Planejamento de PPR em Odontologia

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<p>– ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto</p><p>Planejamento:</p><p>• Planejar: ato de projetar, estruturar e programar. É a</p><p>elaboração mental da PPR sob bases científicas.</p><p>• O desenho da PPR: é o ato de registrar graficamente o</p><p>planejamento.</p><p>Esse planejamento será baseado em princípios biomecânicos: que</p><p>visam neutralizar ou diminuir os movimentos da PPR. Esses</p><p>princípios são:</p><p>1. Suporte: resistência às forças ocluso-gengivais;</p><p>2. Retenção: resistência às forças gengivo-oclusais;</p><p>3. Estabilidade: resistência às forças horizontais.</p><p>O princípio de suporte refere-se à propriedade da PPR de</p><p>resistir ao deslocamento vertical no sentido oclusogengival.</p><p>• Os elementos da PPR responsáveis pelo suporte, são:</p><p>▪ Apoios;</p><p>▪ Conector maior maxilar;</p><p>▪ Superfície basal da sela.</p><p>Os APOIOS são os principais elementos que conferem o suporte</p><p>necessário para impedir o deslocamento da PPR durante a</p><p>mastigação.</p><p>Tipos de suporte:</p><p>• Dentossuportada:</p><p>▪ Suportada pelos dentes;</p><p>▪ Os dentes transmitem as forças oclusais</p><p>transmitidas pela prótese para o osso;</p><p>▪ A prótese fica apenas encostada na</p><p>fibromucosa, não chega a ser um suporte;</p><p>▪ O principal objetivo desse tipo de prótese é</p><p>proteger as papilas gengivais;</p><p>▪ Se o suporte for deficiente, pode resultar em</p><p>esmagamento das papilas, além de gerar</p><p>inflamação tecidual na região, podendo</p><p>progredir para uma reabsorção óssea no</p><p>local;</p><p>▪ Dessa forma, em espaços protéticos</p><p>intercalados, o apoio deverá estar geralmente</p><p>adjacente ao espaço protético, minimizando a</p><p>incidência de forças oblíquas ao periodonto.</p><p>Apoio adjacente ao espaço protético</p><p>Os apoios serão planejados próximo/vizinho aos espaços</p><p>protéticos.</p><p>TODOS os dentes pilares vizinho ao espaço protético devem</p><p>ter apoios.</p><p>Apoios</p><p>– ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto</p><p>• Dentomucossuportada:</p><p>▪ Suportada pelos dentes e fibromucosa;</p><p>▪ No planejamento de uma PPR</p><p>dentomucossuportada, o princípio de suporte</p><p>torna-se complexo pela presença de duas vias</p><p>de transmissão de forças que respondem de</p><p>forma diferente frente aos esforços</p><p>mastigatórios: o dente e a fibromucosa;</p><p>Quando há esse movimento de alavanca, haverá uma linha de</p><p>fucro, que é uma linha imaginária pela qual tende a movimentar a</p><p>prótese. Ela passa pelos principais apoios.</p><p>A prótese irá tender a rotacionar para frente e para trás,</p><p>baseado nessa linha.</p><p>As regiões onde ficam o apoios, irão determinar a linha de fucro.</p><p>Quando os apoios são na mesial do dente, o fulcro é alterado e</p><p>isso melhora as forças que serão incididas sobre essa prótese.</p><p>Então, os apoios devem ser posicionados na região mesial dos</p><p>dentes pilares adjacentes à extremidade livre.</p><p>Se chama alvanca de segundo gênero.</p><p>Se a prótese tiver desadaptada (com folga), toda vez que o</p><p>paciente morder, ela irá se movimentar. Isso prejudica a área de</p><p>suporte, inflama a região e osso pode rabsorver cada vez mais.