Aula 5 Sangramento Gastrointestinal Superior 1

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Sangramento Gastrointestinal 
Superior
Aula 5
● Caso Clínico de SGI-superior
Paciente com 73 anos hematêmese e melena, homem com 75 anos, apresentou-se ao 
serviço de emergência com histórico de 5 dias de evacuações pretas e dor abdominal. 
Antes da admissão apresentou vômito avermelhado que continha grumos vermelhos 
escuros. ele foi direcionado para sala de reanimação e você foi chamado para atendê-lo 
* Primeira coisa a fazer a verificação dos sinais vitais, pegar um acesso, assegurar o 
funcionamentos das vias aéreas 
* tem 24h para manter estabilidade, avaliar exames e verificar o estado etiológico do 
paciente
* não pode intervir com a endoscopia com o paciente instável
* SGI-superior = acima da curvatura duodeno jejunal 
Qual a conduta?
- 73 anos
- Melena há 5dias
-Dor abdominal 
-Vômito avermelhado
• Sinais vitais – FR, FC, TAX, S02, PA, GLASGOW, score, Glicemia 
capilar, gasometria arterial/venosa eletrólitos.
• Ressuscitação - Acesso venoso, Solução salina 0,9% cuidados com 
DCV, na emergência o sangue ORh - pode ser usado em situações 
especiais até a chegada da prova cruzada e determinação do grupo 
sanguíneo seja realizado.
• Laboratório - Amostras devem ser enviadas para o banco de sangue 
(em caso de melena ou PÁS <100 mmg, solicitar 04 unidades de 
concentrado de hemácias, solicitar 06 unidades se houver suspeita 
de varizes esofagogastricas e laboratório para exames hematológicos 
(hemograma, reticulócito: TAP/RNI, TTPA, bioquímicos (ureia, 
creatinina, eletrólitos e THs.
• Eletrocardiograma 
• Rx tórax 
ECOG Descrição 
0 Totalmente ativo, capaz de exercer todo o desempenho pré-doença sem restrições.
1 Restrito a atividades fisicamente extenuantes, mas ambulante e capaz de realizar trabalhos
de natureza leve ou sedentária, por exemplo, trabalho em casa, trabalho de escritório.
2 Ambulatorial e capaz de todos os autocuidados, mas incapaz de realizar qualquer atividade 
de trabalho: Acordado e cerca de mais de 50% das horas de vigília.
3 Capaz de cuidar apenas de si mesmo de forma limitada, confinado à cama ou à cadeira por 
mais de 50% das horas em que está acordado
4 Completamente desativado. Não é possível continuar cuidando de si mesmo. Totalmente 
confinado à cama ou cadeira
• Usada para avaliação, a escala do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 
serve para medir como a doença afeta as habilidades do cotidiano no paciente.
• Por tanto, o esquema possui placar de 0 a 5, sendo índice 0 o estágio de 
total atividade e sem impactos da doença e índice 5 indicando morte.
• História Clínica 
• SGI-Superior – Características do vomito: dd hemoptise, epistaxe, aparência de 
fezes pode indicar vomito tipo fecaloide em situações de obstrução intestinal, 
uma aparência de sangue vivo em geral esta associado a vomito de origem do 
TGI-superior, se os episódios de vômitos sem sinais de sangramento antecedem 
os de vômitos hemorrágicos, pode indicar sangramento de origem esofágica 
(Mallory-Weiss), se os episódios de vômitos são de origem vigorosos e com 
sangue desde o inicio do quadro considerar sangramento de origem de varizes 
esofagogástricas, ulcera gástrica, duodenal ou sangramento com vaso visível
• SGI-inferior - Melena, fezes pretas e malcheirosas, pode sugerir SGI-superior, 
sangue fresco ou fezes coradas com material sanguíneo sugere um SGI-inferior, 
entretanto alguns pacientes com SGI-superior podem apresentar passagem 
rápida do sangue pelo TGI, dd alternativas NH para fezes escuras – Causas 
dietéticas, medicamentos ricos em Fe++
• O que você precisaria conhecer da história clínica 
do paciente e dos seus exames?
• Indicações de severidade – Sintomas de choque: tonturas, especialmente 
postural ou perda da consciência, sintomas de anemia: letargia, respiração 
curta, palidez cutânea. Dor abdominal
• HPP -Sinais de doença hepática: alcoolismo, estigmas de hepatopatia 
crônica, úlcera péptica: passado de ulcera, passado de hemorragia, 
erradicação do Hpy, malignidade, comorbidades: doença renal ou 
cardiovascular, cirurgia TGI ou abdominal: ressecção gástrica, aneurisma 
aórtico reparado.
