P1M1 - amenorreia

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P1M1
1. Descrever a embriologia da formação dos órgãos genitais internos e externos;
2. Identificar as principais malformações do aparelho genital feminino, correlacionando aos aspectos embriológicos;
3. Estudar sobre amenorreias, classificando-as, bem como identificando aspectos semiológicos, diagnósticos e terapêuticos;
4. Definir identidade sexual, identidade de gênero e orientação sexual.
1-Descrever a embriologia da formação dos órgãos genitais internos e externos;
· Sexo é determinado na fertilização;
· Sistema genital inicial – indistinguível entre os dois gêneros no estágio embrionário inicial – estagio indiferente; 
· No estágio indiferente fetos masculinos e femininos apresentam:
· Gônadas com regiões cortical e medular proeminentes;
· Dois ductos genitais;
· Genitália externa semelhante.
Do ponto de vista clínico – diferenciação não é aparente até aproximadamente a 12º semana de vida embrionária.
Do ponto de vista morfológico – as gônadas começam a adquirir as características sexuais peculiares a partir da sétima semana de gestação. 
Diferenciação sexual masculina
a. É ativa e depende da presença do gene SRY, no braço curto do cromossomo Y
b. Há elaboração do fator de desenvolvimento dos testículos
c. Liberação dos andrógenos por essa gônada masculina 
Diferenciação sexual feminina
a. É a chamada via de desenvolvimento básico do embrião humano;
b. Necessita não de estrogênio, mas da ausência de testosterona.
DESENVOLVIMENTO:
Diferenciação:
· 4º semana de vida intrauterina;
· Parede do saco vitelínico próxima ao alantoide;
· Células endodérmicas se diferenciam em células germinativas primitivas.
Migração:
· Essas células migram pelo mesentério dorsal do intestino posterior ao mesênquima da parede corporal posterior perto do nível da décima vértebra torácica (sitio inicial do futuro ovário). 
Proliferação dos cordões sexuais:
· 5º semana de vida
· Células germinativas induzem a proliferação de células do mesonefro adjacente e epitélio celômico para formar um par de cristas genitais.
· O epitélio que reveste as cristas urogenitais se prolifera e penetra no mesênquima subjacente para formar os cordões sexuais primários.
As células germinativas chegam aos cordões sexuais:
· 6º semana;
· As células germinativas primitivas chegam à crista urogenital, ficam incorporadas a estes cordoes e se formam, assim, as gônadas indiferentes, compostas por um córtex (epitélio germinativo) e uma medula (mesênquima).
Determinação do sexo:
· 7º semana 
· Sexo gonadal: evidencia morfológica de diferenciação aparece. Gônada começa a adquirir as características histológicas correspondentes ao sexo cromossômico. 
A expressão genética do cromossomo Y faz a gônada indiferente, se diferenciar em características masculinas. O gene SRY (região determinante do sexo no cromossomo Y) para o fator determinante do testículo foi localizado na região do braço curto do cromossomo Y. É o fator determinante do testículo regulado pelo cromossomo Y que determina a diferenciação testicular.
O tipo de complexo cromossômico estabelecido durante a fecundação determina o tipo de gônada que vem da gônada indiferenciada o tipo de gônada determina o tipo de diferenciação sexual que ocorre nos ductos genitais e na genitália externa. 
· A testosterona, produzida pelos testículos fetais, a diidrotestosterona (um metabólito da testosterona) e o hormônio antimülleriano (HAM), determinam a diferenciação sexual masculina normal, a qual começa durante a sétima semana. 
· O desenvolvimento ovariano começa por volta da 12ª semana. A diferenciação sexual feminina primária não depende de hormônios; ela ocorre mesmo se os ovários estiverem ausentes.
DIFERENCIAMENTO DOS TESTÍCULOS 
· 7º semana – embriões sob a influência do gene Y cordões sexuais primários formam os cordões seminíferos.
O fator determinante dos testículos cordões seminíferos a se condensarem e irem pra dentro da medula da gônada indiferenciada formação da rede testicular.
· Os cordões seminíferos são envolvidos pela túnica albugínea. O desenvolvimento da densa túnica albugínea é o aspecto característico do desenvolvimento testicular. 
Os cordões seminíferos se desenvolvem nos túbulos seminíferos, túbulos retos e rede testicular. 
· O mesênquima ente os túbulos seminíferos dão origem às células intersticiais (células de Leydig).
· Secretam hormônios androgênicos, testosterona e androstenodiona induzem a diferenciação masculina dos ductos mesonéfricos e da genitália externa.
Produção de testosterona
· Estimulada pela gonadotrofina coriônica humana – pico na 8 a 12 semana;
· Testiculos tambem produzem (células de sertoli, na parede dos túbulos seminíferos) - hormônio antimülleriano (HAM), ou substância inibidora mülleriana (SIM). O HAM é produzido pelas células de sustentação (células de Sertoli); a produção continua até a puberdade, período no qual os níveis desse hormônio diminuem. O HAM suprime o desenvolvimento dos ductos paramesonéfricos, os quais formam o útero e as tubas uterinas.
Os túbulos seminíferos não têm luz até a puberdade. As paredes dos túbulos seminíferos são compostas de dois
tipos de células:
· As células de Sertoli que sustentam a espermatogênese, elas são derivadas do epitélio de superfície do testículo.
· As espermatogônias, as células espermáticas primordiais, são derivadas de células germinativas primordiais.
Desenvolvimento fetal tardio
· O epitélio de superfície do testículo se achata para formar o mesotélio (uma camada de células) sobre a superfície externa dos testículos. 
· A rede testicular torna-se contínua com 15 a 20 túbulos mesonéfricos que se tornam os dúctulos eferentes. Esses dúctulos são conectados com o ducto mesonéfrico, que se torna o ducto do epidídimo.
DESENVOLVIMENTO DOS OVÁRIOS
Cordões sexuais secundários
· Cordões sexuais primários se degeneram e desaparecem;
· Mesotélio da crista gonadal forma os cordões sexuais secundários – cordões corticais, futura células da granulosa – e se estendem para dentro do mesênquima subjacente. 
· As células germinativas são incorporadas a esses cordões sexuais secundários. 
Rompimento dos cordões
· 16 semanas
· Cordões se rompem em folículos primordiais que tem uma oogônia dentro. ( oogônia = célula germinativa primordial);
· Os folículos são rodeados por uma camada única de células foliculares achatadas derivadas do epitélio de superfície. 
· A mitose ativa das oogônias ocorre durante a vida fetal, produzindo mais folículos primordiais.
· Ao redor da 20ª semana de gestação, devido à intensa divisão mitótica, haverá entre 6 e 7 milhões de células germinativas e, devido ao processo de atresia, ao nascimento, 1 a 2 milhões dessas células.
· Ainda na vida fetal, essas oogonias passam por uma meiose e se tornam oocitos primário, presentes no estágio de prófase da primeira divisão meiótica, estágio esse em que permanecerão quiescentes até o momento da ovulação.