</p><p>Para minimizar essa reabsorção por trauma, a sela deve ser</p><p>bem adaptada à fibromucosa, enconstando e abraçando a</p><p>fibromucosa, para diminuir a movimentação e o efeito alavanca.</p><p>Para conseguir essa adptação, é necessário fazer uma moldagem</p><p>funcional na área desdentada.</p><p>O ligamento periodontal tem resiliência de 0,1 mm e a</p><p>fibromucosa possui uma resiliência que pode variar de 0,2 a</p><p>2 mm (podendo chegar até 20X mais que a do dente). Isso</p><p>significa que a fibromucosa pode se deformar muito mais (é</p><p>muito resiliente). Se a fibromucosa deforma muito, a área da</p><p>prótese também acompanha essa deformação, pois a</p><p>fibromucosa deforma mais que o dente. Por isso, tem-se o</p><p>movimento de alavanca.</p><p>Quando uma força for incidida na prótese (nos dentes</p><p>artificiais), como a fibromucosa é mais resiliente, a prótese</p><p>vai acompanhar a movimentação.</p><p>• Quanto menos dentes houver na cavidade, pior</p><p>será a PPR, pois haverá mais movimentos de</p><p>alavanca.</p><p>Potência</p><p>Resistência</p><p>Prótese desadaptada Prótese adaptada</p><p>– ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto</p><p>O princípio de retenção é caracterizado pela resistência da</p><p>prótese ao deslocamento no sentido gengivo-oclusal. Os principais</p><p>elementos responsáveis pela retenção mecânica de uma PPR</p><p>pode ser retentores (grampos) diretos ou indiretos.</p><p>• Retentores diretos – ficam vizinho ao espaço protético.</p><p>• Retentores indiretos – ficam distante do espaço</p><p>protético, atuam na retenção e estabilidade da prótese.</p><p>São utilizados para tentar equilibrar a retenção.</p><p>Minimiza a rotação da PPR.</p><p>Uma linha tangencial é traçada a partir da linha de</p><p>fucro para saber aonde o retentor indireto irá ficar</p><p>(diminuindo a rotação dessa prótese).</p><p>No caso da dentomucosuportada: sempre será necessário o</p><p>retentor indireto, pois essa prótese tende muito a rotacionar.</p><p>Sempre traçando uma tangente a partir da linha de fucro.</p><p>SELEÇÃO DOS GRAMPOS PARA EXTREMIDADES LIVRES:</p><p>Em áreas de extremidade livre, dá-se preferência aos grampos</p><p>por ação de ponta, principalmente nas formas em “i” e “T”,</p><p>devido ao seu desenho simples, melhor estética, menor potencial</p><p>de gerar torque aos dentes pilares, maior flexibilidade e efetiva</p><p>retenção por ação de tropeçamento.</p><p>O princípio da estabilidade refere-se à resistência da PPR às</p><p>forças no sentido horizontal. Todos os elementos rígidos</p><p>constituintes da PPR (exceto o grampo de retenção, que possui</p><p>flexibilidade) podem auxiliar na estabilidade. Quanto mais rígida for</p><p>a prótese, maior a estabilidade (por isso não se utiliza próteses</p><p>flexíveis).</p><p>Deve-se sempre buscar equilibrar os retentores dos dois</p><p>lados, igualando a quantidade de retentores, aumentando a</p><p>retenção. Mas também é importante evitar estrutura</p><p>metálica desnecessária.</p><p>Se houver retentores diretos dos dois lados, é como se os</p><p>diretos já fizessem o papel do indireto. O direto de um lado</p><p>serve como indireto do outro, mas todos são diretos por</p><p>estarem vizinhos aos espaços protéticos.</p><p>Geralmente, quando se tem uma classe 1 de Kennedy, não</p><p>se deixa o retentor indireto na região dos incisivos centrais.</p><p>Então, acaba transferindo os apoios indiretos para o canino</p><p>(pois é um dente que tem maior raiz e tem maior</p><p>capacidade de suportar as forças mastigatórias).