Diabetes Mellitus: Conceitos e Classificações

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Diabetes Mellitus
Prof. Victor Roberto
QUEBRANDO A BANCA
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Diabetes Mellitus
Conceitos
Principais classificações
Fisiopatologia da diabetes
Critérios diagnósticos
Metas de controle metabólico
Manifestações clínicas
Fatores de risco
Consulta de enfermagem para acompanhamento de pessoas com DM
Insulinas
Fisiopatologia da Diabetes Mellitus
Manifestações Clínicas
Sinais e sintomas clássicos
Poliúria
Polidipsia
Perda inexplicada de peso
Polifagia
Sintomas menos específicos
Fadiga, fraqueza e letargia
Visão turva (ou melhora temporária da visão para perto)
Prurido vulvar ou cutâneo
Fatores de
risco
Diabetes mellitus tipo 1
Influência genética
Ainda não há pesquisa conclusivas sobre os fatores de risco para o diabetes tipo 1.
Fatores de risco
Diabetes mellitus tipo 2
Ter diagnóstico de pré-diabetes
Hipertensão arterial
Colesterol alto ou alterações na taxa de triglicérides no sangue Sobrepeso; obesidade
Histórico familiar de diabetes (parentes de primeiro grau)
Alguma outra condição de saúde que pode estar associada ao diabetes, como a doença renal crônica
Teve bebê com peso superior a quatro quilos ou teve diabetes gestacional
Síndrome de ovários policísticos
Diagnóstico de alguns distúrbios psiquiátricos, como esquizofrenia, depressão, transtorno bipolar Apneia do sono
Recebeu prescrição de medicamentos da classe dos glicocorticoides.
Principais classificações da
Diabetes
DM tipo 1
Conhecida também como diabetes insulinodependente, diabetes infanto-juvenil e diabetes imunomediado.
Caracteriza-se pela destruição das células beta pancreáticas, determinando deficiência absoluta de insulina, o que torna essencial o uso de insulina como tratamento, para prevenir cetoacidose, coma, eventos micro e macrovasculares e morte.
Embora ocorra em qualquer idade é mais comum em crianças, adolescentes ou adultos jovens.
Principais classificações da
Diabetes
Chamado também de diabetes não insulinodependente ou diabetes do adulto
Corresponde a 90% dos casos de diabetes
DM tipo 2
Neste tipo de diabetes encontra-se a presença de insulina porém sua ação é dificultada pela obesidade, o
que é conhecido como resistência insulínica, uma das causas de HIPERGLICEMIA.
Por ser pouco sintomática o diabetes na maioria das vezes permanece por muitos anos sem diagnóstico e sem tratamento o que favorece a ocorrência de suas complicações no coração e no cérebro.
Principais classificações
da Diabetes
A presença de glicose elevada no sangue durante a gravidez
DM
gestacional
Mulheres que apresentam ou apresentaram diabetes gestacional, possuem maior risco de desenvolverem diabetes tipo 2 tardiamente, o mesmo ocorrendo com os filhos.
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus
Doença endócrino-metabólica de etiologia heterogênea
Caracterizada por hiperglicemia crônica, resultante de defeitos da secreção ou da ação da insulina.
Agudas
Hipoglicemia, cetoacidose e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica
Crônicas
A doença pode cursar com complicações:
Microvasculares
Retinopatia, nefropatia, neuropatia
Macrovasculares
Doença arterial coronariana, arterial periférica e cerebrovascular
Diabetes Mellitus
Cetoacidose
Os principais sintomas são: polidipsia, poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas e dor abdominal, além de vômitos, desidratação, hiperventilação e alterações do estado mental.
O diagnóstico é realizado por hiperglicemia (glicemia maior de 250 mg/dl), cetonemia e acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 15 mEq/l).
Hipoglicemia
Esse quadro pode se agravar, levando a complicações como choque, distúrbio hidroeletrolítico, insuficiência renal, pneumonia de aspiração, síndrome de angústia respiratória do adulto e edema cerebral em crianças
Diminuição dos níveis glicêmicos – com ou sem sintomas – para valores abaixo de 70 mg/Dl.
Os sintomas clínicos, entretanto, usualmente ocorrem quando a glicose plasmática é menor de 60 mg/dl a 50 mg/dl.
Geralmente, a queda da glicemia leva a sintomas neuroglicopênicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabeça, confusão, coma, convulsão) e a manifestações de liberação do sistema simpático (sudorese, taquicardia, apreensão, tremor)
	CARACTERÍSTICA	CETOACIDOSE DIABÉTICA	SÍNDROME HIPEROSMOLAR
	Tipo de DM	Mais comum no DM tipo 1	Mais comum no DM tipo 2 (principalmente idosos)
	Inicio	Rápido (< 24h)	Lento (decorrer de vários dias)
	Nível de Glicemia	Geralmente > 250 mg/dL	Geralmente > 600 mg/dL
	pH arterial	pH < 7,35	Normal
	Cetonas sérias e urinárias	Presente	Ausente
	Evento precipitante	Omissão de insulina, estresse fisiológico (infecção, cirurgia, AVE, IAM)	Estresse fisiológico (infecção, cirurgia, AVE, IAM)
	Níveis de ureia e creatinina	Elevados	Elevados
	Taxa de mortalidade	1 a 5%	10 a 20%
Atenção!
Efeito Somogyi
Requer redução da dose ou revisão do horário de aplicação da insulina noturna
Efeito do alvorecer
Requer aumento da dose de medicação em uso e com frequência ajuste de horário da insulina
noturna.
Critérios diagnósticos para diabetes mellitus
Diagnóstico laboratorial do DM
Glicemia de jejum
Glicemia 2 horas após teste oral de tolerância à glicose (TOTG)
Hemoglobina glicada (hba1c).
Não existem outros testes laboratoriais validados e recomendados para essa finalidade.
