AULA 3 - REFLUXO GASTROESOFAGICO NA CRIANCA

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MONICK LEBRÃO 
MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 
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REFLUXO GASTROESOFÁGICO NA CRIANÇA 
Professora Mellyssa Matos 
HAM IV 
DEFINIÇÃO 
 Refluxo gastroesofágico (RGE) deve ser 
entendido como retorno passivo do conteúdo gástrico 
para o esôfago sem nenhuma implicação quanto à 
etiologia. Em indivíduos normais, adultos ou crianças, a 
passagem de conteúdo gástrico para o esôfago ocorre 
espontaneamente, constituindo um evento fisiológico 
sem maiores consequências clínicas. 
 Em pediatria, essa situação é conhecida como 
refluxo gastroesofágico fisiológico ou refluxo 
gastroesofágico não complicado. Porém, se o RGE 
ocorrer de forma crônica e persistente e provocar 
complicações clínicas e/ou laboratoriais, seja pela 
frequência aumentada dos episódios de refluxo, seja 
pelo maior tempo de exposição da mucosa esofágica 
ao material refluído, transformar-se-á numa condição 
anormal que é conhecida como doença do refluxo 
gastroesofágico (DRGE). 
 Dentre as afecções esofágicas que acometem 
as crianças, a DRGE é a mais frequente. 
FISIOLÓGICO: 2 ou 3 vezes ao dia, medidas 
antropométricas normais e sem doença de base. 
PATOLÓGICO: 6 ou mais, cervical hiperestendida, 
irritabilidade. 
Em situações fisiológicas, o RGE ocorre principalmente: 
1. Durante o relaxamento induzido pela 
deglutição (RID); 
2. Durante o relaxamento transitório do esfíncter 
inferior do esôfago (RTEIE). 
FISIOPATOLOGIA 
 A etiopatogenia da DRGE é multifatorial e 
envolve vários mecanismos intrínsecos ou não. 
 Fatores que possam prejudicar a competência 
dos mecanismos anti–RGE (anatômicos ou não), 
favorecem a ocorrência de relaxamentos transitórios 
do esfíncter esofagiano inferior (RTEEI), sendo que o 
aumento do número dos mesmos, predispõe ao RGE3. 
Esse é considerado o principal fator na 
etiopatogênese da DRGE. 
 A partir do nascimento, observa-se aumento 
gradativo da pressão do EEI. Por volta dos 2 meses, esta 
atinge o valor pressórico observado em adultos. A 
extensão do EEI é de aproximadamente 1 cm nos 
menores de 3 meses, atinge 1,6 cm por volta de um ano 
de idade e cerca de 4 cm na idade adulta. O RTEEI 
ocorre fisiologicamente após uma deglutição, sendo um 
reflexo normal após distensão do estômago, através de 
estímulos vagais. 
O EEI amadurece em torno dos 12 meses de vida, até 
essa idade é mais frequente as regurgitações. 
 Alterações em vários mecanismos anti-RGE 
permitem que os episódios de RGE ocasionem a 
DRGE, entre os quais: depuração insuficiente e 
tamponamento do ácido pela salivação, 
esvaziamento gástrico retardado, anormalidades na 
cicatrização epitelial do esôfago, diminuição dos 
reflexos neurais de proteção do trato digestivo e 
sistema respiratório. A distensão gástrica ou 
acomodação inadequada do fundo gástrico também 
aumentam a ocorrência dos RTEEI. O sono, pela 
redução de salivação, do tônus do EEI e deglutição, 
bem como a postura deitada nas crianças pequenas 
podem ser fatores agravantes que aumentam 
igualmente o número dos RTEEI. 
 
LEGENDA: Fatores envolvidos na etiopatogênese da 
doença do refluxo gastroesofágico: EEI – esfíncter 
esofageano inferior, PGE – prostaglandina E, PVI – 
peptídeo vasoativo intestinal. Os relaxamentos 
inapropriados do EEI (em negrito) representam o mais 
importante mecanismo de RGE. 
CLASSIFICAÇÕES 
 A DRGE pode ser classificada em: 
 PRIMÁRIA: quando existe disfunção no 
nívelesofagogástrico; 
Sem nenhuma doença de base que propicie o RGE. 
 SECUNDÁRIA: quando existem causas 
subjacentes que predispõem ao RGE, como infecções, 
distúrbios metabólicos, malformações congênitas, 
obstruções duodenogástricas, lesões do sistema nervoso 
 
