de uma faringite aguda. Se você estiver diante de um lactente, certamente o
seu diagnóstico não será de uma faringite estreptocócica. Já em um escolar, o SGA será o responsável por 15-
30% dos quadros de faringite aguda.
A colonização da orofaringe pelo SGA pode ocasionar tanto um estado de carreador assintomático quanto uma
infecção aguda. A transmissão do SGA ocorre pelo contato com a secreção nasal e salivar do indivíduo com
faringite estreptocócica. O contato próximo é o grande fator de contágio, explicando o predomínio da doença
no início do período escolar e em regiões de baixo nível socioeconômico, onde há maior aglomeração de
pessoas. O agente pode eventualmente ser transmitido por alimentos contaminados. Alguns indivíduos
saudáveis carreiam o estreptococo na orofaringe, mas são assintomáticos e, habitualmente, não costumam
transmitir o agente para outros.
A faringite estreptocócica pode resolver-se espontaneamente, mas o tratamento precoce tem papel no controle
da doença, na medida em que, após 24 horas do início da antibioticoterapia, o paciente não elimina mais o
agente. Sem tratamento, o contágio pode perdurar por mais tempo.
CLÍNICA
FARINGITE ESTREPTOCÓCICA
A apresentação agora é bem diferente da que tínhamos visto no resfriado comum e em suas complicações.
Aqui, temos um quadro marcado por um início muito mais agudo e intenso e você perceberá isso nos
enunciados.
A sua sequência de raciocínio deve ser metodicamente a mesma: em primeiro lugar, você identi�ca que está
diante de uma infecção respiratória aguda; a seguir, pesquisa pela presença de estridor e taquipneia. Na
ausência dessas manifestações, você de�ne que está diante de uma infecção respiratória das vias aéreas
superiores. A queixa principal será dor de garganta, não mais obstrução nasal, coriza e tosse, como no
resfriado. Pronto, comece o diferencial das faringites agudas, buscando primeiramente identi�car se está diante
de uma faringite estreptocócica. Não há nenhum dado que, isoladamente, permita que esse diagnóstico seja
estabelecido. A avaliação do quadro como um todo é o que nos apontará para essa possibilidade.
Os pacientes dos casos clínicos terão geralmente entre cinco e 15 anos de idade. O período de incubação da
infecção varia entre dois e cinco dias. A história costuma ter início abrupto com febre alta (39-40ºC) e dor de
garganta. É comum o relato de manifestações inespecí�cas acometendo o trato gastrointestinal, como dor
abdominal e vômitos.
O exame físico demonstra tipicamente hiperemia faríngea e uma amigdalite com exsudato branco-amarelado
(amigdalite pultácea), embora muitas vezes o exsudato esteja ausente. Tome bastante cuidado com isso: a
faringite estreptocócica pode ser uma faringite não exsudativa! Outras alterações incluem a presença de
petéquias no palato e faringe posterior, adenomegalia cervical anterior dolorosa, hiperemia dos
pilares amigdalianos e hiperemia e edema da úvula (veja a  e ). Esse quadro pode
vir associado às alterações típicas da escarlatina, tornando o diagnóstico muito mais evidente. Para relembrar,
na escarlatina encontramos exantema micropapular (pele "em lixa"), outras alterações na cavidade oral (língua
em morango) e sinais clássicos (Filatov e Pastia).
FIGURA 12 FIGURA 13
Figura 12: Faringite estreptocócica não exsudativa – eritema do pilar anterior, petéquias no
palato.
Figura 13: Faringite estreptocócica exsudativa – eritema do pilar anterior, exsudatos nas
criptas amigdalianas.
A presença de coriza, tosse e/ou obstrução nasal (sintomas de resfriado) e a faixa etária abaixo dos três anos são
dados que apontam para uma provável etiologia viral, praticamente afastando a infecção estreptocócica como
causa da faringite. Observe nas questões que separamos a seguir como deve ser seu diagnóstico diferencial.
Video_10_Medped02
Mas a infecção estreptocócica não ocorre em menores de três anos?
As crianças com menos de três anos também podem ter uma infecção das vias aéreas superiores sendo causada
pelo estreptococo. Porém, o quadro clínico não será o de uma faringite, como o que acabamos de ver. A
infecção estreptocócica nesse grupo etário surge na forma de sintomas menos exuberantes, com congestão e
secreção nasal, febre baixa e adenopatia cervical anterior, caracterizando um quadro conhecido como
estreptococose, que pode entrar no diagnóstico diferencial do resfriado comum e das sinusites bacterianas
agudas.
Veja como as bancas abordam esses quadros clínicos:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE- DISTRITO FEDERAL-SES-DF
Um paciente de 5 anos de idade é levado ao pronto atendimento com queixas de odinofagia e febre não
aferida de início há três dias. Ao exame físico, constatou-se FC = 101 bpm, FR = 18 irpm, saturação de
oxigênio = 100%, ausculta pulmonar normal, otoscopia normal bilateralmente, oroscopia com presença de
exsudato amigdaliano branco-amarelo. O pediatra de plantão realiza o diagnóstico de amigdalite bacteriana.
Quanto ao caso clínico apresentado, e tendo em vista os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a
seguir. A ausência do exsudato amigdaliano excluiria de�nitivamente esse diagnóstico.
a)
CERTO.
b)
ERRADO.
R. A a�rmativa está errada. Uma criança de cinco anos de idade queixa-se de odinofagia e febre, o que
con�gura uma faringite aguda. Sabemos que as faringites virais são as causas mais comuns de faringites
agudas, mas que as faringites bacterianas sempre devem ser lembradas, especialmente na faixa etária dos
cinco aos 15 anos. A principal etiologia da faringite bacteriana é a infecção pelo estreptococo do grupo A
(Streptococcus pyogenes) e o quadro clínico pode incluir a presença de exsudatos amigdalianos, petéquias
no palato e adenomegalia cervical dolorosa. Todavia, a presença de exsudato não é obrigatória e podemos
ter faringites estreptocócicas sem esta alteração; da mesma forma, podemos ter faringites virais com presença
de exsudato. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – PSU-MG
Qual, dentre os sinais e sintomas abaixo, NÃO sugere o diagnóstico de faringoamigdalite estreptocócica?
a) Gânglios cervicais palpáveis e dolorosos.
b) Hiperemia e edema de orofaringe.
c) Petéquias no palato.
d) Tosse e/ou rouquidão.
R. Estude esta questão com bastante calma, poisela aborda um tema muito comum na vida e recorrente nos
concursos: a distinção entre uma faringite viral e uma faringite bacteriana. A faringite aguda é bem frequente
e o grande desa�o do pediatra é o diagnóstico diferencial entre os quadros de faringite viral e faringite
bacteriana/estreptocócica. Não há apenas um dado clínico que, isoladamente, permita essa distinção. Porém,
a tosse e a rouquidão não sugerem o diagnóstico de infecção estreptocócica, apontando para um provável
quadro viral. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – HC – UFPR
A faringotonsilite estreptocócica deve ser adequadamente diagnosticada e o tratamento antibiótico especí�co
deve ser empregado. Sabendo que 50% das faringotonsilites são de etiologia viral, correlacione os sinais e
sintomas sugestivos de cada hipótese diagnóstica, numerando a coluna da direita de acordo com sua
correspondência com a coluna da esquerda.
1. Faringotonsilite viral.
2. Faringotonsilite estreptocócica.
( ) Coriza clara abundante.
(  ) Febre alta persistente.
(  ) Tosse produtiva.
( ) Dor abdominal de moderada intensidade.
( ) Diarreia.
Assinale a alternativa que apresenta a numeração CORRETA da coluna da direita, de cima para baixo.
a) 1 – 2 – 1 – 2 – 1.
b) 2 – 1 – 2 – 1 – 2.
c) 1 – 2 – 1 – 1 – 2.
d) 2 – 2 – 1 – 2 – 1.
e) 1 – 1 – 1 – 2 – 1.
R. Não há apenas um dado clínico que, isoladamente, permita a distinção entre os quadros virais e os
bacterianos, porém, um somatório de fatores nos faz pensar mais em uma condição, em detrimento da outra.
A faringite estreptocócica é um quadro que ocorre mais comumente entre cinco e 15 anos; cursa com febre
alta de início súbito, faringite grave, cefaleia, dor abdominal, náuseas e vômitos; ao exame físico, há eritema
faríngeo e exsudato, adenomegalia cervical com sensibilidade local, petéquias em palato e hipertro�a
amigdaliana. Já os quadros de faringite viral acometem indivíduos de qualquer idade. A sintomatologia inclui
faringite leve, febre variável, presença de manifestações sistêmicas (mialgia, artralgia e dor abdominal em
caso de in�uenza); os sinais clínicos incluem a ausência de exsudato, habitualmente, e pode haver úlceras;
há adenomegalia não dolorosa e a presença frequente de tosse, conjuntivite, rouquidão ou diarreia. Assim,
apenas a segunda lacuna e a quarta lacuna (febre alta persistente e dor abdominal de moderada intensidade)
são características mais marcantes da infecção estreptocócica. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE FORTALEZA – SMS-CE
Criança de dois anos veio ao CSF com história de febre alta há 48 horas, dor de garganta e tosse rouca. Ao
exame da orofaringe, havia uma hiperemia intensa das amígdalas. Esse quadro é mais sugestivo de:
a) Amigdalite bacteriana.
b) Amigdalite viral.
c) c) @#$%¨|!*)#*&{?£¢¬£¬¢.
d) ¬¢£³°@#$%¨&Ð○Æôý▬.
R. Excluímos as opções C e D por enquanto... Tente fazer o diagnóstico diferencial apenas entre as opções A
e B. A criança apresenta uma faringite. Pode ser uma faringite bacteriana, estreptocócica? É pouco provável.
Em primeiro lugar, trata-se de uma criança com apenas dois anos. Além disso, há a associação com tosse, o
que também não é característico. Pode marcar: letra B.
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
Na vida real, a simples avaliação clínica da criança com faringite não permite a discriminação segura dos
quadros de etiologia estreptocócica dos quadros de etiologia viral, pois há uma grande superposição dos sinais
e sintomas. Existe uma preocupação com o uso desnecessário de antimicrobianos em quadros virais. Por outro
lado, uma faringite estreptocócica não diagnosticada e não tratada associa-se a um aumento no risco de
complicações supurativas, não supurativas (febre reumática) e na transmissão prolongada da bactéria.
A maneira ideal de con�rmar a infecção pelo SGA é pela identi�cação da bactéria no trato respiratório superior.
Algumas sociedades cientí�cas recomendam que a con�rmação bacteriológica seja sempre feita em todos os
casos suspeitos, enquanto outros recomendam que o tratamento seja estabelecido apenas com base em
parâmetros clínicos e epidemiológicos. De todo modo, é fato que a avaliação microbiológica não faz parte da
realidade de grande parte dos serviços, especialmente públicos, em nosso país. Ainda assim, vamos entender
como essa avaliação é feita.
Como identificar a infecção estreptocócica?
A cultura de orofaringe é o padrão-ouro para detecção do SGA e tem uma sensibilidade de 90-95% para a
detecção da bactéria. É importante que o material seja coletado de forma adequada, com obtenção de secreção
das tonsilas e da parede posterior da faringe. O grande problema da cultura é o tempo necessário para que o
resultado esteja disponível, que pode chegar a 24-48 horas. Os resultados falso-negativos podem ocorrer
quando a amostra não é obtida de forma apropriada.
Uma forma mais rápida para a identi�cação do SGA é pela realização de um teste rápido para detecção do
antígeno estreptocócico Esses testes são mais caros que a cultura, mas têm como principal
vantagem o fato de fornecerem resultado em poucos minutos. A rápida identi�cação pode permitir que o
tratamento seja iniciado imediatamente, encurtando o tempo de doença e de transmissão da bactéria. A maioria
dos testes em uso, atualmente, tem uma excelente especi�cidade, mas não são tão sensíveis quanto a cultura,
havendo um percentual um pouco maior de falso-negativos. Assim, um teste rápido positivo autoriza que o
tratamento seja iniciado sem que nenhum outro exame seja feito. Porém, um resultado negativo não afasta a
(FIGURA 14). 
possibilidade de infecção. A recomendação é que quando o teste rápido for negativo, a amostra seja enviada
para a cultura, garantindo assim que uma infecção estreptocócica não seja deixada sem tratamento. Cabe
indicar que, na população adulta, como a incidência de faringite pelo SGA é mais baixa e o risco de febre
reumática subsequente também é menor, um resultado negativo no teste rápido costuma ser su�ciente para não
iniciarmos o tratamento, não sendo necessária a cultura.
Uma preocupação genuína que poderíamos ter ao retardar o início da antibioticoterapia enquanto o resultado
da cultura é aguardado seria com o aumento no risco de ocorrência de febre reumática. Isso não ocorre, pois o
tratamento da faringotonsilite é e�caz nesse sentido ainda que se inicie o antibiótico até nove dias após o início
do quadro infeccioso.
Devemos ter cuidado na interpretação dos resultados positivos, pois a identi�cação do estreptococo nem
sempre signi�ca que a bactéria é a culpada da faringite (nada impede que o carreador tenha uma faringite viral).
Mesmo assim, o tratamento estará recomendado.
Video_11_Medped02
OUTROS TESTES
Figura 14: Esquema representativo de um dos kits para detecção rápida do antígeno
estreptocócico. O teste é feito no próprio local de atendimento e tem alta especificidade.
Para que o teste seja válido, deve haver o aparecimento da linha de controle (C). O teste
positivo é aquele em que são identificadas duas linhas: uma referente ao controle e outra
referente ao resultado do teste (T).
Os testes sorológicos, como antiestre ptolisina O e a antidesoxirribonuclease B, servem para con�rmar uma
infecção estreptocócica pregressa, mas não interferem no manejo agudo da doença.
O hemograma obtido na vigência de uma faringite estreptocócica demonstra leucocitose neutrofílica. A
indicação para a sua realização é, principalmente, quando se faz necessário o diagnóstico diferencial com
mononucleose infecciosa, como veremos mais adiante.
Antes de falarmos sobre o tratamento, confira como essa avaliação complementar é um tema cobrado
pelas bancas.
RESIDÊNCIA MÉDICA
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – HIAE – SP
A infecção aguda de orofaringe pode ser de etiologia viral ou bacteriana e as manifestações clínicas e o
exame físico podem não diferenciá-las em vários casos. A pesquisa direta do estreptococo em orofaringe0
pode auxiliar no diagnóstico diferencial e reduzir o uso indevido de antimicrobianos. O teste realizado:
a) Pesquisa o estreptococo do grupo A e o resultado negativo não exclui a etiologia bacteriana.
b) Pesquisa o Streptococcus agalactiae e o resultado falso-negativo ocorre em 50% dos casos.
c) Pesquisa o Streptococcus pyogenes e o resultado falso-negativo ocorre em 60% dos casos.
d) Pesquisa o estreptococo do grupo B e o resultado negativo praticamente exclui a etiologia bacteriana.
e) Apresenta pelo menos 30% de falso-positivo quando a etiologia do processo in�amatório de orofaringe
deve-se à mononucleose.
R. Questão bem simples, não? A principal etiologia bacteriana das faringotonsilites agudas é o S. pyogenes,
estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Uma das principais ferramentas para a distinção entre os quadros
virais e os bacterianos é a identi�cação da bactéria em amostras de orofaringe. O teste rápido para detecção
do antígeno estreptocócico pode ser o primeiro exame realizado nesse sentido. Este teste não é o padrão-
ouro para a identi�cação do agente; a cultura de orofaringe possui uma sensibilidade maior. Por este motivo,
sempre que o agente não é identi�cado pelo teste rápido, recomenda-se a realização da cultura,
principalmente no atendimento às crianças. A especi�cidade e a sensibilidade variam de acordo com o tipo
de kit que é utilizado. De todo modo, mesmo os kits menos sensíveis não apresentam um percentual de
falso-negativos de 60%, como descrito na opção C. Resposta: letra A.
TRATAMENTO
Ainda que a história natural da faringite estreptocócica, na maioria dos casos, seja a resolução espontânea do
quadro, todas as crianças com esse diagnóstico devem ser tratadas com antimicrobianos. O tratamento
adequado é capaz de prevenir a febre reumática, diminuir o risco de complicações supurativas,
encurtar a duração da doença e reduzir a transmissão da bactéria para outros indivíduos. A
glomerulonefrite pós-estreptocócica, outra complicação não supurativa da infecção por esse agente, não parece
ser prevenida pelo tratamento.
O SGA é universalmente sensível à penicilina. Para que o objetivo de prevenção da febre reumática seja
alcançado, é importante que a bactéria seja erradicada da orofaringe, o que é obtido pela terapia prolongada
com penicilina. Os esquemas possíveis incluem:
● Penicilina G benzatina: intramuscular em dose única, pois o fármaco mantém níveis séricos terapêuticos
por 10-14 dias. Dose para menores de 20 ou 27 kg: 600.000 U; maiores de 20 ou 27 kg: 1.200.000 U;
● Alternativas orais: penicilina V oral por dez dias ou amoxicilina oral por dez dias. A penicilina V é
uma droga menos usada em nosso meio. A amoxicilina pode ser usada em dose única diária no tratamento da
faringite estreptocócica em crianças (50 mg/kg/dia, dose máxima de 1 g), o que facilita bastante a adesão.
Ainda que a dose única diária seja recomendada por importantes associações, alguns não autorizam esse
esquema em menores de 12 anos. É fundamental que o tratamento seja mantido pelos dez dias;
● Para os alérgicos à penicilina: cefalexina (que não deve ser usada nos pacientes com hipersensibilidade
imediata à penicilina), clindamicina, eritromicina ou azitromicina. A azitromicina é a única droga oral
que não é feita por dez dias, sendo administrada durante cinco dias apenas. Existe uma crescente
preocupação com a resistência bacteriana à azitromicina. Cerca de 5% das cepas de SGA nos Estados Unidos
já apresentam resistência aos antimicrobianos dessa classe.
Não custa nada lembrar: as sulfonamidas e as tetraciclinas não devem ser usadas no tratamento das infecções
estreptocócicas.
Além do tratamento especí�co, toda criança com faringite deve receber analgésicos e antitérmicos,
principalmente para alívio da odinofagia, que pode di�cultar a alimentação.
A tonsilectomia pode ser recomendada em casos de faringites recorrentes bem documentadas. O procedimento
pode ser considerado para crianças com sete ou mais episódios no ano anterior, cinco ou mais por ano nos dois
anos anteriores, ou três ou mais por ano nos três anos anteriores.
ATENÇÃO
Ao contrário do que muitos pensam, a faringite estreptocócica evolui quase sempre com
resolução espontânea após quatro ou cinco dias em média (mesmo sem o uso de
antibióticos!). A condição só não é considerada benigna pelo risco de febre reumática, GNPE,
complicações supurativas e grande transmissibilidade quando não tratada.
Para fixar...
SAIBA MAIS
O que fazer diante de um indivíduo carreador crônico do SGA?
Alguns indivíduos irão carrear o SGA em suas orofaringes, mesmo com o tratamento da
infecção, e, como regra geral, não é necessária a instituição de qualquer intervenção por conta
disso.
A tentativa de erradicação poderá ser feita em casos selecionados, como, por exemplo,
quando há um surto de febre reumática aguda na comunidade ou um surto de faringite
estreptocócica em ambientes fechados (instituições). As medicações usadas para este fim
incluem a clindamicina durante dez dias.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - AMP - PR
Escolar de 7 anos iniciou subitamente com quadro de febre alta e odinofagia. Nega outras alterações, como
diarreia ou tosse. Ao exame físico, apresenta petéquias em palato, exsudato purulento abundante em ambas
as tonsilas. Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações, ausência de conjuntivite. Analise as alternativas
abaixo sobre este caso.
I - O antibiótico de escolha para o principal agente deste caso é a penicilina, apesar de ocorrer resistência em
até 10% dos casos.
II - Em pacientes com alergia à penicilina, uma boa alternativa é o sulfametoxazol-trimetroprim.
III - A utilização de anti-in�amatórios não auxilia no desconforto e melhora clínica mais rápida.
IV - Adiar o início do tratamento até 9 dias do início do quadro não aumenta o risco de complicações não
supurativas.  
Estão CORRETAS apenas as alternativas:
a) I e II.
b) I e III.
c) II e IV.
d) III e IV
e) II, III e IV.
R. Estamos diante de um escolar que se apresenta com uma faringite aguda. Sabemos que estes quadros
podem estar relacionados com diversas etiologias virais e bacterianas, sendo que o principal agente
bacteriano é o Streptococcus pyogenes, ou estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Os elementos
descritos no enunciado sugerem o diagnóstico de uma faringite estreptocócica; o quadro tem início agudo e
tipicamente cursa com faringite exsudativa e petéquias no palato, sem outros sinais de doenças respiratórias.
Considerando esta possibilidade, vejamos cada uma das a�rmativas. A a�rmativa I está incorreta; aceita-se
que não exista resistência às penicilinas por esta bactéria, sendo estas consideradas a primeira escolha para o
tratamento em função disso. A a�rmativa II está completamente incorreta; em pacientes alérgicos, algumas
opções podem incluir o uso de cefalosporinas ou macrolídeos. A associação de sulfametoxazol-trimetoprim,
que já foi outrora recomendada, não deve ser usada, pelo risco de resistência. A a�rmativa III está correta; os
anti-in�amatórios não devem ser usados para o manejo das crianças com infecções respiratórias agudas de
um modo geral, devendo ser prescritos somente os analgésicos e antipiréticos. Não haverá "melhora clínica
mais rápida" com o uso desses medicamentos. Até poderíamos questionar se não poderia haver algum alívio,
mas a a�rmativa foi considerada correta. E, por �m, a a�rmativa IV também está correta; ainda que o
tratamento seja iniciado até nove dias após o início das manifestações clínicas, o tratamento é e�caz como
pro�laxia primária da febre reumática, a única complicação não supurativa que é evitável pelo tratamento
apropriado. Resposta: letra D.
COMPLICAÇÕES
A faringite estreptocócica está associada à complicações não supurativas e à complicações supurativas. As
complicações não supurativas são a febre reumática e a glomerulonefrite pós-estreptocócica, que serão
estudadas em apostilas especí�cas.
As duas principais complicaçõessupurativas são o abscesso periamigdaliano e o abscesso retrofaríngeo.
ABSCESSO PERIAMIGDALIANO OU PERITONSILAR
O abscesso periamigdaliano é uma complicação típica em adolescentes e adultos, mas pode ocorrer em
qualquer faixa etária. O mecanismo é a ruptura da cápsula da tonsila palatina infectada, lançando bactérias no
espaço periamigdaliano, que é habitualmente preenchido por tecido frouxo.
O quadro clínico do abscesso periamigdaliano é clássico: ocorre intensi�cação da odinofagia, surgindo intensa
disfagia, sialorreia e trismo em grau variado, por espasmo do músculo pterigoide. O exame da orofaringe
demonstra um abaulamento tonsilar unilateral rechaçando a úvula para o lado oposto, mas é claro que isso nem
sempre é visualizado em função da presença do trismo (con�ra a imagem na ). Os agentes
etiológicos responsáveis são o estreptococo do grupo A e também anaeróbios da cavidade oral (em geral, é
identi�cada mais de uma bactéria quando é feito o isolamento do agente etiológico). Alguns autores indicam a
participação do S. aureus no processo. A tomogra�a nos auxilia a identi�car a coleção. O tratamento consiste
na drenagem do abscesso (seja por aspiração, seja por incisão com drenagem) e antibioticoterapia. Em cerca de
95% dos casos, haverá resolução do quadro após a aspiração por agulha e antibioticoterapia. Uma
complicação temida deste abscesso é a sua ruptura com pneumonite aspirativa.
Não confunda o abscesso periamigdaliano com o abscesso dos espaços submandibular e sublingual (angina
de Ludwig) – uma complicação de infecções dentárias ou periodontais da arcada inferior.
ABSCESSO RETROFARÍNGEO
É uma complicação menos comum que a anterior, predominando em crianças entre três e quatro anos,
geralmente do sexo masculino. O espaço retrofaríngeo é um espaço quase virtual entre a parede posterior da
faringe e a fáscia pré-vertebral. Até os cinco anos, esse espaço é ocupado por linfonodos, que involuem após
essa idade. As faringites, bem como outras infecções das vias aéreas superiores, podem se disseminar para esses
FIGURA 15
Figura 15: Abscesso periamigdaliano – note o abaulamento, a assimetria do palato e o
desvio da úvula.
linfonodos, levando à formação do abscesso (se os linfonodos involuem após os cinco anos, é fácil entender por
qual motivo essa complicação não é comum após essa idade...). Os abscessos do espaço retrofaríngeo também
podem ser secundários a traumatismos penetrantes ou a osteomielite vertebral.
Os principais sintomas clínicos são a febre, irritabilidade, di�culdade de engolir, rigidez cervical ou até
torcicolo por contratura da musculatura paravertebral. Além disso, podemos encontrar voz abafada, estridor e
di�culdade respiratória. Estridor? Exatamente! Embora o estridor não seja comum, pode estar presente nesses
casos. À ectoscopia, pode ser identi�cado o abaulamento da parede posterior da faringe, mas isso não é
comum.
A etiologia costuma ser polimicrobiana e inclui o estreptococo do grupo A, anaeróbios da cavidade oral e S.
aureus. O diagnóstico pode ser reforçado pela radiogra�a lateral do pescoço em hiperextensão, onde se
observa um aumento do espaço retrofaríngeo Porém, a radiogra�a não permite o diagnóstico
preciso. A tomogra�a computadorizada cervical é con�rmatória e permite diferenciar o abscesso já formado de
uma celulite apenas.
Essa condição é potencialmente grave e impõe risco de vida. O abscesso pode obstruir as vias aéreas, drenar
espontaneamente provocando grave pneumonia aspirativa ou pode, por contiguidade, levar a uma mediastinite
(FIGURA 16). 
Figura 16: Abscesso retrofaríngeo – aumento do espaço retrofaríngeo na radiografia lateral
de pescoço.
(com letalidade de 50%!). A conduta é a internação imediata da criança e início de antibioticoterapia
parenteral. Um dos esquemas consiste na associação de cefalosporina de 3ª geração com ampicilina-sulbactam
ou clindamicina. A intervenção cirúrgica não necessita ser imediata. Só há recomendação de drenagem
imediata quando há progressão de di�culdade respiratória por obstrução ou quando há falha ao tratamento
antimicrobiano.
Resumindo...
Faringite estreptocócica – complicações supurativas:
● Abscesso periamigdaliano: adolescentes e adultos jovens com disfagia, sialorreia e trismo.
● Abscesso retrofaríngeo: crianças com menos de cinco anos com disfagia e torcicolo.
Video_12_Medped02
OUTROS ABSCESSOS PROFUNDOS
O espaço parafaríngeo também pode ser local de abscesso profundo. Uma infecção incomum desse espaço é a
doença de Lemierre. Muito embora não seja complicação de uma faringite estreptocócica, vale a pena você
conhecê-la. Trata-se de um quadro caracterizado pela extensão do processo infeccioso de orofaringe
produzindo uma trombo�ebite séptica da veia jugular interna e abscessos embólicos para o pulmão. O agente
etiológico nestes casos é o Fusobacterium necrophorum, um anaeróbio da cavidade oral.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP -  UNICAMP – SP
Menina, 6a, chega na Unidade de Emergência com quadro clínico de febre alta há cinco dias, disfagia e
sialorreia. Nos últimos dois dias, vem queixando-se de dor em região cervical posterior e mãe percebeu
alteração da voz. Exame físico: Regular estado geral, T = 39°C, FR = 34 irpm, FC = 140 bpm, tempo de
enchimento capilar = 2 segundos, adenomegalia cervical anterior esquerda, móvel, diâmetro 3 cm, sem
sinais infamatórios; Orofaringe: di�culdade de abertura da cavidade oral; Neurológico: rigidez cervical
presente.
O diagnóstico é:
a) Meningite bacteriana.
b) Supraglotite.
c) Abscesso retrofaríngeo.
d) Adenite bacteriana.
R. Uma criança de seis anos apresenta, há alguns dias, um quadro de faringite, que pode ser caracterizado
pela odinofagia associada à febre. Porém, neste momento, o que parece estar ocorrendo é uma complicação
do quadro inicial. Sabemos que as faringites agudas podem ter como possível complicação a formação de
abscessos. Um desses abscessos é o abscesso peritonsilar, que até cursa com trismo e poderia ter causado
alguma dúvida caso a opção tivesse aparecido dentre as alternativas, mas não aparecia. Outro possível
abscesso que pode complicar as faringites agudas e outras formas de infecção das vias aéreas superiores é o
abscesso retrofaríngeo. Este quadro é a consequência da supuração e necrose dos linfonodos do espaço
retrofaríngeo. Os linfonodos aí encontrados costumam involuir após os primeiros anos de vida e, por esta
razão, o quadro é mais comum em crianças menores (em geral, menores do que a descrita neste caso). As
manifestações clínicas incluem febre, irritabilidade, odinofagia, disfagia e salivação excessiva. As alterações
na mobilização do pescoço são características dessa condição e é esta a principal informação no enunciado
que nos aponta para este diagnóstico. A supraglotite (ou epiglotite) é um diagnóstico diferencial importante,
mas apresenta uma evolução mais aguda, como será visto em breve. A meningite deve ser considerada diante
da presença de rigidez de nuca, mas não cursaria com a disfagia e sialorreia prévias. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD – RJ
Escolar de 10 anos apresenta quadro de febre alta, trismo, sialorreia e recusa alimentar há 48 horas. A
conduta neste caso, além de internação hospitalar, deve-se incluir:
a) Prescrição de soro antitetânico.
b) Prescrição de antibiótico venoso e drenagem cirúrgica.
c) Punção lombar e corticoide venoso.
d) Reposição de cálcio venoso.
e) Hiper-hidratação venosa e análise toxicológica.
R. A primeira pergunta que você deve responder é: qual é o diagnóstico desta criança? Trata-se de um quadro
de abscesso periamigdaliano (ou peritonsilar). A presença do trismo é a grande pista para pensarmos nessa
condição, está lembrado? O abscesso peritonsilar pode ser uma complicação de um quadro de faringite
estreptocócica e, embora no caso tenha acometido um paciente de dez anos, é mais comum em
adolescentes/adultos jovens. Além da odinofagia,esses pacientes evoluem com disfagia e sialorreia. O trismo
di�culta a avaliação da cavidade oral, mas, se possível, será visualizado o abaulamento na região
periamigdaliana com o rechaço contralateral da úvula. O tratamento consiste no esvaziamento do abscesso e
antibioticoterapia. Nem sempre se faz necessária a drenagem cirúrgica, pois a aspiração com agulha
associada à antibioticoterapia resolve grande parte dos casos. Ainda assim, a melhor conduta está descrita na
letra B. Resposta: letra B.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
OUTROS QUADROS INFECCIOSOS
Além de saber reconhecer o quadro sugestivo de faringite estreptocócica, é importante que você consiga
identi�car outras condições que também terão como uma das queixas principais a presença de dor de garganta.
Leia e releia esse quadro com atenção. Esse diferencial é muito simples na prova (e muito comum!).
● Agente: vírus Epstein-Barr.
» No quadro clássico, há faringite, astenia, linfadenopatia generalizada e esplenomegalia. A
hepatomegalia pode estar presente, mas é menos comum. Na avaliação laboratorial há
linfocitose com alto percentual de linfócitos atípicos. Talvez esse seja um dos diagnósticos
diferenciais mais difíceis na vida real. Justamente por isso, muitos pacientes com mononucleose
infecciosa acabam recebendo tratamento para faringite estreptocócica. Um percentual alto dos
pacientes com mononucleose infecciosa que recebem ampicilina ou amoxicilina desenvolve um
exantema maculopapular após o uso da medicação, o que será mais um dado que corrobora
essa hipótese. A confirmação é feita pela pesquisa de anticorpos heterófilos ou pela sorologia
para o EBV. Já veremos como as questões sobre isso são frequentes.