• Medicamentos 
• Fatores agressivos - AINEs, drogas antiplaquetários (AAS, Clopidogrel), 
anticoagulantes (RNI). bifosfonatos.
• Fatores protetores - IBPs
• Fatores que confundem a interpretação do choque: BB
• História social. Alcoolismo, tabagismo, exposição ocupacional, PST 
• Histórico familiar: CaTGI
• Exame físico -
• Sinais vitais: PAS, FC, FR, SO2, Glasgow, Glicemia
• Evidencia de anemia,
• Sopro sistólica de ejeção (Heye’s síndrome, angiodisplasia, estenose 
aórtica)
•Estigmas de doença hepática crônica
• Evidencia de encefalopatia
• Dor abdominal e sinais de peritonismo para excluir perfuração 
visceral
• Evidencia de melena ou sangramento obs: Ao exame digital do reto 
confirmando a história e ativa hemorragia.
* O exame retal deve ser realizado em todo paciente com suspeita de 
SGI para confirmar melena ou fezes coradas por material hemático
Sistema de pontuação de 
Rockall
• Idade
• Choque FC>100<PAS
• Comorbidades (doença 
isquêmica, IC, IR, IH, 
CaMeta)
• Diagnóstico endoscópico
• Estigmas endoscópicos 
de sangramento
Escore Rockall - Tenta 
identificar pacientes em risco 
de desfecho adverso após a 
SGI-superior aguda. Um 
escore de 3 pontos indica 
bom prognóstico, mas um 
escore total >8 pontos indica 
alto risco de morte.
• Após a atribuição da pontuação individual para cada um dos critérios, é realizado o somatório total. A interpretação dependerá do valor total obtido no paciente avaliado.
• O risco estimado pode ser avaliado em uma estratificação e quanto maior a pontuação do escore, maior o risco de ressangramento e maior a taxa de mortalidade. Assim, temos:
• Pontuação do Escore Rockall de 3 critérios:
• Pontuação = 0. Risco de 0,2%
• Pontuação = 1. Risco de 2,4%.
• Pontuação = 2. Risco de 5,6%.
• Pontuação = 3. Risco de 11%.
• Pontuação = 4. Risco de 24,6%.
• Pontuação = 5. Risco de 39,6%.
• Pontuação = 6. Risco de 48,9%.
• Pontuação = 7. Risco de 50%.
•
• Pontuação do Escore Rockall de 5 critérios:
• Pontuação = 0. Risco baixo. Taxa de ressangramento: 4,9% / Mortalidade: 0%.
• Pontuação = 1. Risco baixo. Taxa de ressangramento: 3,4% / Mortalidade: 0%.
• Pontuação = 2. Risco moderado. Taxa de ressangramento: 5,3% / Mortalidade: 0,2%.
• Pontuação = 3. Risco moderado. Taxa de ressangramento: 11,2% / Mortalidade: 2,9%.
• Pontuação = 4. Risco moderado. Taxa de ressangramento: 14,1% / Mortalidade: 5,3%.
• Pontuação = 5. Risco de alto. Taxa de ressangramento: 24,1% / Mortalidade: 10,8%.
• Pontuação = 6. Risco de alto. Taxa de ressangramento: 32,9% / Mortalidade: 17,3%.
• Pontuação = 7. Risco alto. Taxa de ressangramento: 43,8% / Mortalidade: 27%.
• Pontuação total ≥ 8. Risco alto. Taxa de ressangramento: 41,8% / Mortalidade: 41,1%
Percebe-se então que risco baixo é até 1 ponto, moderado até 4 pontos e risco alto mais que 5 pontos.
• A Classificação de Forrest é um índice desenvolvido para a identificação e 
estratificação do risco de ressangramento de úlceras pépticas hemorrágicas. É 
realizada através da visualização direta da lesão por meio da endoscopia 
digestiva alta.
• A Classificação de Forrest é composta por 1 critério clínico, onde deve-se 
enquadrar o paciente no que melhor corresponder ao achado no exame. Deve 
ser usada em pacientes com úlceras pépticas que estão ou estiveram com 
sangramento.
• Veja as opções que devem ser levadas em consideração durante a avaliação 
de um paciente, de acordo com o achado de endoscopia (tipo de lesão):
1.Sangramento arterial em jato: Forrest 1A
2.Sangramento lento (“babando”): Forrest 1B
3.Vaso visível sem sangramento: Forrest 2A
4.Coágulo aderido: Forrest 2B
5.Hematina na base da úlcera: Forrest 2C
6.Base da úlcera limpa, sem sangramento: Forrest 3
• Observe, portanto, que Forest 1 compreende uma hemorragia ativa e Forest 2 
sinais de hemorragia recente.
