Dor oncologica e cuidados paliativos

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<p>Dor oncológica</p><p>• A dor oncológica pode ser: dor nociceptiva somática e ou visceral, dor neuropática, dor psicogênica. A dor oncológica não é um tipo de dor e sim uma condição em que se pode ter um ou mais tipo de dor.</p><p>Foley, no que se refere as síndromes dolorosas relacionadas ao câncer, refere que:</p><p>o 62 a 78% são devidas ao tumor (invasão tumoral direta ou metástases),</p><p>o 19 a 28% são devidas ao diagnóstico e tratamento do câncer (iatrogenia e complicações)</p><p>o 3 a 10% não estão relacionadas ao tumor e nem ao tratamento instituído</p><p>• A etiologia da dor crônica relacionada ao câncer é a mais difícil de ser caracterizada, visto que muitos pacientes, principalmente aqueles com doença avançada, apresentam múltiplas etiologias e várias fontes de dor</p><p>• A dor nociceptiva é a mais comum no câncer. Produzida por processo inflamatório ou infiltração de tecidos pelo tumor, capazes de atingir o limiar de excitabilidade da dor e estimular os nociceptores</p><p>• A dor neuropática surge quando há disfunção do SNP e/ou do SNC por invasão tumoral ou pelo  tratamento do câncer, geralmente não havendo nenhum dano tecidual associado</p><p>• Pode também ocorrer a dor incidental/breakthrough pain, quando o controle da dor basal é alcançado, contudo, ainda assim o paciente apresenta episódios de dor em picos, de início súbito e agudo. Pode ocorrer espontaneamente ou por iatrogenia, levando o paciente a abandonar o tratamento.</p><p>Dor causada pelo tumor</p><p>Infiltração óssea: é a causa mais comum de dor no câncer, podendo se manifestar localmente ou a distância (dor referida). Ocorre devido a estimulação nociva de nociceptores no periósteo, oriundo do crescimento tumoral ou fraturas secundárias (tração, laceração, compressão), podendo levar a dor isquêmica, dor neuropática periférica ou dor mielopática (dor central originada após lesão das vias somato-sensoriais).</p><p>Manifesta-se como sensação de dolorimento constante, profundo, às vezes contínuo e surge com os movimentos (dor incidental).</p><p>Neoplasias mais comuns: mama, próstata e pulmão.</p><p>- Compressão ou infiltração de nervos periféricos: a infiltração ou compressão de troncos, plexos e/ou raízes nervosas pelo tumor pode determinar uma dor na distribuição da estrutura nervosa acometida (dor irradiada), de caráter em queimação, contínua, hiperestesia, diestesia e apresentando perda progressiva da sensibilidade. A dor pode ser oriunda de nocicepção (fruto da expansão tumoral) e mecanismos de desaferentação por lesão nervosa.</p><p>Neoplasias mais comuns:</p><p>• Cabeça, pescoço, lesões metastáticas para os linfonodos cervicais: compressão dos plexos cervicais →irradiação para região retroauricular, ombro ou mandíbula.</p><p>• Mama, ápice de pulmão (Pancoast) e linfomas: compressão do plexo braquial → irradiação para ombro e braço no dermátomo de C8-T1 (síndrome de Horner invasão da cadeia simpática).</p><p>• Colo uterino, próstata, sarcoma de pele e metástases  compressão dos plexos sacrais e</p><p>lombares → dor “em peso”, pressão e queimação, inicialmente na região sacral, região posterior da coxa e perianal, associada ou não a alterações da função esfincteriana, posteriormente manifestando-se na panturrilha e no calcanhar</p><p>- Infiltração do neuroeixo (SNC): dor por invasão tumoral na medula espinal (a compressão medular classifica- se como uma urgência médica), no encéfalo e em suas meninges. Pode manifestar-se através da dor radicular, que surge por compressão ou infiltração da medula espinal, com alteração motora, sensitiva e autonômica distais ao local da lesão; através da dor por comprometimento raquimedular, dor mielopática localizada e dor-fantasma.</p><p>Causas mais comuns</p><p>o Compressão do canal medular: urgência médica, necessitando de descompressão cirúrgica. Manifesta-se como fraqueza de MMII, redução do tato e disfunção esfincteriana.