Critérios diagnósticos para DM recomendados pela ADA e pela SBD
Exames
Glicemia de jejum (mg/dl)
Normal
< 100
Pré-diabetes
100 a 125
Diabetes
≥ 126
Glicemia 2 horas após TOTG com 75 mg de glicose (mg/dl)
Normal
<140
Pré-diabetes
140 a 199
Diabetes
≥ 200
Hemoglobina glicada (%)
Normal
<5,7
Pré-diabetes
5,7 a 6,4
Diabetes
≥ 6,5
Diagnóstico de pacientes no tratamento para DM 1
Metas de controle metabólico de acordo com sociedades científicas
	Sociedade	Glicemia pré-prandial	Glicemia pós-prandial	HbA1c (%)
	ADA	80 a 130	<180	<7,0
	IDF	<115	<160	<7,0
	AACE	<110	<140	<6,5
	SBD	<100	<160	<7,0
Situações fisiológicas e patológicas e fatores que contribuem para o amplo espectro clínico da resistência à insulina em humanos
Etnia
Puberdade, gestação e envelhecimento Obesidade, dislipidemia, hipertensão e diabetes tipo 2 Doenças autoimunes, infecções e estresse fisiológico Medicamentos corticoides, inibidores de protease
DM não controlado pode
provocar, a longo prazo
Disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos.
Também está associado ao aumento da mortalidade e ao alto risco de desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares, bem como de neuropatias.
É considerado causa de cegueira, insuficiência renal e amputações de membros
Avaliação e tratamento da
descompensação aguda do DM
Avaliação Diagnóstica
História
Causa da descompensação (mudança e não aderência ao esquema de insulina, doenças e medicações intercorrentes, abuso alimentar).
Exame físico
Pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, temperatura axilar, avaliação do estado mental, hálito cetônico, boca, garganta e ouvidos, ausculta respiratória, exame abdominal, gânglios linfáticos, pele, exame neurológico.
Exames complementares
Glicemia capilar, cetonúria e exame comum de urina, se sintomas de infecção urinária.
Avaliação e tratamento da
descompensação aguda do DM
Conduta
Hidratação oral e tratamento da doença intercorrente.
Pessoas com glicemia >250 mg/dL, cetonúria e hálito cetônico, desidratação ou vômitos: encaminhar para serviço de emergência prontamente.
Pessoas com glicemia >250 mg/dL e cetonúria, mas sem os agravantes acima: administrar 20% da dose de insulina diária sob a forma de insulina regular e revisar em quatro horas.
Repetir a dose se glicemia >250 mg/dL. Se não melhorar no próximo teste ou mostrar
agravantes, encaminhar prontamente ao serviço de emergência. A pessoa deve ser hidratadacom soro fisiológico 0,9% endovenoso em acesso venoso calibroso.
Pacientes com glicemia >250 mg/dL, sem cetonúria, mas com manifestações clínicas, administrar 10% da dose total de insulina e observar de 4 em 4 horas até estabilização.
Havendo piora do quadro, encaminhar para serviço de emergência. A pessoa também deve
ser hidratada com soro fisiológico 0,9% endovenoso em acesso venoso calibroso.
Tratamento Não Medicamentoso
Todas as pessoas com DM, independente dos níveis glicêmicos, deverão ser orientados sobre a importância da adoção de medidas para mudança no estilo de vida para a efetividade do tratamento.
Tratamento Não Medicamentoso
Hábitos de vida saudáveis são a base do tratamento do diabetes, sobre a qual pode ser acrescido – ou não – o tratamento farmacológico.
Seus elementos fundamentais são manter uma alimentação adequada e atividade física regular, evitar o fumo e o excesso de álcool e estabelecer metas de controle de peso
Tratamento Não Medicamentoso
Estratégias cognitivo-comportamentais que promovam mudança de comportamento e aderência às recomendações, bem como programas de educação em saúde que visam à promoção e ao apoio ao autocuidado fazem parte do tratamento do DM.
Tratamento Medicamentoso
O tratamento do DM tipo 1, além da terapia não farmacológica, exige sempre a administração de insulina.
A insulina deve ser prescrita em esquema intensivo, de três a quatro doses de insulina/ dia, divididas em insulina basal e insulina prandial.
As doses são ajustadas de acordo com as glicemias capilares, realizadas ao menos três vezes ao dia.
Tratamento Medicamentoso
O DM tipo 2, exige tratamento não farmacológico, em geral complementado com antidiabético oral e, eventualmente, uma ou duas doses de insulina basal, conforme a evolução da doença.
Casos que requerem esquemas mais complexos, como aqueles com dose fracionada e com misturas de insulina (duas a quatro injeções ao dia), são em geral acompanhados pela atenção especializada.
Antidiabéticos Orais
Os antidiabéticos orais
constituem-se a primeira escolha para o tratamento do DM tipo 2 não responsivo a medidas não farmacológicas isoladas.
Promovem, com controle estrito, redução na incidência de complicações, têm boa aceitação pelos pacientes, simplicidade de prescrição e levam a menor aumento de peso em comparação à insulina.
RENAME 2018
Se a pessoa não alcançar a meta glicêmica em até três meses com as medidas não farmacológicas, o tratamento preferencial é acrescentar a metformina no plano terapêutico.
A escolha desta medicação como primeira opção terapêutica deve-se ao seu perfil de segurança em longo prazo, efeito neutro e até mesmo de redução do peso, ausência de hipoglicemias e sua capacidade de reduzir eventos macrovasculares.
A metformina pode reduzir a incidência de infarto agudo do miocárdio em 36% e mortalidade em 32%.
Combinações para o tratamento medicamentoso no DM tipo 2 Tratamento farmacológico: 1ª linha
