SP 1.5 dor oncologica

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Victória David Brito 5° Período Medicina 
SP 1.5 – CUIDADOS O QUE? 
1.Entender a dor oncológica (definição, 
fisiopatologia, quadro clínico e complicações 
do tratamento oncológico e tratamento 
medicamentoso e não medicamentoso) 
DEFINIÇÃO 
A dor oncológica é um dos sintomas mais comuns em 
pacientes com câncer, afetando cerca de 30-50% dos 
pacientes em tratamento ativo e até 70-90% nos estágios 
avançados da doença. Pode impactar significativamente a 
qualidade de vida, levando a limitações funcionais, distúrbios 
do sono e sofrimento emocional. 
Dor oncológica por tipo de câncer: 
Em geral, a dor no câncer apresenta intensidade e 
frequência elevadas (mais de 50% dos indivíduos), 
independentemente do diagnóstico tumoral, porém sua 
prevalência é um pouco maior no câncer de cabeça e 
pescoço. A dor parece estar mais presente de acordo com 
os seguintes diagnósticos: pulmão (18,1%), mama (13,4%), 
cabeça e pescoço (10,2%), estômago, esôfago ou pâncreas 
(9,6%), colorretal (9,5%), útero (6,6%), próstata (6,0%), 
leucemia e linfomas (3,9%) e outros (22,7%). 
TIPOS 
Classificação pela Duração: 
Essa classificação leva em conta o tempo de evolução da 
dor. 
o Dor Aguda: 
Duração curta; Geralmente associada a procedimentos ou 
complicações; Exemplos: dor pós-operatória, mucosite 
induzida por quimioterapia. 
o Dor Crônica: 
Persiste por mais de 3 meses; Pode estar associada ao 
tumor ou a sequelas do tratamento; Exemplos: dor óssea 
persistente em metástases, dor pós-mastectomia. 
 
Classificação pelo Padrão de Apresentação 
Relacionada à variação da intensidade e ao contexto em 
que a dor ocorre. 
o Dor Basal: 
Presente de forma contínua, podendo ser controlada com 
medicações; Exemplo: dor óssea por metástases. 
o Dor Irruptiva: 
Episódios de dor intensa que ocorrem apesar do controle da 
dor basal; De curta duração e de difícil controle; Exemplo: 
dor irruptiva em paciente com câncer avançado em uso de 
opioides. 
o Dor Incidental: 
Relacionada a movimentos ou atividades específicas; 
Exemplo: dor ao movimentar um membro fraturado por 
metástase óssea. 
 
CAUSAS 
Quanto à dor no paciente com câncer, sua etiologia pode ser 
multifatorial, podendo ser relacionada ao tumor, ao 
tratamento ou à presença de morbidades associadas. 
 