</p><p>– ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto</p><p>Além dos elementos rígidos, também atuam na estabilidade da</p><p>PPR:</p><p>• O número, o grau de mobilidade e a distribuição dos</p><p>dentes remanescentes;</p><p>• A qualidade, a quantidade e o tipo de rebordo residual;</p><p>• O grau de resiliência da fibromucosa.</p><p>1. PPR DENTOMUCOSSUPORTADA:</p><p>• Apoio deve se localizar na mesial do dente</p><p>pilar vizinho ao espaço protético de</p><p>extremidade livre;</p><p>• Retentores indiretos são obrigatórios;</p><p>• Sela bem adaptada à fibromucosa para</p><p>diminuir ação de alavanca (fazer moldagem</p><p>funcional).</p><p>Preparo dos dentes pilares para PPR:</p><p>Quando necessário, os planos-guia devem ser feitos. É feita a</p><p>avaliação no delineador para constatar se há necessidade de</p><p>desgastar o dente, para tornar a face plana. Em seguida, são</p><p>feitos os guias no modelo de gesso ainda no delineador, que deve</p><p>ser levado para a boca, visando realizar o desgaste nos dentes.</p><p>Também devem ser feitas se houver necessidade. É feito quando</p><p>se observa que o dente é muito expulsivo, durante o</p><p>delineamento. Para criar essa área, pode-se fazer um acréscimo</p><p>de resina acrílica (faz um condicionamento ácido, aplicação de</p><p>adesivo e coloca a resina). Esse acréscimo será suficiente para</p><p>reter o grampo de retenção.</p><p>Quanto</p><p>à distribuição dos dentes remanescentes:</p><p>• O rebordo puntiforme, com apenas um dente,</p><p>possui um prognóstico muito ruim;</p><p>• O rebordo linear, já é melhor que a puntiforme,</p><p>mas ainda não é ideal, ainda irá possuir bastante</p><p>movimentação;</p><p>• O rebordo com distribuição superficial, que possui</p><p>um ótimo prognóstico.</p><p>Puntiforme</p><p>Linear</p><p>Superficial</p><p>Quanto ao tipo de rebordo: todo rebordo que não seja do</p><p>tipo normal, tem alguma consequência para piorar a</p><p>estabilidade. O normal é o que possui melhor prognóstico. O</p><p>reabsorvido e o lâmina de faca, que já perderam uma</p><p>quantidade muito grande de rebordo, são os piores (o lâmina</p><p>de faca ainda é o pior de todos, pois possui uma crista</p><p>óssea fina que as vezes deixa a mucosa um pouco</p><p>traumática).</p><p>Quanto à resiliência da fibromucosa:</p><p>• Se ela for rígida ou resiliente, possui um bom</p><p>prognóstico;</p><p>• Se a fibromucosa for flácida, há um péssimo</p><p>prognóstico, pois movimenta muito e haverá pior</p><p>estabilidade.</p><p>– ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto</p><p>São as cavidades criadas nos dentes para alojar os apoios da PPR.</p><p>Moldagem para obtenção dos modelos</p><p>de trabalho:</p><p>Essa moldagem, visa:</p><p>• A longevidade da prótese, pois a longevidade depende</p><p>de uma prótese bem adaptada;</p><p>• Uma prótese bem adaptada depende de um modelo</p><p>bem feito;</p><p>• O modelo bem feito depende de uma moldagem bem</p><p>feita.</p><p>A moldagem é uma etapa fundamental e trata-se da</p><p>transferência da situação clínica para o laboratório. Essa</p><p>moldagem de trabalho é feita após o preparo dos dentes.</p><p>• Objetivo: obtenção do modelo de trabalho para</p><p>confeccionar a estrutura metálica da PPR.</p><p>Pode-se utilizar o alginato, ou silicona de adição, poliéter,</p><p>polissulfeto, silicona de condensação etc. Mas o alginato é um</p><p>material de baixo custo e que proporcinoa um molde de qualidade,</p><p>com capacidade para fazer uma prótese com ótima retenção.