AULA 1 - CIRURGIA

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Princípios Pré-Operatório e Operatório
- a morbimortalidade do procedimento cirúrgico conta até 30 dias após cirurgia 
- avaliação pré-operatória objetiva: 
 	- minimizar riscos 
 	- favorecer pronta e rápida recuperação 
 	- identificar comorbidades 
- pré-operatório 
 	- geral 
 	- cirurgias específicas 
 	- pacientes com comorbidades
 Pré-operatório geral
- anamnese 
- exame físico 
- exame pré-operatório 
- cuidados gerais 
- precisamos explicar para o paciente o porquê ele deve fazer determinada cirurgia 
ANAMNESE MINUCIOSA 
- investigação da doença de base 
- investigação de antecedentes cirúrgicos e anestésicos, alergias, existência de morbidades 
- investigação do estado clínico e da necessidade de compensação de doenças coexistentes 
- medicamentos em uso e potencial interferência com o ato operatório 
- grau de ansiedade e duvida do paciente e seus familiares 
EXAME FÍSICO 
1) EXAME CARDIOLÓGICO 
2) exame pulmonar 
 	- importante principalmente para pacientes que serão submetidos a cirurgias toráxicas ou do abdômen superior
3) exame abdominal 
4) exame específico da morbidade 
- os exames complementares em pacientes hígidos só serão solicitados em algumas circunstâncias 
 	- baseados na idade do paciente (quanto mais velho, maior o risco)
 	- no tipo de ato cirúrgico (cirurgias de pequeno, médio e grande porte); ex: cirurgia cardíaca alta complexidade, ex: hérnia ingnal baixa complexidade
 	- alterações evidenciadas na história e/ou exame físico (ex: ictérico) 
 	- comorbidades
- devemos entender o exame laboratorial como uma extensão do exame físico, que só deve ser usada quando necessária 
QUANDO PEDIR EXAMES?
(não precisa decorar)
1) ECG 
idade
- homens > 40-50 anos 
- mulher > 50-55 anos 
tipo de procedimento 
- cardiovascular 
doença ou condição 
- doença cardiovascular, hipertensão, diabetes 
2) RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
idade 
- 61 – 65 anos 
tipo de procedimento 
- toráxico 
doença ou condição 
- doença respiratória, cardiovascular, fumante 
3) hemoglobina 
idade 
- não tem 
tipo de procedimento 
- procedimento para o qual se espera uma perda sanguínea > 500mL 
doença ou condição 
- doença renal, malignidade, diabetes, uso de aspirina, uso de NSAID 
4) CREATININA (função renal))
idade 
- 50-65 anos 
tipo de procedimentos 
- procedimento com alto risco de insuficiência renal pós-operatório 
doença ou condição 
- 
5) GLICOSE 
6) URIANÁLISE 
7) GRAVIDEZ (beta-HCG qualitativo) 
- todas as mulheres em idade fértil 
8) ESTADOS DE COAGULAÇÃO 
doença ou condição 
- risco de sangramento devido à anticoagulação em altas doses 
FATORES QUE ALTERAM O RISCO OPERATÓRIO 
- idade > 70 anos 
- estado clínico 
- cirurgia eletiva x emergencial 
- extensão da cirurgia 
- número de doenças associadas 
 	- diabetes, doença cardiovascular, obesidade, tabagismo, hepatopata, nefropata 
RISCO CARDIOVASCULAR 
- classificação ASA 
(tem que saber) 
- estratificação de risco cardíaco 
ASA I – n tem comorbidade 
ASA II – tem comorbidade, mas está controlada 
ASA III – tem comorbidade e não está controlada 
ASA IV – doença sistêmica grave 
- acrescentar a letra E a qualquer classe para cirurgias de emergência (ex: paciente ASA I E) 
- o risco cardiovascular é a principal causa de morte, aumento dos custos e etiologia coronariana 
CUIDADOS PRÉ OPERATÓRIOS 
1) dieta 
- jejum de 8h para evitar broncoaspiração
- jejum de 12h + procinético para 
 	- obesos 
 	- gestantes 
 	- hérnia de hiato 
 	- grandes tumores abdominais 
2) avaliação nutricional 
- paciente desnutrido (perdeu 5% de peso em 30 dias ou 10% em 6 meses) 
- cirurgia de obesidade 
- doenças consuptivas, fístulas, vômitos e diarreias profusos 
- evitar infecções 
- como fazemos a avaliação 
 	- prega cutânea e circunferência do braço 
 	- IMC 
 	- albumina 
 	- contagem de linfócitos 
 	- transferina sérica 
3) quais medicações suspender no pré-operatório 
- remédios de uso contínuo, como hipertensivos, podem continuar sendo tomados com pouca água
- anticoagulantes orais: varfarina suspender 5 dias antes 
- heparina suspender 6 horas antes e reiniciar 12 a 24h após 
- antiagregante plaquetário (ex: AAS) suspender 7 dias antes da cirurgia 
- AINE suspender 24 a 48h antes da cirurgia 
- hipoglicemiantes orais (principalmente a metformina) suspender 1 dia antes da cirurgia 
 	- pode fazer insulina de ação rápida até 6h antes, avisando o anestesista para monitoramento 
- todo o resto pode ser usado com pouca água 
4) medicamentos que devem ser mantidos até o dia da operação 
- completar 
ASSEPSIA X ANTISSEPSIA 
- assepsia: manter o ambiente livre de germes 
- antissepsia: processo que visa reduzir ou inibir o crescimento de microorganismos na pele ou nas mucosas 
- tricotomia (retirada do pelo): na sala cirúrgica e somente no local da cirurgia não pode ser por lâmina 
- banho do paciente na véspera da cirurgia 
- lavagem das mãos 7-10 minutos com agente antisséptico 
SEDAÇÃO 
- benzodiazepínicos são a primeira escolha 
- diazepan via oral na noite anterior 
- midazolan via oral ou sublingual 30 minutos antes 
ANTIBIOTICOPROFILAXIA 
- serve somente para prevenir infecção do sítio cirúrgico 
- faremos antibioticoprofilaxia em casos de cirurgias contaminadas e potencialmente contaminadas e apenas em alguma cirurgias limpas (que se der infecção pode ser muito grave, paciente que use prótese)
- a decisão de uso de profilaxia depende: 
 	- do tipo de cirurgia
-quem fazer?