• Após o enquadramento do paciente, verificamosa classificação. O risco 
estimado pode ser avaliado em uma estratificação de 6 categorias.
https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/como-tratar-ulcera-peptica-hemorragia/#:~:text=Classifica%C3%A7%C3%A3o%20de%20Forrest,a%20necessidade%20de%20tratamento%20endosc%C3%B3pico.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/gastrite-e-%C3%BAlcera-p%C3%A9ptica/%C3%BAlcera-p%C3%A9ptica#:~:text=A%20%C3%BAlcera%20p%C3%A9ptica%20%C3%A9%20uma,do%20est%C3%B4mago%20ou%20do%20duodeno.
https://www.sanarmed.com/classificacao-de-forrest-ulceras-pepticas-hemorragicas-colunistas
É importante ressaltar que quanto maior a taxa de ressangramento, maior a mortalidade.
Porém, uma limitação importante: pode haver alguma variação interobservador na 
classificação das úlceras dependendo do momento da endoscopia, visualização adequada, 
irrigação vigorosa e nível de treinamento.
Preditores 
endoscópicos de 
hemorragia 
recorrente de úlcera 
péptica 
Sistema de pontuação de Blatchford
• Idade, 
• Sexo,
• Hemoglobina, 
• Ureia,
• FC>100,
• PAS,
• Apresentação: sincope/melena, evidencia de hepatopatia ou insuficiência cardíaca.
Escore de Blatchford - Escore de risco para identificar pacientes de alto e baixo risco de precisar de 
tratamento para gerenciar o sangramento GI-superior. 
Escore <6 pacientes de baixo risco de necessitar de TTO (transfusão ou intervenção endoscópica.. 
Escore >6 pacientes de alto risco de necessitar de TTO (transfusão ou intervenção endoscópica) para 
controlar o SGI-superior.
• Qual o Diagnóstico Diferencial (DD) o SGI-superior?
- Úlcera péptica 
- Varizes esofágicas 
- Malignidade 
- Angiodisplasia
Medicamentos iniciais...
• IBPs
• AAS, AINEs
• Clopidogrel:
• A necessidade de continuidade do clopidogrel é definida caso-a-caso 
dependendo do graus de choque e conjunção com a cardiologia.
•Varfarin/Heparina:
• Reversão de varfarin ou agentes heparínicos dependem dos medicamentos, 
das causas e do grau de hemorragia. Hematologistas irão orientar sobre o uso 
de vitamina K, plasma fresco e a necessidade de vitamina K ou heparina
• Anti-hipertensivos 
Qual a intervenção que irá determinar a causa do 
SGI e realizar o tratamento da causa?
• Endoscopia -12h para determinar a causa e intervenção terapêutica 
se evidenciar estigmas de hemorragia recente.
• Ela deve ser realizada após a ressuscitação do paciente e estabilidade 
hemodinâmica
Endoscopia: Duodenite erosiva, inflamação e erosões superficiais, não 
foi realizado biópsia, foi prescrito o IBPs oral sem erradicação do Hpy.
O que você recomendaria agora?
• Melena:
Nenhuma evidência de sangramento no SGI- superior, cólon direito 
(ceco) ou perda sanguínea do intestino delgado.
• Repetir endoscopia: 
• Sem evidência de SGI
• Colonoscopia:
• Sem nenhuma evidência de SGI
Você foi chamado...
• Foi solicitado AngioTC
• AngioTC que pode detectar sangramento baixo quanto 0,5 ml/min.
• A angioTC determinou evidencia de sangramento no intestino 
delgado. Não havia identificação de vaso sangrante.
• EDA é a primeira escolha para o diagnostico e tratamento de
SGI-superior.
• Achados negativos podem ser encontrados em 10% dos casos.
• AngioTC é limitada para sangramento pelo menos de 0,5 m/min 
para ser detectado. Nestes casos o vaso sangrante pode ser 
embolizado se detectado
O ID foi identificado como fonte hemorrágica. 
Qual o tratamento?
• Cápsula endoscópica identifica sangramento em 70% dos casos 
dentro das 48h do evento..
• Enteroscopia pode ser realizada em centros especializados para 
tratamento....
• Cirurgia (LAP) é invasiva e associada com morbimortalidade 
operatória.
SGI-superior
• O SGI-superior em geral é autolimitado em até 80% dos pacientes, 
com resolução espontânea mesmo sem terapia específica...
• 20% dos pacientes que continuam a sangrar ou ressangrar, nestes as 
taxas de mortalidade são elevadas (30% a 40%)...
• Pacientes com alto risco de sangramento contínuo ou 
ressangramento são os que mais se beneficiam
com terapia médica aguda, endoscópica, angiográfica ou cirúrgica...