● Agente: adenovírus.
» Faringotonsilite (exsudativa ou não exsudativa), conjuntivite folicular não exsudativa, febre alta e
linfadenopatia pré-auricular e cervical. A faringite é autolimitada e se resolve em até sete dias,
enquanto a conjuntivite pode persistir por até duas semanas.
● Agente: coxsackie A (mais comum).
» Febre alta e odinofagia. Ao exame físico, há pequenas vesículas e úlceras com halo eritematoso,
dolorosas, observadas na faringe posterior, palato mole, tonsilas e pilares tonsilares (veja a
).
*Você deve estar lembrado de que outro enterovírus, o coxsackie A16, é causa da síndrome mão-
pé-boca, vista na apostila de "Síndromes Exantemáticas na Infância". Na síndrome mão-pé-boca,
as lesões estão distribuídas por toda a cavidade oral, não há febre alta e há lesões nas mãos, pés
e nádegas.
● Agente: Corynebacterium diphtheriae.
» É um diagnóstico menos comum nos dias atuais em função da imunização universal. Porém,
isso ainda pode aparecer em provas. A doença pode ter acometimento mucoso ou de pele e
cursa com o acometimento de tonsilas e laringe em 94% dos casos. Após um período de
incubação de dois a quatro dias, surgem dor de garganta, febre, rouquidão, disfagia, mal-estar e
cefaleia. As tonsilas estão aumentadas de tamanho, hiperemiadas e recobertas por uma
membrana aderente branco-acinzentada. A tentativa de remoção dessa membrana provoca
sangramento local. Há linfonodos cervicais grandes, que causam um aspecto de "pescoço de
touro". Um dado que pode sugerir o diagnóstico é a intensa disfagia na quase ausência de febre
ou febre pouco relevante. A medida terapêutica eficaz na difteria é a administração do soro
antidiftérico.
● Caracteriza-se pelo início agudo de hálito fétido, odinofagia, achatamento da papila interdental e
MONONUCLEOSE INFECCIOSA
FEBRE FARINGOCONJUNTIVAL
HERPANGINA
FIGURA 17
DIFTERIA
ANGINA DE VINCENT
aparecimento de lesões ulceradas superficiais e necróticas com formação de pseudomembranas.
Qualquer área da cavidade oral pode ser acometida. Os pacientes tipicamente têm má higiene
bucal e trazem como queixa principal a presença de dor.
Video_13_Medped02
QUADROS NÃO INFECCIOSOS
Uma condição clínica bastante curiosa, e que vem aparecendo cada vez com mais frequência nos concursos, é
o quadro de PFAPA. Esse acrônimo descreve todas as alterações clínicas encontradas nesta doença: febre
periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite (Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, e
Adenitis).
O quadro de PFAPA, também conhecido com síndrome de Marshall, entra no diagnóstico diferencial dos
episódios de faringite de repetição, como será mostrado nas questões a seguir. Esta é uma condição de etiologia
e patogênese ainda inde�nidas.
Os primeiros episódios costumam surgir entre dois e cinco anos e costumam desaparecer em quatro a oito
anos, sem sequelas em longo prazo. Os episódios podem ocorrer entre oito e 12 vezes por ano e têm duração
de quatro a seis dias. O intervalo entre os episódios costuma ser regular, variando entre três e seis semanas. São
caracterizados por febre, mal-estar, faringite exsudativa, adenopatia cervical e úlceras orais. Pode haver, ainda,
cefaleia, dor abdominal e artralgia. Há uma resposta dramática à administração de corticoide sistêmico
(prednisona). Alguns indicam que o uso diário de cimetidina possa prevenir a recorrência dos episódios em até
um terço dos pacientes e algumas crianças melhoram após a realização de tonsilectomia. Porém, essa e�cácia
pode ser questionável e essa medicação pode ter efeitos adversos. É possível que a suplementação de vitamina
D tenha algum benefício, uma vez que se observa uma maior frequência da de�ciência desta vitamina em
pacientes com o quadro.
A história, na prova (e na vida!) é a de uma criança que já apresentou inúmeros episódios de faringite, mas que
nunca respondeu prontamente ao tratamento antimicrobiano apropriado para uma faringite estreptocócica.
Além disso, é comum o relato de que já foram realizados exames para a identi�cação de estreptococo da
orofaringe, com resultados sempre negativos. Haverá, também, a descrição das úlceras ou aftas!
Veja como cai!
Figura 17: Herpangina – úlceras com halo eritematoso no palato e na úvula.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DE MARINGÁ – UEM – PR
Menina de 9 anos, com febre entre 39 a 40°C, odinofagia e astenia há 3 dias. Ao ser avaliada, apresentava
hiperemia de amígdalas com exsudato bilateral, linfonodos cervicais aumentados e levemente dolorosos.
Previamente hígida. Iniciado amoxicilina 50 mg/kg/dia. Retornou após 36 horas, pois mantinha persistência
da febre e iniciou com rash cutâneo. Ao exame físico apresentava também fígado há 2 cm do rebordo costal
direito. Dentre os diagnósticos, assinale o mais provável para o caso e a conduta a ser estabelecida.
a) Amigdalite bacteriana; associar ácido clavulânico à amoxicilina e anti-histamínico.
b) Amigdalite bacteriana; interromper a amoxicilina e fazer dose única de penicilina benzatina.
c) Amigdalite bacteriana com provável alergia à penicilina; trocar antibiótico para azitromicina.
d) Mononucleose infecciosa; suspender antibiótico e deixar tratamento suportivo com hidratação e
analgésicos.
e) Amigdalite por adenovírus; suspender antibiótico e deixar tratamento suportivo com hidratação e
analgésicos.
R. O relato de febre alta e odinofagia acompanhados de uma faringite exsudativa certamente nos faria pensar
em uma faringite estreptocócica. Porém, desde o início a descrição de linfonodos aumentados já poderia
chamar nossa atenção para outra condição... Dito e feito: após o início do tratamento com amoxicilina,
vimos o desenvolvimento de um rash, o que sugere o diagnóstico de mononucleose infecciosa. A descrição
da esplenomegalia reforça tal suspeita. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – PSU-MG
Adolescente de 10 anos de idade, sexo feminino, há três dias apresenta febre alta (39°C) e odinofagia. Nega
tosse e coriza. Ao exame, apresenta certa prostração, halitose, hiperemia de orofaringe, presença de exsudato
com pontos esbranquiçados nas amígdalas, edema de úvula e petéquias no palato mole. Fígado e baço não
palpáveis. Restante do exame normal. Qual o diagnóstico MAIS PROVÁVEL e seu RESPECTIVO
TRATAMENTO?
a)Doença de Kawasaki – imunoglobulina endovenosa.
b) Faringoamigdalite estreptocócica – amoxicilina oral.
c) Herpangina – medicação sintomática.
d) Mononucleose infecciosa – medicação sintomática.
R. Todas as condições listadas podem cursar com faringite ou queixa de alterações na cavidade oral. O
diagnóstico de Kawasaki é facilmente descartado, pois além de não ser comum nesta idade, tem como
critério obrigatório a presença de febre por pelo menos cinco dias e também não cursa com faringite
exsudativa. O diagnóstico de herpangina também é excluído com tranquilidade, pois é uma condição que
cursa com faringite ulcerada, com a presença de vesículas e úlceras na cavidade oral. As duas condições que
realmente precisam ser diferenciadas, que podem ser causa de faringite exsudativa, são a faringite
estreptocócica e a mononucleose infecciosa. O diagnóstico de mononucleose é menos provável nesta
situação, pois é uma condição que costuma ter linfadenopatia generalizada e, em metade dos casos,
esplenomegalia. Nada disso aparece no caso descrito para pensarmos nesta condição. Assim, o provável
diagnóstico é de faringite estreptocócica e o tratamento sempre deve ser feito com penicilina. Resposta: letra
B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP – PR
Criança de três anos de idade, vem à consulta por início súbito de irritabilidade, febre e odinofagia. Ao
exame observam-se lesões vesiculares e ulceradas em palato mole, pilares das tonsilas e tonsilas. Qual o mais
provável agente etiológico?
a) Vírus coxsackie A.
b) Vírus herpes simples.
c) Vírus de Epstein-Barr.
d) Fenômeno autoimune.
e) Estreptococo beta-hemolítico do grupo A.
R. A descrição das lesões vesiculares e ulceradas é típica da herpangina, que está associada com a infecção
pelo vírus coxsackie A. O quadro é caracterizado por início súbito de febre, dor de garganta, disfagia,
vômitos e lesões de orofaringe características: vesículas e úlceras de�nidas, circundadas por anéis
eritematosos, presentes nos pilares anteriores, palato mole, úvula, tonsila e parede posterior da faringe. Não
existe tratamento especí�co, devendo ser conduzida com sintomáticos. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL AMRIGS – RS
Menina de 10 anos vinha com diminuição do apetite, aumento de gânglios cervicais, mialgias e febrícula
esporádica. Iniciou com amoxicilina por faringite aguda, mas, após 72 horas, não apresentava melhora
clínica. Além do mal-estar, surgiram dores abdominais, edema palpebral, erupções maculares em tórax e face
e petéquias no palato. A melhor conduta, nesse caso, é suspender a amoxicilina e indicar:
a) Penicilina endovenosa.
b) Apenas medidas sintomáticas.
c) Cefuroxima, oral ou endovenosa.
d) Ceftriaxona endovenosa.
e) Metilprednisolona oral.
R. Uma adolescente de dez anos foi atendida para avaliação de uma faringite aguda e deve ter recebido o
diagnóstico de uma faringite estreptocócica, o que justi�caria o tratamento com a amoxicilina. Porém, 72
horas após, não teve qualquer melhora. Será que estamos diante de um estreptococo resistente ao antibiótico
prescrito? Calma! O mais provável é que o diagnóstico desta jovem seja o de uma condição que comumente
é confundida com a faringite estreptocócica, que é a mononucleose infecciosa. Na mononucleose infecciosa,
associada tipicamente com o vírus Epstein-Barr, temos a presença da tríade faringite, linfadenopatia
generalizada e fadiga ou astenia. O surgimento de exantema após o uso de amoxicilina ou ampicilina está
descrito na maioria dos pacientes com essa afecção. Outras alterações que podem estar presentes no exame
físico são a esplenomegalia e, num percentual menor das vezes, hepatomegalia. Ainda que não tenhamos
tudo isso nessa história, temos mais uma dica: o chamado sinal de Hoagland, um edema palpebral que pode
estar presente em cerca de 30% dos casos de mononucleose infecciosa. Não há necessidade de qualquer
tratamento especí�co, apenas sintomáticos. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ UNIOESTE – PR
Pré-escolar de três anos apresenta febre por cinco dias, acompanhada de fraqueza, mal-estar, dor de
garganta, lacrimejamento, eritema das conjuntivas e linfadenopatia cervical e pré-auricular. O provável
agente etiológico desse quadro clínico é:
a) Vírus herpes simples tipo 1.
b) Streptococcus pyogenes.
c) Vírus de Epstein-Barr.
d) Bartonella henselae.
e) Adenovírus do tipo 3.
R. As faringites agudas são muito comuns na infância e, na maior parte das vezes, têm uma etiologia viral.
Nem sempre é possível inferirmos qual o provável agente etiológico apenas com base no quadro clínico.
Porém, em alguns casos, são descritos achados característicos, que permitem essa suposição. No caso
descrito, temos algumas características que apontam para o diagnóstico de febre faringoconjuntival. O
quadro cursa com faringite, conjuntivite e adenomegalia (tipicamente pré-auricular). O principal agente
etiológico é o adenovírus. Lembre-se de que o S. pyogenes causa tipicamente faringite exsudativa, sem
conjuntivite, e o Epstein-Barr é causa de mononucleose infecciosa. Resposta: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP
Dois irmãos, um de 1 ano e 3 meses de idade e outro de 7 anos de idade são atendidos em unidade de
pronto atendimento. A criança de 1 ano e 3 meses (paciente 1) apresenta quadro de febre de até 39°C há 3
dias, associada a recusa alimentar, sialorreia e irritabilidade. A mãe nega tosse, coriza, alterações urinárias ou
de trato gastrintestinal. Ao exame clínico, apresenta-se em BEG, corada, hidratada e ativa. Avaliação
cardiopulmonar e abdominal sem alterações signi�cativas. Otoscopia sem alterações signi�cativas.
Oroscopia: vide foto. Sem sinais meníngeos. A criança de 7 anos (paciente 2) apresentou quadro de diarreia e
febre há 1 semana mas há 4 dias já se apresenta afebril e com fezes normais. Entretanto, a mãe refere que nos
últimos dias a criança está mais prostrada e não quer comer e nem mesmo brincar. Ao exame clínico,
apresenta-se em REG, descorada 1+/4+, hidratada, hipoativa. Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas com
presença de B3 e sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral - FC = 150 bpm. Ausculta pulmonar com murmúrios
vesiculares presentes e estertores subcreptantes em ambas as bases pulmonares - FR = 35 ipm, triagem
subdiafragmática leve, sem outras tiragens. Abdome �ácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado palpável a 2
cm do RCD, baço não palpável. Otoscopia e oroscopia sem alterações signi�cativas. Boa perfusão periférica
e tempo de enchimento capilar < 3 segundos. Qual a principal hipótese diagnóstica para o quadro atual
apresentado pelo paciente 1?
R. Se você não leu esta questão quando a publicamos na última apostila de pediatria, aproveite para vê-la
agora! Vejamos, primeiramente, o que apresenta a criança de 15 meses. Independentemente do quadro do
irmão mais velho, não é difícil perceber que o lactente tem um quadro de herpangina. Há três dias a criança
vem apresentando febre alta, recusa alimentar, sialorreia e irritabilidade. Inúmeras condições entram no
diagnóstico diferencial dessas manifestações. Porém, ao avaliarmos a imagem mostrada pela banca
conseguimos perceber a presença de lesões ulceradas localizadas no palato mole, úvula e pilares
amigdalianos anteriores. Lembre-se de que o lactente com faringite aguda que cursa com úlceras ou vesículas
nessa topogra�a é certamente o lactente que tem o diagnóstico de herpangina, uma doença causada por
algum membro do gênero dos enterovírus, da família Picornaviridae. O coxsackie A é o vírus mais
comumente implicado nos casos, embora o quadro também possa ser causado por outros enterovírus, como
o enterovírus A71. O quadro de herpangina tipicamente tem início com febre alta, odinofagia, disfagia e o
surgimento das lesões na faringe posterior. As lesões características consistem em vesículas e úlceras com 1-2mm, que podem aumentar, e que são envolvidas por um halo hiperemiado. Essas lesões tipicamente estão
distribuídas nos pilares amigdalianos anteriores, no palato mole, úvula e parede posterior da faringe. O
quadro é autolimitado e tem resolução em 3-7 dias. O gabarito o�cial foi: herpangina ou coxsackiose.
Esta pergunta se desdobrava e, numa questão posterior, era perguntado qual o diagnóstico do irmão mais
velho. Você arrisca um palpite? O irmão mais velho tem uma miocardite viral aguda, que também pode ser
causada por coxsackievírus. Belo quadro, não?
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS FJG – RJ
A Sra. Mariana, 29 anos de idade, leva sua �lha Joana, 9 anos de idade, à Clínica da Família pois a menina
acordou hoje com dor de garganta intensa, febre 39,5°C e calafrio. Não teve tosse durante a noite nem nesta
manhã. Ao examiná-la, observa-se exsudato faríngeo e adenite cervical anterior. Neste caso, é CORRETO
a�rmar que:
a) A primeira droga de escolha para o tratamento seria o sulfametoxazol associado a trimetoprim.
b) A eritromicina é o fármaco de escolha nos casos de hipersensibilidade à penicilina.
c) A ausência de tosse diminui a chance de infecção estreptocócica.
d) O diagnóstico mais provável é difteria.
R. Estamos diante de uma escolar de nove anos com queixa de odinofagia intensa e febre alta. O que vimos
até agora? O nosso principal objetivo no atendimento a essas crianças é tentar diferenciar os quadros de
faringite viral dos quadros de faringite bacteriana. A tabela a seguir, encontrada na penúltima edição do
Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria, é bastante didática e pode nos ajudar neste sentido.
Veja-a:
A avaliação do caso nos faz pensar que estejamos diante de uma faringite estreptocócica, não é mesmo? A
ausência de tosse é um dos dados que reforça a possibilidade de infecção estreptocócica (opção C errada).
Assim, o tratamento de escolha é a penicilina benzatina ou amoxicilina, estando indicada eritromicina para
os pacientes com história de hipersensibilidade (a associação sulfametozaxol-trimetoprima não está indicada
– opção A errada e opção B correta). A difteria é um quadro muito menos comum que a faringoamigdalite
estreptocócica por conta da cobertura vacinal e o quadro clínico é distinto, com formação de membranas e
adenomegalia com "pescoço de touro" (opção D errada). Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
SANTA CASA DA MISERICÓRDIA – SCMSP
Homem 32 anos, usuário de crack, chega ao pronto-socorro com quadro de odinofagia unilateral, prostração
e febre não aferida há cinco dias. O exame da cavidade oral apresentava placas ulceronecróticas recobertas
por exsudado pseudomembranoso em amígdalas, úvula e palato mole, associados a péssimas condições de
saúde bucal e intensa halitose. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
a) Mononucleose infecciosa.
b) Angina de Plaut-Vincent.
c) Amigdalite estreptocócica.
d) Sí�lis secundária.
e) Tuberculose de cavidade oral.
R. O que faz um homem de 32 anos na apostila de pediatria? Ele vem exempli�car o diagnóstico de angina
de Plaut-Vincent, ou apenas angina de Vincent. Podemos estabelecer este diagnóstico pela descrição das
lesões com aspecto ulceronecrótico, típico da condição. O relato de má higiene bucal é característico nos
indivíduos que desenvolvem a afecção. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – IFF – RJ
Menina de 4 anos é levada ao pronto-socorro por uma mãe muito ansiosa que segurava uma grande
quantidade de receitas médicas. Segundo a mãe, há 4 meses a criança vem apresentando episódios repetidos
de febre alta associada a aftas na boca, o que prejudica de forma importante a alimentação, e "caroços"
dolorosos no pescoço, sem apresentar durante esses episódios qualquer sintoma respiratório como coriza,
tosse ou espirros. Em todos os atendimentos médicos por onde a menina passou foram prescritos antibióticos,
porém mensalmente o quadro ressurge. Ao exame, a menina estava com uma temperatura axilar de 39°C,
você palpa a adenomegalia cervical anterior bastante dolorosa além de lesões ulcerosas na língua e gengivas.
Trata-se de um caso de:
a) Amigdalite de repetição.
b) Síndrome de Kawasaki.
c) PFAPA.
d) Abscesso amigdaliano.
R. Depois que você estuda o quadro, é fácil reconhecê-lo. Os quadros são recorrentes e há associação com
as úlceras. Trata-se de um quadro de PFAPA. Resposta: letra C.
IRA COM ESTRIDOR: INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS INTERMEDIÁRIAS
Vamos agora mudar o ponto da árvore respiratória que está acometido. Falamos, até o momento,
sobre as infecções respiratórias agudas que cursam sem estridor e sem taquipneia (ainda que os
abscessos profundos do pescoço possam, eventualmente, cursar com estridor e com algum grau de
comprometimento respiratório...).
Passemos para o segundo grupo de infecções respiratórias agudas, composto essencialmente pela
laringotraqueíte viral e pela epiglotite. O principal marcador semiológico que nos permite agrupar
esses pacientes é a presença do estridor. O estridor é o som respiratório que pode ser produzido pela
passagem do ar em uma via aérea de grosso calibre que se encontre estreitada. A frequência
respiratória que esses pacientes apresentam é variável, na dependência da gravidade da obstrução.
Podemos separar essas afecções em dois grupos: as supraglóticas (epiglotite) e as infraglóticas
(laringite, laringotraqueíte e laringotraqueobronquite). Se a anatomia dessa região ainda te confunde,
reveja a descrição detalhada no disponível na versão digital.
Essas próximas doenças são bem "curtinhas", mas não as menospreze por isso. Uma delas é bastante
comum na prática clínica e ambas são comuns nas provas.
EPIGLOTITE AGUDA
RESUMO
O que é a epiglotite aguda?
É a in�amação da epiglote e tecidos supraglóticos adjacentes.
É uma doença comum?
Não é mais tão comum! Teve sua incidência reduzida pela imunização universal contra o Haemophilus
influenzae tipo b.
Quais são os agentes etiológicos?
Era o Haemophilus influenzae tipo b. Atualmente, temos outros agentes implicados, como Streptococcus
pyogenes, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus.
Como é o quadro clínico?
É um quadro de evolução fulminante. Há febre alta, odinofagia, sialorreia, di�culdade respiratória com
estridor. A criança pode adotar a posição do tripé para respirar.
O que os exames de imagem indicam?
O sinal do polegar.
ANEXO 1,
Qual é o ponto mais importante do tratamento?
Garantir via aérea pérvia.
INTRODUÇÃO
A epiglotite aguda, ou supraglotite, é uma doença grave e potencialmente fatal, mas, felizmente, é bem menos
comum do que a laringotraqueíte, que será vista a seguir.
Na verdade, a epiglotite aguda tornou-se uma doença menos comum nos dias de hoje, graças à imunização
universal contra o hemó�lo do tipo b.
Nesta doença, nada mais temos do que a infecção tecidual com a in�amação da epiglote e das estruturas
supraglóticas adjacentes. O edema dessas estruturas leva à obstrução respiratória e pode ser fatal.
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
Tradicionalmente, o principal agente etiológico dos quadros da epiglotite aguda era o Haemophilus influenzae
tipo b. Por qual motivo isso mudou? Graças à vacinação de todas as crianças contra o agente, é claro. Você
deve estar lembrado de que a vacina contra o hemó�lo tipo b faz parte do calendário básico da criança do
Programa Nacional de Imunizações (é um dos componentes da vacina pentavalente, administrada no primeiro
ano de vida).
A utilização da vacina reduziu dramaticamente os casos de doenças invasivas pelo hemó�lo do tipo b,
incluindo aí os casos de epiglotite. Antes da utilização da vacina, as crianças mais acometidas tinham entre dois
e quatro anos.
Os poucos casos de epiglotite registrados nos dias de hoje têm sido causados por outras bactérias piogênicas,
como o Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. Contudo, em
crianças não vacinadas, ainda é possível se encontrara epiglotite por hemó�lo!
DICA DE PROVA
Uma informação que costuma estar presente nos enunciados que trazem quadros de epiglotite é a
de esquema vacinal incompleto ou desconhecido, justamente para lembrarmos de que a criança
não está protegida contra o hemófilo tipo b.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico é muito característico: a instalação é hiperaguda – 12 a 24 horas com febre alta (39-40°C),
prostração, toxemia, dor de garganta progressivamente mais intensa, intensa disfagia, sialorreia, estridor variável
e acentuada di�culdade respiratória. A criança assume uma posição típica: a "posição do tripé" (sentada
com o tronco para frente, mãos apoiadas nos joelhos, cabeça para frente, queixo para cima, mandíbula protrusa
e língua para fora com sialorreia – veja a ). Nesta posição, a epiglote tende a se projetar
anteriormente, reduzindo um pouco a obstrução. O desconforto respiratório pode ser grave, com tiragem
FIGURA 18
subcostal, intercostal e supraesternal, além de taquipneia. Um cuidado que devemos ter é com a presença de
estridor: é um sinal tardio e, quando presente, indica obstrução aérea completa iminente.
Video_14_Medped02
EPIGLOTITE → EVOLUÇÃO GRAVE E VIOLENTA!
TRATAMENTO
Vamos falar de tratamento antes de falarmos sobre a avaliação? Antes de detalharmos o exame físico? E os
exames complementares? Exatamente! A epiglotite aguda subverte o nosso raciocínio habitual. A prioridade no
atendimento desses pacientes é o estabelecimento de via aérea pérvia.
Figura 18: Posição do tripé na epiglotite aguda.
O diagnóstico de�nitivo é feito pela visualização da epiglote edemaciada e cor vermelho-cereja através da
laringoscopia direta Porém, essa visualização deve ser feita em situações que permitam a rápida
obtenção de via aérea. Além disso, essa criança só deve ser deitada no momento que houver a possibilidade
desta via aérea ser assegurada.
Assim, a criança com a suspeita clínica de epiglotite deve ser conduzida da seguinte forma:
● Deixe a criança em paz! Não solicite exames, não colha sangue, não obtenha um acesso venoso. Deixe-a
em posição confortável no colo dos pais;
● Ofereça oxigênio, desde que isso não agite mais a criança;
● Estabeleça via aérea (intubação traqueal ou traqueostomia).
A intubação traqueal é a medida salvadora, reduzindo a mortalidade da doença para menos de 1% (quase
todas as mortes por epiglotite são decorrentes da obstrução laríngea!). O grande problema é a di�culdade do
procedimento, que deve ser sempre executado por um pro�ssional experiente em intubação pediátrica. Uma
vez que a criança for deitada, a intubação deve ser imediata!
Se o pediatra julgar que a intubação será extremamente difícil e arriscada, o melhor é optar pela
traqueostomia de urgência.
(FIGURA 19). 
Figura 19: Epiglotite aguda – epiglote edemaciada com cor vermelho-cereja.
Uma vez garantida a permeabilidade da via aérea da criança, as próximas medidas poderão ser executadas com
mais segurança: cultura do esfregaço supraglótico, coleta de hemoculturas e instituição da antibioticoterapia
venosa. Os esquemas antimicrobianos possíveis incluem cefuroxima, ceftriaxona ou meropenem, durante dez
dias. O uso de corticoides ou nebulizações com adrenalina, que serão usados no manejo da laringotraqueíte,
não trazem benefícios para esses pacientes, exceto para o manejo de edema após a extubação.
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
Como já dissemos, o diagnóstico da epiglotite será realmente estabelecido pela visualização da epiglote através
da laringoscopia direta, pela qual visualizamos uma estrutura muito edemaciada e vermelha.
Nos exames complementares, encontramos leucocitose (> 20.000/mm³) com desvio à esquerda.
Por incrível que possa parecer, existe um sinal radiológico descrito para epiglotite aguda. É o "sinal do
polegar" (veja ), observado na radiogra�a cervical lateral, explicado pelo edema da epiglote. O
exame não deve ser solicitado quando o quadro clínico indica que se está diante de uma epiglotite aguda, pois
qualquer demora na obtenção da via aérea piora o prognóstico do paciente. É descrito que o exame pode ser
solicitado quando há suspeita do diagnóstico, mas este parece duvidoso. Lembre-se de que, se o exame for
solicitado, a criança deverá estar o tempo toda acompanhada por alguém capaz de realizar a intubação
traqueal, caso seja necessário.
FIGURA 20
PREVENÇÃO
A principal medida preventiva é a imunização de todas as crianças.
Porém, existem situações em que se recomenda a pro�laxia após a exposição a um caso de doença por
hemó�lo tipo b. A pro�laxia com rifampicina (20 mg/kg/dia, máximo 600 mg/dia 1x/dia, VO, por quatro dias)
está recomendada para todos os contactantes domiciliares de um caso de epiglotite causada por hemó�los
quando há no domicílio uma criança com menos de quatro anos que tenha vacinação incompleta ou não tenha
sido vacinada, uma criança com menos de 12 meses que ainda não tenha terminado de receber o esquema
básico do primeiro ano ou uma criança imunocomprometida, ainda que seja vacinada.
Figura 20: Epiglotite aguda – sinal do polegar.
Veja como cai!
RESIDÊNCIA MÉDICA - 2020
HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO - HMASP
A epiglotite, ou supraglotite, é uma infecção grave da epiglote e estruturas supraglóticas, com resultante
obstrução da via aérea superior, de letalidade elevada. / CORRETO a�rmar:
a) A presença de rouquidão e tosse ladrante é essencial para o diagnóstico.
b) Possui etiologia viral.
c) Feita a suspeita diagnóstica de supraglotite, deve-se realizar a intubação traqueal precoce.
d) O diagnóstico é con�rmado pela visualização direta da epiglote (“epiglote em cereja") e os exames
laboratoriais devem ser solicitados imediatamente.
e) Não existe vacina para prevenir infecção pelo agente etiológico da epiglotite aguda.
R. A epiglotite, ou supraglotite, é uma doença grave, que teve sua incidência drasticamente reduzida após a
implantação de vacinação universal contra o hemó�lo tipo b (uma bactéria - opções B e E erradas - cabe
apenas lembrar que outros agentes podem estar relacionados com o quadro). No quadro típico, encontramos
estridor, toxemia, desconforto respiratório, sialorreia e a típica posição em tripé; a presença de tosse ladrante
e rouquidão deve nos remeter à outra possibilidade - a laringotraqueíte, que veremos a seguir. É de
fundamental importância sabermos que a medida prioritária no atendimento desses pacientes é o
estabelecimento de via aérea pérvia pela intubação traqueal, que deve ser realizada somente por pro�ssional
bastante experiente, dada a di�culdade imposta pela epiglote edemaciada (opção C correta). Depois de
estabelecida a permeabilidade da via aérea, as próximas medidas serão cultura do esfregaço supraglótico,
hemocultura e antibioticoterapia venosa (opção D errada). A radiogra�a cervical pode auxiliar no
diagnóstico, com a identi�cação do sinal do polegar, porém, na prática, tal exame não é solicitado, já que a
manipulação para o procedimento pode ser fatal. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
HOSPITAL ALVORADA – HA – SP
Pré-escolar de quatro anos de idade é atendido no Pronto-socorro com história de febre de 40°C há 12 horas,
prostração, voz abafada, di�culdade respiratória progressiva e respiração ruidosa. Ao exame de entrada,
apresenta-se toxemiado, com estridor inspiratório e retrações torácicas, mantendo-se em posição tripoide. A
conduta inicial é oferecer oxigênio:
a) E administrar corticosteroide endovenoso.
b) E realizar radiogra�a lateral de pescoço.
c) Promover intubação traqueal em centro cirúrgico e administrar antibiótico endovenoso.
d) Administrar corticosteroide endovenoso e inalação com epinefrina.
R. O próprio enunciado já nos descreve a presença de estridor, o que indica a presença de uma obstrução
nas grandes vias de condução extrapleurais. A evolução aguda, fulminante, é bem típica do diagnóstico de
epiglotite aguda. Há grande desconforto respiratório no caso descrito e, por isso, não há dúvidas de que não
se deve realizara avaliação radiológica complementar. Priorizemos a via aérea! Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
HOSPITAL SÃO JOSÉ DE JOINVILLE – HSJJ – SC
Lactente apresenta febre de 39°C há 1 dia, odinofagia, tosse rouca/ladrante, estridor inspiratório, salivação
intensa, dispneia com desconforto respiratório grave, ausência de secreção purulenta em orofaringe. O
diagnóstico mais provável é:
a) Laringite aguda.
b) Epiglotite.
c) Bronquiolite.
d) Difteria.
e) Asma aguda.