A metformina aumenta a captação da glicose e sua utilização na musculatura esquelética, reduzindo a resistência à insulina, e diminuindo a produção hepática de glicose.
Além de reduzir o nível da glicemia, com uma redução média de 1,5% em média na Hb1Ac, a metformina também diminui os triglicerídeos, provoca pequena diminuição do LDL e aumento muito modesto no HDL.
Mantém-se a contraindicação em pacientes com insuficiência renal (filtração glomerular <30 ml/min/1,73m2).
Acompanhamento: solicita-se glicemia de jejum e Hb1AC após três meses de tratamento.
Combinações para o tratamento medicamentoso no DM tipo 2 Tratamento farmacológico: 1ª linha
Recomenda-se iniciar metformina em doses baixas (500 mg ou 1/2 comprimido de 850 mg), única ou duas vezes ao dia, durante ou após as refeições (café da manhã e/ou jantar) para prevenir sintomas gastrointestinais.
Após cinco a sete dias, caso não surjam efeitos adversos, a dose poderá ser aumentada para 850 mg a 1.000 mg ao dia.
Na presença de efeitos gastrointestinais, a dose poderá ser diminuída e, em outro momento, uma nova tentativa de aumentá-la poderá ser feita.
A dose efetiva é geralmente 850 mg, duas vezes ao dia, com modesto aumento da efetividade acima de 2,5 g ao dia.
Combinações para o tratamento
medicamentoso no DM tipo 2 Tratamento farmacológico: 1ª linha
Cerca de metade das pessoas que atingiram o controle glicêmico com monoterapia requerem a associação de outra medicação dois anos depois.
Em nove anos, 75% necessitam utilizar mais de uma medicação para o controle glicêmico.
Combinando-se dois agentes antidiabéticos orais com mecanismos de ação diferentes obtém- se uma queda adicional na glicemia, com melhora do quadro metabólico confirmado pela dosagem de HbA1C.
O acréscimo do segundo fármaco também pode ser feito precocemente, de quatro a oito semanas após o primeiro ter sido iniciado (metformina) e não se ter obtido uma resposta satisfatória.
Combinações para o tratamento
medicamentoso no DM tipo 2 Tratamento farmacológico: 2ª linha
Se as metas de controle não forem alcançadas após três a seis meses de uso de metformina, pode-se associar uma sulfonilureia.
As sulfonilureias também podem ser utilizadas como primeira escolha quando há perda de peso e teores glicêmicos mais elevados, indicando secreção insuficiente de insulina.
As sulfonilureias exercem sua principal função sobre as células beta, estimulando a secreção de insulina e reduzindo o nível plasmático de glicose a HbA1C entre 1% e 2%.
A glibenclamida e a glicazida possuem eficácia, toxicidade e farmacocinética similares, sendo praticamente intercambiáveis
Combinações para o tratamento
medicamentoso no DM tipo 2 Tratamento farmacológico: 2ª linha
Seus maiores efeitos adversos são hipoglicemia e ganho de peso.
São contraindicadas em pacientes com insuficiência renal (com exceção da glicazida, que pode ser utilizada quando a perda da função renal é leve) e insuficiência hepática.
Combinações para o
tratamento
medicamentoso
no DM tipo 2
Tratamento
farmacológico: 2ª linha
Se o controle metabólico não for alcançado após o uso de metformina em associação com uma sulfonilureia por
três a seis meses, deve ser considerada uma terceira medicação.
A insulina também é considerada quando os níveis de glicose plasmática estiverem maiores de 300 mg/dL, na primeira avaliação ou no momento do diagnóstico, principalmente se acompanhado de perda de peso, cetonúria e cetonemia.
As classes de medicamentos que podem ser utilizadas nesta etapa são insulinas de ação intermediária ou longa.
Como todas as classes têm eficácia semelhante (redução média de 1% na HbA1c), recomenda-se o uso de insulina intermediária devido à longa experiência com seu uso e ao menor custo.
Combinações para o tratamento
medicamentoso no DM tipo 2 Tratamento farmacológico: 3ª linha
A insulina influencia o metabolismo da glicose na maioria dos tecidos.
As insulinas disponíveis no SUS são as de ação rápida (regular) e as de ação intermediária (Neutral Protamine Hagedorn – NPH)
A insulina regular está indicada em casos de emergência, como a cetoacidose, gravidez e trabalho de parto, em combinação com insulinas de ação média ou prolongada, ou em tratamento tipo bolus antes das refeições.
A insulina NPH, também chamada de isófana ou de ação intermediária, é utilizada em tratamento de manutenção para o controle glicêmico basal.
Combinações
para o
tratamento
medicamentos
o no DM tipo 2
Tratamento
farmacológico: 3ª linha
As insulinas reduzem a HbA1c em até 3,0%
O principal limitante são as hipoglicemias
Seu uso pode estar associado a ganho de peso, hipoglicemia e lipodistrofia.
A prevenção das hipoglicemias é realizada com a adequação da dose de insulina à dieta e ao exercício e seu fracionamento sempre que atingir 40 U/dia.
Combinações para o tratamento
medicamentoso no DM tipo 2 Tratamento farmacológico: 3ª linha
Farmacocinética das insulinas NPH, regular eanálogas de insulina de ação rápida e prolongada
	Insulina	Inicio de ação	Pico de ação	Duração	Posologia	Aspecto
	Lispro	5-15 min	30-90 min	4-6h	Imediatamente antes das refeições ou imediatamente após	Cristalino
	Asparte	5-15 min	30-90 min	4-6h		Cristalino
	Glulisina	5-15 min	30-90 min	4-6h		Cristalino
	Regular	30-60 min	2 – 3 h	5-8h	30 minutos antes das refeições	Cristalino
	NPH	2-4h	4-10h	10-18h		Turvo
	Glargina 100	2 – 4 h	Sem pico	20-24h	1x/dia	Cristalino
	Detemir	1 – 3 h	6-8h	18-22h	1-2x/dia	Cristalino
