Aula 6 - Crise convulsiva

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Crise Convulsivas
Introdução
É um sintoma (não é diagnóstico)
Estatísticas
8% da população apresenta um crise convulsiva na vida
2% a 5% da população tem epilepsia
No Brasil estima-se 90.00 casos por ano
 
Definição
“Perturbação involuntária paroxística da função cerebral que se manifesta pela perda da consciência, atividade motora anormal, anormalidades do comportamento, anormalidade sensitivas ou disfunção autônoma” (Tratado de Pediatria Nelson)
A epilepsia é “definida como uma desordem cerebral crônica, de várias etiologias, caracterizada por crises epilépticas recorrentes não provocadas (crises que aparecem sem um desencadeante óbvio) consequentes a descargas neuronais excessivas e síncronas” (Dr. Jair Luiz de Moraes)
Crises (etiologia)
Sintomáticas: quando existe uma causa conhecida ou fortemente inferida
Criptogênicas: quando não existe uma causa conhecida ou presumível
Idiopáticas: quando a causa é genética, familiar
Avaliação
É de grande importância identificar na história clínica
Tipo de crise
Idade de início
As circunstâncias do aparecimento das crises
(fatores precipitantes) 
Horário e duração das crises
Nível de consciência
Características
Os sintomas prodrômicos ou iniciais
AURA ou crise parcial
Os sintomas pós ictais:
Sonolência
cefaleia
Caracterização semiológica dos eventos epilépticos
Hipertonia
Presença de cianose
Relaxamento de esfíncteres
 
Tipos
Focal: rotação da cabeça e dos olhos para um lado, movimentos unilaterais ou sensitivos
Generalizada: movimentos de todos os membros (bilateral)
Tônicas: hipertonia ou rigidez
Clônicas: Contração e relaxamento musculares de maneira ritma
Atônicas: flacidez
Mioclônicas: contrações de um músculo (choque elétrico) 
Classificação
Crises Parciais:
Crise Parcial Simples (aurea)
Crise Parcial Complexa
Epilepsia Parcial Benigna
Crises Generalizadas:
Crise de Ausência
Crise Mioclônicas
Crise Clônicas
Crise Tônicas
Crise Tônico-clônica
Crise Atônicas
Status Epilepticus
Crise convulsiva Febril
Convulsões Parciais
Convulsão Parcial Simples
Sem comprometimento da consciência
Movimentos tônicos ou clônicos assincrônicos
Tendem a envolver a face (ex.: caretas, movimentos oculares), pescoço, membros
Alguns queixam de áurea (desconforto torácico ou cefaleia)
Duração curta (20 segundos)
Confundidos às vezes com tiques
Convulsões Parcial 
Convulsões Parcial Complexa
Comprometimento da consciência
Pode ter áureas (desconforto epigástrico, medo)
Pode se apresentar com:
um olhar vago
Interrupção súbita da atividade
Automatismo: estalo dos lábios, mastigação, movimentos mastigatórios
Muitas vezes não é percebida pelo progenitor
Pode durar 1 a 2 minutos (mais que a simples ou da de ausência)
Às vezes há a progressão para crise convulsiva generalizada tônico-clônica
Convulsões Parciais
Epilepsia Parcial Benigna (crises convulsivas Sutis)
Comum na infância
Bom prognóstico
Sinais motores e sensitivos na face
Contrações e parestesia da língua
Contraturas musculares unilaterais faciais e em membros ipsi laterais
Consciência pode ou não estar comprometida
Convulsões Generalizadas
 Crise de Ausência típica (pequeno mal)
Interrupção súbita da atividade motora ou fala
Face inexpressiva
Tremulação das pálpebras
Incomum antes de 5 anos
Duração até 30 segundos
Sem comprometimento pós-ictal
Pode ter uma hiperventilação
Convulsões Generalizadas
Crise de ausência atípica
Em geral acometem crianças com comprometimento neurológico
Resistentes à medicação
Alteração breve da consciência com mínimas contrações musculares generalizadas
Menor comprometimento da consciência associado com confusão mental
Convulsões Generalizadas
Tônico-clônico generalizada (grande mal)
Extremamente comuns
Pode ter uma origem focal
Perda da consciência subitamente
Viram-se os olhos
Toda a musculatura corporal se contrai
Cianose e apneia
Contrações clônicas ritmas e alternadas
Relaxamento de esfíncteres
Período pós-ictal: sonolência, cefaleia, confusão
Pode ser decorrente de vários fatores
Convulsões Generalizadas
Mioclônicas
Contrações musculares breves, geralmente simétricos
Perda do tônus corporal
Pode deixar cair objetos da mão
Pode não haver perda da consciência
Relata como surtos ou choques elétricos
Clônicas
Várias contrações em todo o corpo
Duração de poucos segundos ou minutos
Convulsões Generalizadas
Tônicas
Contrações musculares mantidas do corpo ou membros
Poucos segundos
Atônicas
Raras
Perda súbita do tônus da musculatura postural
Cai no chão
Sem sintomas pós-ictal
Convulsões Generalizadas
Síndrome de West (Espasmo do lactente)
Inicia entre 3 a 9 meses
Atraso no DNPM
Contrações simétricas breves do pescoço, tronco e membros
Contração dos flexores em série ou em salvas
Contração dos extensores (menos comum)
Misto: flexão em algumas salvas e extensores em outras
As criptogênicas tem alguma história prévia:
Encefalopatia hipóxico-isquêmica
Erro Inato do metabolismo
Síndrome neurocutâneas
Infecções do SNC
Traumas
Convulsão febril
Ocorre na infância
Ausência de causa neurológica
Exceto nas crianças epilépticas
Sempre associado à febre
Faixa etária
3 meses a 5 anos
6 meses a 6 anos
Convulsão febril
Simples
Única crise tônico-clônico generalizada por até 5 minutos
Complexa
Crise focal por mais de 15 minutos com período pós-ictal
Recorre em 24 horas
Estimativa de incidência de 4%
Distúrbio neurológico mais comum na infância
Convulsão febril
Estudos sugerem fatores
Cérebro imaturo
Relação com prematuridade
Uso de corticoides no período neonatal
Baixo limiar convulsivo
suscetibilidade a infecções
Genéticos
24% história familiar de convulsão febril
4% história de epilepsia
Diagnóstico
Clínico
Anamnese
História de epilepsia, intoxicação, história familiar
Exame Físico
Sinais meníngeos, fontanela
Fator desencadeante: variações bruscas de temperatura
Exames
Punção lombar
Menores de 12 meses (recomendação)
Se houver suspeita de meningite
Exames laboratoriais
Para investigação infecciosa
EEG
Não recomendado
Imagem
Não há necessidade
Somente se suspeita de doença neurológica
Prognóstico
Benigno
70% terá apenas uma crise
20% terá mais uma Convulsão Febril
10% terá várias Convulsões Febris
2% a 7% evoluirá com epilepsia *
Fatores preditivos (questionáveis)
Menores de 18 meses
História familiar de Convulsão Febril
Duração da febre menor que uma hora antes da 1ª crise convulsiva
Temperatura baixa na sala de emergência
Tratamento
Fora da crise (profilaxia)
Questionável
Indicado naquelas com valor preditivo
Fenobarbital
Especialmente antes de 2 anos
Ácido Valpróico
Maiores de 2 anos
Benzodiazepínicos
Especialmente para profilaxia recorrente (vigência de febre)
Diazepam
Clonazepam
Mal epiléptico (Status epilepticus)
“Convulsão contínua com duração maior que 30 minutos ou a recorrência de convulsões sucessivas entre as quais não há recuperação da consciência” (Tratado de Pediatria Nelson)
Podem ser classificadas como generalizada ou parcial (simples ou complexas com generalização secundária)
O estado de Mal epilético é uma emergência médica
Mal epiléptico (Status epilepticus)
Está indicado o tratamento precoce da crise a partir de 5 minutos de duração, ou a partir da ocorrência de duas ou mais crises sem recuperação da consciência.
Essa condição pode causar mortalidade em 10-15% dos casos 
Tratamento deve ser imediato.
As mesmas causas de crises convulsivas autolimitadas podem causar o estado de mal epiléptico.