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central, alergia à proteína do leite de vaca, 
colagenoses, drogas etc. 
 OCULTO: ocorre quando o líquido ingerido e o 
suco gástrico voltam mas não chegam a sair, ou seja, não 
são “devolvidos” pela boca. 
A criança que não vomita, mas tem sintomas 
secundários de refluxo (afta, cáries, desgaste do 
esmalte dentário, broncoaspiração). O principal 
sintoma é a APNEIA. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
REGURGITAÇÃO DO LACTENTE (REFLUXO 
GASTROESOFÁGICO FISIOLÓGICO) 
 A regurgitação do lactente (refluxo 
gastroesofágico fisiológico ou “happy spitter”) 
ocorre especialmente nos primeiros meses de vida, e 
em geral finda antes do final do primeiro ano. 
 O critério de Roma IV apresenta as seguintes 
recomendações para o diagnóstico da regurgitação do 
lactente. 
 Ocorrência obrigatória das duas características 
seguintes em um lactente saudável com idade entre três 
semanas e 12 meses: 
1) Dois ou mais episódios diários de 
regurgitação por pelo menos três semanas; 
 
2) Ausência de náuseas, hematêmese, 
aspiração, apneia, déficit de ganho ponderal, 
dificuldade para alimentação ou deglutição, 
postura anormal. 
 Pesquisa de anormalidades anatômicas no 
trato gastrintestinal superior, como obstrução gástrica 
ou má-rotação, deve ser considerada quando as 
regurgitações são acompanhadas de vômitos desde o 
início do período neonatal ou persistem após o 
primeiro ano de vida ou, ainda, quando há 
associação com vômitos biliosos. 
 A regurgitação do lactente desaparece 
espontaneamente. Orientação e apoio aos 
familiares são princípios fundamentais do 
tratamento. 
VÔMITO (contração ativa do esôfago/estômago) - 
tem alguma doença de base (com alterações 
perceptíveis) X REGURGITAÇÃO (contração passiva, 
na qual o conteúdo gástrico acaba voltando). 
 A regurgitação do lactente pode estar 
associada à cólica que se caracteriza com choro por 
tempo excessivo. 
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO NO 
LACTENTE 
 Os principais sintomas gastrintestinais são 
regurgitações frequentes, acompanhadas muitas vezes 
por vômitos propulsivos, recusa da alimentação, 
irritabilidade, baixo ganho ponderal, sintomas 
disfágicos e alterações de sono. 
 
SINAIS DE ALARME 
Vômitos biliosos 
Febre 
Perda de peso ou parada no crescimento 
Convulsões 
Sangramento gastrointestinal 
Letargia 
Hepatoesplenomegalia 
Síndrome genético-metabólica 
Diarreia 
Vômitos frequentes em jato 
Mal estado geral 
Distensão abdominal 
Início dos vômitos após 1 ano de idade 
Macrocefalia/Microcefalia 
Disúria 
 
EXAME FÍSICO 
 No exame físico pediátrico, voltado para o RGE 
e para a DRGE, o principal é a coleta das medidas 
antropométricas. 
 PESO 
 COMPRIMENTO/ESTATURA 
 PERÍMETRO CEFÁLICO 
DIAGNÓSTICO 
 História clínica cuidadosa, avaliação do estado 
nutricional e exame físico constituem os dados mais 
importantes para caracterizar o refluxo 
gastroesofágico. O pediatra deve estar atento aos 
sinais de alerta que indicam a doença do refluxo. Uma 
história de curta duração, sintomas clínicos mais 
expressivos e ausência de comprometimento do estado 
nutricional podem sugerir DRGE não complicada. Em 
casos de sintomas crônicos ou recorrentes, envolvimento 
de múltiplos sistemas e acometimento do estado geral e 
 
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nutricional impõe-se o diagnóstico de DRGE de maior 
gravidade. 
 Existem vários métodos diagnósticos que 
permitem diagnosticar e quantificar a 
severidade da DRGE; a escolha depende das 
particularidades clínicas de cada paciente. 
 
