ETICA PROVA 2

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<p>Revisando a aula anterior:</p><p>É um direito do medico assistir seu paciente e deste,</p><p>ser assistido; este fato independe da vontade de</p><p>membros de estruturas hierárquicas de instituições de</p><p>saúde em questão.</p><p>É vedado ao médico associar os honorários ao</p><p>resultado do ato médico em questão, inclusive nas</p><p>práticas de cirurgia embelezadora; isto se deve ao fato</p><p>que a medicina, do ponto de vista ético, é uma</p><p>“atividade meio”</p><p>Não é permitido que um médico (e mesmo que não</p><p>atue na assistência ele não o deixa de ser) explore</p><p>financeiramente outros colegas de profissão.</p><p>Não é permitido desvio de fluxo de pacientes do serviço</p><p>público para o privado, durante uma consulta médica.</p><p>É vedado a cobrança de honorários no serviço público,</p><p>mesmo na forma de complemento para obtenção de</p><p>particularidades terapêuticas.</p><p>É vedado oferecer serviços profissionais como prêmio</p><p>(inclusive em sorteios).</p><p>TEMA 10 – RELAÇÃO ENTRE MÉDICO, PACIENTE E</p><p>FAMILIARES</p><p>Situação problema: relações amorosas entre médico e</p><p>paciente</p><p>eventualmente, estes laços podem assumir posturas</p><p>eticamente reprováveis.</p><p>VISÃO TÉCNICA: há uma relação profissional versus</p><p>não profissional; relação assimétrica.</p><p>VISÃO HUMANÍSTICA: há uma relação humano versus</p><p>humano; relação simétrica.</p><p>Parecer-Consulta 47.651/00 do CREMESP:</p><p>“O relacionamento humano é complexo, embora a</p><p>moral ofereça um número até excessivo de modelos de</p><p>boa conduta, se perceberá facilmente que as posturas</p><p>fincadas em sentimentos, transcendem à rigidez dos</p><p>padrões. (...) não considero ético que um médico se</p><p>utilize de sua ‘superioridade’ no plano afetivo com</p><p>relação à sua paciente, para seduzi-la e entreter com</p><p>ela um relacionamento sexual”.</p><p>Quando da percepção de que a relação médico-</p><p>paciente pode transcender para uma relação que não</p><p>seja estritamente profissional, no mínimo, as</p><p>obrigações éticas do médico incluem o término da</p><p>relação médico-paciente antes de iniciar um</p><p>relacionamento romântico, sexual ou de encontros</p><p>amorosos com um paciente.</p><p>Relacionamentos sexuais ou românticos com ex-</p><p>pacientes são antiéticos se o médico usa ou explora a</p><p>confiança, o conhecimento, as emoções ou a influência</p><p>derivados do relacionamento profissional anterior.</p><p>(É vedado ao médico) Art. 40. Aproveitar-se de</p><p>situações decorrentes da relação médicopaciente para</p><p>obter vantagem física, emocional, financeira ou de</p><p>qualquer outra natureza.</p><p>- A relação afetiva/amorosa não pode coexistir com a</p><p>relação médico-paciente.</p><p>Relação entre médico, paciente e familiares</p><p>O mau relacionamento entre as partes, ao contrário da</p><p>quebra do sigilo médico, é, ainda e apesar dos esforços,</p><p>um dos pontos “fracos” da ética na prática profissional.</p><p>Dentre as qualidades que o médico deve ter para o bom</p><p>relacionado com os pacientes e os familiares, estão:</p><p>(1) paciência para ouvir e para repetir, sem enfado ou</p><p>irritação.</p><p>(2) dedicação do saber e das habilidades, sem interesse</p><p>na recompensa.</p><p>(3) compaixão e pesar pela dor, infelicidade e o mal do</p><p>outrém.</p><p>(4) prudência e cautela nas palavras, gestos e ações.</p><p>(5) autoridade e firmeza, baseados no respeito e na</p><p>confiança.</p><p>Contrato implícito: o médico se propõe a fazer o</p><p>melhor pelo paciente e este se compromete informar</p><p>corretamente seu médico sobre seus problemas e</p><p>seguir as prescrições e recomendações formais que lhe</p><p>forem dadas.</p><p>Os pacientes, por razões de natureza variada (de antes,</p><p>de durante ou de depois da abordagem médica), criam</p><p>situações que desembocam na queda do necessário</p><p>bom entendimento entre as partes.</p><p>As consequências do mau relacionamento entre</p><p>médico, paciente e seus familiares: (1) insatisfação,</p><p>restrita ao nível pessoal e familiar. (2) denúncias e</p><p>reclamações contra o médico junto ao seu empregador</p><p>e aos órgãos de classe.</p><p>Inteligência emocional: Corresponde a capacidade de</p><p>reconhecer e avaliar os seus próprios sentimentos e os</p><p>dos outros, assim como a capacidade de lidar com eles.</p><p>Método clínico centrado na pessoa (MCCP)</p><p>Comunicação de más notícias: SPIKES</p><p>O Protocolo SPIKES é um norte procedimental para a</p><p>comunicação de más notícias, mas não deve ser</p><p>“engessado”.</p><p>Código de Ética Médica:</p><p>É vedado ao médico: “Art. 34 - Deixar de</p><p>informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico,</p><p>os riscos e os objetivos do tratamento, salvo</p><p>quando a comunicação direta possa lhe provocar</p><p>dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a</p><p>seu representante legal.”</p><p>Direito de saber versus direito de não saber</p><p>(ponderar: capacidade e desejo de saber).</p><p>Direito do paciente que se converte em</p><p>obrigação do médico: informar de maneira clara,</p><p>adequada, pertinente e compreensível (inclusive no</p><p>Termo de Consentimento Livre e Esclarecido).</p><p>O representante legal do paciente não precisa</p><p>necessariamente ser seu cônjuge, ascendente ou</p><p>descendente direto.</p><p>É vedado ao médico:</p><p>“Art. 36 - Abandonar paciente sob seus cuidados.</p><p>§1 Ocorrendo fatos que, a seu critério,</p><p>prejudiquem o bom relacionamento com o</p><p>paciente ou o pleno desempenho profissional, o</p><p>médico tem o direito de renunciar ao atendimento,</p><p>desde que comunique previamente ao paciente ou</p><p>a seu representante legal, assegurando-se da</p><p>continuidade dos cuidados e fornecendo todas as</p><p>informações necessárias ao médico, que o suceder.</p><p>§ 2 Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou</p><p>a sua família, o médico não o abandonara por este ter</p><p>doença crônica ou incurável e continuará a assisti-lo e</p><p>a propiciar-lhe os cuidados paliativos.”</p><p>Confiança: principal elemento da relação</p><p>médico, paciente e familiar.</p><p>Normal, mas não desejável que haja diferenças,</p><p>inclusive irreconciliáveis; obrigação do médico se</p><p>abster de conduzir diagnósticos e terapêuticas, neste</p><p>caso.</p><p>Encaminhar e garantir que haja meios de</p><p>cuidado; conduta sem ruptura.</p><p>Abandono de paciente é justificável (?) em caso</p><p>de motivo justo, razoável e objetivo: (1) comunicar</p><p>antecipadamente, (2) notificar: notificação de renúncia</p><p>ao atendimento. –</p><p>Não há (e nem nunca houve) obrigação de</p><p>curar, mas de cuidar: inclusive em caso de</p><p>terminalidade, cabe ao assistente conduzir os cuidados</p><p>paliativos sob a égide do ordenamento jurídico e</p><p>bioético.</p><p>É vedado ao médico:</p><p>“Art. 37 - Prescrever tratamento e outros</p><p>procedimentos sem exame direto do paciente,</p><p>salvo em casos de urgência ou emergência e</p><p>impossibilidade comprovada de realizá-lo,</p><p>devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente depois</p><p>de cessado o impedimento, assim como consultar,</p><p>diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de</p><p>comunicação em massa. §1 O atendimento médico</p><p>a distância, nos moldes da telemedicina ou de</p><p>outro método, dar-se-á sob regulamentação do</p><p>Conselho Federal de Medicina. §2 Ao utilizar</p><p>mídias sociais e instrumentos correlatos, o médico</p><p>deve respeitar as normas elaboradas pelo</p><p>Conselho Federal de Medicina.”</p><p>Dificuldades: mobilidade reduzida, falta de</p><p>tempo crônica devido a rotina das atividades básicas</p><p>da vida diária, ausência de profissionais qualificados.</p><p>- Reprovável: “consulta que não é consulta”;</p><p>risco de deixar passar algum elemento determinante</p><p>para a adoção de terapêutica específica. –</p><p>Renovação de prescrição de repetição (Z76.0):</p><p>não é permitido renovar prescrição médica sem exame</p><p>direto ao paciente; sugestão: prescrição de fármacos de</p><p>receita especial para noventa dias, para garantir</p><p>caráter prognóstico da avaliação continuada (Processo</p><p>Consulta CFM 30/2014 Parecer 20/2018) e outros por</p><p>quando “valer a receita”.</p><p>Telemedicina não é consulta a distância;</p><p>consultas médicas por meios digitais requerem igual</p><p>(ou maior) nível de responsabilidade pelo trato com o</p><p>paciente; há regulamentação (telemedicina: Resolução</p><p>do CFM 227/2019; telemedicina em pandemia: Lei</p><p>13.989/2020 e Portaria MS 467/2020).</p><p>É vedado ao médico:</p><p>“Art. 38 - Desrespeitar o pudor de qualquer</p><p>pessoa sob seus</p><p>do</p><p>cristianismo, ditas progressistas, afirmam que o aborto</p><p>seguro é um direito das mulheres (direto humano à</p><p>privacidade).</p><p>Convenção Americana de Direitos Humanos</p><p>(1969): “proteção da vida a partir da concepção” (art.</p><p>41); parece ser consenso que não é um obstáculo a</p><p>descriminalização do aborto; o feto não gozaria de</p><p>direito absoluto a vida.</p><p>A jurisprudência do sistema interamericano</p><p>tem afirmado que o aborto não viola o direito a vida; há</p><p>a necessidade de se estabelecer um juízo de</p><p>ponderação entre os direitos fundamentais da mulher</p><p>e os direitos de uma vida em potencial.</p><p>Experiência portuguesa: interrupção</p><p>voluntária da gravidez, sem motivo médico até dez</p><p>semanas de gestação, calculadas pela data da última</p><p>menstruação (Lei 16/2007).</p><p>Legislação brasileira: o Codigo Penal</p><p>criminaliza o autoaborto (CP, art. 124) e o aborto</p><p>praticado por terceiro com o consentimento da</p><p>gestante (CP, art. 126) e sem o seu consentimento (CP,</p><p>art.125).</p><p>Críticas: a criminalizacao do aborto seria</p><p>ineficaz, acarretaria enorme custo social e danos físicos</p><p>e psicológicos; seria inconstitucional, pois violaria</p><p>principios de proteção dos Direitos Humanos;</p><p>afrontaria o principio da dignidade humana.</p><p>Em que situações o aborto é legal, ou seja,</p><p>descriminalizado no Brasil?</p><p>a) Código Penal, em seu art. 128:</p><p>- CP, art. 128, I. Não se pune o aborto praticcado por</p><p>médico: “I - se nao ha outra forma de salvar a vida da</p><p>gestante”.</p><p>- CP, art. 128, II. Não se pune o aborto praticado por</p><p>médico: “II - se a gravidez resulta de estupro e o aborto</p><p>é precedido de consentimento da gestante ou, quando</p><p>incapaz, de seu representante legal”.</p><p>b) Arguição de Descumprimento de Preceito</p><p>Fundamental (ADPF) n. 54:</p><p>em todos os casos de malformação fetal com</p><p>inviabilidade de vida extrauterina, a interrupcao</p><p>voluntária da gravidez não caracteriza aborto, não é</p><p>uma condunta criminosa.</p><p>Assistência em saúde ao adolescente</p><p>Obter o equilíbrio entre o consentimento</p><p>substitutivo e o assentimento da criança ou do</p><p>adolescente é importante para conseguir a empatia</p><p>necessária entre a equipe de saúde e o paciente e sua</p><p>família.</p><p>Os acelerados avanços científicos dos últimos</p><p>sessenta anos nos colocam em condições de agir sobre</p><p>a saúde do ser humano de forma quase que absoluta.</p><p>Resta-nos, nesse cenário, compreender nossas</p><p>limitações e agir na estrita direção da dignidade da</p><p>pessoa.</p><p>A relação médico-paciente no que diz respeito</p><p>a pediatria/hebiatria é, na realidade, a relação médico-</p><p>paciente-família ou responsável legal.</p><p>É necessário compreender a criança não é um</p><p>adulto em menor escala, mas um ser humano em</p><p>crescimento e desenvolvimento, rumo à sua autonomia</p><p>na vida adulta. Com tal particularidade, a sociedade</p><p>organizada deve ter mecanismos que possam criar</p><p>condições adequadas para essa caminhada rumo ao</p><p>futuro.</p><p>O Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei Federal</p><p>8.069/1990) - O art. 4, seu parágrafo único e suas</p><p>alineas: [...] é dever da família, da comunidade, da</p><p>sociedade em geral e do Poder Público assegurar, com</p><p>absoluta prioridade, a efetivação dos direitos</p><p>referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação,</p><p>ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à</p><p>dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência</p><p>familiar e a comunitária.</p><p>Parágrafo unico. A garantia de prioridade</p><p>compreende:</p><p>a. primazia de receber proteção e socorro em</p><p>quaisquer circunstâncias;</p><p>b. precedência do atendimento nos serviços</p><p>públicos ou de relevância pública;</p><p>c. preferência na formulação e na execução das</p><p>políticas sociais públicas;</p><p>d. destinação privilegiada de recursos públicos</p><p>nas áreas relacionadas com a proteção à infância e à</p><p>juventude.