Avaliação Pré-Operatória

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Pré-Operatório 
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA: 
 Quatro perguntas-chave: 
➢ O risco desse procedimento no paciente está acima da média? 
➢ Que ações tomar e que orientações fazer para minimizar o risco do procedimento? 
➢ É necessário solicitar exames complementares para ter mais precisão no risco calculado? 
➢ Devo adiar, contraindicar ou modificar a cirurgia? 
AVALIAÇÃO ANESTÉSICA 
CLASSIFICAÇÃO ASA 
 
 
CLASSIFICAÇÃO ASA 
ASA I Hígido. 
ASA II 
Paciente com doença sistêmica leve, sem limitação funcional. 
Exemplos: fumante atual, etilista social, obeso (IMC 30 - 40), gestantes, diabéticos ou hipertensos bem controlados. 
ASA III 
Paciente com doença sistêmica grave, com uma limitação funcional substancial, porém não incapacitante. 
Exemplos: Uma ou mais comorbidades moderadas ou graves. HAS ou DM mal controlados, doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC), obesidade mórbida (IMC ≥ 40), dependência ou abuso de álcool, com marca-passo, com 
hepatite ativa, com redução moderada da fração de ejeção, DRC em diálise regular, histórico (> 3 meses) de IAM, 
AVC, AIT ou coronariopata com stent. 
ASA IV 
Paciente com doença sistêmica grave que é uma constante ameaça a sua saúde. 
Enfermidades recentes (< 3 meses): IAM, AVC, AIT, doença arterial coronariana/ stents; isquemia cardíaca em 
andamento ou disfunção valvar grave, choque, sepse, síndrome do desconforto respiratório do adulto, doença renal 
crônica com controle dialítico ruim. 
ASA V 
Paciente moribundo, ou seja, cuja sobrevivência sem a cirurgia proposta é improvável. 
Exemplos: Ruptura de aneurisma de aorta abdominal/torácica, politrauma, hemorragia intracraniana com efeito de 
massa (desvio da linha média ou herniação), isquemia intestinal na vigência de patologia cardíaca significativa ou de 
disfunção sistêmica de múltiplos órgãos. 
ASA VI Paciente em morte encefálica, sendo operado para retirada de órgãos para doação 
 
 
 Sempre considere a condição mais grave presente: 
➢ Baixo risco: ASAs I e II; 
→ Gestação sem complicações: ASA II; 
➢ Médio risco: ASA III; 
➢ Alto risco: ASAs IV e V; 
➢ Uso de stents: 
→ < 3 meses: ASA IV; 
→ > 3 meses ASA III. 
 
AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS 
 
Classificação de Mallampati modificada 
 
 AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS: 
 Preditores de intubação difícil: 
➢ Obesidade; 
➢ Pescoço curto; 
➢ Mallampati III ou IV; 
➢ Distância mento-hioide < 5 cm ou < 3 polpas digitais; 
➢ Microstomia (abertura bucal < 3 cm); 
➢ Flexibilidade do pescoço reduzida (< 80º); 
➢ Prognatismo ou micrognatia. 
 
 
 Classificação de Cormack-Lehane: 
➢ Visualização glótica por laringoscopia; 
➢ Graus III e IV: 
→ Preditores de via aérea difícil; 
→ Indicam auxiliares mais complexos, como videolaringoscopia. 
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL 
RECOMENDAÇÕES 
 RECOMENDAÇÕES: 
 AHA: NÃO realizar exames para avaliação cardiológica em pacientes assintomáticos e com alta capacidade funcional. 
 SBC: A solicitação de exames pré-ops é uma prática rotineira, mas não se relaciona à redução ou predição de complicações. 
 Lógica: Uso racional de exames e individualização conforme o paciente e o porte da cirurgia proposta 
RISCO CARDÍACO DO PROCEDIMENTO 
 
RISCO CARDÍACO DO PACIENTE 
 
 Índices de avaliação cardiovascular peri-operatória: 
➢ Falta de acurácia elevada, porém, são melhores do que o acaso: 
→ Cada índice tem uma maior afinidade com determinadas condições. 
➢ Calculadora de risco cardíaco ACS NSQIP: 
 Ferramenta online que permite prever eventos pós-operatório adversos, com base em 20 características pré-
operatórias do paciente. 
➢ Goldman (1977): 
→ Avaliação e estratificação de risco cardíaco para cirurgia não cardíaca; 
→ Risco operatório maior na presença de: 
 Terceira bulha (B3) ou turgência jugular; 
 IAM recente. 
→ Classes funcionais I a IV: 
 A partir da classe III: Indicação de avaliação cardiológica. 
 
 Índice de Lee ou índice de risco cardiovascular revisado (IRCR): 
➢ Interpretação: 
→ Lee I-II: Cirurgia liberada; 
→ Lee III-IV: Determinação da capacidade funcional. 
 
 
 Equivalente metabólico – METs: 
➢ Avalia o status funcional a partir de atividades diárias expressas em "equivalentes metabólicos" (METs). 
➢ 1 MET = gasto metabólico basal. 
 
