EXAME FISICO DA ORELHA

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<p>Orelha</p><p>A orelha tem três compartimentos: a orelha</p><p>externa, a orelha média e a orelha interna.</p><p>Orelha externa:</p><p>A orelha externa compreende a aurícula e o</p><p>meato acústico externo. A aurícula consiste</p><p>principalmente em cartilagem coberta por</p><p>pele, e sua consistência é elástica e firme. Sua</p><p>borda externa curva e proeminente é a hélice.</p><p>Paralela e anteriormente à hélice há outra</p><p>proeminência curva, a antélice. Inferiormente</p><p>está a projeção carnosa do lóbulo da orelha.</p><p>A abertura do meato acústico externo ocorre</p><p>atrás do trago, uma protrusão nodular voltada</p><p>para trás sobre a entrada do meato. Os dois</p><p>terços internos do meato são circundados por</p><p>osso e revestidos por uma pele glabra e fina.</p><p>Pressão nos dois terços internos do meato</p><p>causa dor – um ponto a ser lembrado durante</p><p>o exame. No fim do meato acústico externo</p><p>está a membrana timpânica, ou tímpano, que</p><p>marca o limite medial da orelha externa. A</p><p>orelha externa captura as ondas sonoras para</p><p>transmissão às partes média e interna da</p><p>orelha.</p><p>Orelha média:</p><p>Na orelha média cheia de ar, há três ossículos</p><p>– o martelo, a bigorna e o estribo – que são</p><p>pequenos ossos que funcionam para</p><p>transformar as vibrações sonoras da orelha</p><p>externa em ondas mecânicas que se</p><p>deslocam em seguida pela orelha interna.</p><p>Dois dos ossículos, o martelo e a bigorna,</p><p>podem ser vistos através da membrana</p><p>timpânica e exibem angulação oblíqua. Os</p><p>ossículos são fixados ao centro da membrana</p><p>timpânica pelo martelo. A orelha média é</p><p>conectada à parte nasal da faringe</p><p>(nasofaringe) pela extremidade proximal da</p><p>tuba auditiva.</p><p>Orelha interna.</p><p>A orelha interna inclui a cóclea, os canais</p><p>semicirculares, os estatocônios (ou otólitos)</p><p>alojados no vestíbulo e a extremidade distal</p><p>do nervo auditivo, conhecido como nervo</p><p>vestibulococlear ou NC VIII. A cóclea é</p><p>dedicada à audição, enquanto os canais</p><p>semicirculares e os estatocônios são</p><p>dedicados ao equilíbrio. Juntas, essas três</p><p>estruturas formam o labirinto.</p><p>Grande parte da orelha média e toda a orelha</p><p>interna são inacessíveis ao exame direto. Sua</p><p>condição é avaliada por provas da função</p><p>auditiva.</p><p>Vias auditivas.</p><p>A primeira parte da via auditiva, da orelha</p><p>externa até a orelha média, é conhecida como</p><p>fase condutiva. A segunda parte da via, que</p><p>envolve a cóclea e o ramo coclear do NC VIII,</p><p>é a fase sensorineural. A condução aérea</p><p>(CA) descreve a primeira fase normal na via</p><p>auditiva, na qual as ondas sonoras se</p><p>deslocam pelo ar e são transmitidas das</p><p>orelhas externa e média para a cóclea. Uma</p><p>via alternativa, conhecida como condução</p><p>óssea (CO), não passa pelas orelhas externa</p><p>e média e é usada para fins de teste. A</p><p>vibração de um diapasão, apoiado na cabeça,</p><p>faz os ossos do crânio vibrarem e estimula a</p><p>cóclea diretamente. Em pessoas com a</p><p>audição normal, a condução aérea é mais</p><p>sensível que a condução óssea (condução</p><p>aérea > condução óssea).</p><p>ANAMNESE: ABORDAGEM GERAL</p><p>Ao coletar dados otológicos de um paciente,</p><p>as possíveis questões abertas iniciais</p><p>incluem: “Como está sua audição?” e “Você</p><p>teve algum problema com suas orelhas?” É</p><p>preciso perguntar sobre perda auditiva, tinido,</p><p>secreção otológica (otorreia), dor na orelha</p><p>(otalgia) e vertigem.</p><p>Perda auditiva</p><p>Se o paciente tiver percebido alguma perda</p><p>auditiva, ela envolve uma ou as duas orelhas?