</p><p>A educação tem de existir com base no diálogo,</p><p>na liderança, no exemplo, na colocação de limites com</p><p>justificativa fundamentada e compreendida pelas</p><p>crianças e adolescentes e não por meio da violência ou</p><p>força.</p><p>Educar não é o mesmo que adestrar,</p><p>domesticar, domar, amansar e sim um processo</p><p>contínuo de aplicação de orientação, liderança,</p><p>demonstração do porquê da necessidade de limites,</p><p>ensinando de forma pacienciosa o equilíbrio entre</p><p>direitos e deveres</p><p>O art. 3 é enfático ao deixar claro que: [...] a criança e o</p><p>adolescente gozam de todos os direitos fundamentais</p><p>inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção</p><p>integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por</p><p>lei ou por outros, meios, todas as oportunidades e</p><p>facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento</p><p>físico, mental, moral, espiritual e social, em condições</p><p>de liberdade e de dignidade.</p><p>Constituição Federal 1988:</p><p>Art. 227. É dever da família, da sociedade e do</p><p>Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem,</p><p>com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à</p><p>alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização,</p><p>à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à</p><p>convivência familiar e comunitária, além de colocá-los</p><p>a salvo de toda forma de negligência, discriminação,</p><p>exploração, violência, crueldade e opressão.</p><p>O melhor interesse de crianças e adolescentes.</p><p>Recomendações da SPP:</p><p>O envolvimento da família é desejável, mas os</p><p>limites desse envolvimento devem ficar claros para</p><p>ambos: adolescente e família.</p><p>A equipe da saúde e os pediatras devem</p><p>incentivar o adolescente a envolver a família.</p><p>Ausência dos pais ou responsáveis não é</p><p>impedimento para o atendimento médico do</p><p>adolescente em consultas ou retornos.</p><p>Em todas as situações em que se caracterizar a</p><p>necessidade da quebra do sigilo do adolescente em</p><p>relação à sua família, o primeiro deve ser informado</p><p>pelo médico, justificando-se, com fundamentos, os</p><p>motivos.</p><p>Tais motivos envolvem situações consideradas</p><p>de risco, tais como gravidez, abuso de drogas, não</p><p>adesão a tratamentos necessários, doenças graves,</p><p>risco de morte ou risco a saúde de terceiros,</p><p>procedimentos de maior complexidade (?).</p><p>Obter o equilíbrio entre o consentimento</p><p>substitutivo e o assentimento da criança ou do</p><p>adolescente é importante para conseguir a empatia</p><p>necessária entre a equipe de saúde e o paciente e sua</p><p>família.</p><p>Resumindo.....</p><p>• Não é possível precisar um momento para o início</p><p>da vida, pois o conceito de início pode ser dado sob</p><p>várias perspectivas.</p><p>• Em casos de prematuridade extrema, asfixia</p><p>perinatal grave e malformações fetais graves</p><p>(neste caso, o Paradigma da Não Intervenção)</p><p>deve-se prezar pela dignidade do paciente e ter em</p><p>mente que retirar alguma medida terapêutica não</p><p>significa retirar o cuidado; deve-se levar em conta</p><p>as percepções dos pais/responsáveis, com ações</p><p>pautadas pela ciência e não pela “medicina</p><p>defensiva”.</p><p>• O Conselho Federal de Medicina (CFM) regula os</p><p>princípios bioéticos da reprodução humana</p><p>assistida por meio de legislação, que, por exemplo,</p><p>permite cessão temporária do útero (“barriga</p><p>solidária”) e impede a seleção do sexo do concepto.</p><p>• O aborto (22 semanas ou 500g) é legal no Brasil em</p><p>caso de estupro, anencefalia ou gravidez resultante</p><p>de abuso sexual; a linha de corte de idade</p><p>gestacional é acadêmica e não jurídica, o que ainda</p><p>gera muita instabilidade para a segurança do</p><p>médico e do paciente; a discussão do aborto em</p><p>outras situações é ampla, antiga e complexa.</p><p>TEMA 16-ENVELHECIMENTO, TERMINALIDADE</p><p>HUMANA E CUIDADOS PALIATIVOS</p><p>“Ninguém nasce ético. Ética se aprende e se aplica</p><p>durante toda a vida. Com o alongar da longevidade,</p><p>temos cada vez mais tempo para exercitá-la. Além dos</p><p>benefícios que isto trará a todos, há um enorme ganho</p><p>individual. A ética é fundamental para o</p><p>envelhecimento saudável.” Prof. Dr. Wilson Jacob Filho,</p><p>médico geriatra.</p><p>• Brasil (IBGE, 2011): 10,79% da população tem</p><p>sessenta anos ou mais; previsão de 29% de idosos</p><p>na população brasileira em 2050 (UNFPA, 2012).</p><p>• O</p><p>envelhecimento populacional é resultado da</p><p>redução combinada dos índices de fecundidade e</p><p>de mortalidade.</p><p>• Temáticas bioéticas sobre envelhecimento:</p><p>elaboração dos fundamentos morais e éticos</p><p>pertinentes ao ser humano digno que envelhece,</p><p>direitos humanos do paciente idoso, execução de</p><p>práticas esclarecedoras e resolutivas para conflitos</p><p>éticos em terminalidade humana e cuidados</p><p>paliativos, especialmente aqueles advindos da</p><p>revolução tecnocientífica a que essa população</p><p>vulnerável se encontra exposta.</p><p>O envelhecimento é um processo lento e individual,</p><p>em que a relação com o tempo é vivida</p><p>diferenciadamente, segundo um maior ou menor grau</p><p>de deterioração orgânica.</p><p>A velhice não é apenas um fenômeno biológico, ela</p><p>é permeada de acometimentos de ordem psicossocial e</p><p>ambiental ao longo da vida, tornando-a heterogênea;</p><p>as capacidades funcionais de cada indivíduo são</p><p>afetadas pela idade biológica e não cronológica.</p><p>Qual a consequência epidemiológica da</p><p>longevidade?</p><p>• Acúmulo de doenças crônico-degenerativas.</p><p>• Longevidade excepcional: determinada menos pela</p><p>hereditariedade genética (25%) e por fatores</p><p>ambientais, culturais, sociais e psíquicos</p><p>construídos ao longo da vida, como estímulos</p><p>intelectuais, sono e nutrição adequados, boa</p><p>atividade física e social, medidas de redução do</p><p>estresse, estabilidade emocional, incluindo</p><p>manter-se otimista, e adequado enfrentamento</p><p>psicoespiritual frente às dificuldades.</p><p>• O envelhecimento com mínima ou nenhuma</p><p>incapacidade é definido como envelhecimento</p><p>ativo pela Organização Mundial da Saúde (OMS,</p><p>2005):</p><p>“processo no qual o indivíduo torna-se mais velho com</p><p>a manutenção das atividades físicas, sociais e</p><p>espirituais ao longo da vida”.</p><p>Segundo Rowe e Khan (1987), o ideal a ser</p><p>buscado é um envelhecimento bem sucedido, no qual</p><p>tão importantes quanto evitar doenças e</p><p>incapacidades, são dois outros pilares:</p><p>(a) manutenção da funcionalidade física e</p><p>cognitiva</p><p>(b) engajamento social numa vida ativa.</p><p>O ENVELHECIMENTO NÃO DEVE SER VISTO COMO</p><p>NEGATIVO, MAS SIM COMO NATURAL.</p><p>ENVELHECIMENTO NÃO É SINÔNIMO DE LIMITAÇÃO</p><p>FÍSICA E MENTAL, MAS PODE CURSAR COM ELA.</p><p>Desafios bioéticos do envelhecimento</p><p>1) VULNERABILIDADE: incapacidade de resistir aos</p><p>efeitos de um ambiente hostil.</p><p>- Traço da condição humana e existe para todas as</p><p>idades.</p><p>- O envelhecimento é fator de risco para incapacidade</p><p>ou liberdade limitada, o que torna o indivíduo mais</p><p>vulnerável nessa fase da vida.</p><p>• Preocupação da sobrecarga emocional e</p><p>econômica imposta aos mais jovens.</p><p>• Desvalorizações: desrespeito ao seu valor moral</p><p>dentro da sociedade, ameaça a autoestima, não</p><p>oferecimento de papéis e responsabilidades sociais</p><p>(contrário das sociedades primitivas).</p><p>• Promoção da dignidade do idoso: ações que</p><p>estimulem focos internos e existenciais, que deem</p><p>sentido à vida nessa idade, a despeito das perdas e</p><p>declínios, e que, ao mesmo tempo, não trasformem</p><p>o cuidado em um ato impositivo, controlador,</p><p>hierárquico e tampouco sujeito a discriminação,</p><p>violência e maus tratos.</p><p>• Exercício da cidadania: ter espaços que o</p><p>valorizem, um cuidado solidário e intergeracional,</p><p>além do desenvolvimento de programas de</p><p>educação para o envelhecimento desde a infância.</p><p>O ENVELHECIMENTO É UM DIREITO PESSOAL E SUA</p><p>PROTEÇÃO É UM DIREITO SOCIAL.</p><p>2) ABORDAGEM PROFISSIONAL</p><p>- O envelhecimento saudável é resultado da capacidade</p><p>técnica de melhorar a saúde das pessoas.</p><p>- Profissionais da saúde deverão abordar os idosos,</p><p>valorizando o princípio da autonomia, mesmo em</p><p>idades mais avançadas.</p><p>Diretivas antecipadas de vontade: maior exercício</p><p>de respeito à autonomia dentro da relação médico-</p><p>paciente idoso seja o de valorizar esta</p><p>possibilidade.</p><p>Relação médico-paciente: o modelo da</p><p>medicina centrada na doença (“curar”) vem se</p><p>transformando no modelo centrado no paciente</p><p>(“cuidar”), em que as doenças únicas deram lugar às</p><p>doenças múltiplas, frequentemente crônico-</p><p>degenerativas; o modelo paternalista da relação vem</p><p>se modificando para um modelo consensualista, no</p><p>qual médico e paciente compartilham saberes e</p><p>vontades, em um compromisso de ambos em fazer com</p><p>que opções razoáveis tenham sucesso no tratamento.</p><p>Há que se intensificar a responsabilidade moral</p><p>nos aspectos principais: adoção de comportamentos</p><p>que promovam a saúde, conscientização da finitude do</p><p>homem e a realização de escolhas ponderadas.</p><p>Na falta de autonomia (demências que a limitem, por</p><p>exemplo), o responsável pelo paciente tornará as</p><p>decisões por ele.</p><p>Os conflitos aparecem na medida em que os</p><p>valores morais e biográficos do portador de</p><p>demência são esquecidos, pelo responsável ou</p><p>profissional de saúde, em qualquer fase de sua</p><p>doença.</p><p>QUANDO PROMOVER A</p><p>INSTITUCIONALIZAÇÃO DO IDOSO EM LONGA</p><p>PERMANÊNCIA? OPTAR POR TERAPÊUTICA “A” OU</p><p>“B” SERIA A VONTADE DO PACIENTE?</p><p>A Bioética trouxe enorme contribuição no</p><p>entendimento desse processo de finitude e da maneira</p><p>pela qual o indivíduo irá morrer, protegendo-o de uma</p><p>morte com sofrimento, repleta de de medidas fúteis de</p><p>prolongamento de vida e sem a valorização da vontade</p><p>expressa do paciente.</p><p>Terminalidade da vida</p><p>Morte encefálica corresponde à lesão irreversível do</p><p>tronco e do córtex cerebral e nem sempre está</p><p>associada à parada de outras funções orgânicas; a</p><p>morte encefálica é a morte de fato, morte do ponto de</p><p>vista legal. Comprometimento importante do sistema</p><p>nervoso central, decorrente da baixa oxigenação do</p><p>tecido cerebral. Quando ocorre lesão irreversível do</p><p>tronco cerebral e do córtex cerebral, por injúria direta</p><p>ou falta de oxigenação, por um tempo, em geral, superior</p><p>a cinco minutos em adulto em normotermia.</p><p>- O senso comum entende a morte como a parada do</p><p>coração.</p><p>- O conceito bioético atual de morte é mais amplo: não</p><p>é um momento estanque e sim uma sequência de</p><p>eventos, situada como um polo ou um processo de</p><p>terminalidade.</p><p>- O domínio científico, o tecnológico e os resultados</p><p>decorrentes de diagnósticos sofisticados, com alto grau</p><p>de precisão e a instalação de terapêutica avançadas,</p><p>houve certa frustração com relação a algumas</p><p>situações que vem pessoas à morte, como os casos de</p><p>politraumatismo, choque irreversível ou sepse grave.</p><p>A MORTE DEVERÁ SER ENTENDIDA NA</p><p>COMPLEXIDADE DO FENÔMENO DA VIDA, SENDO</p><p>DOIS ESTADOS QUE SE EXCLUEM MUTUAMENTE.</p><p>ESTAR VIVO E ESTAR MORTO, SEM QUE CAIBA UM</p><p>MEIO TERMO. DEFINIDO UM, ESTARÁ CONCEITUADO</p><p>O OUTRO COMO COROLÁRIO (OU SEJA, DEPEDENTE</p><p>DO ANTERIOR).</p><p>Abordagens do processo de morte:</p><p>Ortotanásia: Processo de assistência da evolução da</p><p>morte de um paciente em estado terminal, sem intervir</p><p>na sua história natural; “morte no tempo certo”.</p><p>- Aborda-se o paciente e não a doença.</p><p>Distanásia: - Processo de assistência da evolução da</p><p>morte de um paciente em estado terminal, a fim de</p><p>atrasar sua história natural, de modo consciente ou</p><p>não. - Aborda-se a doença e o não o paciente.</p><p>Eutanásia - Processo de assistência da evolução da</p><p>morte de um paciente em estado terminal, a fim de</p><p>acelerar sua história natural; “boa morte”. - Aborda-se</p><p>o paciente e a doença.</p><p>Mistanásia: - Processo de ausência de assistência de</p><p>morte de um paciente, sendo esta ausência</p><p>caracterizadora de falta de dignidade no processo ;</p><p>“morte miserável”.