AULA-07-FISIOTERAPIA-EM-ORTOPEDIA-E-TRAUMATOLOGIA

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<p>FISIOTERAPIA EM</p><p>ORTOPEDIA E</p><p>TRAUMATOLOGIA</p><p>AULA 7</p><p>ABERTURA</p><p>Olá!</p><p>A fisioterapia tem diversos recursos e técnicas para a avaliação e o tratamento</p><p>dos distúrbios musculoesqueléticos relacionados ao tornozelo e ao pé. Nesse</p><p>sentido, o fisioterapeuta conta com uma gama de recursos e estratégias que se adequam</p><p>a cada caso e condição clínica dos pacientes que necessitam de algum tratamento. A</p><p>partir disso, é possível realizar avaliações adotando técnicas assertivas e específicas</p><p>para os tipos de lesões e também propor objetivos e planejamentos adequados à</p><p>realidade do paciente. Os tratamentos fisioterapêuticos devem ser realizados de forma</p><p>individualizada e, portanto, não podem seguir protocolos exatos. Essas</p><p>características marcam a efetividade dos tratamentos e a satisfação do paciente.</p><p>Nesta aula, você aprenderá um pouco mais sobre as técnicas e a estrutura das</p><p>avaliações cinético-funcionais abordando a região do tornozelo e do pé. Além disso, será</p><p>visto como realizar o exame físico, aplicar os testes especiais e as técnicas</p><p>fisioterapêuticas no tratamento dessa região.</p><p>Bons estudos.</p><p>Técnicas</p><p>fisioterapêuticas</p><p>para os</p><p>distúrbios do</p><p>tornozelo e do pé</p><p>REFERENCIAL TEÓRICO</p><p>As técnicas fisioterapêuticas voltadas para os distúrbios do tornozelo e do pé</p><p>são importantes na prática clínica, visto que podem ser empregadas na avaliação e no</p><p>tratamento do paciente. O conhecimento do rol de técnicas voltadas para o processo de</p><p>avaliação cinético-funcional permite conhecer melhor o caso do paciente, relacionando as</p><p>condições encontradas com as condições de normalidade e patologias. O exame físico</p><p>permite que o fisioterapeuta acesse a região afetada manualmente, a fim de conferir e</p><p>diferenciar sinais e sintomas relacionados à observação e ao relato do paciente. As</p><p>técnicas empregadas no exame físico, como os testes especiais e o exame neurológico,</p><p>podem facilitar na diferenciação do diagnóstico fisioterapêutico e no direcionamento da</p><p>conduta de tratamento. As condutas de intervenção são diversas e abordam a</p><p>complexidade de cada caso de maneira individual.</p><p>No capítulo "Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e do pé", da obra</p><p>Fisioterapia traumato-ortopédica e esportiva, base teórica desta aula, você aprenderá um</p><p>pouco mais sobre as técnicas de avaliação que compreendem o exame cinético-funcional e</p><p>as intervenções voltadas para o segmento do tornozelo e do pé.</p><p>Ao final, você terá aprendido a:</p><p>• Reconhecer a estrutura de uma avaliação cinético-funcional aplicada aos distúrbios</p><p>ortopédicos e traumatológicos do tornozelo e do pé.</p><p>• Realizar o exame físico e os testes especiais relacionados ao tornozelo e ao pé.</p><p>• Relacionar a aplicação dos métodos e das técnicas fisioterapêuticas com os distúrbios</p><p>ortopédicos e traumatológicos do tornozelo e do pé.</p><p>Boa leitura.</p><p>Técnicas fisioterapêuticas</p><p>para os distúrbios</p><p>do tornozelo e pé</p><p>Objetivos de aprendizagem</p><p>Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:</p><p>� Reconhecer a estrutura de uma avaliação cinético-funcional aplicada</p><p>aos distúrbios ortopédicos e traumatológicos do tornozelo e pé.</p><p>� Realizar o exame físico e os testes especiais relacionados ao tornozelo</p><p>e pé.</p><p>� Relacionar a aplicação dos métodos e das técnicas fisioterapêuticas</p><p>com os distúrbios ortopédicos e traumatológicos do tornozelo e pé.</p><p>Introdução</p><p>Neste capítulo, você vai aprender um pouco mais sobre os elementos</p><p>constituintes da avaliação cinético-funcional fisioterapêutica, assim como</p><p>a sua estrutura e técnica aplicadas durante esse processo. Será possível</p><p>compreender os processos e suas funções, além da importância de cada</p><p>um deles durante a avaliação e tomadas de decisões fisioterapêuticas.