Após o nascimento, o epitélio de superfície do ovário se achata para formar uma camada única de células contínuas com o mesotélio do peritônio no hilo do ovário, no qual os vasos e os nervos entram ou saem. O epitélio da superfície se torna separado dos folículos no córtex por uma cápsula fibrosa fina, a túnica albugínea. À medida que o ovário se separa do mesonefro em regressão, ele fica suspenso por um mesentério, o mesovário.
DESENVOLVIMENTO DOS DUCTOS GENITAIS
Dois pares de ductos genitais se desenvolvem em ambos os sexos: os mesonéfricos (ductos de Wolff) e os paramesonéfricos (ductos de Müller). 
· Feminino: ductos paramesonéfricos
· Masculino: ductos mesonéfricos 
* Os ductos mesonéfricos dos embriões femininos regridem devido à ausência de testosterona; somente persistem alguns remanescentes não funcionais. Os ductos paramesonéfricos desenvolvem-se devido à ausência de SIM. O desenvolvimento sexual feminino durante o período fetal não depende da presença de ovários ou hormônios.
OS DUCTOS PARAMESONÉFRICOS
· São originados do epitélio celômico e laterais aos ductos de Wolff, crescem acompanhando esse ductos edepois os cruzam ventralmente para se fundirem na linha média. Fundidos, formam o canal uterovaginal e progridem até a face posterior do seio urogenital, onde se inserem no tubérculo de Müller.
Na 12º semana:
· As partes de cima dos ductos de Muller, se abrem na cavidade celômica, futura cavidade peritoneal e formam as trompas uterinas;
· As partes de baixo, fundidas, se tornam o canal uterovaginal origem ao corpo e colo do útero e porção superior da vagina.
Da fusão dos ductos paramesonéfricos, formam-se duas dobras peritoneais que formarão os ligamentos largo esquerdo e direito, e dividem a cavidade pélvica em região retouterina posterior e vesicouterina anterior. Além disso, entre as camadas dos ligamentos largos, o mesênquima prolifera e se diferencia em tecido conjuntivo e músculo liso.
VAGINA. A vagina é formada no terceiro mês da vida embrionária. Durante a constituição do canal uterovaginal, o tecido endodérmico do tubérculo sinusal começa a proliferar, originando um par de bulbos sinovaginais, que se tornam nos 20% inferiores da vagina. A porção mais inferior do canal uterovaginal é ocluída por um núcleo sólido de tecido (a placa vaginal), cuja origem não está clara. Ao longo dos 2 meses subsequentes, esse tecido se alonga e se canaliza por um processo de descamação central, e as células periféricas se tornam no epitélio vaginal. 
TESTÍCULO
Células de Sertoli hormônio antimulleriano (AMH) – regressão do sistema paramesonéfrico. 
Células de Leydig secretam testosterona – promove virilização do ducto mesonéfrico em epidídimo, canal deferente, vesícula seminal e ducto ejaculatório. O AMH também controla o crescimento do gubernáculo, necessário para a descida transabdominal do testículo.
DESENVOLVIMENTO DA GENITÁLIA EXTERNA
· São semelhantes nos dois sexos até a sétima semana. 
· Estão completamente diferenciadas até a 12º semana.
a. Quarta semana: mesênquima produz tubérculo genital – primórdio do pênis ou clitoris na extremidade da membrana cloacal. 
O ectoderma cloacal é considerado a fonte do sinal de iniciação genital que envolve a expressão de Fgf8.
b. Saliencias labioescrotais e pregas urogenitais se desenvolvem em cada lado da membrana cloacal.
c. O tubérculo genital se alonga formando um falo primordial (pênis ou clitóris). 
Desenvolvimento da genitália masculina
· Pela ação dos andrógenos testiculares, ocorre o alongamento do tubérculo genital (o falo primordial) para formar o pênis.
· À medida que o falo primordial aumenta e se alonga para formar o pênis, as pregas uretrais formam as paredes laterais do sulco uretral na superfície ventral do pênis. 
· Esse sulco é revestido por uma proliferação de células endodérmicas, a placa uretral, a qual se estende a partir da parte fálica do seio urogenital. 
· As pregas uretrais se fundem uma com a outra ao longo da superfície ventral do pênis para formar a uretra esponjosa. O ectoderma superficial se funde no plano mediano do pênis, formando a rafe peniana e confina a uretra esponjosa dentro do pênis.
· Durante a 12a semana, uma invaginação circular de ectoderma ocorre na periferia da glande peniana. Quando essa invaginação se decompõe, ela forma o prepúcio, uma prega de pele.
· O corpo cavernoso do pênis (uma de duas colunas de tecido erétil) e o corpo esponjoso do pênis (coluna mediana de tecido erétil entre os dois corpos cavernosos) se desenvolvem a partir do mesênquima do falo. 
· As duas saliências labioescrotais crescem uma em direção à outra e se fundem para formar o escroto. A linha de fusão dessas pregas é claramente visível como a rafe escrotal
Desenvolvimento da genitália feminina
· O falo primordial se torna o clitóris. O clitóris é ainda relativamente grande com 18 semanas. 
· As pregas uretrais não se fusionam, exceto posteriormente, quando elas se juntam para formar o frênulo dos pequenos lábios. As partes não fusionadas das pregas urogenitais formam os pequenos lábios. 
· As pregas labioescrotais se fundem posteriormente para formar a comissura labial posterior e anteriormente para formar a comissura labial anterior e o monte do púbis. 
· A maior parte das pregas labioescrotais permanecem não fusionadas, mas se desenvolvem em duas grandes pregas de pele, os grandes lábios.
2.Identificar as principais malformações do aparelho genital feminino, correlacionando aos aspectos embriológicos;
As malformações do aparelho genital feminino podem ser as mal formações mullerianas e os distúrbios do desenvolvimento sexual.
Lembrar que:
· O desenvolvimento da gônada ovariana é totalmente independente do desenvolvimento dos órgãos genitais;
· O desenvolvimento dos órgão genitais se dão através do canal de Muller, que é automaticamente programado e só não acontece se for inibido pelo hormônio antimuleriano produzido pelas células de Sertoli;
· O desenvolvimento da genitália externa feminina também é automático e só não acontece se essa genitália sofrer influência de hormônios androgênicos como a testosterona.
O sexo de um indivíduo é um conjunto de características genéticas, gonadais, somáticas e biopsicossociais. 
· O sexo genético é definido na fecundação: XX ou XY. 
· Para o sexo gonadal, é fundamental a presença ou a ausência do cromossomo Y. 
· Quanto ao sexo somático, os aspectos da genitália interna desenvolvem-se com a manutenção ou a involução dos ductos de Wolff e Müller, levando à formação de epidídimos, ductos deferentes ou então tubas, útero e porção superior da vagina. 
· Morfologia da genitália externa caracteriza-se na dependência da presença ou da ausência de androgênios: quando presentes, há o desenvolvimento de falo e bolsa escrotal; quando ausentes, de clitóris e de lábios maiores e menores.
OS DISTÚRBIOS DE DIFERENCIAÇÃO SEXUAL (DDS)
Os distúrbios de diferenciação sexual (DDS) condição congênita em que o desenvolvimento gonadal e/ou genital acontece de forma atípica. 
Podem ser classificados em XX ou XY.
