Alterações periféricas e centrais

Prévia do material em texto

Fga. Adriana Marques da Silva 
Doutoranda em Ciências da Saúde- UNIFESP
Docente da FMU
CALIBRAÇÃO
Indivíduos Normais:
- Traçado regular e normalidade dos parâmetros
Síndromes Periféricas:
- traçado regular (ou com influência do NE na crise vertiginosa)
- alterações leves de velocidade, precisão e latência ou ausentes.
Síndromes Centrais:
- regular ou irregular e alterações leves, moderadas ou severas.
Calibração dos Movimentos Oculares
Central
Patognomônico: calibração irregular (na ausência de nistagmo espontâneo na crise
vertiginosa)
Sugestivo: alterações severas de mais de um parâmetro (latência, velocidade ou
precisão)
Pode ser congênito (ocular) ou adquirido
NEOA - sua presença indica disfunção do sistema vestibular (periférico ou central)
Indivíduos Normais: o nistagmo pode ocorrer apenas de olhos fechados até 7°/s.
Fase aguda das vestibulopatias periféricas: o nistagmo pode ocorrer de OA e OF,
apresenta direção fixa, e é maior com olhos fechados (EIFO presente).
Nistagmo Espontâneo
NEOA – na crise das vestibulopatias periféricas: o nistagmo aumenta de intensidade
na direção da componente rápida (Lei de Alexander)
Habitualmente bate na direção oposta à lesão: se o ny bate para esquerda, sugere
lesão do labirinto direito, por exemplo.
Nistagmo Espontâneo
Fase crônica das vestibulopatias periféricas:
◦ O nistagmo ocorre apenas de OF, do tipo horizontal, oblíquo ou horizonto-
rotatório (igual, inferior ou superior a 7°/s)
Síndromes Centrais:
◦ pode ou não ter direção fixa
◦ Aumentar ou não de olhos fechados (ausência de EIFO)
◦ Aumenta ou não ao desvio do olhar da direção da componente rápida
Nistagmo Espontâneo
Ny rotatório puro: lesão de Tronco Encefálico (TE) nos núcleos vestibulares ou
cerebelo
Ny vertical para cima: lesão de TE ou cerebelo ou por intoxicação medicamentosa
Ny vertical para baixo: lesão na junção cérvico-medular (Sd. Arnold Chiari), ou
atrofias cerebelares alcóolicas, intoxicação medicamentosa, deficiência de
magnésio e megadolicobasilar (dilatação da artéria basilar)
Tipos de Nistagmo Espontâneo
Ny pendular adquirido: afecções desmielinizantes do SNC
Ny dissociado: lesões de fossa posterior (fascículo longitudinal medial), como por
ex.: Esclerose Múltipla
Ny alternante periódico ou em gangorra
Tipos de Nistagmo Espontâneo
Central
Patognomônico: presença de nistagmo espontâneo com olhos abertos fora da
crise; ausência de EIFO
Nistagmo Espontâneo
Achado Central: Nistagmo espontâneo vertical e ausência de EIFO
Pesquisado no desvio do olhar não superior a 30° para a D, E, e
Indivíduos normais: ausência de ny em todas as posições cardinais.
Olhar extremo: fisiológico
Lesões periféricas agudas: presença de NSE, mas sempre unidirecional, do tipo
horizontal ou horizonto-rotatório
Nistagmo Semi-espontâneo
Central:
Presença de ny uni ou bidirecional ou múltiplo - indica lesão de TE ou cerebelo
Causas mais comuns→medicação sedativa ou anticonvulsivante
Nistagmo Semi-espontâneo
Tipos de Nistagmo semi-espontâneo
NSE unidirecional rotatório ou vertical: lesão de TE
NSE vertical para baixo: lesão na junção, cérvico-medular e lesões dos núcleos
vestibulares e flóculo cerebelar
NSE bidirecional ou múltiplo: lesão de fossa posterior
NSE bilateral simétrico: uso de drogas (álcool, diazepan, fenitoína, fenobarbitol)
NSE bilateral assimétrico: lesão de fossa posterior ou compressão do TE ou
cerebelo por tumor de ângulo ponto-cerebelar (ny de Bruns), como o schwannoma
vestibular
NSE de rebote: aparece e desaparece, mudando de direção. Ocorre em atrofias
cerebelares, lesões focais de cerebelo ou TE
NSE dissociado: lesão de fascículo longitudinal medial
Tipos de Nistagmo semi-espontâneo
Central
Patognomônico: presença de nistagmo semi-espontâneo mais de uma direção
(bidirecional ou múltiplo)
* Se o paciente não está em crise vertiginosa e ocorrer NSE em uma direção
também é alteração Central
Nistagmo Semi-espontâneo
Achado Central
Presença de NSE múltiplo
Vestibulopatias periféricas (crônicas ou agudas): alterações leves de velocidade,
precisão e latência
Vestibulopatias centrais (disfunções oculo-motoras de origem central por lesão
de TE e/ou cerebelo)
- Alterações leves, moderadas ou severas de todos os parâmetros
- Hipermetria (aumento anormal da amplitude) ou Hipometria (diminuição)
Movimento Sacádico
Central
Sugestivo: alteração de morfologia (traçado irregular) associado a alterações
do sistema visual
Movimento Sacádico
