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AULA 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SEGURANÇA DO PACIENTE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prof. Luiz Fernando da Silva 
 
 
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INTRODUÇÃO 
Nesta etapa, iremos abordar a importância do Programa Nacional de 
Segurança do Paciente para sistemas e estabelecimentos de saúde. É preciso 
entender o papel da Segurança do Paciente na Rede de Atenção à saúde, na 
Atenção Primária à Saúde e no ambiente Ambulatorial e Hospitalar. 
O conteúdo abordado aqui irá te apoiar a entender a inserção da Segurança 
do Paciente na prática e fomentar discussões sobre o caminhar da segurança do 
paciente nos ambientes abordados e estimular o pensamento crítico e reflexivo 
sobre esse assunto. 
TEMA 1 – O PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE, SEUS 
OBJETIVOS E PRINCIPIOS 
O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) é um conjunto de 
iniciativas do Ministério da Saúde estabelecidas em 2013 por meio da Portaria 
MS/GM n. 529 para melhorar a qualidade e segurança dos serviços de saúde. O 
objetivo do programa é prevenir e reduzir erros não intencionais, danos e 
complicações evitáveis que possam ocorrer durante a assistência à saúde 
(Anvisa, 2014). 
Para atingir seus objetivos, o programa colocou em prática medidas para 
reduzir a incidência de erros médicos e aumentar a segurança de pacientes e 
profissionais de saúde, como a prevenção de infecções hospitalares, o controle 
de medicamentos, o treinamento de profissionais de saúde e a implementação de 
sistemas de informação. Incentiva-se também práticas de segurança baseadas 
em evidências, incluindo a implementação de protocolos de segurança e a 
realização de auditorias, e recomenda-se a criação de equipes de segurança do 
paciente que serão responsáveis pela supervisão e avaliação dos processos de 
segurança do paciente, bem como pela implementação de medidas para prevenir 
erros evitáveis (Do Amaral Braz, 2020). 
Além de promover a educação e o treinamento dos profissionais de saúde 
para melhorar o conhecimento sobre segurança do paciente e a conscientização 
sobre as práticas de segurança, o PNSP também ajuda a identificar práticas de 
segurança eficazes e promove a disseminação destas práticas entre as 
instituições e profissionais de saúde (Anvisa, 2014). São princípios do Programa 
Nacional de Segurança do Paciente: 
 
 
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1. Priorizar a segurança do paciente: o Programa Nacional de Segurança 
do Paciente (PNSP) enfatiza o direito dos pacientes de receber tratamento 
seguro, eficaz e de qualidade. 
2. Fomentar a responsabilidade compartilhada: o PNSP reconhece que a 
segurança do paciente é um esforço de toda a equipe de saúde, desde o 
diretor executivo até o profissional de saúde, ou seja, a responsabilidade 
por garantir a segurança do paciente é compartilhada. 
3. Promover a colaboração: o PNSP incentiva a colaboração para melhorar 
a segurança do paciente. Isso significa promover a comunicação aberta e 
direta entre os membros da equipe de saúde, assim como com os pacientes 
e os familiares. 
4. Incentivar a pesquisa: o PNSP incentiva a pesquisa para desenvolver e 
implementar protocolos de segurança do paciente eficazes, bem como para 
melhor compreender e controlar as principais fontes de risco para a 
segurança do paciente. 
5. Desenvolver protocolos de segurança: o PNSP entende que protocolos 
de segurança do paciente eficazes podem reduzir o risco de dano aos 
pacientes. As diretrizes sobre segurança do paciente devem ser 
desenvolvidas e implementadas de forma consistente. 
6. Promover cultura de segurança do paciente: o PNSP incentiva a criação 
de uma cultura de segurança do paciente que aborde questões como 
comunicação, educação, treinamento e liderança. Essa cultura deve 
incentivar a busca contínua de melhorias na segurança do paciente. 
TEMA 2 – A PROGRAMA NACIONAL E SEUS EIXOS DE ATUAÇÃO 
Considerando a sua complexidade e abrangência, a política de segurança 
do paciente se dividiu em quatro eixos de atuação, apresentados a seguir. 
2.1 O estímulo a uma prática assistencial segura 
Deu-se espaço para a discussão e desenvolvimento de protocolos para 
promover a segurança do paciente nos serviços de saúde. Considerados 
importantes instrumentos para construção de uma prática assistencial segura, 
esses protocolos se tornaram componentes obrigatórios dos planos (locais) de 
segurança do paciente dos estabelecimentos de Saúde. Além disso, neste eixo 
 