Epidemiologia
• Das causas potenciais de sangramento de UGI grave, a úlcera péptica 
é a mais comum, respondendo por aproximadamente 40% dos casos.
• Apesar dos avanços na terapia médica, cuidados de UTI, endoscopia 
e cirurgia, a taxa de mortalidade de 5% a 10% para sangramento de 
UGI grave não mudou desde 1970.
• Principalmente devido a um aumento na proporção de pacientes 
mais velhos com sangramento gastrointestinal e um aumento no 
número de pacientes com cirrose e sangramento por varizes..
• A hemorragia é autolimitada em 80% dos pacientes com SGI alto 
sem terapia específica, 20% restante que continuam a sangrar as taxas 
de mortalidade variam 30-40%. 
*Taxa de mortalidade por SGI-superior grave é de 5-10%
Fatores associados ao ressangramento
I. Instabilidade hemodinâmica (pressão arterial sistólica inferior a 
100mmHg, frequência cardíaca maior que 100 batimentos por 
minuto);
II. Hemoglobina inferior a 10 g/L;
III. Sangramento ativo no momento da endoscopia;
IV. Tamanho grande da úlcera (maior que 1 a 3 cm e m vários estudos);
V. Localização da Úlcera (bulbo duodenal posterior ou curvatura 
gástrica baixa alta).
Evidências de SGI-superior 
• Hematêmese - É definida como vômito de sangue, que é indicativo de 
sangramento da nasofaringe, esôfago, estômago ou duodeno. A hematêmese 
Inclui vômito de sangue vermelho vivo, que sugere sangramento recente ou 
continuo, e material escuro (vômito de pó de café), que sugere sangramento 
que parou há algum tempo.
• Melena – É definida como fezes pretas como alcatrão e resulta da 
degradação do sangue em hematina ou outros hemocromos por bactérias 
intestinais. Melena pode significar sangramento que se origina de uma SGI-
Superior, Intestino delgado ou fonte colônica proximal e geralmente ocorre 
quando 50 a 100 ml ou mais de sangue é entregue no TGI (geralmente o trato 
superior), com a passagem de fezes características ocorrendo várias horas 
após o evento hemorrágico.
Evidências de SGI-superior 
• Hematoquezia - Refere-se a sangue vermelho vivo por reto e sugere 
sangramento do cólon ou anorretal ou SGI-Superior ativo ou 
sangramento do intestino delgado. O sangramento gastrointestinal 
oculto refere-se ao sangramento subagudo que não é clinicamente 
visível.
• SGI obscuro - É o sangramento de um local que não é aparente após 
a avaliação endoscópica de rotina com endoscopia alta e colonoscopia 
e, possivelmente, enteroscopia. (push).
SGI- Superior (grave)
• Hematêmese, melena, hematoquezia, lavagem NG positiva
• Choque ou hipotensão ortostática 
• Diminuição hematócrito 6%+ g/dL
• Transfusão 2+ unidades de concentrado de hemácias 
*A definição consensual envolve queda da pressão sistólica >20 
mmHg, queda da pressão diastólica acima de 10mmHg ou ambas
História Clínica 
• A avaliação inicial do paciente com sangramento gastrointestinal 
agudo inclui obter um histórico medico, obter sinais vitais, realizar um 
exame físico, incluindo um exame retal e lavagem NG
• Os Pacientes devem ser questionados sobre os fatores de risco, como 
medicamentos que podem causar ulceras ou sangramento, cirurgias 
gastrointestinais anteriores e características históricas que ajudam a 
identificar possibilidades diagnosticas para a fonte de sangramento
Exame Físico 
• Na avaliação inicial, o exame físico deve enfocar os sinais vitais do 
paciente, com atenção aos sinais de hipovolemia, como hipotensão, 
taquicardia e ortostasia 
• O abdômen 
• Pele, lábios e mucosa bucal
• Exame retal com avaliação da cor das fezes e sinais de sangramento 
Sonda NG ou orogástrica
A colocação de sonda NG ou orogástrica para aspirar e caracterizar visualmente 
o conteúdo gástrico pode ser útil para determinar a presença ou ausência de 
grandes quantidades de sangue vermelho, material moído de café ou fluido não 
sanguíneo; é particularmente útil em pacientes com melena na ausência de 
hematêmese.Obs. "os pacientes que apresentam êmese com pó de café ou êmese com 
sangue fresco testemunhada não requerem a colocação de um tubo NG para 
fins diagnósticos, mas podem precisar de um tubo NG para ajudar a limpar o 
sangue gástrico para melhor visualização endoscópica e para minimizar o risco 
de aspiração’’
● Exame Laboratorial - Hematologia 
- Hemograma
- VCM < 80 fL - Sugere perda de sangue Gl crônica e deficiência de ferro, o que 
pode ser confirmado pelo achado de baixo ferro no sangue, alta capacidade 
total de ligação de ferro (TIBC) e baixos níveis de ferritina. Um baixo MCV e 
um resultado negativo do teste de sangue oculto nas fezes aumentam a 
possibilidade de doença celíaca.