	Degludeca	21 – 41 min	Sem pico	Até 42h	1x/dia	Cristalino
	Glargina 300	6 h	Sem pico	Até 36h	1x/dia	Cristalino
Insulina
A via de administração
usual da insulina é a via
subcutânea, mas a insulina regular também pode ser aplicada por vias intravenosa e intramuscular, em situações que requerem um efeito clínico imediato.
Armazenamento das insulinas
Armazenamento
As insulinas lacradas precisam ser mantidas refrigeradas entre 2ºc a 8ºc
Após aberto, o frasco pode ser mantido em temperatura ambiente para minimizar dor local da injeção, entre 15ºc e 30ºc, ou também em refrigeração, entre 2ºc a 8ºc
Não congelar a insulina
Após um mês do inicio do uso, a insulina perde sua potência, especialmente se mantida fora da geladeira. Por isso, é importante orientar que a pessoa anote a data de abertura no frasco
Orientar sobre o aspecto normal das insulinas e sua observação antes da aplicação, descartando o frasco em caso de anormalidades
Transporte de Insulinas
No caso de deslocamentos cotidianos ou viagens curtas (< 6 horas) , tanto a insulina reserva, quanto a insulina em uso, podem ser mantidas em temperatura ambiente, desde que não sofram oscilações de temperatura.
Já em viagens longas (> 6 horas), caso haja oscilações bruscas de temperatura (<15º e >30º C), as insulinas precisam ser mantidas em bolsa térmica com gelo, e o gelo precisa ser trocado, para garantir a temperatura adequada.
Em viagens de avião, levar a insulina junto com a bagagem de mão. Nunca deixá-la em porta-luvas, painel, bagageiro de carro ou ônibus; no avião, recomenda-se colocar embaixo do banco (SBD, 2009).
O transporte comercial, do fabricante ou distribuidora para a farmácia ou serviço, ou ainda o transporte de longa duração (além de 6 horas), deverá ser feito em embalagem térmica (caixa de isopor) da insulina, a fim de evitar o congelamento, o que motivaria sua inutilização; os frascos devem estar envolvidos em saco plástico (SBD, 2009)
Como e onde aplicar insulina
Insulina
A aplicação subcutânea pode ser realizada nos braços, abdômen, coxas e nádegas.
A velocidade de absorção varia conforme o local de aplicação, sendo mais rápida no abdômen, intermediárianos braços e mais lenta nas coxas e nádegas.
Para correção das hiperglicemias de jejum ou pré-prandial, escolhe-se uma insulina basal (intermediária ou lenta)
Para tratamento da hiperglicemia associada à refeição, seleciona-se uma insulina de curta ação ou rápida.
Principais efeitos adversos dos hipoglicemiantes orais e insulinas
Insulina: Preparação e Aplicação
Lavar as mãos com água e sabão antes da preparação da insulina;
O frasco de insulina deve ser rolado gentilmente entre as mãos para misturá-la, antes de aspirar seu conteúdo;
Em caso de combinação de dois tipos de insulina, aspirar antes a insulina de ação curta (regular) para que o frasco não se contamine com a insulina de ação intermediária (NPH);
Não é necessário limpar o local de aplicação com álcool;
O local deve ser pinçado levemente entre dois dedos e a agulha deve ser introduzida completamente, em
ângulo de 90 graus;
Em crianças ou indivíduos muito magros esta técnica pode resultar em aplicação intramuscular, com absorção mais rápida da insulina. Nestes casos podem-se utilizar agulhas mais curtas ou ângulo de 45 graus;
Não é necessário puxar o êmbolo para verificar a presença de sangue;
Esperar cinco segundos após a aplicação antes de se retirar a agulha do subcutâneo, para garantir injeção de toda a dose de insulina;
Insulina: Preparação e Aplicação
É importante mudar sistematicamente o local de aplicação de insulina de modo a manter uma distância mínima de 1,5 cm entre cada injeção.
Orientar a pessoa a organizar um esquema de administração que previna reaplicação no mesmo local em menos de 15 a 20 dias, para prevenção da ocorrência de lipodistrofia.
Consulta de enfermagem para acompanhamento de pessoas com DM
Histórico de Enfermagem (Coleta de dados + Exame físico)
Histórico
Identificação da pessoa
Antecedentes familiares e pessoais
Queixas atuais, história sobre o diagnóstico de DM e os cuidados implementados, tratamento prévio
Percepção da pessoa diante da doença, tratamento e autocuidado
Medicamentos utilizados para DM e outros problemas de saúde e presença de efeitos colaterais
Hábitos de vida: alimentação, sono e repouso, atividade física, higiene, funções fisiológicas
Identificação de fatores de risco
Histórico de Enfermagem (Coleta de dados
+ Exame físico)
Exame físico
Altura, peso, circunferência abdominal e IMC
Pressão arterial com a pessoa sentada e deitada Alterações de visão
Exame da cavidade oral, com atenção para a presença de gengivite, problemas odontológicos e candidíase
Frequência cardíaca e respiratória e ausculta cardiopulmonar
Avaliação da pele quanto a sua integridade, turgor, coloração e manchas
Membros inferiores: unhas, dor, edema, pulsos pediosos, lesões, articulações, pés
Durante a avaliação ginecológica, quando pertinente, deve-se estar atento à presença de Candida albicans
“Dê uma mão ao seu paciente com Diabetes”
Atenção!
Pé diabético
Fatores de risco para
úlceras nos pés
Amputação prévia
Úlcera nos pés no passado
Neuropatia periférica
Deformidade nos pés
Doença vascular periférica
Nefropatia diabética (especialmente em diálise)
Mau controle glicêmico Tabagismo
Classificação fisiopatológica do Pé Diabético, segundo sinais e sintomas
	Sinal/sintoma	Pé neuropático	Pé isquêmico
