Cuidados Pré-operatórios

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Cuidados Perioperatórios 
 Tentativa de diminuir morbidade e mortalidade. 
 Depende de diagnósticos estabelecidos antes da cirurgia. 
 Determinação do risco cirúrgico  Avaliar o risco do procedimento: baixo, médio ou alto 
 Redução de possíveis complicações. 
 Diminuição de mortalidade, sequelas, tempo de internação e período de afastamento. 
 Objetivo não é diagnóstico de doenças, é identificar e quantificar comorbidades que possam influenciar no 
procedimento. 
 Técnica anestésica planejada. 
 Localização pós-operatória do paciente: Ambulatorial, Enfermaria ou UTI. 
 Em resumo: a avaliação pré-operatória tem como objetivo principal identificar e quantificar 
qualquer comorbidade que tenha impacto na evolução cirúrgica do paciente. 
 Calculadora do risco cirúrgico ACS NSQIP: 
 Usa 21 preditores do paciente (variáveis clínicas e exames subsidiários, quando indicados); 
 Risco de complicação nos primeiros 30 dias pós-operatório. 
 
1) Passos da avaliação perioperatória 
 Anamnese cuidadosa e Exame físico 
 História: dor precordial, dispneia, tosse. 
 Antecedentes pessoais: comorbidades, uso de medicações e de substâncias ilícitas, alergia a fármacos. 
 Antecedentes cirúrgicos e anestésicos. 
 
 Solicitação adequada de exames complementares 
 Exames solicitados sem indicação clínica não beneficiam o paciente. 
 Sugestões de exame pré operatório adulto: ECG, Hemograma completo + plaquetas, Eletrólitos, 
Glicose, Parasitológico, Cálcio, TTPA / TPA, Urina 1, Rx de tórax. 
 
 Paciente SEM comorbidades com < 40 anos: Hb, Ht e coagulograma. 
 Pacientes SEM comorbidades com > 40 anos: ECG, creatinina, glicemia, Na, K, hemograma, coagulograma e RX de 
tórax. 
 Paciente diabético: ECG, creatinina e glicemia. 
 Paciente obeso: ECG e glicemia. 
 Paciente hipertenso, nefropata ou com IC: ECG, creatinina, Na e K. 
 Paciente hepatopata: creatinina, coagulograma, hemograma, bilirrubinas e albumina. 
 Paciente em uso de anticoagulante: coagulograma, hemograma e creatinina. 
 Paciente com história de sangramento: coagulograma e hemograma. 
 Paciente tabagista ou com DPOC: RX de tórax. 
 
 
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 Avaliação de risco geral 
 
 
 
 Avaliação de risco cardíaco 
 Complicações de origem cardiovascular: responsáveis por grande parte da morbi mortalidade perioperatória. 
 Maioria dos eventos ocorre até o 2º dia pós-operatório. 
 6,6% dos pacientes apresenta uma complicação cardíaca, podendo ser: Crise hipertensiva, IAM, Angina instável, 
Edema agudo de pulmão, Arritmias graves com instabilidade hemodinâmica (fibrilação ventricular). 
 IM pós-operatório: Mortalidade 15 a 25%; risco aumentado de morte e evento cardiovascular nos primeiros 6 
meses após a cirurgia. 
 
Angina estável = ASA III 
Angina instável = ASA IV 
 
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 Avaliação de risco pulmonar 
 Complicações mais comuns: pneumonia e insuficiência respiratória. 
 Avaliação de função pulmonar apenas em cirurgias de tórax e abdome superior. 
 
 
 Avaliação de risco de TEV, TVP e TEP 
 Os fatores de risco para eventos tromboembólicos em pacientes cirúrgicos são: idade > 40 anos, obesidade, 
tabagismo, cateterização venosa central, tromboembolismo prévio, imobilização (restrição ao leito), neoplasias, 
quimioterapia, IC, traumas, fraturas, varizes de membro inferior, gestação, uso de ACO, AVE. 
 
 
 Avaliação de risco renal, hepatobiliar, endócrino, hematológico e de delirium. 
Cirurgias 
ortopédicas são 
grande risco de 
TEV, 
principalmente 
artroplastia de 
quadril ou joelho! 
 
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 Manejo de doenças crônicas e medicações no perioperatório 
 Compensar comorbidades. 
 Orientar uso de medicações no perioperatório: HAS e DM. 
 
 MANTER O USO, INCLUSIVE NO DIA DA CIRURGIA  Drogas cardiovasculares (betabloqueadores, IECA, 
bloqueadores do receptor de angiotensina II, bloqueadores de canais de cálcio), Broncodilatadores, 
Anticonvulsivantes, Drogas psiquiátricas, Levotiroxina. 
 
 AINH: suspender o uso 1 a 3 dias antes da cirurgia. 
 
 Antiagregantes plaquetários (AAS e Clopidogrel): quando possível, suspender 7-10 dias antes da cirurgia. 
 
 O uso de estrogênio e tamoxifeno tem sido associado a um aumento do risco de tromboembolismo, e 
provavelmente devem ser interrompidos por um período de quatro semanas anteriormente à operação. 
 