DDS ovotesticular – no passado, denominado hermafroditismo verdadeiro: é a coexistência de ovários e testículos em um mesmo indivíduo. É um caso raro e a sua etiologia é cromossômica;
· Presença de tecido gonadal masculino e feminino;
· Cariotipo pode ser 46, XX ou 46 XY ou mosaicismo;
· A genitália interna e externa pode ser ambígua;
· A quantidade de hormônio antimülleriano e de testosterona presentes determina o grau de masculinização ou feminilização dos sistemas ductais internos (genitália interna). Em geral, a genitália externa é ambígua e submasculinizada devido à quantidade insuficiente de testosterona.
· Pode apresentar útero normal, hipoplásico, atrofiado; pode ter ginecomastia; pode menstruar na puberdade.
DDS XX – antigamente, chamado pseudo-hermafroditismo feminino: corresponde a indivíduos geneticamente do sexo feminino que apresentam masculinização da genitália externa. Geralmente, estão associados à hiperplasia congênita de suprarrenal;
· Etiologia: hiperplasia adrenal congênita e ingestão materna de esteroides androgênicos;
· Cariótipo: 46,XX;
· Gônadas: ovários;
· Genitália interna: normal, pois não há produção do hormônio antimülleriano. Assim, ocorre o desenvolvimento normal dos ductos müllerianos e, consequentemente, formação da genitália interna feminina. Vale ressaltar que os ovários não produzem quantidade suficiente de androgênios para promover o desenvolvimento dos ductos de Wolff. Portanto, as tubas uterinas, o útero e a parte superior da vagina são normais;
· Genitália externa: como a genitália externa é suscetível à presença de androgênios, há masculinização em graus variáveis pelo excesso desse hormônio. Observam-se graus variados de aumento de clitóris, fusão labial e anormalidades da uretra e vagina, dependendo do tempo e do grau de exposição ao androgênio em fase intrauterina.
DDS XY – no passado, denominado pseudo-hermafroditismo masculino: diz respeito a indivíduos geneticamente do sexo masculino que apresentam feminilização da genitália externa.
· Etiologia: deficiência na síntese ou na ação da testosterona;
· Cariótipo: 46,XY;
· Gônadas: testículos;· Genitália interna: há involução dos ductos de Müller sem o desenvolvimento normal dos ductos de Wolff por ação inexistente ou incompleta da testosterona, com graus variáveis de feminilização;
· Genitália externa: dúbia ou feminina;
Causas: diversas deficiências enzimáticas envolvidas na esteroidogênese podem ser responsáveis pela incapacidade de síntese da testosterona. Já nas causas de deficiência de ação desta, temos a síndrome do testículo feminilizante ou síndrome de Morris – fenótipo completamente feminino, cariótipo XY e testículos – como o exemplo mais comum.
SINDROME DE MORRIS 
· Insensibilidade completa aos androgênios. 
· Paciente desenvolve testículos, pois tem o XY;
· Paciente não desenvolve os ductos de Wolf – órgãos genitais masculinos que precisam da ação da testosterona;
· Paciente não desenvolve órgão femininos internos pois produz hormônio antimuleriano: vagina em fundo cego + ausência de útero, tubas e dois terços superiores da vagina – vagina curta.
· A genitália externa é claramente feminina, devido à insensibilidade completa aos androgênios, e os pelos pubianos e axilares são escassos ou ausentes. As mamas apresentam desenvolvimento normal.
Devem-se remover os testículos após a puberdade, entre 16 e 18 anos, devido à chance de malignização – por serem intraperitoneais e, com isso, sujeitos a temperaturas mais elevadas do que as da bolsa escrotal. A reposição hormonal estrogênica é obrigatória nesses casos. Não é necessária a reposição de progesterona, pois a paciente não apresenta útero.
Exames laboratoriais indicam testosterona normal para o sexo masculino, bem como LH e FSH normais. 
O diagnóstico é feito com base nos seguintes achados: amenorreia primária + desenvolvimento normal das mamas + pelos axilares e pubianos escassos ou ausentes + vagina curta + ausência de útero + alterações laboratoriais descritas + cariótipo 46,XY. 
Quais são as diferenças entre a síndrome de Morris e a de Rokitansky?
A síndrome de Morris é um distúrbio do desenvolvimento sexual XY em que existe insensibilidade à ação celular dos androgênios. A síndrome de Rokitansky é o não desenvolvimento dos ductos de Müller. Ambas apresentarão amenorreia primária e vagina curta em fundo cego. Na síndrome de Morris os pelos pubianos serão ausentes ou ralos/ escassos e o cariótipo é XY. Na síndrome de Rokitansky serão normais, e o cariótipo é XX.
CLASSIFICAÇÃO
Apesar de ainda não existir uma classificação perfeita de malformações congênitas do aparelho genital feminino, a que obteve maior aceitação, sendo a mais utilizada globalmente, foi a elaborada pela Sociedade Americana de Medicina de Reprodução (American Society of Reproductive Medicine, ASRM), anteriormente nomeada Sociedade de Fertilidade Americana (American Fertility Society, AFS), em 1988. Foi baseada na classificação elaborada por Buttram e Gibbons, em 1979, e se baseia no grau de defeito no desenvolvimento e fusão dos canais de Müller, dividindo as anomalias em grupos com manifestações clínicas, requisitos de atuação e prognóstico semelhantes
Entretanto, embora esta ainda seja a classificação mais utilizada, ela não especifica quais critérios e métodos de diagnóstico devem ser utilizados para rotular as anomalias uterinas. Em 2013, a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE) e a Sociedade Europeia de Endoscopia Ginecológica (ESGE) desenvolveram um novo sistema de classificação preciso e simples pelo ultrassom 3D, que se correlaciona com o tratamento clínico das anomalias müllerianas (Figura 2 e Tabela 2). Segundo esta classificação, as alterações são distribuídas em seis classes principais, de acordo com a gravidade e a origem embriológica da alteração anatômica. No entanto, vários autores têm levantado grande preocupação com suas implicações clínicas, devido à falta de uma definição precisa dos critérios diagnósticos das anomalias müllerianas no ultrassom 3D, pois os critérios ESHRE/ESGE são baseados apenas no consenso de especialistas, e não são validados na prática clínica.
 
ANOMALIAS MULLERIANAS
Agenesia ou hipoplasia
· Pode ocorrer a agenesia ou hipoplasia de diversas partes do aparelho genital feminino que se originam pelos ductos de muller: útero, colo do útero e dois terços proximais da vagina;
· A forma mais extrema é a síndrome de Rokitansky: inexistência de todas as estruturas, apesar da mulher ter o cariótipo XX, com vestígios dos canais de Müller na forma de nódulos maciços.
Na agenesia vaginal e cervical os pacientes podem ter amenorreia primaria, pois o útero não tem comunicação com o meio externo. 
Útero unicorno
Resulta da falha no desenvolvimento de um ducto paramesonéfrico, podendo ou não apresentar um corno rudimentar. Se este estiver presente, poderá ou não se comunicar com o útero, podendo também conter ou não um endométrio funcionante. Os maiores problemas clínicos têm sido observados durante a gravidez.