R. Vamos seguir sempre o mesmo raciocínio? Estamos diante de uma criança que se apresenta com uma
infecção respiratória aguda. A simples presença do estridor, destacada no enunciado, indica que há um
processo obstrutivo nas grandes vias de condução extrapleurais. A evolução do quadro parece ser bem
aguda, com desconforto respiratório grave. Essa é a evolução característica da epiglotite aguda. A descrição
de tosse rouca e ladrante não é típica dessa condição. Pelo contrário, veremos, na sequência, que essas
manifestações indicam uma doença infraglótica. Porém, com essa evolução aparentemente tão abrupta, a
epiglotite parece ser a melhor hipótese. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – HCG – GO
Uma criança de oito anos apresenta estridor. Sua radiogra�a do cavum demonstra aumento das partes moles
pré-vertebrais. Este aspecto pode estar relacionado a:
a) Difteria.
b) Traqueíte.
c) Epiglotite.
d) Abscesso retrofaríngeo.
R. Cuidado. Leia o caso. Não é porque estamos falando de epiglotite que esse será o diagnóstico... As quatro
hipóteses listadas como opções podem ser causa de estridor, sendo a difteria uma causa mais rara. Porém, em
apenas uma das situações iremos achar a alteração descrita no exame radiográ�co: no abscesso retrofaríngeo.
Essa alteração pode ser observada na radiogra�a lateral e corresponde ao aumento do espaço retrofaríngeo
pela presença do abscesso nesse local. Na epiglotite esperamos encontrar o "sinal do polegar" e na
laringotraqueíte o "sinal da torre", como já veremos. É verdade que o caso descrito traz uma criança de oito
anos, que não é uma idade comum para o quadro, mas, ainda assim, com a descrição dos achados
radiográ�cos esta torna-se a principal hipótese. Resposta: letra D.
Está pronto para a próxima doença? Aqueles que já rodaram por prontos atendimentos
pediátricos já devem ter visto alguns casos...
LARINGOTRAQUEÍTE VIRAL AGUDA
RESUMO
Como definir?
A laringite, a laringotraqueíte e a laringotraqueobronquite viral representam um processo in�amatório que
envolve as cordas vocais e as estruturas infraglóticas.
São causa de "crupe", um quadro caracterizado por tosse ladrante, rouquidão, estridor e desconforto
respiratório.
Qual é o principal agente?
É o vírus parain�uenza.
Como é o quadro clínico?
Há pródromos virais (obstrução nasal, coriza e tosse) por alguns dias. O quadro típico se caracteriza por tosse
ladrante ou metálica, estridor (em repouso ou apenas com agitação), rouquidão e desconforto respiratório.
Qual é o tratamento?
● Com desconforto respiratório e/ou estridor em repouso: nebulização com adrenalina +
corticoterapia.
● Sem estridor em repouso: corticoterapia.
Qual é a principal complicação bacteriana?
É a traqueíte bacteriana. Suspeita-se quando há piora do quadro e ausência de resposta à nebulização com
adrenalina.
INTRODUÇÃO
O termo crupe é utilizado para descrever a associação de estridor inspiratório, tosse e rouquidão. É um quadro
que resulta da in�amação laríngea e das estruturas infraglóticas e pode ter mais de uma causa: laringite,
laringotraqueíte, laringotraqueobronquite, crupe espasmódico e traqueíte bacteriana. O crupe diftérico já foi
uma condição comum, mas tornou-se raro nos dias de hoje.
A laringotraqueíte viral aguda, também conhecida como crupe viral, é a principal causa de obstrução
respiratória alta aguda em crianças, respondendo pela maior parte dos quadros agudos de estridor nessa
população. O acometimento da mucosa respiratória pode ter diferentes graus de extensão e, por esse motivo,
podemos ter desde apenas uma laringite, até laringotraqueíte ou laringotraqueobronquite viral. É possível
encontrarmos a utilização do termo crupe viral como sinônimo apenas de laringotraqueíte ou
laringotraqueobronquite virais.
EPIDEMIOLOGIA
O crupe viral é uma doença que predomina em crianças entre três meses e cinco anos, tendo o pico de
incidência no segundo ano de vida; a ocorrência é ligeiramente mais comum no sexo masculino. Como a
maioria das afecções virais respiratórias, possui distribuição sazonal, concentrando-se mais nos meses frios do
ano (outono, inverno). A transmissão é semelhante à descrita para o resfriado (contato direto ou por via
respiratória).
ETIOLOGIA
A laringotraqueíte viral aguda, como o nome sugere, é uma doença viral. O agente mais comum, responsável
por 75% dos casos, é o vírus parainfluenza (tipos 1, 2 e 3). Já tínhamos visto que esse vírus pode causar
doença em outros pontos da árvore respiratória, podendo ser responsável por um simples resfriado comum. Os
demais casos de laringotraqueíte são causados por outros vírus, como in�uenza (que causa doença mais grave),
adenovírus e Vírus Sincicial Respiratório (VSR).
CLÍNICA
Tanto a laringite como a laringotraqueíte e a laringotraqueobronquite são doenças infraglóticas e a identi�cação
do acometimento das cordas vocais terá importância em nosso raciocínio diagnóstico.
A história clínica do crupe viral começa com o aparecimento de pródromos catarrais. O que isso signi�ca? O
quadro tem início com rinorreia, faringite, tosse leve e febre baixa, com duração entre um e três dias. Nada
mais do que o habitualmente encontrado em um resfriado. Porém, em um determinado momento, os sinais e
sintomas que indicam a obstrução das vias aéreas superiores tornam-se aparentes e surge a tosse ladrante (ou
metálica; a mãe a�ita irá dizer que a criança está "tossindo como um cachorro"), a rouquidão e o estridor
inspiratório. A rouquidão caracteriza o acometimento das cordas vocais. Esses sintomas tipicamente são piores
à noite, recorrentes e vão desaparecendo com o passar de alguns dias, em até uma semana. A criança tem
preferência por �car sentada na cama ou de pé. Durante a evolução, pode haver ausência de febre ou febre
baixa, mas também pode haver febre alta.
Laringotraqueíte aguda → pródromos catarrais + tosse metálica + rouquidão + estridor.
Esse quadro é bastante típico e o diagnóstico é imediato. Um cuidado que devemos ter é o seguinte: em grande
parte das crianças com crupe viral, o estridor só ocorre quando a criança chora ou está agitada (pelo aumento
da velocidade do �uxo aéreo), desaparecendo durante o repouso. A presença desse sinal em repouso deve ser
interpretada como indicador de gravidade. Da mesma forma, o aumento da frequência respiratória, a presença
de sinais de desconforto respiratório e o estridor contínuo também indicam obstrução mais intensa.
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AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
Guarde o conceito: o diagnóstico desta condição é clínico e não demanda a realização de qualquer exame
complementar. Porém, como estamos nos preparando para provas, vamos falar sobre aspectos que podem ser
cobrados.
Se realizarmos uma radiogra�a, podemos identi�car a área correspondente ao estreitamento infraglótico. Esse
estreitamento recebe o nome de "sinal da torre" ou "sinal da ponta do lápis" (veja a A verdade é
que esse sinal pode estar ausente em pacientes com crupe e pode ser identi�cado em outros que não têm a
doença.
FIGURA 21). 
TRATAMENTO
O tratamento depende da gravidade do quadro, que pode ser caracterizada essencialmente pela presença ou
ausência de estridor em repouso e pela presença de sinais de desconforto respiratório.
QUADROS LEVES
A maioria das crianças com laringotraqueíte viral aguda será tratada em regime domiciliar, com medidas
sintomáticas. Para a nasofaringite, o tratamento consiste na prescrição de desobstrução nasal com solução
�siológica, hidrataçãooral e antipirético. A corticoterapia também vem sendo recomendada na terapêutica
dessas crianças, como veremos adiante.
Figura 21: Sinal da "torre".
A vaporização (seja com vapor quente ou frio) é um tratamento empregado de longa data no manejo desses
casos. Há o relato de melhora dos sintomas de algumas dessas crianças após a exposição ao "sereno da
madrugada", o que poderia servir para corroborar a e�cácia dessa medida. Porém, a maioria dos estudos que
avaliam a real efetividade da vaporização não comprova o seu benefício.
QUADROS MODERADOS/GRAVES – ESTRIDOR EM REPOUSO
A maior preocupação é com os casos de crupe moderado ou grave, quando é necessária a adoção de medidas
imediatas para que a progressão da obstrução não ocorra. Como identificar essas crianças? São aquelas que
apresentam estridor em repouso, desconforto respiratório evidente e/ou hipóxia. Lembra-se de que falamos que
algumas crianças apresentam estridor apenas quando agitadas? Pois, então, aquelas que apresentam estridor
mesmo respirando calmamente são crianças que apresentam uma in�amação mais importante, com obstrução
mais grave.
A base do tratamento dessas crianças é a nebulização com adrenalina e corticoterapia. A nebulização
com adrenalina é capaz de promover a diminuição do edema subglótico, pois o efeito beta-adrenérgico da
substância leva à constrição das arteríolas pré-capilares com reabsorção e regressão do edema da mucosa
laríngea. Na literatura norte-americana, encontramos a recomendação da utilização da adrenalina racêmica,
que não está disponível em nosso meio. O que devemos utilizar é a própria l-epinefrina (a dose mais utilizada é
de 0,5 ml/kg de l-epinefrina até um máximo de 5 ml da solução 1:1.000, mas existem outras maneiras de
prescrever essa nebulização). A adrenalina tem início de ação rápido, mas seu efeito é passageiro, durando por
até duas horas. Assim, é mandatório que essa criança permaneça em observação por, pelo menos, esse período.
Após cerca de duas a três horas, caso o estridor em repouso não retorne, a criança pode ser liberada para casa.
Se o estridor retornar antes disso, deve-se fazer novamente a nebulização com adrenalina e manter a criança
por mais algumas horas em observação, até que o corticoide administrado comece a ter benefícios de fato. Que
corticoide administrado é esse?
Além da adrenalina, a criança também recebe, desde o início, corticoterapia, que leva à diminuição do edema
laríngeo por seu efeito anti-in�amatório. O tratamento mais usado sempre foi a dexametasona em dose única,
por via intramuscular ou oral (0,6 mg/kg, embora doses mais baixas também sejam e�cazes). Mais
recentemente, tem sido demonstrado que a nebulização com budesonida pode ser igualmente e�caz. O uso de
prednisolona em dose única tem menos benefício.
Mesmo nos casos leves, em que não há o estridor em repouso, vem sendo cada vez mais recomendada a
corticoterapia, que tem como benefício, nesses casos, uma menor necessidade de internações e de uso
posterior de adrenalina.
Esquematizando o tratamento:
Criança com laringotraqueíte aguda: há estridor em repouso ou desconforto respiratório?
● Não! Conduta: sintomáticos, considerar corticoide e alta para casa.
● Sim! Conduta: nebulização com adrenalina e administração imediata de corticoide. Observação por 2-3
horas. Se o estridor em repouso/desconforto não retornarem, a criança pode ser liberada. Se esses sinais
retornarem, fazer nova nebulização e só liberar após mais algumas horas em observação.
É claro que se apesar de todas essas medidas o estridor continuar recidivando em repouso e o desconforto
respiratório persistir, a criança deverá ser hospitalizada.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Algumas condições devem ser diferenciadas do quadro de laringotraqueíte viral aguda. Veja a questão abaixo.
RESIDÊNCIA MÉDICA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ
Num menino de 2 anos, com di�culdade súbita para respirar durante a madrugada, estridor inspiratório e
tosse metálica, o diagnóstico mais provável é:
a) Asma brônquica.
b) Laringite estridulosa.
c) Re�uxo gastroesofágico.
d) Corpo estranho.
Pois bem, você viu a associação de estridor com tosse metálica e foi buscar pela opção que trazia o diagnóstico
de crupe viral, mas não a encontrou, não é verdade? A questão ilustra o primeiro diagnóstico diferencial
importante:
LARINGITE ESTRIDULOSA OU CRUPE ESPASMÓDICO
É um quadro que acomete, tipicamente, crianças entre um e três anos e que é bastante parecido com a
laringotraqueíte viral aguda. A grande diferença é que aqui não há pródromos de doença viral de vias aéreas
superiores. Aquela história de faringite, tosse discreta e febre baixa, antecedendo em alguns dias as
manifestações obstrutivas, está ausente. Não se conhece a etiopatogenia de�nitiva desta condição, embora
sejam sugeridas causas virais, alérgicas ou psicológicas em alguns casos. O quadro clínico é típico: criança que
acorda no meio da noite com tosse metálica, com estridor inspiratório, voz rouca e parece bem a�ita. Não há
febre, e os sintomas de IVAS, como foi dito anteriormente, são muito discretos ou inexistentes (pode haver
coriza e rouquidão, mas serão discretas). Os sintomas regridem em poucas horas e a criança passa o dia
seguinte muito bem. Porém, há tendência à recidiva e o mesmo quadro pode recorrer por mais uma ou duas
noites.
OUTRAS CONDIÇÕES
Outras condições que também podem entrar no diagnóstico diferencial incluem os quadros de laringite
diftérica (já falamos sobre o quadro de difteria no diagnóstico diferencial das faringites; lembre-se da
associação de prostração intensa e febre baixa, além de uma possível história de vacinação incompleta);
aspiração de corpo estranho (falaremos mais sobre isso nas próximas páginas); abscessos profundos do
pescoço (têm história com outras características, com queixa de disfagia e mais alterações ao exame físico); e
angioedema (o edema laríngeo pode ocorrer no curso de uma reação ana�lática quando um indivíduo
predisposto é exposto a um tipo especí�co de antígeno). E, é claro, também fará parte do diagnóstico diferencial
os quadros de epiglotite aguda. Porém, além de ter uma evolução muito mais violenta, na epiglotite aguda não
há rouquidão e tosse metálica, pois a doença é supraglótica.
Vamos ao comentário?
R. Este enunciado era bem curto, mas o quadro deste pré-escolar parecia ser o de uma laringotraqueíte viral,
certo? Porém, não havia o relato de pródromos catarrais e essa hipótese sequer foi contemplada nas opções.
A asma brônquica pode ter exacerbações noturnas, mas a presença de sibilos é bastante característica e não
há estridor. A aspiração de corpo estranho pode causar estridor e tosse, mas a tosse não tem timbre metálico
e esse evento ocorre mais comumente durante o dia (quando a criança está acordada e manipulando um
corpo estranho qualquer). Alguns quadros de re�uxo gastroesofágico podem desencadear uma laringite por
re�uxo, mas isso será considerado especialmente na presença de sintomas crônicos ou recorrentes. Resta-nos
a principal hipótese: a laringite estridulosa, que acabamos de estudar. Resposta: letra B.
COMPLICAÇÕES
TRAQUEÍTE BACTERIANA
Uma complicação que deve ser estudada é a traqueíte bacteriana, também chamada de crupe membranoso.
Suspeitamos desse quadro quando a criança que vinha com quadro de laringotraqueíte viral começa a piorar
nitidamente, evoluindo com febre alta (39-40°C), toxemia, presença de copiosa secreção purulenta nas vias
aéreas e piora dos sintomas obstrutivos (estridor em repouso e di�culdade respiratória). Além disso, a obstrução
laríngea agora não é mais causada apenas pelo edema in�amatório da mucosa, mas também pela produção de
abundante secreção purulenta espessa. O que irá acontecer se �zermos uma nebulização com adrenalina,
suspeitando que o diagnóstico do paciente seja apenas o de laringotraqueíte viral? Não irá ocorrer melhora,
pois não é só o edema que causa a obstrução! Essa ausência de resposta ànebulização com adrenalina é uma
informação que pode corroborar essa suspeita e que comumente é lembrada nas questões. O principal agente
etiológico é o Staphylococcus aureus. Outras etiologias possíveis incluem S. pneumoniae, S. pyogenes, M.
catarrhalis, o H. influenzae não tipável e alguns anaeróbios.
A conduta é sempre a internação hospitalar, antibioticoterapia venosa especí�ca, com cobertura antiesta�‐ 
locócica, e cuidados intensivos, sendo que muitas destas crianças precisarão ser intubadas.
Vamos treinar:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS - UFSCAR - SP
Menino de 18 meses de idade, iniciou rinorreia clara, tosse leve e febre baixa há 2 dias, evoluindo com
rouquidão e di�culdade respiratória nas últimas 24 horas. Chega à UPA (Unidade de Pronto Atendimento)
apresentando estridor inspiratório em repouso, retração de fúrcula, esternal e de diafragma moderada,
batimento de aletas nasais, sem cianose, permanecendo mais calmo no colo da mãe. Após ser colocado sob
máscara de O2, a melhor conduta terapêutica para o caso clínico em questão é:
a) Inalação com epinefrina e dexametasona via oral.
b) Inalação com fenoterol e hidrocortisona IV.
c) Nebulização com solução �siológica e prednisolona via oral.
d) Inalação com salbutamol e dexametasona via parenteral.
e) Nebulização com ar umidi�cado e budesonide inalatório.
R. O enunciado nos apresenta uma criança com um quadro de infecção respiratória aguda. A história trazida
revelava rouquidão e di�culdade respiratória, mas o exame físico nos indica a alteração mais importante para
a organização do nosso raciocínio: a presença do estridor. Diante disso, a principal suspeita diagnóstica para
uma criança que já vinha com pródromos catarrais será de laringotraqueobronquite viral aguda (os quadros
de epiglotite aguda - outra causa infecciosa de estridor - têm evolução muito mais aguda e abrupta, não
sendo precedidos por pródromos catarrais). Lembre-se de que a rouquidão e a tosse metálica, ou ladrante,
também são características importantes desta condição. O tratamento é determinado pela gravidade do caso.
Como há estridor em repouso e sinais de desconforto respiratório, devemos indicar a nebulização com
adrenalina e a corticoterapia sistêmica (a dexametasona IM ou VO é uma das alternativas). Nos casos menos
graves, sem estridor em repouso, pode ser feita apenas a corticoterapia. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ - SURCE
Pré-escolar, 3 anos, é admitido na sala de reanimação da emergência com insu�ciência respiratória. Mãe
relata que o quadro iniciou há 3 dias com tosse seca e coriza, evoluindo hoje com febre alta (39 °C), tosse
ladrante, rouquidão e dispneia. Ao exame: estado geral comprometido, pálido, letárgico. Ausculta pulmonar:
murmúrio vesicular reduzido bilateralmente, estridor inspiratório e expiratório, FR: 60 irpm, tiragem subcostal
e de fúrcula, SatO2: 95%. Prescrito nebulização com adrenalina e dose parenteral de corticoide na
emergência, porém não houve melhora dos sintomas. Diante do quadro clínico apresentado, a principal
hipótese diagnóstica é?
a) Crupe viral.
b) Supraglotite.
c) Laringotraqueíte bacteriana.
d) Aspiração de corpo estranho.
R. Vale a pena você estudar esta questão com cuidado, pois o tema se repete com frequência nas provas.
Estamos diante de uma criança com uma infecção respiratória aguda e que a presença de estridor nos indica
a obstrução de uma grande via de condução. Ao se deparar com a descrição de uma tosse ladrante, é até
possível que você tenha pensado na possibilidade de um quadro de laringotraqueíte viral aguda, ou crupe
viral. O surgimento da rouquidão corroborava esta suspeita. Porém, neste momento, o quadro está evoluindo
de forma muito grave e devemos pensar em uma complicação: a traqueíte bacteriana. A traqueíte bacteriana
geralmente é causada pelo Staphylococcus aureus e suspeitamos dessa condição quando uma criança que
vinha com um quadro de laringotraqueíte viral aguda evolui com piora clínica. Uma informação que reforça
muito essa suspeita, presente neste enunciado, é a ausência de melhora com a nebulização com adrenalina.
Lembre-se de que as crianças com laringotraqueíte viral aguda apresentam uma ótima resposta à nebulização
com adrenalina, pela regressão do edema da mucosa, o que não ocorre na traqueíte bacteriana. A
supraglotite descrita na opção B nada mais é do que a epiglotite aguda, que não tem esta evolução; a
aspiração de corpo estranho leva ao surgimento de manifestações súbitas. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO - SMS-SP
Criança de 2 anos, sexo feminino, previamente hígida, vem com quadro de tosse e coriza há 1 dia, com
temperatura de até 38°C. Durante a madrugada, a criança acordou com desconforto respiratório e tosse
ladrante, sendo levada ao pronto-socorro. À entrada, apresenta-se: taquidispneica, sat = 91% em ar ambiente,
com estridor inspiratório audível sem estetoscópio. Na ausculta pulmonar, ausência de sibilos ou estertores. A
intervenção que deve ser feita imediatamente, além de oferta de oxigênio, é:
a) Corticosteroide via oral.
b) Adrenalina subcutânea
c) Corticosteroide parenteral.
d) Adrenalina intramuscular.
e) Adrenalina inalatória.
R. Diante de uma criança com infecção respiratória aguda e estridor, o principal diagnóstico diferencial a ser
estabelecido é entre a epiglotite aguda e a laringotraqueíte viral aguda. O quadro é típico de laringite aguda:
houve pródromos catarrais antecedendo o surgimento do estridor, o que é um importante marcador de
acometimento infraglótico. O tratamento da criança com laringotraqueíte viral aguda depende
essencialmente da gravidade da obstrução e o marcador clínico que indica essa gravidade é a presença ou
não de estridor em repouso ou a presença de sinais de desconforto respiratório (como no caso). A conduta
em uma situação como esta é tentar promover uma redução imediata do edema laríngeo, o que pode ser
alcançado com a nebulização com adrenalina. Lembre-se de que o efeito da adrenalina é apenas temporário
e, por isso, essas crianças também devem receber corticoterapia logo após a nebulização. Como foi indagada
a conduta imediata, a adrenalina inalatória é a prioridade. Resposta: letra E.
A mesma história anterior continuava. Veja o que a banca perguntava a seguir:
Após medidas iniciais, a criança apresentou melhora signi�cativa do padrão respiratório e da hipoxemia. A
conduta imediata 
adequada nesse momento é:
a) Observação no pronto-socorro por 4 a 6 horas e alta após isso, se criança se mantiver estável.
b) Internação em semi-intensiva pela gravidade do quadro na entrada.
c) Alta hospitalar com inalação com soro �siológico se necessário.
d) Alta hospitalar com corticoide via oral e inalação com soro �siológico.
e) Alta hospitalar com corticoide inalatório.
R. Na pergunta anterior havíamos indicado o uso da adrenalina inalatória (nebulização). Como já dito, o
efeito será apenas temporário e a administração de corticoide também deve ser feita. Ocorre que, antes da
plena ação do corticoide, é possível que o efeito da adrenalina já tenha passado e, deste modo, a obstrução
pode se reestabelecer. Por esta razão, não podemos liberar a criança imediatamente, mantendo-a em
observação por algumas horas (alguns aceitam que o período de observação seja menor que o descrito...).
Assim, ainda que nada tenha sido dito em relação ao uso de corticoide, podemos "presumir" que isto já foi
feito e a melhor conduta está na opção A. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – UFSC
Menino de 2 anos e 3 meses é levado à emergência com queixa de respiração ruidosa há dois dias. No relato
da história, a familiar conta que o paciente iniciou há três dias com febre de até 38,7ºC, tosse e coriza. No
segundo dia, a respiração tornou-se ruidosa principalmente durante a inspiração e com piora durantea noite.
Ele permanecia se alimentando, sem diarreia ou vômitos. Estava previamente hígido e tinha vacinações em
dia de acordo com esquema do Ministério da Saúde. Não havia história prévia similar ou queixas de
engasgo. Ao exame físico, apresentava tiragens intercostais e um estridor inspiratório, saturação de 98% em
ar ambiente, temperatura de 37ºC, ausculta com murmúrio vesicular bilateral sem ruídos adventícios.
Ausculta cardíaca sem alteração. A radiogra�a de tórax mostrava estreitamento do espaço subglótico,
lembrando a ponta de um lápis. Qual dos agentes etiológicos abaixo é o mais provável causador do quadro?
a) Vírus parain�uenza.
b) Streptococcus pneumoniae.
c) Haemophilus in�uenzae.
d) Herpesvírus.
e) Corynebacterium diphtheriae.
R. História bem detalhada e que contém todos os elementos para pensarmos em uma laringotraqueíte viral
aguda: temos os pródromos catarrais, evoluindo com o surgimento do estridor e tosse. Foi até mesmo
realizada – desnecessariamente – uma radiogra�a, que revelou a alteração classicamente descrita nesta
doença. O vírus responsável, você já sabe qual é: o parain�uenza. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE – SP
Em relação às laringites, assinale a alternativa CORRETA.
a) Rouquidão somente ocorre nos casos graves.
b) Na laringite espasmódica, o pródromo está ausente.
c) Mycoplasma pneumoniae é o agente mais frequente.
d) Os corticosteroides não são usados no tratamento.
e) A intubação orotraqueal é frequente.
R. O termo laringite é genericamente utilizado para descrever uma série de condições que cursam com o
comprometimento laríngeo, acometendo cordas vocais e estruturas subjacentes. As formas mais comuns de
laringite e laringotraqueíte aguda são as de etiologia viral, sendo que o vírus parain�uenza é o principal
responsável pela laringotraqueíte (opção C errada). As manifestações típicas da laringite viral aguda incluem
tosse metálica e rouquidão, pelo acometimento das cordas vocais; o estridor também pode estar presente,
indicando a obstrução aérea (opção A errada). O tratamento dos casos depende essencialmente da gravidade
da obstrução. Quando a obstrução é grave, o que é sinalizado pela presença de sinais de desconforto
respiratório e estridor em repouso, recomenda-se a nebulização com adrenalina e a corticoterapia; nos casos
menos graves, a corticoterapia é a única intervenção que se faz necessária (opção D errada). A intubação
traqueal não costuma ser necessária e a maior parte dos pacientes sequer serão internados (opção E errada).
Um diagnóstico diferencial importante da laringite viral aguda é o quadro de laringite estridulosa ou crupe
espasmódico. É uma condição que tem uma etiopatogenia não completamente esclarecida, mas que se
caracteriza pela presença de tosse ladrante, rouquidão e estridor sem os pródromos virais classicamente
identi�cados na laringite viral. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL AMRIGS – RS
Menino, 2 anos, é trazido na unidade de emergência por tosse, febre de até 38°C e coriza hialina há 24
horas. Durante a noite, além da piora da tosse e da febre, apareceu rouquidão. Ao exame físico, o paciente
está hidratado, com estridor inspiratório e poucas tiragens intercostais e supraesternais. Não apresenta rigidez
nucal, nem sibilância. Nesse caso, é CORRETO a�rmar que:
a) O Epstein-Barr vírus causa mais de 90% das mononucleoses infecciosas similares a esse quadro.
b) Se trata de um caso clássico de epiglotite, devendo o paciente ser entubado o mais breve possível.
c) A utilização de adrenalina por via inalatória é contraindicada por seus efeitos arrítmicos cardíacos e
hipertensão arterial.
d) O crupe é uma enfermidade de diagnóstico clínico e, quando submetido a uma radiogra�a de pescoço,
pode-se observar uma laringe anteroposterior com o típico sinal da ponta do lápis.
e) O vírus sincicial respiratório e o adenovírus são os agentes etiológicos mais envolvidos nesse caso.
R. Você está cansado de repetirmos sempre a mesma coisa? Paciência... É esta repetição que vai fazer com
que você não erre no �m do ano. Estamos diante de um pré-escolar com uma infecção respiratória aguda. Ao
exame físico, foi percebida a presença de estridor. Já sabemos que agora o principal diagnóstico diferencial
será entre a laringite viral aguda e a epiglotite aguda. Qual é o quadro descrito? É o quadro de laringite viral
aguda, é claro. Temos, ainda, a descrição da rouquidão, o que indica o acometimento infraglótico. É verdade
que o diagnóstico desta condição é clínico, mas o que pode ser evidenciado no exame radiográ�co? Uma
laringe anteroposterior com estreitamento infraglótico, que recebe o nome de "sinal da ponta do lápis’’ ou
"sinal da torre’’. Mas, esse achado nem sempre está presente no crupe e tão pouco é patognomônico.
Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – PSU-MG
Um lactente de oito meses de idade é trazido a uma unidade de pronto atendimento pelos pais, às duas horas
da madrugada. Informam que a criança estava bem ao dormir e que acordou há cerca de meia hora com
tosse metálica e rouquidão. Ao exame, a criança apresentava temperatura axilar de 36,7°C e mantinha bom
estado geral, sem sinais de toxemia. O único achado digno de nota no exame era um estridor inspiratório,
além da tosse e da rouquidão relatados pelos pais. Após duas horas de observação, a criança havia
apresentado uma melhora signi�cativa. O diagnóstico MAIS PROVÁVEL dessa situação clínica é:
a) Epiglotite.
b) Laringite bacteriana.
c) Laringite espasmódica.
d) Laringite virótica.
R. Você não vai mais ser enganado por este quadro. Estamos diante de um lactente que se apresenta com
estridor, tosse metálica e rouquidão. Poderíamos pensar que o diagnóstico seria de uma laringite viral e
marcar a letra D. Porém, perceba duas coisas: a criança estava "bem" quando foi dormir, ou seja, não tinha
sintomas catarrais precedendo as manifestações atuais. Além disso, mesmo sem nenhuma intervenção, houve
rápida melhora dos sintomas. Isso indica que o diagnóstico mais provável é de laringite estridulosa ou
espasmódica. Resposta: letra C.
IRA COM TAQUIPNEIA E SEM ESTRIDOR: INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS INFERIORES
V amos agora falar sobre o grupo responsável pela maior parte do número de mortes
relacionadas às infecções respiratórias agudas: as infecções das vias aéreas inferiores. Esse tema é
bastante extenso e a maior parte dos livros o aborda de uma maneira que não nos permite construir o
raciocínio que importa na hora da prova.
O que será cobrado de você nas provas de pediatria (e, acredite, SERÁ cobrado em várias provas!) é o pronto
reconhecimento de três condições: a pneumonia por germes típicos, a pneumonia causada por germes atípicos
(em especial, nos primeiros meses de vida) e a bronquiolite viral aguda. É evidente que além de ser capaz de
distinguir entre essas condições, você também terá que ser capaz de conduzi-las adequadamente, mas, �que
tranquilo, que nada disso terá grandes mistérios.
Não temos o objetivo de esgotar todas as infecções das vias aéreas inferiores aqui nesta apostila. Algumas
doenças, como a tuberculose pulmonar, serão vistas em outros momentos ao longo do ano. Vamos abordar aqui
apenas as condições que geralmente entram em um mesmo raciocínio diagnóstico.
INTRODUÇÃO
Antes de abordarmos cada uma dessas condições, vamos falar sobre as pneumonias comunitárias, de um modo
geral.
Existem vários documentos que abordam o tema pneumonias comunitárias na infância e vários trazem
alguns conceitos e de�nições con�itantes. As últimas "Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na
comunidade em pediatria" da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia são do ano de 2007 e alguns
pontos mudaram desde então. Ainda assim, esse documento continua sendo utilizado como referência em
muitos concursos. Em 2018, a Sociedade Brasileira de Pediatriapublicou um documento cientí�co
contemplando o tema "Pneumonia adquirida na comunidade na infância".
O que é pneumonia?
A pneumonia pode ser de�nida como uma in�amação do parênquima pulmonar que, na maioria das vezes, é
causada por agentes infecciosos. Porém, há diversas causas não infecciosas que também podem causar essa
in�amação, como a aspiração de alimentos e/ou ácido gástrico, corpos estranhos e pneumonite induzida por
drogas ou radiação.
Ainda que as pneumonias sejam responsáveis por apenas 2-3% das IRA, cerca de 10 a 20% evoluem para o
óbito, transformando essas condições numa importante causa de morte em menores de cinco anos. Os
principais fatores de risco que estão associados às IRA de uma maneira em geral, mas especialmente às
pneumonias, incluem a desnutrição, a baixa idade e a presença de comorbidades. Outros fatores também
desempenham um papel importante, tais como baixo peso ao nascer, permanência em creche, episódios
prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis
socioeconômicas e variáveis ambientais.