 Classificação: 
➢ Excelente: Acima de 10 METs; 
➢ Bom: 7 a 10; 
➢ Moderado: 4 a 6; 
➢ Ruim: Abaixo de 4 (ou desconhecido). 
 Interpretação: 
➢ ≥ 4 METs: Cirurgia liberada; 
➢ < 4 METs (ou desconhecida): 
→ Teste de esforço cardíaco induzido; 
→ Cintilografia com estresse ou ecocardiograma com dobutamina; 
→ Se estiver normal: Cirurgia liberada. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 EXAMES COMPLEMENTARES: 
 Pacientes sem comorbidades e < 40 - 45 anos: Não necessitam de exames complementares. 
 Espirometria: 
➢ Objetivo: 
→ Avaliar o impacto da redução do volume funcional do pulmão; 
→ Pacientes candidatos à ressecção pulmonar. 
➢ Indicado se: Doença respiratória suspeita ou conhecida. 
→ Tabagismo > 20 anos; 
→ Dispneia inexplicável; 
→ Tolerância ao exercício reduzida. 
➢ Otimização terapêutica de pneumopatias. 
 ECG: 
➢ Assintomáticos submetidos a cirurgias de baixo risco não precisam; 
➢ Recomendações da 3.ª Diretriz da SBC: 
→ História e/ou anormalidades sugestivas de doença cardiovascular; 
→ Alto risco na avaliação pré-operatória; 
→ Paciente submetido à cirurgia de intermediário-alto risco, ainda que assintomático 
→ Diabetes mellitus; 
→ Obesos, principalmente aqueles com IMC ≥ 40 kg/m², e pelo menos um fator de risco para coronariopatia; 
→ Idade > 40 anos. 
 RX tórax: Pouca evidência. 
➢ American College of Physicians (ACP): 
→ Procedimentos torácicos, em andar superior, ou correção de aneurisma de aorta abdominal: 
 Idade > 50 anos (40 anos - SBC) ou Cardiopneumopatas. 
➢ American Heart Association (AHA): + Obesidade grave (IMC ≥ 40 kg/m²). 
 Avaliação laboratorial: 
➢ Hemograma: 
→ ≥ 65 anos (SBC ≥ 40 anos): Cirurgias de grande porte; 
→ Expectativa de perda importante de sangue; 
→ Histórico ou anamnese sugestiva de anemia, doenças hematológicas ou hepáticas (exceto se pequenas cirurgias). 
➢ Eletrólitos: 
→ História clínica sugestiva de distúrbio hidroeletrolítico; 
→ Doença renal crônica. 
➢ Função renal: 
→ ≥ 50 anos (SBC ≥ 40 anos): Cirurgias de risco intermediário a alto; 
→ Atenção a pacientes com insuficiência renal: Ajuste de dosagens e drogas nefrotóxicas. 
→ DM, HAS, insuficiência hepática e cardíaca: Resultado no último ano. 
➢ Função hepática: 
→ Doença hepática clinicamente significativa. 
➢ Coagulograma: 
→ Em uso de varfarina; 
→ Distúrbios de coagulação ou insuficiência hepática; 
→ Intervenções de médio a grande porte: Todas as mulheres em idade fértil. 
➢ Teste de gravidez: Todas as mulheres em idade fértil. 
➢ Covid-19: 
→ Programação de cirurgia eletiva; 
→ Protocolo de rotina variável de acordo com a localidade e a instituição. 
ORIENTAÇÕES PRÉ-CIRÚRGICAS 
 