</p><p>Diagnóstico: TC, RM ou perimielografia</p><p>Metástases encefálicas: causam cefaleia insidiosa e progressiva, exceto em casos de hemorragia pela lesão, em que a dor se instala de forma súbita, agravando-se com o decúbito horizontal, tosse ou espirro, melhorando com postura ortostática e acompanhada de náuseas e vômitos. Com o progredir da lesão encefálica, podem ocorrer sonolência, confusão mental, convulsões e coma</p><p>Diagnóstico: exame do líquido cerebroespinal, TC/RM do cérebro e canal raquidiano.</p><p>Infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos: ocasiona vasoespasmo, linfagite e possível irritação nos nervos aferentes peri-vasculares. O crescimento tumoral próximo aos vasos leva a oclusão parcial ou total desses (produz isquemia e hipóxia com destruição celular), levando a estase venosa (levando ao edema), isquemia arterial (levando a dor e claudicação) ou ambos. Geralmente levam a uma dor progressiva e difusa, cuja intensidade aumenta com a progressão do processo.</p><p>Neoplasias comuns:</p><p>Tumores de Linfonodos, fígado, pâncreas podem apresentar dor por isquemia, distensão de suas cápsulas ou obstrução dos sistemas ductais.</p><p>Tumores de fígado, baço, rim e ossos: o edema e a venocongestão levam a distenção das estruturas de revestimento e nociceptivas. Em tumores de cabe</p><p>Tumores de cabeça e pescoço, trato GI e genitourinário: pode ocorrer ulcerações das membranas mucosas, infecção e necrose, ulceração, determinando dor intensa.</p><p>Dor causada pelo tratamento do câncer</p><p>Dor pós cirurgia: pode levar a dor aguda, decorrente do processo inflamatório traumático das cirurgias, ou a dor crônica, devido ao câncer recidivado localmente. Uma das dores decorrentes do trauma é a neuralgia pós cirúrgica, uma dor neuropática que ocasiona em uma dor persistente além do normal. A dor aguda deve ser tratada, para evitar a cronificação.</p><p>Dor pós-radioterapia: apresenta-se como exacerbação aguda de dor crônica, estando relacionada ao posicionamento para terapia, queimaduras cutâneas, neuropatia actínea, mielopatia actéina, sinal de Lhermitté (desmielinização transitória da medula cervical ou torácica). Após a radioterapia pode ocorrer uma fibrose lenta e progressiva, ocasionando lesões nas adjacências dos nervos, com dor em queimação e disfunção do sistema somatossensorial.</p><p>Dor pós-quimioterapia: o caráter clínico da dor depende do medicamento utilizado.</p><p>· Polineuropatias periféricas: causadas por drogas imunossupressoras (pode levar a neuralgia herpética)</p><p>· Mucosites: induzidas por leucopenia ou irradiação</p><p>· Espasmos vesicais e necrose asséptica da cabeça do fêmur: causadas por corticoides</p><p>Dor não relacionada ao câncer ou ao seu tratamento</p><p>São causadas por osteomelite, migrânea, cefaleia tensional, osteoartrite, osteoporose, neuropatia diabética, hérnia discal...</p><p>Tipos de Dor</p><p>Síndromes dolorosas podem ser: agudas ou crônicas, nociceptivas, neuropáticas, psicogênicas e mistas.</p><p>A dor oncológica é uma dor crônica ou persistente, causada por um processo patológico crônico, envolvendo estruturas somáticas ou viscerais, além de estruturas nervosas periféricas ou centrais, causando dor continua ou recorrente, por meses ou anos.</p><p>Pode ter episódios de dor aguda: resultantes de procedimentos diagnósticos, cirurgias paliativas, fraturas, obstruções viscerais ou arteriais e agudizações da doença.</p><p>É uma dor que pode ter 2 processos de produção da dor: excesso de nocicepção (dor nociceptiva) e desaferentação (dor neuropática).</p><p>Dor nociceptiva:</p><p>· É a mais comum no câncer.</p><p>· Somática: dolorosa, latejante, pulsátil ou opressiva.</p><p>· Visceral: câimbra ou cólica, aperto ou latejante.