ETIOLOGIA
Nem sempre é fácil o estabelecimento do diagnóstico etiológico exato de um quadro de pneumonia. Os
métodos empregados para obtenção de material para cultura e isolamento do agente são invasivos, �cando
muitas vezes o diagnóstico apenas presuntivo e a terapêutica sendo decidida com base no per�l etiológico
traçado em estudos epidemiológicos. A hemocultura continua sendo um método onde o material é de fácil
obtenção e que possibilita o conhecimento do agente causal, mas tem um baixo rendimento (taxa de
isolamento) e só está recomendada em algumas situações. A avaliação do escarro não é rotineiramente
realizada em crianças, pois é difícil obter esse material nessa população e o método não permite a distinção
entre os quadros de colonização e infecção. Outro método que permite a de�nição do agente etiológico é a
cultura do líquido pleural, passível de ser realizada quando há derrame, é claro. Contudo, estudos nacionais
revelam que em 60% dos casos de pneumonia, o agente etiológico não é mesmo identi�cado.
Os agentes etiológicos mais comuns das pneumonias variam conforme a faixa etária da criança. Um cuidado
que devemos ter ao avaliar a distribuição desses agentes é o de lembrar que a maior parte dos estudos que
traçam o per�l etiológico vem de países desenvolvidos, o que não necessariamente representa a nossa
realidade.
O documento da Sociedade de Pediatria, já mencionado, traz o seguinte per�l etiológico, de acordo com faixa
etária Ao consultarmos o livro Nelson – Tratado de Pediatria, encontramos algumas diferenças,
como pode ser visto na 
(TABELA 1).
TABELA 2. 
TABELA 1: ETIOLOGIA DAS PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS DE ACORDO COM A
IDADE. (PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE NA INFÂNCIA – SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PEDIATRIA – 2018).
Idade Patógeno (ordem de frequência)
RN < 3 dias Streptococcus do grupo B.
Gram-negativos.
Listeria monocytogenis.
RN > 3 dias Staphylococcus aureus.
Staphylococcus epidermidis.
Gram-negativos.
1 a 3 meses Vírus.
Chlamydia trachomatis.
Ureaplasma urealyticum.
Streptococcus pneumoniae.
S. aureus.
4 meses a 5 anos Vírus.
S. pneumoniae.
S. aureus.
Haemophilus influenzae.
Moraxella catarrhalis.
Mycoplasma pneumoniae.
Chlamydophila pneumoniae.
Acima de 5 anos S. pneumoniae.
S. aureus.
M. pneumoniae.
C. pneumoniae.
Uma das grandes discussões relacionadas à etiologia das pneumonias comunitárias diz respeito aos principais
agentes causadores de pneumonia em maiores de cinco anos de idade. Diversas referências apontam o
predomínio das infecções por Mycoplasma pneumoniae em relação às infecções causadas pelo
Streptococcus pneumoniae neste grupo etário. É importante guardarmos que o pneumococo continua sendo
um agente importante nos quadros de pneumonias em escolares e adolescentes, mas que o M. pneumoniae e a
Chlamydophila pneumoniae tornam-se agentes de importância crescente.
De todo modo, essa questão pode assombrar o pediatra na prática, onde podemos ter dúvidas na distinção entre
o quadro da pneumonia pneumocócica e da pneumonia pelo micoplasma. Tenha certeza de que, na sua prova,
esses quadros serão facilmente distinguíveis, como você verá ao longo do texto e das questões que usaremos
como exemplo.
No território nacional, existem poucos estudos cientí�cos voltados para análise etiológica de pneumonias em
crianças. Um dos maiores, que já é um estudo antigo, foi realizado em São Paulo e avaliou 102 crianças,
usando como ferramenta diagnóstica a cultura do aspirado pulmonar. A positividade bacteriológica foi de
61,8%. Os resultados encontrados foram os seguintes: S. pneumoniae: 23,5%; H. influenzae: 15,6%; bacilos
Gram-negativos: 9,8%; S. aureus: 1%. É importante dizer que a mesma distribuição ocorreu para todas as
faixas etárias.
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RADIOLOGIA
TABELA 2: ETIOLOGIA DAS PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS DE ACORDO COM A
IDADE (NELSON TEXTBOOK OF PEDIATRICS – 21TH ED., 2019).
Idade Patógeno (ordem de frequência)
Recém-nascidos (< 3 sema ‐
nas)
Streptococcus do grupo B, E. coli, outros bacilos Gram-negativos,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (tipo b, não
tipável).
3 semanas a 3 meses Vírus sincicial respiratório, outros vírus respiratórios (rinovírus,
parainfluenza, influenza, adenovírus), S. pneumoniae, H.
influenzae (tipo b e não tipável); se ausência de febre, considerar
Chlamydia trachomatis.
4 meses a 4 anos Vírus sincicial respiratório, outros vírus respiratórios (rinovírus,
parainfluenza, influenza, adenovírus), S. pneumoniae, H.
influenzae (tipo b e não tipável), M. pneumoniae, estreptococo do
grupo A.
> 5 anos M. pneumoniae, S. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, H.
influenzae (tipo b e não tipável), influenza, adenovírus, outros
vírus respiratórios, Legionella pneumophila.
O exame radiológico permanece como um método de auxílio no diagnóstico da pneumonia em crianças,
dando suporte à impressão clínica e de�nindo a extensão do processo in�amatório. Porém, é cada vez mais
aceito que o exame não é obrigatório na avaliação das crianças com clínica sugestiva de pneumonia e que
serão acompanhadas ambulatorialmente. Guarde bem este conceito, pois vem sendo frequentemente abordado
nos concursos. Em lactentes e crianças menores podemos encontrar imagens radiológicas signi�cativas com
manifestações clínicas discretas, ou seja, dissociação clinicorradiológica. É importante uma interpretação
cuidadosa de uma radiogra�a de tórax, uma vez que o timo, nos primeiros anos de vida, pode dar a falsa
impressão de uma consolidação pulmonar 
Embora o exame radiológico, isoladamente, não consiga de�nir com exatidão qual micro-organismo está
envolvido, uma radiogra�a de boa qualidade é um dado adicional no diagnóstico diferencial entre as várias
(FIGURA 22). 
Figura 22: Imagem radiológica normal de uma criança. O timo normal está delineado pela
linha em negrito. A imagem em "vela de barco".
etiologias.
As alterações pulmonares são classicamente divididas em três padrões radiológicos, descritos a seguir.
1) O infiltrado alveolar broncopneumônico é encontrado nas pneumonias por micro-organismos típicos, seja
pelo pneumococo, pelo esta�lococo ou por outras bactérias. É caracterizado por consolidação alveolar
multifocal, isto é, as imagens não respeitam a segmentação pulmonar, podem ser únicas ou múltiplas,
dispersas ou con�uentes, de limites irregulares, uni ou bilaterais. Nos casos de pneumonia pelo esta�lococo
é comum o achado de pneumatoceles ou derrame pleural.
2) As grandes áreas de consolidação alveolar podem levar à identi�cação das pneumonias lobares ou
segmentares. São processos in�amatórios comprometendo homogeneamente um lobo, lobos ou
segmentos pulmonares. Geralmente, são causadas pelo S. pneumoniae, mas podem ser causadas por outras
bactérias. Podem ser visualizadas as condensações com broncogramas aéreos. São mais frequentes em
lactentes acima de seis meses de idade e, principalmente,em crianças maiores.
3) As pneumonias intersticiais, de forma geral, são causadas por vírus ou Mycoplasma, apresentando
sinais que incluem aumento da trama broncovascular, espessamento peribrônquico e hiperinsu�ação.
Progressivamente, podem ocorrer áreas de hipotransparência associadas ao aparecimento de atelectasias.
Mais uma vez: nenhuma dessas alterações é especí�ca para a de�nição do agente etiológico. Podemos ter uma
infecção bacteriana cursando com in�ltrado intersticial. Além disso, o padrão radiológico pode ser in�uenciado
pela idade e situação imunológica do doente.
PNEUMONIA RECORRENTE
O quadro de pneumonia recorrente é caracterizado por dois ou mais episódios de pneumonia em um ano
ou três ou mais episódios em qualquer momento. É importante que tenha havido o desaparecimento de
quaisquer alterações radiográ�cas entres esses episódios.
Nas crianças que se apresentam por pneumonia recorrente, deve ser levantada a suspeita diagnóstica de
algumas desordens subjacentes. Tais desordens incluem doenças hereditárias (como a �brose cística), quadros
de imunossupressão, alterações anatômicas (sequestro pulmonar, en�sema lobar, re�uxo gastroesofágico).
Vamos agora ao que mais vai te ajudar: o reconhecimento dos quadros característicos.
PNEUMONIA BACTERIANA POR MICRO-ORGANISMOS TÍPICOS
RESUMO
Qual é o principal agente etiológico?
O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é o principal agente dos quadros de pneumonia bacteriana
típica em todas as faixas etárias (exceto no período neonatal).
Quais são as principais características clínicas?
A apresentação é mais aguda e violenta do que nas demais formas de pneumonia (viral ou por germes
atípicos). Nas crianças maiores, o início é hiperagudo, com febre alta, calafrios, toxemia.
A taquipneia está presente, como nas demais infecções das vias aéreas inferiores.
O que é encontrado na radiografia de tórax?
Pode haver padrão de consolidação lobar ou broncopneumonia. Não é sempre que o exame deve ser
realizado.
Que outros exames podem ser solicitados?
Hemograma e hemocultura (solicitados apenas quando há indicação de internação). A avaliação do escarro
não é rotineiramente realizada em crianças.
Quais são os principais critérios de internação?
● Menores de dois meses.
● Sinais de gravidade respiratória.
● Sinais de comprometimento do estado geral.
● Presença de comorbidades graves.
● Presença de complicações.
Qual é o tratamento?
● Menores de dois meses: ampicilina ou penicilina + aminoglicosídeo.
● Maiores de dois meses:
» Ambulatorial: amoxicilina;
» Hospitalar: penicilina cristalina IV.
Nas pneumonias muito graves usar oxacilina + ceftriaxona (ou cloranfenicol).
Qual é a principal complicação?
Derrame pleural. Pode ser causa de falha terapêutica. Se estiver presente, deve-se avaliar a possibilidade de
toracocentese para investigação de empiema.
INTRODUÇÃO
Os quadros de pneumonia bacteriana típica são aqueles que mais preocupam o pediatra, pois são os
responsáveis pela maior parte dos óbitos associados às infecções das vias aéreas inferiores na infância.
Os micro-organismos típicos causam doença em qualquer fase da vida. Um determinado grupo de agentes
causa pneumonia nos primeiros dias de vida e são adquiridos no momento do nascimento, durante a passagem
através do canal de parto ou por um mecanismo ascendente. Falaremos sobre a pneumonia neonatal e sobre a
sepse neonatal no módulo de "Neonatologia". Nosso objetivo aqui é discutir os agentes que causam pneumonia
adquirida na comunidade.
Excetuando-se o período neonatal, o Streptococcus pneumoniae, ou pneumococo, que já apareceu várias
vezes ao longo dessa apostila, é o principal agente da pneumonia bacteriana típica. As principais bactérias,
além do pneumococo, são o Haemophilus influenzae (tipável e não tipável) e o Staphylococcus aureus.
QUADRO CLÍNICO
PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA
O quadro "típico" da pneumonia bacteriana "típica" é representado pela pneumonia pneumocócica.
O quadro clássico consiste no surgimento de uma doença de instalação hiperaguda, com febre alta, tosse e dor
torácica. Porém, esse quadro clássico será encontrado em adultos e pode ser observado em crianças maiores ou
adolescentes. Especialmente nos lactentes, a apresentação clínica é bem mais variável.
Nos lactentes, em geral, há relato de um quadro de infecção do trato respiratório superior, caracterizada por
obstrução nasal, irritabilidade e redução do apetite, precedendo as manifestações que indicam a pneumonia
pneumocócica. Essas manifestações das vias aéreas superiores têm duração de alguns dias e costumam terminar
com o início abrupto de febre de 39°C ou mais, inquietude, apreensão e di�culdade respiratória. A tosse estará
presente, mas é uma manifestação encontrada em várias IRA, não sendo especí�ca do diagnóstico de
pneumonia.
No exame físico, a presença da taquipneia na ausência de estridor é o que nos permite identi�car que estamos
diante de uma infecção das vias aéreas inferiores. A história clínica mais "aguda" nos sugere a etiologia
bacteriana típica.
A avaliação da frequência respiratória mostra uma estreita relação com a gravidade da pneumonia e com a
hipoxemia. Um dado que deve ser lembrado na prática clínica é que a taquipneia na presença de febre deve ser
idealmente reavaliada após a diminuição da temperatura. Na sua prova, essa avaliação não será possível. Logo,
se o enunciado trouxer uma criança taquipneica e com febre, considere que há taquipneia e �m de papo. Além
disso, é importante que a frequência respiratória seja contada por um minuto inteiro. Relembrando...
TAQUIPNEIA
≥ 60 irpm em menores de 2 meses.
≥ 50 irpm em crianças entre 2 meses e 11 meses.
≥ 40 irpm em maiores de 12 meses e menores de 5 anos.
Algumas dessas crianças também apresentam manifestações relacionadas ao trato gastrointestinal, como
vômitos, diarreia e distensão abdominal, que pode ser secundária à deglutição de ar ou ao íleo paralítico. A
rigidez de nuca sem infecção meníngea também pode ser proeminente, sobretudo quando há o envolvimento
do lobo superior direito.
Um passo fundamental na avaliação de todos os casos em que há queixa de di�culdade respiratória é a
pesquisa de sinais de gravidade, que serão fundamentais para a correta condução do caso. Os principais sinais
que indicam uma maior gravidade do quadro são:
● Tiragem subcostal: a tiragem subcostal é a que está mais associada à gravidade da pneumonia e traduz um
aumento do trabalho respiratório pela diminuição da complacência pulmonar. A criança com tiragem
subcostal apresenta retração da parede torácica inferior durante a inspiração. Para ser valorizada como sinal
de gravidade, a tiragem subcostal deve ser evidente e mantida (não pode ser intermitente). Outros tipos de
tiragem, como a intercostal, também podem estar presentes e devem ser avaliados (tome apenas um cuidado:
os manuais dos programas AIDPI recomendam que tiragem intercostal, isoladamente, não seja usada como
critério para caracterizar a gravidade). Reiterando o que vimos nas páginas iniciais desta apostila, lembre-se de
que a OMS, atualmente, não usa mais a tiragem como indicador de pneumonia grave. Porém, ao revermos as
questões dos últimos anos, ainda é mais comum encontrarmos esse sinal como sendo critério de gravidade e
indicando, inclusive, a necessidade de internação hospitalar. Ademais, na última edição do Tratado de
Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria, publicada em meados de 2017, a tiragem subcostal aparece,
�rme e forte, como marcador de gravidade. O mesmo está reiterado no documento publicado em 2018;
● Batimento de asa nasal: identi�cado, principalmente, em crianças menores de um ano de idade. Embora
seja um sinal não especí�co, indica a presença de di�culdade respiratória. A dilatação ocorrida durante o
batimento da asa nasal promove um aumento do raio e é capaz de reduzir a resistência ao �uxo aéreo pelo
nariz (lembra-se de que a resistência ao �uxo é inversamente proporcional à quarta potênciado raio? Que
saudades do tempo em que estudávamos física e achávamos que era muita coisa para guardar...);
● Gemência: a gemência ou gemido, surge quando expiramos contra uma glote parcialmente fechada. Isso
ocorre tipicamente em doenças que cursam com diminuição da capacidade residual funcional, como nos
casos de pneumonia. Ao expirarmos contra a glote parcialmente fechada, conseguimos manter uma pressão
aérea positiva mais prolongada durante a expiração, otimizando a troca gasosa;
● Cianose: a cianose não é apenas uma manifestação de gravidade, é manifestação de "muita" gravidade. Um
quadro considerado "muito grave" irá indicar a necessidade de um tratamento ainda mais agressivo, como já
veremos.
Nas crianças maiores e adolescentes, a evolução clínica e o exame físico são semelhantes aos descritos em
adultos. Logo após o surgimento de sinais de infecção respiratória das vias superiores, há calafrios e febre de até
40,5ºC. Ao exame físico, podemos identi�car desde o aparecimento de estertores inspiratórios até o surgimento
dos sinais que indicam uma síndrome de consolidação, como o aumento do frêmito toracovocal, submacicez,
broncofonia, sopro tubário e pectorilóquia fônica.
Preste atenção: todos esses sinais semiológicos que caracterizam a síndrome de consolidação também poderão
estar presentes na criança pequena, mas sua identi�cação é muito mais difícil. Essas crianças têm uma
respiração mais super�cial, frequência respiratória mais aumentada e, frequentemente, o choro prejudica a
avaliação.
PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICA
A pneumonia causada pelo S. aureus é uma infecção grave e rapidamente progressiva que, se não reconhecida
cedo e tratada adequadamente, encerra morbidade prolongada e alta mortalidade. Muito embora a pneumonia
esta�locócica seja pouco comum, os pediatras dão bastante importância às infecções por esse agente, pois boa
parte dos casos se concentra no primeiro ano de vida.
O organismo pode ser inalado ou pode chegar ao parênquima pulmonar por via hematogênica, quando ocorre
a bacteremia pelo agente. História de furúnculos, internação recente, trauma, infecção supurada à distância
(como osteomielite) ou outras doenças de base devem alertar para a possibilidade deste diagnóstico etiológico.
Guarde bem essa informação, pois daqui a pouco você verá que isso é cobrado com frequência. A pneumonia
esta�locócica geralmente causa broncopneumonia con�uente com extensas áreas de necrose hemorrágica e
áreas irregulares de cavitação.
OUTROS AGENTES
Outras bactérias, como o H. influenzae e o estreptococo do grupo A também são causa de pneumonia
bacteriana típica. Na pneumonia estreptocócica, as manifestações clínicas são semelhantes às da pneumonia
pneumocócica. Nos casos leves, o diagnóstico diferencial com infecção pelo micoplasma pode ser difícil.
Atualmente, a pneumonia por hemó�lo tipo b é menos comum; têm sido descritos alguns casos de infecção
respiratória pelo hemó�lo não encapsulado. A infecção nasofaríngea precede quase todas as variedades clínicas
de doença por H. influenzae localizada, como epiglotite, pneumonia e meningite. As pneumonias geralmente
têm um padrão lobar, embora não haja um padrão radiológico típico.
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Já faz alguns anos que diversas sociedades cientí�cas recomendam que a radiogra�a de tórax não seja realizada
rotineiramente nas crianças com pneumonia comunitária que estejam bem o bastante para serem tratadas em
regime ambulatorial, deixando a recomendação do exame essencialmente para os quadros mais graves ou de
falha ao tratamento inicial. Já é essa informação que encontramos nos materiais brasileiros mais recentes.
De todo modo, é importante que você entenda quais seriam as informações que poderíamos obter ao realizar
este exame.
Quais seriam as principais utilidades do exame?
● Confirmar o diagnóstico. Lembre-se de que uma radiogra�a normal não exclui o diagnóstico e uma que
apresenta alterações pode ser interpretada como sendo normal.
●
Avaliar a extensão do processo.
● Identi�car a presença de complicações (como veremos adiante, algumas complicações são passíveis de
identi�cação apenas pelo exame de imagem).
Não há recomendação para a utilização do exame no controle de cura da pneumonia adquirida na
comunidade sem complicações. As evidências radiológicas de melhora são posteriores à melhora clínica. As
situações nas quais o exame pode ser repetido após o tratamento incluem os casos de pneumonias recorrentes,
sempre no mesmo lobo, ou quando há suspeita de malformação ou aspiração de corpo estranho. Nestes casos,
o exame é repetido de quatro a seis semanas após o tratamento.
O aspecto radiográ�co, isoladamente, não é utilizado para de�nir a etiologia do processo infeccioso. É evidente
que algumas alterações são mais sugestivas de uma etiologia em detrimento de outra, mas o diagnóstico
etiológico de�nitivo não pode ser estabelecido dessa forma.
As pneumonias bacterianas costumam se apresentar com padrão alveolar segmentar ou lobar, com a presença
de broncograma aéreo (que surge pelo contraste entre o ar contido nos brônquios com os alvéolos preenchidos
por exsudato) ou com imagens arredondadas (a "pneumonia redonda" é bem típica da infecção pneumocócica
em crianças). Além disso, também podem estar presentes outras alterações, como as pneumatoceles, abscessos
pulmonares ou derrame pleural. A presença de derrames pleurais volumosos ou de consolidações lobares são
bastante sugestivas de pneumonia bacteriana em detrimento das etiologias virais, ainda que a radiogra�a de
tórax seja um exame de baixa acurácia para essa diferenciação.
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EXAMES LABORATORIAIS INESPECÍFICOS
O leucograma não deve ser utilizado de forma rotineira caso o paciente não seja internado. Porém, naqueles
com recomendação de internação hospitalar, existe a recomendação para a realização do mesmo.
Na pneumonia bacteriana costuma haver leucocitose, com contagem de leucócitos entre 15.000 e 40.000/mm³,
e predomínio de neutró�los. As provas de atividade in�amatória, como proteína C reativa, velocidade de
hemossedimentação e procalcitonina, mostram-se alteradas.
HEMOCULTURA
A hemocultura deve ser solicitada sempre que a criança for internada. Como já dissemos, é um exame que tem
um baixo rendimento, permitindo a identi�cação do agente etiológico apenas em uma pequena parcela dos
casos. Porém, é uma das formas que temos de construir um per�l epidemiológico dos casos de pneumonia
comunitária e também de elaborar per�s de sensibilidade aos antimicrobianos dos germes nela isolados.
AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO PLEURAL
Daqui a pouco veremos que as crianças com derrame pleural devem ser submetidas à toracocentese para
avaliação desse líquido. Guarde, por ora, que ao avaliarmos o líquido pleural sempre devemos solicitar o Gram
e a cultura da amostra, o que também pode contribuir para a construção do per�l epidemiológico das
pneumonias.
EXAME DE ESCARRO
O exame do escarro compreende a bacterioscopia e a cultura da secreção. Já vimos que esse exame não é
rotineiramente realizado em crianças, pela di�culdade evidente que é a obtenção da amostra nesta população.
Imagine o que seria obter o escarro de um bebê de 11 meses...
Porém, se o exame for solicitado, devemos ter alguns cuidados. Em primeiro lugar, para garantir que a amostra
seja de boa qualidade, deve haver mais que 25 polimorfonucleares/campo e menos que dez células
epiteliais/campo. Essas características indicam que o material é realmente proveniente das vias aéreas
inferiores e não apenas saliva. Outro cuidado que devemos ter é o de lembrar que a amostra pode ser
contaminada por germes que colonizam a orofaringe, o que di�culta ainda mais a interpretação dos resultados
obtidos, principalmente na cultura.
TRATAMENTO
O tratamento dos quadros de pneumonia pode ser dividido em duas etapas:
● 1ª etapa: de�nir se o tratamento será feito em regime ambulatorial ou hospitalar;
● 2ª etapa: escolher o antimicrobiano.
1ªETAPA: QUEM SERÁ INTERNADO?
As principais recomendações para a internação hospitalar são as seguintes:
● Idade menor que dois meses: qualquer pneumonia nessa faixa etária é considerada grave e deve ser
tratada em ambiente hospitalar. No livro-texto Nelson, encontramos a recomendação para internação de todos
os menores de seis meses;
● Presença de sinais respiratórios de gravidade: a hipoxemia é um marcador de gravidade e as crianças
com SpO2 < 92% devem ser internadas (embora esse ponto de corte não seja consensual). Alguns consensos
recomendam que a frequência respiratória > 70 irpm em crianças com menos de um ano seja usada como
marcador de gravidade, por ser um preditor de hipoxemia. Além disso, são internadas as crianças com os
sinais de gravidade identi�cáveis ao exame físico (tiragem, gemência ou batimento de asa nasal). Precisa
repetir a ressalva que a OMS vem fazendo sobre a tiragem subcostal?
● Presença de comprometimento do estado geral: sinais de toxemia e de comprometimento grave do
estado geral tornam a internação obrigatória. A incapacidade para beber líquidos é um dos dados
frequentemente listado como marcador de gravidade e serve para caracterizarmos um quadro mais grave;
● Presença de doença grave concomitante;
● Sinais radiológicos de gravidade: esses sinais incluem derrame pleural, pneumatoceles e abscessos. A
presença de condensação extensa também é um preditor de maior gravidade;
● Falha da terapêutica ambulatorial.
Algumas crianças não apenas devem ser internadas, como devem ser internadas em leito de terapia intensiva.
As principais indicações de internação em unidades de terapia intensiva, segundo as diretrizes brasileiras, são:
● SpO2 < 92% em vigência de FiO2 > 60%;
● Apneia recorrente ou respiração irregular;
● Evidência clínica de grave falência respiratória e exaustão;
● Sepse.
2ª ETAPA: QUAL SERÁ O ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA?
Tratamento Ambulatorial
O tratamento ambulatorial inclui as recomendações gerais quanto ao aparecimento de sinais de gravidade,
quanto ao cuidado com a manutenção de uma oferta de líquidos adequada para a criança e também quanto ao
oferecimento de medicações para o controle da febre. Além disso, todas as crianças devem ser
reavaliadas após 48 ou 72 horas, com o objetivo de avaliarmos a resposta à antibioticoterapia.
As drogas de escolha são a amoxicilina, por via oral, ou a penicilina procaína, por via intramuscular.
Ambas têm boa cobertura para o pneumococo, principal agente das pneumonias bacterianas típicas (lembre-se
de que não precisamos cobrir os germes que causam doença em menores de dois meses, pois essas crianças
sempre serão internadas). A amoxicilina é uma droga de baixo custo, segura e com boa aceitabilidade. A
penicilina procaína é administrada por via intramuscular e pode ser recomendada para o tratamento de crianças
que recusam e não tomam a medicação oral (perceba que "não tomar a medicação" neste caso não é sinônimo
de "ser incapaz" de tomar a medicação, que é sinal de gravidade). Não existe consenso em relação à duração
do tratamento; encontramos, com frequência, a recomendação de que no tratamento da pneumonia
pneumocócica o antimicrobiano seja mantido até que o paciente já esteja afebril por 72 horas e que a duração
total não seja inferior a dez dias. O tratamento durante sete dias também é aceito. A OMS recomenda que o
tratamento com amoxicilina seja feito por apenas cinco dias (ou mesmo por apenas três dias, nas áreas de baixa
prevalência de infecção pelo HIV, desde que não haja tiragem subcostal – sim! a OMS aceita que a amoxicilina
seja prescrita mesmo nos casos de tiragem).
Certamente, você está se perguntando: qual dose da amoxicilina deve ser usada? Hummm... Boa pergunta.
Essa ainda é uma grande dúvida. Já conversamos nessa apostila que em algumas situações clínicas devemos
aumentar a dose da droga, visando cobrir melhor os pneumococos de resistência intermediária. A
recomendação contida no livro Nelson é de que a dose dobrada (80-90 mg/kg/dia) seja usada em comunidades
com alto percentual de cepas resistentes. Desde 2014, a OMS também recomenda o uso de 80 mg/kg/dia
divididos em duas doses ao dia. Em referências brasileiras, a recomendação é de que o tratamento seja feito
com uma dose diária de 50 mg/kg, divididos de 12 em 12 horas ou de 8 em 8 horas.
Tratamento Hospitalar
● Menores de 2 meses: o tratamento dessas crianças é feito com associação de penicilina cristalina ou
ampicilina associadas à amicacina ou à gentamicina. à amicacina ou à gentamicina. à amicacina ou à
gentamicina. Se você retornar à TABELA 1, verá que devemos cobrir nessa população o estreptococo do
grupo B, os Gram-negativos entéricos e a listéria. Falaremos mais sobre a pneumonia em recém-nascidos no
módulo de "Neonatologia".
● Maiores de 2 meses: a droga de escolha é a penicilina cristalina por via intravenosa.
Quando há pneumonia muito grave (pneumonia extensa, de evolução rápida e com comprometimento
importante do estado geral) deve-se ampliar a cobertura do esquema. Uma das opções é a associação de
oxacilina com ceftriaxona ou cloranfenicol. Essa mudança visa cobrir a etiologia esta�locócica, os
hemó�los produtores de betalactamase e também os pneumococos. Não deixe de ler com atenção o
comentário da questão do Rio Grande do Sul de 2017, nas próximas páginas, e atente para um conceito que
vem sendo abordado em relação às pneumonias esta�locócicas.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS - UFGD - MS
A pneumonia adquirida na comunidade ainda é importante causa de morbidade e mortalidade na infância,
devendo ser lembrada como diagnóstico diferencial nas síndromes infecciosas e de insu�ciência respiratória
aguda. Sobre a pneumonia na infância, assinale a alternativa CORRETA.
a) Os raios-X de tórax estabelecem o diagnóstico etiológico com alta sensibilidade e especi�cidade.
b) Um lactente menor de 60 dias de vida deve ser internado se estiver taquipneico, independentemente da
presença de tiragem intercostal.
c) A tiragem subcostal é um sinal de alerta que indica internação apenas em lactentes menores de 60 dias de
vida.
d) A etiologia bacteriana predomina em crianças menores de 1 ano.
e) Está indicada a realização de hemocultura em todos os pacientes, independentemente da presença de
sinais de alerta.
R. Vamos analisar as alternativas sobre a pneumonia na infância. A letra A está incorreta; a radiogra�a de
tórax ajuda a con�rmar o diagnóstico, avaliar a extensão do processo, identi�car complicações, mas não
estabelece o diagnóstico etiológico. A letra B é a a�rmativa correta; nos pacientes menores de dois meses,
qualquer pneumonia é considerada grave e deve ser tratada em ambiente hospitalar. Sendo assim, o lactente
com taquipneia, mesmo sem tiragem, deve ser internado. A letra C está incorreta; a tiragem subcostal é um
sinal de gravidade e indica a necessidade de internação. A letra D também está incorreta; em menores de um
ano, a etiologia viral é a mais frequente. E, por �m, a letra E também está incorreta; a hemocultura não está
indicada em todos os pacientes. Ela deve ser solicitada quando a criança está internada ou quando a
evolução é desfavorável. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP
Menina, 13 meses de idade, previamente saudável, é levada ao pronto atendimento com história de febre e
tosse há dois dias. Mãe refere boa aceitação alimentar e eliminações normais. Vacinações em dia. Ao exame
clínico se apresenta em regular estado geral, alerta, com temperatura de 38,9°C, frequência cardíaca é de
142 bpm, a frequência respiratória é de 50 irpm e a saturação de oxigênio é de 95% no ar ambiente. Não
apresenta estridor ou retratações torácicas, há presença de estertores crepitantes na base do pulmão direito.
O restante do exame clínico é normal. Não apresenta antecedentes alérgicos. Qual das alternativas abaixo é
o patógeno mais provável?
a) Bordetella pertussis.
b) Haemophilus in�uenzaetipo B.
c) Streptococcus pneumoniae.
d) Mycoplasma pneumoniae.