</p><p>ORTOTANÁSIA</p><p>Do grego, orto = correta, thanatos = morte.</p><p>Respeitando os limites do doente e da doença. Quando</p><p>isso acontece, o médico deixa de tratar a doença e</p><p>passa a tratar exclusivamente o doente, cuidando dos</p><p>sintomas para que o paciente não sofra.</p><p>• Resolução Conselho Federal de Medicina (CFM)</p><p>n. 1.805/2006:</p><p>-Permite ao médico limitar ou suspender</p><p>procedimentos tratamentos que prolonguem a vida do</p><p>doente, em fase terminal.</p><p>- O paciente continuará a</p><p>receber todos os cuidados</p><p>necessários para aliviar os sintomas que levam ao</p><p>sofrimento, assegurando a assistência integral, o</p><p>conforto físico, psíquico, social, espiritual, inclusive o</p><p>direito da alta hospitalar.</p><p>- A retirada e suspensão de tratamentos dolorosos,</p><p>inúteis e dispendiosos de manutenção de vida,</p><p>possibilitam que o doente em fase terminal de doença</p><p>grave e incurável e seus familiares compartilhem da</p><p>decisão sobre seu destino.</p><p>EUTANÁSIA:</p><p>-Do grego, eu = boa e thanatos = morte.</p><p>-É uma medida que proporciona a finitude a uma</p><p>pessoa que padece de enfermidade incurável ou muito</p><p>penosa, a fim de eliminar a agonia excessivamente</p><p>cruel ou prolongada.</p><p>- É uma forma de morte doce e tranquila, sem dores</p><p>físicas nem torturas morais, que pode ser provocada</p><p>artificialmente, para suprimir ou abreviar uma</p><p>inevitável, larga e dolorosa agonia, mas sempre com o</p><p>prévio consentimento do paciente ou prévia</p><p>regulamentação legal.</p><p>- Atualmente, a morte assistida é permitida em quatro</p><p>países da Europa Ocidental: Holanda, Bélgica,</p><p>Luxemburgo e Suíça; em dois países norte-americanos:</p><p>Canadá e Estados Unidos, nos estados de Oregon,</p><p>Washington, Montana, Vermont e Califórnia; e na</p><p>Colômbia, único representante da América do Sul.</p><p>MISTANÁSIA:</p><p>Ocorre quando há ausência ou precariedade no</p><p>atendimento, má prática dos profissionais da saúde e</p><p>até mesmo a impossibilidade de acesso a um</p><p>tratamento.</p><p>- Exemplos: doentes e deficientes que não chegam a ser</p><p>pacientes; pacientes vítimas de erro médico, por</p><p>imprudência, imperícia, negligência.</p><p>DIFERENTE DO QUE SE ESPERA DA EUTNÁSIA COM</p><p>RELAÇÃO AO RESPEITO À VIDA, À DIGNIDADE DA</p><p>PESSOA HUMANA, NA DISTANÁSIA A VIDA É</p><p>PROLONGADA À CUSTA DE MAIOR SOFRIMENTO E</p><p>AGONIA DO PACIENTE. ESSE PENSAMENTO É</p><p>PROVENIENTE DA MÁ INTERPRETAÇÃO DO QUE VEM</p><p>A SER A FUNÇÃO DO MÉDICO NA SOCIEDADE.</p><p>NOS TEMPOS ATUAIS, APESAR DE TODA A</p><p>TECNOLOGIA E AVANÇO DA MEDICINA, NÃO FOI</p><p>ENCONTRADA A CURA PARA TODAS AS DOENÇAS,</p><p>ENTÃO, ENTENDER QUE O PAPEL DO MÉDICO E</p><p>CURAR ENFERMIDADES TRAZ, QUANDO DA MORTE</p><p>DE UM DOENTE, A SENSAÇÃO DE DEVER NÃO</p><p>CUMPRIDO, DE PERDA, DE DERROTA.</p><p>Cuidados paliativos</p><p>- Cuidado paliativo é uma abordagem que visa</p><p>melhorar a qualidade de vida de pacientes e familiares</p><p>no contexto de uma doença grave e ameaçadora da</p><p>vida por meio da prevenção, do alívio do sofrimento, da</p><p>identificação precoce e do tratamento impecável da</p><p>dor e de outros sintomas e problemas físicos,</p><p>psíquicos, sociais e espirituais. Atua por meio de:</p><p>- Promover alívio da dor e outros sintomas</p><p>responsáveis por sofrimento.</p><p>- Não antecipar (eutanásia) e nem prolongar ou adiar a</p><p>morte (distanásia).</p><p>– Oferecer um conjunto de cuidados e suporte para</p><p>ajudar o paciente a viver da maneira mais ativa</p><p>possível até a morte.</p><p>- Oferecer suporte para a família compreender e se</p><p>organizar durante o processo de doença e de luto.</p><p>- Acessar, por meio de uma equipe multiprofissional, as</p><p>necessidades do paciente e da família, incluindo</p><p>assistência ao luto, se necessário.</p><p>- Instituir cuidados paliativos precocemente no curso</p><p>de evolução da doença em conjunto com tratamentos</p><p>modificadores da doença responsáveis por prolongar a</p><p>vida (como quimioterapia ou radioterapia).</p><p>- Incluir investigações diagnósticas necessárias para</p><p>melhor compreensão e manejo das complicações</p><p>clínicas que possam gerar sofrimento.</p><p>Cuidados paliativos: morte ou doença crônica?</p><p>O DIAGNÓSTICO DE CUIDADOS PALIATIVOS PODE SER</p><p>FEITO EM QUALQUER FASE DA DOENÇA DE BASE. A</p><p>TERMINALIDADE SE INICIA QUANDO NÃO SE FAZ</p><p>MAIS INTERVENÇÕES (EXCETO TRANSPLANTE, SE</p><p>CABÍVEL)</p><p>• EIXO HORIZONTAL: TEMPO DE EVOLUÇÃO DA</p><p>DOENÇA.</p><p>• EIXO VERTICAL: NECESSIDADE RELATIVA DE</p><p>ASSISTÊNCIA.</p><p>• A assistência é focada na pessoa e não na doença.</p><p>• Com a evolução da doença, a importância do</p><p>cuidado paliativo aumenta proporcionalmente até</p><p>que se torne a única terapêutica cabível durante o</p><p>processo ativo de morte.</p><p>Não é adequado questionar se o paciente tem</p><p>indicação/necessidade de cuidado paliativo, mas</p><p>qual alocação de recurso ele é necessário em cada</p><p>fase da história natural da doença.</p><p>VOCÊ QUER QUE INTUBE SEU FAMILIAR?! … QUEM</p><p>PERGUNTA ISSO ESTÁ “PERDIDO”!</p><p>(A) FASE INICIAL DE CUIDADOS: no início da evolução</p><p>da doença pode haver cuidados paliativos.</p><p>• Deve-se estabelecer vínculos: conhecer bem as</p><p>particularidades do paciente e da família (dados</p><p>biográficos) e seus valores.</p><p>• Deve-se estimular situações de reflexão e</p><p>comunicação sobre o processo de doença, sua</p><p>história natural, evolução esperada e possíveis</p><p>perdas funcionais futuras.</p><p>• Deve-se estimular situações o planejamento das</p><p>ações multiprofissionais integradas relativas ao</p><p>processo de doença, que inclui a avaliação</p><p>minuciosa de recursos disponíveis e a presença de</p><p>sofrimento físico ou de outra natureza em relação</p><p>ao diagnóstico e às expectativas.</p><p>(B) FASE INTERMEDIÁRIA DE CUIDADOS: com a</p><p>progressão da doença/cronicidade, as terapêuticas</p><p>que objetivam modificar o curso da doença começam a</p><p>falhar ou não conseguem mais conter os sintomas.</p><p>Nessa fase, o objetivo das ações paliativas são:</p><p>- Prever possíveis complicações e tomar medidas para</p><p>evitá-las.</p><p>- Iniciar discussão sobre diretivas antecipadas de</p><p>vontade.</p><p>(C) FASE FINAL DE CUIDADOS: Na fase de</p><p>terminalidade, as necessidades do paciente e da família</p><p>se tornam bem mais complexas e exigem o que é</p><p>chamado de cuidado paliativo especializado.</p><p>- A abordagem multiprofissional completa do</p><p>sofrimento na condição de progressão evidente e</p><p>acelerada da doença.</p><p>- O controle de sintomas físicos de tratamento mais</p><p>difícil (para os quais apenas o tratamento da doença</p><p>não é suficiente).</p><p>- A abordagem do processo de elaboração das perdas</p><p>funcionais progressivas e proximidade do contexto da</p><p>morte (luto antecipatório),</p><p>- A discussão de questões burocráticas ligadas a</p><p>direitos previdenciários.</p><p>- Nessa fase, as intervenções têm o objetivo de</p><p>melhorar a qualidade de vida. Não há como conter a</p><p>evolução, em tempo variável, para a morte.</p><p>cuidados profissionais.”</p><p>- Pudor: sentimento de vergonha, timidez</p><p>causada por ato que fira a decência.</p><p>Comportamento médico deve basear-se na</p><p>atuação profissional. –</p><p>Exemplo: ao utilizar o estetoscópio, encostar na pele</p><p>apenas o diafragma/campânula. –</p><p>Exemplo: ao posicionar-se atrás do paciente para</p><p>palpar a tireóide, não encostar partes íntimas no dorso</p><p>do paciente. –</p><p>Exemplo: ao utilizar o detector fetal, posicionar a mão</p><p>sobre a barriga da gestante enquanto procura o foco do</p><p>batimento. –</p><p>“Desrespeito ao pudor”: expressão vaga, mas</p><p>que justifica o prevalecimento do bom senso no seio da</p><p>relação entre médico, paciente e familiares.</p><p>É vedado ao médico:</p><p>“Art. 39 - Opor-se a realização de junta</p><p>médica ou segunda opinião solicitada pelo</p><p>paciente ou por seu representante legal.”</p><p>É direito do paciente ou seu representante legal</p><p>mudar de médico assistente, bem como esclarecer suas</p><p>dúvidas com outro médico, inclusive de mesmo</p><p>conhecimento sobre o assunto em questão. - Não cabe</p><p>ao médico opor-se à realização de junta médica.</p><p>É vedado ao médico</p><p>“Art. 41 - Abreviar a vida do paciente, ainda</p><p>que a pedido deste ou de seu representante legal.</p><p>Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e</p><p>terminal deve o médico oferecer todos os cuidados</p><p>paliativos disponíveis sem empreender ações</p><p>diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas,</p><p>levando sempre em consideração a vontade</p><p>expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a</p><p>de seu representante legal.”</p><p>Resolução CFM 1.995/12: Diretivas</p><p>antecipadas de vontade (decisões sobre cuidados e</p><p>tratamento de pacientes que encontram-se incapazes</p><p>de comunicar-se livre e independentemente); pode ter</p><p>sido externada ao cuidador; depende de registro em</p><p>prontuário.</p><p>ORTOTANÁSIA: estimulada no Brasil, do ponto</p><p>de vista ético e jurídico. (morte natural)</p><p>EUTANÁSIA: proibida no Brasil, do ponto de</p><p>vista ético e jurídico. NÃO CABE AO MÉDICO DECIDIR</p><p>QUANDO TERMINAR UMA VIDA.</p><p>Resumo: Ao primeiro sinal de que a relação médico-</p><p>paciente possa transpassar de uma relação</p><p>profissional, deve o médico referenciar o(a) paciente a</p><p>um(a) colega e reavaliar a situação do ponto de vista</p><p>técnico. –</p><p>O médico assume as consequências, cedo ou tarde, do</p><p>mau relacionamento com seus pacientes; ser ético,</p><p>justo e realista não é ter mau relacionamento, todavia</p><p>não se pode afastar a necessidade de boa comunicação.</p><p>É comum, mas não desejável que haja diferenças,</p><p>inclusive irreconciliáveis entre o médico e o paciente</p><p>ou seus familiares; neste sentido, há obrigação do</p><p>médico se abster de conduzir diagnósticos e</p><p>terapêuticas, referenciando o(a) paciente. –</p><p>Reconhecer e avaliar os seus próprios sentimentos e os</p><p>dos outros, assim como desenvolver a capacidade de</p><p>lidar com eles de forma a garantir um bom desfecho</p><p>profissional, parece ser a chave do bom</p><p>relacionamento com colegas e pacientes.</p><p>TEMA 11 – ASPECTOS ÉTICOSS DOS DIREITOS DO</p><p>PACIENTE: AUTODETERMINAÇÃO, CAPACIDADE E</p><p>TOMADA DE DECISOES.</p><p>transfusão sanguínea em pacientes Testemunhas de</p><p>Jeová.</p><p>Fundamentação religiosa: “Todo o animal movente que</p><p>está vivo pode servir-vos de alimento. Como no caso da</p><p>vegetação verde, deveras vos dou tudo. Somente a</p><p>carne com sua alma - seu sangue, não deveis comer”</p><p>(Bíblia Sagrada, Gênesis, cap. 9:3-4). “Quando qualquer</p><p>homem da casa de Israel ou algum residente forasteiro</p><p>que reside no vosso meio, que comer qualquer espécie</p><p>de sangue, eu certamente porei minha face contra a</p><p>alma que comer o sangue, e deveras o deceparei dentre</p><p>seu povo” (Bíblia Sagrada, Levítico, cap. 17:10).</p><p>- Fundamentação legal: direito à vida (art. 5, CF 1988)</p><p>e não “dever a vida”; direito liberdade religiosa (art. 5,</p><p>CF 1988).</p><p>- Fundamentação bioética: princípio bioético da</p><p>autonomia; direito humano à privacidade. -</p><p>Fundamentação técnica: há tecnologia para se garantir</p><p>a vida, independente do uso de sangue, seus</p><p>componentes ou derivados; casos eletivos:</p><p>Recuperação Intraoperatória de Sangue.</p><p>ANÁLISE DA QUESTÃO SOB O PONTO DE VISTA DA</p><p>EQUIPE ASSISTENCIAL INTERVENCIONISTA</p><p>Fundamentação bioética: princípio bioético da</p><p>beneficência, princípio bioético da não-maleficiência.</p><p>(É vedado ao médico) Art. 22. Deixar de obter</p><p>consentimento do paciente ou de seu representante</p><p>legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser</p><p>realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. (</p><p>(É vedado ao médico) Art. 31. Desrespeitar o direito</p><p>do paciente ou de seu representante legal de decidir</p><p>livremente sobre a execução de práticas diagnósticas</p><p>ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de</p><p>morte.</p><p>– É preciso considerar a reforma de padrões de</p><p>atendimento: os profissionais de saúde não são os</p><p>únicos responsáveis pelas possibilidades terapêuticas;</p><p>compartilhamento decisório e empoderamento do</p><p>paciente.