</p><p>Está claro que não há protocolos pré-determinados para a realização de</p><p>exames e tratamentos ortopédicos e traumatológicos, mas é possível</p><p>conhecer todas as ferramentas e saber quando podem ser utilizadas,</p><p>de modo que, no momento da avaliação, o profissional as tenha para</p><p>utilizar.</p><p>O profissional fisioterapeuta dispõe de diversas técnicas e meios para</p><p>as avaliações e os tratamentos das disfunções ortopédicas e traumáticas</p><p>dos distúrbios relacionados ao tornozelo e pé. Dessa forma, é necessário</p><p>que o fisioterapeuta tenha contato com essas estratégias e conheça casos</p><p>em que se aplicam para compreender a utilidade de cada uma delas.</p><p>O processo de avaliação e tratamento fisioterapêutico é complexo e</p><p>pode oscilar de acordo com as necessidades do paciente. Por isso, é im-</p><p>portante compreender quais são os possíveis prognósticos e as possíveis</p><p>condutas que devem ser tomadas em casos diversos. É importante que</p><p>o fisioterapeuta compreenda que o tratamento deve estar focado no</p><p>paciente e nas evidências. Nesse sentido, o paciente deve ter o mínimo</p><p>de autonomia sobre o seu tratamento e se sentir à vontade e satisfeito</p><p>com as medidas tomadas pelo profissional — o que chamamos prática</p><p>baseada em evidências. Assim, o profissional deve saber realizar um</p><p>exame e um tratamento eficiente, bem como saber o momento correto</p><p>de mudar de estratégias ou encaminhar o paciente a outro profissional,</p><p>caso seja necessário. Essa conduta multidisciplinar é importante para o</p><p>bom prognóstico dos pacientes que necessitarem de consultas a outros</p><p>profissionais de saúde.</p><p>1 Avaliação cinético-funcional aplicada</p><p>aos distúrbios ortopédicos e</p><p>traumatológicos do tornozelo e pé</p><p>A avaliação fisioterapêutica consiste em um conjunto de técnicas e condutas</p><p>que estão relacionadas ao olhar do profissional para as condições musculoes-</p><p>queléticas da região do tornozelo e pé. Essas condutas são importantes para</p><p>que o paciente receba o tratamento voltado para seu contexto de uma forma</p><p>individualizada e mais eficiente. As patologias que envolvem o complexo do</p><p>pé e tornozelo podem ser mais bem detalhadas no processo de avaliação apro-</p><p>fundada. Nesse sentido, o paciente relata sua história clínica, como diagnóstico</p><p>médico, exames e história que levou ao distúrbio. O profissional realiza as</p><p>anotações no processo de anamnese e coleta de informações e, a partir disso,</p><p>já começa a visualizar as condições do paciente com relação aos relatos e</p><p>complementos clínicos que o paciente normalmente traz ao consultório.</p><p>Após o processo de anamnese, inicia o exame cinético-funcional, que</p><p>consiste em um aprofundamento sobre os relatos e as queixas do paciente.</p><p>Nele, o fisioterapeuta investigará as causas do distúrbio e, em casos de trau-</p><p>mas, realizará um exame minucioso da região afetada e também das regiões</p><p>proximais à afetada. Todas essas condutas servirão de base e deverão ser</p><p>registradas em prontuário para serem tomadas como parâmetros nas avaliações</p><p>seguintes. Nível de edema, de amplitude de movimento articular, de força,</p><p>de mobilidade e outros fatores, como aspecto da pele e aderência cicatricial,</p><p>Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé2</p><p>quando houver, serão os parâmetros comparados ao longo de todo o tratamento</p><p>pelo profissional.</p><p>O tipo de exame e as técnicas a serem utilizadas durante o exame cinético-</p><p>-funcional dependerão do grau de gravidade e das condições do paciente.</p><p>Em uma lesão aguda, por exemplo, o profissional vai determinar qual é a</p><p>gravidade da condição e também verificar se há a necessidade de reencami-</p><p>nhar esse paciente ao profissional médico responsável. Dessa forma, o exame</p><p>poderá ser modificado quando o profissional perceber dor aguda e intensa,</p><p>bem como sinais de inflamação tecidual. Essas condições podem demonstrar</p><p>um quadro de rejeição de corpos estranhos, como após um processo cirúrgico,</p><p>ou até mesmo indicar a necessidade de uma intervenção médica um pouco</p><p>mais invasiva (DUTTON, 2010).</p><p>Considere o caso de um paciente que realizou um processo cirúrgico em que o médico</p><p>optou por unir as estruturas ósseas com placa e parafuso ou com fio, que é comum</p><p>nos casos de entorses de tornozelo mais grave. Esse paciente inicialmente pode não</p><p>apresentar nenhum quadro agudo, mas, com o</p><p>tempo, pode iniciar um processo de</p><p>rejeição ao material cirúrgico utilizado. Em casos como esse, o paciente desenvolve</p><p>quadros inflamatórios locais que indicam a rejeição. Esse quadro indica todos os sinais</p><p>inflamatórios (como calor, rubor, edema, dor e até retrocesso das funções restabele-</p><p>cidas) ou alguns deles, quando identificado precocemente. Muitas vezes, o paciente</p><p>não consegue distinguir essa diferença, sendo o profissional fisioterapeuta quem</p><p>a percebe. Então, o profissional o reencaminha ao médico para que esse tome as</p><p>medidas cabíveis, que, na maioria das vezes, consistirão em repetir o processo cirúrgico</p><p>tentando substituir o material ou administrando fármacos para inibir o processo de</p><p>rejeição (DUTTON, 2010).</p><p>Outra condição importante é que, dependendo da situação do paciente,</p><p>o fisioterapeuta deverá avaliar tanto a necessidade quanto a sua condição para</p><p>realizar diversos tipos de testes. Não se podem realizar testes de mobilidade</p><p>ou de amplitude de movimentos passivos em pacientes recém-operados, por</p><p>exemplo, pois essa conduta poderá gerar danos ao processo de recuperação do</p><p>paciente. Nesse sentido, é importante que o profissional reconheça também</p><p>os processos de recuperação funcional e cicatricial do corpo, de forma a com-</p><p>preender o estágio em que cada paciente se encontra e oferecer-lhe somente</p><p>os benefícios (DUTTON, 2010).</p><p>3Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé</p><p>O exame de sustentação de peso, por exemplo, também não poderá ser</p><p>realizado quando o paciente ainda não tiver a liberação para a descarga de</p><p>100% do seu peso no membro afetado. Logo, as condutas do fisioterapeuta</p><p>devem ser objetivas, visando ao bem-estar e obedecendo aos princípios da</p><p>não maleficência com o paciente. Tais indicações normalmente já são trazidas</p><p>pelo próprio paciente ou mediante o contato com o médico responsável. Nesses</p><p>casos em que o paciente não pode sustentar o peso no membro afetado, a não</p><p>aderência ao recomendado pode levar a estresse exacerbado e causar danos ao</p><p>processo cicatricial existente no local (DUTTON, 2010). Considerando que o</p><p>profissional fisioterapeuta também terá maior vínculo e mais encontros com o</p><p>paciente, cabe a ele monitorar a aderência às recomendações e às orientações</p><p>sobre os cuidados que esse deve ter durante seu processo de reabilitação.</p><p>Em alguns casos, será necessário que o profissional entre em contato diretamente</p><p>com o profissional médico, pois há pacientes que, na ânsia de melhorar e retornar</p><p>às atividades diárias, podem mentir sobre seu quadro clínico ou omitir informações</p><p>importantes. É aí que entram a ética profissional e a necessidade de se atenderem</p><p>pacientes considerando a multidisciplinaridade, avaliando as informações dos pacientes</p><p>em grupo. Assim, as decisões podem ser tomadas com base em ideias de profissionais</p><p>diferentes, além de ser possível compreender todo o processo de recuperação do</p><p>paciente em questão.</p><p>História clínica e anamnese</p><p>A história clínica consiste na coleta de informações importantes que podem</p><p>ser oferecidas pelo paciente ao iniciar o seu relato. Esse relato deve ser guiado</p><p>pelo profissional, de acordo com as informações que ele necessita saber e</p><p>as descrições que forem sendo fornecidas pelo paciente durante a conversa.</p><p>É importante que o profissional esteja atento a outras situações incluídas no</p><p>caso clínico, visando a compreender o paciente como um todo, e não só com</p><p>relação ao local de lesão de uma forma isolada. Esse é o princípio da integra-</p><p>lidade defendido pelo nosso sistema de saúde, segundo o qual a integralidade</p><p>Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé4</p><p>e a compreensão do ser biopsicossocial que nos procura é essencial para a</p><p>apreensão do caso de uma forma global. A partir desses conhecimentos,</p><p>é possível traçar objetivos e tratamentos adequados e obter do paciente a sua</p><p>colaboração com as condutas profissionais de forma a estabelecer uma melhor</p><p>fluência do tratamento como um todo.</p><p>Durante a coleta das informações na história clínica, o profissional deve</p><p>estar atento aos objetivos dessa fase da avaliação, que visa a determinar qual</p><p>foi o mecanismo de lesão, ou qual pode ter sido; determinar qual é a gravidade</p><p>do paciente naquele momento; verificar o surgimento dos sintomas, a sua inten-</p><p>sidade e como eles estão naquele momento, ou seja, a evolução dos sintomas;</p><p>determinar a área específica e a área geral que está envolvida com o acome-</p><p>timento, assim como compreender a atuação desse acometimento em outras</p><p>áreas; determinar qual(is) seria(m) a(s) estrutura(s) específica(s) lesionada(s)</p><p>ou danificada(s); e detectar alterações sistêmicas vinculadas ao dano ou lesão,</p><p>ou a presença de patologias mais graves, como problemas vasculares, doença</p><p>do colágeno, neuropatias, radiculopatia, entre outras (DUTTON, 2010).</p><p>Nesse sentido, as perguntas do fisioterapeuta deverão estar voltadas para</p><p>quando, onde e como a lesão aconteceu. Toda a descrição deve ser registrada</p><p>de forma sucinta, com a especificação dos pontos principais e importantes</p><p>para a compreensão da lesão ou dos danos, de modo que seja facilitada a</p><p>compreensão de qual é a real situação do paciente. A partir dessa coleta de</p><p>informações, o profissional é capaz de compreender os mecanismos de lesão</p><p>e visualizar como ela se encontra considerando-se o tempo decorrido, bem</p><p>como a sintomatologia e os sinais clínicos.</p><p>De acordo com Dutton (2010), é importante ressaltar que nem sempre as</p><p>descrições e os relatos do paciente estão de acordo com a sintomatologia ou</p><p>com o mecanismo de lesão, pois o recordatório pode ser um tanto subjetivo,</p><p>além de poderem ocorrer diversas omissões e confusões motivadas pela com-</p><p>plexidade de informações com as quais o paciente tem de lidar ao se expressar.</p><p>As lesões no tornozelo são comuns no posicionamento de flexão plantar,</p><p>inversão e adução, devido à menor estabilidade das estruturas que estabili-</p><p>zam esse movimento combinado. Também é esse o mecanismo de lesão para</p><p>fraturas do maléolo lateral ou talar. Levando-se isso em conta, é importante</p><p>compreender os mecanismos que envolvem o trauma e as estruturas relacio-</p><p>nadas às possíveis patologias. No Quadro 1, podem-se visualizar possíveis</p><p>associações entre as histórias de trauma em inversão.