	Temperatura do pé	Quente ou morno	Frio
	Coloração do pé	Coloração normal	Pálido com elevação ou cianótico com declive
	Aspecto da pele do pé	Pele seca e fissurada	Pele fina e brilhante
	Deformidade do pé	Dedo em garra, dedo em martelo, pé Charcot ou outro	Deformidades ausentes
	Sensibilidade	Diminuída, abolida ou alterada (parestesia)	Sensação dolorosa, aliviada quando as pernas estão pendentes
	Pulsos pediais	Pulsos amplos e simétricos	Pulsos diminuídos ou ausentes
	Calosidades	Presentes, especialmente na planta dos pés	Ausentes
	Edema	Presente	Ausente
	Localização mais comum da úlcera (se houver)	1º e 5º metacarpos e calcâneo (posterior); redondas, com anel querotásico periulcerativo; não dolorosas	Latero-digital; sem anel querotásico; dolorosas
Cuidados recomendados para o Pé Diabético, segundo a Classificação de Risco
	Categoria	Definição	Recomendação	Acompanhamento
	0	Sem PSP (Perda de Sensibilidade Protetora dos pés). Sem DAP (Doença Arterial Periférica).	Orientações sobre calçados apropriados.
Estímulo ao autocuidado.	Anual, com enfermeiro ou médico da Atenção Básica.
	1	PSP com ou sem deformidade	Considerar o uso de calçados adaptados. Considerar correção cirúrgica, caso não haja adaptação.	A cada 3 a 6 meses, com enfermeiro ou médico da Atenção Básica.
	2	DAP com ou sem PSP	Considerar o uso de calçados adaptados.
Considerar necessidade de encaminhamento ao cirurgião vascular.	A cada 2 a 3 meses com médico e/ou enfermeiro da Atenção Básica. Avaliar encaminhamento ao cirurgião vascular.
	3	História de úlcera ou amputação	Considerar o uso de calçados adaptados. Considerar correção cirúrgica, caso não haja adaptação. Se houver DAP, avaliar a necessidade de encaminhamento ao cirurgião vascular	A cada 1 a 2 meses* , com médico e/ou enfermeiro da Atenção Básica ou médico especialista.
Classificação da gravidade das infecções no Pé Diabético e conduta
	Grau de infecção	Manifestações clínicas	ManejoSem infecção	Sem sinais de inflamação.
Úlcera sem exsudato purulento.	Não prescrever antibiótico.
Prosseguir tratamento da úlcera, se presente, e monitorar sinais de infecção.
	Infecção leve	Presença de exsudato purulento e/ou dois ou mais sinais de inflamação*.
Quando há celulite ou eritema, eles não ultrapassam 2 cm do bordo da úlcera.
A infecção é limitada à pele ou aos tecidos subcutâneos superficiais.
Não há outras complicações locais ou acometimento sistêmico.	Em geral, não é necessário coletar cultura, exceto se o paciente tiver fatores de risco para resistência bacteriana, como uso recente de antibióticos.
Tratamento ambulatorial com antibióticos orais ou intramusculares.
Caso não haja resposta, ajustar tratamento conforme resultado da cultura
	Infecção moderada	Presença de exsudato purulento e/ou duas ou mais manifestações de inflamação (ver acima) em paciente sem complicações sistêmicas e metabolicamente estáveis.
Além disso, deve apresentar pelo menos um dos seguintes:
Celulite ultrapassando 2 cm do bordo da úlcera.
Presença de linfangite.
Acometimento abaixo da fáscia superficial.
Abscesso de tecidos profundos.
Gangrena.
Envolvimento de músculo, tendão, articulação ou osso.	Na maioria dos casos, encaminhar para avaliação por especialista em regime de urgência, com o objetivo de avaliar a necessidade de internação para antibiótico parenteral.
Em casos selecionados, com infecção moderada, porém não muito extensa, pode ser adequado tratamento ambulatorial, como o descrito para a infecção leve.
	Infecção grave	Exsudato purulento e/ou sinais de inflamação* em paciente com toxicidade sistêmica ou instabilidade metabólica.	Internar para antibiótico parenteral.
Orientações para o autocuidado no Pé Diabético – prevenindo as feridas
Realizar a inspeção diária dos pés (seja por você mesmo ou com a ajuda de um familiar ou um cuidador orientado), incluindo as áreas entre os dedos.
Realizar a higiene regular dos pés, seguida da secagem cuidadosa deles, principalmente entre os dedos.
Cuidado com a temperatura da água! Ela deve estar sempre inferior a 37°C, para evitar o risco de queimadura.
Evitar andar descalço, seja em ambientes fechados ou ao ar livre.
Sempre usar meias claras ao utilizar calçados fechados.
Usar, sempre que possível, meias com costura de dentro para fora ou, de preferência, sem costura.
Procurar trocar de meias diariamente.
Nunca usar meias apertadas e evitar usar meias altas acima do joelho.
Orientações para o autocuidado no Pé Diabético – prevenindo as feridas
Inspecionar e palpar diariamente a parte interna dos calçados, à procura de objetos que possam machucar os pés.
Usar calçados confortáveis e de tamanho apropriado, evitando o uso de sapatos apertados ou com reentrâncias e costuras irregulares.
Usar cremes ou óleos hidratantes para pele seca, porém, evitar usá-los entre os dedos.
Cortar as unhas em linha reta.
Não utilizar agentes químicos ou emplastros para remover calos.
Calos e calosidades devem ser avaliados e tratados pela equipe de saúde.
Fazer a reavaliação dos pés com a equipe de saúde uma vez ao ano (ou mais vezes, se for solicitado).
Procurar imediatamente Unidade de Saúde se uma bolha, corte, arranhão ou ferida aparecer.
Avaliação da pele
			Observação da higiene dos pés e corte das unhas, pele ressecada e/ou descamativa, unhas espessadas e/ou onicomicose, intertrigo micótico, pesquisando-se a presença de bolhas, ulceração ou áreas de eritema.
			