</p><p>· É causada por estimulos aferentes de grande intensidade, nocivos ou lesivos, produzidos por processo inflamatório ou infiltração de tecidos pelo tumor → capazes de atingir o alto limiar de excitabilidade do nociceptor e gerar dor.</p><p>· Ocorre por ativação e sensibilização dos nociceptores em tecidos cutâneos e profundos localizados na pele, musculo, tecido conjuntivo, osso e víscera torácica/abdominal.</p><p>Dor neuropática:</p><p>o Surge quando há disfunção do SNP e/ou do SNC, por invasão tumoral ou pelo tratamento do câncer (cirurgia, radioterapia e quimioterapia).</p><p>o Não há dano tecidual.</p><p>o É uma disfunção das vias que transmitem a dor, causando uma transmissão</p><p>crônica dos sinais dolorosos.</p><p>o Dor: ardor, formigamento ou choque elétrico.</p><p>o Diagnóstico: descrição verbal de dor do paciente, no exame físico e na suspeita de lesão nervosa.</p><p>Dor Incidental</p><p>· Breakthrough pain.</p><p>· quando o controle da dor basal é alcançado e, mesmo assim, o paciente apresenta episódios de dor em picos, de início súbito e agudo</p><p>· Pode ocorrer: espontânea ou relacionada aos movimentos ou em consequência de prescrição analgésica com doses e intervalos inadequados</p><p>· Causa no paciente a sensação de apreensão e descrença no tratamento</p><p>· Intervenção terapêutica: administração de doses de analgésicos de ação rápida, reavaliação do esquema regular, opioide de ação curta antes de atividades dolorosas</p><p>· É necessário encontrar um equilíbrio entre a melhor dose analgésica e a presença de efeitos colaterais suportáveis</p><p>Dor psicogênica</p><p>· Os fatores psicológicos predominam na manutenção do sintoma, sem evidência de causa orgânica</p><p>Principios do manejo da dor</p><p>- Em 1986, a OMS estabeleceu alguns principios para o tratamento da dor oncológica, que podem ser aplicados à dor crônica de qualquer natureza</p><p>- Pela boca: priorizar medicações via oral, o que permite maior independência do paciente e continuidade das atividades cotidianas, sem internação hospitalar (oral, sublingual, retal).</p><p>· Seguida pelas vias retal, subcutânea, endovenosa e, só em ultimo caso, por via intramuscular.</p><p>- Pelo relógio: a terapia deve obedecer a intervalos fixos, sendo que a dose subsequente deve ser administrada antes do fim dos efeitos da dose anterior (tempo de ação de cada medicamento).</p><p>· A internação é não permite que o paciente sinta dor, independente de poder ou não tratar a sua causa.</p><p>· Deve ser evitado teste do tipo suspender a medicação para ver se a dor passou.</p><p>o	Diminuição de doses devem ser graduais cuidadosas e bem observadas, sobretudo quando se empregam opioides.</p><p>- Pelo indivíduo: o tratamento deve respeitar a individualidade do paciente, sendo que a dose correta é a que cessa a dor com o mínimo de efeitos adversos possível</p><p>· Características individuais, tolerância a medicamentos, adaptação a doses, horários e necessidades devem ser consideradas</p><p>Atenção aos detalhes: orientação do paciente e da família, percepção de fatores de melhora e piora, tentar antecipar efeitos colaterais e os ajustes de dose.</p><p>· Avaliações continuas que contemplem as características de um alivio parcial da dor e respostas especificas a mudanças de atitudes devem ser observadas.</p><p>· A distinção de fatores que desencadeiam uma crise dolorosa ou que a aliviam também é fundamental (trabalho em equipe multiprofissional).</p><p>Pela escada:</p><p>A escada analgésica da OMS preconiza que as decisões terapêuticas devem ser baseadas na intensidade da dor, considerando seus múltiplos aspectos. Normalmente, na dor aguda, a escada é seguida de maneira descendente, enquanto que na dor crônica se ascendem os degraus.</p><p>· Primeiro degrau: dor leve - AINEs e medidas não farmacológicas (acupuntura).</p><p>· Segundo degrau: dor moderada - AINEs e opioides fracos (tramadol e codeína).</p><p>· Terceiro degrau: dor intensa - AINEs e opioides fortes (morfina, metadona, oxicodona, fentanil).