 
4 
foram discutidos e delimitados os planos locais de segurança do paciente dos 
estabelecimentos de Saúde, os Núcleos de Segurança do Paciente a gestão de 
risco assistencial e a notificação de incidentes em saúde (Anvisa, 2014). 
2.2 Envolvimento do cidadão na sua segurança 
Por envolver uma grande mudança cultural nos estabelecimentos de 
saúde, este é um dos eixos mais difíceis a ser desenvolvido. Para envolver os 
usuários, é importante a combinação de diversas ações dos Núcleos de 
Segurança do Paciente, conselhos, órgãos de classe profissionais e gestores com 
aquelas que permitam e ampliem o acesso da sociedade civil às informações 
relativas à segurança do paciente (Anvisa, 2014). 
2.3 Inclusão do tema segurança do paciente no ensino 
Este eixo descreve a necessidade de incluir o tema segurança do paciente 
na formação de profissionais da saúde, no ensino técnico, na graduação e na pós-
graduação. Outro local de atenção para o tema são os próprios estabelecimentos 
de saúde, com a educação permanente dos profissionais que neles atuam 
(Anvisa, 2014). 
2.4 O incremento de pesquisa em segurança do paciente 
Este eixo estimula a reflexão sobre o aumento e a distribuição das 
pesquisas sobre o tema Segurança do Paciente. Dá-se ênfase na concentração 
do foco das investigações em segurança do paciente sobre os componentes: 
medir o dano, compreender as causas, identificar as soluções, avaliar o impacto 
e transpor a evidência em cuidados mais seguros (Anvisa, 2014). 
TEMA 3 – REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE E À SEGURANÇA DO PACIENTE 
Ao assumir em sua constituição que a saúde é direito de todos e dever do 
Estado, o Brasil demonstra seu compromisso com uma saúde universal e integral 
para todos os seus cidadãos. Ao entender a complexidade do atendimento e 
compreender os desafios deste sistema de saúde de forma integral, é possível 
reconhecer a grandeza desse compromisso com a população (Mendes, 2010). 
As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são composições organizativas de 
ações e serviços de saúde, com diversa densidade tecnológica que, integradas 
 
 
5 
por outros sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, garantem a 
integralidade do cuidado. Essas composições são sistematizadas e estão sempre 
preparadas para responder de forma eficiente a condições específicas de saúde 
por meio de um ciclo de atendimentos contínuos e integralizados em diferentes 
níveis (Mendes, 2010). Resumindo, a RAS é uma estrutura de serviços de saúde 
estabelecida pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para atender às demandas de 
saúde da população brasileira. Essa rede possui vários níveis de atenção. 
• Atenção Primária à Saúde (APS): é responsável pela prevenção e 
promoção da saúde, diagnóstico e tratamento de doenças e agravos de 
baixa complexidade. Estes serviços são oferecidos na Unidade Básica de 
Saúde (UBS). 
• Atenção Especializada: é responsável por tratar doenças e agravos de 
maior complexidade e gravidade, oferecendo serviços de diagnóstico, 
tratamento e reabilitação. Esses serviços são oferecidos nos Hospitais e 
nas Unidades de Pronto Atendimento (UPAs). 
• Atenção Hospitalar: é responsável por tratar doenças e agravos de maior 
complexidade, oferecendo serviços de diagnóstico, tratamento e 
reabilitação. Esses serviços são oferecidos nos Hospitais. 
Esses níveis também podem ser descritos como Nível Básico, Médio e Alta 
Complexidade. Vale ressaltar que, apesar dos níveis hierárquicos, isso não reflete 
na importância de cadanível para a Rede de Atenção. 
Figura 1 – Apresentação do Modelo da Pirâmide: hierarquização e regionalização 
do SUS 
 