Tipo I: sinusóide e sem entalhes (normal)
Tipo II: entalhes em alguns batimentos
Tipo III: movimentos sacádicos substituem o rastreio (morfologia em escada) ou
muitos nistagmos superpõem a curva (morfologia em serra)
Tipo IV: traçados desorganizados, anárquicos
Rastreio Pendular
Indivíduos Normais: RP tipo I ou II, ganho normal
Vestibulopatias periféricas agudas ou crônicas: RP tipo I, II e III (com ou sem leves
alterações de ganho)
Vestibulopatias centrais: RP de tipo II, III ou IV (irregular), com ou sem alterações
leves, moderadas ou severas de ganho
Rastreio Pendular
Central
Patognomônico: rastreio tipo IV -anárquico
Rastreio Pendular
Indivíduos normais: ganho entre 0,6 e 1,2 e simetria da PDN até 13%
Alterações quantitativas
✓Redução de ganho
✓Assimetria
✓Reversão → ny invertido
✓Abolição uni ou bilateral
Nistagmo Optocinético
Vestibulopatias periféricas (agudas ou crônicas): alterações leves de ganho e
simetria
Vestibulopatias centrais: alterações moderadas ou severas de ganho e simetria
Nistagmo Optocinético
Central
Patognomônico: assimetria da PDN na ausência de crise aguda; paciente não 
tem NEOA
Nistagmo Optocinético
Prova Rotatória Pendular Decrescente
PRPD
Indivíduos Normais
✓Traçado regular e simetria de respostas
✓PDN dentro dos parâmetros de normalidade para os CSC laterais, superiores e
posteriores
Prova Rotatória Pendular Decrescente
PRPD
Síndromes Vestibulares Periféricas
✓Traçado regular
✓PDN normal ou alterada
✓Presença de nistagmo pré-rotatório deve influenciar os resultados per-
rotatórios
✓Assimetria de respostas (PDN alterada) na ausência de nistagmo pré-rotatório -
presença de um nistagmo latente
Sinais Centrais à PRPD
▪Sinal de Eagleton ou Aubry – patognomônico de lesão central,
encontrado em Síndromes da Fossa Posterior – deve ser confirmado
à Prova de Bàrány
“ Ausência do ny oblíquo resultante da estimulação dos CSC Verticais, 
com preservação da resposta horizontal resultante da estimulação 
dos CSC Laterais “
Sinais Centrais à PRPD
▪Ausência de EIFO – encontrado em Síndromes de Fossa Posterior
“Presença de respostas nistágmicas à rotação com fixação ocular em 
alvo estacionário”
Sinais Centrais à PRPD
▪Decrutamento – sinal sugestivo mas não Patognomônico de alteração
central. Quando as respostas à PRPD são menos intensas do que à
estimulação calórica.
“Devemos realizar a Prova de Bárány sempre que obtivermos 
algum sinal central à PRPD” 
Indivíduos Normais
Valor Absoluto Unilateral : 5°/s a 62°/s
Valor Absoluto Bilateral : 12°/s a 122°/s
Valor Relativo: PL até 19% e PDN até 17%
Presença de vertigem e EIFO
“Pode ocorrer a presença de ny pré-calórico que deve influenciar as 
respostas pós-calóricas”
Prova Calórica
Vestibulopatias periféricas (crônicas/agudas)
Hiporreflexia vestibular uni ou bilateral – alterações de valor absoluto ou
relativo (PL)
✓Disfunção vestibular deficitária
Hiperreflexia uni ou bilateral – alterações de valor absoluto ou relativo (PD)
✓Disfunção Vestibular
“ O diagnóstico de disfunção vestibular periférica ocorre na ausência de
sinais centrais ao exame vestibular”
Prova Calórica
Hiperreflexia à orelha direita
EIFO presente
Prova Calórica
Prova Calórica
Assimetria de respostas
EIFO presente
Vestibulopatias Centrais
Dissociação nistagmo-vertiginosa
✓Intenso nistagmo e ausência de vertigem
Abolição total da componente rápida do ny
✓Lesão da formação reticular-Tronco Encefálico Alto
Nistagmo dissociado
✓Movimentos dos olhos diferentes,cada olho tem um tipo de ny
Prova Calórica
Vestibulopatias Centrais
Nistagmo Pervertido
✓Presença de nistagmo vertical; abolição do nistagmo 
horizontal/oblíquo
Ausência de EIFO
✓Lesão Cerebelar
Prova Calórica normal apesar de intenso ny pré-calórico
✓Ausência de influência
Prova Calórica
Vestibulopatias
Prova Calórica
Ausência de EIFO
Prova Calórica
Nistagmo pervertido
EIFO presente
Prova Calórica
Nistagmo pervertido
EIFO presente
Realizamos a Prova Calórica na posição I de Brünnings
✓Cabeça fletida 60° para cima - Posição ideal para estimulação dos CSC laterais
com a ampola para cima
Ao ocorrer ny invertido ao registro pós-calórico devemos mudar a posição do
paciente
✓Posição IV de Brünnings- cabeça fletida 60° para frente, ficando as ampolas
para baixo
Se o nistagmo continuar o mesmo ou desaparecer, é o próprio pré-calórico –
nistagmo latente
Se desinverter, confirma a lesão central – nistagmo invertido
Prova Calórica
Nistagmo latente x invertido
Prova Calórica
Nistagmo invertido
EIFO presente
Prova Calórica Gelada
QUANDO REALIZAR?