Útero bicorno
Causado pela fusão incompleta dos ductos de Müller, apresenta duas cavidades endometriais que se comunicam e uma cérvix. A falha da fusão pode ser pequena/parcial ou se estender até o colo
do útero. O tratamento cirúrgico tem sido proposto para as pacientes com sucessivos abortos sem outras causas identificáveis.
Útero didelfo
O útero duplo, também chamado de útero didelfo, resulta da deficiência de fusão dos ductos paramesonéfricos, havendo, portanto, dois cornos uterinos separados, cada um com uma cavidade uterina e duas cérvix distintas. Costuma ser observado um septo longitudinal na porção superior da vagina. Estudo de Heinonen (2000) observou que não havia maiores prejuízos à fertilidade dessas pacientes.
Útero septado
Se não houver regressão do segmento medial dos ductos paramesonéfricos após a fusão, o útero poderá ser dividido por um septo que, a partir do fundo uterino, poderá ser pequeno, ou mesmo se estender até a cérvix. Tem sido observada elevada taxa de abortamento espontâneo no primeiro trimestre (Woelfer et al., 2001), e a ressecção histeroscópica do septo tem sido recomendada.
3.Estudar sobre amenorreias, classificando-as, bem como identificando aspectos semiológicos, diagnósticos e terapêuticos;
	Amenorreia primaria
	Amenorreia secundária
	Presença de caracteres sexuais secundários = marcador de estrogênio 
	3/6/9 meses sem menstruar ou ausência em 3 ciclos consecutivos.
	Presença de baixa estatura, pescoço alado, etc = tunner 
	Presença de estresse, alteração de peso? Hipotireoidismo, hiperprolactinemia
	USG, cariótipo e FSH
	Fogacho, secura vaginal = hipoestrogenismo
	
	Pós-parto = síndrome de Sheenan ou Asherman
	
	Acne = hiperandrogenismo 
	
	Dosar FSH, prolactina, TSH
A ausência anormal da menstruação, denominada de amenorreia, é um sintoma que quando identificado em mulheres na menacme, sem uso de medicamento e na ausência de gestação e lactação, é indicativo de alguma disfunção hormonal. O tratamento só será adequado se o diagnóstico etiológico estiver correto.
Amenorreia pode ser classificada em primaria ou secundária.
Primária:
Inexistência da menarca. Deve ser investigada quando a menarca não ocorrer nos seguintes critérios:
· A menarca não ocorreu até os 14 anos de idade e a menina tem completa ausência dos caracteres sexuais secundários;
· A menarca não ocorreu até os 16 anos em meninas com caracteres sexuais secundários presentes;
· A menarca não ocorreu depois de 3 anos do desenvolvimento das mamas, se isso ocorreu antes dos 10 anos de idade;
Algumas particularidades:
Presença de características sexuais secundárias antes dos 16 anos e ausência de menstruação, porém com dor pélvica cíclica: iniciar investigação pelo risco de criptomenorreia, situação na qual as menstruações ocorrem, porém não se exteriorizam por obstrução canalicular causada por agenesia de porção mulleriana da vagina ou defeito do seio urogenital, como hímen imperfurado, por exemplo;
Presença de alteração dos órgãos genitais ou de estigmas somáticos sugestivos de alterações genéticas (ex.: síndrome de Turner): iniciar a investigação independentementeda idade.
Secundária:
Ausência de menstruação após a mulher já ter iniciado ciclos. Deve ser investigada quando não ocorre por 3 ciclos ou 6 meses.
DIAGNÓSTICO
Excluir gestação, amamentação e indução por medicamentos.
INVESTIGAÇÃO DA PRIMÁRIA
Anamnese e exame físico:
1. Essa menina tem caracteres sexuais secundários?
Na mulher, as características sexuais surgem na ordem TPM. Investigar surgimento da telarca e pubarca, pois a presença de ambas associadas ao estirão do crescimento caracteriza o processo puberal. 
· Desenvolvimento inadequado das mamas sugere deficiência de estradiol; 
· Ausência ou escassez de pelos, principalmente com mamas normodesenvolvidas, sugere deficiência de receptores androgênicos.
O desenvolvimento sexual secundário é um marcador de função ovariana, do estrogênio, em algum momento. 
2. Presença de dor pélvica cíclica (cólica) de caráter progressivo, associada à amenorreia primária? 
Nesta situação, com hormônios normais e útero funcionante, pode haver obstrução do fluxo menstrual.
3. Crescimento estatural adequado? 
Retardo no crescimento pode associar-se à síndrome de Turner ou, menos frequentemente, à deficiência de hormônio de crescimento (GH). Presença de estigmas somáticos, como pescoço alado, baixa estatura, palato em ogiva e malformações do trato urinário, auxilia no diagnóstico de disgenesia gonadal.
Exames complementares
4. Presença ou ausência de útero: determinada por meio de exame clínico, de ultrassom ou de ressonância magnética em casos mais complexos.
5. Níveis séricos de FSH
A dosagem sérica de hormônio folículo-estimulante (FSH) é útil para indicar comprometimento da reserva ovariana. Quando acima de 12-20 mUI/mL, indica baixa reserva folicular ovariana, e valores acima de 25 mUI/mL sugerem falência ovariana (para avaliar a reserva ovariana, há metodologias mais sensíveis).
*FSH inibido pelo estradiol produzido no ovário.
Com útero:
· FSH elevado: insuficiência ovariana, disgenesia gonadal (hipófise-hipotalamo tá mandando FSH, mas meu ovário não funciona por nada).
· FSH normal: obstrução do trato genital. 
· FSH baixo: hipogonadismo hipogonadotrófico ( hipotalâmica ou hipofisária).
Sem útero:
· Pedir um cariótipo.
Cariótipo XX: indica malformação mülleriana
Cariótipo XY: síndrome de insensibilidade androgênica (neste caso, o nível de testosterona é compatível com níveis do sexo masculino.)
INVESTIGAÇÃO DA SECUNDÁRIA
Anamnese e exame físico 
Presença de estresse, alteração de peso, alteração de hábitos alimentares e atividade física ou de doenças crônicas? 
Essas manifestações podem associar-se à amenorreia hipotalâmica ou hipofisária. Em torno de 60% das mulheres que praticam exercícios físicos de forma intensa podem apresentar amenorreia.
Anorexia nervosa e outros distúrbios alimentares estão associados ao estresse e à desnutrição, podendo provocar amenorreia de origem central ou psicogênica. O hipotireoidismo primário e o diabetes tipo II podem ocasionar hiperprolactinemia e hiperinsulinemia, respectivamente, causando amenorreia.
Fogachos, secura vaginal? 
Tais sintomas sugerem hipoestrogenismo, especialmente quando concomitantes com distúrbios do sono e sintomas neurovegetativos, e podem ser decorrentes de falência ovariana prematura.
Sinais e sintomas de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, virilização)? 
Essas manifestações podem relacionar-se à anovulação hiperandrogênica característica da síndrome dos ovários policísticos, mas também presente na hiperplasia adrenal congênita forma não clássica.
Secreção nas mamas? Galactorreia espontânea ou à expressão das mamas sugere hiperprolactinemia.