 
Fonte: Mendes (2011, p. 56) 
NÍVEL TERCIÁRIO: atenção hospitalar (resolve 
cerca de 5% dos problemas de saúde) 
NÍVEL SECUNDÁRIO: centros de especialidades e 
serviços de apoio diagnósticos terapêutico (SADT) 
(resolve cerca de 15% dos problemas de saúde) 
ATENÇÃO BÁSICA: Unidades básicas de saúde e 
estratégia de saúde da família (resolve mais de 
80% dos problemas de saúde) 
 
 
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3.1 Segurança do Paciente na Rede de Atenção à Saúde 
A preocupação com a segurança do paciente em estabelecimentos de 
saúde tem alcançado adeptos, estudiosos e profissionais engajados. Embora a 
maior parte das interações entre profissionais de saúde e pacientes ocorra fora 
do ambiente hospitalar e os cuidados nos estabelecimentos de saúde de 
densidade tecnológica menor terem ficado mais complexos, o que ainda se 
observa é uma preocupação seletiva e ainda focada no ambiente hospitalar 
(Marchon; Mendes, 2014; Mendes, 2010). 
Pesquisas recentes têm revelado a natureza dos danos aos pacientes fora 
do ambiente hospitalar e tem demonstrado a importância da preocupação com a 
Segurança do Paciente em toda a Rede de Atenção à Saúde (Marchon; Mendes, 
2014). 
3.2 Deslocamento do paciente na Rede de Atenção à Saúde 
Mesmo fora do ambiente hospitalar, o paciente pode estar sujeito a danos 
e com a sua segurança ameaçada. Durante o deslocamento do paciente pela rede 
de atenção, os pontos de maior importância são: a transição do cuidado e os erros 
administrativos (Mendes, 2010). 
Parte integrante da jornada do paciente em todo o sistema de saúde, a 
transição de cuidado é o processo no qual o cuidado é transferido de um 
profissional ou estabelecimento de saúde a outro. Isso inclui as transições entre a 
residência, o hospital, atenção primária e consultas com diferentes prestadores de 
cuidados de saúde. A gestão eficaz das transições é essencial, principalmente 
quando os atores envolvidos são a alta e a baixa complexidade, a transição entre 
esses estabelecimentos são reconhecidos historicamente como cenários de alto 
risco para a segurança do paciente. Uma transição segura é muito importante para 
garantir que o paciente receba os cuidados necessários e adequados em todas 
as etapas de sua jornada de saúde (Mendes, 2010). 
A transição do cuidado é um processo complexo que envolve a 
coordenação de cuidados entre múltiplos estabelecimentos e profissionais de 
saúde. Para retardar riscos, é importante que os pacientes sejam sempre 
informados sobre o processo de transição, e que eles tenham acesso a 
informações sobre sua documentação e cuidados. Além disso, é importante que 
 
 
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os estabelecimentos de saúde trabalhem em conjunto para garantir que os 
pacientes recebam cuidados consistentes e de qualidade (Marchon; Mendes, 2014). 
Para uma transição de cuidado segura, é importante que os 
estabelecimentos de saúde, além de reconhecê-la como um componente integral 
da coordenação do cuidado, estejam focados nas necessidades dos pacientes, 
suas famílias e cuidadores e na comunicação com os pacientes e com os demais 
prestadores de cuidados de saúde (Marchon; Mendes, 2014). 
Os erros administrativos assumem uma posição entre os mais frequentes 
no deslocamento do paciente pela Rede de Atenção à Saúde. Apesar de ser 
percebidos com menor potencial de dano quando comparado com erros 
relacionados à medicação ou erros de diagnóstico, observa-se que muitos erros 
de diagnóstico ou de medicação têm um erro administrativo como causa raiz. 
Diagnósticos atrasados e perdidos devido à falha do sistema para comunicar 
resultados de exames são exemplos bem comuns destas situações (Marchon; 
Mendes, 2014). 
Alguns dos principais erros administrativos no deslocamento do paciente 
podem ser classificados em quatro situações específicas. 
• Erros de registro do paciente, relacionados ao erro no cadastro de 
informações, perdas de informações sobre o paciente e registros incorretos 
ou incompletos. 
• Solicitações e resultados de exames complementares, quando 
relacionado ao gerenciamento incorreto de solicitações e resultados de 
exames. 
• Erros no sistema de acompanhamento, relacionados ao seguimento 
inadequado do paciente na rede de atenção. 
• Comunicação durante transições de cuidados, refere-se a erros na 
transferência de informações. 
TEMA 4 – SEGURANÇA DO PACIENTE NA ALTA COMPLEXIDADE 
(HOSPITALAR) 
Desde a ascensão do tema Segurança do Paciente no Brasil e no mundo, 
o ambiente hospitalar esteve no centro das atenções. O principal objetivo de um 
hospital é a prestação de serviços na área da saúde, com qualidade, eficiência e 
eficácia. A segurança do paciente neste ambiente hospitalar se concentra na 
 