</p><p>Começou de modo súbito ou gradual? Quais</p><p>são os sintomas associados, se houver? É</p><p>fundamental estabelecer uma linha do tempo</p><p>em relação a qualquer relato de perda</p><p>auditiva. Perda auditiva de início súbito sem</p><p>uma causa conhecida, sobretudo perda</p><p>auditiva sensorineural, deve ser encaminhada</p><p>imediatamente para um otorrinolaringologista.</p><p>Esses pacientes podem se beneficiar de uma</p><p>intervenção urgente.</p><p>A perda auditiva também pode ser congênita,</p><p>decorrente de mutações em um gene isolado.</p><p>Diferenciar perda condutiva, que é causada</p><p>por condições na orelha externa ou média, da</p><p>perda sensorineural, resultante de condições</p><p>na orelha interna, no nervo vestibulococlear</p><p>ou em suas conexões centrais no encéfalo.</p><p>Pessoas com perda sensorineural têm</p><p>dificuldade para entender a fala, muitas vezes</p><p>queixando-se de que os outros resmungam;</p><p>ambientes ruidosos podem piorar a audição.</p><p>Na perda condutiva, ambientes ruidosos</p><p>podem ajudar. Pesquise os sintomas</p><p>associados à perda auditiva, com odor na</p><p>orelha ou vertigem para ajudar a discernir as</p><p>causas prováveis. Pergunte sobre</p><p>medicamentos que possam afetar a audição e</p><p>exposição constante a ruídos. altos.</p><p>Dor e secreção na orelha</p><p>Queixas de otalgiasão especialmente</p><p>comuns. Pergunte sobre a associação com</p><p>febre, dor de garganta, tosse e infecção das</p><p>vias respiratórias superiores; essas condições</p><p>aumentam a probabilidade de infecção da</p><p>orelha. Pergunte sobre secreções na orelha,</p><p>em especial se associadas a otalgia ou</p><p>traumatismo. Cerume ou resíduos na orelha</p><p>costumam ser normais.</p><p>Tinido</p><p>EXEMPLOS DE ANORMALIDADES</p><p>Os medicamentos que sabidamente causam</p><p>perda auditiva permanente incluem</p><p>aminoglicosídeos (p. ex., gentamicina) e muitos</p><p>agentes quimioterápicos (p. ex., cisplatina e</p><p>carboplatina). Comprometimento temporário da</p><p>audição pode ser causado por ácido</p><p>acetilsalicílico, agentes anti-inflamatórios não</p><p>esteroides (AINEs), quinina e diuréticos de alça</p><p>(p. ex., furosemida).</p><p>Tinido é um som percebido que não tem um</p><p>estímulo externo – com frequência, um som</p><p>musical de campainha ou um ruído de sibilo</p><p>ou rugido em uma ou nas duas orelhas. O</p><p>tinido pode acompanhar uma perda auditiva e</p><p>muitas vezes permanece sem explicação. Em</p><p>algumas ocasiões, sons de estalidos têm</p><p>origem na articulação temporomandibular</p><p>(ATM) ou os sons dos vasos do pescoço</p><p>podem ser audíveis. Tinido é um sintoma</p><p>comum, cuja frequência aumenta com a</p><p>idade. Quando associado a perda auditiva</p><p>flutuante e vertigem, deve-se suspeitar da</p><p>doença de Ménière.</p><p>Tontura e vertigem</p><p>Queixas de tontura e sensação de</p><p>desfalecimento são complexas porque muitas</p><p>vezes são inespecíficas e sugerem um grupo</p><p>diversificado de condições, que variam de</p><p>vertigem a pré-síncope, fraqueza,</p><p>instabilidade e desequilíbrio. Deve-se pedir</p><p>que o paciente descreva como está se</p><p>sentindo sem usar a palavra “tonto”.</p><p>Estabeleça a evolução temporal dos</p><p>sintomas, assim como quaisquer sintomas</p><p>associados ou gatilhos (como ruídos intensos,</p><p>luzes brilhantes, ficar em pé a partir da</p><p>posição sentada). Verificar se o paciente</p><p>apresenta náuseas, vômitos, diplopia e</p><p>alteração da marcha. Revisar a medicação do</p><p>paciente. Realizar exame neurológico</p><p>cuidadoso, concentrando-se no nistagmo e</p><p>nos sinais neurológicos focais.