</p><p>NESTES CASOS, A INTERVENÇÃO COMPULSÓRIA É</p><p>ETICAMENTE RESPALDADA ETICAMENTE…</p><p>Resolução CFM 2.232/2019:</p><p>Art. 1. A recusa terapêutica é, nos termos da</p><p>legislação vigente e na forma desta Resolução, um</p><p>direito do paciente a ser respeitado pelo médico, desde</p><p>que esse o informe dos riscos e das consequências</p><p>previsíveis de sua decisão.</p><p>… Art. 7. É direito do médico a objeção de</p><p>consciência diante da recusa terapêutica do paciente.</p><p>… Art. 10. Na ausência de outro médico, em</p><p>casos de urgência e emergência e quando recusa</p><p>terapêutica trouxer danos previsíveis à saúde do</p><p>paciente, a relação com ele não pode ser interrompida</p><p>por objeção de consciência, devendo o médico adotar o</p><p>tratamento indicado, independentemente da recusa</p><p>terapêutica do paciente.</p><p>Art. 11. Em situações de urgência e emergência</p><p>que caracterizarem iminente perigo de morte, o</p><p>médico deve adotar todas as medidas necessárias e</p><p>reconhecidas para preservar a vida do paciente,</p><p>independentemente da recusa terapêutica.</p><p>INDEPENDÊNCIA DA CAPACIDADE DE</p><p>JULGAMENTO OU DESEJO ANTECIPADO, NA</p><p>PRESENÇA DE RISCO IMINENTE DE MORTE E RECUSA</p><p>TERAPÊUTICA = CONDUTA MÉDICA SOBERANA*. *</p><p>PARECE PRUDENTE DAR CIÊNCIA AO DIRETOR</p><p>TÉCNICO DA UNIDADE</p><p>Decisões sobre transfusão de sangue em</p><p>pacientes Testemunhas de Jeová requerem, a cada</p><p>caso, interação em diferentes grandezas, de um</p><p>quarteto de qualidades médicas inseparáveis, segundo</p><p>o médico Max Grinberg (OSELKA, 2008):</p><p>(a) A segurança quanto aos compromissos com os</p><p>direitos fundamentais do ser humano.</p><p>(b) O respeito à liberdade de crença.</p><p>(c) A tolerância ao contra-argumento com que o</p><p>paciente rebate o argumento médico.</p><p>(d) Expertise que faz garimpar opções mais aplicáveis.</p><p>E agora? Enunciado 403 do Conselho Federal de Justiça</p><p>do Brasil: direito de inviolabilidade de consciência e</p><p>crença.</p><p>DIREITOS DO PACIENTE</p><p>- Nomenclatura: especificidade contextual e não</p><p>apenas semântica (significado isolado); denominações</p><p>propiciam e induzem diferentes maneiras de como</p><p>construímos a realidade (identificação e compreensão</p><p>de pessoas, objetos).</p><p>- O uso dos termos corretos é uma chance de</p><p>problematizar a atenção em saúde.</p><p>– Cliente: termo utilizado para identificar um</p><p>comprador de produto ou serviço, independente do</p><p>contexto; cunho mercantilista, no qual a saúde seria</p><p>um bem de consumo e não um direito social.</p><p>– Doente: termo utilizado para identificar um indivíduo</p><p>enfermo; cunho contra-holístico, no que diz respeito ao</p><p>conceito de saúde.</p><p>– Usuário: termo utilizado para identificar</p><p>indivíduo que usa de um serviço coletivo, público</p><p>ou particular; alternativa sem cunho mercantilista.</p><p>– Paciente: termo utilizado para identificar</p><p>indivíduo que está sob atendimento médico ou de</p><p>profissional similar; pode sugerir posição</p><p>hierarquicamente inferior, passiva, mas não é;</p><p>representa “molestado, sofrente, afetado</p><p>negativamente pela doença”.</p><p>OS TERMOS USUÁRIO E PACIENTE PARECEM SER OS</p><p>MAIS ADEQUADOS PARA SE REFERENCIAR PESSOAS</p><p>EM CONTATO COM SERVIÇOS DE SAÚDE, MAS EM</p><p>SITUAÇÕES DISTINTAS.</p><p>- Autonomia: capacidade de governar-se pelos</p><p>próprios meios. – Experimentação da autonomia é</p><p>sinônimo de integridade; a perda do poder pessoal</p><p>sobre a vida é degradante e desumanizadora. –</p><p>Dignidade: valor intrínseco de todas as pessoas;</p><p>qualidade moral que infunde respeito; consciência do</p><p>próprio valor; honra, autoridade, nobreza.</p><p>- Princípio do Respeito à Autonomia</p><p>Pessoal: possibilidade de atribuir ao sujeito a escolha</p><p>dos próprios valores e dos objetivos de vida (o que é</p><p>uma forma de respeito ao sujeito), com a possibilidade</p><p>de se conduzir de acordo com eles. – Exemplo:</p><p>orientações dietético-comportamentais, opções</p><p>terapêuticas (exemplo: em pré-diabetes, optar por</p><p>mudança de estilo de vida ou metformina?).</p><p>- Princípio do Paternalismo: restrição da</p><p>autonomia do paciente sem o seu consentimento como</p><p>a justificativa de fazer o bem ou prevenir que cause</p><p>danos a si mesmo; “beneficiência forçada”; leva em</p><p>conta o fato do profissional ter conhecimento técnico</p><p>“preferencial”.</p><p>- Capacidade jurídica: possibilidade de</p><p>exercer pessoalmente os atos da vida, sob o prisma dos</p><p>direitos humanos; inclui os direitos da vida civil, faceta</p><p>jurídica da autonomia pessoal legal.</p><p>– Incapacidade absoluta (art. 3, Lei 10.406/02):</p><p>menores de dezesseis anos.</p><p>– Incapacidade relativa (art. 4, Lei 10.406/02):</p><p>indivíduos entre dezesseis e dezoito anos, ébrios</p><p>habituais, viciados em tóxicos, pródigos, aqueles que</p><p>não possam revelar sua vontade temporariamente.</p><p>– Na esfera criminal: imputabilidade (que pode ser</p><p>acusado) e inimputabilidade (que não pode ser</p><p>acusado).</p><p>– Exemplo: “atestado para banco”, “atestado de</p><p>capacidade” para Laudo de Solicitação, Avaliação e</p><p>Autorização de Medicamentos.</p><p>- Capacidade decisional em saúde (sanitária,</p><p>singular): possibilidade de exercer pessoalmente os</p><p>atos decisórios da vida, em relação à sua própria saúde</p><p>(consentir, recusar e optar entre alternativas).</p><p>Uma bailarina precisava amputar ambos os pés para</p><p>sobreviver. Ela se recusou. Irracionalidade decisional</p><p>não significa incapacidade. Não é possível afirmar que</p><p>a pessoa é “incapaz” de tomar decisões em todas as</p><p>áreas da sua vida.</p><p>Operacionalização da capacidade decisional -</p><p>Appelbaum e Grisso (1995, citado por Albuquerque</p><p>2020) exemplifica habilidades do paciente para que ele</p><p>seja considerado capaz de decidir:</p><p>(a) Habilidade para entender a informação</p><p>(entendimento).</p><p>(b) Habilidade para apreciar a situação e suas</p><p>consequências (apreciação).</p><p>(c) Habilidade para manipular a informação</p><p>racionalmente (raciocínio).</p><p>(d) Habilidade para comunicar uma escolha</p><p>(comunicação).</p><p>COMPREENDER</p><p>JULGAR</p><p>RELACIONAR</p><p>VERBALIZAR?</p><p>A avaliação de capacidade decisional do paciente não</p><p>deve se confundir com avaliação biopsicossocial para</p><p>deficiência ou diagnóstico de transtorno mental.</p><p>Exemplo: demências em graus variáveis, apresentam</p><p>graus variáveis de decisão sobre saúde.</p><p>“A mera opinião do médico ou do familiar de que o</p><p>paciente não compreende seu estado de saúde ou as</p><p>informações que lhe são transmitidas não é suficiente</p><p>para deixar de considerar suas necessidades, vontade</p><p>e preferências, bem como para decidir em seu nome.”</p><p>(p. 89)</p><p>-Diretivas Antecipadas de Vontade (ou somente</p><p>Diretivas Antecipadas).</p><p>-Diretivas de Antecipadas: instruções que guiam os</p><p>cuidados em saúde nas situações em que o paciente</p><p>não tem capacidade de decidir sobre tais cuidados.</p><p>- Expressam não apenas a vontade, mas notadamente</p><p>as preferências do paciente.</p><p>- Origem: direito à autodeterminação, que deriva do</p><p>direito à privacidade.</p><p>- Não se trata apenas do direito de morrer conforme o</p><p>desejado, mas também de não permitir nenhuma</p><p>intervenção em uma pessoa sem o seu consentimento</p><p>e desse direito decorre ao direito a ter suas Diretivas</p><p>Antecipadas, enquanto expressão dos direitos</p><p>humanos e da dignidade do paciente.</p><p>- Estados Unidos da América (EUA): vídeos e áudios.</p><p>- Originariamente pensadas para o contexto dos</p><p>cuidados em fim de vida; foram ampliadas para o</p><p>contexto, da saúde mental: as DA como solução para</p><p>permitir que pacientes com transtornos mentais</p><p>graves tenham sua vontade e preferências respeitas</p><p>em situação de incapacidade decisional.</p><p>- Exemplo: havendo indicação médica, o paciente</p><p>desejaria submeter-se a eletroconvulsoterapia?</p><p>Exemplificação</p><p>- Escolhas pessoais: - Testemunhas de Jeová:</p><p>denominação religiosa da religião cristã; cartão de</p><p>decisão antecipada que expressa sua recusa de</p><p>transfusão de sangue total, glóbulos vermelhos,</p><p>glóbulos brancos, plaquetas ou plasma, e de doações</p><p>antecipadas e do armazenamento para posterior</p><p>infusão, bem como consta no cartão a designação de</p><p>um curador.</p><p>Convenção de Oviedo : “a vontade anteriormente</p><p>manifestada no tocante a uma intervenção médica por</p><p>um paciente que, no momento da intervenção, não se</p><p>encontre em condições de expressar a sua vontade,</p><p>será tomada em conta.” (CONSELHO DA EUROPA,</p><p>1997).</p><p>Legislação brasileira e internacional</p><p>- Âmbito jurídico: no Brasil, não há previsão legal</p><p>expressa que trate do assunto.</p><p>- Legislação supra constitucional: Pacto</p><p>Internacional sobre Direitos Civis e Políticos, no artigo</p><p>17; Convenção Americana sobre Direitos Humanos, no</p><p>artigo 11. –</p><p>-Âmbito bioético: Resolução CFM 1.995/2012, que</p><p>dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade do</p><p>paciente.</p><p>- Chan (2018) citado por Albuquerque (2020),</p><p>apresenta dois grandes debates na literatura sobre as</p><p>Diretivas Antecipadas:</p><p>(a) a autoridade moral das Diretivas Antecipadas:</p><p>quando identificou as DA tinha condição moral sobre si</p><p>próprio?</p><p>(b) a validade temporal das Diretivas Antecipadas:</p><p>quando elaboradas as DA as vontades seriam as</p><p>mesmas do momento da execução?</p><p>- Segundo Albuquerque (2020), mesmo em países em</p><p>que as DA foram legalmente previstas, há vários</p><p>desafios:</p><p>(a) as DA não seriam claras e requereriam</p><p>interpretações.</p><p>(b) ausência de informação, por parte do profissional</p><p>de saúde, sobre os valores do paciente, o contexto no</p><p>qual as DA foram elaboradas ou se sente seguro para</p><p>segui-las.</p><p>-O direito do paciente de participar da tomada de</p><p>decisão, embora ainda não amplamente reconhecido</p><p>em lei e de escassa difusão no Brasil, é essencial para a</p><p>promoção da autonomia do paciente.</p><p>- Princípio da Tomada de Decisão Compartilhada:</p><p>necessidade de profissionais e pacientes</p><p>compartilharem a melhor evidência disponível quando</p><p>tomam uma decisão, sendo os pacientes apoiados a</p><p>considerar suas opções e efetuar suas preferências</p><p>informadas.</p><p>- Os profissionais influenciam o paciente e vice-versa,</p><p>atuando colaborativamente.</p><p>- Dividida em três etapas:</p><p>• Diálogo sobre a escolha</p><p>Conhecimento sobre as opções de tratamento e suas</p><p>justificativas.</p><p>• Diálogo sobre as opções</p><p>Conhecimento detalhado sobre as opções, na tentativa</p><p>de encontrar uma preferência, por meio de danos e</p><p>benefícios; nesta etapa colaboram as Ajudas</p><p>Decisionais do Paciente.</p><p>• Diálogo sobre a decisão</p><p>Análise final e escolha da opção de abordagem do</p><p>problema em questão.</p><p>Conhecimento profissional versus leigo</p><p>Tomada de Decisão Substituta</p><p>- Tomada de Decisão Substituta é uma decisão que é</p><p>tomada por uma pessoa em nome de outra, quando</p><p>esta última não tem capacidade decisional.</p><p>- Tomar uma decisão em nome do paciente, ou seja,</p><p>quando não houver Diretivas Antecipadas.</p><p>- Atuação que só pode ser aceita quando a pessoa cuja</p><p>decisão está sendo substituída não tem capacidade</p><p>decisional.</p><p>- São opções que norteiam a Tomada de Decisão</p><p>Substituta:</p><p>(a) Critério do Julgamento Substituto: preconiza que se</p><p>deve empregar os valores e preferências do paciente;</p><p>deve ser executado por alguém próximo e íntimo.</p><p>(b) Critério da Pura Autonomia: preconiza</p><p>que se deve</p><p>empregar práticas antecipadamente determinadas</p><p>pelo paciente, mesmo que não formalizadas em</p><p>Diretivas Antecipadas.</p><p>(c) Critério dos Melhores Interesses: preconiza que se</p><p>deve buscar na decisão a opção que acarrete o maior</p><p>benefício para o paciente, sopesando os riscos, os ônus</p><p>e os custos de cada uma das opções disponíveis;</p><p>utilizado em casos excepcionais.</p><p>Decisores substitutos - Decisores substitutos legais</p><p>(não há previsão legal na legislação brasileira com esta</p><p>nomenclatura, com exceções):</p><p>– Representante de cuidados em saúde ou procurador</p><p>de saúde: escolhido pela pessoa quando se encontra</p><p>apta a decidir; indicado por meio de Procuração de</p><p>Cuidados em Saúde ou Diretivas Antecipadas.