 	- cirurgias potencialmente ou contaminadas 
- exceções em cirurgias limpas 
 	- febre reumática 
 	- próteses
 	- cirurgias cardiovasculares, NCR e oftalmológicas 
TROMBOPROFILAXIA 
- profilaxia da trombose venosa profunda, geralmente de membros inferiores, o trombo pode sair de lá e dar embolia pulmonar 
- temos tromboprofilaxia medicamentosa e tromboprofilaxia mecânica (ex: meia elástica) 
 	- faremos tromboprofilaxia mecânica em todos, não há contraindicação 
 	- faremos tromboprofilaxia medicamentosa em pacientes com risco moderado, alto ou muito alto 
- risco baixo: quem não tem fator de risco para TVP, cirurgia em menos de 2h, idade baixa (menos de 40 anos), cirurgias de pequeno porte
- fatores de risco para TVP: uso de anticoncepcional, tabagismo, história familiar, internação em UTI, imobilidade, cirurgia ortopédica/urológica/ginecológica, varizes, insuficiência cardíaca congestiva, obesidade, idade
 	- piores fatores: idade e ter tido uma trombose anterior
- as contraindicações para a anticoagulação incluem 
 	- sangramento ativo 
 	- cirurgia/procedimento de alto risco de sangramento 
 	- trauma grave 
CIRURGIAS GÁSTRICA 
1) ESTÔMAGO 
- estenose pilórica 
- aspiração gástrica 
- reposição de eletrólitos e compensação ácido-base
- reposição de albumina ou plasma 
- suporte nutricional, nutrição enteral se possível 
- antibioticoprofilaxia (é uma cirurgia potencialmente contaminada) 
OBS
2) CÓLON 
- dieta sem resíduos 5-7 dias antes 
- dieta líquida na véspera 
- dieta zero 12h antes 
- laxantes 
- lavagem intestinal 
- hidratação vigorosa 
- antibioticoprofilaxia 
3) FÍGADO 
- risco de translocação bacteriana e sepse 
- lesão no hepatócito 
- imunodepressão 
- desequilíbrio da microbiota endógena 
- hidratar 
- descompressão das vias biliares 
- administrar sais biliares e colestiramina 
4) CIRURGIAS CARDIOVASCULARES 
- mantem antiagregantes plaquetários 
- betabloqueador 4 semanas antes da cirurgia 
- dupla antiagregação para algumas cirurgias endovascular 
- prevenção do trombolismo venoso 
PACIENTES COM COMORBIDADES 
1) NEFROPATA 
- coronariopatia 
- cuidado com controle de fluidos 
- cuidado com controle de eletrólitos 
- anemia e coagulopatia 
2) DIABETES MELLITUS 
- avaliar lesão de órgãos alvo 
- risco alimentar de infecção e deiscência 
- hipoglicemia intra-operatória 
- exames 
- ECG pós operatório – IAM silencioso 
- profilaxia para trombose 
3) HEPATOPATA 
- 
4) TROMBOEMBOLISMO 
- pacientes com tromboembolia arterial ou venosa deve esperar até 1 mês para operar 
- anticoagulante oral deve ser suspenso 5 a 7 dias antes do procedimento
- manter com heparina até6h antes e reiniciar 12h após 
5) ANEMIA 
- Hb < 6 transfusão 
- Hb entre 6 e 10 avaliar caso a caso 
- Hb > 10 sem necessidade 
- cardiopata 
- idoso 
- doenças crônicas 
- sempre estimar o volume de perda sanguínea 
6) COAGULOPATIA (plaquetopenia)
- plaquetas abaixo de 50 mil transfundir na hora do procedimento 
- pacientes que já receberam mais de 10 concentrados de hemácias 
- pacientes com tempo de sangramento alargados em programação cirúrgica 
COMPLICAÇÕES CIRURGICAS 
1) dor abdominal
- normal (deve ser decrescente com o tempo) 
- pode haver irritação peritoneal 
- dor persistente do 4º dia em diante deve chamar a atenção 
2) espasmos musculares 
- normal nas primeiras 48h 
3) vômitos 
- 
4) hábito intestinal 
- na maioria das cirurgias, é para voltar ao normal até o 3º dia 
- sabemos que está tudo funcionando quando tem evacuações ou flatos 
- ausência de flatos até o 2 e 3 PO 
- os flatos mostram que o intestino grosso já esta funcionando 
- cirurgias de grande porte podemos esperar até o 5 dia 
- diarreia no 1 ou 2 PO = suspeitar de comprometimento isquêmico de alça 
- obstipação > 6 dias = obstrução intestinal 
CIRURGIA 1º DIA: ATELECTASIA 2º DIA: FLEBITE 3º DIA: BCP OU ITU 5º DIA: INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA 7º DIA: DEISCÊNCIA 10º DIA: ABSCESSO 
- associar com febre 
PERITONITE 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL 
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