</p><p>EXAME FÍSICO: ABORDAGEM GERAL</p><p>O exame da orelha começa externamente</p><p>com a inspeção e palpação da aurícula e dos</p><p>tecidos vizinhos. Em seguida, a atenção é</p><p>dirigida às estruturas internas, incluindo o</p><p>meato acústico externo e a membrana</p><p>timpânica, usando um otoscópio.</p><p>TÉCNICAS DE EXAME</p><p>Aurícula</p><p>Inspecione a aurícula e os tecidos vizinhos em</p><p>busca de deformidades, nódulos, depressões</p><p>ou lesões cutâneas. Na presença de dor,</p><p>secreção ou inflamação na orelha, mova a</p><p>aurícula para cima e para baixo, pressione o</p><p>trago (teste de tração) e pressione com</p><p>firmeza o ponto logo atrás da orelha, acima do</p><p>processo mastoide. O movimento da aurícula</p><p>e do trago é doloroso na otite externa aguda</p><p>(inflamação do meato acústico externo), mas</p><p>não na otite média (inflamação da orelha</p><p>média).</p><p>Meato acústico e membrana timpânica</p><p>Para examinar o meato acústico externo e a</p><p>membrana timpânica, deve-se usar um</p><p>otoscópio com o maior espéculo auricular que</p><p>possa ser inserido com facilidade no meato.</p><p>Dor retroauricular ocorre na otite média e na</p><p>mastoidite. Em algumas ocasiões, otite média</p><p>evolui para mastoidite aguda, que se</p><p>manifesta com tumefação pós-auricular,</p><p>flutuação, eritema e dor</p><p>significativa. A</p><p>miringite bolhosa também é uma sequela</p><p>comum que se apresenta como vesículas</p><p>hemorrágicas dolorosas sobre a membrana</p><p>timpânica. Essas duas condições exigem</p><p>tratamento urgente, em geral cirúrgico, por um</p><p>otorrinolaringologista.</p><p>Exame das orelhas com um</p><p>otoscópio</p><p>Posicione a cabeça do paciente de um modo</p><p>que possibilita a visualização confortável pelo</p><p>otoscópio. Retificar o meato acústico externo</p><p>direito usando os dedos da mão esquerda</p><p>para segurar a aurícula de modo firme, porém</p><p>delicado, puxando-a para cima, para trás e</p><p>afastando-a discretamente da cabeça. Segure</p><p>o cabo do otoscópio com firmeza com a mão</p><p>direita, entre o polegar e os outros dedos, e</p><p>apoie os outros dedos da mão direita de</p><p>encontro à face do paciente. Desse modo, sua</p><p>mão direita e o instrumento podem</p><p>acompanhar quaisquer movimentos</p><p>inesperados do paciente.</p><p>Retificação do meato acústico externo para</p><p>inserção do espéculo do otoscópio. Introduza</p><p>o espéculo com delicadeza no meato acústico</p><p>externo, direcionando-o um pouco para baixo</p><p>e para frente e entre os pelos, se houver.</p><p>Troque de mão ao examinar a orelha</p><p>esquerda, segurando o otoscópio com sua</p><p>mão esquerda e retificando o meato acústico</p><p>externo com a mão direita. Se você tiver</p><p>dificuldade ao trocar de mão para examinar a</p><p>orelha esquerda, como ilustrado na figura a</p><p>seguir, alcance essa orelha puxando-a para</p><p>cima e para trás com sua mão esquerda e</p><p>estabilize o otoscópio, segurando-o com a</p><p>mão direita e inserindo o espéculo com</p><p>delicadeza.</p><p>EXEMPLOS DE ANORMALIDADES</p><p>Tumefações nodulares não dolorosas,</p><p>cobertas por pele normal e de localização</p><p>profunda no meato acústico externo, sugerem</p><p>osteomas ou exostoses. Estes são tumores</p><p>não malignos, que podem obscurecer a</p><p>membrana timpânica.</p><p>Exostose</p><p>Otite externa aguda:</p><p>Na otite externa aguda, o meato costuma</p><p>estar edemaciado, estreitado, úmido,</p><p>eritematoso ou pálido e doloroso. Na otite</p><p>externa crônica, a pele do meato muitas vezes</p><p>está espessada, vermelha e pruriginosa.</p><p>Procure uma membrana timpânica</p><p>protuberante e vermelha na otite média</p><p>purulenta aguda e de cor âmbar quando existe</p><p>derrame seroso.</p><p>Procure uma membrana timpânica</p><p>protuberante e vermelha na otite média</p><p>purulenta aguda e de cor âmbar quando existe</p><p>derrame seroso. Inspecionar a membrana</p><p>timpânica, observando sua cor e seus</p><p>contornos. O cone de luz – geralmente de fácil</p><p>visualização – ajudará a orientá-lo.