			
			
			Diferenças na temperatura de todo o pé ou parte dele, em relação ao outro pé, podem indicar doença vascular ou ulceração.
			
O exame físico minucioso dos pés que didaticamente pode ser dividido em quatro etapas:
Avaliação musculoesquelética
			Inspeção de eventuais deformidades, contraturas que não são facilmente reduzidas manualmente e, frequentemente, envolvem os dedos.
			
			
			
			A artropatia de Charcot acomete pessoas com neuropatia nos pés e se apresenta como eritema, calor, edema, perda da concavidade da região plantar causando uma grosseira deformidade.
			
Deformidades anatômicas no pé diabético
Técnica para corte de unhas dos pés
O exame físico minucioso dos pés que didaticamente pode ser dividido em quatro etapas:
Avaliação vascular
Pulsos pedioso e tibial posterior presente ou ausente.
Temperatura, os pelos, o estado da pele e dos músculos.
Ausência ou diminuição importante de pulso periférico, atrofia da pele e músculos, rarefação dos pelos
Avaliação neurológica
Compreende a avalição da sensibilidade (tátil, dolorosa-térmica e vibratória), a avaliação de reflexos tendíneos e a avaliação da função motora.
A avaliação neurológica tem como principal objetivo identificar a perda da sensibilidade protetora (PSP).
Os testes que se mostraram mais úteis para a pesquisa de neuropatia periférica no contexto do Pé Diabético foram as
avaliações de sensibilidade tátil com monofilamento e vibratória (MCCULLOCH, 2012).
A ausência total ou parcial do reflexo Aquileu também constitui um importante sinal preditivo de processos ulcerativos nos pés e deve ser periodicamente avaliado (OCHOA-VIGO; PACE, 2005).
Avaliação da sensibilidade tátil com monofilamento de Semmes-Weinstem
É realizado com monofilamento de 10 gramas (5,07 U) de Semmes- Weinstem.
É o método de escolha recomendado como exame de rastreamento de neuropatia diabética: tem boa relação custo benefício, alta reprodutibilidade confirmada por estudos prospectivos e elevada especificidade.
Método de avaliação da sensibilidade tátil utilizando o teste com monofilamento de 10 gramas de Semmes-Weinstem
1º – Esclarecer o paciente sobre o teste. Solicitar ao mesmo que diga “sim” cada vez que perceber o contato com o monofilamento.
2º – Aplicar o monofilamento adequado (10 gramas) perpendicular à superfície da pele, sem que a pessoa examinada veja o momento do toque (Figura 4.2).
3º – Pressionar com força suficiente apenas para encurvar o monofilamento, sem que ele deslize sobre a pele.
4º – O tempo total entre o toque para encurvar o monofilamento e sua remoção não deve exceder 2 segundos.
Método de avaliação da sensibilidade tátil utilizando o teste com monofilamento de 10 gramas de Semmes-Weinstem
5º – Perguntar, aleatoriamente, se o paciente sentiu ou não a pressão/toque (SIM ou NÃO) e onde está sendo tocado (Pé Direito ou Esquerdo).
6º – Serão pesquisados quatro pontos (pontos vermelho-escuro na Figura 4.3), em ambos os pés.
7º – Aplicar duas vezes no mesmo local, alternando com pelo menos uma vez simulada (não tocar), contabilizando no mínimo três perguntas por aplicação.
8º – A percepção da sensibilidade protetora está presente se duas respostas forem corretas das três aplicações.
9º – A percepção da sensibilidade protetora está ausente se duas respostas forem incorretas das três aplicações.
Técnica de aplicação do teste com monofilamento de Semmes-Weinstem
Locais para avaliação do teste com monofilamento de Semmes-Weinstem
O monofilamento não é de uso individual ou descartável.
Recomenda-se que seja realizada a limpeza do produto com uma solução de sabão líquido e água morna após cada uso.
Não há necessidade de o produto passar por processo de esterilização em autoclave (BRASIL, 2013). O uso repetitivo do monofilamento pode ocasionar a perda de sua calibração (OCHOA-VIGO; PACE, 2005).
É recomendado que o monofilamento fique em repouso por 24 horas a cada dez pacientes examinados, para que mantenha a tensão de 10 g.
A vida útil do produto, em geral, é de 18 meses (BRASIL, 2013)
Avaliação da sensibilidade vibratória com diapasão de 128 Hz
É avaliada com o uso de um diapasão de 128 Hz.
O local de escolha para o teste é a parte óssea no lado dorsal da falange distal do hálux, em ambos os pés, mas alternativamente o maléolo lateral pode ser utilizado (BOULTON et al., 2008).
O teste é positivo (alterado) se o paciente responde de forma incorreta (pessoa perde a sensação da vibração enquanto o examinador ainda percebeo diapasão vibrando), em pelo menos duas de três aplicações, e negativo (normal) com duas das três respostas corretas.
Caso alterado, recomenda-se a repetição do teste em local mais proximal (maléolo ou tuberosidade tibial) (BRASIL, 2013).
Avaliação do reflexo tendíneo Aquileu
É obtido por meio da percussão com o martelo de reflexos ou com a digitopercussão do tendão de Aquiles.
O teste é considerado alterado quando a flexão plantar reflexa do pé está ausente ou diminuída.
Achados específicos no exame do pé de pessoas com DM e sugestões de manejo
				Úlcera, descoloração, edema, necrose		Avaliação médica se nova úlcera, descoloração, edema ou necrose
						
	Achados e sugestões de manejo					
				Ausência de pulsos		Avaliar sinais e sintomas de isquemia e encaminhar para avaliação especializada
						
						
				Calo		Avaliar a necessidade de remoção do calo
						
						
						
				Infecção fúngica		Avaliação médica para tratamento com antimicótico
						
						
				Infecção bacteriana		Avaliação médica imediata para tratamento
						
						
				Unha encravada		Avaliar a necessidade de correção e orientar para que não tente corrigir o problema sozinho
						
Diagnóstico das necessidades de cuidado
	Estar atento para as seguintes situações:			Dificuldades e déficit cognitivo, analfabetismo
				
				
				Diminuição da acuidade visual e auditiva
				
				
				Problemas emocionais, sintomas depressivos e outras barreiras psicológicas
				
				
				Sentimento de fracasso pessoal, crença no aumento da severidade da doença
				
				
				Medos: da perda da independência; de hipoglicemia, do ganho de peso, das aplicações de insulina
				
				
				Insulina: realiza a autoaplicação? Se não realiza, quem faz? Por que não autoaplica? Apresenta complicações e reações nos locais de aplicação? Como realiza a conservação e o transporte?
				
				
				Automonitorização: Consegue realizar a verificação da glicemia capilar? Apresenta dificuldades no manuseio do aparelho?
				