 
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identificação, avaliação e prevenção de problemas que possam afetar a 
segurança dos pacientes hospitalizados (Gandhi; Lee, 2010). O objetivo é 
assegurar que os serviços de saúde sejam prestados com a maior segurança 
possível. 
A identificação, a avaliação e a prevenção de problemas que possam ferir 
a segurança do paciente dependem muito da gestão e das estruturas voltadas 
para a segurança do paciente utilizadas nestes estabelecimentos (Gandhi; Lee, 2010). 
Os hospitais que apresentam melhores resultados em segurança do 
paciente são aqueles que já entenderam a importância da cultura de segurança, 
implantando-a e fazendo com que outras iniciativas como o Núcleo de Segurança 
do Paciente funcionem. Vale ressaltar que, de acordo com a RDC da Anvisa n. 36 
de 2013, o NSP é responsável pelo conjunto de atividades do gerenciamento de 
riscos, que compreende a aplicação sistêmica e contínua de políticas, 
procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, 
comunicação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a 
saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem 
institucional (Anvisa, 2014). 
No ambiente hospitalar, a segurança do paciente envolve uma variedade 
de medidas como a segurança do ambiente, a boa comunicação entre os 
profissionais de saúde e os pacientes e a implementação de práticas seguras de 
tratamento que englobam várias outras como: preparação e administração de 
medicamentos, controle de infecções relacionadas à assistência à saúde, 
identificação dos pacientes, checklist para cirurgia segura etc. (Gandhi; Lee, 2010). 
Outros elementos importantes da segurança do paciente incluem a 
vigilância quanto ao estado de saúde dos pacientes, o envolvimento dos pacientes 
e familiares nos cuidados, a educação dos profissionais de saúde sobre segurança 
do paciente e a melhoria contínua dos processos de cuidados de saúde. 
Todas essas medidas visam garantir que os pacientes hospitalizados 
recebam os cuidados de qualidade que necessitam, sejam tratados com dignidade 
e respeito e sejam mantidos seguros durante seu período de internação. Isso não 
pode ser alcançado sem a administração efetiva de um programa de prevenção 
de acidentes que proporcione condições ambientais seguras para o paciente e 
para os profissionais que aí desenvolvem suas atividades de trabalho (Mc Donald 
et al., 2002). 
 