</p><p>Geralmente, o mais utilizado é alginato.</p><p>✓ Realiza reprodução de detalhes suficientes para a PPR;</p><p>✓ Possui alto escoamento -> o que leva a uma menor</p><p>incorporação de tensões;</p><p>✓ Hidrofílico -> tem uma menor sensibilidade para saliva</p><p>(essa característica não é tão favorável);</p><p>✓ Apresenta menor rigidez – possui uma menor chance</p><p>de quebra do modelo.</p><p>TODOS OS MATERIAIS UTILIZADOS:</p><p>• Para escolher a moldeira ideal, deve haver:</p><p>▪ Espaço entre os dentes e a moldeira e entre</p><p>a mucosa e a moldeira (esse espaço será</p><p>ocupado pelo material de moldagem);</p><p>OBS:</p><p>Às vezes, o espaço até o fundo de vestíbulo é grande demais</p><p>(maior que 3 a 4 mm) – nessas situações, o alginato não chega</p><p>até a região de fundo de vestíbulo e palato, e na prótese parcial</p><p>removível, é ideal que haja moldagem da área de fibromucosa e</p><p>fundo de vestíbulo para a confecção da prótese.</p><p>OBS: Todas as vezes que houver classes I e II de Kennedy</p><p>(uma extremidade livre), é necessário fazer uma moldagem</p><p>funcional na região da extremidade livre. Esta pode ser</p><p>realizada em um dos seguintes momentos:</p><p>1. Moldagem de trabalho;</p><p>2. Prova da estrutura metálica;</p><p>3. Prova dos dentes em cera.</p><p>OBS: só podem ser utilizados os materiais elásticos, pois</p><p>ainda há dentes na cavidade oral.</p><p>– ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto</p><p>• Um sinal que indica que a moldeira está curta, é quando</p><p>há formação de bolhas no palato e no fundo de</p><p>vestíbulo na moldagem;</p><p>• Para isso, pode-se realizar a individualização da moldeira,</p><p>para casos em que ela fica muito longe do palato e/ou</p><p>fundo de vestíbulo. Essa individualização é feita com</p><p>cera – que é aplicada na região de palato e periferia da</p><p>moldeira (aumentando a borda da moldeira, para que o</p><p>material de moldagem consiga chegar até o fundo de</p><p>vestíbulo).</p><p>Pode utilizar a cera periférica ou cera utilidade.</p><p>Moldeira com acréscimos de cera na região de palato e fundo de</p><p>vestíbulo (individualização da moldeira). Após individualização, a</p><p>moldeira deve ser provada novamente na boca do paciente.</p><p>Após a individualização da moldeira (se necessário), realizar a</p><p>moldagem com o alginato.</p><p>• Proporcionar o alginato corretamente (uma medida de</p><p>pó para uma de líquido) – seguir instruções do</p><p>fabricante;</p><p>• Espatulação vigorosa contra as paredes da cuba – até</p><p>tomar uma consistência lisa e homogênea.</p><p>Quando esse material tomar presa, deve-se remover da boca e</p><p>avaliá-lo, para observar se ficou correto.</p><p>OBS: a área do palato é muito importante, e por isso não</p><p>deve haver bolhas nessa região. Deve-se evitar distorção</p><p>na região do palato. Se houver algum problema, não haverá</p><p>o íntimo contato entre o conector maior e o palato. Para</p><p>haver esse íntimo contato, a moldagem deve ser efetiva.</p><p>• Ao fazer a moldagem, a espessura do material de</p><p>moldagem deve ser uniforme – para isso a</p><p>individualização da moldeira é muito importante,</p><p>para que o material consiga chegar até o palato.