- VCM > 100 fL - Sugere doença hepático crônica ou deficiência de folato ou 
vitamina B12.
- Leucócitos > - Pode ocorrer em mais da metade dos pacientes com 
sangramento UGI e foi associada a maior gravidade do sangramento.
- Plaquetas < 60 e 70.000 - Pode contribuir para a gravidade do sangramento e 
sugere doença hepática crônica ou distúrbio hematológico. 
● Exame Laboratorial – Bioquímica
● Ureia/Creatinina:
● Em pacientes com SGI-Superior, o nível de nitrogênio da ureia no sangue 
normalmente aumenta em maior extensão do que o nível de creatinina sérica 
devido ao aumento da absorção intestinal de ureia após a quebra das proteínas 
do sangue pelas bactérias intestinais
• TAP/RN:
• O tempo de protrombina (TP) e o INR avaliam se um paciente apresenta 
comprometimento da via extrínseca da coagulação. Os valores podem ser elevados 
na doença hepática crônica ou uso de varfarina
Determinação clinica do sitio hemorrágico 
• Hematêmese
• Vômito com aspecto de borra de café
• SNG com lavado retornando com sangue ou aspecto de borra de café 
indicam TGI alto com fonte do sítio hemorrágico
• Melena geralmente indica SGI alto mas pode ser visto em sangramento do 
intestino delgado ou cólon proximal
• Hematoquezia geralmente indica SGI baixo (cólon ou região anorretal) mas 
quando o paciente apresenta sinais de choque hipovolêmico geralmente 
indica SGI alto com rápido transito intestinal 
• Fezes de cor marrom podem ser vistas em SGI alto ou do ID ou cólon 
proximal
Hospitalização I
• Pacientes com sangramento gastrointestinal grave requerem hospitalização, 
enquanto aqueles que apresentam apenas sangramento agudo leve 
(hematoquezia autolimitada ou melena) e que estão hemodinamicamente 
estáveis (sem suspeita de depleção de volume), têm resultados de exame de 
sangue normais e são confiáveis antes de retornar ao hospital se os sintomas 
voltarem, podem ser candidatos à endoscopia ambulatorial semiurgente em 
vez de admissão direta ao hospital.
* Pacientes com comorbidades (HIV, 
Hospitalização II
• Os pacientes devem ser hospitalizados em uma UTI se tiverem 
grandes quantidades de sangue vermelho no tubo NG ou no reto, 
tiverem sinais vitais instáveis ou tiverem tido perda aguda grave de 
sangue que possa exacerbar outras condições médicas subjacentes.
• Pacientes que tiveram um sangramento Gl agudo, mas estão 
hemodinamicamente estáveis, podem ser admitidos em uma cama 
monitorada ou em um leito hospitalar padrão, dependendo de sua 
condição clínica. A endoscopia urgente é realizada no departamento 
de emergência em pacientes com suspeita de sangramento Gl alto 
pode ajudar a determinar a colocação ideal no hospital.
Ressuscitação
I. Iniciada durante a avaliação inicial na sala de emergencia e durante
toda a internação;
II. Cateter endovenoso (14-16) para acesso endovenoso
[periférico/central];
III. Solução salina com infusão EV rápida para manter a FC<100> PAS
V. Dansfusão de concert, ado de hemácio Bla quetas, e plasma fresco
respectivamente;
v. Endoscopia e Hepatologia (Th)
VI. Monitoramento dos SV, hematócrito, hemoglobina cada 4-8hs até a estabilidade 
dos SV, considerar cateter urinário de demora para monitorar débito urinário;
VII. Considerar IET se hematemese ativa ou estado mental alterado para
prevenir PNM aspirativa.
VIII. Considerar em pacientes com +60 anos, dor torácica, HPP de CVD devem ser 
avaliados para IAM com ECG e troponina sérica. Rx tórax
Terapia médica inicial
• PPIs / IV - iniciar na Emergência ou UTI antes da endoscopia -
Existem controvérsias! É útil para reduzir as taxas de ressangramento em pacientes com 
DUP e reduz a necessidade de terapia endoscópica mas não resultaria na melhoria dos 
resultados clínicos principais.