</p><p>– Curador: indicado pela legislação ou por juízo após</p><p>ação de curatela (“entidade protetiva”), na ausência de</p><p>capacidade de decisão, mesmo após recursos de</p><p>Apoios de Tomada de Decisão; pode ser: cônjuge ou</p><p>companheiro, pai ou mãe, descendente mais apto,</p><p>nesta ordem; é uma forma de supressão de direitos,</p><p>sendo medida extrema e excepcional; deve ter decisões</p><p>pautadas pelo Critério da Vontade e Preferências.</p><p>Exceções para representação judicial e</p><p>extrajudicial: idoso (em ordem: curador, familiares,</p><p>médico), criança (em ordem: os pais/responsáveis até</p><p>os dezesseis anos; após dezesseis anos, os</p><p>pais/responsáveis “assistem” nas decisões).</p><p>Resumindo...</p><p>• Usuário e paciente parecem ser os melhores</p><p>termos para designar indivíduos que utilizam</p><p>sistemas de saúde e que estão sob cuidados</p><p>médicos, respectivamente.</p><p>• Capacidade decisional em saúde corresponde a</p><p>habilidade de exercer pessoalmente os atos</p><p>decisórios da vida, em relação à sua própria saúde.</p><p>• A corrente bioética que baseia seu entendimento</p><p>em direitos humanos entende que o direito pelo</p><p>respeito à vida privada - e a autodeterminação dela</p><p>oriunda, deve ser considerado no caso de</p><p>hemotransfusão de Testemunhas de Jeová e</p><p>situações similares, sendo a vontade e as</p><p>preferências do paciente soberanas; o Conselho</p><p>Federal de Medicina (CFM) possui posicionamento</p><p>passível de discussão sob este aspecto; o Poder</p><p>Judiciário não é uníssono.</p><p>• A contraposição entre o Princípio do Respeito à</p><p>Autonomia Pessoal e o Princípio do Paternalismo</p><p>correspondem a um desafio médico</p><p>contemporâneo.</p><p>• Sempre que possível o paciente deve tomar</p><p>decisões autônomas, promovidas pelo Princípio da</p><p>Tomada de Decisões Compartilhadas e somente na</p><p>impossibilidade destes e na ausência de diretivas</p><p>antecipadas de vontade, lançar mão de decisores</p><p>substitutos.</p><p>TEMA 12 – ASPECTOS ÉTICOS DOS DIREITOS DO</p><p>PACIENTE: DIREITOS DE PACIENTES ESPECÍFICOS</p><p>A garantir de direitos a pacientes específicos se baseia</p><p>inclusive e não tão somente no princípio da bioética</p><p>dito “justiça*”.</p><p>Atuar no sentido do que é justo, correto, ilibado.</p><p>* inclusive no conceito de justiça distributiva</p><p>(principialismo bioético).</p><p>A garantia de direitos a pacientes específicos baseia,</p><p>inclusive e não tão somente na virtude moral da ética</p><p>dita “equidade”.</p><p>Atuar no sentido de adaptar a regra a situação</p><p>concreta; tratar igualmente os iguais e desigualmente</p><p>os desiguais, na exata medida de suas desigualdades.</p><p>Competência cultural</p><p>Faz parte da solução… o desenvolvimento de</p><p>competência cultural.</p><p>“O reconhecimento das características</p><p>culturais dos grupos sociais e de suas diferentes</p><p>necessidades e concepções do processo saúde-doença</p><p>(...).”</p><p>“Capacidade de realizar um cuidado efetivo,</p><p>compreensivo e respeitoso, de maneira compatível</p><p>com as crenças e práticas culturais de saúde do</p><p>usuário, e no idioma de sua preferência”</p><p>“... o processo pelo qual um profissional de</p><p>saúde se empenha para se tornar capaz de trabalhar</p><p>adequadamente/efetivamente dentro do contexto</p><p>cultural da pessoa, família ou comunidade que</p><p>necessita de seus cuidados.”</p><p>A cultura possui limites imprecisos e está</p><p>submetida a mudanças graduais ao longo do tempo</p><p>devido a sua distribuição psicológica e social.</p><p>A cultura afeta o comportamento e a</p><p>interpretação do comportamento humano, bem como</p><p>processos biológicos.</p><p>A cultura se diferencia da natureza humana,</p><p>que é universal e da personalidade única de cada</p><p>indivíduo, sendo uma construção individual e coletiva</p><p>da sociedade. –</p><p>É importante considerar também cada um dos</p><p>aspectos culturais no momento de discutir sobre</p><p>saúde, doença e de construir o plano de cuidados</p><p>compartilhados.</p><p>O médico em seu papel de comunidade, no</p><p>exercício diário de entender a doença, a experiência da</p><p>doença e a pessoa como um todo, precisa também</p><p>reconhecer que seu conjunto de pressivas e valores</p><p>influencia seu comportamento e sua interpretação do</p><p>que é dito pelo outro.</p><p>A competência cultural possui seis componentes:</p><p>1) Mente aberta</p><p>2) Consciência de si</p><p>3) Ausência de ego</p><p>4) Autorreflexão</p><p>5) Autocritica</p><p>6) Solidariedade</p><p>UMA PRÁTICA DE SAÚDE CULTURALMENTE SEGURA</p><p>É CARACTERIZADA POR AÇÕES QUE RECONHECEM,</p><p>RESPEITAM E ALIMENTAM A IDENTIDADE</p><p>CULTURAL ÚNICA DE UM POVO E ATENDEM ÀS SUAS</p><p>NECESSIDADES, EXPECTATIVAS E DIREITOS.</p><p>Paciente pertencentes a grupos minorizados</p><p>Minorização corresponde a um processo de</p><p>marginalização social de um determinado</p><p>agrupamento de pessoas com características similares,</p><p>expresso por meio de subordinação socioeconômica,</p><p>política ou cultural, em relação aos demais. –</p><p>Exemplo: índios, afrodescendentes, mulheres e</p><p>membros da comunidade LGBTQIAP+.</p><p>Um determinado grupo é considerado</p><p>minorizado por não lhe ser permitido exercer plena</p><p>cidadania.</p><p>Buscam reconhecimento de suas diferenças e</p><p>lutam pelo respeito de suas originalidades</p><p>(características).</p><p>Comunidade LGBTQIAP+: Ministério dos Direitos</p><p>Humanos e Cidadania e Ministério da Saúde; Portaria</p><p>MS n. 2.836/2011 (Política Nacional de Saúde Integral</p><p>LGBT); orientação sexual e identidade de gênero não-</p><p>normativas; uso do nome social em documentos</p><p>oficiais (Decreto Executivo Federal n. 8.727/2016;</p><p>Resolução CNJ n. 270/2018); uso de linguagem neutra</p><p>(?).</p><p>Indígenas: Ministério da Saúde - Secretaria de Saúde</p><p>Indígena e Ministério dos Povos Indígenas; Portaria MS</p><p>n. 254/2002 (Política Nacional de Atenção à Saúde dos</p><p>Povos Indígenas); políticas especialmente elaboradas</p><p>para este segmento da população.</p><p>Paciente com doença crônica</p><p>Características:</p><p>(1) longa duração e em geral, lenta progressão e (2)</p><p>requer cuidado médico permanente e/ou limitação das</p><p>atividades básicas da vida diária.</p><p>Principal causa de morte no mundo e estão</p><p>associadas a fatores de risco como consumo de tabaco,</p><p>álcool, alimentos ultra processados e agrotóxicos</p><p>Epidemiologia: doenças cardiovasculares,</p><p>cânceres, doenças respiratórias crônicas e diabetes</p><p>mellitus são as principais doenças crônicas não</p><p>transmissíveis</p><p>Princípio da Primazia do Cuidado Centrado no</p><p>Paciente: utilização do cuidado centrado no paciente</p><p>como forma de abordar as questões em saúde. –</p><p>• Materializa-se em dois comandos:</p><p>(a) focar na identificação de experiência pessoal do</p><p>paciente da enfermidade, suas preocupações,</p><p>sentimentos, expectativas, comportamento de saúde e</p><p>manejo das condições crônicas.</p><p>(b) entendimento do paciente de forma holística,</p><p>reconhecendo os impactos da doença crônica em todos</p><p>os âmbitos da sua vida.</p><p>- As doenças crônicas geralmente não possuem cura,</p><p>mas controle; cabe neste sentido, o direito à</p><p>informação.</p><p>A compreensão da informação pelo paciente é</p><p>um aspecto central para o manejo da doença em seu</p><p>cotidiano.</p><p>Direitos gerais: cuidado em saúde seguro e de</p><p>qualidade, o que implica em detecção precoce de</p><p>doenças associadas, o decréscimo da mortalidade e</p><p>morbilidade e a melhora do status funcional.</p><p>Direitos específicos: variam de município para</p><p>município ou de estado para estado; exemplos: isenção</p><p>de impostos.</p><p>A discriminação</p><p>sofrida nos sistemas de saúde</p><p>reduz o engajamento dos pacientes em seus cuidados.</p><p>Agrega-se ainda, que os pacientes com certas doenças</p><p>crônicas como a síndrome da imunodeficiência</p><p>adquirida, depressão, esquizofrenia e epilepsia, são</p><p>particularmente estigmatizadas.</p><p>Resolução Agência Nacional de Energia Elétrica</p><p>(ANEEL) 414/2010 e 479/2012: - Cadastro de</p><p>equipamento de sobrevida: concentrador de oxigênio,</p><p>ventilador pulmonar mecânico (incluindo funções</p><p>CAPAP/BIPAP), equipamentos de diálise domiciliar</p><p>(CAPD, NIPD, CCPD), aparelho de quimioterapia,</p><p>bomba de infusão, oxímetro.</p><p>Paciente com doenças raras –</p><p>Doenças raras são aquelas que afetam até 65/100.000</p><p>indivíduos.</p><p>• Hipertensão arterial sistêmica (~ 25.000:100.000).</p><p>• Doença de Gaucher (~1:60.000).</p><p>• Hepatite autoimune (~1:100.000). –</p><p>Características: não são compreendidas em sua</p><p>plenitude, acarretam graves condições de debilidade,</p><p>diagnósticos difíceis de serem alcançados e limitadas</p><p>opções de tratamento; falta de experiência dos</p><p>profissionais de saúde em lidar com tais doenças, falta</p><p>de informação adequada, confiável e advinda em</p><p>tempo oportuno.</p><p>Repercussões familiares: um dos pais deixa o</p><p>emprego para cuidar exclusivamente do filho; quando</p><p>abandonados por um dos genitores, o outro se torna</p><p>provedor do lar, além de responsável pelos cuidados</p><p>do paciente; suporte social se torna imperativo. –</p><p>Pacientes com doenças raras se encontram</p><p>extremamente vulneráveis do ponto de vista</p><p>psicológico, social e econômico.</p><p>Diretos: participar da tomada de decisão; Portaria</p><p>MS 199/2014: Política Nacional de Atenção Integral às</p><p>Pessoas com Doenças Raras.</p><p>Paciente psiquiátrico</p><p>• Direito a tratamento digno e sem preconceitos</p><p>(estigmas).</p><p>• Benefício do Instituto Nacional do Seguro Social</p><p>(INSS): quando houver incapacidade para o</p><p>trabalho; aposentadoria especial.</p><p>• Abordagem psiquiátrica (Centro de Atenção</p><p>Psicossocial - CAPS, comunidade terapêutica,</p><p>internação hospitalar): esquizofrenia, transtorno</p><p>de humor bipolar, depressão, transtornos mentais</p><p>e comportamentais devido ao uso de drogas ilícitas</p><p>e álcool.</p><p>INTERNAÇÃO HOSPITALAR: quando os recursos extra-</p><p>hospitalares estiverem esgotados (impossibilidade de</p><p>supervisão contínua, mediante necessidade) e houver</p><p>perigo para si ou para outrem.</p><p>A indicação de internação psiquiátrica é ato médico,</p><p>mediante laudo circunstanciado (art. 6, Lei</p><p>10.216/2001).</p><p>• Voluntária: aquela que se dá a pedido do</p><p>usuário/paciente.</p><p>• Involuntária: aquela que se dá sem o consentimento</p><p>do usuário e a sob indicação médica; deve-se haver</p><p>consciência na admissão de internação.</p><p>• Compulsória: aquela determinada pela Justiça</p><p>(excluindo-se indicação do Ministério Público); medida</p><p>de segurança; deve-se haver consciência na admissão</p><p>de internação.</p><p>Outros grupos: pacientes idosos</p><p>Idoso: pessoa de sessenta anos ou mais (Lei</p><p>10.471/03; Estatuto do Idoso).</p><p>• Direito à atenção integral à saúde, com acesso</p><p>universal e igualitário, em conjunto articulado e</p><p>contínuo das ações e serviços, para a prevenção,</p><p>promoção, proteção e recuperação da saúde (art.</p><p>15, Lei 10.471/03).</p><p>• Expressão dos direitos: acesso a fármacos de uso</p><p>contínuo (REMUME, RESME, RENAME e Programa</p><p>Farmácia Popular), regulação da saúde</p><p>suplementar.</p><p>Violação de direitos? Notificação a autoridade</p><p>policial, Ministério Público e Conselho Municipal do</p><p>Idoso (art. 19, Lei 10.471/03).</p><p>• Âmbito estrutural (questão social - velhice pobre,</p><p>desprotegida e abandonada).</p><p>• Âmbito institucional e familiar (desatenção,</p><p>negligência e maus tratos).</p><p>• Âmbito estatal (descumprimento das leis e</p><p>ausência de políticas e ações).</p><p>Outros grupos: diversos…</p><p>Lei Estadual n. 18.419/2015: isenção tarifária do</p><p>transporte intermunicipal.</p><p>Resolução SESA PR 427/2017.</p><p>A quem se destina? Pessoa com deficiência</p><p>(PcD) ou pessoa com alguma dessas doenças crônicas:</p><p>insuficiência renal crônica, doença de Crohn, câncer,</p><p>transtornos mentais graves, HIV, mucoviscosidade,</p><p>hemofilia e esclerose múltipla; no caso de pessoa com</p><p>patologia crônica, estar em tratamento médico</p><p>continuado em município diferente de onde reside; Ter</p><p>renda familiar per capta inferior a dois salários</p><p>mínimos; residir no Estado do Paraná.</p><p>Emissão de laudo médico em modelo</p><p>específico: médico assistente.</p><p>Lei Federal n. 8.899/1994: isenção tarifária do</p><p>transporte interestadual.</p><p>• Decreto Federal n. 3.691/2000 e Portaria n.</p><p>140/2014.