 Anticoagulantes VO: 
- Varfarina: suspender 5 dias antes, iniciando HBPM em dose terapêutica. 
- Dabigatrana, rivaroxabana e apixabana: suspender 1-2 dias antes. 
 
 
 
 Controle glicêmico: 
- Monitorar glicemia a cada 6 horas (hipoglicemiantes orais) ou a cada 4 horas (insulina). 
- O objetivo é manter glicemia entre 100 e 180mg/dL. 
- Se Hb glicada > 9% = considerar adiar a cirurgia. 
- Antidiabéticos VO e injetáveis que não a insulina: mantidos até a véspera e suspensos na manhã da cirurgia . 
- Insulina NPH, Detemir e Glargina: manter a dose noturna (2/3 da dose); na manhã da cirurgia administrar 1/2 
da dose. 
 
 
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 Estratégias protetoras 
 Para cada risco identificado existe uma estratégia protetora. 
 
 
 
 
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 Avaliação do risco/benefício da cirurgia 
PROFILAXIA DE TEP 
 
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Lista de verificação pré-operatória 
 Documentar em prontuário. 
 Indicação. 
 Termo de consentimento. 
 Necessidade de betabloqueador, profilaxia de TVP, antibiótico profilático. 
 Entregar ao paciente orientações sobre 
- Jejum (pelo risco de broncoaspiração): sólidos 8 a 6h e líquidos sem resíduos 2h. 
- Preparo intestinal. 
- Uso de medicamentos. 
 
2) Intra-operatório 
 Respostas orgânicas ao trauma: 
 Ativação dos mecanismo de coagulação. 
 Desvio de líquido do intravascular para o extravascular. 
 Redistribuição do fluxo sanguíneo. 
 Manutenção do equilíbrio ácido-básico e eletrolítico. 
 Mobilização de leucócitos, produção de macrófagos e linfócitos T. 
 Aumento do débito cardíaco. 
 Lipólise e proteólise. 
 Aumento da glicogenólise e da gliconeogênese. 
 Resposta neuroendócrina: Diminuição da insulina e aumento do glucagon; ativação do SRAA. 
 Resposta inflamatória: Liberação de citocinas, recrutamento de células inflamatórias e PCR. 
 
Profilaxia antimicrobiana 
 Depende do patógeno mais comum e da classificação da ferida. 
 O objetivo é evitar infecção de ferida operatória. 
 
 
 Ferida limpa: em geral não é indicada, exceto se colocação de prótese de longa permanência ou osteotomia. 
 Ferida limpa/contaminada: dose única, antes da incisão. 
 Ferida contaminada: preparação mecânica ou antibióticos parenterais com atividade aeróbia e anaeróbia. 
 Ferida infectada: antibióticos com atividade aeróbia e anaeróbia, continuada no pós-operatório. 
 
 Escolher a droga apropriada antes da cirurgia  Administrar 60 minutos antes da incisão cirúrgica  Em 
geral dose única, não ultrapassar 24h. 
 Os cocos gram + são os germes mais comumente encontrados. Por isso, as cefalosporinas de 1º geração (Cefazolina) 
são frequentemente usadas. 
 
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Sala de operação 
 Manutenção da normotermia. 
 
 Preparo pré-operatório da pele: prevenção da infecção de sítio cirúrgico. 
 
 Hemostasia: dissecção mais precisa, menor tempo de cirurgia e menor tempo de recuperação. 
 
 Fechamento da ferida: 
- Temporário; 
- Permanente: primário ou secundário. 
 
Pós-operatório 
 Período compreendido entre o final da cirurgia e o retorno do paciente as atividades normais. 
 
 Fases: 
 Pós-anestésica (RPA): 1 a 3 horas; monitorização sinais vitais e dor; hidratação/balanço hídrico e condições 
hemodinâmicas; nível de consciência; respiração; complicações precoces e efeito da anestesia; enfermaria x UTI. 
 
 Intermediária (hospitalização):Tratamento da dor; prevenção e detecção precoce de complicações. 
 
 Convalescença: Da alta até a recuperação completa. 
 
 Pós-operatório imediato (POI): até 12 a 24h do término da cirurgia. 
 Pós-operatório mediato (POM): 1º ao 7º PO. 
 Pós-operatório tardio (POT): a partir do 8º PO. 
 
O que fazer na evolução do 1º PO? 
 Exame clínico (minucioso e diário): 
 
 
 
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 Cuidados com a ferida operatória: 48h após o fechamento as estruturas profundas estão seladas ao meio externo; 
remoção do curativo e manuseio da ferida nas primeiras 24h deve ser asséptica; ao trocar o curativo, observar 
sinais flogísticos. 
 
 Exames complementares: Solicitados quando há anormalidades no exame clínico. 
 
 Prescrição médica: 
 
 
 
 
 
 
A) Segurança do paciente. 
 
B) Esquema terapêutico. 
 
C) Segurança profissional. 
 
DEVO: dieta, 
endovenoso, via 
oral, cuidados 
DDVI: droga, dose, 
via, intervalo 
 
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