Dor decorrente primariamente do câncer 
• Invasão ou distorção óssea e das demais estruturas do 
aparelho locomotor. Frequentemente decorre do mieloma 
múltiplo, das metástases, especialmente das neoplasias da 
mama, próstata ou pulmão ou das fraturas ósseas. 
• Infiltração e ou compressão dos troncos nervosos 
periféricos e ou do neuroeixo. A dor pode decorrer de 
invasão ou distorção dos nervos, plexos e raízes nervosas, 
medula espinal, encéfalo e ou meninges pelo tumor ou suas 
metástases. Nestes casos, pode apresentar características 
neuropáticas, nociceptivas (hipertensão intracraniana) ou 
mistas (carcinomatose meníngea)". 
• Acometimento das vísceras ocas ou parenquimatosas. A 
oclusão das vias de trânsito viscerais resulta em estase à 
montante e, consequentemente, em distensão das paredes 
das vísceras, espasmo muscular e isquemia tecidual do que 
resulta dor difusa, tipo cólica ou peso mal-localizada, 
episódica ou constante, referida à distância. A dor também 
pode resultar da distensão da cápsula das vísceras sólidas s 
• Oclusão de vasos sanguíneos ou linfáticos. A redução do 
calibre ou oclusão de vasos pela invasão ou compressão 
extrínseca pelo tumor pode causar estase venosa ou 
linfática, edema e ou isquemia tecidual e, consequetemente, 
dor e claudicação. 
• Infiltração ou ulceração das mucosas e ou do tegumento. A 
necrose do tegumento e das mucosas é causa de dor, 
especialmente em doentes com neoplasias oral, proctológica 
ou genitourinárias. 
Dor decorrente de procedimentos terapêuticos ou de 
manipulações 
• Dor decorrente do uso de medicamentos: Analgésicos 
opioides (cólicas intestinais ou biliares, retenção urinária, 
obstipação intestinal, síndromes hiperestésicas), anti-
inflamatórios não-esteroidais (doença péptica) ou 
corticosteroides (doença péptica, monilíase do trato digestivo 
rostral, pseudorreu-matismo esteroidal, mialgias, artralgias, 
necrose asséptica da cabeça do úmero ou do fêmur, fraturas 
ósseas), e agentes antineo-plásicos (doença péptica, 
mucosite, neuropatias periféricas, espasmos vesicais) podem 
causar dor. 
• Dor decorrente de atos operatórios. Decorre do 
traumatismo tecidual pelas incisões ou cicatrização das 
feridas operatórias, desbridamento das feridas ou das lesões 
nos locais de doação da pele, amputações (dor no membro 
fantasma e ou no coto de amputação), neuropatias 
periféricas traumáticas decorrentes das operações. 
• Dor decorrente de manipulações. Manifesta-se durante a 
execução de cuidados de enfermagem (higiene, mudanças 
de decúbito), realização de curativos, procedimentos de 
reabilitação etc. 
• Dor decorrente da radioterapia. As lesões actínicas, 
incluindo-se as do tegumento, das mucosas e do SNP ou 
SNC podem resultar em dor aguda ou crônica". 
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• Dor decorrente de procedimentos diagnósticos. Decorre 
das punções das artérias, veias, medula óssea, cavidades 
dos procedimentos para coleta do líquido cefalorraquidiano, 
de biópsia, de exames eletroneuromiográficos, de 
procedimentos diagnósticos de imagem etc. 
Dor decorrente de lesões secundárias 
A dor pode resultar de retrações articulares e musculares, 
lesão de estruturas do SNP ou do SNC somatossensitivo, 
fraturas ósseas, anormalidades viscerais (doença péptica, 
discinesias de vísceras), isquemias teciduais etc e serem 
secundárias ao câncer, seu tratamento ou reabilitação do 
doente. A fraqueza devida à redução da massa muscular ou 
o desbalanço postural ou dos grupamentos musculares, as 
anormalidades do sono ou a execução de atividades sem o 
devido condicionamento, a ocorrência de contraturas, 
cicatrizes hiper-tróficas, amputações, as lesões do SNC ou 
SNP a ansiedade e a depressão podem desencadear ou 
agravar as síndromes dolorosas miofasciais. 
Erupção pelo vírus Herpes Zoster é comum no doente 
debilitado ou imunossuprimido, especialmente naqueles com 
linfomas ou leucemias. Especialmente em doentes com 
tumor pulmonar de células pequenas ou neoplasias de 
mama e ou de ovário podem ocorrer síndromes 
paraneoplásicas, neuropatias (dermatomiosite, miopatia, 
artrite, polimialgia reumática), Tromboembolismo e síndrome 
do imobilismo podem decorrer da inatividade ou 
indiretamente do próprio câncer. Alguns fármacos podem 
desencadear neuropatias tóxicas, carenciais ou dor 
musculoesqueléticas. 
Dor não relacionada ao câncer ou ao seu tratamento 
Infecções, osteomielite, afecções vasculares, traumáticas, 
metabólicas, carenciais, degenerativas (osteoartrose), 
imunoalérgicas, inflamatórias (doenças reumatológicas), 
neurológicas (migrânea, cefaleia tipo tensão, neuropatias 
diabética, alcoólica ou pós-herpética, hérnia discal), 
músculo-esqueléticas (síndromes dolorosas miofasciais, 
síndrome fibromiálgica) etc podem ocorrer no doente com 
câncer e não decorrer em direta ou indiretamente de sua 
existência. 
FISIOPATOLOGIA 
O A dor oncológica tem uma fisiopatologia complexa, 
podendo envolver múltiplos mecanismos simultaneamente. 
Ela pode ser classificada em nociceptiva, neuropática ou 
mista, dependendo da origem da ativação dos sistemas de 
dor. 
1. Mecanismos Fisiopatológicos da Dor Oncológica 
a) Dor Nociceptiva (Decorrente da ativação de nociceptores) 
• Ocorre quando o tumor invade ou comprime estruturas, 
estimulando os nociceptores (terminações nervosas 
sensoriais presentes em ossos, músculos e vísceras). 
• Esse estímulo leva à liberação de mediadores inflamatórios 
(bradicinina, prostaglandinas, histamina, serotonina, 
citocinas), que aumentam a sensibilização dos nociceptores 
e amplificam o sinal de dor. 
• Esse sinal é conduzido pelasfibras Ao e C até o corno 
posterior da medula espinhal e, posteriormente, para o 
tálamo e córtex cerebral, onde a dor é percebida. 
Exemplos: 
• Tumores ósseos ou metástases ativam nociceptores 
periosteais → dor somática. 
• Tumores viscerais causam distensão ou inflamação de 
órgãos → dor visceral. 
b) Dor Neuropática (Decorrente de lesão do sistema 
nervoso) 
• Ocorre quando o tumor invade ou comprime nervos 
periféricos, medula espinhal ou cérebro, causando 
desmielinização, inflamação e alterações na excitabilidade 
neuronal. 
• A lesão direta dos nervos leva a uma ativação anômala das 
fibras Aß, Ad e C, resultando em sintomas como queimação, 
choque elétrico, alodinia (dor ao toque leve) e hiperalgesia 
(sensibilidade aumentada à dor). 
• A dor neuropática também pode ser consequência do 
tratamento oncológico, como neuropatia periférica induzida 
por quimioterápicos (ex.: platinas, taxanos). 
Exemplos: 
• Compressão do plexo braquial pelo tumor de Pancoast → 
dor neuropática intensa no membro superior. 
• Compressão medular por metástase vertebral → dor 
neuropática e déficits neurológicos. 
c) Dor Mista 
• Envolve componentes nociceptivos e neuropáticos 
simultaneamente. 
• Ocorre quando há invasão tumoral de estruturas ósseas e 
nervosas ao mesmo tempo. 
Exemplo: 
• Tumores pélvicos infiltrando o plexo lombossacral → dor 
neuropática + nociceptiva. 
2. Fenômenos de Sensibilização 
A dor oncológica pode se tornar crônica e mais intensa 
devido a processos de sensibilização periférica e central. 
a) Sensibilização Periférica 
• Ocorre devido à liberação contínua de mediadores 
inflamatórios (ex.: prostaglandinas,TNF-a, IL-1B). 
• Os nociceptores tornam-se hiperexcitáveis, reduzindo seu 
limiar de ativação → o paciente sente mais dor com 
estímulos menores. 
b) Sensibilização Central 
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• Ocorre no corno posterior da medula espinhal e no tálamo, 
onde os neurônios da via da 
dor tornam-se hiper-responsivos. 
• Resulta em fenômenos como hiperalgesia (resposta 
aumentada a estímulos dolorosos) e alodinia (dor provocada 
por estímulos normalmente indolores, como o toque leve da 
roupa na pele). 
Exemplo clínico: 
• Paciente com câncer avançado pode desenvolver dor 
irruptiva, onde pequenos estímulos causam dor intensa 
devido à sensibilização central. 
QUADRO CLÍNICO 
Consequências da dor 
O A dor compromete a imunidade, agrava o já aumentado 
metabolismo, o aumento das catecolaminas e do cortisol e 
as reações neurovegetativas próprios do estresse da doença 
oncológica, compromete o sono, o apetite, o humor e a 
disposição do indivíduo, agrava a hipercoagulabilidade 
sanguínea e acentua a hiperatividade motora (do que podem 
resultar deslocamento dos enxertos cutâneos, cateteres 
vasculares, sondas tubos endotraqueais etc.). 
 