Ausência da menstruação pós-parto? Especialmente com a caracterização de agalactia, pode sugerir síndrome de Sheehan.
Exames complementares
1. Dosagem de prolactina
· Prolactina elevada 
Indica o diagnóstico de hiperprolactinemia, porém FSH define se há ou não hipoestrogenismo. Na hiperprolactinemia não relacionada a medicamento e na disfunção hipotálamo-hipofisária, indica-se exame de imagem da sela túrcica para investigar causa tumoral.
*hiperprolactinemia inibe dos pulsos do GnHR. 
2. Dosagem de FSH
· Prolactina normal FSH elevado, sugere insuficiência ovariana;
· FSH baixo, disfunção hipotalâmica ou hipofisária;
· FSH normal, anovulação crônica, doenças crônicas. 
A dosagem de TSH deve ser inclusa nos casos de elevação da prolactina ou de suspeita de doença central. Na presença de TSH elevado, deve-se complementar a propedêutica para disfunções tiroidianas.
O aumento do TSH resulta em hiperprolactinemia, que inibe a secreção hipotalâmica de GnRH e a esteroidogênese ovariana.
Hiperandrogenismo
Os sinais ou sintomas de hiperandrogenismo clínico devem ser investigados com a dosagem de androgênios, incluindo dosagem de 17-OH-progesterona, testosterona e sulfato de deidroepiandrosterona (DHEA-S), que podem auxiliar no diagnóstico diferencial e determinar se a origem do hiperandrogenismo é ovariana ou adrenal.
SOP: Os androgênios em excesso são convertidos em estrona nos tecidos periféricos. A estrona inibe a dopamina hipotalâmica e, consequentemente, há aumento dos pulsos de GnRH. Ocorra uma alteração da pulsatilidade na liberação do hormônio GnRH, acarretando um aumento da liberação do LH e uma diminuição da liberação do FSH. 
· O LH estimula a produção de androgênios pelas células da teca. Portanto, se há mais LH, haverá também maior produção de androgênio, principalmente testosterona e androstenediona.
· O FSH é responsável indiretamente pela conversão dos androgênios em estrogênios. Como esse hormônio está em baixa na SOP, também influencia para o hiperandrogenismo nessa síndrome
Hiperplasia Suprarrenal Congênita: 
Teste de estimulo com o LHRH
Na disfunção hipotálamo-hipofisária (hipogonadismo hipogonadotrófico), para investigar a origem hipotalâmica ou hipofisária, pode ser realizado o teste de estímulo com Luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) (Figura 3). A elevação dos níveis de gonadotrofinas após a administração de LHRH indica que a disfunção é no hipotálamo, e teste negativo, quando não há elevação das gonadotrofinas, disfunção na hipófise. Entretanto, desde que se descarte a presença de lesões no sistema nervoso central (SNC), não é imprescindível identificar a origem hipotalâmica ou hipofisária nem se muda o tratamento .
ETIOLOGIA DAS AMENORREIAS
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO
Ocorre por disfunção no hipotálamo ou na hipófise. 
O hipotálamo secreta o GnRH que, em pulsos, estimula a secreção do LH e FSH, essenciais para manter o ciclo menstrual. Uma alteração nessa secreção de GnHR, quando considerável, pode causar amenorreia. 
O que modula essa secreção?
· Opioides endógenos, hormônios de liberação de Corticotrofina (CRH), melatonina, GABA, dopamina inibem a liberação de GnRH;
Assim, a supressão de GNRH pode derivar de fatores psíquicos, neurogênicos ou iatrogênicos ( uso de drogas).
· A doença crônica, a desnutrição, o estresse, os distúrbios psiquiátricos e o exercício inibem os pulsos de GnRH e, por esse motivo, alteram o ciclo menstrual. 
· Alguns feedbacks anormais também podem afetar essa secreção de GnRH – inibem a pulsatilidade do GnHR:
· Hiperprolactinemia
· Excesso de ACTH, como na doença de Cushing;
· Acromegalia, excesso de GH
Quando a diminuição da pulsatilidade do GnRH é significativa, ocorre amenorreia. Em alterações menos acentuadas da pulsatilidade, pode ocorrer anovulação. Vale lembrar que até mesmo pequenos defeitos da pulsatilidade podem resultar em insuficiência lútea.
Sendo assim, quais disfunções do hipotálamo podem levar a amenorreia?
a. Puberdade tardia constitucional ou fisiológica;
· É uma variação da normalidade, causa comum de puberdade atrasada.
· Os indivíduos crescem lentamente desde a infância. Sua velocidade de crescimento (VC) e estatura são compatíveis com a idade óssea (IO), que está atrasada (cerca de 2 anos ou mais). 
· Os níveis de GnRH são funcionalmente deficientes em relação à idade cronológica e estão associados a um retardo no desenvolvimento doscaracteres sexuais secundários (puberdade tardia). A amenorreia é primária.
b. Deficiência de GnRH, incluindo síndrome de Kallmann;
· A causa desta síndrome é uma falha na migração das células neuronais olfatórias e das células produtoras de GnRH (derivadas dos placoides olfativos) do epitélio nasal da placa cribiforme do nariz até a área pré-óptica e hipotalâmica durante a embriogênese. 
· Na mulher, caracteriza-se por amenorreia primária por secreção deficiente de GnRH, infantilismo sexual e anosmia ou hiposmia.
c. Consequente a doenças crônicas, distúrbios alimentares perda de peso, desnutrição, estresse, exercício físico (incluindo, mas não exclusivamente, corredoras, bailarinas, ginastas), pseudociese;
· O estresse, uma forma de psiquismo acentuado, acarreta alterações cortico-hipotalâmicas que se manifestam por distúrbios no mecanismo de retroalimentação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, culminando com a amenorreia. O mecanismo exato que o estresse provoca para desregular a liberação do GnRH não é bem conhecido.
Parece que há uma maior produção de CRH (hormônio liberador de corticotrofina), opioides endógenos, vasopressina e GABA.
Exercícios Físicos
· A rotina de atividade física extenuante pode induzir irregularidade menstrual, amenorreia secundária ou primária (atraso na menarca de até três anos). É mais comum em mulheres dedicadas a um treinamento exaustivo, como por exemplo, maratonistas, triatletas e bailarinas. Tais mulheres frequentemente apresentam níveis de gonadotrofinas e hormônios tireoidianos diminuídos e níveis elevados de prolactina, GH, testosterona, ACTH, esteroides adrenais e endorfinas. A etiologia da supressão do GnRH, neste caso, é multifatorial:
Amenorreia Pós-pílula
Os anticoncepcionais hormonais, combinados ou não, em altas doses, são capazes de levar à amenorreia, mediante um mecanismo de feedback negativo com os neuro-hormônios. A amenorreia “pós-pílula” pode persistir por até
seis meses após a suspensão do anticoncepcional combinado ou 12 meses após a última aplicação intramuscular do acetato de medroxiprogesterona. Uma inibição contínua do eixo corresponde a uma das teorias utilizadas para tentar esclarecer sua ocorrência.
d. Tumor (por exemplo: craniofaringiomas) ou injúria traumática do SNC;
e. Consequente à disfunção na hipófise:
· Hiperprolactinemia, incluindo as secundárias a adenomas; *Prolactina inibe o GnHR
· Tumores hipofisários (por exemplo: adenoma corticotrófico; doença de Cushing, meningioma, glioma);
· Causas genéticas de hipopituitarismo;
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO
Indicando insuficiência gonadal. 