</p><p>· Quarto degrau: medidas intervencionistas e procedimentos invasivos.</p><p>· Adjuvantes (anticonvulsivantes, antidepressivos, benzodiazepínicos, glicocorticoides) devem ser utilizados sempre que necessário e a depender do tipo de dor.</p><p>A escada analgésica:</p><p>• É o método padrão para avaliar o sofrimento do paciente, estabelecendo as bases para o manejo de dor no câncer. Deve ser usada de acordo com a intensidade da dor, facilitando a escolha do melhor analgésico.</p><p>- Primeiro degrau: utilização de medicamentos não- opioides ou anti-inflamatórios não esteroidais associados aos coadjuvantes para dores de fraca intensidade</p><p>- Segundo degrau: utilização de analgésicos opioides fracos associados ou não aos medicamentos não opioides e aos coadjuvantes para dores de moderada intensidade.</p><p>- Terceiro degrau: utilização de opioides fortes, associados ou não aos medicamentos não opioides e aos coadjuvantes para dores de forte intensidade.</p><p>- A via de administração do remédio é escolhida levando-se em conta as condições clínicas, características do tumor e as condições socioeconômicas do paciente.</p><p>• A via preferencial sempre deve ser a oral, pois é a mais segura, menos invasiva e apresenta boa tolerabilidade.</p><p>- Atualmente, vem sido discutido um “quarto degrau” na escada analgésica, referente aos procedimentos invasivos para tratamento da dor, sendo necessário uma avaliação cuidadosa quanto aos benefícios e efeitos adversos.</p><p>· Bloqueios nervosos temporários e definitivos, administração de radiofármacos, radioterapia paliativa...</p><p>· A maioria desses bloqueios é apenas um tratamento paliativo, devido a possibilidade de falha do procedimento e regeneração/reagrupamento neuronal. Contudo, quando bem- sucedidos, podem reduzir em até 30% a dose dos analgésicos com melhora no quadro doloroso do paciente.</p><p>· A radioterapia está indicada na redução da progressão de metástases, principalmente as ósseas, e de tumores com crescimento rápido. Cerca de 80% dos pacientes obtém analgesia parcial e significativa com esse tratamento (aplicação de subs radiativa com instalação próxima ao tumor ou metástases).</p><p>a) Tratamento</p><p>- O tratamento da dor no câncer consiste inicialmente do tratamento primário do câncer, como cirurgia, radioterapia, quimioterapia e/ou hormonoterapia, isoladas ou, na maioria das vezes, combinadas.</p><p>- O tratamento com analgésicos é baseado na escada analgésica supracitada, com a utilização de AINES, opioides fracos e fortes, associados ou não a drogas coadjuvantes.</p><p>- Métodos não farmacológicos para o tratamento da dor no câncer também são utilizados, como bloqueios anestésicos, procedimentos neurocirúrgicos funcionais, estimulação elétrica do SNP e SNC, implantes de dispositivos para administração de analgésicos, programas de medicina física, acupuntura...</p><p>· Os métodos não farmacológicos devem incluir a atuação multiprofissional para melhora da dor e qualidade de vida do paciente</p><p>· Abordagem psicológica + psicoterápicas (elevada incidência de depressão e ansiedade)+ fisioterapêutica (termoterapia, cinesioterapia).</p><p>- O tratamento tem como objetivo promover o alívio necessário da dor para que os procedimentos diagnósticos e terapêuticos do câncer possam ser realizados e deve ser instituído logo que surjam as primeiras manifestações dolorosas.</p><p>- AINES</p><p>· Utilizados em todos os degraus da escada analgésica da dor, podendo ser utilizadas isoladas ou associadas a outras drogas adjuvantes.</p><p>· o Quando associada a opioides, acarreta em um efeito bastante benéfico para o paciente, visto que torna possível a redução da dose do opioide, melhora de sintomas álgicos e a redução dos efeitos colaterais.</p><p>· Úteis no tratamento da dor somática, principalmente a de caráter inflamatório, dor fantasma, dor pós-operatória, cefaleias, mialgias e a dor incidental.