 
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O Hospital deve desenvolver continuamente essa política, assegurando 
que gerentes e funcionários estejam cientes de suas responsabilidades na 
redução de riscos e acidentes. Devem promover e reforçar práticas seguras de 
trabalho, gerenciar e monitorar os resultados via indicadores e proporcionar 
ambientes livres de riscos e em acordo com as melhores práticas. 
No que diz respeito à segurança do paciente, há vários fatores que podem 
diferenciar o ambiente hospitalar dos demais estabelecimentos de saúde. No 
ambiente hospitalar, predominam os erros no tratamento do paciente. Segundo 
boletim de notificações da Anvisa, entre 2019 e 2021 houve a prevalência de 
eventos adversos relacionados afalhas durante a assistência à saúde, seguidos 
da lesão por pressão, falhas relacionadas a cateter venoso, queda do paciente, 
falhas relacionadas a sondas e outros dispositivos, falha na identificação do 
paciente e etc. (Marchon; Mendes, 2014). 
Outro fato que demanda atenção é a relação profissional de saúde-
paciente, sendo que em hospitais a adesão ao tratamento é mais satisfatória do 
que nas outras instituições de saúde. A estrutura organizacional desses 
estabelecimentos é mais completa em infraestrutura e experiências para abordar 
a melhoria da qualidade e da segurança. E em situação de evento adverso 
moderado ou grave, toda a equipe multiprofissional está mais próxima e fica 
sabendo disso muito rapidamente (Marchon; Mendes, 2014). 
TEMA 5 – SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E 
NA ATENÇÃO AMBULATORIAL 
As ações de Segurança do Paciente no Brasil iniciaram na atenção 
hospitalar. Ainda que, desde o princípio, o PNSP se propõe a trabalhar a 
Segurança do Paciente em todos os estabelecimentos de saúde no território 
nacional, o tema só teve visibilidade na Atenção Primária à Saúde em 2008 com 
o Relatório Mundial da Saúde publicado pela OMS com a temática “Cuidados de 
Saúde Primários – Agora Mais Que Nunca”. O relatório destaca a importância da 
APS e a falta de Segurança do Paciente como uma limitação neste nível de 
atenção à saúde. Em 2012, foi formado por especialistas da OMS um grupo de 
trabalho voltado para o tema e, a partir de muitas discussões, foram publicadas 
em 2016 várias séries temáticas com os seguintes temas: envolvimento do 
paciente, educação e treinamento, fatores humanos, erros administrativos, erros 
 
 
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de medicação, multimorbidade, transição do cuidado e ferramentas eletrônicas 
(Marchon; Mendes, 2014). 
5.1 Por que trabalhar a Segurança do Paciente na APS? 
Fica muito fácil responder essa questão se considerarmos a abrangência 
da oferta de serviços deste nível de atenção. 
As demandas de cuidado na APS podem ser agrupadas em: demanda por 
condições agudas, demanda por condições crônicas agudizadas, demanda por 
condições gerais e inespecíficas, demandas por condições crônicas não 
agudizadas, demanda por enfermidades, demanda por pessoas hiperutilizadoras, 
demandas administrativas, demanda por atenção preventiva, demanda por 
atenção domiciliar, demanda por autocuidado apoiado e demanda por cuidados 
paliativos. A estrutura de demandas na APS é ampla e diversificada (Marchon; 
Mendes, 2014). 
A atenção primária acessível e segura é essencial para alcançar a 
cobertura universal de saúde. Prestar cuidados primários seguros é uma 
prioridade, visto que cuidados básicos inseguros podem causar danos e lesões 
evitáveis, levando a internações desnecessárias e até a casos de incapacidade e 
morte. 
5.2 O que deve ser priorizado para uma APS mais segura? 
Ao longo dos anos, vários aspectos foram levantados e como resultado 
observou-se que para uma APS mais segura é importante que os gestores 
reconheçam que a atenção primária também é insegura, que se tenha disposição 
para trabalhar como uma rede em torno de uma agenda comum, que se aceite 
partilhar instrumentos, ferramentas, dados e conhecimentos sobre o tema, que se 
apoiem iniciativas de melhorias da qualidade nestes ambientes, que se 
identifiquem as áreas prioritárias e as principais lacunas de conhecimento, que se 
reconheça a necessidade de adquirir novos conhecimentos, associado ao 
desenvolvimento de propostas práticas para fechar essas grandes lacunas 
(Marchon; Mendes, 2014). Pontos relevantes sobre a segurança do paciente na 
atenção primária à saúde: 
• como no ambiente hospitalar, a atenção primária também está tendo que 
lidar com doenças cada vez mais complexas; 
 