R. Uma lactente de 13 meses apresenta-se com uma infecção respiratória aguda. Como de costume, vamos
começar nossa avaliação buscando por dois sinais: estridor e taquipneia. A banca cuidadosamente indicou
que não há estridor e a descrição do exame físico aponta a presença de taquipneia (entre um e cinco anos há
taquipneia quando a frequência respiratória é maior ou igual a 40 irpm). Trata-se, portanto, de uma infecção
das vias aéreas inferiores. A natureza aguda do quadro, a presença de febre e a ausência de sibilos indicam o
provável diagnóstico de uma pneumonia bacteriana típica. Excetuando-se o período neonatal, o S.
pneumoniae, ou pneumococo, é o principal agente implicado nos casos. O H. influenzae do tipo b é um
possível agente, mas é menos comum; o M. pneumoniae não é comum nesta faixa etária e,
caracteristicamente, cursa com um quadro atípico, ou seja, mais insidioso, com manifestações
extrapulmonares; e, por �m, a Bordetella pertussis é o agente da coqueluche, cuja apresentação clinica é
distinta (acessos paroxísticos de tosse e, nos casos não complicados, sem taquipneia). Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019
HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS – HFA – DF
Um lactente de 5 meses de vida iniciou febre alta, tosse seca e di�culdade respiratória há dois dias, sendo
atendido na emergência. A mãe refere que o quadro atual foi precedido por sintomas gripais por três dias.
História pregressa e gestacional: nascido a termo sem intercorrências, com peso = 3,5 kg e E = 50 cm, porém
vem apresentando impetigo de repetição. Ao exame físico: paciente irritado, desnutrido e hipocorado
(2+/4+), com lesões bolhosas purulentas em tronco e pernas. Aparelho respiratório: esforço respiratório
intenso, tiragens intercostais e subcostal, macicez no terço inferior no hemitórax esquerdo e MV abolido
ipsilateral, além de crepitações difusas, FR = 69 irpm e SaO2 = 92%. Aparelho cardiovascular: enchimento
capilar lenti�cado, à ausculta, bulhas normofonéticas, sem sopros, e FC = 160 bpm. Abdome: timpânico e
sem visceromegalias. TAX = 39°C. Acerca desse caso clínico, assinale a alternativa CORRETA.
a) Esse é um quadro de bronquiolite viral aguda, cujo tratamento é expectante.
b) Os sinais e sintomas conduzem à suspeita diagnóstica de miocardite viral aguda.
c) O teste do pezinho deve ser veri�cado em razão da suspeita de síndrome torácica aguda da doença
falciforme.
d) O quadro clínico associado ao impetigo bolhoso e à desnutrição leva à suspeita de pneumonia
esta�locócica grave com derrame pleural.
e) A laringotraqueobronquite viral é um diagnóstico compatível com esse caso.
R. Um lactente de cinco meses apresenta um quadro respiratório agudo e a descrição da taquipneia sugere o
diagnóstico de uma pneumonia. Em relação às várias possibilidades diagnóstica citadas pela banca, veja o
que podemos dizer sobre cada uma delas. A bronquiolite viral aguda cursa com taquipneia, mas tem um
quadro clínico marcado por sibilância, ausente nesta história. A miocardite viral aguda é outra condição que
pode levar ao surgimento de sinais de desconforto respiratório, mas vem acompanhada de outra
manifestações de uma insu�ciência cardíaca. As manifestações da anemia falciforme não costumam surgir
ainda no primeiro semestre de vida. A laringotraqueobronquite viral aguda pode ser causa de desconforto
respiratório, mas é acompanhada de estridor. Resta a hipótese de uma pneumonia esta�locócica e esta opção
é perfeitamente compatível com este quadro. Lembre-se de que as pneumonias esta�locócicas não são muito
frequentes, mas acometem principalmente lactentes jovens, cursam com quadros graves e com
complicações. Se não bastasse tudo isso, há um grande elemento que corrobora esta suspeita: a descrição do
impetigo. Não é incomum que a criança com uma pneumonia pelo S. aureus tenha a presença de alguma
porta de entrada cutânea que foi o foco inicial da contaminação bacteriana. A partir deste foco, por
disseminação hematogênica, o esta�lococo leva ao desenvolvimento de pneumonia. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY – UFPB
Em uma criança com 5 anos de idade com suspeita de Pneumonia bacteriana, segundo a Organização
Mundial de Saúde, qual dos seguintes sinais apresenta maior sensibilidade e especi�cidade para o
diagnóstico dessa enfermidade:
a) Febre elevada.
b) Taquipneia.
c) Gemência.
d) Tiragem intercostal.
e) Estertores crepitantes em ausculta pulmonar.
R. Trata-se de uma questão conceitual e de fundamental importância para a prática clínica: o dado de maior
sensibilidade e especi�cidade para o diagnóstico de pneumonia na infância, em especial nas crianças
menores de cinco anos, é a taquipneia. Nesta idade, a frequência respiratória mais elevada e a respiração
super�cial di�cultam a identi�cação dos estertores na ausculta pulmonar. A gemência e a tiragem subcostal
também podem ser identi�cadas nos quadros de pneumonia, mas são usadas como marcadores de um
quadro grave. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP UNICAMP – SP
Na abordagem terapêutica da pneumonia adquirida na comunidade em crianças, a introdução de
antibioticoterapia empírica deve considerar alguns sinais preditores da presença de determinadas bactérias.
Esses sinais são:
a) Radiograma de tórax e presença de febre.
b) Idade e gravidade na apresentação clínica.
c) Testes laboratoriais e radiograma de tórax.
d) Estado vacinal do paciente e testes laboratoriais.
R. As infecções respiratórias agudas representam uma importante causa de óbitos em menores de cinco anos
e, dentro desse grande grupo, as pneumonias têm destaque. Na maior parte das vezes, tanto em nível
ambulatorial quanto hospitalar, o tratamento antimicrobiano é feito de forma empírica, baseando-se nos
agentes etiológicos mais prevalentes nas diversas faixas etárias e, eventualmente, em algumas
particularidades das apresentações clínicas. Deste modo, por exemplo, o tratamento empírico de uma
criança menor de dois meses será diferente do tratamento empírico para uma criança com idade maior do
que essa. Além disso, a gravidade do quadro também tem in�uência na escolha do esquema inicial. Na
maior parte dos casos, o tratamento empírico das pneumonias bacterianas nas crianças maiores de dois
meses terá como objetivo principal a cobertura para o S. pneumoniae. Porém, nas crianças com
apresentações muito graves, a cobertura deverá ser ampliada, cobrindo infecções por H. influenzae e S.
aureus. A radiogra�a de tórax, indicada em algumas das alternativas, até pode trazer alterações que sugiram
determinadas etiologias, porém, as duas características indicadas na letra B trazem fatores determinantes mais
empregados na prática clínica. A maior parte dos testes laboratoriais, como as culturas, não fornecem
resultados imediatos e não in�uenciam no esquema empírico inicial. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – UEL – PR
Sobre o manejo clínico da pneumonia na infância, atribua V (VERDADEIRO) ou F (FALSO) às a�rmativas a
seguir.
( ) A presença de taquipneia em crianças com história de febre e tosse é sugestiva de pneumonia;
( ) Para o controle de cura de crianças com pneumonias comunitárias, é recomendada a realização de
radiogra�a de tórax ao �nal do tratamento;
( ) A idade do lactente não é fator de risco para pneumonia grave;
( ) A radiogra�a de tórax apresenta boa sensibilidade e especi�cidade para diferenciar pneumonias virais de
bacterianas;
( ) A dor abdominal pode ser um dos sintomas da criança com pneumonia.
Assinale a alternativa que contém, de cima para baixo, a sequência CORRETA.
a) V, V, F, F, V.
b) V, F, F, F, V.
c) F, V, V, V, F.
d) F, V, F, V, F.
e) F, F, V, F, V.
R. Já dá para avaliar todas as a�rmativas? A a�rmativa 1 é verdadeira; a taquipneia é o grande marcador
clínico usado para identi�carmos o acometimento das vias aéreasinferiores na infância. A a�rmativa 2 é
falsa; como já vimos, a radiogra�a de tórax não deve ser solicitada para o controle de cura de pneumonia
adquirida na comunidade. A a�rmativa 3 também é falsa; os lactentes com menos de dois meses com
pneumonia representam um grupo especial de pacientes, para os quais está indicada a internação: abaixo de
dois meses, qualquer pneumonia é considerada grave. A quarta é mais uma a�rmativa falsa; a radiogra�a não
permite distinguir as etiologias, fornecem apenas dados adicionais para essa diferenciação. E, por �m, a
última a�rmativa é verdadeira; a criança com pneumonia pode ter manifestações inespecí�cas, como dores
abdominais. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP UNICAMP – SP
Menina, 8a, previamente hígida, tratada por pneumonia em Unidade Básica de Saúde com amoxicilina
baseada em quadro clínico de tosse, febre, queda do estado geral e presença de estertores crepitantes em
base pulmonar direita. Evolui com melhora do estado geral e desaparecimento da febre, com persistência de
tosse. A pedido da mãe, realizado radiograma de tórax, duas semanas após início do quadro, que revelou
opacidade homogênea em base direita. A conduta é:
a) Prescrever antibiótico oral de maior espectro.
b) Internar para antibiótico endovenoso.
c) Iniciar investigação para tuberculose.
d) Acompanhamento ambulatorial.
R. Existe uma máxima que diz que quem não sabe o que procura, não sabe o que fazer quando acha alguma
coisa! Foi isso o que aconteceu nesta história. Antes de qualquer coisa, não há qualquer recomendação para
a realização de nova radiogra�a de tórax após o tratamento de uma pneumonia bacteriana. O exame só deve
ser repetido quando houver suspeita de alguma complicação, como derrame pleural. Se não for isso, a cura
será caracterizada pela melhora clínica do paciente. Avaliando o caso descrito, percebemos claramente que
tal melhora ocorreu. Ainda que tenha sido descrita a permanência de tosse, tal manifestação pode demorar
mais tempo para se resolver e isso não irá caracterizar falha terapêutica. É possível que, ao término do
tratamento, ainda existam algumas alterações na radiogra�a, o que também não indica a falha. Basta que seja
feito agora o acompanhamento ambulatorial. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP – PR
Um pré-escolar de três anos é atendido com quadro de febre (39,9ºC), recusa alimentar e tosse emetizante.
Ao exame físico apresenta uma frequência respiratória de 42 irpm, tiragem subcostal e, na ausculta, estertores
crepitantes em base direita com diminuição do murmúrio vesicular. Para o tratamento deste paciente a
melhor opção terapêutica é:
a) Oxacilina.
b) Ceftriaxone.
c) Azitromicina.
d) Penicilina cristalina.
e) Amoxicilina-clavulanato.
R. O primeiro passo na de�nição do tratamento da criança com pneumonia é a escolha entre o tratamento
ambulatorial ou hospitalar. Neste caso, está indicada a internação da criança, pois a mesma apresenta
tiragem subcostal, um marcador de gravidade. Mesmo nas crianças internadas, o S. pneumoniae continua
sendo o principal agente etiológico e o esquema empírico visa essencialmente a sua cobertura. Assim, a
droga de escolha em nosso meio segue sendo a penicilina cristalina, administrada por via intravenosa.
Resposta: letra D.
COMPLICAÇÕES E FALHA TERAPÊUTICA
Sempre que ocorre falha terapêutica, isto é, persistência da febre ou instabilidade clínica após 48-72 horas de
tratamento, devemos considerar uma série de possibilidades, tais como: pneumonia causada por outras
etiologias (causa viral); resistência bacteriana ao antimicrobiano em uso; obstrução brônquica por lesões
endobrônquicas, corpos estranhos ou plugs mucosos; presença de doenças preexistentes que mudem a
evolução do quadro; outras doenças não infecciosas causando o quadro.
Porém, o primeiro passo, principalmente nas crianças hospitalizadas, será de�nirmos se a ausência de melhora
não é secundária a uma complicação. Qual é a principal complicação a ser avaliada? O derrame pleural.
DERRAME PLEURAL
É a principal complicação das pneumonias bacterianas na infância e acomete cerca de 40% das crianças
internadas por pneumonia bacteriana no Brasil. Os principais agentes etiológicos são os mesmos encontrados
em pneumonias não complicadas: S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus. As pneumonias bacterianas são
as principais causas de derrame pleural na infância.
Bastante cuidado agora com o seguinte conceito: o S. pneumoniae é o agente mais encontrado em crianças
com derrame pleural em todas as faixas etárias, inclusive lactentes. O derrame pleural é muito mais comum na
pneumonia esta�locócica do que na pneumonia pneumocócica. Porém, como o pneumococo é uma causa
muito mais frequente de pneumonia, ao nos depararmos com uma criança com derrame pleural, o
pneumococo continuará sendo o principal agente.
O exame físico do paciente com derrame pleural permite a identi�cação de alterações características que
sugerem a sua presença. Essas alterações incluem a abolição/diminuição dos murmúrios vesiculares e frêmito
toracovocal, a presença de submacicez à percussão e a presença de egofonia. Será que é fácil avaliar isso em
uma criança pequena? É claro que não! É por esse motivo que, em caso de falha terapêutica, o primeiro passo é
a realização de uma nova radiogra�a de tórax, para pesquisa dessa condição.
A radiogra�a de tórax em PA revela velamento do seio costofrênico em derrames pequenos ou uma
hipotransparência com uma linha côncava ascendente separando o líquido do parênquima pulmonar em casos
de derrames maiores. A incidência de Laurel (decúbito lateral com raios horizontais) ajuda a avaliar e
quanti�car derrames livres, embora alguns consensos questionem a sua recomendação. Em casos de dúvida,
principalmente em pequenos derrames, a ultrassonogra�a de tórax pode ser uma ferramenta útil, pois possibilita
a avaliação da quantidade de líquido presente e o melhor local para toracocentese ou drenagem. A tomogra�a
excepcionalmente tem indicação no derrame pleural complicado.
Mas por qual motivo o derrame pleural poderia impedir a cura do paciente?
É fácil de entender. Sempre que nos deparamos com um paciente que apresenta um derrame pleural, uma
distinção inicial que devemos fazer é tentar identi�car se aquele líquido é um transudato ou um exsudato. Os
critérios de Light são tradicionalmente utilizados para essa distinção. Por esses critérios, podemos identi�car
um exsudato pela presença de qualquer um dos seguintes parâmetros:
● Relação proteína do líquido pleural/proteína sérica > 0,5;
● Relação LDH do líquido pleural/LDH sérica > 0,6;
● LDH no líquido pleural > 2/3 do limite superior da LDH sérica ou > 200 IU/L.
O derrame parapneumônico é um derrame exsudativo! Assim, quando estivermos diante de uma criança com
pneumonia que apresente um derrame pleural, estaremos, certamente, diante de um exsudato (convenhamos
que é muito pouco provável que na nossa prova a criança tenha, além de pneumonia, uma doença sistêmica
que leve à formação de um transudato...).
Qual é, então, a distinção que queremos fazer? O que queremos identi�car aqui é a formação de um exsudato
complicado ou empiema, que demanda a drenagem do tórax para que a cura ocorra, e que justi�caria a
ausência de melhora do paciente. O exsudato não complicado irá regredir com o próprio tratamento adequado
da pneumonia bacteriana. Porém, quando ocorre a formação do empiema, há o acúmulo de pus no interior do
espaço pleural, que deve ser drenado.
Por esse motivo, quando se identi�ca a presença de um derrame pleural, devemos realizar a toracocentese
(desde que a lâmina de líquido seja ≥ 1 cm) para a avaliação microbiológica e bioquímica do líquido,
permitindo que se diferencie o exsudato não complicado do empiema.
A presença de qualquer uma das alterações a seguir nos aponta para o diagnóstico de empiema e serve para
que a drenagem torácica seja indicada:● Aspecto purulento;
● pH < 7,2;
● Glicose < 40 mg/dl;
● Gram e/ou cultura positivos.
A escolha do tipo de drenagem pode ser orientada pelo estágio de organização do líquido pleural, pela resposta
ao tratamento inicial e pelo grau de encarceramento pulmonar.
O empiema evolui em três estágios:
1º) Estágio exsudativo: secreção espessa livre entre as superfícies pleurais;
2º) Estágio �brinopurulento: há formação de septos �brosos e loculação do �uido espesso na pleura parietal
espessada;
3º) Estágio de organização: há intensa proliferação de �broblastos e formação de cavidades abscedadas com
paredes muito espessas. O pulmão pode �car colapsado e envolvido por uma carapaça inelástica.
Nas fases iniciais, o tratamento consiste essencialmente na drenagem tubular simples. Quando há várias
septações (fase �brinopurulenta), o ideal é que a drenagem seja precedida por pleuroscopia com ruptura dessas
septações. Já quando há o encarceramento (fase de organização), deve-se avaliar a realização de drenagem
aberta (pleurostomia) ou decorticação pulmonar para promover a expansão pulmonar.
Quando a falha terapêutica é atribuída à presença do empiema, não é necessária a troca do esquema
antimicrobiano em uso (desde que se esteja usando droga por via parenteral).
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Veja como esse tema se repete:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD – RJ
Um lactente de 6 meses foi atendido no pronto-socorro com história de febre, coriza e tosse há 7 dias, tendo
sido feito diagnóstico de pneumonia e medicado com amoxicilina. Após 48 horas, na revisão agendada, não
apresentou melhora e foi encaminhado para internação. Exame físico: regular estado geral, acianótico,
dispneico, FR = 52 irpm e com tiragem subcostal. Radiogra�a de tórax: condensação em base de lobo inferior
direito e derrame pleural à direita. O agente etiológico mais provável é:
a) Staphylococcus aureus.
b) Streptococcus pneumoniae.
c) Mycoplasma pneumoniae.
d) Haemophilus in�uenzae tipo B.
e) Chlamydia pneumoniae.
R. Um lactente de apenas seis meses iniciou um tratamento ambulatorial para pneumonia, mas não evoluiu
com melhora clínica, tendo sido indicada a hospitalização. Uma das primeiras condições que deve ser
avaliada é o desenvolvimento de uma complicação: o derrame pleural. Esta avaliação pode ser feita através
da realização de uma radiogra�a de tórax. Não se esqueça de que, mesmo diante de um derrame, o
pneumococo continua sendo o principal agente identi�cado. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN
Criança com 3 anos de idade, sexo masculino, apresenta quadro de pneumonia comunitária lobar que evolui
com derrame pleural agudo, sem comprometimento importante do estado geral. O agente etiológico mais
frequente causador dessa condição e o tratamento inicial de escolha são, respectivamente:
a) Staphylococcus aureus e ampicilina.
b) Streptococcus pneumoniae e penicilina cristalina.
c) Mycoplasma pneumoniae e claritromicina.
d) Vírus H1N1 e oseltamivir.
R. Apesar da evolução com derrame pleural, o agente etiológico mais frequente é o S. pneumoniae.
Sabemos que as pneumonias ocasionadas pelo S. aureus normalmente apresentam maior gravidade e, desta
forma, evoluem para derrame pleural mais frequentemente que as de etiologia pneumocócica. No entanto,
como a imensa maioria das pneumonias são ocasionadas pelo pneumococo, as pneumonias com derrame
pleural também, na sua maioria, são ocasionadas pelo mesmo agente. Para tratamento, faz-se necessário a
internação hospitalar para a realização de antibioticoterapia parenteral devido à presença do derrame. A
penicilina cristalina continua sendo o antibiótico de escolha. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – UERJ
Criança de seis anos, com síndrome de Lennox-Gastaut, é internada com quadro de pneumonia, sendo
iniciada antibioticoterapia venosa adequada. Após 96 horas do tratamento, apresenta melhora parcial da
taquidispneia, porém mantém febre de 39°C, sendo encontrado ao exame físico diminuição do murmúrio
vesicular à direita. A radiogra�a revelou velamento de hemitórax ipsolateral.
Nesse momento, a conduta adequada é:
a) Tomogra�a computadorizada de tórax.
b) Observação por mais 48 horas.
c) Troca do antibiótico.
d) Toracocentese.
R. Questão que se repete todo o tempo em vários concursos! Uma criança é internada com pneumonia e,
mesmo após 48-72 horas de tratamento antimicrobiano, não apresenta melhora clínica. O que fazer? A
primeira coisa a ser feita, nesta situação, é avaliar a possibilidade de uma complicação: o derrame pleural. A
formação de um empiema pode ser a causa do insucesso terapêutico e, caso o mesmo seja evidenciado, a
conduta mandatória é a drenagem torácica. O passo inicial nessa investigação é a realização de um exame
de imagem, seja a radiogra�a de tórax, seja uma ultrassonogra�a. A avaliação por imagem irá corroborar o
que já fora sugerido pelo exame físico, que é o derrame. Porém, não basta sabermos que existe um derrame,
devemos de�nir se este derrame consiste tão somente em um exsudato in�amatório, ou se é um exsudato
infectado ou empiema. A única maneira desta distinção ser feita é a partir da realização de uma
toracocentese com avaliação macroscópica, bioquímica e bacteriológica do líquido pleural. Caso sejam
encontradas alterações compatíveis com empiema, atribui-se a isso a falha terapêutica e o tratamento
antimicrobiano é mantido, sendo feita a drenagem. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE SCMBH – MG
Criança de 11 meses de idade é levada a uma consulta no Pronto Atendimento por ter iniciado há 48 horas
quadro de febre alta, tosse, taquidispneia e muita prostração. Criança hígida, cartão de vacinas em dia.
Exame físico: criança estado geral ruim, prostrada, hipocorada +++/4, hipoativa, acianótica, desidratada.
Frequência cardíaca 160 bpm, frequência respiratória de 70 irpm, murmúrio vesicular abolido em todo
hemitórax esquerdo. Necessitou reposição volêmica ainda na sala de emergência do Pronto Atendimento.
Raio X de tórax com velamento total do hemitórax esquerdo, desvio do mediastino contralateral.
Considerando o caso apresentado, assinale a alternativa CORRETA.
a) Iniciar oxacilina + coleta hemocultura + toracocentese e/ou drenagem do derrame pleural.
b) Iniciar ampicilina + solicitar �sioterapia respiratória para atelectasia presente.
c) Iniciar claritromicina e solicitar dosagem crioaglutininas.
d) Iniciar ampicilina + coleta hemocultura e toracocentese apenas se houver ultrassonogra�a do tórax.
R. É fato que a resposta apresentada pela banca não está completa, mas ainda assim poderíamos acertar esta
questão. Estamos diante de um lactente com menos de um ano de idade que apresenta-se com uma infecção
respiratória aguda. Mais do que isso, com uma infecção que acomete as vias aéreas inferiores. Mais ainda,
com uma pneumonia de evolução rápida e cheia de complicações! Essa história lembra algo? Vamos por
partes. Após de�nirmos que estamos diante de uma pneumonia, pela identi�cação da taquipneia em vigência
de uma infecção respiratória aguda, devemos tentar identi�car qual a etiologia do quadro: etiologia viral, por
micro-organismos típicos ou por micro-organismos atípicos. Os quadros virais nesta faixa etária manifestam-
se principalmente pela presença de sibilância e ainda que possam ser graves, não evoluem com as
complicações descritas. Não é comum a ocorrência de pneumonia por micro-organismos atípicos na idade
desta criança e, ainda que fosse, a evolução costuma ser uma evolução arrastada, bem diferente do
apresentado. O mais provável é que seja, de fato, uma pneumonia por um micro-organismo típico. O S.
pneumoniae é o principal agente etiológico da pneumonia típica nesta faixa etária e devemos,
obrigatoriamente, oferecer cobertura para tal. Porém, como o quadro é um quadro muito grave, outros
agentes também devemser cobertos, como o H. influenzae e o S. aureus. Lembre-se de que as pneumonias
esta�locócicas têm evolução muito grave e não podem ter seu tratamento retardado. Pensando nisso, a banca
indicou o tratamento com oxacilina. É verdade que deveria ter sido incluída a ceftriaxona, para cobertura
para os demais agentes, mas nenhuma das alternativas contemplava essa associação. A criança deverá ser,
evidentemente, internada e, nestes casos, torna-se recomendada a realização de hemocultura, dispensável
nos casos acompanhados ambulatorialmente. A presença do derrame pleural indica a necessidade de
toracocentese para avaliação do líquido pleural; se houver alterações que indiquem a formação de um
empiema, indica-se a drenagem torácica. Assim, ainda que incompleta, a opção A nos parece a melhor
resposta e foi o gabarito da questão. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SCMSP
Menino, 12 anos, portador de síndrome nefrótica, apresenta tosse e febre há quatro dias e, há dois dias,
anasarca. Ao exame apresenta-se em mau estado geral, com edema bipalpebral, dispneia grave, ascite,
macicez à percussão torácica e abolição de MV em terço médio e inferior de hemitórax direito. Realizada
punção torácica com saída de líquido turvo, e os primeiros resultados da análise do líquido pleural revelam:
pH 6,9; glicose 20 mg%; DHL 1500 UI/ml. Os achados clínico/laboratoriais correspondem a:
a) Transudato secundário à hipervolemia.
b) Transudato secundário à hipoalbuminemia.
c) Empiema pleural, pneumonia bacteriana.
d) Exsudato, provável tuberculose pleural.
e) Exsudato, provável pneumonia por micoplasma.
R. Estamos diante de um adolescente com síndrome nefrótica que parece apresentar uma infecção
respiratória aguda, certo? Temos a descrição de tosse e febre há quatro dias. O exame físico já nos indicava a
presença de um derrame pleural e a pergunta é: será que esse derrame é mais uma complicação da doença
de base ou será que esse derrame é na verdade um derrame parapneumônico? Sendo um derrame
parapneumônico, será que é apenas um exsudato ou será que já ocorreu a formação de um empiema? Não
tem jeito. Apenas a análise do líquido pleural, obtido pela toracocentese, irá trazer essa resposta. Os
principais parâmetros que indicam a possibilidade de um empiema e a necessidade de drenagem pleural são
a presença de líquido purulento, o pH < 7,2, glicose < 40 mg% e Gram e/ou cultura positivos. Na presença
de qualquer um desses critérios, será realizada a drenagem torácica. Assim, avaliando os resultados,
percebemos que o que este paciente tem agora é um empiema, provável complicação de uma pneumonia
bacteriana. As infecções por micoplasma tipicamente tem evolução muito mais insidiosa. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
Criança, 4 anos de idade, sem antecedentes patológicos com vacinação em dia, no percentil 10 de peso e
estatura, está em tratamento de pneumonia há 3 dias com amoxacilina oral (50 mg/kg/em 3 doses/dia). No
terceiro dia de tratamento passou a ter dor abdominal difusa, �cando sem evacuar. Como a tosse e a febre
ainda persistiam foi ao pronto-socorro onde o plantonista, considerando a piora clínica, fez nova radiogra�a
de tórax, cuja imagem está abaixo:
Foi internado com cateter nasal e oxigênio a 1 litro/minuto. A conduta mais adequada é:
a) Pela falha da penicilina oral e piora clínica-radiológica, prescrever antibiótico EV com espectro para
bactérias com betalactamase com amoxacilina + clavulanato (70 mg/kg em 3 doses) e reavaliar em 48
horas.
b) Pela complicação abdominal manter jejum, prescrever metronidazol (20 mg/kg/4 doses) + ceftriaxone
(100 mg/kg/2 doses endovenoso), para cobertura de bactérias provenientes do trato intestinal; pedir
tomogra�a tórax-abdômen e avaliação cirúrgica.
c) Puncionar e, se for empiema, colocar o dreno, prescrever penicilina cristalina endovenosa (200.000 U/kg
em 4 doses), porque o pneumococo não tem betalactamase e a piora clinicaradiológica é pelo derrame.
d) Colocar o dreno de tórax, encaminhar o líquido pleural para cultura e prescrever oxacilina (200 mg/kg/4
doses na veia) para esta�lococos que tem betalactamase que é o agente mais comum em derrames.
R. Questão clássica. Um pré-escolar, aparentemente previamente hígido, está sendo tratado com amoxicilina
há três dias e não apresenta melhora do quadro. Pelo contrário, após 72 horas de tratamento evoluiu com
piora das manifestações. Sempre que estamos diante de um quadro de falha terapêutica em um paciente com
pneumonia a primeira coisa que devemos pensar não é em resistência bacteriana, mas sim em complicação.
A complicação mais comum dos quadros de pneumonia bacteriana é o derrame pleural. A radiogra�a de
tórax con�rma essa hipótese. Na presença de um derrame parapneumônico devemos realizar a toracocentese
com o objetivo de distinguir entre os exsudatos não complicados e o empiema. Em caso de empiema, o
tratamento inclui obrigatoriamente a drenagem do tórax. Mesmo nos casos de derrame pleural, o
pneumococo continua sendo a bactéria mais prevalente. Assume-se, neste momento, que a falha não foi por
resistência bacteriana, mas somente pelo empiema. Assim, devemos manter o tratamento com penicilina
intravenosa. Toda a conduta correta está descrita na opção C. Resposta: letra C.
PNEUMATOCELE
As pneumatoceles são lesões cavitárias de conteúdo aéreo, formadas por paredes �nas, podendo ou não conter
nível hidroaéreo em seu interior (veja a Podem aparecer no curso de uma pneumonia bacteriana
grave de qualquer etiologia. O raciocínio etiológico aqui é o mesmo feito em relação ao derrame; embora as
pneumatoceles sejam mais características da infecção esta�locócica, podem ser encontradas nas pneumonias
pneumocócicas (ainda que, nas provas, a presença dessas alterações mais comumente seja usada para indicar a
etiologia esta�locócica. Você verá isso nas questões!). A identi�cação de uma pneumatocele só é possível
através da avaliação por imagem.
FIGURA 23). 
Não confunda as pneumatoceles com os quadros de pneumonia necrosante. A pneumonia necrosante é uma
complicação das pneumonias comunitárias, em geral, por pneumococo. Caracteriza-se por focos necróticos em
áreas de consolidação pulmonar.
A conduta é expectante. A maioria das pneumatoceles não requer nenhuma medida especial. O tratamento
antimicrobiano da pneumonia resolve o processo.
ABSCESSO PULMONAR
Os abscessos pulmonares ocorrem quando a infecção do parênquima pulmonar leva à destruição, cavitação e
necrose central da região. Eles podem ser primários (quando ocorrem em indivíduos previamente hígidos) ou
secundários (quando ocorrem em pacientes com alguma condição médica predisponente). Os abscessos podem
se formar a partir de uma pneumonia bacteriana comunitária ou a partir de aspiração de germes da cavidade
oral, um evento que pode ocorrer em algumas situações predisponentes, como nas encefalopatias crônicas,
epilepsias, re�uxo gastroesofágico, fístulas traqueoesofágicas, pós-operatório de tonsilectomia e
adenoidectomia.
Como vou identificá-los na radiografia?
Figura 23: Paciente com pneumonia estafilocócica. Notar consolidações e pneumatoceles.
São identi�cados, na radiogra�a de tórax, como imagens cavitárias com mais de 2 cm, com paredes espessas e
presença de nível hidroaéreo (diferentemente das paredes �nas encontradas nas pneumatoceles). A localização
dos abscessos por aspiração varia de acordo com a posição em que a aspiração ocorreu: se a broncoaspiração
tiver ocorrido em decúbito, os locais mais frequentes são os lobos superiores direito e esquerdo e segmento
apical do lobo inferior direito; se a broncoaspiração ocorreu na posição ortostática, os segmentos posteriores
dos lobos superiores serão os mais frequentemente afetados.
Como é o tratamento?
O tratamento clínico é capaz de resolver a maioria dos abscessos pulmonares. Em geral,são necessárias entre
duas e três semanas de antibioticoterapia parenteral, seguidas de antibioticoterapia oral (o tratamento total dura
entre quatro e seis semanas). A intervenção cirúrgica, através da aspiração percutânea guiada por tomogra�a,
está restrita aos casos em que não há melhora após sete ou dez dias de antibioticoterapia adequada. Na maioria
dos casos, o uso de um esquema antimicrobiano intravenoso prolongado resolve o processo. As drogas devem
ser direcionadas aos principais agentes etiológicos implicados na formação dos abscessos, que são: 1)
anaeróbios de cavidade oral: Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.; 2) aeróbios:
Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa.
O ideal é que o esquema antimicrobiano utilizado seja determinado a partir de resultados obtidos em culturas.