O estresse dela resultante libera agudamente citocinas, 
catecolaminas, cortisol, hormônios do crescimento e 
adrenocor-ticotrófico, ativa o sistema renina-angiotensi-na, 
compromete a coagulação do sangue e altera as reações 
imunológicas. A dor aguda causa ou agrava as 
anormalidades ventilatórias, hemodinâmicas, 
gastrointestinais e renais e aumenta a mortalidade e pode 
resultar em modificações anatômicas e fisiológicas no SNP e 
SNC que a tornam mais frequentemente cronificada, a 
possibilidade de cronificação da dor é maior quando ocorre 
lesão do tecido nervoso. 
A dor gera sofrimento e é influenciada pelo medo, 
isolamento, ansiedade e depressão e causa impacto 
emocional negativo e suas óbvias repercussões 
desfavoráveis incluindo-se a hostilidade, a adoção de 
posturas particulares, o aumento das preocupações 
somáticas e do período de repouso, além de causar 
preocupações com a mutilação, incapacidade, perdas 
materiais e sentimentais e medo da morte. A ansiedade é 
frequente na fase aguda, mas, com o passar do tempo, 
instala-se a depressão. O câncer associa-se à sensação de 
que a expectativa de vida é curta, agrava o sofrimento 
causado pela dor e acentua o medo da mutilação e das 
perdas. A depressão agrava a dor crônica. 
 