Planejamento da assistência
Pontos importantes no planejamento da assistência:
Sinais de hipoglicemia e hiperglicemia e orientações sobre como agir diante dessas situações
Motivação para modificar hábitos de vida não saudáveis Percepção de presença de complicações
Abordar/orientar sobre:
A doença e o processo de envelhecimento
Uso de medicamentos prescritos (oral ou insulina), indicação, doses, horários, efeitos desejados e colaterais, controle da glicemia, estilo de vida, complicações da doença
Uso da insulina e o modo correto de como reutilizar agulhas; planejamento de rodízio dos locais de aplicação para evitar lipodistrofia.
Solicitar e avaliar os exames previstos no protocolo assistencial local.
Quando pertinente, encaminhar ao médico e, se necessário, aos outros profissionais. É importante que o enfermeiro mantenha a comunicação com toda a equipe durante a implementação da SAE. Ampliando o escopo do diagnóstico e planejamento para além da equipe de Enfermagem, envolvendo também o médico, agentes comunitários de Saúde e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf), quando disponível e necesssário, nas ações desenvolvidas.
Implementação da assistência
A implementação da assistência deverá ocorrer de acordo com as necessidades e grau de risco da pessoa e da sua capacidade de adesão e motivação para o autocuidado, a cada consulta.
As pessoas com DM com dificuldade para o autocuidado precisam de mais suporte até que consigam ampliar as condições de se cuidar.
O apoio ao autocuidado poderá ser da equipe de Saúde ou de outros recursos, familiares ou comunitários, articulados para esse fim.
Avaliação do processo de cuidado
Avaliar com a pessoa e a família o quanto as metas de cuidados foram alcançadas e o seu grau de satisfação em relação ao tratamento.
Observar se ocorreu alguma mudança a cada retorno à consulta.
Avaliar a necessidade de mudança ou adaptação no processo de cuidado e reestruturar o plano de acordo com essas necessidades.
Registrar em prontuário todo o processo de acompanhamento.
QUESTÕES
1. (COMPERVE – 2017) J.L.P., 44 anos, masculino, com diagnóstico recente de diabetes mellitus, iniciou tratamento com insulina há duas semanas. Nos últimos dois dias, não está se alimentando adequadamente e teve dois episódios de tremores, sudorese, taquicardia e visão turva. Quanto ao quadro clínico apresentado por J.L.P., analise as afirmativas abaixo e assinale a alternativa correta.
Os sinais de tremores, taquicardia e sudorese são manifestações de hipoglicemia.
Deve-se administrar ao paciente alimentos contendo açúcar.
A hipoglicemia caracteriza-se por níveis glicêmicos superiores a 70 mg/dL.
	O exame de hemoglobina glicada (HbA1c) é o mais indicado para a detecção e o controle do diabetes mellitus, porque mensura a glicemia de cerca de três meses anteriores à coleta.
Somente as afirmativas I, II e III são verdadeiras.
Somente as afirmativas II e IV são verdadeiras.
Somente as afirmativas III e IV são verdadeiras.
Todas as afirmativas são verdadeiras.
Somente as afirmativas I, II e IV são verdadeiras.
1. (COMPERVE – 2017) J.L.P., 44 anos, masculino, com diagnóstico recente de diabetes mellitus, iniciou tratamento com insulina há duas semanas. Nos últimos dois dias, não está se alimentando adequadamente e teve dois episódios de tremores, sudorese, taquicardia e visão turva. Quanto ao quadro clínico apresentado por J.L.P., analise as afirmativas abaixo e assinale a alternativa correta.
Os sinais de tremores, taquicardia e sudorese são manifestações de hipoglicemia.
Deve-se administrar ao paciente alimentos contendo açúcar.
A hipoglicemia caracteriza-se por níveis glicêmicos superiores a 70 mg/dL.
	O exame de hemoglobina glicada (HbA1c) é o mais indicado para a detecção e o controle do diabetes mellitus, porque mensura a glicemia de cerca de três meses anteriores à coleta.
Somente as afirmativas I, II e III são verdadeiras.
Somente as afirmativas II e IV são verdadeiras.
Somente as afirmativas III e IV são verdadeiras.
Todas as afirmativas são verdadeiras.
Somente as afirmativas I, II e IV são verdadeiras.
(UFU-MG – 2018) O Diabetes Mellitus (DM) é uma das doenças endócrinas mais 	comum.
Assinale a alternativa que identifica, atualmente, o DM tipo 2.
Causada por mecanismo autoimune, ocasionando disfunção da célula beta- pancreática e deficiência absoluta de insulina, acometendo, principalmente pacientes jovens de ambos os sexos.
Causado pela secreção anormal de insulina e pela disfunção do receptor, levando à resistência à insulina nos tecidos periféricos, encontrada na população de adultos obesos.
É associada a outras endocrinopatias (Cushing, acromegalia e feocromicitoma), a defeitos genéticos das células beta-pancreáticas, ao abuso de drogas e a infecções
Causada por defeito genético, por resistência à insulina e por alterações no 	transporte de glicose; manifesta-se, geralmente, no segundo ou terceiro trimestre 	de gestação.
(UFU-MG – 2018) O Diabetes Mellitus (DM) é uma das doenças endócrinas mais 	comum.
Assinale a alternativa que identifica, atualmente, o DM tipo 2.
Causada por mecanismo autoimune, ocasionando disfunção da célula beta- pancreática e deficiência absoluta de insulina, acometendo, principalmente pacientes jovens de ambos os sexos.
Causado pela secreção anormal de insulina e pela disfunção do receptor, levando à resistência à insulina nos tecidos periféricos, encontrada na população de adultos obesos.
É associada a outras endocrinopatias (Cushing, acromegalia e feocromicitoma), a defeitos genéticos das células beta-pancreáticas, ao abuso de drogas e a infecções
Causada por defeito genético, por resistência à insulina e por alterações no 	transporte de glicose; manifesta-se, geralmente, no segundo ou terceiro trimestre 	de gestação.
(COMPERVE – 2018) Métodos que avaliam a frequência e a magnitudeda 	hiperglicemia são essenciais no acompanhamento do Diabetes Mellitus, visando 	ajustes no tratamento. O valor de referência da glicemia depende do estado de 	jejum. Nesse contexto, a coleta de sangue para medir a glicemia capilar pode ser 	feita em paciente adulto com sintomas clássicos de h iperglicemia e em pacientes 	com crise hiperglicêmica que não tenha feito jejum prévio. Também pode ser feito 	teste glicêmico ao acaso (aleatório). Nesses casos, de acordo com a Sociedade 	Brasileira de Diabetes (2017), para que seja configurada a hiperglicemia, o valor 	da glicemia capilar deverá ser