Nestes casos, a produção ovariana de estrogênios é insuficiente ou ausente para a ocorrência da ovulação e da estimulação endometrial, mesmo com uma produção hipofisária adequada de gonadotrofinas. Assim, não ocorre o feedback negativo, culminando com a elevação das gonadotrofinas e caracterizando o hipogonadismo hipergonadotrófico
· Insuficiência ovariana prematura, de causas variadas, incluindo as disgenesias gonadais.
a. Anovulação Crônica
Este termo engloba todas as situações em que ocorrem falhas repetidas da ovulação. A disfunção anovulatória é causada por uma assincronia entre a secreção das gonadotrofinas e a produção de estrogênio, com alteração dos complexos mecanismos de feedback entre o hipotálamo, a hipófise e o ovário. Nestas situações, não há hipogonadismo, pois a produção estrogênica é normal.
Entretanto, há uma alteração nos mecanismos de feedback do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano que culmina no insucesso do processo de maturação folicular e ovulação. São inúmeras as causas de anovulação. Síndrome dos ovários policísticos (SOP); Alteração no funcionamento da glândula tireoide (Hipo ou Hipertireoidismo); Pessoa abaixo do peso ou acima do peso; Tumores.
b. Disgenesia Gonadal
Corresponde à importante causa de amenorreia primária. É definida como a ausência de células germinativas nas gônadas, as quais ficam destituídas de atividade endócrina. A disgenesia gonadal está na maioria dos casos associada às alterações cromossômicas, em especial à síndrome de Turner, que responde por cerca de 50% dos casos.
c. Falência Ovariana Precoce
É definida como a falência ovariana antes dos 40 anos de idade. Pode ser adquirida, resultante de irradiação pélvica, quimioterapia (ex.: uso de ciclofosfamida), processos infecciosos autoimunes, cirurgias, tumores, resistência ovariana às gonadotrofinas (síndrome de Savage) ou idiopática. Dependendo da época em que se manifesta pode determinar amenorreia primária ou secundária.
d. Galactosemia
É causada pela ausência funcional de galactose- 1-fosfato uridiltransferase. Os metabólitos da galactose parecem ter efeitos tóxicos sobre os folículos ovarianos, causando sua destruição prematura.
e. Deficiência de 5 Alfa-redutase
As pacientes com este distúrbio possuem genótipoXY e, portanto, apresentam testículos. Devido ao fator de inibição mülleriano funcionante, não possuem estruturas müllerianas, porém apresentam desenvolvimento de genitália externa feminina ou ambígua. A diferenciação masculina normal do seio urogenital e da genitália externa não ocorre devido a ausência da di-hidrotestosterona, que seria convertida a partir da testosterona pela 5 alfa-redutase. Entretanto, a genitália masculina interna derivada dos ductos de Wolff está presente e normal, pois este desenvolvimento requer apenas testosterona. Na puberdade, a elevação da produção de testosterona irá produzir alterações no timbre da voz, ereção, libido masculina, aumento do pênis e desenvolvimento normal das mamas para o sexo masculino, o que torna o manejo extremamente difícil, na dependência do sexo de criação do indivíduo.
NORMOGONADISMO OU EUGONADISMO
· Inclui causas anatômicas e hormonais, e nas anatômicas o útero é ausente ou rudimentar:
· Malformação mülleriana: agenesia ou malformação uterina, agenesia ou septo de vagina;
· Defeito do desenvolvimento do seio urogenital: hímen imperfurado e agenesia do terço inferior da vagina;
Hiperplasia Suprarrenal Congênita
Clinicamente se assemelha à SOP, pois cursa com hiperandrogenismo e ciclos menstruais irregulares, porém tendo a adrenal como a origem dos androgênios circulantes. A hiperplasia adrenal de manifestação tardia é geralmente causada por uma mutação no gene CYP21, que codifica a enzima 21-hidroxilase. Nos casos de mutação leve, essas mulheres são assintomáticas até a adrenarca. Mulheres com hiperplasia adrenal de manifestação tardia não são capazes de converter adequadamente progesterona em cortisol e aldosterona, com consequente elevação de androgênios e inibição da maturação de oócitos (Lekarev et al., 2015).
Podem ser classificados em XX ou XY.
DDS ovotesticular – no passado, denominado hermafroditismo verdadeiro: é a coexistência de ovários e testículos em um mesmo indivíduo. É um caso raro e a sua etiologia é cromossômica;
· Presença de tecido gonadal masculino e feminino;
· Cariotipo pode ser 46, XX ou 46 XY ou mosaicismo;
· A genitália interna e externa pode ser ambígua;
· A quantidade de hormônio antimülleriano e de testosterona presentes determina o grau de masculinização ou feminilização dos sistemas ductais internos (genitália interna). Em geral, a genitália externa é ambígua e submasculinizada devido à quantidade insuficiente de testosterona.
· Pode apresentar útero normal, hipoplásico, atrofiado; pode ter ginecomastia; pode menstruar na puberdade.
DDS XX – antigamente, chamado pseudo-hermafroditismo feminino: corresponde a indivíduos geneticamente do sexo feminino que apresentam masculinização da genitália externa. Geralmente, estão associados à hiperplasia congênita de suprarrenal;
· Etiologia: hiperplasia adrenal congênita e ingestão materna de esteroides androgênicos;
· Cariótipo: 46,XX;
· Gônadas: ovários;
· Genitália interna: normal, pois não há produção do hormônio antimülleriano. Assim, ocorre o desenvolvimento normal dos ductos müllerianos e, consequentemente, formação da genitália interna feminina. Vale ressaltar que os ovários não produzemquantidade suficiente de androgênios para promover o desenvolvimento dos ductos de Wolff. Portanto, as tubas uterinas, o útero e a parte superior da vagina são normais;
· Genitália externa: como a genitália externa é suscetível à presença de androgênios, há masculinização em graus variáveis pelo excesso desse hormônio. Observam-se graus variados de aumento de clitóris, fusão labial e anormalidades da uretra e vagina, dependendo do tempo e do grau de exposição ao androgênio em fase intrauterina.
DDS XY – no passado, denominado pseudo-hermafroditismo masculino: diz respeito a indivíduos geneticamente do sexo masculino que apresentam feminilização da genitália externa.
· Etiologia: deficiência na síntese ou na ação da testosterona;
· Cariótipo: 46,XY;
· Gônadas: testículos;
· Genitália interna: há involução dos ductos de Müller sem o desenvolvimento normal dos ductos de Wolff por ação inexistente ou incompleta da testosterona, com graus variáveis de feminilização;
· Genitália externa: dúbia ou feminina;
Causas: diversas deficiências enzimáticas envolvidas na esteroidogênese podem ser responsáveis pela incapacidade de síntese da testosterona. Já nas causas de deficiência de ação desta, temos a síndrome do testículo feminilizante ou síndrome de Morris – fenótipo completamente feminino, cariótipo XY e testículos – como o exemplo mais comum.