Questões etárias, culturais, sociais e familiares podem 
modificar a expressão do sofrimento e induzir os doentes a 
rotular o sofrimento psicológico como dor. A interação dor e 
fatores psicológicos é mais significativa na população 
pediátrica; o ambiente hospitalar, o desacoplamento do 
ambiente familiar, a ausência do aconchego dos pais, dentre 
outros fatores, podem induzir comportamentos de regressão 
e de hostilidade, evitação e negação. Doentes usuários 
crônicos de drogas ou álcool apresentam menos 
tolerabilidade à dor, mais comportamento de dependência 
de drogas e mais tolerância aos opioides. 
 
HDA: Eis alguns exemplos: dor neuropática(queimor, 
formigamento, choque elétrico, alfi-netadas, frio doloroso, 
coceira ou aperto; dor visceral (cólica); disfunção miofascial 
(muitas vezes os pacientes descrevem dores difusas ou 
irradiadas, pois não são capazes de precisar o local exato 
da dor). 
 
 
Exemplo clínico de dor oncológica nociceptiva 
1. Metástases ósseas 
• A dor pode ocorrer devido à/ao: 
o Invasão direta 
o Fratura patológica secundária 
o Dano a estruturas adjacentes 
 
2. Compressão da medula espinhal epidural 
• Pode causar dor e possivelmente perda irreversível 
da função neurológica 
• Diagnosticada por meio de evidência radiográfica 
de reentrância do saco tecal 
• Isquemia pode ser a causa da dor nociceptiva 
 
Exemplos clínicos de dor oncológica neuropática 
o Radiculopatia dolorosa maligna 
o Plexopatias 
o Compressão metastática da medula espinhal 
o Neuropatias periféricas dolorosas 
o Neuropatia sensorial paraneoplásica 
 
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO 
 
O tratamento oncológico pode levar a diversas 
complicações, variando conforme o tipo de terapia utilizada, 
incluindo cirurgia, quimioterapia, radioterapia, imunoterapia e 
terapia-alvo. A cirurgia, frequentemente necessária para 
remoção do tumor, pode resultar em infecção, sangramento, 
linfedema, dor crônica e complicações específicas, como 
fístulas e aderências. A quimioterapia, por sua vez, afeta 
células de rápida divisão, causando mielossupressão, com 
risco de anemia, infecções graves e sangramentos, além de 
efeitos gastrointestinais, como mucosite, náuseas, vômitos e 
diarreia. Também pode gerar toxicidade em órgãos como 
rins, fígado, coração e sistema nervoso, sendo comum a 
neuropatia periférica com alguns agentes. 
 
A radioterapia, dependendo da área tratada, pode provocar 
efeitos agudos, como radiodermatite e mucosite, além de 
complicações tardias, como fibrose tecidual, pneumonite 
actínica e risco de segundas neoplasias. A imunoterapia, 
que estimula o sistema imunológico contra o câncer, pode 
desencadear reações autoimunes graves, como 
pneumonite, colite, hepatite e endocrinopatias, 
comprometendo funções hormonais. Já a terapia-alvo, por 
agir em vias moleculares específicas, pode causar 
hipertensão arterial, toxicidade cutânea, alterações 
cardíacas e síndrome mão-pé. O transplante de medula 
óssea, indicado para algumas neoplasias hematológicas, 
apresenta riscos como infecções oportunistas, falência do 
enxerto e a doença do enxerto contra o hospedeiro, que 
pode comprometer a pele, fígado e trato gastrointestinal. 
 
Essas complicações impactam a qualidade de vida do 
paciente e exigem acompanhamento rigoroso para 
prevenção e manejo adequado, minimizando efeitos 
adversos e otimizando os benefícios do tratamento 
oncológico. 
TRATAMENTO DA DOR ONCOLÓGICA 
 
METAS: 
As metas são melhorar o conforto, a função e a segurança 
• Aumentar a qualidade de vida 
- Diminuir a dor 
- Aumentar o funcionamento físico 
- Aumentar o funcionamento social 
- Recuperar os padrões normais de sono 
- Aumentar o bem-estar psicológico 
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- Voltar a trabalhar 
- Qualidade e horas no trabalho 
• O tratamento abrangente da dor é necessário 
• A prevenção de efeitos colateraisesperados de 
analgésicos é importante 
• Otimizar a instrução do paciente e sua família e 
intervenções integrativas físicas e cognitivas 
 
NÃO MEDICAMENTOSO 
 
1. Bloqueios 
As terapias intervencionistas podem ser indicadas quando 
outros tratamentos não promovem a analgesia pretendida ou 
os efeitos adversos se tornam intoleráveis'. Nas 
neuroablativas o sistema nervoso não é preservado, sendo 
realizadas interrupções das vias nociceptivas seja cirúrgica, 
química ou térmica. São indicadas nas dores somáticas e 
viscerais'. 
Nas neuromoduladoras o sistema nervoso é preservado. A 
neuromodulação é a inibição dinâmica das vias nociceptivas 
através da administração de opioides e outros fármacos por 
via espinal e intraventricular, ou através das técnicas de 
estimulação. 
Para a realização de bloqueio ou outro procedimento 
intervencionista é fundamental a seleção do paciente. 
Fatores como localização, tipo de dor, causa, evolução da 
doença, aspecto emocional e tempo de sobrevida também 
são importantes. A seleção do bloqueio apropriado, no 
momento correto, executado por especialistas experientes 
são fatores decisivos. Os bloqueios podem ser classificados 
em: somáticos ou simpáticos, simples ou contínuos, 
periféricos ou centrais. 
 