</p><p>· São usados principalmente os AINES não convencionais (inibidores seletivos de COX-3?): o paracetamol e a dipirona, que apresentam excelente analgesia em nível central e efeitos colaterais mínimos.</p><p>· Opióides</p><p>· São o “eixo” do tratamento farmacológico da dor no câncer.</p><p>· Devido a sua eficácia, disponibilidade global e baixo custo, a OMS considera a morfina como droga-padrão para o tratamento farmacológico da dor no câncer.</p><p>Analgésico adjuvante</p><p>- São drogas que não apresentam a dor como indicação primária, embora possam ser utilizados como analgésicos em algumas situações.</p><p>- Dividem-se em:</p><p>Analgésicos polivalentes:</p><p>• Antidepressivos agonistas alfa-2: clonidina</p><p>· Indicados no alívio de dor aguda e crônica, bloqueio somáticos e simpáticos</p><p>• Neurolépticos: fenotiazinas</p><p>· Alívios de sintomas como ansiedade, insônia e êmese</p><p>• Anestésicos locais</p><p>Analgésicos para síndromes dolorosas neuropáticas</p><p>• Antidepressivos: ADT´s (amitriptilina)</p><p>Indicados nos casos de neuropatia diabética, neuropatia pós-hepética, neurite pós-operatória, dor-fantasma e queixas de queimação, formigamento ou</p><p>sensação de peso</p><p>Anticonvulsivantes: carbamazepina, gabapentina (menos efeitoscolaterais) e oxicarbamazepina.</p><p>Indicados no caso de queixa de dor lancinante, em choque, fisgada ou queimação.</p><p>Atuam como agonistas GABAérgicos, principalmente</p><p>Bloqueadores NMDA</p><p>Evitam o fenômeno de hiperexcitabilidade e de tolerância a opioides</p><p>Analgésicos para dor óssea:</p><p>Corticóides: dexametasona</p><p>Úteis nas dores neoplásicas como compressão medular, dor óssea...</p><p>Bisfosfonatos: medicamentos utilizados para evitar a perda de densidade óssea, por ligarem-se fortemente ao cálcio dos óssos.</p><p>Úteis na redução de fraturas patológicas, osteopenia, redução de metástases ósseas e hipercalemia.</p><p>Calcitonina: atua inibindo a atividade dos osteoclastos e aumentando a fixação de cálcio e fosfato nos ossos.</p><p>Opioides</p><p>O ópio é um extrato do suco da papoula Papaver smniferum, que contém morfina e outro alcaloides relacionados. É um promotor de euforia, analgesia e evita a diarreia.</p><p>Há opioides naturais ou fisiológicos → regulam as sensações de dor e são importantes nos sistemas analgésicos endógenos: endorfinas, dinorfinas, encefalinas.</p><p>A morfina é o opioide clássico, e, desde então, muitos compostos são produzidos por modificações químicas de sua estrutura (semissintéticos) ou criados com estruturas 100% distintas (inteiramente sintéticos)</p><p>· Em sua estrutura, a parte mais importante para a atividade opioide são os agrupamentos -OH livres no anel benzênico que está ligado ao átomo de nitrogênio através de dois átomos de carbono. A substituição de uma ou ambas as moléculas de -OH leva a criação de variantes da molécula.</p><p>Os principais derivados sintéticos da morfina são:</p><p>· Série da fenilpiperidina: peptidina, fentanila, anfentanila e sulfentalina (3 são mais potentes e de ação mais rápida), remifentanila.</p><p>· Série da metadona: metadona</p><p>· Série do benzomorfano: pentazocina, ciclazocina</p><p>· Apresentam mecanismos farmacológicos e efeitos colaterais distintos dos demais.</p><p>· Derivados da tebaína: buprenorfina (agonista parcial – menor efeito de depressão respiratórica) e etorfina (agonista total – usado na veterinária).</p><p>a) Receptores opioides</p><p>Existem quatro tipos de receptores opioides: µ, δ, κ e ORL1.</p><p>· µ: apresenta efeito de analgesia, depressão respiratória, euforia, sedação e dependência.</p><p>· Δ: apresenta ação analgésica e pró-convulsivante</p><p>· Κ: apresenta efeito de analgesia em nível espinal, sedação, disforia e alucinação.</p><p>· OLR1: apresenta efeito antiopioide (supraespinal), opioide (espinol), imobilizante e gera dificuldade de aprendizado.