▪Presença de nistagmo espontâneo de OF (NEOF) e/ou nistagmo pré-calórico
▪Ausência de respostas na prova calórica quente e fria
▪Confirmar Hiporreflexia ou Arreflexia Vestibular
Prova Calórica Gelada
Importante!
▪Quando a prova calórica gelada é realizada, ela é soberana, e o cálculo da PDN
é feito somente com os valores obtidos nesta prova
▪Devemos desconsiderar os valores da Prova Calórica Convencional (50°C e
24°C)
Prova Calórica Gelada
PDN = VACL maior – VACL menor x 100% 
VACL maior + VACL menor
✓Verificar: Simetria ou Assimetria
✓PDN normal até 29,4%
Referência (Fukunaga et al, 2009) 
Bárány
▪Avalia o nistagmo pós-rotatório após a estimulação rotatória de uma
cadeira e parada abrupta
▪É realizada sem registro nistagmográfico
▪Indica-se o uso de óculo de Frenzel
Bárány
O paciente deve ficar com os olhos fechados enquanto a cadeira é girada
por 10 voltas em 20 segundos
A cadeira deve ser parada abruptamente
Devemos avaliar a presença e direção do nistagmo, presença de vertigem e
do EIFO
Bárány
▪Avaliação dos CSC Laterais: a cabeça é fletida e mantida 30° para frente
▪Resposta é um nistagmo Horizontal
▪Nistagmo para direita (rotação no sentido anti-horário)
▪Nistagmo para esquerda (rotação no sentido horário)
Bárány
Avaliação dos CSC Verticais é realizada em 2 posições
Cabeça horizontalizada para um dos lados (deitada sobre o ombro) –
resposta obtida é nistagmo vertical
Cabeça estendida para trás – resposta obtida é nistagmo torcional
(rotatório)
Bárány
Pode causar intensa vertigem pós-rotatória e eventualmente 
náuseas e vômitos em indivíduos normais ou em vestibulopatias
não deficitárias
Bárány
Tem valor diagnóstico nos casos de vestibulopatias periféricas deficitárias
uni ou bilaterais
✓Confirma a existência de hipofunção vestibular ou arreflexia vestibular
Importante para a orientação do tratamento por meio de exercícios de 
reabilitação
Bárány
Posição da cabeça Girar no Sentido Resposta esperada
anti-horário Ny Horizontal para Direita + Vertigem
horário Ny horizontal para Esquerda + Vertigem
anti-horário Ny torcional para Direita + Vertigem
horário Ny torcional para Esquerda + Vertigem
anti-horário Ny Vertical para Cima + Vertigem
horário Ny Vertical para Baixo + Vertigem
anti-horário Ny Vertical para Baixo + Vertigem
horário Ny Vertical para Cima + Vertigem
inclinada 30° para frente
estendida 90° para trás
inclinada 90 para direita
inclinada 90 para esquerda
Bárány
Sinais Centrais - Bárány
▪Dissociação Nistagmo-vertiginosa: presença de nistagmo intenso com
ausência de vertigem em todas as posições pesquisadas
✓Síndromes de Fossa Posterior
▪Sinal de Aubry ou de Eagleton - presença de nistagmo Horizontal e
abolição do nistagmo Torcional e/ou Vertical nos dois sentidos de rotação
✓Indica lesão de Tronco Encefálico alto e síndromes do ângulo ponto-cerebelar
▪ Decrutamento: Quando ocorre ausência do nistagmo horizontal à
prova de Bàrány e presença desta resposta à prova calórica.
Este sinal já pode ter sido observado à PRPD mas a confirmação é feita à 
prova de Bàrány
Sinais Centrais - Bárány