</p><p>Individualização da moldeira em área de extremidade livre:</p><p>• Quando o paciente tem extremidade livre, ao invés</p><p>de usar cera, pode-se utilizar uma silicona de</p><p>condensação pesada nessa área, com o objetivo</p><p>de copiar melhor essa fibromucosa;</p><p>• Geralmente é feito em arcadas inferiores –</p><p>antes da moldagem com alginato.</p><p>OBS: se pegar os dentes nessa moldagem, basta cortar</p><p>essa parte. É necessário moldar apenas as extremidades</p><p>livres, e isso é feito para:</p><p>1. Afastar os tecidos ao redor – normalmente na</p><p>área de extremidade livre, a língua e assoalho</p><p>bucal ficam querendo invadir o rebordo. Quando</p><p>se coloca um material rígido, ele consegue</p><p>empurrar o assoalho bucal e afastar da área de</p><p>interesse;</p><p>2. O outro motivo é que a espessura de alginato</p><p>ficaria mais uniforme nessa moldagem.</p><p>GRANDE DIFERENÇA DA MOLDAGEM DE ESTUDO:</p><p>Na boca do paciente, é necessário secar os dentes,</p><p>pincipalmente aqueles que possuem os nichos. Essa secagem</p><p>é feita para que não fique saliva dentro dos nichos e cause</p><p>bolhas no molde em alginato. Ao concluir a manipulação do</p><p>alginato, deve-se colocar o alginato com o dedo diretamente</p><p>nos dentes que possuem nichos, também para diminuir a</p><p>chance de bolha nessa região.</p><p>Por ser uma cavidade pequena, ao levar a moldeira com</p><p>alginato, pode ser que essa cavidade crie uma bolha de ar.</p><p>DEVE SER FEITO EM TODOS OS DENTES COM NICHO!</p><p>Depois, leva-se a moldeira com alginato e coloca em posição,</p><p>centralizando-a e aprofundando. No caso da moldagem</p><p>mandibular, pede para o paciente movimentar a língua.</p><p>– ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto</p><p>• Faz a moldagem inicial com o silicone;</p><p>• Depois, cortar o molde que foi feito com a silicone de</p><p>condensação nas áreas com extremidades livres</p><p>(cortar a parte que moldou os dentes);</p><p>• Coloca o alginato nos dentes do paciente com nicho</p><p>para não ter chance de criar bolha;</p><p>• Carrega a moldeira com o alginato (em cima do silicone);</p><p>• Leva na boca do paciente;</p><p>• Após a presa, remove e faz a avaliação do molde.</p><p>ESSE PROCESSO NÃO CONFIGURA UMA MOLDAGEM FUNCIONAL!</p><p>• Olhar principalmente se os nichos foram bem copiados;</p><p>• Não deve haver a presença de bolhas;</p><p>• As áreas de interesse devem estar bem copiadas;</p><p>• Se houver bolha em áreas insignificantes, não há</p><p>necessidade repetir a moldagem;</p><p>• As regiões importantes são as que irão suportar</p><p>alguma estrutura da PPR.</p><p>• Realizar muita pressão durante a moldagem – a ponto</p><p>dos dentes encostarem na moldeira – isso pode dar</p><p>erro na fase de montagem dos dentes;</p><p>• Cera na região dos dentes - utilizar cera para</p><p>moldagem nos dentes em que se deseja colocar</p><p>retentor – deve-se tirar essa cera e moldar</p><p>novamente;</p><p>• Presença de bolhas;</p><p>• Quando o fundo de vestíbulo não fica bem moldado.</p><p>Depois de verificar que o molde está correto, deve-se realizar</p><p>uma desinfecção com hipoclorito de sódio 1% por 10 minutos.</p><p>Pode ser feita uma</p><p>lavagem antes da desinfecção.</p><p>• Utilizar o gesso especial tipo IV;</p><p>• Proporção água/pó – seguir o recomendado pelo</p><p>fabricante;</p><p>• Esse vazamento deve ser feito sob vibração, para</p><p>evitar as bolhas;</p><p>• Colacar o gesso em pequenas porções;</p><p>• A base deve ser maior e rígida – pois uma base fina</p><p>pode quebrar ao retirar o modelo do molde.