</p><p>• A quem se destina? Pessoas com deficiência (PcD)</p><p>física, mental, auditiva e/ou visual, Pacientes com</p><p>doença renal crônica e/ou ostomizados, com renda</p><p>familiar mensal per capita igual ou inferior a um</p><p>salário mínimo.</p><p>• Emissão de laudo médico em modelo específico:</p><p>médico assistente.</p><p>• Diabetes mellitus ou trissomias ou cardiopatia</p><p>crônica: vacina pneumocócica polissacarídica</p><p>pneumo 23 vpp23. –</p><p>• pneumopatia crônica (inclusive asma brônquica</p><p>md/gr): vacina pneumocócica polissacarídica</p><p>pneumo 23 vpp23. –</p><p>• psoríase: vacina varicela zoster vz. –</p><p>• nefropatia crônica: vacina pneumocócica</p><p>conjugada 13 vpc13 e polissacarídica pneumo 23</p><p>vpp23 + varicela zoster vz. –</p><p>• hepatopatia crônica: vacina pneumocócica</p><p>polissacarídica pneumo 23 + vacina men c</p><p>conjugada e vacina mening acwy conjugada +</p><p>vacina hepatite a ha. –</p><p>• doença neurológica incapacitante: vacina mening c</p><p>conjugada + vacina mening acwy conjugada. –</p><p>• neoplasias: vacina hpv quadrivalente (6,11,16 e 18;</p><p>se idade 9-45a) + vacina pneum conj 13 e polis</p><p>pneumo 23 + vacina h influ tipo b conjugada hib.</p><p>Resumindo....</p><p>• A garantia de “direitos específicos para pacientes</p><p>específicos” é pautada no princípio bioético da</p><p>justiça (do que é correto, ilibado) e na virtude</p><p>moral da ética chamada de equidade (do que é</p><p>adaptado à situação concreta).</p><p>• A idade não deve ser fator impeditivo para</p><p>abordagem do paciente adolescente; neste</p><p>atendimento, deve-se considerar a capacidade</p><p>decisional e sobretudo, o direito do acesso à saúde.</p><p>• Como portador de doença insidiosa e contínua, o</p><p>paciente com doença crônica tem o direito de</p><p>conhecer a história natural de sua moléstia e de ter</p><p>acesso a meios terapêuticos disponíveis.</p><p>• O paciente psiquiátrico deve ter acesso garantido</p><p>ao sistema de saúde e atendimento humano, com</p><p>vistas a garantir o direito ao convívio social como</p><p>forma adjuvante de tratamento.</p><p>• O paciente pertencente às “minorias” e o paciente</p><p>idoso, devem ter suas particularidades</p><p>consideradas durante a abordagem e a oferta de</p><p>serviços de saúde.</p><p>TEMA 13: DESAFIOS BIOÉTICOS NA ATENÇAÕ BASICA</p><p>A atenção básica compreende o conjunto de ações de</p><p>saúde de caráter individual ou coletivo, situadas no</p><p>CENTRO de atenção dos sistemas de saúde e voltadas</p><p>para promoção da saúde, a prevenção de agravos, o</p><p>tratamento e a reabilitação; a estratégia de saúde da</p><p>família é a metodologia encontrada para organizar a</p><p>atenção básica no sistema único de saúde (SUS).</p><p>• ATENÇÃO BÁSICA = EXPERIÊNCIA NACIONAL</p><p>• ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE = EXPERIÊNCIA</p><p>INTERNACIONAL</p><p>• A FORMA DE ORGANIZAÇÃO DO SUS NÃO É EM</p><p>PIRÂMIDE (COM HIERARQUIA) E SIM EM REDE</p><p>(COM POLIARQUIA).</p><p>Considerar o sujeito: singularidade, complexidade,</p><p>integralidade e inserção sociocultural.</p><p>Objetivo: buscar a promoção de saúde, a prevenção e</p><p>tratamento de doenças, bem como a redução de danos</p><p>e sofrimentos.</p><p>“A ética vai além da resposta à pergunta: ‘Como devo</p><p>me comportar diante dessa situação?’. A ética refere-se</p><p>à busca do homem pela felicidade, visto que, para o</p><p>homem, não basta sobreviver; importa viver e viver</p><p>bem, uma vida com um sentido, um ‘para quê’. Esse é o</p><p>verdadeiro significado de ética.”</p><p>A assistência prestada pela atenção básica deve</p><p>favorecer a autonomia das pessoas e ampliar a relação</p><p>entre os profissionais e os usuários</p><p>do sistema de</p><p>saúde.</p><p>Conflitos bioéticos emergem diante de</p><p>situações cotidianas, na qual é necessário juízo técnico</p><p>e moral para tomada de decisões relacionadas a vida</p><p>humana.</p><p>- Exemplo: atender ou não um excedente de</p><p>agenda? renovar prescrição de repetição na ausência</p><p>do paciente? prescrever ou aguardar o retorno?</p><p>Postura profissional</p><p>Como estabelecer um laço forte com alguém,</p><p>sobretudo um paciente, sua família ou com os</p><p>membros de uma equipe com a qual se trabalha? –</p><p>• Não utilizar postura “paternalista”, considerando-</p><p>se superior por deter conhecimento técnico</p><p>especializado.</p><p>• No que diz respeito ao paciente: “Como eu gostaria</p><p>de ser tratado?”.</p><p>• No que diz respeito a equipe: “Qual o meu papel</p><p>profissional?”.</p><p>• Trabalhar em equipe significa reconhecer que</p><p>todos participarão do cuidado ao paciente e que</p><p>esse cuidado será melhor se as decisões forem</p><p>compartilhadas.</p><p>Todos os indivíduos que fazem parte do sistema de</p><p>cuidados devem se sentir igualmente importantes e</p><p>responsáveis pela promoção, prevenção e recuperação</p><p>de saúde: empoderamento versus compartilhamento</p><p>de responsabilidades.</p><p>Humanizar e acolher</p><p>A saúde é um bem de consumo?</p><p>Cada vez que surge um “tratamento novo”, um</p><p>“equipamento novo”, há desejo natural (no modo de</p><p>produção capitalista), de adquiri-lo.</p><p>A superespecialização na área da saúde atribui</p><p>a doença um valor superior ao do paciente.</p><p>• Serviços de saúde devem ser instituídos para</p><p>garantir ou melhorar a vida e não para responder a</p><p>necessidades de consumo, uma vez que isso faz</p><p>com que a lei da oferta e da procura limite os</p><p>recursos.</p><p>• Oferecer atenção integral humanizada, trabalhar</p><p>em equipe e compreender melhor a realidade em</p><p>que vive a população: excelência técnica e</p><p>compromisso social.</p><p>• Política Nacional de Humanização (PNH):</p><p>princípios (transversalidade, indissociabilidade</p><p>entre atenção e gestão, protagonismo,</p><p>corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos</p><p>envolvidos) e diretrizes (acolhimento, gestão</p><p>participativa e cogestão, ambiência, clínica</p><p>ampliada e compartilhada, valorização do</p><p>trabalhador, defesa dos direitos dos usuários).</p><p>• Informação: necessidade para o devido</p><p>consentimento (aceite), perante o medo e</p><p>ansiedade (que limitam a autonomia),</p><p>considerando a capacidade decisional do paciente.</p><p>• O objetivo do esclarecimento é a garantia que o</p><p>paciente tenha critérios para completar sua</p><p>capacidade decisional (entender, apreciar,</p><p>raciocinar e comunicar).</p><p>O que você entendeu a respeito de seu</p><p>tratamento/problema de saúde? Eu consegui</p><p>explicar da maneira com que você entendesse?</p><p>• Comunicação bidirecional: saber falar, saber ouvir;</p><p>não basta informar, mas sim comunicar.</p><p>• Deve-se evitar a limitação de contato: “O senhor</p><p>veio pelo diabetes alto?” (“errado”), optando-se</p><p>por “Como posso te ajudar hoje?” (certo); deste</p><p>modo, permite-se espaço para que o paciente</p><p>aborde o que realmente lhe incomoda.</p><p>• O consentimento é um processo e não apenas um</p><p>momento, ou um formulário.</p><p>Tipos de consentimento: implícito, presumido e</p><p>informado (desdobramento da Lei Federal</p><p>13.719/2018 versus legislação portuguesa;</p><p>entendimento bioético e ainda não legalizado).</p><p>Características de um bom TCLE: específico, simples</p><p>(e não simplório), autoexplicativo, objetivo, assinado</p><p>pelas partes; jurisprudência: entregue para leitura e</p><p>eventual discussão com a família em domicílio (sete</p><p>dias de espaço entre entrega e procedimento).</p><p>A privacidade e o sigilo</p><p>No contexto dos serviços de saúde, privacidade é o</p><p>direito que o paciente tem de ser atendido em um</p><p>espaço privado de consulta; no âmbito das estratégias</p><p>de saúde da família, este ambiente se amplia para o</p><p>ambiente domiciliar.</p><p>“Qualquer pessoa tem direito ao sigilo das informações</p><p>obtidas durante um atendimento na saúde. A</p><p>confidencialidade das informações é tanto um dever do</p><p>profissional da saúde como um direito do paciente. A</p><p>quebra do sigilo só é justificada nos casos de riscos à</p><p>pessoa ou a terceiros. Nesses casos, a necessidade da</p><p>quebra de sigilo deverá ser comunicada à pessoa. Por</p><p>isso, compartilhar informações com membros da</p><p>equipe de saúde só se justifica quando se espera um</p><p>real benefício àquela pessoa.”</p><p>• Discussão de caso clínico? Manter sigilo. –</p><p>• Discussão de abordagem multidisciplinar?</p><p>Manter sigilo.</p><p>Interferência no estilo de vida de pacientes - Em geral,</p><p>ações de saúde pública podem gerar confrontos entre</p><p>os interesses individuais e coletivos, entre as</p><p>liberdades individuais e o bem-estar e segurança da</p><p>coletividade.</p><p>Quando a adoção de um estilo de vida não</p><p>saudável puder prejudicar a vida de outra pessoa, é</p><p>dever do Estado proteger a coletividade.</p><p>Exemplos:</p><p>• Ações de vigilância sanitária: obrigação de vacinar</p><p>animais sob seus cuidados, obrigação de cuidados</p><p>de higiene em restaurantes.</p><p>• Ações de vigilância e saúde do trabalhador:</p><p>obrigatoriedade do fornecimento de equipamentos</p><p>de proteção individual e adoção de medidas de</p><p>proteção coletiva.</p><p>• Ações de vigilância epidemiológica:</p><p>obrigatoriedade de vacinação.</p><p>• Outras: controle de comportamentos não</p><p>saudáveis (proibição de fumar em locais públicos,</p><p>alimentação saudável nas escolas).</p><p>Estratégia de saúde da família (ESF)</p><p>Vidal e colaboradores (2014), em uma revisão</p><p>bibliográfica, elencaram os principais problemas</p><p>bioéticos encontrados na atenção básica abordados na</p><p>literatura então existente:</p><p>(a) Problemas éticos nas relações com usuários, família</p><p>e equipe (falta de estabelecimento de limites éticos</p><p>para atuação no estilo de vida; ruídos de comunicação).</p><p>(b) Relação de privacidade e confidencialidade entre</p><p>médico e paciente a desejar (Qual é o significado da</p><p>lealdade de um ser humano para com outro?, Paul</p><p>Ramsey).</p><p>(c) Falhas no sistema de referência e contrarreferência</p><p>(atualmente cuidados compartilhados).</p><p>(d) Ineficiência das linhas de cuidados quanto ao</p><p>princípio da universalidade do sistema.</p><p>(e) Limitação do acesso do usuário e negação do</p><p>direito.</p><p>(d) Formação técnica insuficiente dos agentes</p><p>comunitários de saúde, em especial para atuação em</p><p>situações como violência, uso de drogas ilícitas,</p><p>gravidez precoce e aborto.</p><p>Zoboli e Fortes (2004), em uma revisão</p><p>bibliográfica, elencaram os principais problemas</p><p>bioéticos elencados por profissionais médicos e</p><p>enfermeiros na eSF:</p><p>(a) Problemas éticos nas relações com usuários</p><p>e família (dificuldade em estabelecer vínculos,</p><p>prejulgamento dos usuários por parte da equipe,</p><p>desrespeito para com o usuário etc).</p><p>(b) problemas éticos nas relações da equipe</p><p>(falta de companheirismo, desrespeito, depreparo</p><p>técnico, quebra de sigilo médico por outros membros</p><p>da equipe, dificuldade de cada profissional em</p><p>especificar responsabilidades individuais etc).</p><p>(c) problemas éticos nas relações com a</p><p>organização e o sistema de saúde (falta de condições</p><p>para atendimento de urgência, falta de transparência</p><p>de gestão de pessoas, excesso de famílias por equipe</p><p>etc).</p><p>PROBLEMAS ÉTICOS RELATIVOS À ORGANIZAÇÃO E</p><p>AO SISTEMA DE SAÚDE:</p><p>• Excesso de famílias adscritas para cada equipe.</p><p>• Restrição do acesso a serviços.</p><p>• Dificuldade do acesso a exames complementares.</p><p>• Falta de transparência na resolução de problemas</p><p>na equipe.</p><p>• Falta de apoio estrutural para discutir os</p><p>problemas éticos.</p><p>• Falta de estrutura para realização de</p><p>procedimentos ou visitas domiciliares.</p><p>• Demérito dos referenciamento dos médicos da</p><p>atenção básica.</p><p>• Dificuldades quanto ao retorno e à confiabilidade</p><p>dos resultados dos exames laboratoriais.</p><p>PROBLEMAS ÉTICOS RELATIVOS À RELAÇÃO DOS</p><p>PROFISSIONAIS COM AS PESSOAS E AS FAMÍLIAS</p><p>• Dificuldade de estabelecer limites da relação</p><p>profissional-pessoal.</p><p>• Limites da interferência da equipe no estilo de vida</p><p>das pessoas.</p><p>• Pré-julgamento</p><p>dos profissionais em relação aos</p><p>pacientes.</p><p>• Indicações clínicas imprecisas.</p><p>• Prescrição de fármacos inacessíveis.</p><p>• Solicitação de procedimentos diagnósticos e</p><p>terapêuticos sem indicação.</p><p>• Recusa às prescrições médicas.</p><p>• Omissão de informações entre as partes.</p><p>• Compartilhamento de informações pessoais com</p><p>outros membros da comunidade.</p><p>PROBLEMAS ÉTICOS NA RELAÇÃO ENTRE</p><p>INTEGRANTES DA EQUIPE</p><p>• Falta de compromisso.