</p><p>Teste da acuidade auditiva</p><p>Para iniciar o rastreamento, pergunte ao</p><p>paciente “Você percebeu alguma perda</p><p>auditiva ou dificuldade para ouvir?” Pergunte</p><p>se a perda ou dificuldade auditiva é mais</p><p>pronunciada em uma orelha em comparação</p><p>à outra. Pacientes que responderem “sim” têm</p><p>o dobro de probabilidade de apresentar déficit</p><p>auditivo; em pacientes que relatam audição</p><p>normal, a probabilidade de comprometimento</p><p>moderado a grave da audição corresponde a</p><p>apenas 0,13. Se o paciente relatar perda</p><p>auditiva, prosseguir para o teste da voz</p><p>sussurrada. O teste da voz sussurrada é um</p><p>teste de rastreamento para perda auditiva</p><p>confiável se o examinador empregar um</p><p>método de teste padronizado e constante. A</p><p>razão de verossimilhança (RV) positiva</p><p>corresponde a 2,3 e a RV negativa</p><p>corresponde a 0,73. Este teste detecta perda</p><p>auditiva significativa, acima de 30 dB. Um</p><p>teste auditivo formal ainda constitui o padrão</p><p>de referência.</p><p>Teste de perda auditiva condutiva versus</p><p>sensorineural: testes de diapasão</p><p>Para pacientes reprovados no teste da voz</p><p>sussurrada, os testes de diapasão de Weber</p><p>e Rinne podem ajudar a determinar se a perda</p><p>auditiva tem origem condutiva ou</p><p>sensorineural. Contudo, sua precisão, ou</p><p>reprodutibilidade de teste-reteste, e sua</p><p>exatidão (acurácia) em comparação aos</p><p>padrões de referência de hiato ar-osso foram</p><p>questionadas.</p><p>Teste a lateralização (teste de Weber): Crie</p><p>uma leve vibração no diapasão, passando</p><p>rapidamente as hastes entre o polegar e o</p><p>indicador ou batendo as hastes em seu</p><p>antebraço logo à frente do cotovelo. Apoie a</p><p>base do diapasão em discreta vibração com</p><p>firmeza no topo da cabeça do paciente ou no</p><p>ponto médio da testa. Pergunte onde o</p><p>paciente ouve melhor o som: “Em um dos</p><p>lados ou nos dois?” Em condições normais, a</p><p>vibração é ouvida na linha média ou igual nas</p><p>duas orelhas. Se nada for ouvido, tente outra</p><p>vez, pressionando o diapasão com mais</p><p>firmeza na cabeça. Reserve esse teste a</p><p>pacientes com perda auditiva unilateral</p><p>porque pacientes com audição normal podem</p><p>lateralizar e pacientes com déficits condutivos</p><p>ou sensorineurais bilaterais não lateralizam.</p><p>Na perda auditiva condutiva unilateral, o som</p><p>é ouvido (lateralizado) na orelha</p><p>comprometida. As explicações incluem</p><p>otosclerose, otite média, perfuração da</p><p>membrana timpânica e cerume. Na perda</p><p>auditiva sensorineural unilateral, o som é</p><p>ouvido na orelha saudável.</p><p>Compare a condução aérea (CA) e a</p><p>condução óssea (CO) (teste de Rinne):</p><p>Coloque a base de um diapasão em vibração</p><p>leve sobre o processo mastoide, atrás da</p><p>orelha e nivelada com o meato. Quando o</p><p>paciente não conseguir ouvir mais o som,</p><p>posicione rapidamente as hastes do diapasão</p><p>perto do meato acústico externo e pergunte se</p><p>o paciente ouve uma vibração.</p><p>Nesse ponto, as hastes do diapasão devem</p><p>estar voltadas para frente, o que maximiza a</p><p>transmissão sonora para o paciente.</p><p>Normalmente, o som é ouvido durante mais</p><p>tempo pelo ar do que pelo osso (condução</p><p>aérea > condução óssea).</p><p>Na perda auditiva condutiva, o som é ouvido</p><p>pelo osso por uma duração igual ou maior do</p><p>que pelo ar (CO = CA ou CO > CA). Na perda</p><p>auditiva sensorineural, o som é ouvido pelo ar</p><p>durante mais tempo (condução aérea ></p><p>condução óssea).</p><p>OTOSCÓPIO</p>