MARC 03-GLOMERULOPATIAS

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FERNANDA CRUZ MARTINS – 7º PERÍODO 
 
Marc 03 
GLOMERULOPATIAS 
Tríade: Hematúria, edema e Hipertensão 
arterial 
Etiologia/fisiopatologia: 
• Fisiopatologia: imunomediada, 
formação dos complexos in situ ( Anti-
MBG), imunocomplexos circulantes, 
inflamação, proliferação celular 
Tipos: 
 
 
Clínica: 
• Hipertensão 
• Edema= moderado 
Edema + HA : secundários e relacionados 
à expansão do volume extracelular 
• Queda da TFG na fase aguda, com 
aumento da creatinina séria ou de 
outros marcadores de função renal. 
• Oligúria 
• Hematúria: micro ou macro, 
acompanhada de cilindros hemáticos 
e evidências de origem glomerular, 
realçando a presença do dismorfismo 
eritrocitário 
• Proteinúria < 3,5g/dia 
• Inicialmente pode estar associado 
com febre, cefaleia e dor abdominal. 
Progressivamente se instala edema, 
ganho de peso e astenia 
Diagnóstico: 
• História clínica, familiar, presença de 
sinais e sintomas extrarrenais e exame 
físico são importantes 
• Pesquisar por pródomo recente de 
infecção de pele ou orofaringe pode 
sugerir uma GNDA-PE. 
• Exantema facial e artrite pode sugerir 
Lúpus 
 
 
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Exames laboratoriais: 
 
 
 
• EAS: hematúria, cilindros hemáticos, 
hialinos, granulosos, leucocitários e 
proteinúria. Pode revelar a presença 
de hemácias crenadas, sugetsivo de 
origem glomerular, juntamente com o 
achados de cilindros hemáticos. 
• (U P/C): avalia o grau de proteinúria. 
• PCR e VHS: pesquisa por processos 
linfoproliferativos 
• Função renal: creat. sérica e da 
estimativa do clearance de creatinina 
e o grau de azotemia 
• Análise do complemento sérico e 
frações é importante para causas 
infecciosas. 
• Na suspeita de GNDA-PE analisar a 
antiestreptolisina e ou antiDNA se 
B(mais específica)- com alta 
porcentagem de positivo 
• A biópsia renal pode ser necessária 
para o diagnóstico e a demonstração 
da extensão do processo inflamatório 
glomerular. A presença de depósitos 
imunes na imunofluorescência ou na 
microscopia e sua específica ajuda no 
diagnóstico de nefrite lúpica, 
nefropatia por IgA e na GMP 
Tratamento: 
• Repouso de restrição hidrossalina 
• Diurético de alça( Furosemida) 
• Vasodilatadores (Nifedima ou 
HIdralazina ou Captopril) 
• Imunossupressão 
• Diálise- se necessário 
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA PÓS-
ESTREPTOCÓCICA: 
• Processo de inflamação e proliferação 
celular glomerular e difuso, 
englobando um grande grupo de 
glomerulonefrites mediadas 
imunologicamente e associadas com 
diversos agentes infecciosos 
 
Patogênese: 
➔ Caráter imunológico associado 
Histologicamento, vários componentes do 
estreptococo ou produtos secretados 
foram implicados como antígenos 
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responsáveis pela patogênese, como 
proteína M , estreptoquina, 
endostreptosina, tais como a formação 
de imunocomplexos circulantes com 
deposição renal, reatividade cruzada, 
formação de imunecomplexos in situ. 
Pensando no estreptocócicos 
nefritogênicos: receptor de plasmina 
estreptocócico associado à nefrite, uma 
enzima glicolítica com atividade 
gliceraldeído 3-fosfato e a extotoxina B 
pirogênica estreptocócica e seu 
percursor zSpeB, uma proteinase 
catiônica extracelular. 
Os antígenos seriam depositados no rim 
com a formação posterior de 
imunecomplexos in situ, resultantes da 
deposição secundária de anticorpos 
específicos. 
 