SINDROME DE MORRIS 
· Insensibilidade completa aos androgênios. 
· Paciente desenvolve testículos, pois tem o XY;
· Paciente não desenvolve os ductos de Wolf – órgãos genitais masculinos que precisam da ação da testosterona;
· Paciente não desenvolve órgão femininos internos pois produz hormônio antimuleriano: vagina em fundo cego + ausência de útero, tubas e dois terços superiores da vagina – vagina curta.
· A genitália externa é claramente feminina, devido à insensibilidade completa aos androgênios, e os pelos pubianos e axilares são escassos ou ausentes. As mamas apresentam desenvolvimento normal.
Devem-se remover os testículos após a puberdade, entre 16 e 18 anos, devido à chance de malignização – por serem intraperitoneais e, com isso, sujeitos a temperaturas mais elevadas do que as da bolsa escrotal. A reposição hormonal estrogênica é obrigatória nesses casos. Não é necessária a reposição de progesterona, pois a paciente não apresenta útero.
Exames laboratoriais indicam testosterona normal para o sexo masculino, bem como LH e FSH normais. 
O diagnóstico é feito com base nos seguintes achados: amenorreia primária + desenvolvimento normal das mamas + pelos axilares e pubianos escassos ou ausentes + vagina curta + ausência de útero + alterações laboratoriais descritas + cariótipo 46,XY. 
Quais são as diferenças entre a síndrome de Morris e a de Rokitansky?
A síndrome de Morris é um distúrbio do desenvolvimento sexual XY em que existe insensibilidade à ação celular dos androgênios. A síndrome de Rokitansky é o não desenvolvimento dos ductos de Müller. Ambas apresentarão amenorreia primária e vagina curta em fundo cego. Na síndrome de Morris os pelos pubianos serão ausentes ou ralos/ escassos e o cariótipo é XY. Na síndrome de Rokitansky serão normais, e o cariótipo é XX.
Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser:
Esta síndrome foi descrita inicialmente por Rokitansky, no século XIX, e correspondia a útero rudimentar sólido associado à agenesia de vagina (FIGURA 14). Atualmente, esta denominação inclui uma série de malformações relacionadas ao desenvolvimento e fusão dos ductos paramesonéfricos. O cariótipo é feminino (46 XX). Os ovários são
normais e, portanto, o desenvolvimento sexual secundário é completo. O eixo neuro-hormonal é funcionante e os ciclos são geralmente ovulatórios, não ocorrendo apenas o sangramento menstrual. Sua frequência é de 1/5000 mulheres.
ANOMALIAS MULLERIANAS
Agenesia ou hipoplasia
· Pode ocorrer a agenesia ou hipoplasia de diversas partes do aparelho genital feminino que se originam pelos ductos de muller: útero, colo do útero e dois terços proximais da vagina;
· A forma mais extrema é a síndrome de Rokitansky: inexistência de todas as estruturas, apesar da mulher ter o cariótipo XX, com vestígios dos canais de Müller na forma de nódulos maciços.
Na agenesia vaginal e cervical os pacientes podem ter amenorreia primaria, pois o útero não tem comunicação com o meio externo. 
Útero unicorno
Resulta da falha no desenvolvimento de um ducto paramesonéfrico, podendo ou não apresentar um corno rudimentar. Se este estiver presente, poderá ou não se comunicar com o útero, podendo também conter ou não um endométrio funcionante. Os maiores problemas clínicos têm sido observados durante a gravidez.
Útero bicorno
Causado pela fusão incompleta dos ductos de Müller, apresenta duas cavidades endometriais que se comunicam e uma cérvix. A falha da fusão pode ser pequena/parcial ou se estender até o colo
do útero. O tratamento cirúrgico tem sido proposto para as pacientes com sucessivos abortos sem outras causas identificáveis.
Útero didelfo
O útero duplo, também chamado de útero didelfo, resulta da deficiência de fusão dos ductos paramesonéfricos, havendo, portanto, dois cornos uterinos separados, cada um com uma cavidade uterina e duas cérvix distintas. Costuma ser observado um septo longitudinal na porção superior da vagina. Estudo de Heinonen (2000) observou que não havia maiores prejuízos à fertilidade dessas pacientes.
Útero septado
Se não houver regressão do segmento medial dos ductos paramesonéfricos após a fusão, o útero poderá ser dividido por um septo que, a partir do fundo uterino, poderá ser pequeno, ou mesmo se estender até a cérvix. Tem sido observada elevada taxa de abortamento espontâneo no primeiro trimestre (Woelfer et al., 2001), e a ressecção histeroscópica do septo tem sido recomendada.
TRATAMENTO
HIPERPROLACTINEMIA
· Uso de agonistas dopaminérgicos;
· Bromocriptina: 1,25 mg dia durante 7 meses, aumentada gradualmente até controle dos sintomas;
· Cabergolin: mais especifico, menos efeitos colaterais e com meia vida mais longa, tem melhor resposta terapêutica. Dose inicial de 0,5 mg, com aumento gradativo. 
Reavaliações são feitas a cada quatro a oito semanas (não há consenso para o intervalo) e as doses do medicamento, reajustadas.
Mesmo nos casos de prolactinomas, isto é, adenomas hipofisários produtores de prolactina, o tratamento cirúrgico atualmente é pouco utilizado por se obter controle com o uso do agonista dopaminérgico.
HIPOTIREOIDISMO 
Nos casos de hipotiroidismo, a reposição de hormônio tiroidiano pode ser suficiente para o retorno da menstruação, com normalização dos níveis de prolactina.
HIPOESTROGENISMO
· Amenorreia primaria sem caracteres sexuais secundários: pequenas doses de estrogênio e aumentar até o desenvolvimento mamário, incluindo progestagenio. 
Deve-se elevar a dose estrogênica até atingir dose da fase adulta.
Na deficiência estrogênica em mulheres adultas, reposição com estrogênios conjugados ou estradiol por diferentes vias, e nas mulheres com útero, a adição de progestagênio é necessária para prevenir o câncer de endométrio.
Quando o hipoestrogenismo for decorrente de situações reversíveis, pode-se proceder à reposição estroprogestativa
concomitantemente ao tratamento específico para a causa (exemplo: desordens alimentares ou algumas doenças crônicas), até o restabelecimento da função ovariana.
HIPERANDROGENISMO
· Uso exógeno – orientar interrupção;
· Na deficiência enzimática da suprarrenal (hiperplasia adrenal congênita de manifestação tardia), tratamento com prednisona 2,5 mg a 7,5 mg ao dia ou dexametasona 0,25 mg a 1 mg ao dia.
 Na hiperplasia, eu tenho redução da conversão do colesterol em cortisol, fica tudo pros andrógenos. ACTH estimula ainda mais a suprarrenal achando que tá faltando. Repondo corticoide, eu quebro esse ciclo. 
· Na síndrome dos ovários policísticos, o tratamento da amenorreia é feito com a ministração de progestagênios cíclicos isolados ou combinados com estrogênio, que promovem regularização do ciclo menstrual e proteção contra carcinoma endometrial,porém o uso cíclico de progestagênios não trata o hiperandrogenismo. Os
contraceptivos orais combinados podem auxiliar no tratamento do hiperandrogenismo. 