</p><p>O delineamento também é feito no modelo de trabalho, para</p><p>confirmar que os preparos estão corretos. Nesse modelo é feito</p><p>a fixação de um parafuso, que irá determinar a trajetória de</p><p>inserção/remoção. Depois disso, o modelo é enviado para o</p><p>laboratório junto com o planejamento (desenho da estrutura</p><p>metálica).</p><p>O alginato só pode ser vazado uma única vez, pois o molde</p><p>fica distorcido após o primeiro carregamento.</p><p>Bolhas negativas no modelo – significa que o problema foi</p><p>no vazamento;</p><p>Bolhas positivas no modelo – significa que o problema foi na</p><p>moldagem.</p><p>Um gesso muito poroso (com muita água) fica frágil e</p><p>quebra com facilidade.</p><p>Pode-se utilizar dois tipos de gesso no vazamento, mas as</p><p>áreas de interesse para a prótese devem ser todas em</p><p>gesso especial.</p><p>Na arcada inferior, deve-se fazer o modelo completo, como</p><p>se estivesse reconstruindo uma língua. Deve ser feita uma</p><p>base para completar essa região e dar resistência ao</p><p>modelo, não pode ficar no formato de ferradura</p><p>Esse desenho pode ser feito no modelo de estudo ou em um</p><p>papel (não pode riscar o modelo de trabalho).</p><p>– ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto</p><p>Desenho da prótese.</p><p>PPR Dentomucossuportada:</p><p>Para esse tipo de prótese, a moldagem simples não é suficiente,</p><p>necessita de uma moldagem funcional para que a sela fique bem</p><p>adaptada à fibromucosa, buscando diminuir o efeito alavanca.</p><p>Como há uma diferença muito grande de resiliência (0,2 a 2 mm</p><p>na fibromucosa e 0,1 mm nos dentes), é preciso diminuir o efeito</p><p>de alavanca.</p><p>Essa moldagem pode ser em feita em uma dessas 3 etapas:</p><p>1. Moldagem de trabalho – realizada com moldeiras</p><p>individuais. Nesse caso, não utiliza a moldeira de estoque</p><p>e alginato, é necessário uma moldeira individual e</p><p>materiais mais caros (como a silicona);</p><p>2. Modelo dividido ou McCraken – realizado na prova da</p><p>estrutura metálica;</p><p>3. Moldagem funcional direta – realizado na prova de</p><p>dentes em cera.</p><p>Realizada com moldeiras individuais:</p><p>Deve ser feito o selamento periférico e a moldagem com os</p><p>materias elastoméricos, que geralmente possuem um maior custo</p><p>(siliconas leves ou poliéter).</p><p>• Essa moldagem só é utilizada quando o paciente tem</p><p>poucos dentes na arcada superior (geralmente não é</p><p>feito em mandíbula);</p><p>• No vedamento periférico pode usar a godiva, mas na</p><p>área dentada tem que utilizar um material elástico (não</p><p>pode usar pasta zincoenólica);</p><p>• Essa técnica é a menos utilizada clinicamente.</p><p>Planejamento digital:</p><p>• O planejamento (o desenho) pode ser feito em um</p><p>programa de computador (exemplo: exocad, mesmo que</p><p>faz o delineamento);</p><p>• Uma PPR pode ser 100% digital (desde a moldagem de</p><p>estudo que é feita através de um escaneamento até a</p><p>sua confecção);</p><p>• A moldagem também pode ser digital, através do</p><p>escaneamento.</p><p>Referêncrias:</p><p>Aula teórica de Prótese Laboratorial. Professora</p><p>Luana Maria Martins de Aquino. Faculdade Maurício</p><p>de Nassau, Odontologia, 2021</p><p>Para realizar essa moldagem na prova dos dentes de cera é</p><p>bem melhor, pois assim perde menos etapas clínicas.</p>