</p><p>São receptores acoplados à proteína G.</p><p>O Gi/Go, levando a hiperpolarizazção celular (abre canais de potássio) e inibindo a abertura dos canais de cálcio e consequente liberação dos NT.</p><p>- Geralmente encontram-se na forma de complexos homoméricos (formados por um único tipo de receptor) e heteroméricos (formados por mais de um tipo de receptor, inclusive, receptores não opioides).</p><p>- O quadro farmacológico dos opioides é extremamente complicado, visto que uma molécula pode se ligar como agonista para um tipo de receptor e antagonista em outro. Com isso, foi proposta a seguinte classificação em antagonistas e agonistas.</p><p>· Agonistas puros: apresentam ação agonista para todos os receptores (principalmente µ)</p><p>· Agonistas parciais: a morfina (surpreendentemente), se enquadra nessa classificação, por ser um agonista parcial nos receptores µ.</p><p>· Misto de agonistas e antagonistas: fármacos como a nalorfina e a pentazocina apresentam ação agonista em um receptor (κ) e antagonista em outro (µ).</p><p>o Antagonistas: esses fármacos produzem pouco efeito quando administrados isoladamente, porém podem ser utilizados para reverter o efeito dos opioides. Os principais são a naloxona e a naltrexona.</p><p>- Ao nível celular, todos os quatro tipos de receptores mediam efeitos muito semelhantes, contudo, a sua distribuição anatomicamente heterogênea pelo SNC que dá origem às diferentes respostas que ocorrem com os agonistas seletivos para cada tipo de receptor.</p><p>b) Mecanismos de ação</p><p>· Os opioides, através de ligação à proteína Gi/Go, promovem a abertura de um tipo específico de canal de potássio (canal de potássio retificador interno) e inibem a abertura de canais de cálcio controlados por voltagem (principalmente o tipo N de canal de cálcio), de forma a reduzir a excitabilidade neuronal (hiperpolarização da membrana ) e reduzindo a liberação de NT (inibe a entrada de cálcio)</p><p>· Portanto, levam a uma inibção da condução a nível celular.</p><p>· Os opioides geram a desinibição por supressão das descargas de interneurônios em algumas vias neuronais, levando a ativação dessas.</p><p>· Os opioides também ativam a via da MAP quinase, o que explica as alterações a longo prazo pelo uso de opioides, como a dependência física no caso dos receptores µ.</p><p>· No que se refere a analgesia, os opioides apresentam diversos sítios de ação</p><p>· Ação em núcleos cerebrais específicos: córtex insular, amídala, hipotálamo, corno posterior da medula.</p><p>· Em nível supraespinal e espinal, envolve a liberação de opioides endógenos e liberação de 5-HT das fibras inibitórias descentdentes. Portanto, a integridade dessas vias é essencial para a ação íntegra da analgesia.</p><p>· Em nível espinal, inibe a transmissão de impulsos nociceptivos através do corno posterior e suprime os reflexos espinais nociceptivos</p><p>· Em nível espinal, inibe a transmissão de impulsos nociceptivos através do corno posterior e suprime os reflexos espinais nociceptivos</p><p>b) Ações Farmacológicas</p><p>Ações farmacológicas dos opioides</p><p>SNC</p><p>Trato Gastrintestinal</p><p>Outras Ações</p><p>· Analgesia: eficazes para tratamento de dor aguda e crônica (atua também no componente afetivo – euforia).</p><p>· Euforia: causa sensação de contentamento e bem-estar, reduzindo agitação e ansiedade, variando entre os pacientes. Pode não estar presente em todos, visto que é mediada por ativação de receptores µ.</p><p>· Constipação: fruto do aumento do tônus e redução da motilidade no sistema TGI. O atraso no esvaziamento gástrico pode reduzir a absorção de outros fármacos.</p><p>· Aumento de pressão no trato biliar: fruto da contração da bexiga de constricção do esfíncter biliar (evitar em pacientes com</p><p>cálculos biliares – aumenta a dor)</p><p>· Liberação de histamina dos mastócitos através de ação não relacionada a receptores opioides (gera urticária e prurido no local da injeção e broncoconstrição e hipotensão em efeito sistêmico)</p><p>· Devido ao efeito broncocosntrictor, não deve ser administrada para pacientes asmáticos.