2. Intervenções de medicina de reabilitação 
A reabilitação dos doentes com câncer tem como objetivo 
melhorar a dor, a capacidade funcional e a qualidade de vida 
destes indivíduos. A equipe de reabilitação é constituída por 
médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, 
enfermeiro, nutricionista, cirurgião dentista, fonoaudióloga, 
assistente social e profissional de educação física. Os 
procedimentos de reabilitação podem auxiliar no controle de 
dor e facilitar a tolerância aos procedimentos diagnósticos e 
terapêuticos realizados nos doentes com câncer. 
Proporciona maior bem estar, melhora funcional e qualidade 
de vida. O enfoque terapêutico de reabilitação engloba 
meios físicos, métodos de dessensibilização, cinesioterapia, 
terapia manual, acupuntura, laserterapia, entre outros. 
Podem ser úteis como tratamentos coadjuvantes nas dores 
de leve a moderada intensidade. 
 
MEDICAMENTOSO 
 
Opioides - Farmacologia básica 
Os opioides permanecem como os fármacos mais efetivos e 
mais comumente utilizados no tratamento da dor moderada 
a intensa, no câncer. 
O uso dos opioides é mais benéfico para o paciente com 
câncer quando usado como um dos componentes da terapia 
multimodal. As diferenças de respostas ao uso dos opioi-des 
são aceitas, atualmente, serem devidos a polimorfismos 
genéticos relacionados aos receptores opioides. 
Analgésicos são referidos como o grupo de 
fármacos que alivia a dor. 
Opiáceo é qualquer agente derivado do ópio. 
Opioide é qualquer componente, endógeno ou exógeno, que 
se liga ao receptor opioide. 
 
 
 
Analgésicos não opioides 
Os principais analgésicos não opioides são os 
medicamentos farmacologicamente denomina-dos anti-
inflamatórios não esteroidais (AINEs). 
Os AINEs são eficazes para dor oncológica. A associação 
com opioide pode ser vantajosa, quando se compara com os 
fármacos individualmente. 
 
CONCEITO: Os AINEs têm ações antiinflamatórias, 
analgésica, antitérmica e inibidoras das plaquetas. 
Atuam por bloquear a síntese de prostaglandinas por 
inibição da cicloxigenase, que converte o ácido aracdônico 
em endoperóxidos cíclicos, precursores das 
prostraglandinas. A inibição da síntese de prostraglandinas é 
responsável pelas ações analgésicas, antitérmicas e 
inibidoras das plaquetas. Outros mecanismos podem 
contribuir para os efeitos anti-inflamatórios. Alguns AINE 
podem também inibir lipoxigenases ou fosfolipases tipo C ou 
podem modular a função das células T 32. 
 
ANALGÉSICO SIMPLES 
 
 
ANALGÉSICOS ANTI INFLAMATÓRIOS INIBIDORES DE 
COX 1 E COX 2 
 
 
FÁRMACOS ADJUVANTES 
Os fármacos adjuvantes são indicados no tratamento da dor 
oncológica para alívio da dor, êmese e efeitos adversos 
decorrentes do trata-mento. O uso dos adjuvantes na dor 
oncológica deve ser criterioso, evitando-se interações 
medicamentosas e/ou efeitos adversos intoleráveis que 
possam agravar a condição clínica dos pacientes. 
Na dor leve a moderada, frequentemente associada a 
processos inflamatórios, os corticosteroides, como a 
dexametasona, reduzem edema tumoral e compressão 
nervosa, proporcionando alívio significativo. 
Anticonvulsivantes, como gabapentina e pregabalina, são 
indicados quando há componente neuropático, modulando a 
excitabilidade neuronal e reduzindo sintomas como 
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queimação e formigamento. Já os antidepressivos tricíclicos, 
como amitriptilina, e os inibidores da recaptação de 
serotonina e noradrenalina, como duloxetina, atuam na 
modulação da dor crônica neuropática ao aumentar a 
disponibilidade de neurotransmissores inibitórios. 
 