</p><p>5Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé</p><p>Nível de lesão Possível patologia / Estrutura envolvida</p><p>Óssea</p><p>Fratura por avulsão da base do quinto metatarsal</p><p>Fratura da diáfise do quinto metatarsal</p><p>Fratura por avulsão do calcâneo lateral</p><p>Fratura por avulsão no cuboide</p><p>Fratura do processo calcâneo anterior</p><p>Fratura osteocondral do tálus</p><p>Fratura do tubérculo lateral do tálus</p><p>Fratura navicular</p><p>Fratura do colo do tálus</p><p>Fratura da cabeça do tálus</p><p>Ligamentar</p><p>Lesão do ligamento talofibular anterior/calcaneofibular</p><p>Lesão do ligamento bifurcado</p><p>Lesão do ligamento metatarsal do quinto cuboide</p><p>Lesão dos ligamentos tibiotalar anterior e tibionavicular</p><p>Lesão do ligamento tibiofibular interósseo</p><p>Articular</p><p>Artrite traumática da articulação talocrural</p><p>Artrite traumática da articulação subtalar</p><p>Artrite traumática da articulação tarsal transversa</p><p>Síndrome da compressão tibiotalar posterior</p><p>Síndrome do seio do tarso</p><p>Instabilidade da sindesmose tibiofibular</p><p>Quadro 1. Histórias de traumas em inversão</p><p>(Continua)</p><p>Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé6</p><p>Fonte: Adaptado de Dutton (2010).</p><p>Nível de lesão Possível patologia / Estrutura envolvida</p><p>Muscular</p><p>Tenossinovite dos músculos fibulares</p><p>Tendinite dos músculos fibulares</p><p>Ruptura do retináculo superior dos extensores</p><p>Aquilodinia</p><p>Tenossinovite ou tendinite do extensor do hálux</p><p>Tenossinovite ou tendinite do extensor dos dedos</p><p>Neurológica</p><p>Alongamento excessivo do nervo fibular comum/</p><p>fibular superficial/nervo fibular profundo</p><p>Quadro 1. Histórias de traumas em inversão</p><p>(Continuação)</p><p>De acordo com estudos, tal histórico de lesões nesse posicionamento ante-</p><p>riormente citado é comum pelo uso</p><p>excessivo, ou seja, provocado pela prática</p><p>de atividades repetitivas. Lesões que envolvem o mecanismo de dorsiflexão</p><p>acompanhadas de estalido e dor estão relacionadas ao compartimento lateral</p><p>do tornozelo e possuem resolução rápida — além disso, esses casos podem</p><p>indicar ruptura do retináculo fibular (DUTTON, 2010).</p><p>Inspeção estática e dinâmica</p><p>Na inspeção estática, o avaliador, com a fita métrica sobre as circunferências</p><p>da panturrilha e do pé, poderá realizar medidas com as quais pretende com-</p><p>parar ambos os lados para verificar a presença de edema no membro afetado.</p><p>Essas medidas podem ser tomadas em várias regiões da panturrilha e também</p><p>do pé. De acordo com Cook e Hegedus (2015), a diferença comum entre as</p><p>panturrilhas é, em mulheres, por volta de 12 mm e, em homens, por volta de</p><p>15 mm entre os membros contralaterais.</p><p>7Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé</p><p>É possível que, a partir dos sinais e da coleta de dados, o fisioterapeuta</p><p>constate a presença de sinais de trombose venosa profunda. Nesse caso, será</p><p>necessário perguntar ao paciente se ele possui algumas das seguintes condições:</p><p>câncer ativo no último semestre, paralisia, se ficou restrito ao leito recente-</p><p>mente, se possui dor à palpação, se possui inchaço na coxa e na panturrilha</p><p>e se possui histórico familiar de trombose venosa profunda. O fisioterapeuta</p><p>também deverá considerar outros critérios secundários à doença, como histó-</p><p>rico de trauma recente, edema depressível, se as veias se encontram dilatadas,</p><p>se o paciente esteve hospitalizado no último semestre e se há presença de</p><p>eritema. O fisioterapeuta avalia o risco de trombose venosa profunda quando</p><p>há presença de três ou mais dos critérios principais e dois ou mais dos critérios</p><p>secundários (COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>A inspeção estática consiste em verificar todas as condições de integridade,</p><p>edema, disposição dos músculos, características de trofismo, entre outros</p><p>aspectos que caracterizam a forma física das estruturas, como deformidades,</p><p>calosidades e sinais de maior descarga de pesos em alguns pontos. Os calos</p><p>indicam a disposição e o local onde há um maior vetor de força durante a</p><p>caminha ou corrida. A análise desses pontos é interessante quando se trata</p><p>de atletas ou pacientes com doenças osteoarticulares que relatam dor ou</p><p>desconforto durante a execução das atividades diárias, ao caminhar ou correr.