</p><p>- Depressão respiratória: redução da sensibilidade do centro respiratório a PCO2 arterial e a inibição da geração do ritmo respiratório, levando a uma descompensação entre o aumento da taxa de ventilação e o aumento da PCO2. Mediado pelos receptores µ e é o efeito adverso mais temido, ocorrendo em doses terapêuticas, sendo a causa de morte mais comum na intoxicação aguda por opioides.</p><p>- Ações mediadas pela modulação no plexo nervoso intramural.</p><p>- Depressão do S.I quando usado</p><p>por um tempo prolongado.</p><p>- Depressão do reflexo da tosse: não se sabe ao certo o mecanismo pelo qual ocorre.</p><p>- Náuseas e Vômitos: ação na área postrema do bulbo, geralmente desaparecendo ao longo da administração.</p><p>- Constrição pupilar (miose): causada por estimulação do nervo oculomotor, aspecto mediado por receptores µ e κ. É importante por ser um ddx na intoxicação, visto que os opioides são os únicos capazes de causar miose frente a coma e depressão respiratória.</p><p>c) Efeitos adversos</p><p>· A superdosagem de morfina resulta nos efeitos citados abaixo. É tratada pelo uso da naloxona, um antagonista opioide, e pode ser encarada como um “teste”, visto que caso o paciente não reaja ao tratamento, a causa de intoxicação é desconhecida.</p><p>· Coma</p><p>· Depressão respiratória</p><p>· Constrição pupilar</p><p>· A intoxicação é um quadro característico de pessoas com dependência e, portanto, o uso de naloxona pode precipitar o aparecimento de síndrome de abstinência.</p><p>· Os principais efeitos adversos dos opioides são:</p><p>· Sedação  é um importante sinal que antecede a depressão</p><p>respiratória</p><p>· Depressão respiratória  revertida com uso de naloxona</p><p>· Constipação  preferencia a alimentos ricos em fibras e emolientes fecais.</p><p>· Náuseas e vômitos  podem ser aliviados pela troca da via de administração e prescrição de antieméticos</p><p>· Prurido (liberação de histamina)</p><p>· Tolerância e dependência</p><p>· Euforia</p><p>Tolerância, dependência física e química, abstinência e os fatores de risco para desenvolvê-la</p><p>a) Tolerância</p><p>· Consiste no aumento da dose necessária para produzir determinado efeito farmacológico.</p><p>· No caso dos opioides, desenvolve-se em alguns dias, com administrações repetitivas.</p><p>· A mudança de um opioide para o outro é um aspecto utilizado na clínica visando evitar a perda de eficácia do medicamento.</p><p>· Provavelmente se deve ao grau de ocupação do receptor, sendo a tolerância um reflexo do acesso ao receptor para causar determinada resposta.</p><p>· A tolerância estende-se a maioria dos efeitos da morfina. Portanto, um indivíduo com dependência pode tomar uma dose altissima de morfina, entretanto, apresentando efeitos como depressão respiratória e analgesia pequenos.</p><p>· É resultado da dessensibilização dos receptores de opioides µ e de alterações em nível celular, sináptico e de rede. Portanto, pode ocorrer a tolerância cruzada, ou seja, um medicamento não atua tão eficientemente quanto antes pois outro</p><p>medicamento já gerou tolerância no determinado receptor.</p><p>· Os principais mecanismos de tolerância e dessensibilização a nível celular são:</p><p>· Alteração em receptores</p><p>· Gerado pela fosforilação dos receptores ligados a proteína G, alterando sua capacidade de ativar as cascatas dos segundos mensageiros.</p><p>· Translocação de receptores</p><p>· Há uma redução gradual no número de receptores devido a internalização desses, por endocitose de porções da M.P.</p><p>· Depleção de mediadores</p><p>· Esgota-se um substrato essencial para a via de segundo-mensageiro necessária.