Formulário de delegação de responsabilidade

Prévia do material em texto

Investigador: 
Centro: 
Nome Função Assinatura Iniciais Responsabilidades* 
Data 
inicial 
Data 
final 
Rubrica 
do PI 
 
 
 
 
 
 
 
 *Código das responsabilidades 
1. Identificação de pacientes 
elegíveis 5. Visita de 30 dias 9. Contabilidade da medicação 13. Recebimento de pendências 
2. Consentimento informado 6. Visita de 6 e 12 meses 10. Preenchimento da CRF 14. Resolução de pendências 
3. Consentimento de 
elegibilidades 
7. Orientações sobre mediação 11. Preenchimento de CRF evento 15. Outra (especificar) 
4. Randomização 8. Dispensação da medicação 12. Reporte de evento adverso 
sério 
16. Outra (especificar) 
 
 
Como investigador principal do Centro _______________, eu autorizo minha equipe a assumir as responsabilidades conforme a 
descrição acima. Eu compreendo que isso não altera minhas responsabilidades como investigador principal, segundo as 
regulamentações vigentes. 
 
Nome/Assinatura: Data: