CIRURGIA ESTETICA

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<p>NUTRIÇÃO</p><p>APLICADA</p><p>À ESTÉTICA</p><p>Lina Sant Anna</p><p>Nutrição e cirurgia estética</p><p>Objetivos de aprendizagem</p><p>Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:</p><p>� Examinar a influência do estado nutricional no processo de cicatrização.</p><p>� Identificar a importância dos macronutrientes no pós-operatório.</p><p>� Listar os micronutrientes envolvidos na recuperação de cirurgias</p><p>estéticas.</p><p>Introdução</p><p>Embora os pacientes que passem por cirurgia estética tenham baixo risco</p><p>de desnutrição, avaliação nutricional e ações pós-cirúrgicas devem ser</p><p>implementadas para melhorar o prognóstico e, principalmente, promover</p><p>a cicatrização adequada. Neste cenário, a avaliação do estado nutricio-</p><p>nal e do consumo alimentar e o exame físico são muito importantes</p><p>e devem ser complementados por exames de sangue que avaliem o</p><p>estado nutricional de vitaminas e minerais, proteínas e hemograma para</p><p>aprimorar o tratamento.</p><p>Pacientes que realizaram uma cirurgia estética devem ser incentivados</p><p>a ingerir nutrientes como proteínas e aminoácidos, vitaminas A, C, E e</p><p>do complexo B, ferro, zinco e cobre, além de gorduras e carboidratos.</p><p>O esteticista deve estar ciente da importância da nutrição e estar apto a</p><p>identificar sinais de falhas de cicatrização, para encaminhar seus clientes</p><p>para uma orientação nutricional especializada.</p><p>Neste capítulo, você examinará a influência do estado nutricional no</p><p>processo de cicatrização, identificará a importância dos macronutrientes</p><p>no pós-operatório e conhecerá os micronutrientes envolvidos na recu-</p><p>peração de cirurgias estéticas.</p><p>1 Influência do estado nutricional</p><p>no processo de cicatrização</p><p>A nutrição é uma exigência básica do corpo humano e que permite o seu</p><p>funcionamento. O fornecimento de uma nutrição adequada se tornou uma</p><p>grande preocupação na área de saúde e cuidados nas últimas décadas, particu-</p><p>larmente na área clínico-hospitalar, pois pacientes hospitalizados necessitam</p><p>de maior atenção nutricional. As inovações fundamentais nessa área incluíram</p><p>o advento e a implementação da nutrição parenteral total no final da década</p><p>de 1960. A necessidade de estabelecer um plano de atendimento nutricional</p><p>foi enfatizada pelo reconhecimento da alta incidência de desnutrição proteico-</p><p>-calórica em pacientes hospitalizados e cirúrgicos. Diversos protocolos de</p><p>avaliação nutricional e quantificação de nutrientes no corpo humano foram</p><p>subsequentemente desenvolvidos para identificar pacientes em risco.</p><p>Portanto, é bem reconhecido que a nutrição auxilia no prognóstico de pa-</p><p>cientes pós-cirúrgicos ou hospitalizados para evitar a desnutrição. Entretanto,</p><p>profissionais de saúde nem sempre percebem a relação entre a nutrição e a</p><p>cicatrização de feridas, e a dieta do paciente não é considerada até que a ferida</p><p>seja infectada ou ocorra uma falha na recuperação em tempo hábil.</p><p>A nutrição é particularmente relevante em relação a cirurgias estéticas, principalmente</p><p>aquelas realizadas por pacientes oncológicos, que necessitam de reconstruções ou</p><p>pacientes pós-bariátrica, que necessitam da retirada do excesso de pele.</p><p>Durante a cicatrização, as células, particularmente os fibroblastos, sin-</p><p>tetizam e secretam proteínas para formar tecido cicatricial, ao passo que os</p><p>macrófagos secretam os fatores de crescimento que direcionam a atividade</p><p>das células circundantes. Todas essas atividades demandam nutrientes extras.</p><p>Além disso, as feridas, fístulas e queimaduras causam uma diminuição de</p><p>proteínas do corpo por meio da perda de exsudato. Portanto, a cicatrização</p><p>de feridas pode ser mais demorada em pacientes que experimentam períodos</p><p>de fome ou que estejam desnutridos.</p><p>Nutrição e cirurgia estética2</p><p>Contudo, é um equívoco pensar que apenas indivíduos com baixo peso</p><p>podem apresentar falta de nutrientes no corpo. O desequilíbrio entre o que é</p><p>nutricionalmente necessário e o que é consumido pode incluir pessoas que</p><p>apresentam sobrepeso e obesidade, pois, em muitos casos, há a prevalência</p><p>do consumo de certos grupos de alimentos, como gorduras e carboidratos</p><p>refinados e/ou pouco consumo de alimentos ricos em nutrientes como frutas,</p><p>vegetais, carnes e ovos.</p><p>A maioria das pessoas, principalmente as de baixa renda, não consome as quantidades</p><p>recomendadas de micronutrientes presentes em frutas, vegetais e cereais integrais;</p><p>em vez disso, tem alto consumo de carne processada, doces e bebidas açucaradas. As</p><p>baixas condições socioeconômicas podem, em parte, explicar esse fenômeno, mas</p><p>a baixa qualidade da dieta tem sido associada ao acesso limitado a frutas e vegetais.</p><p>Além do risco de pessoas obesas apresentarem falta de nutrientes essenciais</p><p>no corpo e necessários para a cicatrização de feridas, outros problemas incluem</p><p>a deiscência de feridas, as infecções e a circulação comprometida, devido à</p><p>baixa densidade de vasos sanguíneos no tecido adiposo, o que pode resultar</p><p>em diminuição do fluxo sanguíneo para a ferida. Há também evidências de que</p><p>existe uma relação entre o aumento de peso e a gravidade da doença venosa,</p><p>portanto, a avaliação do estado nutricional deve incluir não apenas a coleta</p><p>de medidas antropométricas e o cálculo de índice de massa corporal (IMC),</p><p>mas também a quantificação do consumo alimentar e a avaliação bioquímica.</p><p>Deiscência é a abertura espontânea dos pontos cirúrgicos ou da cicatriz ao longo de</p><p>sua linha de incisão cirúrgica. É considerada uma complicação grave, mas felizmente</p><p>incomum, com incidência de cerca de 3%. Saiba mais sobre esse problema no link</p><p>a seguir.</p><p>https://qrgo.page.link/cg3Ho</p><p>3Nutrição e cirurgia estética</p><p>A avaliação nutricional deve seguir os quatro passos descritos a seguir.</p><p>1. Avaliação antropométrica do paciente: verifica-se a composição corporal</p><p>(peso, estatura, circunferências e dobras cutâneas), sempre que possível</p><p>utilizar a bioimpedância elétrica para um exame mais completo.</p><p>2. Avaliação bioquímica: para se obter um diagnóstico da situação nutricio-</p><p>nal do paciente é importante observar os exames laboratoriais, avaliando</p><p>sempre que possível deficiências de nutrientes. Estão incluídos nesse</p><p>tópico a avaliação da albumina, pois a hipoalbuminemia pré-operatória</p><p>é fator de complicações pós-operatória grave.</p><p>3. Avaliação dietética: a coleta das informações a respeito da frequência</p><p>alimentar com recordatório de 24 horas é importante para avaliar a</p><p>ingestão ou deficiências de vitaminas, minerais e macronutrientes.</p><p>4. Exame físico: baseia-se, basicamente, em uma avaliação mais minuciosa</p><p>do estado em que se encontra a saúde do paciente, além de identificar</p><p>indícios mais determinantes de problemas, como a desnutrição e maus</p><p>hábitos alimentares.</p><p>Esses quatro parâmetros são indicadores importantes para o planejamento</p><p>dietético do paciente e possibilitam definir as suas reais necessidades nutricio-</p><p>nais, para que não venha a ter sobrecarga ou déficit de nutrientes. A Figura 1</p><p>demonstra um nutricionista realizando avaliação antropométrica (medida</p><p>abdominal) em um paciente.</p><p>O exame físico adequado é uma importante ferramenta, pois pode demons-</p><p>trar se o paciente está tendo dificuldades durante a cicatrização da ferida,</p><p>como inflamação ou falha prolongada da epitelização. No exame físico de</p><p>pacientes pós-cirúrgicos devem ser avaliados os seguinte sinais e sintomas:</p><p>� emaciação de membros;</p><p>� cor e aspecto geral da pele;</p><p>� textura e volume de cabelo;</p><p>� aspecto geral da boca, língua e dentes;</p><p>� cor da conjuntiva;</p><p>� aspecto da cicatriz;</p><p>� textura e presença de manchas nas unhas.</p><p>Nutrição e cirurgia estética4</p><p>Figura 1. Nutricionista realizando a medição da circunferência abdominal em paciente.</p><p>Fonte: antoniodiaz/Shutterstock.com.</p><p>Para pacientes que serão submetidos a cirurgias estéticas, é importante</p><p>avaliar todas as possíveis complicações relacionadas à condição nutricional</p><p>que ele pode apresentar. Como essas cirurgias são de caráter não eletivo e não</p><p>emergencial, é indiscutível que o paciente esteja saudável em todos os aspectos</p><p>e com exames laboratoriais</p><p>normais. Os exames que devem ser avaliados são</p><p>descritos a seguir (SWEZEY, 2015).</p><p>� Hemograma completo: fornece informações sobre o estado geral do</p><p>paciente, mas só será válido se tiver sido realizado recentemente. Dados</p><p>do eritrograma, leucograma e trombograma podem ser importantes</p><p>nas doenças inflamatórias/infecciosas, neoplásicas e degenerativas em</p><p>pacientes assintomáticos.</p><p>5Nutrição e cirurgia estética</p><p>� Coagulograma: diagnostica doenças hemorrágicas e avalia as condições</p><p>da coagulação do sangue. Engloba vários exames, como tempo de</p><p>protrombina, tempo de tromboplastina parcial, tempo de sangramento</p><p>e tempo de coagulação para triagem de verificação da hemostasia.</p><p>� Ureia: é um indicador da função renal, um subproduto do metabolismo</p><p>das proteínas; níveis elevados de ureia estão associados à má cicatri-</p><p>zação de feridas.</p><p>� Creatinina: uma medida do status da proteína e função renal; os níveis</p><p>de creatinina diminuem na desnutrição.</p><p>� Glicemia de jejum: o controle glicêmico deficiente é associado à ci-</p><p>catrização prejudicada da ferida e ao aumento do risco de ulceração.</p><p>� Albumina: proteína plasmática produzida pelo fígado; níveis séricos</p><p>reduzidos de albumina estão associados a úlceras por pressão (aumento</p><p>da gravidade) e edema.</p><p>� Pré-albumina: grande proteína de transporte; à medida que os níveis de</p><p>pré-albumina caem, o risco de mortalidade aumenta; diferentemente da</p><p>albumina sérica, a pré-albumina não é afetada pelo estado de hidratação</p><p>do paciente.</p><p>A consulta a um médico cardiologista é necessária, pois a função cardíaca</p><p>deve ser normal de acordo com o porte da cirurgia. Em cirurgias mamárias,</p><p>há necessidade de uma ecografia mamária e, em cirurgias abdominais, de</p><p>ecografia de parede abdominal, em caso de suspeita de hérnia de parede de</p><p>difícil diagnóstico ao exame físico. Nas rinoplastias é fundamental a realização</p><p>de tomografia computadorizada nos pacientes com queixas funcionais.</p><p>Pacientes no pré-operatório que possuem risco de desnutrição devem ser</p><p>cuidadosamente acompanhados, pois a perda de peso resulta em alterações na</p><p>composição corporal com perda de massa livre de gordura, o que induz a um</p><p>risco metabólico. Além dessa complicação, a inflamação de baixo grau pode</p><p>ser também um componente da desnutrição, podendo agravar o quadro de com-</p><p>plicação pós-operatório. Caso o paciente apresente excesso de peso, é preciso</p><p>fazer o acompanhamento nutricional associado à prática de atividade física</p><p>para promover o emagrecimento antes do procedimento cirúrgico estético.</p><p>Nutrição e cirurgia estética6</p><p>Alimentação no pré-operatório</p><p>A terapia nutricional pré-operatória tem como objetivo melhorar o estado</p><p>nutricional do paciente, para garantir sua nutrição e melhorar seu sistema</p><p>imunológico no pós-operatório, favorecendo a recuperação e minimizando</p><p>as possíveis complicações.</p><p>Mesmo ocorrendo queda de albumina após a cirurgia, não se indica a</p><p>suplementação dessa proteína no pré-operatório, em razão de sua vida plas-</p><p>mática curta e por ela ser excretada de imediato no sistema linfático hepático.</p><p>A albumina exerce uma função fundamental na manutenção do volume plas-</p><p>mático circulante, em virtude de seu peso molecular relativamente baixo e</p><p>sua alta concentração. É uma proteína de origem hepática de vida média longa</p><p>de 21 dias e, portanto, as alterações em sua concentração durante um tempo</p><p>não podem ser explicadas por mudanças nutricionais ou de função hepática.</p><p>Com relação às proteínas, a dieta deve ser normoproteica, ou seja, com</p><p>um conteúdo normal desse nutriente, contemplando as de alto valor biológico</p><p>e adequadas às necessidades nutricionais do paciente. Com uma semana de</p><p>antecedência ao procedimento cirúrgico, a dieta deve ser rica em ferro, con-</p><p>siderando que a perda desse nutriente pode refletir no déficit de recuperação.</p><p>No dia anterior à cirurgia, o paciente deve seguir as orientações multidis-</p><p>ciplinares, que incluem uma dieta leve, hidratação adequada com cerca de 30</p><p>a 50 mL/Kg por dia e jejum absoluto de 12 horas para alimentos sólidos e de</p><p>8 horas para água. Indica-se o consumo de alimentos e/ou suplementos de</p><p>vitamina C para melhorar a absorção do ferro e porque ela contribui em todas as</p><p>fases de cicatrização, incluindo a fase inicial, logo após a lesão (PUJOL, 2011).</p><p>2 Importância dos macronutrientes</p><p>no pós-operatório</p><p>Fases da cicatrização</p><p>Os estágios da cicatrização ocorrem de maneira organizada e seguem quatro</p><p>processos: hemostasia, inflamação, proliferação e maturação. Embora os</p><p>estágios sejam lineares, as feridas podem progredir ou retroceder, dependendo</p><p>das condições internas e externas do paciente. Eles serão descritos a seguir.</p><p>7Nutrição e cirurgia estética</p><p>Fase hemostática</p><p>A hemostasia é o processo de fechamento da ferida por coagulação e começa</p><p>quando o sangue vaza do corpo através da contração dos vasos que restringem</p><p>o fluxo sanguíneo. Em seguida, as plaquetas se unem para selar a ruptura na</p><p>parede do vaso sanguíneo. Finalmente, a coagulação ocorre e reforça o tampão</p><p>plaquetário com fios de fibrina, que são como um agente de ligação molecular.</p><p>O estágio de hemostasia da cicatrização ocorre com rapidez. As plaquetas</p><p>aderem à superfície do subendotélio poucos segundos após a ruptura da parede</p><p>epitelial de um vaso sanguíneo. Depois disso, os primeiros fios de fibrina</p><p>começam a aderir em cerca de sessenta segundos. Quando a malha de fibrina</p><p>começa a se formar, o sangue é transformado de líquido em gel por meio de</p><p>pró-coagulantes, e há a liberação de protrombina. A formação de um trombo</p><p>ou coágulo mantém as plaquetas e as células sanguíneas presas na área da</p><p>ferida. O trombo é importante nos estágios da cicatrização da ferida, mas se</p><p>torna um problema, caso se desprenda da parede do vaso e passe pelo sistema</p><p>circulatório, possivelmente causando acidente vascular cerebral (AVC), embolia</p><p>pulmonar ou ataque cardíaco.</p><p>Fase inflamatória</p><p>A inflamação é o segundo estágio da cicatrização e começa logo após a lesão,</p><p>quando os vasos sanguíneos lesionados vazam transudato (feito de água, sal e</p><p>proteína), causando inchaço localizado. A inflamação controla o sangramento</p><p>e previne a infecção. O ingurgitamento de fluidos permite que as células de</p><p>cura e reparo se movam para o local da ferida.</p><p>Durante a fase inflamatória, as células danificadas, os patógenos e as</p><p>bactérias são removidas da área da ferida. Os glóbulos brancos, os fato-</p><p>res de crescimento, os nutrientes e as enzimas criam o inchaço, o calor, a</p><p>dor e a vermelhidão comumente vistos durante esse estágio de cicatrização.</p><p>A inflamação é uma parte natural do processo de cicatrização de feridas e só</p><p>é problemática se prolongada ou excessiva.</p><p>Nutrição e cirurgia estética8</p><p>Fase proliferativa</p><p>A fase proliferativa da cicatrização é quando a ferida é reconstruída com um</p><p>novo tecido, composto de colágeno e matriz extracelular. Na fase proliferativa,</p><p>a ferida se contrai, à medida que novos tecidos são construídos. Além disso,</p><p>uma nova rede de vasos sanguíneos deve ser construída, para que o tecido</p><p>de granulação possa ser saudável e receber oxigênio e nutrientes suficientes.</p><p>Os miofibroblastos fazem a ferida se contrair, segurando as bordas da ferida e</p><p>as juntando por meio de um mecanismo semelhante ao das células musculares</p><p>lisas.</p><p>Nos estágios saudáveis da cicatrização, o tecido de granulação é rosa ou</p><p>vermelho e tem textura desigual. Além disso, o tecido de granulação saudável</p><p>não sangra com facilidade. Tecido de granulação escuro pode ser um sinal de</p><p>infecção, isquemia ou má perfusão. Na fase final do estágio proliferativo da</p><p>cicatrização, as células epiteliais fazem a lesão ressurgir.</p><p>A epitelização ocorre mais rapidamente quando as feridas são mantidas úmidas e</p><p>hidratadas. Em geral, quando curativos oclusivos ou semioclusivos são aplicados</p><p>dentro de 48 horas após a lesão, eles mantêm a umidade correta do tecido para</p><p>otimizar a epitelização.</p><p>Fase de maturação</p><p>Também chamada de estágio de remodelação da cicatrização,</p><p>a fase de matura-</p><p>ção ocorre quando o colágeno é remodelado do tipo III para o tipo I, e a ferida</p><p>é totalmente fechada. As células que foram usadas para reparar a ferida, mas</p><p>que não são mais necessárias, são removidas por apoptose ou morte celular</p><p>programada. Quando o colágeno é depositado durante a fase proliferativa, ele</p><p>é desorganizado e a ferida, espessa.</p><p>9Nutrição e cirurgia estética</p><p>Durante a fase de maturação, o colágeno é alinhado ao longo das linhas</p><p>de tensão e a água é reabsorvida, para que as fibras de colágeno possam</p><p>ficar mais próximas umas das outras e reticuladas. A ligação cruzada de</p><p>colágeno reduz a espessura da cicatriz e fortalece a área da pele da ferida.</p><p>Geralmente, a remodelação começa cerca de 21 dias após uma lesão e pode</p><p>continuar por um ano ou mais. Mesmo com a reticulação, as áreas de feridas</p><p>cicatrizadas continuam mais fracas que a pele não lesionada, com cerca de</p><p>80% da resistência à tração da pele não ferida. A Figura 2 mostra as quatro</p><p>fases da cicatrização.</p><p>Figura 2. Quatro fases da cicatrização de uma ferida — hemostática, inflamatória, proli-</p><p>ferativa e de maturação.</p><p>Fonte: Processo... (2017, documento on-line).</p><p>Os estágios da cicatrização de feridas são um processo complexo e frágil.</p><p>O fracasso em progredir neles pode levar a feridas crônicas. Os fatores que</p><p>levam a feridas crônicas são doenças venosas, infecções, diabetes e deficiências</p><p>metabólicas em idosos. O cuidado adequado — manter as feridas úmidas,</p><p>limpas e protegidas de lesões e infecções — pode acelerar os estágios da</p><p>cicatrização.</p><p>Nutrição e cirurgia estética10</p><p>Macronutrientes e cirurgia estética</p><p>Carboidratos</p><p>A cicatrização de feridas leva a um aumento dos requisitos nutricionais de um</p><p>paciente. O aumento da demanda metabólica causa um aumento da necessidade</p><p>por carboidratos, que são usados para fabricar glicose, utilizada pelas células</p><p>para produzir trifosfato de adenosina (ATP), a fonte de combustível para</p><p>toda atividade celular. Se a ingestão de carboidratos for insuficiente, o corpo</p><p>utiliza as reservas de gordura e proteínas para a gliconeogênese (a produção</p><p>de nova glicose). Esse processo é particularmente importante porque, após</p><p>uma cirurgia, os hormônios do estresse, como adrenalina e corticosteroides,</p><p>são liberados, desencadeando a quebra de reservas de gordura e proteína</p><p>(BROWN; PHILLIPS, 2010).</p><p>As demandas metabólicas ou energéticas aumentam significativamente</p><p>após cirurgia, trauma ou na presença de uma ferida crônica. Estima-se que</p><p>a taxa metabólica aumente em até 10%, mesmo após uma pequena cirurgia.</p><p>Portanto, a demanda contínua por carboidratos, quando não encontrada na dieta,</p><p>pode levar à perda de massa muscular, pois o tecido muscular esquelético será</p><p>quebrado para fornecer aminoácidos para a formação de moléculas de glicose.</p><p>11Nutrição e cirurgia estética</p><p>Proteínas</p><p>A proteína é outro nutriente importante para a cicatrização de feridas que</p><p>surgem após uma cirurgia estética. Não há apenas demanda por proteínas, mas</p><p>também a sua perda, que ocorre em qualquer ferida exsudativa. Portanto, as</p><p>proteínas da dieta e as estruturais do corpo, se necessário, serão divididas em</p><p>aminoácidos, utilizados para a divisão celular e para fabricar as necessárias</p><p>para a formação de tecido cicatricial. A principal proteína sintetizada na cura de</p><p>feridas é o colágeno, mas a albumina também exerce uma função importante,</p><p>assim como glicina e arginina.</p><p>O colágeno é a principal proteína extracelular do corpo, é grande e compõe</p><p>mais de 25% da matéria seca do peso corporal de um adulto. É encontrado nos</p><p>ossos e tendões, sangue e pele. Existem mais de dez tipos de colágeno, mas a</p><p>principal fibra do tecido cutâneo e cicatricial é o colágeno tipo I.</p><p>Apesar de a glicina não ser considerada um aminoácido essencial, ou</p><p>seja, nosso organismo é capaz de sintetizá-la, a quantidade necessária para</p><p>a formação do colágeno é, até certo ponto, elevada, assim como a energia</p><p>para sua ressíntese. Portanto, o processo de síntese do colágeno é bastante</p><p>dispendioso para o organismo em termos de metabolismo. O consumo de</p><p>colágeno hidrolisado oferece quantidades significativas desse aminoácido, o</p><p>que favorece a sua síntese no processo da cicatrização. A recomendação de</p><p>glicina pode variar entre 50 mg e 500 mg de aminoácido por quilo de peso</p><p>corporal ao dia. No caso da utilização do colágeno hidrolisado, recomenda-se,</p><p>em média, 5 a 10 g ao dia.</p><p>A albumina é proteína de baixo peso molecular e colabora com cerca de</p><p>75% da pressão coloidosmótica, mesmo sendo 50% da concentração proteica</p><p>total do plasma. É sintetizada no fígado e sua produção é regulada pela pres-</p><p>são osmótica e pela osmolaridade do espaço extravascular intra-hepático.</p><p>Na circulação, ela possui uma meia-vida de 16 horas, quando deixa o espaço</p><p>intravascular para o interstício e retorna por meio da circulação linfática.</p><p>A albumina que se espalha pelo espaço intersticial capilar é conhecida como</p><p>índice de escape transcapilar e pressão hidrostática (PUJOL, 2011).</p><p>Traumas maiores, incluindo os operatórios, são, com frequência, seguidos</p><p>de fenômenos inflamatórios teciduais e sistêmicos, com grande mobilização</p><p>de líquido para o espaço intersticial e intravascular. Essa resposta ao trauma</p><p>é acompanhada de diminuição da concentração plasmática de albumina.</p><p>A hipoalbuminemia em pacientes pós-cirúrgicos em geral é secundária à</p><p>redistribuição da albumina entre o espaço intravascular e extravascular, ou</p><p>como resultado de perdas proteicas durante o procedimento cirúrgico.</p><p>Nutrição e cirurgia estética12</p><p>Sugere-se a administração de albumina (por exemplo, albumina da clara do</p><p>ovo, leite e seus derivados) na semana posterior ao procedimento cirúrgico, em</p><p>virtude de ser uma fonte proteica de alto valor biológico. O déficit de albumina</p><p>é um marcador da falta de proteína e pode ser suprido com adequados hábitos</p><p>alimentares (PUJOL, 2011).</p><p>A arginina também é um aminoácido e, embora não existam diretrizes atuais</p><p>em relação ao seu uso na prática clínica, demonstrou-se que sua suplementação</p><p>aumenta a força tênsil da ferida. Pacientes desnutridos apresentam um risco</p><p>geral maior de infecção da ferida devido ao seu sistema imunológico compro-</p><p>metido após uma diminuição na função das células T, a atividade fagocítica</p><p>e a redução de anticorpos (BROWN; PHILLIPS, 2010). A cicatrização tardia</p><p>da ferida e o aumento do risco de complicações e infecções pós-operatórias,</p><p>devido à causa nutricional reversível, devem ser motivo de preocupação para</p><p>o cirurgião plástico, o nutricionista e o esteticista.</p><p>Gorduras</p><p>Os ácidos graxos poli-insaturados (PUFAs) são responsáveis pela integridade</p><p>da estrutura e função da membrana celular. A liberação de eicosanoides de</p><p>membrana está envolvida na resposta inflamatória e na cicatrização de</p><p>feridas.</p><p>Nas primeiras 36 horas do pós-operatório, os macrófagos são atraídos</p><p>pelos produtos de degradação plaquetária, coordenando a migração e a ação</p><p>dos fibroblastos e da angiogênese por intermédio de fatores de crescimento.</p><p>Os macrófagos também ativam os elementos celulares das fases subsequentes</p><p>da cicatrização, como fibroblastos e células endoteliais.</p><p>13Nutrição e cirurgia estética</p><p>O metabolismo dos PUFA produz prostaglandina E3 e leucotrienos, que têm</p><p>vasodilatadores e ação anti-inflamatória. Os metabólitos de PUFA ômega 6</p><p>incluem prostaglandinas E2 e I2, que ajudam a mediar a resposta inflamatória,</p><p>a agregação plaquetária e a vasoconstrição. As células podem sintetizar eico-</p><p>sanoides a partir de PUFAs, mas isso depende da disponibilidade de ômega</p><p>6 nas células. Por sua vez, essa atividade depende da ingestão nutricional.</p><p>Os ácidos graxos poli-insaturados da série “ômega”, por exemplo, eicosa-</p><p>pentaenoico (20:5 ômega-3) e docosa-hexaenoico (22:6 ômega-3) podem ser</p><p>encontrados nos óleos de peixe e de linhaça, respectivamente. O aumento do</p><p>consumo de ômega 3 pode resultar em redução da incorporação de ômega 6,</p><p>reduzindo, assim, a produção de prostaglandina</p><p>E2 (PGE2) e resultando em</p><p>proliferação das células T, o que poderia, potencialmente, beneficiar feridas</p><p>em estado persistente de inflamação clínica causada pela hiperatividade dos</p><p>macrófagos (BROWN; PHILLIPS, 2010).</p><p>Estudos demonstraram que uma fórmula de alimentação enteral contendo</p><p>ômega 3 reduz a incidência de infecção de ferida. Os ácidos graxos ômega 3</p><p>também contêm micronutrientes como zinco, ferro e cobre, o que também</p><p>pode contribuir para a cura.</p><p>O consumo aumentado de ácidos graxos ômega 3 e ômega 6 pode tornar a membrana</p><p>celular mais suscetível à peroxidação lipídica, o que não é indicado. Portanto, deve-se</p><p>aumentar o consumo de nutrientes antioxidantes para evitar esse problema. Por isso,</p><p>recomenda-se um aumento na ingestão de alfa-tocoferol (0,4 a 0,6 mg de vitamina E,</p><p>por grama de ácido graxo poli-insaturado, para compensar esse consumo aumentado</p><p>e estabilizar as duplas ligações) (PUJOL, 2011).</p><p>Água</p><p>A água é um componente citoplasmático das células epidérmicas e dérmicas</p><p>que fornece um meio para a maturação ascendente das células epidérmicas e</p><p>para os processos de reparo enzimático.</p><p>Nutrição e cirurgia estética14</p><p>A regulação do balanço hídrico é crucial para a cura ideal. A hidratação</p><p>promove a proliferação e a migração celular ao longo de gradientes quimio-</p><p>táticos criados por íons metálicos (por exemplo, zinco e cálcio), citocinas e</p><p>fatores de crescimento. A desidratação leva ao endurecimento epidérmico</p><p>e à necrose dérmica, que atrasa a cicatrização e aumenta o desconforto do</p><p>paciente. Sob condições normais, os fosfolipídeos epidérmicos “impermea-</p><p>bilizam” a pele, minimizando a desidratação e a penetração de substâncias</p><p>estranhas. Os pensos oclusivos ajudam a minimizar a desidratação na pele</p><p>ferida e retêm os exsudatos ricos em enzimas, que promovem a autólise e a</p><p>cicatrização da ferida.</p><p>Dependendo do porte da cirurgia, a hidratação é realizada por via en-</p><p>dovenosa. Em procedimentos como minilipoaspiração, no entanto, em que</p><p>não há necessidade de anestesia geral, é fundamental a hidratação quando o</p><p>paciente despertar, em razão das horas em jejum e da perda líquida considerável</p><p>durante o procedimento. Nesse caso, indica-se água, água de coco, isotônicos</p><p>ou hidratação com soro glicosado por via endovenosa.</p><p>3 Micronutrientes envolvidos na recuperação</p><p>de cirurgias estéticas</p><p>São necessárias pelo menos 20 vitaminas e 16 minerais para as funções fisio-</p><p>lógicas e de saúde normais. Contudo, algumas concentrações excessivas são</p><p>tóxicas, com efeitos dermatológicos deletérios. Embora quantidades excessivas</p><p>de vitaminas sejam solúveis em água (vitaminas C e complexo B) e excre-</p><p>tadas na urina, deve-se tomar cuidado especial com as solúveis em gordura</p><p>(vitaminas A, D, E e K).</p><p>A deficiência de micronutrientes, em razão do consumo insuficiente pela</p><p>dieta, associada a síndromes de má absorção ou devido a substâncias que</p><p>limitam a biodisponibilidade de nutrientes, pode prejudicar a cicatrização</p><p>de feridas e aumentar o risco de desenvolvimento de pele áspera ou fina,</p><p>alopecia e distrofia de unhas. Isso é evidenciado em doenças de pele causa-</p><p>das por deficiências nutricionais (entre elas beribéri e acrodermatite), bem</p><p>como por numerosos estudos que indicam que deficiências de vitaminas e</p><p>minerais prejudicam o reparo de feridas e resistência à sua tração (MACKAY;</p><p>MILLER, 2003).</p><p>15Nutrição e cirurgia estética</p><p>Algumas deficiências nutricionais são encontradas em pacientes no período</p><p>pós-cirúrgico. Há uma variação significativa entre o estado de saúde, a idade e</p><p>o sexo, além de fatores geográficos, socioeconômicos e raciais que podem levar</p><p>a essa deficiência, porém, geralmente o baixo consumo ocorre pela ingestão</p><p>insuficiente de alimentos ou pela substituição de alimentos por líquidos.</p><p>Entre os micronutrientes, as vitaminas A, C e E, selênio, zinco e ferro têm</p><p>recebido atenção especial no processo cicatricial, uma vez que o sucesso desse</p><p>processo é fundamental na recuperação e na redução de morbimortalidade.</p><p>Vitamina A</p><p>A vitamina A é lipossolúvel e classificada como vitamina A pré-formada</p><p>(carotenoides) e provitamina A (retinol). Em doses apropriadas, é essencial</p><p>para a proliferação e re-epitelização epidérmica por meio da ligação do re-</p><p>tinol aos receptores da superfície celular. É importante na fase inflamatória</p><p>da cicatrização de feridas, normalmente prolongada em feridas crônicas.</p><p>Participa na regulação da síntese de glicoproteínas e glicolipídeos, produção</p><p>de prostaglandinas e metabolismo da membrana celular. Também parece</p><p>influenciar o crescimento dérmico ao inibir a colagenase.</p><p>A vitamina A contrabalança os efeitos dos corticosteroides que inibem a contração</p><p>da ferida e a proliferação de fibroblastos. Sua suplementação (25.000 UI/dia) foi reco-</p><p>mendada para usuários crônicos de corticosteroides, pacientes diabéticos, pacientes</p><p>gravemente feridos e submetidos a quimioterapia ou radioterapia.</p><p>A vitamina A é necessária para manutenção da epiderme saudável e para</p><p>a síntese de glicoproteínas e proteoglicanos. Tem ação na modulação gênica,</p><p>sendo antioxidante, e garante a elasticidade e a hidratação da pele e das mucosas.</p><p>A deficiência de vitamina A diminui a síntese, a re-epitelização e a</p><p>estabilidade do colágeno, além de aumentar a suscetibilidade à infecção.</p><p>A deficiência de zinco pode prejudicar a absorção, o transporte e o metabolismo</p><p>da vitamina A, porque é essencial para a síntese de proteínas de transporte e</p><p>para a oxidação do retinol para a retina.</p><p>Nutrição e cirurgia estética16</p><p>Vitamina C</p><p>A vitamina C é solúvel em água com uma infinidade de papéis, incluindo um</p><p>cofator para a síntese de colágeno, um poderoso agente redutor para espécies</p><p>reativas de oxigênio e um doador de elétrons para múltiplas enzimas. Alguns</p><p>desses processos enzimáticos envolvem a hidroxilação da lisina e da prolina</p><p>necessária para que o colágeno assuma uma estrutura tripla helicoidal, a síntese</p><p>de carnitina essencial no transporte de ácidos graxos até as mitocôndrias para</p><p>geração de adenosina trifosfato e a modulação do metabolismo da tirosina.</p><p>Em relação à cicatrização, a vitamina C é importante em todas as suas</p><p>etapas. Na fase inflamatória, age na função dos macrófagos e neutrófilos e par-</p><p>ticipa como agente redutor, protegendo o ferro e o cobre dos danos oxidativos.</p><p>Na fase proliferativa e de manutenção, o ácido ascórbico é essencial para ativar</p><p>a enzima hidroxilase prolil, que atua na formação da hidroxilase constituinte</p><p>do colágeno, além de ser essencial para capacidade do fibroblasto de sintetizar</p><p>o colágeno, aumentar a ativação dos neutrófilos e dos macrófagos na ferida.</p><p>Na deficiência de vitamina C, os fibroblastos produzem um colágeno instável,</p><p>degradado com rapidez, além de prejudicar a defesa antibacteriana local e</p><p>aumentar a chance de deiscência em feridas recém-epitelizadas (PUJOL, 2011).</p><p>A deficiência de vitamina C pode levar ao escorbuto, e a sua depleção local</p><p>na pele lesionada pode ocasionar síntese de colágeno prejudicada, produção</p><p>reduzida de glóbulos brancos e capacidade de resposta imune prejudicada.</p><p>Embora a deficiência de vitamina C seja mais frequentemente atribuída à</p><p>diminuição da ingestão de alimentos, há relatos variados sobre a normalidade</p><p>dos seus níveis séricos em pacientes com úlcera na perna. Não há diretrizes</p><p>específicas para a vitamina C na cicatrização de feridas, no entanto, a sua</p><p>suplementação com 1 a 2 g/dia tem sido recomendada para pacientes graves</p><p>até a recuperação (PANSE et al., 2013).</p><p>Vitamina E</p><p>A vitamina E é lipossolúvel e desempenha um papel antioxidante ao interagir</p><p>com a glutationa oxidase dependente do selênio para inibir a degradação dos</p><p>ácidos graxos da membrana celular.</p><p>Níveis baixos de vitamina E têm sido relatados em pacientes com feridas</p><p>crônicas, visto que a isquemia, o tecido necrótico e a flora microbiana das</p><p>feridas desencadeiam cascatas inflamatórias que aumentam a formação de</p><p>radicais livres. Sua suplementação mostra uma melhora da cicatrização</p><p>na</p><p>pele em pacientes com úlceras.