 ORIENTAÇÕES PRÉ-CIRÚRGICAS: 
 Projeto ACERTO: Foco central na redução do estresse cirúrgico através da redução da resposta orgânica ao trauma. 
MEDICAMENTOS 
 MEDICAMENTOS: 
 Anticoagulantes e antiagregantes: 
➢ Heparina: 
→ Não fracionada: Parar 6 horas antes e retornar 12 a 24 horas depois; 
→ Baixo peso molecular (Clexane): Parar 24 horas antes e retornar 48 a 72 horas depois. 
➢ Novos anticoagulantes orais (NOACs): 
→ Suspender 24 a 48 horas antes. 
➢ Clopidogrel: 
→ Suspender 5 dias antes; 
→ Retomar no 1º dia de pós-operatório. 
➢ AAS: 
→ Paciente de baixo risco cardiovascular: Suspender 7 dias antes; 
→ Pacientes com alto risco cardiovascular: Manter. 
 Anti-hipertensivos: Divergências na literatura. 
➢ IECA/BRA: Alguns autores orientam a suspensão no dia/manhã da cirurgia devido ao risco de hipotensão. 
➢ BCC: Manter. 
➢ Diuréticos: 
→ Não há consenso: Manter em IC ou HAS grave; 
→ Geralmente suspenso na manhã da cirurgia. 
➢ Betabloqueadores: Manter. Antidiabéticos orais: 
➢ Suspensos apenas no dia da cirurgia: Prescrever insulina de curta ação. 
➢ Metformina: 
→ Suspender 24 horas antes e retornar após a avaliação da função renal: Risco de acidose láctica. 
→ Por outro lado, alguns estudos novos demonstram benefício em manter metformina. 
➢ SGLT 2: Suspender 3-4 dias antes da cirurgia. 
 Insulina: 
➢ Ação prolongada: Manter. 
➢ Ação intermediária: 
→ Administrar metade da dose na manhã da cirurgia; 
→ Retornar a dose habitual assim que a dieta for liberada. 
➢ Ação rápida: Suspender na manhã da cirurgia. 
 Estatinas: Manter. 
 AINES: Suspender 3 dias antes da cirurgia. 
 Anticoncepcionais orais e tamoxifeno: Suspender 4 semanas antes da cirurgia em pacientes com alto risco para TEV. 
 Corticoides: Suspender e trocar por hidrocortisona parenteral. 
→ Prevenir a insuficiência suprarrenal. 
 Broncodilatadores: Manter. 
 Medicações psiquiátricas: Manter. 
 Condições especiais: 
➢ Feocromocitoma: 
→ Fazer bloqueio alfa-adrenérgico por 7-14 dias antes da cirurgia. 
➢ Varfarina (Marevan): 
→ Se for uma cirurgia de urgência: 
 Fazer a transfusão de plasma fresco e iniciar vitamina K ou plasma. 
→ Suspender 5 dias antes e controlar INR: 
 Bridging anticoagulation em pacientes de alto risco; 
 Se INR > 1,5: Administrar uma dose de vitamina K ou plasma; 
 Se INR < 1,4: Operar. 
 
 
 Lembrar das exceções: 
➢ Suspender: Fitoterápicos, AINES, antidiabéticos orais, anticoncepcionais orais e tamoxifeno, IECA/ BRA e diuréticos, 
clopidogrel, anticoagulantes e insulina de ação rápida e intermediária; 
➢ Manter: BCC, betabloqueadores, estatinas, insulina de ação prolongada, AAS, corticoides (troca por hidrocortisona), 
broncodilatadores e medicações psiquiátricas. 
TERAPIA NUTRICIONAL 
 TERAPIA NUTRICIONAL: 
 Desnutrição perioperatória eleva a morbimortalidade: Risco de deiscência de anastomose, infecção e fistulização. 
 Realizar a triagem e a avaliação nutricional pré-operatória: 
➢ Perda de peso > 10% nos últimos 6 meses (ou 5% em um mês); 
➢ IMC < 18,5 → Apesar disso, há risco de subestimação do estado nutricional; 
➢ Albumina pré-operatória < 3,0 g/dL; 
➢ Atenção aos pacientes com aumento do estado catabólico. 
 Fórmulas: 
➢ Proteína: 1,5 - 2,0 g proteína/kg de peso corporal/dia; 
➢ Caloria: 25-30 kcal/kg/dia → Pacientes críticos/síndrome de realimentação: recomendações menores; 
➢ Avaliação do gasto energético basal: Equação de Harris-Benedict: 
 A fórmula considera o peso, a altura e a idade do paciente; 
 O valor pode ser multiplicado por 1,1 ou 1,2 para considerar o estresse causado pelo procedimento. 
 Internutri: 
➢ Intervenção nutricional imediata; 
➢ Cirurgia de grande porte: 
 Risco nutricional moderado/severo; 
 Aporte nutricional pelo menos 5-7 dias (idealmente 7-14 dias) antes da cirurgia. 
 
 
 
 Via oral: 
➢ SEMPRE a melhor escolha, se o TGI estiver íntegro e funcional; 
➢ Cautela em pacientes diabéticos (gastroparesia). 
 Via enteral: 
➢ Impossibilitados de usar a via oral; 
➢ Enteral > parenteral → Prevenção à atrofia de vilosidades e íleo paralítico. 
 Via parenteral: 
➢ Pacientes desnutridos graves que não possam usar a via digestiva; 
➢ Após 14 dias de jejum pós-operatório em pacientes saudáveis; 
➢ Obstrução intestinal grave, isquemia intestinal, peritonite difusa, íleo prolongado ou síndrome do intestino curto. 
JEJUM 
 
 JEJUM: 
 Regra do 2-4-6-8: Tempo de jejum proporcional ao tempo para realizar a digestão do alimento. 
 Jejum verdadeiro: 2 horas antes do procedimento. 
 Reintrodução da dieta: 
➢ Iniciada por via oral ou enteral; 
➢ Nas primeiras 24 horas após o procedimento; 
➢ Benefícios: Previne o íleo paralítico e a translocação bacteriana. 
 Esplenectomia eletiva: 
➢ Suscetibilidade a infecções, principalmente por bactérias encapsuladas. 
➢ Vacinação 2-4 semanas antes: 
→ Pneumococo (Streptococcus pneumoniae); 
→ Haemophilus tipo B (Haemophilus influenzae); 
→ Meningococo (Neisseria meningitidis). 
 Tabagismo: Cessar entre 4-8 semanas antes do procedimento.