• PROCINÉTICOS - Metoclopramida e ou Eritromicina administrada antes da endoscopia 
pode ajudar a visualização. Uma dose razoável é de 250 mg por via intravenosa durante 20 
a 30 minutos, 30 a 90 minutos antes da endoscopia. Pacientes recebendo eritromicina 
precisam ser monitorados quanto ao prolongamento do QTc. Além disso, as interações 
medicamentosas devem ser avaliadas antes de administrar eritromicina porque é um 
inibidor do citocromo P450 3A.
• Octreotid IV/ BOLUS/ INFUSAO – Naqueles pacientes com suspeita de Hipertensão 
Portal e sangramento por varizes devem ser iniciados empiricamente com octreotida iv
(bolus seguido de infusão iv) poderia reduzir o risco de ressangramento com taxas 
semelhante aquelas após a terapia endoscópica.
• Pacientes em uso de ANTICOAGULANTES E AG ANTIPLAQUETÁRIOS (caso a caso)
Endoscopia
● Indicação - Localizar o local do sangramento e realizar hemostasia
● Momento da realização da ENDO:
● Comorbidades graves [SAA 3,4] 12-24hs antes ou depois apresentam maiores 
taxas de mortalidade,
● Comorbidades leves (SAA 1,2] ate 24h menores taxas de mortalidade.
● A endoscopia deve ser realizada apenas quando for possível fazê-lo isto é 
idealmente com FC <100> PÁS sendo a IET antes da endoscopia considerada 
quando apresentam-se anormalidades do EM (Escala de Glasgow) e estado 
hemorrágico continuo.
Hemostasia Endoscópica 
• As sondas de contato térmico tem sido o pilar da hemostasia 
endoscópica desde a década de 1970
• Essas sondas vem em diâmetros de 7 a 10 Fr e em comprimentos 
que podem caber através de panendoscópios, estereoscópios ou 
coloscópios 
• As sondas de contato podem tamponar fisicamente um vaso 
sanguíneo para interromper o sangramento e interromper o 
sangramento o fluxo sanguíneo subjacente; a energia térmica é então 
aplicada para selar o vaso subjacente (coagulação coaptiva) 
Hemostasia Endoscópica
• Sondas de contato térmico (1970), eletrocoagulação multipolar 
(MPEC) também conhecida como sonda de eletrocoagulação bipolar. O 
principal risco da sonda térmica é a perfuração com aplicação excessiva 
de coagulação ou pressão principalmente em lesões agudas não 
fibróticas, também podem causar uma lesão de coagulação e pode 
induzir sangramento retardado em pacientes com coagulopatias. A 
coagulação com plasma de argônio é uma aplicação térmica sem 
contato. 
• Terapia de injeção é mais comumente realizada com uma agulha de 
escleroterapia e injeção submucosa de epinefrina 1:10.000 ou 1:20.000 
(etanolamina ou álcool) dentro ou ao redor do local de sangramento ou 
estigma de hemorragia.
Hemostasia Endoscópica 
• Hemoclips - sobre o endoscópio agarram mais tecido, aderem 
melhor às ulceras grave melhor do que as técnicas hemostáticas de 
ulcera padrão. 
• Ligadura elástica: o tecido da mucosa (com ou sem submucosa) é 
aspirado em uma capa colocada na extremidade do endoscópio e um 
elástico é enrolado da capa sobre a lesão para comprimir sua base.
• Spray hemostático: (controle temporário) pó inorgânico com 
capacidade de coagulação que pode criar uma barreira mecânica que 
adere e cobre o local de sangramento.
Endoscopia
○ Endoscopia per oral
○ Endoscopia por cápsula de vídeo sem fio é útil em pacientes com sangramento Gl 
evidente que apresentam resultados normais de enteroscopia push e
colonoscopia e nos quais há suspeita de sangramento no intestino delgado.
• Um procedimento endoscópico de acompanhamento, como enteroscopia de balão 
único ou duplo ou ileoscopia retrógrada, podeser indicado para diagnóstico e tratamento 
definitivos se um local focal de sangramento for encontrado na endoscopia por cápsula 
Endoscopia precoce (6-12/24h)
• Realizar endoscopia alta dentro de 24 horas
para a maioria dos pacientes com sangramento GI superior, mas 
somente após a ressuscitação adequada ter sido fornecida.
Para pacientes com suspeita de sangramento varicoso, realizamos 
endoscopia dentro de 12 horas após a apresentação.
Complicações da Endosccpia
○ Complicações relacionadas à endoscopia de emergência e 
hemostasia endoscópica podem ocorrer em até 1% dos pacientes, 
dependendo do tipo de endoscopia e do tratamento realizado.