</p><p>• Falta de companheirismo.</p><p>• Desrespeito entre os integrantes.</p><p>• Despreparo para as atividades.</p><p>• Dificuldade de delimitar funções.</p><p>• Questionamento perante prescrição racional.</p><p>• Omissão dos profissionais mediante prescrição</p><p>imprecisa.</p><p>• Quebra de sigilo médico para indivíduos cujo</p><p>conhecimento não seja essencial.</p><p>Resumindo...</p><p>• A atenção básica (AB) está no centro das redes de</p><p>atenção à saúde (RAS) do sistema único de saúde</p><p>(SUS) e se materializa por meio da estratégia de</p><p>saúde da família (ESF).</p><p>• As RAS se diferem em muitos aspectos do antigo</p><p>sistema fragmento de organização do SUS,</p><p>inclusive a partir de forma de organização</p><p>poliárquica, por enxergar o paciente como</p><p>responsável pela gestão da sua saúde, por ênfase</p><p>em promoção de ações preventivas em saúde etc.</p><p>• A postura profissional médica na AB exige</p><p>consciência de suas habilidades e limitações.</p><p>• A Política Nacional de Humanização (PNH), foi</p><p>criada a fim de garantir um conjunto de valores,</p><p>técnicas, comportamentos e ações na assistência</p><p>em saúde do SUS.</p><p>• O esclarecimento de condutas é essencial para a</p><p>garantia da autonomia em saúde na AB.</p><p>• A privacidade e sigilo estão limitados aos</p><p>profissionais que necessitam conhecer dados do</p><p>paciente para garantir seus direitos de usuário do</p><p>SUS.</p><p>TEMA 14 – ASPECTOS BIOÉTICOS DA SEXUALIDADE</p><p>HUMANA</p><p>1) SEXUALIDADE: Conjunto de comportamentos</p><p>que concernem à satisfação da necessidade e</p><p>do desejo sexual, oriundo de uma construção</p><p>biológica, histórica, cultural e social.</p><p>2) IDENTIDADE DE GENERO: Auto-percepção de</p><p>um indivíduo sobre sua sexualidade em relação</p><p>ao gênero atribuído ao nascimento; é oriunda</p><p>de suas experiências socioculturais e fatores</p><p>biológicos. - Pode ser cisgênero ou transgênero</p><p>(transexual, travesti, não-binário).</p><p>3) ORIENTAÇÃO SEXUAL: Padrão duradouro,</p><p>móvel (?), de atração física ou emocional por</p><p>outro indivíduo ou ausência dela. - Pode ser</p><p>assexual, bissexual, heterosessual, homosexual</p><p>ou pansexual.</p><p>Por que estudar sexualidade humana? [...] além de</p><p>ações voltadas para a saúde de LGBTT, há necessidade</p><p>de um novo olhar diante da atuação ética e bioética</p><p>entre profissional e usuário, haja vista a existência de</p><p>preconceitos e discriminação para com esse público.</p><p>Assim, pode-se considerar a atuação profissional</p><p>baseada na bioética principialista como forma de</p><p>superação de juízos de valor por parte dos</p><p>profissionais da saúde contribuindo para ações que</p><p>propiciem um desempenho voltado para obtenção da</p><p>integralidade da assistência. (p. 400)</p><p>• Sexualidade: homossexualismo, sodomia,</p><p>hermafroditismo da alma.</p><p>• Desafio: desconstruir a ideia de “normal” e</p><p>“anormal”.</p><p>• PRECONCEITO: atribuição de malignidade.</p><p>• DISCRIMINAÇÃO: conduta de transgredir os</p><p>direitos de uma pessoa, baseando-se em raciocínio</p><p>sem conhecimento adequado sobre a matéria.</p><p>Críticas ao principialismo bioético versus corrente</p><p>bioética baseada nos direitos humanos: direto à</p><p>vida, direito ao respeito pela vida privada, direito à</p><p>liberdade e a segurança pessoal, direito a não ser</p><p>submetido à tortura nem a penas ou tratamentos</p><p>cruéis, desumanos ou degradantes.</p><p>• A sexualidade humana constitui uma dimensão</p><p>central da identidade e da dignidade humana,</p><p>sendo, por este motivo, impossível desmembrar a</p><p>dimensão sexual do ser humano; na prática clínica</p><p>diária, todo indivíduo, inclusive em suas questões</p><p>sexuais, é dito vulnerável.</p><p>• [É possível dizer que] os profissionais de saúde e a</p><p>sociedade em geral estão deixando de controlar a</p><p>vida sexual dos jovens, transferindo para eles</p><p>próprios a responsabilidade por sua conduta</p><p>sexual.</p><p>• Devem-se priorizar ações programáticas e</p><p>desenvolver estratégias de educação em saúde que</p><p>possibilitem vincular a informação à reflexão, com</p><p>possibilidades de mudança de atitude, escolhas e</p><p>comportamentos, que reduzam os riscos próprios</p><p>da fase.</p><p>• A promoção da saúde sexual envolve a</p><p>implementação de ações que contemplem toda a</p><p>abrangência da sexualidade humana. Devem ser</p><p>incluídos nas ações de promoção da saúde sexual,</p><p>desde aspectos de prevenção e tratamento de</p><p>problemas sexuais, como também a valorização</p><p>dos direitos sexuais, que incluem prazer e</p><p>IGUALDADE de gênero.</p><p>Aplicações</p><p>• VULNERABILIDADE: situação de fragilidade, de</p><p>risco, por motivos sociais, econômicos, ambientais.</p><p>O conhecimento sobre sua própria sexualidade</p><p>permite que o indivíduo exponha suas ideias,</p><p>sentimentos e experiências, a fim de que se possa ter</p><p>uma visão crítica sobre seu próprio eu, com</p><p>possibilidades de mudança de atitude, escolhas e</p><p>comportamentos, que reduzam os riscos, as</p><p>fragilidades aos quais está inserido.</p><p>RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE/USUÁRIO:</p><p>“(...) os códigos de ética profissionais prescrevem que,</p><p>no exercício de sua função, o profissional deve eximir-</p><p>se de qualquer forma de juízo de valor na relação entre</p><p>ele e o usuário” (p. 402)</p><p>O médico, assim como qualquer outro</p><p>profissional pode e deve ter opinião sobre assunto</p><p>qualquer, mas não deve emitir juízo de valor, por atos,</p><p>palavras ou omissões.</p><p>• Os indivíduos que destoam de modelos de</p><p>comportamento, tendem a ser marginalizados. –</p><p>• Pessoas transgênero resistem em buscar</p><p>tratamentos de saúde por medo de sofrer</p><p>discriminação.</p><p>- Exemplos de complicação: ocorre abandono de</p><p>tratamentos de doenças crônicas e infectocontagiosas</p><p>como para HIV/AIDS, produzindo quadro de exclusão</p><p>do acesso à saúde.</p><p>• Persiste falha no uso do direito à saúde da</p><p>comunidade LGBT, já que muitos profissionais</p><p>desrespeitam, por convicção ou despreparo (ou</p><p>ambos); são formas de preconceito que tornam o</p><p>público vulnerável: violência física ou verbal,</p><p>afastamento do público marginalizado (falta de</p><p>vínculo) etc.</p><p>• Cirurgia de transgenitalização: impacto nas</p><p>esferas social, política, educacional, cultural; forma</p><p>de reinserção.</p><p>O reconhecimento do direito à orientação sexual e à</p><p>identidade de gênero é essencial para a dignidade e</p><p>humanidade de cada pessoa e, nenhuma diferença</p><p>deve ser motivo de discriminação ou abuso.</p><p>Tomando por base o princípio da AUTONOMIA -</p><p>ententido como a capacidade de uma pessoa de decidir</p><p>fazer ou buscar aquilo que julga ser o melhor para si,</p><p>toda forma de discriminação pode ser vista como</p><p>violação dos direitos da pessoa (ou do</p><p>cidadão/usuário) de fazer suas escolhas.</p><p>“(...) há pessoas que, ao dispor e adotar</p><p>determinada condição de existência e de expressão da</p><p>sexualidade, como no caso da orientação sexual, são</p><p>tratadas de maneira desigual, se comparadas a outras</p><p>nas mesmas situações e locais - o que as torna vítimas</p><p>de discriminação. Essa análise leva à reflexão acerca do</p><p>princípio da JUSTIÇA o qual (...) está pautado pela</p><p>equidade e pela partilha de bens e recursos</p><p>considerados comuns. ” (p. 404).</p><p>Qualquer forma de discriminação é fator limitante da</p><p>saúde e promotor do adoecimento, inclusve a própria</p><p>homofobia (desprezo e rejeição a quem se identifica</p><p>como homossexual e também a homossexualidade e</p><p>outras expressões de diversidade de gênero que fogem</p><p>a heteronormatividade).</p><p>“[Produzir cuidados para a população LGBTQIAPN+]</p><p>exige do profissional da saúde uma releitura de seus</p><p>pensamentos e atitudes éticas, a fim de garantir a</p><p>correta assistência à saúde das populações. (...) Nesse</p><p>sentido, tomando a discriminação como fator de</p><p>adoecimento, a</p><p>atuação dos profissionais de saúde</p><p>deve pautar-se pelo princípio da NÃO-</p><p>MALEFICIÊNCIA, ou seja, não causar prejuízo</p><p>intencional aos usuários, mesmo considerando o</p><p>pressuposto de que, em qualquer ação diagnóstica ou</p><p>terapêutica, há o risco de gerar algum dano.“ (p. 405).</p><p>Perceber e aceitar o diferente, causa</p><p>desestabilização nas ideias das pessoas, em especial</p><p>quando se está engessado nas ideias das pessoas, por</p><p>padrões culturais e sociais sem a preocupação de</p><p>lançar o olhar ao novo ou simplesmente ao que se</p><p>considera diferente.</p><p>MITOS… … cuidado com o preconceito!</p><p>• Profissionais de saúde bem intencionada(os) não</p><p>reproduzem LGBTIA+fobia.</p><p>• Eu só preciso perguntar sobre identidade de</p><p>gênero e orientação sexual quando há relação com</p><p>a demanda da pessoa.</p><p>• A orientação sexual tem a ver somente com a</p><p>prática sexual.</p><p>• Pessoas que nascem com genitálias atípicas</p><p>sempre precisam de correção cirúrgica.</p><p>• Todas as pessoas “trans” querem fazer cirurgia de</p><p>redesignação genital.</p><p>• Pessoas trans não podem ter filhos, logo não</p><p>necessitam de métodos contraceptivos.</p><p>• Bissexualidade é uma fase transitória.</p><p>• Pessoas bissexuais não mantêm relacionamento</p><p>estável com pessoas do mesmo gênero.</p><p>• Lésbicas não precisam fazer preventivo.</p><p>• Lésbicas não têm chance de pegar HIV.</p><p>• Casais de lésbicas não têm relações abusivas e</p><p>violentas.</p><p>• Uma mulher é lésbica porque foi vítima de abuso</p><p>sexual.</p><p>• Gays só vão ao médico para tratar IST.</p><p>• Não existe violência doméstica entre casais gays.</p><p>• Homens gays que usam PrEP não precisam usar</p><p>camisinha.</p><p>• Homens gays afeminados são "passivos"e homens</p><p>gays masculinos são "ativos".</p><p>• Homens gays podem ser facilmente identificados</p><p>por certos maneirismos ou características físicas</p><p>femininas.</p><p>• Homens gays não são machistas e nem misóginos.</p><p>Atenção! Homossexualidade não é sinônimo de</p><p>promiscuidade.</p><p>Atenção! Homossexualidade não é sinônimo de fator</p><p>de risco para infecções sexualmente transmissíveis; o</p><p>comportamento sexual de risco é um fator de risco</p><p>para infecções sexualmente transmissíveis,</p><p>independente da identidade de gênero ou orientação</p><p>sexual.</p><p>Resumindo....</p><p>• A sexualidade humana, a identidade de gênero e a</p><p>orientação sexual fazem parte da construção da</p><p>identidade do ser humano, objeto de cuidado dos</p><p>profissionais de saúde.</p><p>• As conquistas relacionadas aos direitos sociais da</p><p>comunidade LGBTQIAP + são resultados de uma</p><p>construção histórica.</p><p>• No atendimento de pacientes com queixas e</p><p>questões relacionadas à sexualidade humana cabe</p><p>ao médico despir-se de juízo de valor individual.</p><p>• A garantia da dignidade humana do paciente deve</p><p>ser o alvo das ações de cuidados em saúde.</p><p>• O preconceito (juízo sem ponderação) e a</p><p>discriminação (transgressão de direitos sociais)</p><p>são formar de inibir o acesso aos serviços de saúde.</p><p>TEMA 15 – ETICA E BIOÉTICA NO INÍCIO DA VIDA,</p><p>INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA</p><p>Atendimento de adolescentes</p><p>Criança: pessoa até doze anos de idade incompletos</p><p>(Lei 8.069/90).</p><p>Adolescente: pessoa entre doze anos completos e</p><p>dezoito anos incompletos (Lei 8.069/90). –</p><p>• Embasamento legal: Convenção sobre os Direitos</p><p>da Criança (ONU, 1989).</p><p>• Gravidez precoce e/ou indesejada, infecções</p><p>sexualmente transmissíveis, diversos tipos de</p><p>violência (física e psicológica), uso de drogas:</p><p>criança e adolescente são “presas fáceis”.</p><p>• A incapacidade jurídica não pode ser empregada</p><p>como fundamento para criar obstáculos para</p><p>análise de sua capacidade decisional.</p><p>• Deve-se assegurar o acesso a informação</p><p>adequada, independentemente do estado civil,</p><p>consentimento dos pais/responsáveis, idade ou</p><p>sexo; inclui-se serviços de saúde sexual e</p><p>reprodutiva e aborto legal.</p><p>• Quando considerar a opinião do adolescente?</p><p>Quando o adolescente for capaz de formular seus</p><p>próprios juízos. Quando o adolescente é</p><p>considerado capaz de formular seus próprios</p><p>juízos? Discussão complexa, não pacificada…</p><p>Parecer CFM 55/2015: idade < 14 anos não impede a</p><p>prescrição de anticoncepcionais, mas exige medidas</p><p>referente a estupro de vulnerável; pode haver</p><p>prescrição coercitiva (?); 14<idade<18 depende da</p><p>capacidade decisional do paciente.