A coparticipação e a habilidade de 
ligação desses antígenos à plasmina, a 
qual deixando de ser inativada, 
promoveria a lesão glomerular, 
juntamente com a ativação do sistema 
de complemento pelos imunecomplexos 
formados. 
Esses 2 potenciais antígenos, na 
sequência dos eventos, após a liberação 
da NAPlr ou SpeB na circulação pelo 
estreptococo nefritogêncio, ocorreria a 
deposição de NAPlr ( carga aniônica) ou 
SpeB (carga catiônica) na face endotelial 
e no espaço subepitelial da membrana 
basal glomerular do capilar glomerular, 
respectivamente. 
A resposta imune nesse período 
promoveria a formação de anticorpos 
Ac-NAPlr ou Ac-SpeB. NAPLR e SpeB se 
ligariam à plasmina, prevenindo sua 
degradação nos tecidos glomerulares, 
promovendo a indução de lesão 
inflamatória tecidual glomerular pela 
plasmina. 
Nas ações da plasmina, há a ativação de 
metaloproteinases, aumento do turnover 
e degradação de proteínas da matriz 
extracelular, fibrinólise, migração celular e 
angiogênese. 
Após a lesão inflamatória da MBG, 
induzida pela plasmina, ocorreira a 
migração de NAPlr para o espaço 
subepitelial . O anticorpo Ac-NAPlr se 
ligaria ao NAPlr com posterior formação 
do imunecomplexo in situ. 
O complexo NAPLr-AC-MAPlr poderia ser 
pré formado na fase endotelial, migrando 
posteriormente para a área subepitelial 
da barreira de ultrafiltração glomerular. 
Anticorpos Ac-SepB cruzariam a MBG 
danificada e se ligariam in situ ao Speb na 
região subendoterial formando um 
imunocomplexo in situ. 
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Ao mesmo tempo, ocorre a ativação do 
sistema complemento, atividade 
quimiotáxica e migração de 
polimorfonucleares. A resposta 
inflamatória é com linfócitos T 
sensibilizados, citocinas e interleucinas 
inflamatórias, proteína quimiotática de 
monócitos, espécies reativas de 02, 
proteases e outros componentes e 
moduladores. 
Ocorre a proliferação difusa de células 
endoteliais e mensangiais com formação 
de imunecomplexos in situ na região 
subepitelial e no mesângio. 
 
 
Ocorre uma sequência de mecanismos 
fisiopatológicos na GNDA-PE. O processo 
inflamatório nos capilares glomerulares, 
com perda da integridade, condiciona a 
passagem anormal de elementos através 
da BUFG, determinando a hematúria, 
leucocitúria e proteinúria. 
A hematúria pode ser explicada também 
da seguinte forma: redução da luz dos 
capilares, queda da TFG e do coeficiente 
de ultrafiltração com retenção de 
elementos filtrantes, como creatinina, 
ureia, potássio, condicionando 
azotermina, uremia e hipercalemia. Há 
queda da oferta de água e sódio nos 
túbulos renais e ao mesmo tempo a 
reabsorção tubular de sódio e água estão 
preservados. Esses eventos conjuntos com 
a manutenção da ingesta hídrica e salina 
promovem um balanço positivo de sódio 
e água, edema, expansão do volume 
circulante efetivo, hipervolemia e 
complicações potenciais. O edema pode 
ser resultado de alterações das forças 
determinantes da Lei de Starling nos 
capilares sistêmicos. 
Clínica e laboratorial: 
• Incubação de 2-3 semanas após uma 
infecção estreptocócica de vias 
aéreas ou de pele. 
• Alterações encontradas: edema, HA e 
hematúria associados a oligúria. 
• Outros sintomas: cefaleia, 
indisposição, lombalgia, inapetência, 
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sendo o edema periorbital a principal 
manifestação. 
• O edema antecede a hematúria 
• Complicações: congestão 
cardiocirculatória, com sinais de 
hipervolemia, como taquicardia, 
dispneia, tosse, estertores 
subcrepitantes em bases pulmonares e 
hepatomegalia. 
• Crise hipertensiva: enceflopatia 
hipertensiva, pode ter vômitos, cólicas 
abdominais, crises convulsivas e outras 
complicações neurológicas. 
• Elevação da creatinina sérica 
• Proteinúria pode estar presente, 
raramente com caráter nefrótico ( U 
P/C > 2 ou > 50 mg/kg/dia) 
• Alguns casos apresentam síndrome 
mista com associação da SNi e SNo. 
• O edema desaparece em média de 7-
15 dias após o início da doenla, 
acompanhado por crise de diurese, 
seguindo de normalização dos níveis 
pressóricos, geralmente 2-3 dias após 
desaparecer o edema. 
 