○ As complicações mais comuns incluem: Pneumonia por aspiração, 
hemorragia induzida, reação adversa a medicamentos, hipotensão, 
hipóxia e perfuração do trato gastrointestinal
Conduta no SGI-superior
● Determinacao da estabilidade Hemodinamica 
I. Sinais vitais/SO2
II. Atividade do sangramento 
III. Utilizacao do Scores de risco ( Rockall, Blatchford)
Triagem 
● Todos os pacintes com instabilidade hemodinamica ou sangramento ativo 
(manifestado por hematemese, sangue vermelho brilhante por sonda 
nasogastrica ou hematoquezia) devem ser admitidos em uma unidade de 
terapia intensiva para ressusitacao e observacao atenta com monitoramento 
eletrocardiografico e oximetria de pulso 
● Outros pacientes podem ser admitidos em uma enfermaria medica regular, 
embora sugiram que todos os pacinetes admitidos, com excecao dos pacinetes 
de baixo risco, recebam monitoramento eletrocardiografico. O tratamento 
ambulatorial pode ser apropriado para alguns pacinetes de baixo risco 
● Determinar o local adequado de atendimento a um paciente pode ser 
facilitado usando scores de estratificacao de risco, como o escore de Glasgow-
Blatchford
UTI
● Os pacientes devem ser hospitalizados em uma UTI se apresentarem grandes 
quantidades de sangue vermelho no tubo NG ou no reto, apresentarem sinais vitais 
instáveis ou apresentarem perda aguda de sangue grave que pode exacerbar 
outras condições médicas subjacentes.
● Os pacientes que tivera sangramento gastrointestinal agudo, mas estão 
hemodinamicamente estavel, podem ser internados em um leito monitorado 
(unidade redutora) ou leito hospitalar padrão, dependendo de sua condição clínica.
● A endoscopia de urgência realizada no departamento de emergência em pacientes 
com suspeita de sangramento pode ajudar a determinar a localizacao 
*Pacinete estavel fica na enfermaria
Pacientes com SGI-superior
INSTÁVEIS
I. Triagem -> CTI
II. NPO (*) SNG
III. 02 - (*) Intubação Endotraqueal (quando tem excesso de vomito)
IV. Acesso Intravenoso [Periférico/ Central]
I. Fluidos,
II. Medicamentos, (uso de drogas vasoativas, pct que nao podem fazer desses 
medicmanetos 'é mais dificl de estabilizar)
III. Transfusão
IV. Exames
V. Monitoramento de SINAIS VITAIS [continuo]
V. Cateter Vesical (*)
● Os achados clinios associados ao choque indiferenciado, ou seja, causa 
desconhecida) variam de acordo com a etiologia e o estagio de apresentacao 
(pre-choque, choque, disfuncao de orgaos terminais): 
- Hipotencao 
- Taquicardia
- Oliguria
- Estado mental anormal
- Taquipneia 
- Pele fria, umida ou cianotica 
- Acidose metabolica 
- Hiperlactatemia 
*A maioria das caracterisiticas clinicas nao 'é sensivel nem especifica para o 
diagnostico de SGI
Choque 
● O choque é uma condicao de insuficinecia circulatoria com risco de vida que mais 
comumente se apresenta Hipotensao 
● Tambem pode ser conhecido por outras alteracoes de sinais vitais ou pela 
presenca de niveis sericos elevados de lactato 
● Os efeitos do choque sao inicialmente se tornar irreversiveis, resultando em 
falencia de multiplos orgaos e morte 
● Assim, quando um paciente apresenta hipotensao indiferenciada e/ou é suspeito 
de choque, é importante identificar rapidamente a etiologia para que assim uma 
terapia apropriada possa ser administrada 
*Choque hemorragico 'é um​a forma de choque hipovolemico em que a perda 
snaguinea severa leva ao fornecimento inadequado de oxigenio 
Definição de choque
○ Choque é definido como um estado de hipóxia celular e tecidual devido à 
redução da oferta de oxigênio e/ou aumento do consumo de oxigênio ou
uso inadequado de oxigênio.
○ Isso ocorre mais comumente quando há insuficiência circulatória 
manifestada como hipotensão (ou seja, perfusão tecidual reduzida).
[*) Choque indiferenciado" refere-se à situação em que o choque 'é​ 
Classificação de Choque
○ Distributivo - (por exemplo, choque séptico, síndrome de resposta inflamatória sistêmica, choque 
neurogênico, choque anafilático, choque tóxico, doença hepática terminal, choque endócrino)
○ Cardiogênico - (ex: infarto do miocárdio, arritmias atriais e
ventriculares, ruptura do septo valvar ou ventricular)
○ Hipovolemico - (por exemplo: perdas de fluido hemorrágico e não
hemorrágico) - O choque hipovolêmico pode ser distinguido de
outros tipos de choque pela presença característica de pre carga reduzida no contexto de uma causa 
suspeita ou conhecida.