</p><p>17Nutrição e cirurgia estética</p><p>Zinco e selênio</p><p>O zinco é um cofator para pelo menos 70 principais sistemas enzimáticos</p><p>importantes na cicatrização de feridas, incluindo polimerases de ácido deso-</p><p>xirribonucleico (DNA) e ácido ribonucleico (RNA), proteases e anidrase car-</p><p>bônica. Outras funções propostas incluem estabilização da membrana celular,</p><p>metabolismo de carboidratos e mobilização de vitaminas (particularmente</p><p>A e C). A acrodermatite enteropática exemplifica a importância do zinco na</p><p>pele por sua associação a dermatites, alopecia, pele fina e comprometimento</p><p>da cicatrização de feridas.</p><p>Os níveis cutâneos de zinco geralmente são proporcionais aos níveis de</p><p>atividade mitótica, com concentrações de zinco subindo, pelo menos, 15%</p><p>após lesão cutânea aguda. Muitos estudos relataram níveis significativamente</p><p>mais baixos de zinco em pacientes com feridas crônicas, em comparação com</p><p>controles presumivelmente saudáveis. Como a deficiência de zinco prejudica</p><p>a cicatrização de feridas, a reposição desse mineral pode aumentar as taxas</p><p>de cicatrização, e o uso de zinco tópico atua como um agente antisséptico</p><p>e anti-inflamatório leve no tratamento de feridas. Além disso, um estudo</p><p>mostrou que o creme de óxido de zinco a 1% aumentou as taxas de mitose e</p><p>re-epitelização.</p><p>O selênio parece atuar como um agente estimulante do sistema imunológico,</p><p>protegendo o organismo contra infecções. Demonstrou-se que a suplementação</p><p>com esse mineral aumenta o nível de imunoglobulinas no sangue, o que poderia</p><p>proteger contra imunodepressão relacionada ao trauma.</p><p>Como componente-chave da glutationa peroxidase, o selênio também atua</p><p>como eliminador de radicais livres para proteger as membranas biológicas.</p><p>Em animais, a suplementação parece aumentar a imunidade.</p><p>Ferro</p><p>O ferro é importante para formação de hemoglobina, transporte de oxigênio,</p><p>captação e metabolismo de radicais livres, processos de redução de oxida-</p><p>ção, respiração mitocondrial e hidroxilação de precursores de colágeno. Sua</p><p>deficiência interfere na cicatrização por hipóxia tecidual e na diminuição da</p><p>capacidade bactericida dos leucócitos.</p><p>Nutrição e cirurgia estética18</p><p>A deficiência de ferro ou vitamina C (envolvidas no metabolismo do ferro),</p><p>ou de ambas, é evidenciada por inflamação folicular e perifolicular, queda de</p><p>cabelo, queratinização anormal e diminuição da força tênsil da ferida. Alguns</p><p>pacientes com anemia por deficiência de ferro apresentam deformidades nas</p><p>unhas e eczema.</p><p>A suplementação de ferro é recomendada para pacientes com úlcera por</p><p>pressão, especialmente aqueles associados à anemia hemolítica. Alguns es-</p><p>tudos em pacientes com úlcera crônica relataram baixos níveis de ferro, mas</p><p>a função da suplementação nesse cenário é incerta.</p><p>BROWN, K. L. Nutrition and wound healing. Clinics in Dermatology, New York, v. 28, n. 4,</p><p>p. 432–439, July/Aug. 2010. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/</p><p>article/pii/S0738081X10000520. Acesso em: 21 jan. 2020.</p><p>MACKAY, D.; MILLER, A. L. Nutritional support for wound healing. Alternative Medicine</p><p>Review – a journal of clinical therapeutic, Sandpoint, v. 8, n. 4, p. 359–377. 2003. Dispo-</p><p>nivel em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14653765. Acesso em: 21 jan. 2020.</p><p>PANSE, N. et al. Diet, wound healing and plastic surgery. Indian Journal of Plastic Surgery</p><p>– official publication of the Association of Plastic Surgeons of India, Varanasi, v. 46, n. 1,</p><p>p. 161–163, Jan./Apr. 2013. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/</p><p>PMC3745116/. Acesso em: 21 jan. 2020.</p><p>PROCESSO de cicatrização e dicas para ter uma cicatriz mais discreta! Dream Plastic –</p><p>Clínica de Cirurgia Plástica Especializada, São Paulo, 20 jul. 2017. Disponível em: https://</p><p>www.plasticadosonho.com.br/blog/outras-cirurgias/processo-de-cicatrizacao/. Acesso</p><p>em: 21 jan. 2020.</p><p>PUJOL, A. P. Nutrição aplicada à estética. Rio de Janeiro: Rubio, 2011. 424 p.</p><p>SWEZEY, L. Nutrition and wound healing: nutritional assessment. Wound Educators,</p><p>Palm Beach Gardens, 23 Nov. 2015. Disponível em: https://woundeducators.com/</p><p>nutritional-assessment/. Acesso em: 21 jan. 2020.</p><p>19Nutrição e cirurgia estética</p><p>Os links para sites da Web fornecidos neste capítulo foram todos testados, e seu fun-</p><p>cionamento foi comprovado no momento da publicação do material. No entanto, a</p><p>rede é extremamente dinâmica; suas páginas estão constantemente mudando de</p><p>local e conteúdo. Assim, os editores declaram não ter qualquer responsabilidade</p><p>sobre qualidade, precisão ou integralidade das informações referidas em tais links.</p><p>Nutrição e cirurgia estética20</p>