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico está indicado nas neoplasias ovarianas e de suprarrenal, bem como na síndrome de Cushing com presença de tumor, nas sinéquias intrauterinas (lise por histeroscopia, podendo ser seguida da colocação de dispositivo intrauterino, associado ou não à terapia estrogênica).
Malformações müllerianas têm tratamento, dependendo da malformação encontrada. Na síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster- Hauser com agenesia uterina e de vagina, o tratamento pode ser cirúrgico com realização de neovagina, embora atualmente seja preferível o uso clínico de dilatadores vaginais. Na ausência de útero, o transplante uterino é tratamento experimental. Nos casos de insuficiência ovariana prematura ou de disgenesia gonadal com cariótipo contendo cromossomo Y, a gonadectomia está indicada, bem como nos casos de insensibilidade androgênica pelo risco de malignização da gônada.
Restauração da fertilidade
Nas mulheres com insuficiência ovariana prematura, é possível gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipotalâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, deve-se considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis dependendo, especialmente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: 
citrato de clomifeno (na dose de 50 a 150 mg/dia, iniciando a partir do segundo ao quinto dia do ciclo menstrual e por cinco dias); letrozol ou gonadotrofinas – utilizados em dose variável, dependendo de vários fatores, sendo importantes a idade da mulher e o crescimento folicular.
3. Definir identidade sexual, identidade de gênero e orientação sexual.
O sexo biológico
O sexo biológico é considerado pela ciência como o conjunto de informações cromossomiais. Se baseia na identificação genotípica e considera os órgãos sexuais do nascimento, a capacidade de reprodução e as principais características físicas e fisiológicas que diferenciam o masculino do feminino, ou macho da fêmea. Existe a possibilidade de pessoas nascerem com características femininas e masculinas, sendo chamadas de intersexos. Essa palavra é preferível à terminologia “Hemafrodita”, que já carrega em seu nome atributos de estigma social. O sexo biológico vem sendo tratado ao longo da história da sociedade como uma forma tácita de compreensão da sexualidade humana, por isso, deve ser discutido e refletido em relação ao que tange às práticas de saúde, evitando assim, as iatrogenias do cuidado.
Atração ou orientação sexual
Considerada como a atração afetiva e/ou sexual, manifestada por uma pessoa frente a outra, de maneira involuntária ao seu desejo. Existem alguns tipos de orientação sexual, na maioria dos casos encontramos:
· Heterosexual: atração afetiva e sexual por pessoas do sexo oposto;
· Homossexual: atração afetiva e sexual por pessoas do mesmo sexo e gênero;
· Bissexual: atração afetiva e sexual por pessoas de ambos os sexos/gêneros;
É importante destacar que não se usa o termo opção sexual, por não se tratar de uma escolha. Lembre-se que a manifestação é involuntária ao desejo da pessoa. A violência na história da população LGBTI+ se dá na produção de uma conduta que pretende controlar a orientação sexual das pessoas, em um modelo voltado para a compreensão de uma única possibilidade, a heterosexualidade.  Não utilizamos mais o termo “homossexualismo”, pois o sufixo “Ismo” se relaciona com o conceito de doença, lembrando que era considerada uma patologia até a década de 1990. E claro, sabemos que outras formas de orientação sexual diferentes da heterosexualidade não constitui-se como doença ou distúrbio.
Gênero
O gênero é a construção social. O conceito foi criado nos anos 70, para diferenciar a dimensão biológica da social. Homens e mulheres são diferentes em seu nascimento, mas se diferenciam ainda mais, por causa de outras questões, que na história da humanidade se relacionam com a expressão cultural, construindo uma realidade social de existência que produz uma paradigma de comportamento e expressão. Hoje sabemos que, necessariamente, a sua condição anatômica de nascimento não é fator único e primordial para definir o gênero. Então hoje sabemos que se relaciona com a autopercepção e a forma de como a pessoa se expressa socialmente. 
É importante destacar que meninos que gostam de cozinhar não são necessariamente gays e meninas que gostam de futebol não são necessariamente lésbicas. A sociedade, ao longo da história, criou um comportamento social esperado, onde homens e mulheres necessariamente eram definidos por funções, hábitos do saber-fazer e comportamentos já previamente estabelecidos. O fato de uma pessoa nascer com pênis não pode fazê-la refém de gostar de luta, futebol ou carro. Mas infelizmente isso aconteceu ao longo da história. Pessoas que iam na contramão dessa lógica sofreram diversas violência. Todos nós temos comportamentos masculinos e femininos e por isso, essa discussão precisa avançar em nossa sociedade.
A identidade de gênero
É considerada a percepção que a pessoa possui de si, em relação ao gênero feminino, masculino ou ambos, e até nenhum dos dois. Independe do sexo biológico. É a compreensão da pessoa sobre ela mesma, como ela se vê e deseja ser reconhecida. Pode ou não concordar  com o gênero que lhe foi atribuído no nascimento.
Vamos conhecer alguns conceitos sobre a identidade de gênero?
· Cisgênero:  A Identificação do gênero de acordo com o determinado em seu nascimento;
· Transgênero: Não se identifica com comportamentos convencional do gênero de seu nascimento;
· Queer: Não se enquadra em nenhuma identidade ou expressão de gênero. 
· Mulheres Transexuais e Homens Trans: São aquelas pessoas que possuem identidade de gênero diferente do sexo biológico. Se afastam do sexo biológico se identificando psíquicamente pelo sexo oposto. Podem realizar modificações corporais por meio de terapias hormonais ou cirurgias, em busca do atributo físico que as fazem felizes. 
· Intersexual: Quando há variação na pessoa do padrão de masculino ou feminino culturalmente estabelecido, nas condições fisiológicas.
· Travestis: Nascem com sexo masculino e tem identidade de gênero feminina. Não possui desconforto com o sexo biológico de nascimento, bem como com traços corporais femininos e masculinos, necessariamente. A identidade de gênero  é feminina e, por isso, utiliza-se o artigo definido “A” em sua identificação. Assim, o correto será sempre “A travesti e não o travesti”. 
Uma é uma identidade historicamente latino-americana, que foi reprimida. A palavra trans é aquela que se encontra dentro do espectro binário, ou seja, a mulher trans se reconhece dentro da mulheridade, o que é se assumir mulher na sociedade. Enquanto a travesti se assume, como muito bem disse Linn da Quebrada, para além disso: ‘não sou homem, não sou mulher. Sou travesti’
Lembramos que não deve ser sinônimo de profissional do sexo, que é um estigma que pessoas que são travestis enfrentam diariamente. É importante diferenciar travestis de Crossdresser e Drag Queen/King ou Transformistas.
· Crossdresser: Pessoas que se vestem e usam acessórios e/ou se maquiam de forma diferente do que é socialmente estabelecido para o seu gênero, sem se identificar como travesti ou transexual. 
· Drag Queen/King ou Transformista: são artistas que se vestem conforme o gênero masculino ou feminino, para fins artísticos ou de entretenimento.
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