</p><p>São requisitos para abordagem do adolescente:</p><p>(a) Em nenhuma hipótese, a saúde do adolescente pode</p><p>ser prejudicada em razão da ausência de autorização</p><p>de seus responsáveis legais para determinado</p><p>procedimento ou tratamento em função do Princípio</p><p>dos Melhores Interesses.</p><p>(b) Sobre qualquer decisão relacionada à saúde do</p><p>adolescente, ele tem o direito de opinar e de que tal</p><p>opinião seja adequadamente considerada.</p><p>(c) em situações em que não haja nenhum empecilho</p><p>para os responsáveis legais autorizarem, sugere-se que</p><p>o profissional conte com tal, a fim de evitar ação</p><p>judicial, notadamente se for procedimento invasivo ou</p><p>que possa apresentar algum risco para a saúde do</p><p>adolescente.</p><p>• O ADOLESCENTE PODE SER ATENDIDO SEM OS</p><p>PAIS/RESPONSÁVEIS? Sim.</p><p>• O ADOLESCENTE DEVE SER ATENDIDO SEM OS</p><p>PAIS/RESPONSÁVEIS? Depende.</p><p>• O ADOLESCENTE PODE TOMAR DECISÕES SOBRE</p><p>DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTOS? Depende.</p><p>• O ADOLESCENTE PODE TER O SIGILO</p><p>RESGUARDADO? Sim, com exceções (gravidez?</p><p>questão não pacificada entre o entendimento da</p><p>ONU e da Sociedade Brasileira de Pediatria).</p><p>Visão metabólica: não há marco inaugural, uma vez</p><p>que do ponto de vista metabólico espermatozóides e</p><p>óvulos são “vivos”.</p><p>Visão genética: no momento da fecundação.</p><p>Visão embriológica: após três semanas da</p><p>fecundação.</p><p>Visão neurológica: entre a oitava e vigésima semana</p><p>após a fecundação.</p><p>Visão ecológica: entre a vigésima e a vigésima quarta</p><p>semana após a fecundação.</p><p>E DO PONTO DO VISTA BIOÉTICO?! Nunca haverá</p><p>consenso, porque não é uma questão puramente</p><p>científica…</p><p>Classificação do recém nascido segundo a idade</p><p>gestacional de nascimento:</p><p>• RN termo: IG 37-42 semanas.</p><p>• RN pós-termo: IG > 42 semanas.</p><p>• RN pré-termo:</p><p>o RN pré-termo limítrofe IG 35-36 semanas.</p><p>o RN pré-termo moderado IG 31-34 semanas.</p><p>o RN pré-termo extremo IG < 30 semanas.</p><p>A comunidade científica considera um feto como</p><p>viável quando é maduro (placenta, pulmão) o</p><p>suficiente para sobreviver ao período neonatal com o</p><p>suporte clínico que está disponível...</p><p>Quanto mais jovem, maior os impactos funcionais:</p><p>aumento das sequelas neurológicas e dificuldades</p><p>sociais conforme a idade gestacional da resolução da</p><p>gestação diminuía.</p><p>Não há consenso, todavia as sociedade</p><p>internacionais consideram que até 22 semanas</p><p>gestacionais, não há benefício na reanimação e não há</p><p>obrigatoriedade de oferecer o procedimento.</p><p>A idade gestacional é central na discussão da</p><p>viabilidade, mas isolada pode ser simplista.</p><p>A exposicao pré-natal a corticosteroides, sexo</p><p>feminino, feto unico e maior peso ao nascer foram, cada</p><p>um, associados a reduções no risco de mortalidade e</p><p>prejuizo profundo do neurodesenvolvimento.</p><p>Ao abordar um prematuro extremo, deve-se:</p><p>o Pensar no ser que deve ser tratado com a dignidade</p><p>humana lhe é intrínseca.</p><p>o Estabelecer um objetivo terapêutico, que pode não</p><p>ser a cura ou a sobrevivência: melhora respiratória,</p><p>ausência de dor.</p><p>o Evitar atitude paternalista (“Beneficiência</p><p>forçada”).</p><p>o Evitar levar em consideração apenas os</p><p>sentimentos dos pais (por mais dignos que sejam);</p><p>a aliança terapêutica, que se faz pelo respeito,</p><p>diálogo e troca de experiências entre família e</p><p>equipe de saúde é essencial para a tomada da</p><p>melhor conduta possível.</p><p>Algumas questões a serem levantadas são: os limites da</p><p>nossa capacidade de acertar o desenvolvimento futuro</p><p>em cada caso específico e os possíveis preconceitos que</p><p>levam a considerar que uma criança com sequelas não</p><p>deve ser merecedora dos esforços terapêuticos</p><p>disponíveis.</p><p>(a) Há como considerar a vontade do paciente</p><p>em</p><p>neonatologia? Não. O recém-nascido (RN) não teve a</p><p>oportunidade de se comunicar e experiência de vida</p><p>para dar sua opinião sobre o assunto; há por</p><p>consequência, valoração dos desejos por terceiros.</p><p>o Consequência: dificuldade de pais/responsáveis</p><p>(tutores absolutos) aceitarem a restrição de</p><p>medidas terapêuticas que podem acarretar em</p><p>uma morte com mais sofrimento (distanásia) ou</p><p>uma vida com qualidade muito comprometida.</p><p>(b) A sensação dos pais é que devem oferecer à criança</p><p>uma oportunidade de viver que ela ainda não teve,</p><p>mesmo que ela seja uma vida com muitas dificuldades.</p><p>O PROGNÓSTICO RESERVADO EM</p><p>NEONATOLOGIA É ALTAMENTE COMPLEXO E</p><p>“DIFÍCIL DE ASSIMILAR”.</p><p>DEVE-SE EVITAR CRIAR O ESPECTRO DE</p><p>“MÉDICO HERÓI”, POIS A MANUTENÇÃO DA VIDA NÃO</p><p>É POSSÍVEL EM TODOS OS CENÁRIOS E A MORTE NÃO</p><p>É UM FRACASSO PROFISSIONAL.</p><p>NA SEGURANÇA DO DIAGNÓSTICO E DA</p><p>CORRETA ABORDAGEM, NÃO PARECE SER PLAUSÍVEL</p><p>UTILIZAR DE PRÁTICAS DE “MEDICINA DEFENSIVA”.</p><p>Prematuridade extrema: direitos específicos</p><p>• Na vigência de prematuridade extrema e</p><p>prognóstico positivo.</p><p>• Prevenção de infecção de via aérea, em crianças</p><p>com fator de risco de prematuridade.</p><p>• Nota Técnica Conjunta da SESA-PR n. 01/2022:</p><p>atualiza a NT para solicitação e fornecimento do</p><p>medicamento palivizimabe para o tratamento</p><p>profilático do vírus sincicial respiratório (VSR) no</p><p>Sistema Único de Saúde (SUS).</p><p>Indicação: crianças com história de prematuridade</p><p>com IG menor ou igual a vinte e oito semanas e seis dias</p><p>e com idade inferior a um ano OU crianças com história</p><p>de prematuridade nascidas com idade gestacional</p><p>entre vinte e nove semanas e trinta e uma semanas e</p><p>seis dias, nascidas a partir de janeiro do ano vigente da</p><p>aplicação do medicamento OU criança portadora de</p><p>doença pulmonar crônica da maturidade, até o</p><p>segundo ano de vida OU criança portadora de</p><p>cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica</p><p>até o segundo ano de vida.</p><p>Período de sazonalidade: abril a agosto; uma</p><p>dose por mês.</p><p>Malformações graves</p><p>• Malformações graves (versus malformações não</p><p>graves): anencefalia, mielomeningocele.</p><p>• Diagnóstico fetal: ultrassonografia obstétrica</p><p>transabdominal morfológica de segundo trimestre.</p><p>“Paradigma de não intervenção”: deve-se fornecer</p><p>tratamento de suporte, mas nao intensivo;</p><p>recomendação para a trissomia do 18 (Síndrome de</p><p>Edwards) quanto para a trissomia do 13 (Síndrome de</p><p>Patau), devido à letalidade da doença, o</p><p>comprometimento intelectual severo naqueles que</p><p>sobrevivem mais de um ano de idade, e a ausência de</p><p>cura.</p><p>Discussão com os genitores: devem retirar o</p><p>tratamento de suporte de vida ou devem apenas</p><p>limitá-lo? Nem sempre ambos concordam. Quando</p><p>isso acontece, esse conflito pode levar a um grande</p><p>sofrimento, estresse emocional e custo financeiro. –</p><p>Papel da religião: ressaltasse a importância do</p><p>respeito as opiniões dos pais, religiosas ou não, por</p><p>parte da equipe de saúde. Cada pessoa ou família em</p><p>particular reage de forma diferente frente às situações</p><p>difíceis.</p><p>Os fatores mais determinantes para os pais são:</p><p>qualidade de vida da criança, grau de dor e sofrimento,</p><p>chance de melhora e as recomendações médicas. Já</p><p>para os médicos, os fatores identificados como mais</p><p>determinantes: são prognóstico agudo da criança e</p><p>status neurológico, além do desejo dos pais.</p><p>Asfixia perinatal grave</p><p>ASFIXIA PERINATAL GRAVE (CID 10 P21.0) CAUSA</p><p>SÍNDROME HIPÓXICA-ISQUÊMICA NEONATAL E PODE</p><p>CURSAR COM RETARDO MENTAL (DÉFICIT</p><p>COGNITIVO) E EPILEPSIA DE VARIADOS GRAUS PARA</p><p>TODA VIDA.</p><p>• Sequela neurológica: compromete o</p><p>desenvolvimento motor e/ou cognitivo da criança.</p><p>• É necessário ser realista e levar em consideração</p><p>que há chances de o recém-nascido desenvolver</p><p>encefalopatia hipóxico-isquêmica, complicação</p><p>mais grave da asfixia perinatal.</p><p>• Deve-se colocar o paciente em ventilação mecânica</p><p>ou fornecer um tratamento de controle da dor? O</p><p>paciente deve ser o centro das preocupações; se o</p><p>tratamento não o beneficia, então é dever do</p><p>médico cessá-lo. Deve-se garantir a dignidade do</p><p>paciente a todo tempo.</p><p>RETIRAR A TERAPIA NÃO SIGNIFICA RETIRAR O</p><p>CUIDADO.</p><p>Os médicos não são obrigados a realizar tratamentos</p><p>que eles acreditem ser ineficientes ou danosos ao</p><p>paciente (objeção de consciência; “medicina</p><p>defensiva”); nestas situações, outros profissionais de</p><p>saúde e comitês críticos podem ser consultados.</p><p>Reprodução humana</p><p>Reprodução assistida é toda aquela em que</p><p>ocorre alguma interferência médica no processo</p><p>reprodutivo com o objetivo de que ocorra a gravidez.</p><p>Há manutenção do componente genético,</p><p>mesmo que não ocorra de forma habitual.</p><p>Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM)</p><p>n. 2.320/2022:</p><p>1. As técnicas de reprodução assistida têm o papel de</p><p>auxiliar no processo de procriação.</p><p>2. A idade máxima das candidatas a gestação é de</p><p>cinquenta anos, com exceções.</p><p>3. As tecnicas não podem ser aplicadas com a intenção</p><p>de selecionar o sexo ou qualquer outra caracteristica</p><p>biológica, exceto para evitar doencas no descendente.</p><p>4. É proibida a fecundação de oócitos humanos com</p><p>qualquer outra finalidade que não a procriação</p><p>humana.</p><p>5. É permitido o uso das técnicas para relacionamentos</p><p>homoafetivos femininos, inclusive para gestação</p><p>compartilhada (gestação em organismo diferente da</p><p>origem do óvulo).</p><p>6. A doação de gametas não poderá ter caráter</p><p>lucrativo.</p><p>7. Os doadores não devem conhecer a identidade dos</p><p>receptores e vice-versa, exceto se o doador for parente</p><p>de até quarto grau (familiar pode ser doador... como</p><p>você encara isso?).</p><p>8. As técnicas de reprodução assistida podem ser</p><p>utilizadas para tipagem do antígeno leucocitário</p><p>humano (HLA) do embrião.</p><p>9. Os embriões criopreservados devem ter destinação</p><p>pactuada.</p><p>10. A cessão temporária do útero não poderá ter</p><p>caráter lucrativo ou comercial; a cedente tem que ter</p><p>ao menos um filho filho e pertencer a família de um dos</p><p>parceiros, com exceções.</p><p>11. Sob consentimento prévio, a reprodução assistida</p><p>post mortem é permitida.</p><p>O desafio é utilizar a tecnologia em benefício da saúde</p><p>humana dos demais seres vivos.</p><p>Faz sentido fazer ciência apenas por fazê-la?</p><p>Exemplo: gestação humana em pessoa do sexo</p><p>biológico masculino.</p><p>Deve-se evitar a “demonização” das técnicas de</p><p>reprodução assistida.</p><p>Lei de Biossegurança (Lei 11.105/2005):</p><p>Permite a utilização de embriões humanos para</p><p>fins terapêuticos e de pesquisa desde que sejam</p><p>embriões inviáveis ou congelados há mais de três anos</p><p>e que haja consentimento dos doadores.</p><p>Proíbe a clonagem e manipulação genética em</p><p>zigoto ou embrião humano.</p><p>Questões que ainda não são consenso:</p><p>O descarte de um embrião congelado há mais</p><p>de três anos pode ser interpretado como aborto</p><p>extrautero?</p><p>Qual o impacto sócio psicológico para</p><p>indivíduos que foram gerados por doação de gametas</p><p>e, portanto, não têm acesso às suas origens genéticas?</p><p>Questões éticas envolvidas:</p><p>(a) Criação, seleção e destruição de embriões.</p><p>(b) Relação entre acesso, custo e cobertura da</p><p>população.</p><p>(c) Venda de “materiais reprodutivos” e “serviços”.</p><p>(d) Responsabilidade profissional.</p><p>… e, portanto, quais são os princípios éticos</p><p>envolvidos?</p><p>(a) Respeito pela dignidade do concepto/embrião.</p><p>(b) Respeito pela autonomia reprodutiva</p><p>(c) Direito à privacidade do doador (há direito em</p><p>saber?).</p><p>Aborto</p><p>• Aborto (ponto de vista médico-acadêmico): é a</p><p>interrupção da gestação com IG <=22 semanas ou</p><p>peso fetal < 500g (conceito acadêmico).</p><p>• Aborto (ponta de vista legal): interrupção</p><p>voluntária da gestação.</p><p>A discussão deve ser com base no direito da mulher</p><p>e não sobre quando se inicia a vida; os direitos</p><p>reprodutivos devem ser compreendidos sob a</p><p>perspectiva dos direitos humanos</p><p>As frentes da ciência mais distantes</p>