• Por ser uma glomerulopatia de 
evolução favorável, não é necessário 
BR, sendo realizada apenas quando 
houver suspeita clínica de que o 
padrão anatomopat. Não seja de 
proliferação endotelial e mensangial. 
Para BR: 
• Hematúria, HA, GNRP, alteraçãoda 
função renal por mais de 3-4 semanas, 
proteinúria significativa por mais de 6 
semanas ou de caráter nefrótico por 
mais de 4 semanas 
Tratamento: 
• Terapia de suporte, seguindo 
apresentação clínica e presença ou 
não de complicações 
• Repouso enquanto houver edema e 
HA 
-Restrição dietética para redução do 
edema, controle da HA, e atenuação das 
complicações 
-Restrição hídrica inicial 20 mL/kg/dia ou 
300-4000 mL/m2/dia 
-Dieta assódica ( <2 de sódio/dia) 
-Restrição hídrica enquanto houver 
oligúria, edema e HA. 
• Tratamento com antibioticoterapia 
para o estreptococo. 
-Penicilina e derivados são opções 
terapêuticas 
• HA é resultado da retenção de sódio e 
expansão do volume extracelular 
-Utilizar um diurético de alça (Furosemida) 
associado ou não a um tiazídico 
(hidroclorotiazida) e um BCC ( anlodipino) 
proteinúria maciça nefrótica (> 3,5 
g/dia), hipoalbuminemia ( <2,5 g/dL/) e 
edema generalizado.
Inflamação glomerular, caracterizada 
pela perda abrupta da superfície de 
ultrafiltração, com diminuição da 
excreção de pequenos solutos, 
diminuição da TFG, mecanismos que se 
manifestam com edema moderado e 
hipertensão. 
Pode ser primária ou idiopática, e 
secundárias ( doenças sistêmicas, 
metabólicas, infecciosas, doenlas 
autoimunes, drogas) 
• Proteinúria > 3,5 g/24 hr e > 
40/mg/m2/hora ou > 50 mg/kgdia
• Edema (anasarca)
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• Hipoalbuminemia (< 3,5 g/dL)
• Hiperlipidemia e lipidúria 
• Tendência a hipercoagulabilidade
• Classicamente sem hematúria
-Principais achados:
• Alteração da permeabilidade, 
proteinúria subnefrótica, 
hipoalbuminemia, anasarca e 
dislipidemia.
• A maioria dos casos correspondem a 
primária ou idiopática, contudo, 
existem as causas secundárias que 
incluem associação com doenças 
sistêmicas, metabólicas, infecciosas, 
doenças autoimunes e drogas. 
Etiologia / Fisiopatologia:
• Doença de lesão mínima
• Glomeruloesclerose segmentar e focal
• Doença membranosa
• Amiloidose renal, mieloma múltiplo
• Glomeurlonefrite 
membranoproliferativa
• nefropatia diabética
Fisiopatologia: 
Relacionado com fatores genéticos, 
disfunção podocitária, disfunção 
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imunológica ou a presença de fatores 
circulantes. 
A excreção de grandes quantidades de 
proteína através da barreira de 
ultrafiltração é decorrente de agravos 
diversos sobre seus componentes, 
determinando aumento da 
permeabilidade às proteínas plasmáticas. 
Contribuem para esse fato a perda de 
cargas elétricas negativas da MBG, 
mutações e alterações de proteínas do 
podócito, disfunção podocitária, 
desorganização ou disfunção dos 
componentes da fenda diafragmática, 
presença de autoanticorpos, fatores 
circulantes e diversas anormalidades 
imunológicas. 
Podócito: elementos celulares essenciais 
para a integridade estrutural e fisiológica 
dos glomérulos. Eles expressam em sua 
membrana receptores de ANG 2 e essa 
expressão está aumentada nos quadros 
de proteinúria. 
- Dano na barreira de filtração glomerular 
-> passagem de proteínas -> proteinúria 
maciça -> hipoalbuminemia -> anasarca 
( perda de líquido para o interstício) -> 
dislipidemia ( produção excessiva de 
proteínas pelo fígado)-> lipidúria 
Clínica:
• Edema é a principal manifestação 
Formação do edema na síndrome 
nefrótica: 
• Teoria do hipofluxo 
A proteinúria maciça + subsequente 
hipoalbumineia = diminuição da pressão 
oncótica plasmática. O que aumenta a 
ultrafiltração capilar e passagem de fluido 
do espaço intravascular para o interstício 
-> hipovolemia, hipoperfusão, ativação 
do SRAA e retenção renal secundária de 
sódio. 
• Teoria do hiperfluxo 
O principal fator para formação do 
edema é a retenção primária intrarrenal 
de sódio e água. A resistência ao 
peptídeo natriutérico atrial associada à 
ativação dos canais epiteliais de sódio 
por proteases nos ductos coletores 
promove a retenção hídrica e salina que 
contribui na formação do edema. 
• Pode evoluir com ascite e 
hepatomegalia se não tratado. Há 
derrame pleural e aumento dos 
genitais. 
• Cabelos escassos, finos e quebradiços. 
A pele é seca e friável com tendência 
a formação das estrias. 
• A presença de distúrbios eletrolíticos 
pode se manifestar como caimbras e 
parestesias 
Diagnóstico:
• Urina 1-> cilíndros graxos, lipidúria e 
proteinúria
• Proteinúria de 24 horas
• Albumina
• Ureia e creatinina -> sem alterações
• Hipercolesterolemia e 
hipertrigliceridemia
• Complemetno normal
• Hipogamaglobulinemia
● Sedimento urinário: -> Além de 
proteinúria, há hematúria, geralmente 
microscópica. 
○ Observa-se cilindrúria relacionada às 
perdas proteicas e lipidúria. 
● Proteinúria: considera-se proteinúria 
nefrótica > 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m2 
/hora. 
● Eletroforese de proteínas plasmáticas: 
○ São observados hipoalbuminemia e 
aumento da fração alfa-2. 
○ A IgG, especialmente IgG1 e IgG2, 
apresenta-se muito baixa, e a IgA e a IgM 
elevadas. 
 