 
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• os profissionais da atenção primária muitas vezes estão acostumados com 
o processo de trabalho e continuam desenvolvendo suas atividades sem 
ter consciência dos riscos aos quais os pacientes estão expostos no 
sistema de saúde; 
• os profissionais de saúde têm dificuldade de compreender os riscos e as 
estratégias de gestão dos riscos; 
• o conceito de segurança do paciente, muitas vezes, não está claro e 
disseminado entre os profissionais da atenção primária; 
• a falta de comunicação efetiva e os atrasos na obtenção de resultados de 
exames complementares são comuns nestes ambientes e são 
caracterizados como riscos importantes à segurança do paciente; 
• os erros de diagnóstico são comuns e ainda não recebem a devida atenção; 
• é possível utilizar abordagens de melhoria da qualidade para aumentar a 
adesão a diretrizes, a fim de melhorar os resultados do cuidado; 
• o crescimento exponencial do conhecimento científico é um desafio 
importante na atenção primária; 
• novas tecnologias podem auxiliar na tomada de decisões clínicas e na 
prescrição, solicitação e verificação de resultados de exames; 
• as estratégias para melhorar a segurança na atenção primária devem 
enfatizar o envolvimento do paciente, a coordenação, a cooperação, a 
previsibilidade, o monitoramento e o cuidado com o paciente para além da 
sua internação ou consulta na atenção primária. 
Ao contrário do que muitos pensam, um ponto indispensável na APS é a 
criação do Núcleos de Segurança do Paciente. Nesses estabelecimentos, os NSP 
devem atuar na promoção de ações preventivas e corretivas, bem como na 
elaboração do Plano de Segurança do Paciente do serviço de saúde (Marchon; 
Mendes, 2014). 
O Plano de Segurança deve contemplar as estratégias e ações definidas 
pelo serviço de saúde para a promoção, proteção e mitigação de incidentes 
associados à assistência à saúde. Os NSP devem adotar como princípio e 
diretrizes: 
• melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da 
saúde; 
• disseminação da cultura de segurança; 
 
 
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• gestão dos processos de gerenciamento de risco; e 
• garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde. 
As atribuições dos NSP na APS são: 
• promover mecanismos para auditoria interna para avaliar a conformidade 
nos processos e procedimentos realizados, na utilização de equipamentos, 
medicamentos e insumos, propondo ações preventivas e corretivas; 
• elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano Local de 
Segurança do Paciente na APS; 
• acompanhar as ações vinculadas ao Plano Local de Segurança do 
Paciente na APS; 
• estabelecer métodos de prevenção de incidentes na APS; 
• desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em 
qualidade do cuidado e Segurança do Paciente; 
• analisar e avaliar indicadores de eventos adversos; 
• compartilhar e divulgar aos profissionais de saúde os resultados da análise 
e avaliação dos indicadores; 
• notificar os eventos adversos ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária; e 
• manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando 
requisitado, as notificações de eventos adversos. 
O Plano de Segurança do Paciente na APS deve estabelecer estratégias e 
ações para: 
• identificar, analisar, avaliar, monitorar e comunicar os riscos; 
• integrar os diferentes processos de gestão de risco; 
• promover o uso seguro de tecnologias; 
• prevenir eventos adversos; 
• promover a comunicação efetiva entre profissionais de saúde e entre os 
serviços; 
• estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência 
prestada; 
• promover o ambiente seguro; 
• promover a transição segura do cuidado; 
 