Porém, os esquemas devem incluir agentes com cobertura antiesta� locócica e também contra anaeróbios, como
clindamicina ou ticarcilina + clavulanato.
Veja uma questão antiga, mas bem representativa e recorrente nos concursos:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO – HC – UFPE
Lactente de quatro meses, sexo feminino, internada com febre alta há três dias, dispneia e gemente.
Radiogra�a de tórax: in�ltrado no terço superior do pulmão esquerdo e imagem de hipotransparência de
permeio com nível hidroaéreo. Exame físico: hipoativa, tiragem subcostal e impetigo bolhoso no pé direito. A
melhor opção inicial de antimicrobiano entre as citadas abaixo, é:
a) Oxacilina.
b) Ampicilina.
c) Penicilina cristalina.
d) Gentamicina+ampicilina.
R. Essa é uma questão bem clássica dos concursos de residência médica. Os quadros de pneumonia
bacteriana são em sua grande maioria causados pelo S. pneumoniae, vulgo pneumococo. Daí a justi�cativa
do tratamento empírico inicial com a amoxicilina, nos casos de tratamento ambulatorial, ou de penicilina
cristalina, nos casos em que há indicação de internação hospitalar. Porém, temos aí no enunciado duas
informações que nos fazem mudar o nosso raciocínio etiológico. A presença do abscesso pulmonar nos
remete à etiologia esta�locócica. Nos pacientes com algum quadro de encefalopatia ou distúrbio da
deglutição, o achado de abscesso pode ser indicador de uma infecção por agentes anaeróbios. Porém, nos
pacientes previamente hígidos, como a do caso enunciado, o S. aureus deve ser considerado. Não bastasse
isso, temos ainda o relato de uma lesão por impetigo bolhoso. O S. aureus é a principal causa de infecções
piogênicas da pele e tecidos moles. Deste modo, nesta situação está indicado o início da terapia com
oxacilina, a droga com melhor cobertura antiesta� locócica dentre as citadas. Apenas para complementar, a
grande maioria das infecções pulmonares pelo esta�lococo ocorre em lactentes com menos de um ano de
idade, o que também está de acordo com o caso descrito. Resposta: letra A.
Veja, agora, a tal questão do RS que tínhamos mencionado anteriormente:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – AMRIGS – RS
Paciente de 2 anos é atendido na emergência pediátrica com febre elevada, dor abdominal e dispneia. O
hemograma mostra leucocitose com desvio à esquerda e signi�cativa anemia. A radiogra�a de tórax revela
pneumonia em base pulmonar direita, com derrame pleural e pneumatoceles homolaterais. Entre as
terapêuticas abaixo, a mais indicada é:
a) Amoxicilina-clavulanato – VO.
b) Cefuroxima – VO.
c) Cipro�oxacina – VO.
d) Clindamicina – IV.
e) Penicilina – IV.
R. Questão bastante polêmica! A banca nos descreve um pré-escolar com um quadro de pneumonia e o
exame radiográ�co aponta a presença de complicações: derrame pleural e pneumatoceles. É sabido que o
principal agente das pneumonias bacterianas nesta faixa etária é o S. pneumoniae, vulgo pneumococo. A
presença do derrame pleural não interfere neste raciocínio etiológico, pois o pneumococo continua sendo o
principal agente mesmo nesta situação. Será que o mesmo é válido para a presença de pneumatoceles?
Encontramos, na literatura, a descrição de que as pneumatoceles são alterações típicas das pneumonias
esta�locócicas, mas também são encontradas nas pneumonias pneumocócicas. Assim, é bem questionável se
poderíamos estabelecer o diagnóstico de uma possível pneumonia esta�locócica apenas pela presença dessa
alteração, mas parece ter sido isso o que a banca fez. Pois bem, em se tratando de uma pneumonia
esta�locócica, qual seria o antimicrobiano empírico? Nesse caso, alguns indicam o uso da clindamicina, para
quadros menos graves, ou da vancomicina, para os quadros mais graves. Isso deve-se a maior prevalência de
esta�lococos resistentes à meticilina na comunidade (CA-MRSA), que são sensíveis ao tratamento com esses
esquemas. Não é isso o habitualmente encontrado por enquanto nas referências brasileiras. Porém, apesar da
formulação de recurso, a banca possivelmente baseou-se nessa sentença e manteve o seu gabarito: letra D.
PNEUMONIA POR MICRO-ORGANISMOS ATÍPICOS
INTRODUÇÃO
Preste agora bastante atenção, pois iremos falar sobre duas condições distintas. Lá no início do tema "IRA com
taquipneia sem estridor" você foi avisado de que o importante para gabaritar todas as questões é conseguir fazer
a distinção entre três condições: a pneumonia por micro-organismos típicos (pneumonia bacteriana típica), a
pneumonia por micro-organismos atípicos e a bronquiolite viral aguda, está lembrado?
No grupo das pneumonias por micro-organismos atípicos, encontramos duas situações diferentes: a primeira
situação é a das crianças em idade escolar e adolescentes que apresentam pneumonia por Mycoplasma
pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae. Esse grupo apresenta um quadro com as mesmas características
de qualquer quadro de pneumonia por micro-organismo atípico encontrado em um paciente adulto! Falaremos
sobre isso nas próximas páginas e você verá isso novamente na clínica médica. Porém, há uma segunda
situação especí�ca da pediatria que é frequente nas provas: a pneumonia afebril do lactente. Se você voltar
novamente à nas páginas iniciais deste capítulo, verá que entre um e três meses as crianças podem
ter pneumonia pela Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum. Pois bem, estes são agentes do
quadro conhecido como pneumonia afebril do lactente.
Vamos estudar essas duas situações separadamente. O tema é curto, mas leia tudo com atenção.
PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE
RESUMO
Qual é o agente etiológico característico?
TABELA 1,
TABELA 1: ETIOLOGIA DAS PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS DE ACORDO COM A
IDADE. (PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE NA INFÂNCIA – SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PEDIATRIA – 2018).
Idade Patógeno (ordem de frequência)
RN < 3 dias Streptococcus do grupo B.
Gram-negativos.
Listeria monocytogenis.
RN > 3 dias Staphylococcus aureus.
Staphylococcus epidermidis.
Gram-negativos.
1 a 3 meses Vírus.
Chlamydia trachomatis.
Ureaplasma urealyticum.
Streptococcus pneumoniae.
S. aureus.
4 meses a 5 anos Vírus.
S. pneumoniae.
S. aureus.
Haemophilus influenzae.
Moraxella catarrhalis.
Mycoplasma pneumoniae.
Chlamydophila pneumoniae.
Acima de 5 anos S. pneumoniae.
S. aureus.
M. pneumoniae.
C. pneumoniae.
Chlamydia trachomatis (transmissão vertical periparto).
Qual é o quadro típico da pneumonia afebril do lactente?
Quadro de evolução insidiosa, marcado por tosse, taquipneia e relato de manifestações extrapulmonares
(conjuntivite). Início entre um e três meses de idade.
O que é encontrado na avaliação complementar?
Leucograma com eosino�lia.
Na radiogra�a de tórax há in�ltrados intersticiais e pode haver hiperinsu�ação.
Como é feito o tratamento?
Com eritromicina ou azitromicina.
Qual diagnóstico diferencial é importante?
Coqueluche.
INTRODUÇÃO E ETIOLOGIA
A pneumonia afebril do lactente é um quadro que se estabelece antes dos três meses de idade. Os principais
agentes etiológicos envolvidos são Chlamydiatrachomatis e Ureaplasma urealyticum.
O protótipo do quadro é o da infecção pela C. trachomatis, um germe que pode infectar o trato genital
feminino. O risco de transmissão para o recém-nascido no momento do parto é de até 50%. Essa infecção do
recém-nascido pode se estabelecer em um ou mais sítios, como na conjuntiva, na nasofaringe, no reto e na
vagina. De posse dessa informação, responda: qual será o primeiro dado para pensarmos na possibilidade de
infecção pela clamídia? A história de parto vaginal, é claro. A transmissão também é possível quando o
nascimento foi por parto cesáreo com bolsa rota prévia, mas é rara após o nascimento por parto cesáreo com
bolsa íntegra.
Será relativamente fácil distinguir esse quadro dos demais vistos agora em função de sua evolução mais
insidiosa e da presença de manifestações extrapulmonares associadas.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Veja, antes de mais nada, a questão abaixo:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS-SP
Uma menina com 2 meses de idade apresenta tosse e taquipneia, sem febre. Ausculta pulmonar com alguns
estertores, sem outras alterações e raio X de tórax com leve hiperinsu�ação e in�ltrado intersticial discreto, e
hemograma com eosino�lia. Antecedente de conjuntivite aos 14 dias de vida, tratada com colírio. O
principal diagnóstico e o tratamento são, respectivamente:
a) Pneumonia por Estreptococo agalactiae; ampicilina.
b) Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae; azitromicina.
c) Broncopneumonia por Chlamydia pneumoniae; azitromicina.
d) Bronquiolite por adenovírus; medidas de suporte.
e) Pneumonia por Chlamydia trachomatis; eritromicina.
Nesse enunciado conseguimos identi�car alguns dos elementos que costumam estar presentes quando estamos
diante de um quadro de pneumonia afebril do lactente.
Cerca de 30 a 50% dos recém-nascidos de uma mulher com infecção ativa pela clamídia irão desenvolver,
inicialmente, uma conjuntivite, com gravidade variável. O período de incubação dessa conjuntivite varia
entre cinco e 14 dias. Pelo menos metade dessas crianças também apresenta infecção nasofaríngea.
Um percentual das crianças com a colonização nasofaríngea irá desenvolver a infecção das vias aéreas
inferiores, isto é, a pneumonia propriamente dita. O período de incubação da pneumonia é mais prolongado e
as manifestações começam tipicamente entre um e três meses de idade.
O quadro clínico é insidioso (essa é a palavra-chave!). As manifestações iniciais incluem coriza e obstrução
nasal, seguidas pelo surgimento de tosse seca, taquipneia e manutenção de um bom estado geral. Não há
febre! Na ausculta pulmonar, são encontrados estertores e não costuma haver sibilos. Quando o quadro é
marcado pela presença de sibilância, iremos pensar principalmente na bronquiolite. Eventualmente até pode
haver sibilância, mas será de pequena intensidade.
Na avaliação complementar, um dado bem típico da infecção pela clamídia é a presença de eosinofilia no
sangue periférico (> 400 céls/mm³).
A radiogra�a de tórax revela in�ltrado intersticial bilateral e pode haver hiperinsu�ação.
O diagnóstico de�nitivo da infecção é estabelecido pela identi�cação da C. trachomatis em material obtido da
nasofaringe ou conjuntiva através de cultura e técnicas imunoenzimáticas.
Além da pneumonia, essas crianças também podem ter infecção vaginal e retal que, juntamente com a infecção
nasofaríngea, podem persistir por muito tempo.
Pneumonia afebril do lactente = conjuntivite + quadro arrastado + tosse + eosinofilia.
Video_23_Medped02
TRATAMENTO
O tratamento recomendado para a pneumonia por C. trachomatis é a eritromicina (50 mg/kg/dia durante 14
dias) ou azitromicina (20 mg/kg/ dia durante 3 dias). As mães das crianças com o diagnóstico também devem
ser avaliadas e tratadas.
Existe uma associação entre o uso da eritromicina nas primeiras semanas de vida e um risco maior para o
desenvolvimento de estenose hipertró�ca de piloro.
Vamos voltar à questão do início?
R. Fácil, não? Temos aí um enunciado bem curto, mas que contém os elementos necessários para que o
diagnóstico seja estabelecido. Podemos de�nir que estamos diante de uma infecção das vias aéreas inferiores
pela presença de taquipneia. A ausência de febre e de sibilos afasta, inicialmente, as hipóteses de pneumonia
bacteriana típica e de bronquiolite aguda. Considerando que a criança tem menos de três meses, devemos
sempre lembrar da possibilidade de pneumonia afebril do lactente. O enunciado traz duas informações que
corroboram a suspeita de infecção por C. trachomatis: a presença de eosino�lia e o relato de conjuntivite. O
tratamento pode ser feito com a eritromicina ou azitromicina. Resposta: letra E.
E mais algumas...
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP - UNICAMP – SP
Menina, 60 dias, é trazida ao pronto-socorro com queixa de tosse em crise e falta de ar há três dias. Mãe
refere conjuntivite prévia. Nega febre. Antecedentes pessoais: parto normal, peso = 3.000 g e comprimento =
50 cm. Exame físico: FR = 70 irpm, FC = 160 bpm, afebril, acianótica, anictérica, retração intercostal
presente; pulmões: estertores crepitantes em bases pulmonares. Radiogra�a de tórax: hiperinsu�ação bilateral
e aumento de trama vasobrônquica. Hb = 12,5 g/dl, leucócitos = 10.000/mm³ (bastões = 3%, segmentados =
36%, eosinó�los = 10%, linfócitos = 48%, monócitos = 3%). O tratamento é:
a) Anticorpo monoclonal para vírus sincicial respiratório.
b) Azitromicina.
c) Oxacilina e amicacina.
d) Ganciclovir.
R. Uma lactente de apenas 60 dias se apresenta com uma infecção respiratória aguda que acomete o trato
respiratório inferior, o que é indicado pela presença da taquipneia. Em uma criança desta faixa etária,
devemos considerar três possibilidades principais: pneumonia bacteriana, pneumonia afebril do lactente e
bronquiolite viral aguda. Alguns elementos do enunciado nos apontam para o diagnóstico de pneumonia
afebril do lactente. Lembre-se de que esta doença está relacionada principalmente com a infecção pela C.
trachomatis. A criança é infectada no momento do parto e, por isso, é mais comum a descrição de um
nascimento por parto vaginal (a banca indicou nascimento por parto normal). No momento do nascimento, a
clamídia pode colonizar a conjuntiva e a nasofaringe do recém-nascido. A conjuntivite pela clamídia
desenvolve-se no �nal da primeira semana de vida e deve ser tratada com antimicrobianos sistêmicos, não
tópicos, ou não será feita a erradicação de uma possível colonização nasofaríngea que pode levar à
pneumonia. As primeiras manifestações respiratórias demoram até entre um e três meses para surgirem e
incluem tosse de evolução insidiosa e arrastada, ausência de febre e taquipneia. No quadro descrito, algo
que poderia ter causado confundimento é a história de apenas três dias de evolução... mas a presença de
eosino�lia no sangue periférico, presente neste caso, é um achado característico; a radiogra�a de tórax pode
revelar discreta hiperinsu�ação e a presença de in�ltrados intersticiais ou alveolares. O tratamento é
habitualmente feito com macrolídeos, como a azitromicina. Cabe lembrar que, ainda que a suspeita fosse de
bronquiolite viral aguda, o anticorpo monoclonal contra o vírus sincicial respiratório é feito para a pro�laxia,
não para o tratamento, como iremos ver a seguir. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ – UNITAU – SP
Um lactente de 30 dias de vida apresenta quadro de tosse há 2 semanas, que vem piorando
progressivamente. Nos últimos dias, a tosse tem atrapalhado as mamadas. Nasceu de parto normal, com peso
de nascimento = 3,5 kg. A mãe teve verminose na gravidez e é asmática. O bebê apresentou conjuntivite
purulenta entre o 3° e o 7° dias de vida. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, afebril, com
FR=65 irpm, estertores difusos à ausculta pulmonar, ausência de tiragem, restante sem alterações. O
hemograma revela aumento do número de eosinó�los. Em relação aesse caso, qual a principal hipótese
diagnóstica?
a) Coqueluche.
b) Síndrome de Loef�er.
c) Asma de início precoce.
d) Pneumonia por Chlamydia trachomatis.
e) Pneumonia por Staphylococcus aureus.
R. Este enunciado trouxe vários elementos para o diagnóstico da pneumonia afebril do lactente. Note que o
quadro já vem se arrastando há duas semanas e que, apesar de haver várias manifestações, não há relato de
febre e a criança está afebril ao exame físico. Na história, chama nossa atenção o relato de conjuntivite
(ainda que o mais típico não seja que a conjuntivite por clamídia tenha início já no terceiro dia de vida) e a
descrição de eosino�lia. Como já dito, todos esses elementos apontam para a infecção pela Chlamydia
trachomatis. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – FMJ – SP
Criança com 60 dias de vida é atendida com queix a de tosse persistente em acesso há 1 semana, sem febre.
Antecedentes de parto normal, 39 semanas de gestação, peso 3.000 g e comprimento 49 cm. Aos 11 dias,
procurou o ambulatório com conjuntivite. Ao exame físico: peso 4.200 g, temperatura 36,5°C, frequência
respiratória 70, com estertores subcrepitantes em bases, sem sibilos. Raio-X de tórax evidenciou
hiperinsu�ação acompanhada por in�ltração alveolar mínima em base direita. O achado mais característico
do hemograma desse caso clínico será:
a) Leucocitose com desvio à esquerda.
b) Linfocitose com mais de 20% de atípicos.
c) Eosino�lia.
d) Monocitose.
e) Leucopenia com desvio à esquerda.
R. Veja que história rica! Identi�que os dados característicos: parto "normal", conjuntivite, ausência de febre,
quadro com uma semana de evolução... É bem típico da pneumonia afebril do lactente. O que esperamos
encontrar nessa situação? Eosino�lia, é claro. Resposta: letra C.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
COQUELUCHE
Um diagnóstico diferencial importante nos casos de pneumonia afebril do lactente é com os quadros de
coqueluche.
A coqueluche é uma doença causada pela Bordetella pertussis, de curso e duração muito prolongados.
Classicamente, a doença pode ser dividida em três fases clínicas:
● Fase catarral (1-2 semanas): di�cilmente se pensa no diagnóstico nessa fase da doença. Após um período
de incubação de três a 12 dias, a criança apresenta sintomas pouco característicos, que incluem hiperemia
conjuntival, lacrimejamento, rinorreia, espirros e febre baixa;
● Fase paroxística (2-6 semanas): essa é a fase típica. É caracterizada pela tosse, que é seca e irritativa
inicialmente, e evolui com seus paroxismos. A criança com coqueluche permanece eupneica entre os acessos
de tosse. É uma criança que está bem e, de repente, começa a tossir incontrolavelmente, com a língua
protrusa e a face arroxeada, até que esse acesso termina com uma inspiração profunda que ocasiona a
emissão de um guincho característico. É comum haver vômitos após esse acesso de tosse e a criança pode
apresentar petéquias na face e hemorragias conjuntivais. O paciente pode chegar a ter um acesso como esse a
cada hora;
● Fase de convalescença (≥ 2 semanas): pouco típica. Ocorre a redução da tosse em duração, intensidade e
frequência de paroxismos.
O grande cuidado que devemos ter é o seguinte: os lactentes menores de três meses apresentam um quadro
diferente! A fase catarral pode passar despercebida, e a doença se manifesta por engasgos, tosse, batimento de
extremidades, rubor de face e cianose. Esses episódios podem ser seguidos por apneia. A apneia pode ser a
única manifestação (veja na questão adiante). O relato de apneia e cianose é mais comum na coqueluche do
que em outras infecções respiratórias, como as infecções pelo VSR. O guincho, típico da doença, não é descrito
nessas crianças. Paradoxalmente, é na fase de convalescença que a tosse torna-se mais alta e proeminente. Por
esse risco maior, os lactentes com menos de três meses com coqueluche são geralmente internados.
Coqueluche em menores de três meses = tosse + APNEIA
Os achados laboratoriais na coqueluche incluem uma leucocitose intensa com linfocitose. A radiogra�a de
tórax pode demonstrar a presença de in�ltrado peri-hilar, que pode ser chamado de "coração felpudo".
O tratamento dos casos de coqueluche é feito com macrolídeos. O Ministério da Saúde vem preconizando o
uso da azitromicina como droga de primeira escolha no tratamento da coqueluche e, como segunda opção, a
claritromicina. Nos casos de contraindicação ao uso dos macrolídeos, recomenda-se sulfametoxazol-
trimetoprima.
Video_24_Medped02
Por ora, é importante que você �xe as peculiaridades do quadro na criança pequena.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP
O tratamento e a quimiopro�laxia da coqueluche tinha como antibiótico preferencial a eritromicina. Qual
droga o Ministério da Saúde do Brasil passou a de�nir como droga de escolha, tanto para o tratamento como
para a quimiopro�laxia da coqueluche?
R. Já faz alguns anos que o MS revisou as de�nições de caso suspeito e con�rmado bem como as orientações
para tratamento e quimiopro�laxia. Em relação ao tratamento, o MS preconiza o uso da azitromicina como
droga de primeira escolha no tratamento e na quimiopro�laxia da coqueluche e, como segunda opção, a
claritromicina. A azitromicina é prescrita em dose única diária durante cinco dias; para os menores de seis
meses, a dose é 10 mg/kg/dia; para os maiores de seis meses, a dose é de 10 mg/kg (máximo de 500 mg ), no
1º dia, e 5 mg/kg (máximo 250 mg) do 2º ao 5º dia. A associação sulfametoxazol-trimetoprima �ca indicada
para os casos em que houver contraindicação para o uso do macrolídeo. Gabarito o�cial: azitromicina.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – UERJ
Lactente de 2 meses iniciou, há 72 horas, febre baixa, tosse seguida de vômitos e episódios de apneia.
Nasceu prematuro, com 32 semanas de idade gestacional. Mãe com história de tosse há 2 semanas. Ao
exame, nota-se ausência de esforço respiratório, ausculta pulmonar normal, frequência respiratória de 50 ipm
e Sat O2 95% em ar ambiente. Hemograma com 30.000 leucócitos/ mm³, 30% neutró�los, 5% bastões, 80%
linfócitos, 8% monócitos e 1% eosinó�los. Plaquetas normais. O diagnóstico mais provável e a conduta
hospitalar mais adequada, para o caso descrito, respectivamente, são:
a) Bronquiolite / precauções respiratórias e penicilina cristalina.
b) Coqueluche / precauções aéreas e penicilina cristalina.
c) Coqueluche / precauções respiratórias e macrolídeo.
d) Bronquiolite / precauções aéreas e macrolídeos.
R. Perceba que foi cometido um pequeno deslize neste enunciado: se somarmos os 80% de linfócitos com
30% de neutró�los, além dos 8% de monócitos e 1% de eosinó�los, teremos 119%! De todo modo, isso não
interfere em nosso raciocínio diagnóstico. O que importa é a descrição dos episódios de apneia e de tosse
emetizante. Outra pista para a provável etiologia é a história de tosse materna prolongada. Devemos pensar
em coqueluche. Está recomendada a internação em função da idade. O tratamento é feito com macrolídeos e
não há indicação de isolamento aéreo, apenas respiratório. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ
Lactentes menores de 3 meses de idade com coqueluche, em geral, não apresentam os estágios clássicos da
doença e a fase catarral dura apenas alguns dias ou passa despercebida. Nesses casos a única manifestação
clínica costuma ser:
a) Apneia.
b) Hiperemia conjuntival.
c) Face purpúrea.
d) Guincho.
R. O "guincho’’ não costuma ocorrer nos lactentes com menos de três meses de idade, pois a frágil estrutura
torácica não é capaz de gerar uma pressão negativa intratorácica su�ciente para que a inspiração profunda,
que promove o som, surja. Resposta: letra A.
PNEUMONIA POR MICRO-ORGANISMOS ATÍPICOS
RESUMO
Qual é o agente etiológico característico?
Mycoplasma pneumoniae.
A partir de qual idade devo pensar nessa possibilidade?
A pneumonia por micoplasma costumaocorrer a partir dos cinco anos de idade.
Qual é o quadro clínico característico?
O quadro é insidioso. A tosse é um sintoma proeminente e é comum o relato de contato com casos
semelhantes.
INTRODUÇÃO E ETIOLOGIA
Da mesma forma que ocorria com a pneumonia afebril do lactente, um dos grandes dados que teremos para
pensar nesse diagnóstico é o de um quadro arrastado, diferente do quadro "típico" encontrado nas pneumonias
bacterianas "típicas".
Os principais agentes etiológicos são o Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydophila pneumoniae (não a
confunda com a C. trachomatis!), sendo o primeiro o agente mais frequente das pneumonias atípicas em
crianças e adolescentes. Esses agentes são mais comuns a partir dos quatro ou cinco anos de idade.
Dentre as cinco espécies de micoplasmas isolados no trato respiratório, o M. pneumoniae é o único patógeno
humano conhecido. Os micoplasmas são considerados os menores sistemas biológicos autorreprodutores e
dependem da ligação a células do hospedeiro para obtenção e utilização de elementos essenciais como
aminoácidos, nucleotídeos, ácidos graxos e esteroides.
As infecções por M. pneumoniae ocorrem pela propagação de gotículas na via respiratória, com período de
incubação de uma a três semanas. É comum a infecção entre irmãos que moram juntos. Preste atenção nesse
dado, pois é frequente no enunciado de um caso de pneumonia por esse agente o relato de "outros membros da
família com a mesma doença". Além disso, pequenos surtos podem ocorrer em ambientes fechados
(acampamentos, escolas, instituições).
QUADRO CLÍNICO
Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae
Embora o início da doença possa ser abrupto, ela se caracteriza tipicamente por início gradual de cefaleia, mal-
estar, febre, rinorreia e dor de garganta; a coriza é incomum. Com a progressão dos sintomas respiratórios
baixos, aparece rouquidão e tosse. Esta tosse costuma piorar durante as duas primeiras semanas da doença e,
então, todos os sintomas remitem gradualmente dentro de três a quatro semanas. Algumas complicações podem
ocorrer, como o surgimento de otalgia (lembre-se de que o micoplasma pode causar a miringite bolhosa),
pericardite, miocardite, meningoencefalite, eritema nodoso e síndrome de Stevens-Johnson. A evolução é longa,
de sete a 21 dias, sendo que a tosse e a expectoração persistem por mais tempo. Se não houver complicações, a
cura é sempre completa.
Preste bastante atenção nessas manifestações extrapulmonares associadas, pois muitas vezes esse será o detalhe
que vai permitir a escolha da resposta correta. Você verá isso nas questões que vamos mostrar a seguir.
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
As contagens totais e diferenciais de leucócitos, em geral, são normais, enquanto a velocidade de
hemossedimentação costuma estar elevada. Hemólise induzida por crioaglutininas é encontrada em algumas
crianças e adolescentes após a melhora das manifestações respiratórias, por volta da segunda semana de
doença (hemólise por anticorpos a frio).
Video_25_Medped02
As crioaglutininas inespecí�cas são os primeiros anticorpos detectados. Títulos de pelo menos 1:32 ocorrem em
cerca de 50% dos pacientes no �nal da primeira ou segunda semana da doença e aumentam quatro vezes ou
mais até a terceira semana. Em seguida, desaparecem em cerca de seis semanas. A presença de títulos elevados
correlaciona-se com a intensidade da doença. O único cuidado que se deve ter é que a pesquisa de
crioaglutininas é um método rápido e de alta sensibilidade, mas não é especí�co da infecção pelo M.
pneumoniae. A avaliação sorológica é que permite o diagnóstico especí�co.
Os achados radiográ�cos são inespecí�cos A pneumonia costuma ser descrita como intersticial
ou broncopneumonia, com in�ltrados unilaterais surgindo em 75% dos pacientes; os lobos inferiores são mais
comumente envolvidos. Linfadenopatia hilar pode ocorrer em 33% dos casos. O derrame pleural não é
(FIGURA 24). 
frequente, no entanto, crianças com pneumonia pelo micoplasma e volumosos derrames pleurais tendem a
apresentar uma doença mais grave e prolongada.
TRATAMENTO
Em geral, a doença por M. pneumoniae é leve e a hospitalização é infrequente. O tratamento pode ser feito
com eritromicina, claritromicina ou azitromicina. Estes dois últimos macrolídeos são mais bem tolerados e mais
efetivos na erradicação do M. pneumoniae do trato respiratório.
Não siga em frente antes de ler as questões e os comentários!
Figura 24: Achado radiológico e anatomopatológico da pneumonia por Mycoplasma
pneumoniae.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – IFF – RJ
Menino de 8 anos é trazido por sua mãe à Unidade Básica de Saúde (UBS) com queixas de cefaleia,
prostração e tosse. Refere também picos de febre baixa isolados, di�culdade para manter as atividades
escolares há cerca de 8 dias. Ao exame físico, na ausculta pulmonar, constatam-se sibilos esparsos e
estertores subcrepitantes na base pulmonar direita. A radiogra�a de tórax apresenta in�ltrados intersticiais
difusos, mais intensos em hilos, com comprometimento alveolar em bases pulmonares. Qual o agente
etiológico mais provável para o quadro e o tratamento a ser preconizado?
a) Streptococcus pneumoniae; penicilina intravenosa.
b) Streptococcus pneumoniae; amoxicilina via oral.
c) Mycoplasma pneumoniae; azitromicina via oral.
d) Mycoplasma pneumoniae; penicilina intravenosa.
R. A questão traz um escolar que tem uma doença há oito dias. Ao exame físico você identi�ca um problema
que está afetando as vias aéreas inferiores dessa criança: sibilos e estertores nas bases pulmonares. O
principal diagnóstico diferencial que devemos estabelecer é entre pneumonia bacteriana típica e pneumonia
por micro-organismos atípicos. Não há dúvidas de que o quadro apresentado não tem nada de "típico". Além
da evolução insidiosa, há uma riqueza de manifestações extrapulmonares que não costumam ser encontradas
nas infecções pneumocócicas. O quadro é mais sugestivo de infecção pelo Mycoplasma pneumoniae. Na
pneumonia por este agente, temos um quadro geralmente mais arrastado, com cefaleia, febre, adinamia,
odinofagia, evoluindo com manifestações de vias aéreas inferiores. Outra alteração bem sugestiva é um
in�ltrado intersticial em base na radiogra�a de tórax, como relatado no caso. O tratamento é feito com
macrolídeos como a eritromicina, claritromicina ou azitromicina. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE
Escolar de 6 anos, previamente hígido, apresenta quadro de tosse seca e adinamia há sete dias. Teve coriza
clara no início do quadro e apresentou alguns episódios de febre baixa no período. O exame físico revela
taquidispneia leve, discreta sibilância bilateralmente, sem ruídos adventícios. A radiogra�a do tórax mostra
in�ltrado reticular bilateral. A principal hipótese diagnóstica seria:
a) Tuberculose.
b) Sinusite.
c) Pneumonia pneumocócica.
d) Asma.
e) Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.