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● Colesterol: 
○ Colesterol total, triglicerídeos e 
lipoproteínas estão elevados. 
○ A hiperlipidemia é consequência do 
aumento da síntese hepática do 
colesterol, triglicérides e lipoproteínas. 
● Complemento: apresenta-se normal na 
LHM e na GESF. 
● Ureia e creatinina: 
○ Podem estar elevadas na instalação do 
edema ou em situações de hipovolemia. 
○ Devem ser pesquisadas causas 
secundárias com solicitação de reações 
sorológicas para HIV, hepatite A, B e C, 
toxoplasmose, citomegalovírus, sífilis e 
mononucleose. 
● Indicações de biópsia renal: 
 ○ Aquelas que não obtiverem remissão 
clínica e laboratorial após 8 semanas de 
corticoterapia seguidas ou não de 3 
doses de pulsoterapia com 
metilprednisolona, desde que não 
estejam infectadas. 
Tratamento: 
● Tratamento inespecífico: 
 ○ Durante as fases de edema ou quando 
houver hipertensão, deve ser 
recomendada uma dieta hipossódica ou 
assódica. 
○ Na ausência de hipervolemia, a 
ingestão hídrica é livre 
O repouso não deve ser imposto e não há 
evidências de que traga benefícios para 
o paciente. 
○ Os diuréticos devem ser evitados, de 
forma geral, pelo risco de precipitação 
de piora da função renal, pois muitos 
nefróticos apresentam redução do 
volume sanguíneo efetivo de base. 
Quando necessário, nos quadros de 
anasarca e sem evidências de 
hipovolemia, introduzir diuréticos 
tiazídicos como a hidroclorotiazida (2 a 5 
mg/kg/dia em 2 tomadas). 
○ Reposição de cloreto de potássio (2 a 4 
mEq/kg/dia) ou espironolactona (1 a 5 
mg/kg/dia). 
 ○ Nos edemas volumosos e persistentes, 
utiliza-se infusão EV de albumina 20% (0,5 
a 1 g/kg/dia) associada a furosemida. 
○ Em edemas refratários, associa-se 
albumina e furosemida parenteral em 
infusão contínua (0,1 a 0,2 mg/kg/hora ou 
1 a 5 mg/kg/dia). 
○ Todos os pacientes com varicela devem 
receber aciclovir oral por 7 dias, a 
gravidade do quadro clínico requer 
internação e administração EV de 
aciclovir. 
● Tratamento específico: 
○ Para induzir a remissão → prednisona 
diária 60 mg/m2 ou 2 mg/kg/dia, máximo 
de 60 mg/dia 3x/dia ou dose única 
durante 4 a 6 semanas. 
○ Caso tenha ocorrido a remissão, 
introduz-se 40 mg/m2 ou 1,5 mg/kg em 
dias alternados em dose única pela 
manhã por 4 a 6 semanas. 
○ Os IECA/BRA têm sido usados com 
relativo sucesso, reduzindo 
inespecificamente a proteinúria. Pode 
associar captopril (0,1 a 1 mg/kg/dia 2x), 
enalapril (0,08 a 0,5 mg/kg/dia 1 ou 2x) ou 
losartana (0,4 a 0,8 mg/kg/dia). 
LESÃO HISTOLÓGICA MÍNIMA 
● Fusão dos processos podocitários. 
● Biópsia normal na microscopia óptica. 
● Principal causa de síndrome nefrótica 
em crianças. 
● Sensível ao corticoide (prednisona). 
FERNANDA CRUZ MARTINS – 7º PERÍODO 
 