• Obstrutivo - (por exemplo, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, pneumotórax tensional, pericardite 
constritiva, cardiomiopatia restritiva)
(*) Paciente geralmente tem uma combinação de mais de uma 
Situações Especiais
Hipertransfusão - É importante evitar a supertransfusão em pacientes com suspeita de sangramento 
varicoso e as metas de transfusão de sangue para sangramento varizes são transfundir se a hemoglobina 
for <7 g/dL (70 g/L), pois a transfusão pode precipitar o agravamento do sangramento. A transfusão de 
pacientes com suspeita de sangramento varicoso para uma hemoglobina >10 g/dL (100 g/L) deve ser 
evitada.
Plaquetopenicos - A transfusão de plaquetas pode ser necessária se a contagem de plaquetas for 
<50.000/microL e o cocentrado de complexo de protrombina estiver indicado se o INR for >2 
(prosseguimos com a endoscopia e realizaremos a terapia, se necessário, uma vez que o INR for
AVK - Para pacientes que estão tomando um antagonista da vitamina 
hemodinamicamente instáveis, o tratamento com baixas doses de vitamina K juntamente com concentrado 
de complexo de protrombina ou plasma fresco congelado (se concentrado de complexo de protrombina 
não estiver disponível) também é razoável. Como os concentrados de hemácias não contêm fatores de 
coagulação ou plaquetas, damos plasma fresco congelado e plaquetas a cada quatro unidades de sanque
Coagulopatias - Pacientes com COA nao devida a CH (*) e com TAP prolongado RNI>
2,0 geralmente devem ser transfundidos co PFF (resposição de doses baixas de vita K)
Hemorragia Grav - No entanto, transfusão mais agressiva pode ser necessária para
pacientes com hemorragia grave e continua que provavelmente não será controlada
rapidamente semelhante ao tratamento em pacientes traumatizados.
Imagem
○ Angiografia/angiotomografia (Taxa de sangramento
arterial 0,5 ml/min) apresenta sensibilidade 30-50% com taxas mais altas 
para sangramento alto ativo do que sangramento oculto agudo ou crônico
recorrente. Especificidade de 100%.
○ Permite infusão de vasopressina ou embolizacao transparentes para 
hemostasia se for detectado sangramento ativo sem a necessidade de 
limpeza intestinal.
○ Radionucleotideos -
○ TC/RM
Cirurgia
○ Em pacientes selecionados com sangramento gastrointestinal grave e contínuo, 
nos quais o diagnóstico não é feito por endoscopia ou colonoscopia de urgência, a 
consulta cirúrgica é recomendada.
○ Pacientes que apresentam hemorragia maciça e não podem ser estabilizados 
hemodinamicamente devem ser submetidos a angiografia de emergência ou 
exportacao cirúrgica urgente (sem endoscopia prévia ou com endoscopia de 
emergência realizada na sala de cirurgia.
○ Pacientes com sangramento que não pode ser controlado com endoscopia ou 
angiografia e aqueles com sangramento
Gl obscuro recorrente grave também podem se beneficiar da cirurgia da cirurgiacom enteroscopia intra-operatória.
Estratificação do risco
• Características endoscópicas, clínicas e laboratoriais podem ser úteis 
para a estratificação de risco de pacientes que apresentam sangra mento 
agudo do GI
superior.
Fatores associados ao sangramento
I. Instabilidade hemodinâmica (pressão arterial sistólica inferior a 100 mmHg, frequência cardíaca maior 
que 100 batimentos por minuto);
II. Hemoglobina inferior a 10 g/L;
III. Sangramento ativo no mento da endoscopia;
IV. Tamanho grande da úlcera (maior que 1 a 3 cm em varios estudos);
V. Localização da Ulcere (bulbo duodenal posterior ou curvatura
gástrica baixa alta).
Escores de risco
○ Os dados apresentados acima sugerem que a estratificação de risco é viável e 
permite a identificação de pacientes que podem ser gerenciados com 
segurança sem hospitalização.
○ No entanto, para que esses sistemas sejam bem-sucedidos, o sistema de 
estratificação de risco deve estar vinculado diretamente às decisões sobre a 
alta do paciente.
Alta do paciente com SGI-superior
○ Como regra geral, recebem alta os pacientes após a endoscopia se eles 
tiverem uma provável fonte de sangramento identificada na endoscopia superir 
que não esteja associada a um alto risco de sangramento, desde que:
○ Não tenham comorbidades
○ Tenham sinais vitais estáveis
○ Tenham um nível normal de hemoglobina