R. Um escolar de seis anos vem apresentando uma infecção respiratória já há sete dias. Ao exame físico, a
descrição de taquipneia, ainda que leve, aponta para o acometimento das vias aéreas inferiores. O principal
diagnóstico diferencial que devemos fazer nesta faixa etária é entre a pneumonia bacteriana típica, causada
pelo pneumococo (S. pneumoniae) e a pneumonia por micro-organismos atípicos, representada,
principalmente, pela infecção do M. pneumoniae. Não há um só dado que, isoladamente, permita essa
distinção. Assim, devemos nos basear em um somatório de fatores para isso. Em primeiro lugar, devemos
levar em conta o dado epidemiológico: sabemos que a partir dos cinco anos as infecções por Mycoplasma
tornam-se mais frequentes e, em algumas referências, é até possível encontrarmos a descrição de que se
tornem mais comuns do que as infecções pneumocócicas. Porém, o que mais chama a atenção é a evolução
arrastada das infecções atípicas em comparação com a evolução mais aguda das infecções típicas.As
infecções atípicas pelo Mycoplasma também costumam ter manifestações extrapulmonares, ausentes neste
caso, como rouquidão, odinofagia e mialgia. Podemos ter, eventualmente, a descrição de sibilos. Os achados
radiográ�cos também podem ser úteis na distinção; na pneumonia pneumocócica, podemos ter
condensações homogêneas, levando a uma pneumonia lobar ou padrão de broncopneumonia. Já na
pneumonia atípica, o que temos é mais comumente a descrição de in�ltrados intersticiais. Assim,
considerando a história que já vem durando uma semana e a descrição radiográ�ca, o mais provável é que o
Mycoplasma seja o responsável por esse quadro. O quadro de tuberculose entraria no diagnóstico
diferencial de uma tosse ainda mais prolongada; na sinusite, não teríamos o acometimento das vias aéreas
inferiores; a asma é um importante diagnóstico diferencial pela presença dos sibilos, mas não leva às
alterações radiográ�cas descritas. Resposta: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP – PR
Escolar de 7 anos há duas semanas com quadro progressivo de cefaleia, mal-estar e febre baixa. Atualmente
com tosse produtiva, dor de garganta e de ouvido. Ao exame eritema leve de orofaringe, bolhas nas
membranas timpânicas, adenopatia cervical moderada, ausculta pulmonar com sibilos esparsos e estertores
em bases, taquipneico. Raio X de tórax com sombra espessa brônquica, com manchas de in�ltrado intersticial
e áreas de atelectasias em lobos inferiores. O provável agente causal deste quadro é:
a) Streptococcus pneumoniae.
b) Vírus sincicial respiratório.
c) Mycoplasma pneumoniae.
d) Haemophillus in�uenzae.
e) Chlamydia pneumoniae.
R. Na primeira linha deste enunciado já temos uma informação que deve chamar nossa atenção: este escolar
tem uma doença que já vem durando duas semanas. A descrição da taquipneia, dos estertores e das
alterações radiológicas não nos deixam ter dúvidas de que é uma doença que acomete o trato respiratório
inferior. O principal diagnóstico diferencial que devemos estabelecer é entre a pneumonia bacteriana típica e
a pneumonia por micro-organismos atípicos. Não há dúvidas de que o quadro apresentado não tem nada de
típico. Além da evolução arrastada, há uma riqueza de manifestações extrapulmonares que não costumam
ser encontradas nas infecções pneumocócicas. O quadro é mais sugestivo da infecção pelo M. pneumoniae.
Na pneumonia pelo M. pneumoniae, temos um quadro geralmente insidioso, com cefaleia, mal-estar, febre e
odinofagia; segue-se o aparecimento de manifestações do trato respiratório inferior, como tosse e também
rouquidão. Outra alteração bastante peculiar, que pode ser encontrada na infecção pelo micoplasma, é a
miringite bolhosa (isto pode estar presente em infecções virais, mas, neste contexto, reforça a suspeita de
infecção pelo micoplasma). Os sintomas costumam ser mais exuberantes do que as alterações ao exame
físico. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO – HCE – RJ
Escolar de sete anos é internado com suspeita diagnóstica de Síndrome de Guillain-Barré. Apresenta, além do
quadro neurológico, tosse seca e irritativa dia e noite há 14 dias, após quadro de faringite. Mãe relata que a
criança apresentou o mesmo quadro respiratório que persistiu por quase um mês, cedendo após o uso de
"muito xarope". O exame físico mostra regular estado geral, eupneia, crepitações esparsas em bases
pulmonares. A conduta terapêutica para o quadro respiratório é a administração de:
a) Amoxicilina.
b) Eritromicina.
c) ß2-agonista.
d) Anti-histamínico.
e) Corticosteroide oral.
R. Temos um escolar de sete anos que se apresenta com síndrome de Guillain-Barré e um quadro respiratório
associado. É possível que exista alguma correlação entre os eventos? Lembre-se de que os principais agentes
para pneumonia atípica são o M. pneumoniae e C. pneumoniae. Neste caso, o primeiro agente é o mais
provável, uma vez que a presença de síndrome de Guillain-Barré está associada com infecção por
micoplasma. A síndrome de Guillain-Barré é uma polineuropatia pós-infecciosa envolvendo principalmente
os nervos motores e a maioria dos pacientes tem uma neuropatia desmielinizante. A infecção anterior ao
quadro neurológico pode causar sintomas gastrointestinais (principalmente por Campylobacter jejuni) ou do
trato respiratório (principalmente por M. pneumoniae). O tratamento da infecção por M. pneumoniae pode
ser feito com eritromicina, claritromicina ou azitromicina. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS-SP
Um menino com 11 anos de idade está com quadro de pneumonia, com história de febre há 2 dias, que foi
precedido por mal-estar e fraqueza. O irmão de 9 anos apresenta quadro de tosse e fraqueza há 1 semana. O
médico explica aos pais que irá prescrever antibioticoterapia com macrolídeo porque suspeita que o agente
etiológico seja:
a) Streptococcus pneumoniae tolerante.
b) Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae.
c) Mycoplasma pneumoniae.
d) Chlamydia trachomatis.
e) Streptococcus pneumoniae.
R. Essa questão levantou uma série de questionamentos na época do concurso, pois este adolescente
apresenta um quadro de evolução curta. Porém, perceba que sequer era necessário que avaliássemos a
história clínica. A simples indicação da prescrição de macrolídeo já indicava que a hipótese do médico foi de
uma pneumonia atípica. O principal agente é o M. pneumoniae. A descrição de contato domiciliar com
quadro semelhante também é tipicamente descrita. Resposta: letra C.
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
RESUMO
O que é bronquiolite?
É uma infecção das vias aéreas inferiores que caracteristicamente provoca o primeiro episódio de sibilância
em uma criança com menos de dois anos de idade, associado a sinais e sintomas de uma infecção viral.
Qual é a causa da bronquiolite?
A bronquiolite é uma doença in�amatória das pequenas vias aéreas provocada por vírus, com edema e
presença de secreção dentro do lúmen acarretando no aumento da resistência à passagem do �uxo aéreo.
Qual é o principal agente etiológico?
O principal agente é o vírus sincicial respiratório. A infecção pelo agente tem distribuição sazonal.
Qual é o quadro clínico?
Um lactente que apresenta pródromos de infecção viral das vias aéreas superiores e evolui com taquipneia e
sibilância.
O que pode ser observado na radiografia de tórax?
Hiperinsu�ação pulmonar e atelectasias.
Qual é o tratamento?
Suporte. Oxigenoterapia, suporte nutricional. Não fazer corticoides e nem �sioterapia respiratória.
INTRODUÇÃO E FISIOPATOLOGIA
As infecções das vias aéreas inferiores causadas por vírus ocorrem em qualquer idade. Porém, nas crianças com
menos de dois anos de idade, podemos ter um quadro clínico bem caracterizado e muitíssimo explorado nos
concursos: a bronquiolite viral aguda.
A bronquiolite é a infecção viral das vias aéreas inferiores mais comum nos primeiros dois anos de vida e é uma
das causas mais frequentes de hospitalização nessa população, sendo que o pico de incidência de internação
ocorre entre três e seis meses. Existe alguma controvérsia em relação à sua de�nição, mas podemos caracterizar
a bronquiolite como sendo o primeiro episódio de sibilância em uma criança com menos de dois anos de idade
associado a sinais e sintomas de uma infecção viral.
Alguns fatores de risco associados à bronquiolite incluem o sexo masculino, a ausência de aleitamento
materno, a moradia em aglomerações, a baixa idade e o tabagismo materno durante a gestação. O quadro é
mais comum nos primeiros seis meses de vida.
Mas por qual razão os lactentes com infecção viral das vias aéreas inferiores têm tanta
propensão a apresentar sibilos?
Os quadros de bronquiolite têm início com a infecção viral das vias aéreas superiores. Essa infecção pode �car
limitada a esse ponto da árvore respiratória ou pode atingir as vias aéreas inferiores. A disseminação ocorre
tanto pela aspiração de partículas virais quanto pela progressão de uma célulapara a célula vizinha. Ao atingir
as vias aéreas inferiores, a infecção viral causa necrose celular no epitélio bronquiolar e in�ltração
peribronquiolar por linfócitos. É evidente que a in�amação bronquiolar pode coexistir com a infecção e a
in�amação alveolar, mas o acometimento dos bronquíolos é o que será mais evidenciado na clínica do lactente.
O processo de necrose e in�ltração peribronquiolar de�agrado pela infecção viral acarreta na obstrução e
diminuição do calibre das vias aéreas inferiores. Qualquer redução no calibre dessas vias tem grande impacto
nas crianças com menos de dois anos. Essas crianças, especialmente as com menos de um ano, possuem
condições �siológicas e anatômicas das vias aéreas que as tornam mais vulneráveis à obstrução dos
bronquíolos, com consequente sibilância.
Quais seriam essas condições? Em primeiro lugar, você deve estar lembrado de que a resistência ao �uxo de ar
em um tubo é inversamente proporcional à quarta potência do raio; qualquer diminuição do raio aumenta
muito a resistência. Nas crianças menores, uma grande parte da resistência ao �uxo aéreo já está nas vias de
pequeno calibre. Assim, qualquer diminuição adicional do lúmen (como ocorre na bronquiolite) acarreta em
um grande aumento na resistência ao �uxo aéreo. É claro que essa obstrução é mais marcante na expiração,
fase em que o calibre das vias intratorácicas é menor. Durante a inspiração, a pressão intratorácica negativa
permite a entrada do ar além do ponto obstruído; na expiração, o calibre da via diminui e com isso surgem os
sibilos e o ar aprisionado acarreta em hiperinsu�ação (o que poderá ser demonstrado na radiogra�a de tórax).
Em segundo lugar, além de ter uma via aérea de calibre diminuído, o lactente possui uma parede torácica mais
complacente. Esse aumento da complacência facilita a ocorrência do colabamento das vias aéreas
intratorácicas na expiração, por não se contrapor à diminuição da pressão intratorácica que está ocorrendo
nessa fase do ciclo respiratório.
Caso a obstrução da via aérea seja completa, o ar aprisionado passa a ser paulatinamente reabsorvido e o
resultado é a atelectasia da região distal ao ponto obstruído. A inadequação na relação ventilação-perfusão
pode levar à hipoxemia; quando a obstrução é mais grave, levando a desconforto respiratório mais intenso e
fadiga respiratória, pode ocorrer também hipercapnia.
As crianças maiores e os adultos toleram melhor esse edema bronquiolar e não apresentam o quadro de
bronquiolite, ainda que suas vias estejam in�amadas.
ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E TRANSMISSÃO
– Bronquiolite aguda –
principal agente é o vírus sincicial respiratório!
A bronquiolite é predominantemente uma doença viral. O Vírus Sincicial Respiratório (VSR), um
paramixovírus de RNA, é responsável por cerca de 50% dos casos. Outros vírus implicados nos quadros
incluem os rinovirus, vírus Parainfluenzae, metapneumovírus, bocavírus, adenovírus, vírus in�uenza e
coronavírus. Alguns desses agentes podem coexistir com o VSR. Bactérias que causam pneumonias típicas não
são causa de bronquiolite. No entanto, uma superinfecção bacteriana pode complicar o quadro e devemos estar
atentos para a possível ocorrência desse fenômeno.
O VSR tem distribuição mundial e costuma provocar doença em epidemias anuais. No hemisfério Sul, o
período de sazonalidade do vírus costuma ir de maio até setembro. No Brasil, especi�camente, a sazonalidade
varia em função da região do país: na região Sul, o pico de circulação viral é mais tardio (entre abril e agosto);
na região Norte, a maior circulação é no primeiro semestre; nas demais regiões, encontramos um predomínio
da circulação viral entre março e julho.
A infecção pelo agente ocorre quando grandes partículas infecciosas são inoculadas na nasofaringe de um
indivíduo suscetível. É um dos vírus mais contagiosos que afetam a espécie humana e acredita-se que todas as
crianças já tenham sido infectadas ao �nal do segundo ano de vida. A infecção não promove uma imunidade
permanente e duradoura e a reinfecção por esse agente ocorre com uma taxa de 10 a 20% ao longo da infância
em cada epidemia anual, sendo menos comum em adultos. Porém, a doença costuma ser menos grave nos
episódios de reinfecção.
A criança é infectada dentro de casa a partir dos próprios familiares, que, quando têm a infecção pelo vírus,
apresentam sintomas mais leves, de um simples resfriado comum.
Dentro do hospital, os pro�ssionais de saúde que manuseiam crianças com bronquiolite transmitem o VSR
principalmente através das mãos. Por esse motivo, a precaução de contato é a principal maneira de prevenir
a transmissão do agente dentro do ambiente hospitalar.
Guarde bem isso:
RESIDÊNCIA MÉDICA
CENTRO DE REABILITAÇÃO E READAPTAÇÃO – CRER – GO
A bronquiolite é uma doença respiratória predominantemente viral e pode causar surtos hospitalares. O
agente responsável por mais de 50% dos casos é o vírus respiratório sincicial. A melhor medida de prevenção
dos surtos hospitalares, nestes casos, consiste em:
a) Colocar os pacientes em quarto privativo em precauções respiratórias de aerossóis.
b) Colocar os pacientes em quarto privativo em precauções respiratórias de gotículas.
c) Lavagem meticulosa das mãos.
d) Administrar a imunoglobulina hiperimune (RSV-IVIG).
e) Manter, entre os leitos de pacientes, uma distância mínima de 1 metro e meio.
R. O conceito é esse: considerando que o vírus sincicial respiratório é o principal agente da bronquiolite
aguda e que a principal forma de transmissão do agente em ambiente hospitalar ocorre através das mãos dos
pro�ssionais de saúde que manipulam as crianças, a lavagem meticulosa das mãos é considerada a principal
medida de precaução na prevenção dos surtos hospitalares. Resposta: letra C.
CLÍNICA
A história é bem típica. Na anamnese é comum haver a descrição de contato com algum familiar que apresenta
um resfriado ou uma infecção respiratória qualquer. Geralmente, há um pródromo com sintomas respiratórios
leves, como espirros e rinorreia. A criança pode apresentar temperatura normal ou elevada, chegando a 38,5-
39°C. Cabe indicar que a febre elevada não é comum na fase pulmonar da doença e, se for identi�cada, é
preciso atentar para possíveis complicações associadas. Gradualmente, o quadro respiratório deteriora, com o
aparecimento de tosse, dispneia, irritabilidade e, tipicamente, taquipneia. O exame físico é marcado pela
presença de sibilos. A obstrução das pequenas vias aéreas também pode ser evidenciada por um tempo
expiratório prolongado. Além de sibilos, a ausculta pulmonar evidencia estertores. A doença pode progredir e
podemos encontrar sinais de desconforto respiratório, como tiragens e cianose. A cianose é um marcador de
hipóxia e caracteriza gravidade, podendo ser acompanhada de episódios de apneia, especialmente nos
nascidos prematuros.
Guarde isso que você não erra: o caso clínico da sua prova vai trazer um lactente que, após poucos
dias de um "resfriado", evolui com taquipneia e sibilância!
Cada vez mais se recomenda a aferição da oximetria de pulso e a determinação não invasiva de CO2 na
avaliação dessas crianças, pois a intensidade da taquipneia pode não estar relacionada à gravidade da
hipoxemia e hipercarbia. A apneia pode ser um sintoma mais comum que a sibilância em lactentes com menos
de dois meses e nos nascidos prematuros, como já tínhamos dito. Já falamos que essas crianças terão
hiperinsu�ação, não é mesmo? Uma das consequências dessa hiperinsu�ação evidenciada ao exame físico será
o rebaixamento do fígado e baço, com a consequente palpação dos mesmos.
Um único cuidado que você deve ter é o seguinte: a ausência de sibilos audíveis não é sinônimo de ausência
de obstrução se houver outros sinais de desconforto respiratório presentes. Recordando a �siologia respiratória,
quando há uma obstrução completa, o �uxo aéreo está ausente e não ocorre o turbilhonamento aéreo que
resulta nos sibilos.
Vamos confirmar se é assim mesmo que cai? Veja asquestões a seguir e leia os comentários, que
reafirmam a forma como você deve conduzir os casos:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017
UNIVERSIDADE DE UBERABA – UNIUBE – MG
Lactente, quatro meses de vida, iniciou há cerca de três dias quadro de espirros frequentes e coriza hialina.
Evoluiu nas últimas 24h com febre e gemência. Ao exame físico: REG, gemente com tiragem intercostal e
retração subdiafragmática. FR= 60 irpm com sibilos difusos. Mãe nega patologias prévias. Assinale a
alternativa que indica a provável hipótese diagnóstica e agente etiológico.
a) Bronquiolite viral aguda/vírus sincicial respiratório.
b) Pneumonia bacteriana/Streptococcus pneumoniae.
c) Pneumonia atípica/Chlamydia trachomatis.
d) Pneumonia com derrame pleural/Staphylococcus aureus.
R. Temos um lactente de quatro meses que apresenta pródromos catarrais (rinorreia e espirros) e que evoluiu,
nas últimas 24 horas, com febre e gemência. No exame físico, constatamos taquipneia e sinais de
desconforto respiratório, o que indica tratar-se de uma infecção de vias áreas inferiores. Até este momento, as
principais hipóteses diagnósticas são pneumonia (típica ou atípica) e bronquiolite aguda. No entanto, a
criança apresenta sibilância e sem antecedentes patológicos prévios, o que sugere bronquiolite viral aguda
como principal hipótese diagnóstica. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP
Criança de 5 meses de idade é trazida para emergência com quadro de cansaço há um dia. Segundo a mãe,
há 2 dias iniciou quadro de coriza, apresentou febre 38,0°C por 2 vezes e foi medicado com paracetamol.
Criança hígida até o momento. Há duas semanas a criança está frequentando a creche. Exame físico:
hipoativa, sonolenta, corada, hidratada acianótica, com palidez cutânea, afebril, anictérica. Frequência
cardíaca 155 batimentos por minuto; frequência respiratória 66 incursões por minuto; Saturação de oxigênio
(ar ambiente) 92%. Retração intercostal e subdiafragmática ++/+4, batimento de asa de nariz, murmúrio
vesicular diminuído globalmente com estertores grossos e sibilos difusos. Bulhas rítmicas normofonéticas sem
sopros. Restante do exame sem alterações. Qual é o agente etiológico mais frequente?
R. Vamos seguir o mesmo raciocínio de sempre? Não há estridor e há taquipneia (lembre-se de que entre
dois e 12 meses há taquipneia quando a frequência respiratória é maior ou igual a 50 irpm, como no caso).
Assim, sabemos que estamos diante de uma infecção das vias aéreas inferiores. Resta-nos agora o diagnóstico
essencialmente entre duas situações clínicas: a pneumonia bacteriana e a bronquiolite viral aguda (esta idade
já não é mais uma idade comum para a pneumonia afebril do lactente, como falaremos nas próximas
páginas). Qual o grande marcador clínico presente nesta história? A presença de sibilos, evidentemente. Isto
nos aponta para o diagnóstico de bronquiolite viral aguda. O principal agente é o vírus sincicial respiratório.
Gabarito o�cial: vírus sincicial respiratório.
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
Alguns exames complementares podem ser solicitados na avaliação da criança com bronquiolite. Atente para o
uso das palavras... "Podem" é diferente de "devem"! O diagnóstico de bronquiolite viral aguda é clínico. Vamos
já separar algumas questões que reforçam este conceito.
EXAMES LABORATORIAIS
Exames comuns, como o leucograma, têm pouca utilidade no diagnóstico. A leucometria pode estar normal ou
elevada e a contagem diferencial pode estar normal, com predomínio de neutró�los ou de mononucleares, ou
seja: não vai te ajudar!
Se realizada, a gasometria arterial pode evidenciar hipoxemia e aumento na PCO2, que aponta para falência
respiratória.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
A radiogra�a de tórax evidencia hiperinsu�ação e áreas de atelectasia É importante termos
alguns cuidados na interpretação do exame. Em até 30% das crianças internadas com bronquiolite pelo VSR
podemos ter uma radiogra�a de tórax normal; nas 70% restantes teremos a hiperinsu�ação, espessamento
peribrônquico e in�ltrados intersticiais. Nas questões, quando presente, a radiogra�a em geral estará alterada,
com a descrição de sinais de hiperinsu�ação, tais como reti�cação diafragmática e dos arcos costais e
hipertransparência pulmonar. A presença de consolidação lobar ou segmentar e de derrame pleural apontam
para um quadro de pneumonia bacteriana. Não há recomendação de solicitarmos rotineiramente o exame em
crianças que não apresentam complicações aparentes.
(FIGURA 25). 
Video_20_Medped02
IDENTIFICAÇÃO VIRAL
Ainda que a bronquiolite seja uma condição de diagnóstico eminentemente clínico, o diagnóstico de�nitivo da
infecção pelo VSR só pode ser estabelecido pela identi�cação do vírus em secreções respiratórias. A amostra
para pesquisa pode ser obtida a partir do aspirado da secreção nasofaríngea dessas crianças (o swab
nasofaríngeo não fornece uma amostra tão boa). Os métodos empregados incluem a cultura, a detecção do
RNA ou a pesquisa de antígenos virais. As técnicas podem ser a de imuno�uorescência ou de biologia
molecular (PCR real time).
TRATAMENTO
Por ser uma doença tão comum, poderíamos pensar que o tratamento já seria algo bem estabelecido, não é
mesmo? Ledo engano... Ainda existe uma série de controvérsias relacionadas ao manejo das crianças com
bronquiolite e nos deparamos o tempo todo com algumas condutas que carecem de con�rmação sendo
adotadas em prontos atendimentos pediátricos.
Figura 25: Radiografia de tórax de uma criança com bronquiolite demonstrando
hiperinsuflação.
O tratamento é essencialmente de suporte. A maioria dos lactentes com bronquiolite é acompanhada
ambulatorialmente. Os lactentes que apresentem sinais de desconforto respiratório mais pronunciados devem
ser internados (os mesmos sinais que já avaliamos na pneumonia bacteriana típica). É importante identi�carmos
aqueles que têm maior risco de evoluir com doença grave, que são os menores de 12 semanas, os nascidos
prematuros e os que possuem comorbidades subjacentes (como cardiopatias, pneumopatias ou
imunode�ciências). O tabagismo domiciliar também aumenta o risco de evolução mais grave.
● Oxigenoterapia: na presença de hipoxemia, devemos oferecer oxigênio suplementar. Não há um ponto de
corte universalmente aceito para o início dessa terapia. A Academia Americana de Pediatria recomenda que a
oxigenoterapia suplementar seja iniciada quando a SatO2 esteja persistentemente abaixo de 90%. Muita
atenção vem sendo dada à utilização da cânula nasal de alto �uxo com umidi�cação. Alguns resultados de
estudos observacionais parecem demonstrar uma melhora dos parâmetros respiratórios e menores taxas de
intubação, mas há estudos que questionam isso.
● Postura: alguns lactentes �cam mais confortáveis quando mantidos com a cabeceira elevada a 30º com o
pescoço em extensão. A aspiração das secreções nasais e orais também pode oferecer conforto à criança.
● Alimentação e hidratação: a alimentação por via oral deve ser cuidadosa e evitada nos lactentes com
desconforto acentuado, pois há risco de broncoaspiração. Em casos de taquidispneia moderada, a dieta
poderá ser passada por sonda orogástrica. Nos casos mais graves, a criança deverá permanecer em dieta zero
e a hidratação deverá ser cuidadosamente feita por via parenteral. Quando for necessária, a hidratação venosa
deverá ser feita com �uidos isotônicos.
● Broncodilatadores: são frequentemente prescritos no tratamento das crianças, mas diversos estudos já
tentaram demonstrar o benefício dos beta-agonistas no tratamento da bronquiolite aguda e os resultados são
muitas vezes con�itantes. O que se observa é que algumas crianças se bene�ciam dessa terapia, enquanto
outras não. Até bem pouco tempo, encontrávamos na literatura a indicação para um teste terapêutico com o
broncodilatador inalatório, que deveria ser continuado na presença de resposta adequada. Exatamente isso!
Ao atender uma criança com bronquiolite, deveríamos prescrever a nebulização com beta-agonista(ou
mesmo o spray aerossol com espaçador e máscara) e, em seguida, a criança deveria ser objetivamente
avaliada; se a medida tivesse surtido algum efeito e tivesse ocorrido alguma melhora, poderia ser mantida. Se
não houvesse qualquer modi�cação, não haveria motivos para insistir. Porém, desde 2014, a Academia
Americana de Pediatria não recomenda mais essa conduta. Pelo contrário, a�rma que o teste terapêutico não
deve ser indicado e é isso o que vem aparecendo nos concursos atuais. Cabe lembrar que essas
recomendações não são aplicadas às crianças com quadros muito graves e de insu�ciência respiratória, pois
são crianças habitualmente "excluídas" dos trabalhos que avaliam os benefícios do uso dos broncodilatadores.
A nebulização com adrenalina também não é rotineiramente indicada.
● Solução salina hipertônica: a nebulização com solução salina hipertônica (solução salina 3%) pode ser
recomendada para as crianças internadas, pois parece reduzir o tempo de permanência hospitalar, mas isso é
algo questionado em metanálises. A justi�cativa para essa intervenção seria a hidratação das vias aéreas
aeríferas, com alterações na propriedade do muco e melhora do clearance mucociliar.
● Corticoides: os corticoides por via parenteral, oral ou inalatória são frequentemente usados na bronquiolite.
Trabalhos mostram que até 60% das crianças internadas com esse diagnóstico recebem corticoterapia, ainda
que várias revisões não consigam demonstrar benefício com essa intervenção. As crianças previamente hígidas
em seu primeiro episódio de bronquiolite não deverão receber corticoides.
Cuidado com o seguinte: as crianças que apresentam episódios recorrentes de sibilância, que já �zeram uso
de corticoide em outras ocasiões, aquelas que apresentam quadro moderado a grave de broncoespasmo ou
aquelas que tenham história signi�cativa de atopia (alergia alimentar e eczema) podem receber um curso com
corticoides.
● Antivirais: a ribavirina é um antiviral administrado via aerossol e também não é utilizada rotineiramente
no tratamento da bronquiolite aguda. Pode ser usado em crianças com cardiopatia congênita e doença
pulmonar crônica, mas ainda assim não há dados su�cientes que comprovem o benefício.
● Fisioterapia respiratória: não deve ser realizada rotineiramente nas crianças internadas com bronquiolite
aguda.
Pode parecer um tanto quanto óbvio, mas os antibióticos não devem ser prescritos, pois a infecção é viral! A
antibioticoterapia é recomendada apenas em casos que complicam com pneumonia bacteriana secundária.
Não se esqueça: as mãos devem ser cuidadosamente lavadas antes e após o contato com o doente e
as medidas de precaução de contato devem ser rigorosamente seguidas. O VSR sobrevive nas mãos
por menos de 1 hora, mas pode durar até 24 horas em superfícies duras e não porosas, como nossos
estetoscópios.
Vamos treinar um pouco! Aproveite para aprender um pouco mais com as questões das provas da Santa
Casa de São Paulo...
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SCMSP
Uma lactente com dois meses de vida, sem antecedentes mórbidos, apresenta coriza e tosse há cinco dias,
"chiado" há dois dias, com piora progressiva, e um pico febril de 37,9°C no terceiro dia do quadro. Chegou
ao setor de emergência pediátrica hidratada, taquidispneica, acianótica, com tempo de enchimento capilar
de dois segundos, frequência respiratória de 64 ipm e saturação de oxigênio de 90% em ar ambiente.
Apresenta, também, tiragem discreta subcostal e intercostal, além de sibilância bilateral e tempo expiratório
prolongado. A mãe refere di�culdade da criança em se alimentar devido à dispneia. Além de internação e
oxigenoterapia, a melhor alternativa nesse caso hipotético seria:
a) Jejum e hidratação endovenosa com soro de manutenção no volume basal, sódio de 3 mEq/kg/dia e
potássio de 2,5 mEq/kg/dia.
b) Inalações com beta-2 agonista e ipratrópio.
c) Corticosteroide endovenoso.
d) Dieta por sonda nasogástrica.
e) Corticosteroide por via inalatória.
R. A primeira tarefa é determinar o diagnóstico desta criança. A descrição de um primeiro episódio de
sibilância associado a um quadro de "resfriado" em um lactente é compatível com a hipótese de bronquiolite
viral aguda, relacionada com a infecção pelo vírus sincicial respiratório. Não há nenhum tratamento
especí�co e a maioria das crianças é acompanhada ambulatorialmente. Quando internadas, o tratamento é
essencialmente de suporte: além da oxigenoterapia para manutenção da saturação acima de 90%, pode ser
considerada a nebulização com solução salina hipertônica e medidas gerais de suporte. Dentre as medidas
de suporte, pode ser necessária a nutrição por sonda, em caso de desconforto respiratório que comprometa a
alimentação (opção D correta). Em alguns casos, nem mesmo a alimentação por sonda poderá ser possível e
será necessário o uso de hidratação venosa. O cuidado nesses casos é a prescrição de soluções isotônicas (as
soluções com 3 mEq/kg de sódio, como indicado na opção A, são soluções hipotônicas, que aumentam o
risco de hiponatremia). Os beta-agonistas e os corticosteroides, sejam inalatórios ou sistêmicos, não devem
ser empregados. Já houve época em que um teste terapêutico com beta-agonista era recomendado, mas nem
isso mais é feito (opções B, C e E erradas). Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SCMSP
Durante o outono na cidade de São Paulo, lactente previamente hígido, de três meses de idade, apresentou
um pico febril de 38°C há três dias e vem evoluindo com coriza e tosse. Há um dia, a mãe refere di�culdade
para mamar e cansaço. Ao exame físico, encontra-se com frequência respiratória de 70 ipm, saturação de
89% em ar ambiente e levemente desidratado.
Podemos a�rmar que:
a) Neste momento, não é obrigatória a oxigenoterapia.
b) O paciente provavelmente se bene�ciaria de corticosteroide por via endovenosa.
c) É recomendável prova terapêutica com beta-2-adrenérgico por via inalatória.
d) Pelo risco de secreção inapropriada de ADH, é recomendável que o soro de manutenção seja isotônico.
e) Não há necessidade de internação, já que a maioria dos casos desta patologia pode receber tratamento
domiciliar.
R. A primeira pergunta que deveríamos tentar responder é: qual o diagnóstico deste lactente? Trata-se de uma
criança com uma infecção respiratória aguda que acomete o trato respiratório inferior, como indicado pela
presença de taquipneia. É fato que não há descrição de sibilância ou de tempo expiratório prolongado, o que
poderia di�cultar nossa interpretação do caso. O relato de que o quadro está ocorrendo no outono foi uma
das pistas para pensarmos em bronquiolite viral aguda. Porém, fato é que, pela simples análise das opções,
poderíamos pensar nessa condição, mas �ca nossa crítica à questão. Sabemos que a bronquiolite viral aguda
é uma condição bastante comum na prática pediátrica e que, apesar disso, o seu tratamento ainda é cercado
de controvérsias. É sabido que boa parte das crianças é acompanhada ambulatorialmente, sem necessidade
de internação, mas este não é o caso do nosso paciente. A descrição de desidratação e a baixa saturação
tornam a internação hospitalar necessária. Ainda que não exista um consenso em relação à saturação que
de�ne a necessidade de oxigenoterapia, sempre que a mesma estiver abaixo de 90%, tal intervenção se faz
necessária e, para isso, a criança deve ser internada (opção A e E erradas). Está bem estabelecido que os
corticoides não devem ser rotineiramente prescritos nos casos de bronquiolite viral aguda. Além de não
trazerem benefícios, podem prolongar o tempo de excreção viral (opção B errada). Uma grande dúvida na
ocasião do concurso surgiu em relação à opção C. Ainda encontramos em importantes referências a
recomendação de que um teste terapêutico com beta-agonista possa ser realizado nas crianças com
diagnóstico de bronquiolite viral aguda. Porém, em 2014, a Academia Americana de Pediatria passou arecomendar que isso não seja mais feito e é provável que a banca tenha se baseado nesta fonte. Assim, resta
a opção D, que foi a resposta. Existe a possibilidade de retenção hídrica por produção de ADH nos pacientes
com bronquiolite, como em várias doenças pulmonares, e, por isso, o uso de soluções hipotônicas é
desaconselhável, pelo risco de hiponatremia. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – HC – UFPR
Em relação à bronquiolite aguda viral em crianças, identi�que como VERDADEIRAS (V) ou FALSAS (F) as
seguintes a�rmativas: 
( ) O vírus sincicial respiratório é o agente etiológico mais prevalente. 