Etiologia
Convulsões febris prolongada
Mais comum em menores de 3 anos
Estado de mal epilético idiopático
Ausência de lesão ou insulto SNC
Geralmente são aqueles com interrupção abrupta de anticonvulsionantes
Estado de mal epilético sintomático
Associada a um distúrbio neurológico crônico ou metabólico
A privação do sono e infecção tendem a tornar os pacientes epilépticos mais susceptíveis ao estado de mal epiléptico
Etiologia
Pode ser manifestação inicial de encefalite
Complicação de meningite
Lactentes com má formação congênita do cérebro
Erros inatos do metabolismo podem se manifestar em RN
Anormalidades eletrolíticas
Síndromede Reye
Intoxicações por chumbo
Tumores cerebrais
Fisiopatologia
Desconhecida a relação entre duração do mal epilético e prognóstico
Há evidências que ocasiona lesão neuronal, menor em crianças
A lesão neuronal pode vir da demanda metabólica aumentada em neurônios em descarga contínua
Alterações anatomopatológicas comuns:
Congestão venosa
Pequenas hemorragias petequeais
Edema
Alterações celulares isquêmicas
Perda celular
Aumento de astrócitos reativos
Fisiopatologia
Há aumento relevante do fluxo sanguíneo 
Aumento da taxa metabólica durante o Mal Epilético
Convulsões prolongadas associam com:
hipoglicemia
acidose lática
Hipertensão intracraniana
Níveis circulantes de prolactina, glucagon, cortisol, epinefrina, insulina
Concentrações aumentadas neuronais de ácido araquidônico, prostaglandinas, cálcio podem acarretar em morte celular
Tratamento
Objetivo do tratamento visa manter as funções vitais e controlar as convulsões
Avaliação do sistema respiratório e circulatório
Transferida para UTI
Garantir Via Oral (desobstrução)
Ofertar O2, se insucesso, VPP e intubação e VM
Obter acesso venoso rapidamente
Glicemia capilar: Se hipoglicemia, ofertar SG 10% 5 ml/Kg
Tratamento
Estabilização (até 5 minutos):
 GLICEMIA CAPILAR
acesso venoso;
coleta de exames;
assegurar via aérea;
fornecer oxigênio;
Glicose Hipertônica 50% 2 mL/Kg;
Tratamento
Solicitar:
Hemograma
Eletrólitos
Glicemia
Creatinina
Níveis de anticonvulsivantes
Amostra de urina para toxicologia
Gasometria arterial
Líquor rotina, bacterioscopia e cultura
Monitorização contínua EEG
Tratamento
Exame físico neurológico:
Evidência de traumatismo (papiledema, fontanela abaulada, sinais de hipertensão intracraniana)
Meningites ou sepse
Hemorragias retinianas (hematoma subdural)
Respiração de Kussmaul
Desidratação (sugestão de acidose metabólica)
Respiração irregular (sugestão de disfunção de tronco encefálico)
Odor peculiar, atraso no DNPM, pigmentação anormal dos cabelos (a favor de erro inato do metabolismo)
Dilatação ou constrição das pupilas (sugestivo de toxinas)
Tratamento
Exames neurorradiológicos
TC
RNM
Drogas:
Sempre em uso IV (uso IM não é confiável)
Cuidado com a dosagem (muito baixa não fará efeito)
Forma como o anticonvulsionante é administrado
Fenitoína com Soro Glicosado forma um precipitado
Algumas drogas sofrem efeito com a luz e interagem com o plástico
Necessário equipamento de ressuscitação 
Tratamento
Benzodiazepínicos
Em bolus, direto na veia lentamente
Ação rápida e meia vida curta
Eficaz nas crises tônico-clônicas
Diazepam e Lorazepam podem ser feitos por via retal
Midazolam pode ser feito por via intra nasal
Lorazepam pode ser administrado por via sublingual (casa)
Tratamento
Fenitoína:
Administrada se a crise cessou após benzodiazepínico
Diluir com SF 0,9% para evitar dor, flebite e irritação
Não infundir com SGI 5% (precipitação)
Dose de ataque 15 a 20 mg/kg e manutenção de 5 a 8 mg/kg
Deve ser monitorado a dose sérica de fenitoína
Tratamento
Fenobarbital
Pode ser administrado por EV ou IM
Dose de ataque 10 a 15 mg/kg (20 mg/kg no RN)
Manutenção de 3 a 5 mg/kg
Tratamento
Anestesia geral
Coadjuvante se a terapia convencional
Provavelmente atua revertendo a anoxia cerebral, permitindo ação dos anticonvulsivantes
Monitorização por Eletroencefalograma 
Midazolam (50 mg/10mL): Dose de ataque: 0,2 mg/kg IV em infusão lenta Manutenção: 1-10 mcg/kg/min;
Propofol (200 mg/20mL): Dose de ataque: 1-2 mg/kg IV em infusão lenta; Manutenção: 1-15 mg/kg/h;
Pentobarbital (30 mg/mL): Dose de ataque: 10-15 mg/kg IV em 1 hora; Manutenção: 0,5-1,0 mg/kg/h.
Tratamento
Valproato de sódio
Como não existe apresentação endovenosa: administrada por via retal
Pode ser considerado no tratamento refratários ao anticonvulsionantes convencionais
O uso de anticonvulsionantes após o Mal epiléptico é controverso.
Deve-se manter um droga anticonvulsionante com distúrbio neurológico
Prognóstico
A taxa de mortalidade geral é cerca de 5%
Maior no grupo de sintomáticos
Sequelas como hemiplegia, síndromes extrapiramidais, retardo mental e epilepsia são mais comuns em menores de 1 ano
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