Superior ou igual a 140 mg/dl.
De 70 até 160mg/dl.
De 70 até 100 mg/dl.
Superior ou igual a 200 mg/dl.
(COMPERVE – 2018) Métodos que avaliam a frequência e a magnitude da 	hiperglicemia são essenciais no acompanhamento do Diabetes Mellitus, visando 	ajustes no tratamento. O valor de referência da glicemia depende do estado de 	jejum. Nesse contexto, a coleta de sangue para medir a glicemia capilar pode ser 	feita em paciente adulto com sintomas clássicos de h iperglicemia e em pacientes 	com crise hiperglicêmica que não tenha feito jejum prévio. Também pode ser feito 	teste glicêmico ao acaso (aleatório). Nesses casos, de acordo com a Sociedade 	Brasileira de Diabetes (2017), para que seja configurada a hiperglicemia, o valor 	da glicemia capilar deverá ser
Superior ou igual a 140 mg/dl.
De 70 até 160mg/dl.
De 70 até 100 mg/dl.
Superior ou igual a 200 mg/dl.
	(COMPERVE – 2018) Um jovem de 22 anos, eutrófico, foi diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e procurou a Unidade Básica de Saúde (UBS) para ser orientado sobre o preparo e a administração de insulina. Na prescrição, o jovem fará uso de duas insulinas no mesmo horário, a insulina de ação intermediária (NPH-N) e a insulina de ação rápida (regular-R).
Considerando esse caso, para o preparo das insulinas, o técnico de enfermagem deve
Preparar as insulinas NPH-N e regular-R em seringas separadas porque uma insulina de 	ação regular-R anula a ação da insulina NPH, quando misturadas na mesma seringa.
Misturar as duas insulinas em uma mesma seringa, aspirando primeiro a insulina NPH -N, 	para que o frasco não se contamine com a insulina de ação rápida (regular-R).
Recusar-se a preparar as insulinas, uma vez que não há recomendação para se 	administrar as duas insulinas no mesmo horário, pelo risco iminente de hipoglicemia e/ou 	uma cetoacidose.
Misturar as duas insulinas em uma mesma seringa, aspirando primeiro a insulina regular- R, para que o frasco não se contamine com a insulina de ação intermediária (NPH).
	(COMPERVE – 2018) Um jovem de 22 anos, eutrófico, foi diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e procurou a Unidade Básica de Saúde (UBS) para ser orientado sobre o preparo e a administração de insulina. Na prescrição, o jovem fará uso de duas insulinas no mesmo horário, a insulina de ação intermediária (NPH-N) e a insulina de ação rápida (regular-R).
Considerando esse caso, para o preparo das insulinas, o técnico de enfermagem deve
Preparar as insulinas NPH-N e regular-R em seringas separadas porque uma insulina de 	ação regular-R anula a ação da insulina NPH, quando misturadas na mesma seringa.
Misturar as duas insulinas em uma mesma seringa, aspirando primeiro a insulina NPH -N, 	para que o frasco não se contamine com a insulina de ação rápida (regular-R).
Recusar-se a preparar as insulinas, uma vez que não há recomendação para se 	administrar as duas insulinas no mesmo horário, pelo risco iminente de hipoglicemia e/ou 	uma cetoacidose.
Misturar as duas insulinas em uma mesma seringa, aspirando primeiro a insulina regular- R, para que o frasco não se contamine com a insulina de ação intermediária (NPH).
5. (COMPERVE – 2018) De acordo com a Portaria do Ministério da Saúde nº 2.583, de 2007, as insulinas disponibilizadas pelo SUS são a NPH e a regular. No cuidado ao paciente diabético, a administração e a conservação dessas insulinas é uma das atividades de enfermagem. Sobre essa temática, analise as orientações abaixo.
I A insulina é um produto de boa estabilidade desde que adequadamente conservada, mas, por ser sensível à luz solar direta e a temperaturas muito altas ou muito baixas, deve ser armazenada considerando essas características.
A insulina, quando congelada e posteriormente descongelada, deve ser utilizada imediatamente, não devendo ser congelada de novo.
Após aberto, o frasco de insulina pode ser mantido em temperatura ambiente entre 15°C e 30°C ou também em refrigeração, entre 2°C a 8°C, para minimizar a dor no local da injeção.
Durante o transporte de longa duração, os frascos de insulina em reserva deverão ser conservados em recipiente de isopor com bastante gelo, ou congelados, e, logo que se chegue ao destino, deverão ser recolocados na geladeira.
Das orientações, estão corretas
II e IV.
I e III.
I e II.
III e IV.
5. (COMPERVE – 2018) De acordo com a Portaria do Ministério da Saúde nº 2.583, de 2007, as insulinas disponibilizadas pelo SUS são a NPH e a regular. No cuidado ao paciente diabético, a administração e a conservação dessas insulinas é uma das atividades de enfermagem. Sobre essa temática, analise as orientações abaixo.
I A insulina é um produto de boa estabilidade desde que adequadamente conservada, mas, por ser sensível à luz solar direta e a temperaturas muito altas ou muito baixas, deve ser armazenada considerando essas características.
A insulina, quando congelada e posteriormente descongelada, deve ser utilizada imediatamente, não devendo ser congelada de novo.
Após aberto, o frasco de insulina pode ser mantido em temperatura ambiente entre 15°C e 30°C ou também em refrigeração, entre 2°C a 8°C, para minimizar a dor no local da injeção.
Durante o transporte de longa duração, os frascos de insulina em reserva deverão ser conservados em recipiente de isopor com bastante gelo, ou congelados, e, logo que se chegue ao destino, deverão ser recolocados na geladeira.
Das orientações, estão corretas
II e IV.
I e III.
I e II.
III e IV.
6. (FUNRIO – 2018) Segundo o Manual do pé diabético do Ministério da Saúde (2016), a medida de maior impacto para a saúde da pessoa com Diabetes Mellitus(DM) é o/a
Controle glicêmico.
Tratamento com metformina.
Realização de exames e cuidados com o pé diabético.
Cessação do tabagismo.
6. (FUNRIO – 2018) Segundo o Manual do pé diabético do Ministério da Saúde (2016), a medida de maior impacto para a saúde da pessoa com Diabetes Mellitus(DM) é o/a
Controle glicêmico.
Tratamento com metformina.
Realização de exames e cuidados com o pé diabético.
Cessação do tabagismo.
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