● Causas: AINES, linfoma de Hodgkin, lítio,rifampicina, mercúrio, etc. 
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E 
FOCAL 
● Principal causa de síndrome nefrótica 
em adultos. 
● Bastante perda de proteínas na urina 
por fusão dos processos podocitários. 
 ● Menos sensível ao corticoide. 
● Causas primárias: fator circulante 
(idiopático), genética (> 100 genes). 
 ● Causas secundárias: vírus (HIV, 
parvovírus B19 e sars-cov-2), drogas 
(bifosfonatos, esteroides anabolizantes e 
carbonato de lítio) e hiperfiltração 
anormal (obesidade, nefropatia por 
refluxo, anemia falciforme, 
nefrectomia/agenesia renal). 
NEFROPATIA MEMBRANOSA 
● Espessamento da MBG. 
 ● Depósitos subepiteliais de IgG e C3. 
 ● Segunda maior causa de síndrome 
nefrótica em adultos. 
 ● Mais associada à trombose. 
● Causas primárias: anti-PLA2R e 
idiopático. 
● Causas secundárias: LES, hepatite B, 
neoplasias sólidas, sífilis, drogas e doenças 
relacionadas ao IgG4 
GLOMERULONEFRITE 
MEMBRANOPROLIFERATIVA 
 ● Proliferação endocapilar e mesangial. 
● MBG com duplo contorno. 
● Causas por depósito de imunoglobulina: 
○ DAI → LES, AR, síndrome de Sjogren. 
○ Infecções → hepatite C, EI, 
esquistossomose. 
○ Gamopatias monoclonais → mieloma 
múltiplo. 
● Causas por depósito de complemento: 
○ Glomerulopatia por C3. 
○ Glomerulopatia por C4. 
● Causa rara de síndrome nefrótica. 
● Apresenta síndrome nefrítica. 
● Consumo de complemento. 
 ● Tratar a doença de base