Nos casos de dor moderada a intensa, quando opioides 
fracos ou fortes são introduzidos, os adjuvantes continuam a 
desempenhar um papel essencial. Os bifosfonatos, como 
ácido zoledrônico, são úteis para dor óssea causada por 
metástases, pois inibem a reabsorção óssea e reduzem 
fraturas patológicas. Os anestésicos locais, como a lidocaína 
tópica ou intravenosa, são indicados para dor neuropática 
refratária, bloqueando a condução do impulso nervoso. Em 
pacientes com espasmos musculares associados ao câncer, 
os relaxantes musculares, como baclofeno, ajudam a reduzir 
a dor miofascial. 
 
Na dor intensa e refratária, especialmente em estágios 
avançados da doença, os fármacos adjuvantes também 
incluem cetamina, um antagonista do receptor NMDA que 
potencializa o efeito dos opioides e reduz a hiperalgesia, e a 
clonidina, um agonista alfa-2-adrenérgico com efeito 
analgésico central. O uso adequado desses medicamentos, 
em combinação com opioides e outros analgésicos, melhora 
significativamente o controle da dor oncológica, reduzindo a 
necessidade de doses elevadas de opioides e 
proporcionando melhor qualidade de vida ao paciente. 
 
2.Compreender a escala de dor oncológica 
segundo a OMS 
 
Em 1986, a Organização Mundial da Saúde (OMS) 
desenvolveu um modelo simples para a lenta introdução e 
titulação de analgésicos, que ficou conhecida como Escada 
Analgésica da OMS. Antes disso, as pessoas estavam 
morrendo sofrendo dor de forma desnecessária por vários 
motivos, inclusive por desconhecimento sobre como tratar a 
dor, associado a estigmas relacionados ao acesso, 
prescrição e uso de opioides. 
O princípio da Escada era que os analgésicos deveriam ser 
introduzidos de forma progressiva, começando com os não 
opioides, opioides leves e posteriormente os fortes, titulados 
de acordo com a intensidade de dor relatada pelo paciente 
A primeira classificação de analgésicos, que permanece 
clássica, foi apresentada pela OMS para o tratamento da dor 
de câncer e foi posteriormente extrapolada para dor não 
oncológica. A Escada Analgésica da OMS, publicada pela 
primeira vez em 1986, recomenda o tratamento da dor com 
base na sua intensidade. 
A dor leve deve ser tratada com analgésicos não opioides 
(acetaminofeno ou anti-inflamatórios não esteroides 
[AINES]); a dor moderada deve ser tratada com opioides 
"fracos" (hidrocodona, codeína, oxicodona de baixa dose), e 
a dor intensa deve ser tratada com opioides "fortes" 
(morfina, hidromorfona, alta dose de oxicodona, fentanil, 
metadona). 
Os fármacos coanalgésicos ou adjuvantes podem ser 
combinados com analgésicos para o tratamento de dor de 
qualquer intensidade, dependendo do contexto e natureza 
da dor. Os procedimentos invasivos devem ser considerados 
em qualquer fase, como uma alternativa ou um adjuvante à 
farmacoterapia. Uma classificação mais recente, embora 
menos conhecida, da OMS classifica os analgésicos como 
não opioides, opioides, coanalgésicos (antidepressivos, 
anticonvulsivantes, cetamina, anestésicos locais) ou 
adjuvantes (esteroides, relaxantes musculares, 
bifosfonatos). 
 
3.Explanar o mecanismo de ação dos 
opioides 
 
CLASSIFICAÇÃODOS OPIÓIDES 
Existem diversas classificações para os opióides (tabela 2). 
• Tradicional: baseada na potência analgésica. 
O grupo mais potente é composto por agonistas opióides 
puros, enquanto o grupo intermediário é composto por 
agonistas parciais. 
• Origem da droga: quanto à etiologia natural ou sintética. 
• Funcional: quanto à ação no receptor opióide. 
 
MECANISMO DE AÇÃO 
 
Efeitos na dor: Os opioides exercem seus efeitos 
terapêuticos em vários locais. Eles inibem a liberação de 
substância P dos neurônios sensoriais primários no corno 
dorsal da medula espinhal, atenuando a transferência de 
sensações dolorosas para o cérebro. As ações dos opioides 
no tronco encefálico modulam a transmissão nociceptiva no 
corno dorsal da medula espinhal por meio de vias inibitórias 
descendentes. Acredita-se que os opióides alterem a 
resposta afetiva à dor por meio de ações no prosencéfalo; a 
descerebração impede a eficácia dos analgésicos opioides 
em ratos.(3) Além disso, a morfina induz mudanças de sinal 
em "estruturas de recompensa" no cérebro humano. 
 