 
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• implantar os protocolos de segurança do paciente: identificação do 
paciente, higienização das mãos, prevenção de quedas, prevenção de 
lesão por pressão, uso seguro de medicamentos; 
• implantar sistema de captação, análise e notificação de eventos adversos; 
• implantar ações de capacitação de profissionais de saúde; e 
• garantir o registro adequado e seguro da assistência prestada. 
5.3 Segurança do Paciente no Ambulatório 
A segurança do pacienteé extremamente importante em qualquer 
ambiente de saúde, e nos ambulatórios não é diferente. Ainda que grande parte 
dos cuidados de saúde seja prestada em ambientes ambulatoriais, pouco se 
preocupa e entende os riscos de segurança que existem nestes estabelecimentos 
(Roter et al., 2017). 
Garantir a segurança do paciente fora do ambiente hospitalar apresenta 
desafios para os gestores e profissionais de saúde. A literatura descreve três 
conceitos que abrangem os fatores que influenciam a segurança no atendimento 
ambulatorial: 
• o papel dos comportamentos do paciente e do cuidador; 
• o papel das interações profissional de saúde-paciente; e 
• o papel da comunidade e do sistema de saúde. 
Os erros mais comuns do ambiente ambulatorial sempre estão vinculados 
a cada um desses três conceitos. O atendimento ambulatorial tem suas 
especificidades. Os principais eventos adversos estão relacionados a essas 
especificidades e estão descritas a seguir. 
O fato de as interações dos profissionais de saúde e pacientes serem 
limitadas, ocorrendo com semanas ou meses de intervalo, coloca os pacientes 
como principal responsável no gerenciamento de sua própria saúde. Isso eleva a 
importância de incluir o paciente como parceiro e garantir que eles entendam suas 
doenças e tratamentos e, por outro lado, pode ser uma fonte de eventos adversos, 
já que a incapacidade ou falha de um paciente em realizar tais atividades pode 
comprometer a segurança a curto prazo e os resultados clínicos a longo prazo 
(Sharma et al., 2021). 
 
 
14 
Além desta, outras situações aumentam o risco de eventos adversos. Entre 
elas, a interações entre pacientes, profissionais de saúde e rede de atenção onde, 
muitas vezes, a comunicação é falha e as transições de cuidado malconduzidas. 
Os eventos adversos dos serviços ambulatoriais também divergem dos 
hospitalares. Observa-se o predomínio de erros relacionados à medicação e erros 
de diagnóstico. No que se refere aos erros de diagnóstico, a fragmentação do 
atendimento ambulatorial em diferentes ambientes aumenta o desafio de fazer um 
diagnóstico oportuno e preciso. Por outro lado, embora o uso de registros 
eletrônicos de saúde no ambiente ambulatorial esteja crescendo, muitos 
consultórios ainda carecem de sistemas confiáveis para acompanhar os 
resultados dos testes – um problema que tem sido implicado em diagnósticos 
perdidos e atrasados (Sharma et al., 2021). 
Existem algumas maneiras pelas quais os profissionais de saúde e outros 
envolvidos podem melhorar a segurança do paciente em ambulatórios. Uma das 
principais formas de se garantir a segurança do paciente em ambulatórios é a 
adoção de boas práticas de segurança. Estas incluem: a realização de práticas 
de lavagem de mãos, o uso de equipamentos desinfetados, ainda que sejam 
usados em vários pacientes, o uso de materiais descartáveis, como luvas e 
aventais, a realização de treinamento para os profissionais de saúde sobre 
procedimentos de segurança e a adoção de protocolos de identificação de 
pacientes, entre outros (Bell et al., 2022). 
Outra maneira de aumentar a segurança dos pacientes em ambulatórios é 
fornecer informações detalhadas sobre os procedimentos médicos. Os 
profissionais de saúde devem explicar ao paciente os riscos e benefícios 
associados a cada procedimento, além de responder a todas as perguntas e 
preocupações do paciente. Isso ajuda a garantir que o paciente esteja ciente e 
confortável com a decisão que tomou em relação ao seu tratamento (Bell et al., 2022). 
Além disso, o uso de tecnologia, como sistemas de informação de saúde, 
também pode aumentar a segurança do paciente. Tais sistemas podem ajudar os 
profissionais de saúde a monitorar e documentar os tratamentos, além de fornecer 
informações precisas e atualizadas sobre os pacientes. Isso pode ajudar a garantir 
que as decisões de tratamento sejam feitas com base em informações corretas e 
ajuda a minimizar o risco de erros médicos (Sharma et al., 2021). 
A comunicação entre profissionais de saúde é outra maneira de aumentar 
a segurança do paciente em ambulatórios. Os profissionais de saúde devem 
 
 
15 
trabalhar juntos para garantir que todas as informações necessárias sobre o 
paciente sejam compartilhadas e os planos de tratamento sejam seguidos. Isso 
pode ajudar a evitar erros médicos e a garantir que o tratamento seja o mais 
seguro possível (Singh, 2020). 
 
 
 
 
16 
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