</p><p>· Aumento da degradação metabólica do fármaco</p><p>· Há uma redução plasmática exarcebada do fármaco devido ao aumento de sua degradação metabólica</p><p>· Adaptação fisiológica</p><p>· Anulação do efeito do fármaco por resposta corporal homeostática, levando a um desenvolvimento gradual de tolerância e redução dos efeitos colaterais. Pouco se sabe sobre os mecanismos genéticos e moleculares envolvidos nesse processo.</p><p>b) Recaídas: a recorrência quando da suspensão de um tratamento médico eficaz da condição original que o paciente sofria.</p><p>c) Abstinência: reações psicológicas e fisiológicas frente a interrupção ou redução abrupta da dose da droga</p><p>d) Dependência física e química</p><p>· Refere-se a um estado em que a retirada do fármaco causa efeitos fisiológicos adversos ( síndrome de abstinência) → cessação ou redução do uso de opioides, ou durante administração aguda de um antagonista de opioide.</p><p>· Aumento de irritabilidade, perda de peso, diarreia, padrões anômalos de comportamento, estremecimentos do corpo, contorções, saltos e sinais de agressividade.</p><p>· Humor deprimido e ansiedade, disfonia, fissura, piloereção, lacrimejamento ou rinorreia, hiperalgesia, atralgias e mialgia diarreia, caibras gastrointestinais, náuseas ou vômitos, midríase e fotofobia, insônia, hiperatividade autonômica (hiperreflexia, taquicardia, hipertensão, taquipneia, sudorese, hipertermia)</p><p>· A síndrome de abstinência pode durar durante dias ou semanas.</p><p>· É um fenômeno raro em pacientes que utilizam esses medicamentos para controle da dor.</p><p>· Não pode ser confundido com o vício, em que a dependência física está associada a dependência psicológica (desejo compulsivo)</p><p>· Os sinais são muito menos intensos se ocorrer uma retirada gradual do opioide. Raramente a dependência evolui para o vício.</p><p>· Na literatura, muitas alterações fisiológicas têm sido descritas em relação à síndrome de abstinência.</p><p>· Hiperexcitabilidade reflexa na medula</p><p>· Aumento da taxa de disparo dos neurônios no locus coeruleus</p><p>· A síndrome pode ser reduzida quando são dados antagonistas dos receptores NMDA e agonista alfa-2 adrenérgicos.</p><p>e) Intoxicação por opioides: a intoxicação por opioides caracteriza-se pela analgesia, sentimento de euforia ou disforia, sentimentos de calor, rubor facial, coceira na face, boca seca e constrição pupila.</p><p>· O uso intravenoso de um opioide pode causar sensações na região inferior do abdômen descritas como ímpeto orgiástico, seguido por uma sensação de sedação (“cochilo”).</p><p>· A intoxicação grave pode causar depressão respiratória, arreflexia, hipotensão, taquicardia, apneia, cianose e morte.</p><p>· A relação entre os sintomas de intoxicação por opioides e a dose de opioide pode variar em função do nível de dependência fisica da pessoa, histórico de uso de opioides e da dose aguda e da via de administração do opioide ingerido.</p><p>·</p><p>Multidisciplinaridade no tratamento dos pacientes oncológicos</p><p>· A doença oncológica além de colocar em risco a vida dos pacientes, pode provocar incapacidade graves, síndromes dolorosas importantes, comprometendo assim substancialmente a qualidade de vida do paciente além da expectativa da morte.</p><p>· Geralmente, o manejo do paciente com doença neoplásica é multimodal:</p><p>· Atitude de aceitação por parte do médico e do paciente</p><p>· Avaliação clínica integral, diagnostico preciso para indicação de protocolo de tratamento específico.</p><p>· Educação, orientação e apoio (psicólogo, assistente social, enfermagem) para as pessoas afetadas e suas famílias.</p><p>· Apoio psicológico ou psiquiátrico</p><p>· Terapia físicas, modalidades físicas, programas de exercícios</p><p>· Uso de medicamentos efetivos nas condições dolorosas e sintomas associados</p><p>· Monitoração e seguimento regulares</p><p>image6.jpeg</p><p>image1.jpeg</p><p>image2.jpeg</p><p>image3.jpeg</p><p>image4.jpeg</p><p>image5.jpeg</p>