Os opióides atuam a nível celular ligando-se aos receptores 
opióides presentes em todo sistema nervoso central (SNC), 
especialmente no núcleo do trato solitário, área cinzenta 
periaquedutal, córtex cerebral, tálamo e substância 
gelatinosa da medula espinhal. Receptores opióides podem 
também estar presentes em terminações nervosas aferentes 
periféricas e em diversos outros órgãos. A eficácia de 
opióides administrados diretamente ao compartimento 
central é evidente, porém em caso de administração 
periférica em situações de pós-trauma ou estado 
inflamatório sua eficácia não é tão confiável. 
Os receptores opióides são ligados às proteínas G 
inibitórias. A ativação dessa proteína desencadeia uma 
cascata de eventos: fechamento de canais de cálcio 
voltagem dependentes, redução na produção de 
monofosfato de adenosina cíclico (AMPs) e estímulo ao 
efluxo de potássio resultando em hiperpolarização celular. 
Assim, o efeito final é a redução da excitabilidade neuronal, 
resultando em redução da neurotransmissão de impulsos 
nociceptivos. 
Agonistas opióides puros (morfina, diamorfina, petidina, 
fentanil) apresentam alta afinidade com os receptores 
opióides e elevada atividade intrínseca a nível celular. 
Agonistas parciais (buprenorfina, pentazocina) ao ligarem-se 
aos receptores opióides produzem efeito submáximo quando 
comparadosaos agonistas puros. Antagonistas opióides 
(naloxone, naltrexone) possuem afinidade com os 
receptores, porém nenhuma atividade intrínseca. 
 
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Legenda: Mecanismos de ação dos opioides. O ligante ou 
droga endógena liga-se ao receptor opioide e ativa a 
proteína G, resultando em múltiplos efeitos que são 
principalmente inibitórios. As atividades da adenilato ciclase 
e dos canais de Ca2+ dependentes de voltagem estão 
deprimidas. Os canais de K+ de retificação interna e a 
cascata de proteína quinase ativada por mitogênio (MAPK) 
são ativados. AMP, monofosfato de adenosina; ATP, 
trifosfato de adenosina. 
 
AÇÕES FARMACOLÓGICAS DOS AGONISTAS 
OPIÓIDES 
 
Sistema nervoso central 
 
• Analgesia: eficazes para alívio de dores leves, contínuas e 
sem localização específica proveniente de órgãos internos, 
como intestinos. Menos eficaz para dores superficiais tipo 
pontada. 
As dores neuropáticas podem ser resistentes, porém os 
pacientes referem discreta redução na intensidade e 
melhora em relação ao desconforto gerado pela dor. 
• Sedação: dificuldade de concentração e sonolência são 
efeitos comuns. O alívio da dor pode ocasionar o sono. 
Opióides não atuam como hipnóticos. 
• Euforia e disforia: morfina e os demais opióides geram uma 
sensação de bem estar (euforia). 
Caso não haja dor, a morfina pode causar agitação e 
inquietação (disforia). 
• Alucinações: principalmente após o uso de opióides 
agonistas KOP, porém agonistas MOP, como a morfina, 
também podem desencadear alucinações. 
• Tolerância e dependência: tolerância é a redução do efeito 
gerado por uma mesma dose da droga, quando repetidas 
doses são administradas. O mecanismo ainda não foi 
totalmente es-clarecido, porém é provável que o processo 
de down regulation de receptores opióides ou que a redução 
da produção de opióides endógenos estejam envolvidos. A 
dependência ocorre quando após o uso prolongado de 
opióides a droga é suspensa abruptamente desencadeando 
diversos sinais físicos e psicológicos, como a agitação, 
irritabilidade, salivação excessiva, lacrimejamento, sudorese, 
cãibras, vômitos e diarréia. 
 
Sistema cardiovascular 
• Discreta bradicardia pela redução do tônus simpático e 
efeito direto sobre o nó sinoatrial. 
• Vasodilatação periférica causada pela liberação de 
histamina e redução do tônus simpático que pode levar à 
hipotensão, principalmente em caso de hipovolemia 
associada. 
 
Sistema respiratório 
• Depressão respiratória mediada pelos receptores MOP 
localizados no centro respiratório do tronco cerebral. Ocorre 
a diminuição na freqüência respiratória e a dessensibilização 
dos quimiorreceptores centrais às alterações de pressão 
parcial de dióxido de carbono. Os qui-miorreceptores 
periféricos mantém sua sensibilidade à hipoxemia, porém 
com a administração de oxigênio suplementar pode haver 
piora do quadro ventilatório. O uso de opióides associados a 
drogas depressoras do SNC, como benzodiazepínicos e 
halogenados, pode agravar a depressão respiratória. 
• Supressão do reflexo da tosse. Morfina e diamorfina são 
utilizadas no tratamento da dispnéia paroxística noturna por 
causarem sedação, reduzirem a pré-carga e reduzirem o 
drive respiratório anormal. A codeína suprime a tosse tanto 
quanto a morfina, porém possui menor potência analgésica. 
 