 É fundamental o conhecimento das indicações e 
limitações de cada método diagnóstico. 
CINTILOGRAFIA GASTROESOFÁGICA 
 Constitui método não invasivo que permite tempo 
de observação maior que o EED porque a radiação é 
muito menor. 
 Consiste na ingestão do radionuclídeo tecnécio 
99 (Tc-99) acrescido ao leite para, sob gama-
câmara acoplada a um computador, captar os 
episódios de RGE durante trinta a sessenta 
minutos e documentar eventualaspiração 
pulmonar quatro ou mais horas após. 
 Esse método possui baixa sensibilidade para a 
confirmação diagnóstica do RGE. 
PHMETRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS 
 Consiste na monitoração do pH intraesofágico 
e constitui importante método para quantificar a 
frequência e a duração dos episódios de RGE, o tempo 
de exposição ácida do esôfago no período analisado 
(índice de refluxo) e correlacionar os episódios de 
refluxo com a posição adotada pelo paciente (supina 
ou decúbito), a refeição e os sintomas clínicos. 
IMPEDANCIOMETRIA INTRALUMINAL 
 A impedanciometria intraluminal acoplada à 
pHmetria é um método novo e promissor que avalia a 
capacidade de transporte do bolus ingerido, 
possibilita a detecção de refluxo ácido e não ácido e 
a análise do conteúdo refluído (líquido, gasoso ou 
misto). 
 A impedanciometria intraluminal registra as 
alterações de impedância elétrica na luz 
esofágica por meio da passagem do bolus 
ingerido, podendo ser líquido ou gasoso. 
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 
 O exame endoscópico do sistema digestório 
alto é de extremo valor no sentido de detecção da 
DRGE com esofagite, permitindo o diagnóstico de 
esofagite erosiva, esôfago de Barrett (substituição do 
epitélio escamoso normal do esôfago pelo colunar 
metaplásico) e estenose péptica. 
TRÂNSITO ESÔFAGO-GASTRODUODENAL 
 O EED ou estudo contrastado de esôfago-
estômago-duodeno é um procedimento que avalia o 
tamanho, a forma e a funcionalidade do esôfago, 
estômago e uma porção do intestino delgado. É 
indicado principalmente em casos de distúrbios 
digestivos (como refluxo gastroesofágico ou vômitos). 
MANOMETRIA ESOFÁGICA 
 A manometria do esôfago (esofágica) é um 
exame que permite ao médico avaliar as pressões do 
esôfago (órgão do aparelho digestivo que faz o 
transporte dos alimentos da boca ao estômago), sendo 
no momento o padrão ouro para o estudo do 
peristaltismo (movimentos coordenados que permitem a 
progressão do bolo alimentar) e das alterações da 
motilidade do esôfago. 
NENHUM EXAME COMPLEMENTAR É SUPERIOR À 
CLÍNICA 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 O diagnóstico diferencial com outras doenças 
pediátricas que cursam com sintomas de vômitos 
deve ser sempre ponderado, levando em consideração 
a faixa etária. 
O acompanhamento da evolução após as orientações 
é essencial. 
 
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TRATAMENTO 
 O tratamento da DRGE visa fundamentalmente 
a resolver ou diminuir a intensidade dos sintomas, 
melhorar a qualidade de vida e prevenir as 
complicações da DRGE. 
MEDIDAS POSTURAIS 
 Manter o lactente em posição vertical por trinta 
minutos após as mamadas. 
 A posição supina, mesmo com elevação de 30°, 
mostra-se inadequada. 
 Considerando o número de refluxos ácidos, 
apontam vantagens da posição prona e do decúbito 
lateral esquerdo como medidas posturais antirrefluxo 
mais efetivas. 
 Atualmente, nos primeiros meses de vida, 
não se recomenda a posição prona em virtude 
do risco mais elevado de ocorrência de morte 
súbita. 
MEDIDAS DIETÉTICAS 
 As modificações dietéticas propostas para 
reduzir os episódios de refluxo devem respeitar as 
necessidades nutricionais da criança. 
 As recomendações dietéticas para crianças 
maiores e adolescentes são baseadas naquelas 
definidas para adultos. Devem ser evitados alimentos 
que potencialmente diminuem o tônus do EIE ou 
aumentam a acidez gástrica, como alimentos 
gordurosos, frutas cítricas, tomate, café e bebidas 
alcoólicas e gasosas. 
 As crianças e adolescentes obesos apresentam 
DRGE com maior frequência e gravidade, sendo 
recomendada a redução do peso corpóreo e dietas 
com menores teores de gordura, como medidas 
terapêuticas antirrefluxo. O fumo, mesmo passivo, 
promove maior número de relaxamentos transitórios do 
EIE, tendo impacto na piora da DRGE. 
Considera-se o leite materno o melhor alimento anti-
refluxo. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
PROCINÉTICOS 
 O emprego dessas medicações está baseado 
na capacidade destas drogas de aumentar o tônus do 
EEI, melhorar o clearance esofágico e promover 
aceleração do esvaziamento gástrico. 
 Há um grupo de pacientes com RGE que 
apresenta melhora, no que tange a ocorrência 
de regurgitações e vômitos, porém, quando se 
toma os dados relativos à pHmetria esofágica, 
não se comprova ação consistente na redução 
do número e duração dos refluxos ácidos. 
METOCLOPRAMIDA / BROMOPRIDA 
 A metoclopramida é uma droga que acelera o 
esvaziamento gástrico, aumenta a pressão do EEI e 
diminui a ocorrência de regurgitações e vômitos. 
Alguns estudos, igualmente, demonstram melhora dos 
parâmetros na pHmetria esofágica após o tratamento. 
 Há uma elevada frequência dos efeitos 
colaterais que podem atingir mais de 30% 
dos pacientes, tais como: irritabilidade, 
sonolência excessiva e, por vezes, sinais de 
liberação extrapiramidal. A dose tóxica é 
muito próxima da dose terapêutica. 
 A metoclopramida foi retirada do mercado 
brasileiro por iniciativa do fabricante. 
 A bromoprida é um fármaco muito similar à 
metoclopramida, com substituição apenas do radical 
bromo no lugar do cloro. As drogas possuem a mesma 
farmacocinética e os mesmos efeitos colaterais, o que 
limita igualmente o uso dessa medicação. 
DOMPERIDONA 
 É uma droga anti-dopaminérgica que exerce 
efeito procinético moderado. Efeitos colaterais que 
incluem cólicas e irritabilidade excessiva, são descritos 
com o uso deste tipo de fármaco. 
 O uso de domperidona deve ser 
individualizado, reservado para casos 
selecionados, especialmente aqueles que 
cursam com bradigastria, por curto intervalo 
de tempo e sob supervisão cuidadosa do 
pediatra. 
ANTI ÁCIDOS 
ANTIÁCIDOS ALGÍNICOS 
 São produtos que promovem proteção física 
contra o ácido na mucosa gástrica. O componente 
alginato-sódio forma um precipitado viscoso que 
reveste a superfície mucosa, sendo que o bicarbonato 
de sódio contido nas formulações é convertido em 
dióxido de carbono. 
 Eventualmente são utilizados para o 
desconforto. 
ANTAGONISTAS DO RECEPTOR DE HISTAMINA H2 
 Inibem o receptor H2 das células parietais 
gástricas. Essas drogas incluem a cimetidina, 
 