( ) Broncodilatadores devem ser usados no Pronto Atendimento, para diagnóstico diferencial de asma e
diminuição da necessidade de internação. 
( ) Lactentes atendidos no Pronto Atendimento que apresentem saturação arterial de oxigênio abaixo de 95%
devem ser internados, pois a alta hospitalar com saturação abaixo desse nível aumenta morbimortalidade dos
casos. 
( ) Nos pacientes com crises moderadas e graves, a �sioterapia respiratória diminui o tempo de internação.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA, de cima para baixo.
a) V – F – F – F.
b) F – F – V – V.
c) F – V – F – V.
d) F – V – F – F.
e) V – F – V – V.
R. Vejamos o que foi dito em cada uma das a�rmativas. A primeira a�rmativa é verdadeira. O VSR é o
principal responsável pelo quadro, ainda que outros agentes virais também possam ser causa da doença. A
segunda opção é falsa; os broncodilatadores não devem ser prescritos na criança que apresenta o primeiro
episódio de sibilância de sua vida e que recebe o diagnóstico de bronquiolite viral aguda. A terceira
a�rmativa também é falsa; a oxigenoterapia está indicada principalmente para as crianças com saturação
inferior a 90%. E, por �m, a quarta a�rmativa é falsa; a �sioterapia respiratória não é rotineiramente indicada
nas crianças hospitalizadas. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP – PR
Lactente de 6 meses iniciou há uma semana com rinorreia, tosse e febre baixa. Após 2 dias a febre tornou-se
elevada (39°C) e a tosse tornou-se paroxística. Ao exame apresenta dispneia moderada, batimento de asa do
nariz e na ausculta pulmonar presença de sibilos predominantemente expiratórios e estertores subcrepitantes.
Radiogra�a de tórax evidencia aumento do volume torácico, hipertransparência e reti�cação do diafragma.
Além da internação e do aporte de oxigênio e de �uidoterapia, este paciente poderia se bene�ciar do uso de:
a) Antimicrobianos.
b) Fisioterapia respiratória.
c) Solução salina hipertônica.
d) Corticosteroides sistêmicos.
e) Anticorpo monoclonal (palivizumabe).
R. Esta questão é, no mínimo, perigosa. Ainda assim, era fácil chegar à resposta correta pela exclusão das
alternativas claramente erradas. Estamos diante de um lactente que apresenta-se com um quadro de
bronquiolite viral aguda. A grande característica clínica que permite o estabelecimento deste diagnóstico é a
presença dos sibilos difusos. A presença de hiperinsu�ação na radiogra�a de tórax corrobora essa suspeita.
Como deve então ser feito o tratamento? A verdade é uma só: o tratamento da criança com bronquiolite viral
aguda ainda é cercado de controvérsias. Temos mais clareza em relação ao que NÃO deve ser feito do que
em relação ao que, de fato, deve ser feito. Sabemos que não há recomendação para o uso de
antimicrobianos. Trata-se de uma infecção viral e os antibióticos não desempenham qualquer função.
Também sabemos que a �sioterapia respiratória, ainda que largamente usada, não parece ser uma medida
efetiva e, por isso, não deve ser rotineiramente realizada. Acredita-se que a �sioterapia respiratória não
melhore a gravidade da doença, não melhore os parâmetros respiratórios; não diminua o tempo de
internação; não melhore a necessidade de oxigênio. Os benefícios associados com o uso dos corticoides
permanece controverso. Porém, até o momento não há comprovações de seus benefícios e, como regra geral,
estão contraindicados nesta situação. O anticorpo monoclonal contra o vírus sincicial respiratório
(palivizumabe) é amplamente usado na pro�laxia contra o agente em subpopulações especí�cas, não sendo
recomendado para o tratamento. Restou a opção C, que recomenda o uso de solução salina hipertônica. O
uso de solução salina hipertônica, em geral a 3%, vem sendo largamente utilizado nos últimos anos e muitos
defendem seus benefícios no manejo da criança com bronquiolite. Resposta: letra C.
PROGNÓSTICO E PREVENÇÃO
O período mais crítico da bronquiolite são as primeiras 48-72 horas após o surgimento da tosse e da dispneia,
dentro das quais as prin cipais complicações da doença podem ocorrer. A duração média dos sintomas nos
pacientes acompanhados ambulatorialmente é de 12 dias.
Os principais fatores que aumentam a gravidade da doença, como já visto, são a broncodisplasia ou outras
doenças pulmonares crônicas, a presença de cardiopatia congênita, de imunode�ciência, a história de
prematuridade e a idade mais baixa.
A administração do anticorpo monoclonal para VSR (palivizumabe) ou da imunoglobulina intravenosa
especí�ca (IgIV-VSR) são medidas de proteção especí�ca contra o VSR. No Brasil utiliza-se o anticorpo
monoclonal para este �m. Esta medida de proteção passiva é indicada para a proteção de algumas populações
que possuem risco aumentado para doença grave.
Este imunobiológico está disponível em parte da rede pública (mediante preenchimento de formulários
especiais) para os seguintes casos:
● RN prematuros com menos de 28 semanas de idade gestacional e menores de um ano de idade pós-natal,
após alta hospitalar;
● Crianças menores de dois anos de idade, portadoras de cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica
importante ou com doença pulmonar crônica da prematuridade que necessitaram tratamento nos seis meses
anteriores ao período de sazonalidade do VSR.
A Sociedade Brasileira de Pediatria preconiza a pro�laxia para, além dos grupos contemplados pelo Ministério
da Saúde, bebês prematuros nascidos entre 29 e 31 semanas e seis dias de idade gestacional, especialmente nos
primeiros seis meses de vida.
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A dose do palivizumabe é de 15 mg/kg por via intramuscular, mensalmente, durante o período previsto de
maior prevalência da infecção pelo VSR.
SAIBA MAIS
Em documento publicado no 2º semestre de 2014, a Academia Americana de Pediatria
atualizou algumas de suas recomendações quanto ao uso do palivizumabe. Durante o
primeiro ano de vida, a profilaxia está recomendada para os nascidos com menos de 29
semanas de gestação e para as crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade e
pode ser recomendada para algumas crianças com cardiopatias congênitas com repercussão
hemodinâmica. Outras possíveis indicações para profilaxia no primeiro ano incluem doenças
pulmonares ou neurológicas com possível comprometimento respiratório. Durante o segundo
ano de vida, a profilaxia é feita para as crianças com doença pulmonar crônica da
prematuridade que tenham necessitado de alguma intervenção. As crianças com menos de
dois anos que possam ter imunocomprometimento grave durante a estação do VSR também
são candidatas à profilaxia. Não há indicação para esta profilaxia nas crianças com síndrome
de Down ou fibrose cística, exceto se associadas com as outras comorbidades citadas.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP UNICAMP – SP
Mulher, 38a, procura você para saber informações porque está preocupada com as notícias nos jornais sobre
surto de bronquiolite. Esclarece que está em vias de adotar um bebê de três meses, que está em um abrigo.
Sabe apenas que foi um prematuro de 30 semanas que �cou cerca de 15 dias internado. No momento
observa durante as visitas que a criança está muito bem. Você recomenda:
a) Vacina contra o Vírus Sincicial Respiratório (VSR).
b) Anticorpo monoclonal para vírus sincicial respiratório.c) Vacina contra a gripe.
d) Medidas gerais e cuidados básicos para reduzir a transmissibilidade do VSR.
R. Ainda não há vacina contra o VSR e, deste modo, a única medida de pro�laxia especí�ca existente é o
palivizumabe, um anticorpo monoclonal. Todavia, esta pro�laxia não é recomendada para todas as crianças.
De acordo com o Ministério da Saúde, é indicada apenas para os prematuros nascidos com menos de 29
semanas de gestação ou para crianças com cardiopatias congênitas com repercussão hemodinâmica ou
doença pulmonar da prematuridade. Logo, esta criança não teria indicação de receber este imunobiológico.
Cabe indicar que pela Sociedade Brasileira de Pediatria, tal conduta até poderia ser considerada, pois esta
sociedade indica que o palivizumabe deve ser considerado para crianças entre 29 semanas e menores de 32
semanas nos primeiros seis meses de vida, mas isso não foi contemplado pela banca. Logo, a principal
orientação para evitar que a criança seja infectada é a adoção de medidas gerais de cuidado, como evitar
contato com indivíduos doentes. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP UNICAMP – SP
Em março de 2016, em uma unidade básica de saúde, foram atendidos: CASO 1: menino, 3 m, portador de
síndrome de Down; CASO 2: menina, 5 m, antecedente de prematuridade nasceu com 26 semanas; CASO 3:
menino, 14 m, antecedente de prematuridade 30 semanas e uso de oxigênio domiciliar continuo; CASO 4:
menina, 3 m, teste de triagem neonatal positivo para �brose cística; CASO 5: menino 13 m, portador de
defeito septo atrioventricular forma total em uso de digoxina e furosemida. Os pacientes que deveriam ter
recebido palivizumabe são:
a) 1, 2 e 3.
b) 2, 3 e 4.
c) 3, 4 e 5.
d) 2, 3 e 5.
R. A pro�laxia passiva para a infecção pelo vírus sincicial respiratório é feita com o anticorpo monoclonal
especí�co (palivizumabe). A de�nição exata das crianças candidatas a essa medida pode variar um pouco em
função da referência usada. Pelo Ministério da Saúde, as crianças com direito a receberam a pro�laxia são: 1)
as crianças menores de um ano de idade que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a
28 semanas (caso 02); 2) as crianças menores de dois anos de idade, com doença pulmonar crônica da
prematuridade (caso 03); 3) as crianças menores de dois anos de idade, com doença cardíaca congênita, com
repercussão hemodinâmica demonstrada (caso 05). As diretrizes da Academia Americana de Pediatria, do
ano de 2014, corroboram a recomendação de que não há indicação para o uso de palivizumabe em criança
com �brose cística ou síndrome de Down, sem outras condições associadas. Essas mesmas diretrizes,
atualmente, recomendam o anticorpo para as crianças com cardiopatias apenas no primeiro ano de vida (se
fossemos seguir essa fonte, o caso 5 não teria indicação). Resposta: letra D.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico do primeiro episódio de sibilância na vida de um lactente associado a uma infecção viral, a
princípio, é fácil de ser estabelecido: é uma bronquiolite. A di�culdade pode começar a surgir quando a criança
apresenta episódios recorrentes de sibilância. Vamos falar sobre os mais importantes.
ASMA
O tema "asma brônquica" é bastante extenso. Toda a �siopatologia, diagnóstico e tratamento dessa condição
serão vistos em uma apostila especial da clínica médica, que também abordará o tema em aula teórica.
O que nos importa agora é o seguinte: a grande pergunta que os pais de um lactente fazem ao saber que seu
�lho está sibilando é: "Doutor, ele pode ter asma?".
Na verdade, essa é a grande pergunta que o pediatra também se faz...
Mas qual é a di�culdade para esse diagnóstico nos primeiros anos de vida? O fato é que existem crianças que
apresentam episódios de sibilância nos primeiros anos de vida associados a infecções virais e que param de
sibilar, e existem crianças que continuam sibilando e que terão, realmente, asma. Como distinguí-las?
Entenda o que ocorre...
Ao avaliarmos todas as crianças de uma determinada população, descobrimos que um percentual signi�cativo
apresentou episódios de sibilância em algum momento. As crianças que apresentaram episódios de sibilância
podem ser distribuídas em três grupos: o sibilante transitório precoce, o sibilante persistente e o sibilante de
início tardio. Os sibilantes transitórios precoces constituem cerca de 19,9% da população geral (esses
percentuais variam conforme a referência utilizada); são crianças que apresentaram pelo menos um episódio de
sibilância durante o curso de uma infecção das vias aéreas inferiores antes dos três anos, mas que não voltaram
a sibilar depois dessa idade. O segundo grupo, dos sibilantes persistentes, representam cerca de 13,7% da
população; são crianças que apresentaram pelo menos um episódio de sibilância antes dos três anos, mas que
aos seis anos ainda apresentavam episódios de sibilância. Já o terceiro grupo, os sibilantes de início tardio,
engloba cerca de 15% da população geral; são crianças que não apresentaram episódios de sibilância antes dos
três anos, mas que sibilavam aos seis. A outra metade das crianças nunca apresentou episódios de sibilos até os
seis anos de idade.
O lactente que apresenta repetidos episódios de sibilância é por muitos chamado de bebê chiador ou de
lactente sibilante. Podemos de�nir o lactente sibilante como sendo aquele que apresentou três episódios de
sibilância no período de um ano, nos primeiros dois anos de vida; alguns têm de�nido o lactente sibilante como
sendo aquele que apresenta três episódios de sibilância em um período de dois meses ou crise de sibilância que
persista por mais de 30 dias nos primeiros dois anos de vida. O grande desa�o do pediatra que atende essa
criança é tentar identi�car se o lactente que está apresentando episódios de sibilância provavelmente faz parte
dos sibilantes transitórios ou se provavelmente faz parte dos sibilantes persistentes. Por que essa de�nição é
importante? Porque aqueles que fazem parte do grupo dos sibilantes persistentes poderão se bene�ciar do uso
de corticoides inalatórios.
Não é possível predizer com segurança qual a será o curso clínico da sibilância dos lactentes. Diversos índices
já foram desenvolvidos para avaliar o risco de asma nestas crianças. Um dos mais utilizados é o Índice Preditivo
de Asma (IPA), desenvolvido em crianças menores de 3 anos de idade, com a �nalidade de predizer o risco de
asma a partir do 6 anos de idade. O Índice Preditivo de Asma modi�cado (IPAm) incluiu crianças a partir dos 2
anos de idade, na tentativa de propor intervenções terapêuticas precoces em pacientes de alto risco para asma;
a criança deve ter, ao menos, quatro ou mais episódios de sibilância. Veja-os na TABELA 3.
Os lactentes com sibilância recorrente e com um critério maior ou dois menores devem ser considerados de
alto risco para asma.
OUTRAS CONDIÇÕES
Diversas outras condições clínicas também podem causar sibilância em lactentes. Vamos ver as mais
importantes.
● Malformações congênitas: as malformações congênitas podem causar sibilância localizada ou difusa.
Essas malformações podem ser intrínsecas ou extrínsecas. Um exemplo de malformação extrínseca é o anel
vascular, uma situação na qual a traqueia e o esôfago estão circundados por estruturas vasculares. O aumento
de câmaras cardíacas e a presença de edema pulmonar por insu�ciência cardíaca são condições que também
podem levar à sibilância.
● Aspiração de corpo estranho: já falamos sobre o corpo estranho nasal, está lembrado? E se o corpo
estranho for aspirado para as vias aéreas inferiores? Essa possibilidade frequentemente é esquecida pelo
clínico, mas sempre deve ser lembrada. A aspiração de um corpo estranho pode causar tanto um quadro
agudo quanto um quadro de sibilância crônica. A maioria dos pacientes que morrem por aspirar um corpo
estranho tem entre dois meses e quatro anos.
● Refluxo gastroesofágico: o re�uxo gastroesofágico é uma condição bastante comumnos lactentes e pode
provocar broncoespasmo recorrente na presença ou na ausência de aspiração de conteúdo gástrico para
dentro da árvore respiratória. Quando há broncoaspiração �ca fácil deduzirmos que o irritante primário é o
conteúdo ácido estomacal. Mas mesmo quando não há contato do material com a mucosa respiratória, um
re�exo vagal parece desencadear o aumento da reatividade nas vias aéreas inferiores.
TABELA 3: ÍNDICES PREDITIVOS DE ASMA.
IPA modificado IPA original
CRITÉRIOS MAIORES:
Pai ou mãe com asma;
Dermatite atópica;
Sensibilização a um ou mais aeroalérgenos.
CRITÉRIOS MAIORES:
Pai ou mãe com asma;
Dermatite atópica.
CRITÉRIOS MENORES:
Sensibilização alérgica ao leite, ovo ou
amendoim;
Sibilância não associada a infecções virais;
Eosinofilia ≥ 4%.
CRITÉRIOS MENORES:
Rinite alérgica;
Sibilância não associada a infecções virais;
Eosinofilia ≥ 4%.
● Fibrose cística: o quadro de �brose cística também entra no diagnóstico diferencial das crianças com
sibilância recorrente. A �brose cística é uma doença multissistêmica, mas que se caracteriza essencialmente
por obstrução e infecções de repetição das vias aéreas e por um quadro de má digestão secundário à
insu�ciência enzimática. Trata-se de uma doença bastante complexa, que será vista detalhadamente em outra
apostila.
NÃO CONFUNDA
Bronquite
Cuidado para não confundir o quadro de bronquiolite com o quadro de bronquite. O termo
bronquite caracteriza uma síndrome que tem na tosse a sua manifestação principal. É um
quadro que decorre de várias condições que causam a inflamação da parede brônquica,
sendo que a etiologia viral é a mais comum.
A bronquite aguda comumente é precedida de infecção de vias aéreas superiores, com coriza
e obstrução nasal. A seguir, o epitélio traqueobrônquico é invadido pelo agente infeccioso e
ocorre produção de mediadores humorais. Com isto, células epiteliais são lesadas e muitas se
tornam sensibilizadas com a agressão; este fenômeno justifica uma tosse protraída de
duração de uma a três semanas, que é a marca registrada da doença.
Assim, após cerca de três a quatro dias do início dos sintomas relacionados à via aérea
superior, a criança inicia tosse, inicialmente seca, que pode evoluir para produtiva. Esta
última vem comumente acompanhada de escarro purulento, que na maioria das vezes não
significa infecção bacteriana e sim descamação do epitélio e infiltração de leucócitos. Alguns
pacientes vomitam, sendo os vômitos provocados pela deglutição do escarro. Crianças
maiores podem se queixar de dor torácica acompanhando os paroxismos de tosse. Entre
cinco e dez dias do início do quadro, o muco fica menos espesso e em duas a três semanas
temos a resolução das manifestações clínicas.
A bronquite crônica é uma condição clínica bem definida em adultos, e caracteriza-se por
tosse produtiva por três meses/ano ou mais por durante no mínimo dois anos. Em adultos,
cerca de 80% das doenças obstrutivas pulmonares crônicas estão relacionadas à história de
tabagismo. Na infância, os casos de bronquite crônica são encontrados na fibrose cística,
displasia broncopulmonar e associados às bronquiectasias.
É bom termos atenção e não confundirmos as definições. Embora muitos casos de
exacerbação da asma sejam causados por infecções da via aérea, a expressão bronquite
asmática é confusa e deixa em segundo plano o verdadeiro nome da doença, que é asma
brônquica. Esta última é uma condição diferente da que estamos descrevendo nesse
momento.
Não há terapia específica para a bronquite aguda e a doença é autolimitada. Algumas
crianças ficam mais confortáveis respirando ar umidificado. Embora muitos pediatras
prescrevam antibióticos, esta medida não parece reduzir a duração dos episódios, uma vez
que a maioria dos casos tem etiologia viral. Medicações como os inibidores da tosse (como a
codeína) não devem ser prescritas, pois podem provocar espessamento da secreção e
complicações como supuração. Da mesma forma, não está indicado o uso de anti-
histamínicos, que ressecam a secreção, e nem expectorantes.
Vamos ver mais algumas questões sobre o tema:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS- HPEV-SP
Menino, 4 anos de idade, trazido aopronto-socorroporseupai, com história de 3 dias de desconforto
respiratório, com piora hoje. Nega febre, coriza, alterações gastrointestinais e lesões de pele. Refere que no
último semestre é o quarto episódio de desconforto respiratório, sendo orientado a usar “bombinha”após o
último, com boa resposta. Ao exame físico, paciente taquidispneico, descorado.A criança foilevada à sala de
emergência e monitorizada, apresentando os seguintes sinais vitais: frequência cardíaca = 165
batimentos/minuto, saturação em ar ambiente 83%, PA: 89 x 57 mmHg, frequência respiratória = 54
incursões/minuto. Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares diminuídos, com sibilos esparsos, tiragem
subdiafragmática e intercostal presentes. Ausculta cardíaca sem alterações além da taquicardia. Pulsos
centrais e periféricos cheios, rítmicos e simétricos. Restante do exame clínico sem alterações. Após
estabilização inicial dopaciente, na anamnese é identi�cado que opai tem rinite alérgica e que é comum a
criança apresentar episódio de tosse após risadas ou após brincadeiras com a irmã mais velha. Dentre as
alternativas a seguir, assinale aquela que contém mais um sintoma sugestivo para asma em crianças com
idade menor ou igual a 5 anos.
a) História de alergia alimentar.
b) Pneumonia de repetição.
c) Bronquiolite prévia.
d) Hemossiderose pulmonar.
R. O diagnóstico de asma não é uma tarefa fácil nas crianças menores de cinco anos, ainda incapazes de
realizarem a espirometria. Diversos critérios já foram desenvolvidos com o objetivo de auxiliarem o pediatra
a identi�car a criança com maior probabilidade de, de fato, ter este diagnóstico. Avaliando mais uma vez a
tabela com o índice preditivo de asma, você pode observar que a história de alergia alimentar é considerado
um possível critério que reforça essa suspeita. Apenas reiterando, a história de rinite no pai, citada no caso,
não deve ser vista como critério segundo este índice, sendo valorizada apenas a história de asma. Resposta:
letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA - 2020
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP-SP
Menino, 1 ano e 6 meses de vida, está em acompanhamento ambulatorial devido à sibilância recorrente. O
primeiro episódio foi com 7 meses de vida, iniciado por tosse, coriza e febre baixa, evoluindo com
desconforto respiratório. Foi internado devido à hipoxemia, recebeu alta hospitalar após dois dias, com
receitas de inalação com soro �siológico e lavagem nasal. Ocorreram mais 5 episódios, nos quais ele recebeu
prednisolona e inalações com salbutamol, sempre com boa resposta, e sem novas internações. O último
episódio foi há 1 mês. A mãe notou que não é sempre que a sibilância é precedida por sintomas respiratórios
virais. Refere que �ca assintomático entre os episódios, sem limitações nas atividades do dia a dia. Sono
tranquilo. João nasceu de termo, sem intercorrências, começou a frequentar a creche com 6 meses de vida.
Mora com mãe, pai e irmão de 7 anos, todos sem comorbidades conhecidas. Apresenta ausculta pulmonar
normal, a única alteração ao exame clínico é a presença de um eczema em face, acometendo maxilares e
mento, poupando o maciço central da face, com xerodermia difusa. Baseado nos critérios de Castro-
Rodriguez (índice Preditivo deAsma) para diagnóstico de asma em lactentes, podemos a�rmar que a
probabilidade desta criança ter asma é:
a) Alta, devido à ocorrência de mais de 3 episódios em um ano e à boa resposta ao corticoide e ao
broncodilatador.
b) Alta, devido ao diagnóstico pessoal de dermatite atópica e à presença de sibilância sem desencadeante
viral.
c) Baixa, devido à ausência de história familiar de doenças ató- picas, sendo o quadro atribuível à entrada
precoce na creche.
d)   Baixa, devido à ausência de sintomas no período intercrítico e à ausência de interferênciano sono e nas
atividades do dia a dia.
R. De forma bem direta, a banca indagou especi�camente pelos critérios analisados no índice preditivo de
asma que, agora, você já conhece. A descrição de um exantema na face que poupa o maciço central é bem
típica de dermatite atópica em lactentes; as lesões da dermatite atópica nesta faixa etária possuem uma
distribuição distinta da observada em indivíduos mais velhos. A dermatite atópica, bem como o relato de
sibilância na ausência de resfriados, indica que a probabilidade desta criança ter asma é alta. Resposta: letra
B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA USP – USP-RP
O vírus mais frequentemente envolvido nas exacerbações em lactentes sibilantes é:
a) In�uenza A.
b) Vírus respiratório sincicial.
c) Rinovírus.
d) Adenovírus.
R. Questão extremamente maldosa e com tudo para causar dúvidas, mas o gabarito da banca está correto. O
lactente sibilante, ou bebê chiador, é aquele lactente que apresenta repetidos episódios de sibilância.
Sabemos que parte dessas crianças irá parar de sibilar após os primeiros anos de vida (são os lactentes
sibilantes transitórios precoces), enquanto outros persistirão com sibilos após os primeiros anos de vida
(lactentes sibilantes persistentes). Caso a pergunta fosse acerca do principal agente etiológico responsável por
provocar episódios de sibilância, não haveria qualquer dúvida de que a resposta seria o vírus sincicial
respiratório. Porém, não foi isso que foi perguntado. O lactente sibilante poderá apresentar episódios de
sibilância mesmo quando não apresenta a infecção das vias aéreas inferiores. Há uma diferença entre essas
situações. A maioria das exacerbações que ocorrem em lactentes sibilantes é decorrente de episódios de
resfriado comum, não de bronquiolite. Os resfriados comuns, ou rinofaringites agudas, são as infecções
respiratórias agudas mais comuns e são um importante de�agrador das exacerbações de asma na infância.
Sabemos que os rinovírus são, inquestionavelmente, os agentes etiológicos mais comuns dos quadros de
resfriado. Mais uma vez: foi uma questão maldosa, com um enunciado curto que certamente geraria dúvidas
(e gerou muitas na ocasião do concurso!), mas está conceitualmente correta. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP UNICAMP – SP
Menino, 6 meses, há 3 dias apresenta febre baixa, tosse seca, diminuição do apetite e di�culdade respiratória
progressiva, associada a chiado no peito. Antecedentes: Peso ao Nascer = 1.950 g, Capurro = 34 semanas.
No período neonatal �cou internado em oxigenoterapia (capuz por 4 dias) recebendo alta com 20 dias de
vida. Não foi amamentado com leite materno e frequenta creche desde 4 meses de vida. Exame físico: T =
37,8ºC, FR = 62 irpm, FC = 156 bpm, regular estado geral, corado, hidratado, acianótico, anictérico,
batimento de asa de nariz e retração subcostal, diminuição global do murmúrio vesicular, presença de sibilos
e estertores subcrepitantes em todo campo pulmonar. Bulhas rítmicas, normofonéticas, taquicárdicas sem
sopros. Fígado a 4 cm da borda costal direita. Baço não palpável. Assinale a alternativa CORRETA:
a) O quadro clínico é sugestivo de bronquiolite viral aguda e o antecedente de baixo peso ao nascimento é
fator de risco para evolução grave.
b) O quadro clínico é de hiper-reatividade brônquica por doença pulmonar da prematuridade, devendo ser
tratado com beta2-agonista e corticoterapia sistêmica.
c) O quadro clínico envolve as hipóteses diagnósticas de bronquiolite viral aguda e miocardite aguda viral.
d) O quadro clínico é de bronquiolite viral aguda e a oxigenoterapia no período neonatal indica o uso de
anticorpo monoclonal na fase aguda da doença.
R. Bela questão! Ao nos depararmos com um lactente de seis meses com quadro de febre baixa, tosse e
taquidispneia (FR ≥ 50 irpm com batimento de asas de nariz e tiragem subcostal), pensamos imediatamente
em uma síndrome infecciosa acometendo as vias aéreas inferiores, sendo as principais hipóteses a
pneumonia viral e a pneumonia bacteriana. A ausência de febre alta e de toxemia são dados que
desfavorecem o diagnóstico de pneumonia bacteriana. A pneumonia viral nessa faixa etária manifesta-se
como uma bronquiolite. O achado de sibilos e a diminuição do murmúrio vesicular são achados que
reforçam essa hipótese. A ausência de aleitamento materno e permanência em creches são fatores de risco
para as infecções virais das vias aéreas na infância, reforçando nossa linha de raciocínio. O antecedente de
baixo peso não con�gura um fator de risco para uma evolução grave (opção A errada). Na displasia
broncopulmonar devemos ter, por de�nição, um tempo maior de oxigenoterapia após o nascimento. Não
devemos pensar nesse diagnóstico no quadro descrito (opção B errada). As crianças com doença pulmonar
crônica até se bene�ciam do anticorpo monoclonal como prevenção, mas não na fase aguda da doença
(opção D errada).
Existe um diagnóstico diferencial que não pode ser esquecido e, ainda bem, foi lembrado em uma das
opções: a miocardite viral aguda. As manifestações clínicas dessa doença variam conforme a idade da
criança. Nos lactentes jovens, encontramos uma doença de instalação aguda e fulminante. Os sinais clínicos
são os de um quadro de insu�ciência cardíaca. A presença do fígado palpável pode ser secundária à
hiperinsu�ação pulmonar, pela bronquiolite, ou à insu�ciência cardíaca, no caso da miocardite. A simples
hepatimetria irá nos auxiliar nesta diferenciação, permitindo percebermos se estamos diante de um
rebaixamento do fígado ou de uma congestão hepática, com hepatomegalia. Resposta: letra C.
COMPLICAÇÕES
BRONQUIOLITE OBLITERANTE (BOOP)
A BOOP pode ser uma complicação da bronquiolite pelo adenovírus, mas também pode ser complicação da
infecção das vias aéreas inferiores por outros agentes. Trata-se de uma doença pulmonar crônica caracterizada
pela obliteração de bronquíolos terminais, bronquíolos respiratórios e ductos alveolares.
Após um insulto in�amatório inicial, que pode ser provocado por infecção (ex.: adenovírus, Mycoplasma,
sarampo, in�uenza, pertussis), doença in�amatória (ex.: artrite reumatoide juvenil, lúpus, esclerodermia,
síndrome de Stevens-Johnson) e inalação tóxica (ex.: NO2, NH3), ocorre um processo de regeneração tecidual
anormal, com proliferação de �broblastos dentro dos alvéolos e bronquíolos.
Como se faz o diagnóstico?
Sintomas como tosse, produção de escarro, dispneia, febre e cianose reaparecem após a melhora inicial. Podem
evoluir em um curso progressivo, levando o paciente ao óbito em poucos dias, ou podem apresentar-se com
uma evolução longa e arrastada durante anos.
A radiogra�a de tórax mostra sinais pouco especí�cos e, geralmente, menos evidentes que a riqueza de
sintomas clínicos. Podem ser observadas áreas de atelectasias, in�ltrados difusos e áreas de hipertransparência.
A espirometria revela um padrão de doença obstrutiva. O diagnóstico de�nitivo da BOOP é conseguido apenas
através da biópsia pulmonar (transbrônquica ou a céu aberto), evidenciando o padrão histológico típico da
doença.
Como se faz o tratamento?
Não há tratamento especí�co. Alguns autores advogam o uso de corticoide oral por um tempo superior a um
ano para pacientes com doença sintomática e progressiva.
Veja como aparece:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO – SES-PE
Paciente de 15 meses é encaminhado para consulta, por apresentar crises frequentes de sibilância. O
primeiro episódio aconteceu aos 6 meses, após infecção respiratória viral. Desde então, os episódios de
sibilância são graves, com necessidade de internamento, uso de oxigenoterapia e resolução lenta. O último
episódio ocorreu há 15 dias. Antecedentes pessoais: parto normal, termo, sem intercorrências. No exame
físico, apresenta sibilância difusa, frequência respiratória de 68 ipm, tiragem intercostal e saturação de
oxigênio de 92%. As