Sistema gastrointestinal 
A ativação de receptores opióides localizados na zona 
quimiorreceptora de gatilho do vômito pode desencadear 
náuseas e vômitos. 
Aumento do tônus da musculatura lisa e redução da 
motilidade, resultando em retardo na ab-sorção, aumento da 
pressão no sistema biliar (espasmo do esfincter de Oddi) e 
constipação. 
 
Sistema endócrino 
Inibição da secreção de ACTH, prolactina e hormônios 
gonadotróficos. 
Aumento na secreção de ADH. 
 
Efeitos oftalmológicos 
A estimulação do núcleo do nervo oculomotor mediada pelos 
receptores MOP e KOP leva à miose. 
 
Prurido 
• Alguns opióides desencadeiam a liberação de histamina 
pelos mastócitos resultando em urti-cária, prurido, 
broncoespasmo e hipotensão. O prurido, que se manifesta 
principalmente em face, nariz e dorso, é um sintoma 
mediado pelo SNC e sua incidência aumenta quando opiói-
des são administrados via intratecal. Pode-se reverter esse 
sintoma com a administração de antagonistas dos opióides, 
como o naloxone. 
 
Rigidez muscular 
• Altas doses de opióide podem ocasionar rigidez muscular 
generalizada, especialmente na musculatura da parede 
torácica o que pode interferir na ventilação. 
 
Imunidade 
Depressão do sistema imunológico após uso prolongado de 
opióides. 
 
Efeitos na gestação e neonatos 
• Todos os opióides atravessam a barreira placentária e, se 
usados durante o parto, podem causar depressão 
respiratória no neonato. 
O uso crônico pela gestante pode resultar em dependência 
fisica fetal, com sindrome de abstinência grave no pós-parto 
imediato. 
Victória David Brito 5° Período Medicina 
• Até o momento não foram descritos efeitos teratogênicos. 
 
 
4.Descrever sobre os cuidados paliativos (o 
que são e voltados para pacientes 
oncológicos) 
 
Quem é afetado pelo câncer? 
Enquanto a doença afeta individualmente o paciente, a 
repercussão do diagnóstico afeta também a família e todos 
os que vivem ou trabalham com ele. 
O processo da doença causa uma alteração na dinâmica 
familiar em razão das alterações de papéis e das mudanças 
na rotina diária. 
Assim, os cuidados paliativos auxiliam os pacientes e suas 
famílias a lidar com questões físicas, psicológicas, sociais, 
espirituais e de ordem prática, abordandosuas expectativas 
e necessidades. 
 
Linha de cuidado: demanda por cuidados paliativos 
precoces e exclusivos 
Os cuidados paliativos não pretendem ser a parte final do 
tratamento, mas, sim, a parte complementar, estando 
presentes desde o início do processo de adoecimento. 
Assim, à medida que a doença progride, eles passam a ser 
exclusivos. Os cuidados paliativos precoces visam à 
avaliação e ao tratamento da dor e de outros problemas de 
natureza física, psicossocial e espiritual que podem estar 
associados à doença. 
Com o declínio irreversível do estado geral do usuário, 
inicia-se a etapa de cuidados paliativos exclusivos. Nesse 
momento, o principal objetivo é o cuidado ao fim de vida, 
promovendo conforto e controle de sintomas ao paciente e 
auxílio aos familiares no processo de luto. 
 
Critérios de elegibilidade para cuidados paliativos 
exclusivos: 
o Doença progressiva, incurável e avançada. 
o Poucas possibilidades de resposta às terapêuticas 
curativas, ou quando as complicações causadas 
por essas são inaceitáveis. 
o Evolução clínica oscilante, caracterizada pelo 
surgimento de várias crises de necessidades, como 
dor de difícil controle. 
o Grande impacto emocional ou social para o doente 
e sua família, relacionado, de maneira explícita ou 
não, com a proximidade da morte. 
o Prognóstico de vida estimado em menos de seis 
meses. 
o Necessidade de adequação terapêutica ou das 
ações de investigação clínica. 
o Internação prolongada, sem evidência de melhora. 
o Doença progressiva e incurável e preferência por 
não ser submetido a tratamento de prolongamento 
da vida. 
 
 
 
 
 
 
 
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