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famotidina e ranitidina. Essa última é a mais 
largamente utilizada em lactentes. Doses de 5 mg/kg a 
cada 12 horas produz efeito antiácido razoável nas 
primeiras semanas de utilização, porém comumente, há 
perda de ação com o transcorrer do tempo 
(taquifilaxia), situação em que o aumento das doses não 
melhora a eficácia do tratamento. 
 O pediatra deve estar atento, quanto à 
ocorrência dos efeitos colaterais ou a perda de 
eficácia após algumas semanas de utilização. 
INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS 
 São indicados quando houver esofagite erosiva, 
estenose péptica do esôfago ou esôfago de Barrett, 
condições incomuns em lactentes. São igualmente 
selecionados para o uso em pacientes neurológicos 
ou com de doença respiratória crônica associada à 
DRGE. 
 O bloqueio da secreção ácida dos IBP mantém 
o pH intragástrico acima de 4. 
Há um efeito adicional de diminuição do volume do 
conteúdo gástrico e do material refluído. 
Diferentes IBPs como omeprazol, esomeprazol, 
lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol e 
dexlansoprazol foram utilizados em estudos de 
lactentes com DRGE por serem liberados para uso após 
um ano de idade. 
 Atualmente, o FDA autorizou nos EUA, o 
emprego de omeprazol e esomeprazol para 
lactentes a partir do primeiro mês de idade 
desde que apresentem quadro comprovado 
de esofagite. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
1) Regurgitação no lactente (refluxo gastroesofágico 
fisiológico) é comum e o pediatra deve estar atento 
aos sinaisque possam indicar DRGE (destaca-se que 
dificuldade de se alimentar e desaceleração de ganho 
ponderal são mais indicativos de DRGE do que choro 
excessivo do lactente); 
2) Crianças maiores e adolescentes verbalizam com 
maior clareza os sintomas da DRGE, tais como: 
epigastralgia, pirose e sensação de plenitude gástrica; 
3) Os exames subsidiários são complementares e sua 
solicitação está na dependência de qual aspecto da 
DRGE o pediatra quer avaliar: exame radiológico 
(anatomia do trato digestivo alto); relação evento de 
refluxo com sintoma (pHmetria esofágica de 24 horas 
ou impedâncio-pHmetria esofágica) e para constatação 
de esofagite (endoscopia digestiva alta); 
4) Medidas gerais como postura, correção de erros 
alimentares e estilo de vida devem ser sempre 
instituídas na abordagem dos pacientes com RGE; 
5) Em lactentes, nos primeiros meses de vida, deve-se 
incluir a possibilidade de alergia alimentar no 
diagnóstico diferencial da DRGE; 
6) Em lactentes, o tratamento medicamentoso só deve 
ser instituído após comprovação mais clara da 
ocorrência de DRGE; 
7) Pode ser iniciado tratamento empírico para DRGE 
(anti-H2 ou IBP) em crianças maiores e adolescentes 
que apresentam sintomatologia moderada sem sinais 
agravantes ou de complicações; 
8) Pacientes com asma persistente grave e nítida 
exacerbação do quadro respiratório no período 
noturno podem receber tratamento empírico para 
DRGE com IBP pelo prazo de 3 meses.