</p><p>Muitas vezes, o paciente pode já estar utilizando palmilhas. Se assim o for,</p><p>o fisioterapeuta deverá avaliar se o uso da palmilha está realmente surtindo</p><p>o efeito esperado. Em alguns casos, a palmilha pode estar sendo utilizada há</p><p>muito tempo e estar sendo ineficiente ou mesmo inadequada às correções</p><p>esperadas. Essa análise deve envolver tanto a inspeção estática, a avaliação</p><p>do formato do pé, o tipo de pé (normal, plano ou curvo) e também a inspeção</p><p>dinâmica, para descobrir aspectos individuais, como se o tipo de pé é plano</p><p>rígido ou plano flexível (Figura 1). A determinação para os tipos de pé plano</p><p>é a seguinte: o pé plano rígido é aquele que não se altera tanto nem com a</p><p>descarga de peso, nem sem a descarga, ou seja, é sempre plano; já o pé plano</p><p>flexível, quando está sem apoio, possui o arco plantar, mas, quando há a</p><p>descarga de peso, ele se torna plano.</p><p>Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé8</p><p>Figura 1. Diferença entre o pé plano flexível e o pé plano rígido. O primeiro pode apresentar</p><p>algum arco quando não há descarga de peso, mas, quando está apoiado, se apresenta</p><p>plano. Já o segundo se apresenta plano em ambas as condições.</p><p>Fonte: Dutton (2010, p. 1033).</p><p>(a) (b)</p><p>A inspeção dinâmica consiste basicamente na análise de movimento,</p><p>que pode ocorrer a partir da análise do movimento ativo do tornozelo e pé,</p><p>como os movimentos de dorsiflexão e flexão plantar (Figura 2), inversão</p><p>e eversão, circundução, flexão ou extensão do hálux e dedos ou adução e</p><p>abdução dos dedos e hálux. É importante ressaltar que os movimentos mais</p><p>minimalistas das articulações do antepé podem ser deficitários, visto o uso</p><p>de sapatos apertados e o não uso desses movimentos de forma constante nas</p><p>atividades do dia a dia. A inspeção dinâmica também pode ser realizada</p><p>a partir da marcha, sendo esse o procedimento mais comum e pelo qual o</p><p>fisioterapeuta costuma analisar o paciente desde a entrada no consultório e</p><p>em todos os seus deslocamentos dentro desse local. Tal prática é importante,</p><p>pois a marcha nesse contexto acontece com maior naturalidade, sem que o</p><p>paciente perceba que está sendo avaliado. Além disso, o fisioterapeuta pode</p><p>realizar a inspeção dinâmica a partir da caminhada ou corrida na esteira</p><p>ergométrica, principalmente nos casos de atletas, em que se quer avaliar o</p><p>movimento realizado por eles durante o esporte.</p><p>9Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé</p><p>Figura 2. Movimentos de dorsiflexão (primeiro) e flexão</p><p>plantar (segundo) do pé.</p><p>Fonte: juliawhite/Shutterstock.com.</p><p>Sistemas dotados das tecnologias atuais podem ser grandes aliados. Exem-</p><p>plos disso são as câmeras com software computacionais que permitem a</p><p>demarcação de ângulos nas fotos e também o acompanhamento em tempo</p><p>real da oscilação dos graus de movimento durante a dinâmica da marcha.</p><p>É importante ressaltar que, para evitar viés de avaliação, o paciente deve ser</p><p>estimulado a realizar os movimentos da forma mais natural possível e, nos</p><p>testes de amplitude de movimento, realizar o máximo que conseguir. Essas</p><p>são orientações importantes para evitar a subestimação ou superestimação</p><p>das condições clínicas reais do paciente.</p><p>Os pacientes que apresentam a marcha concentrada na região dos dedos e evitam</p><p>o apoio do calcanhar podem estar compensando o movimento devido a dor na</p><p>região do tornozelo. Por evitarem o apoio do calcanhar em direção aos dedos, esses</p><p>pacientes desenvolvem a progressão da marcha dos dedos para o calcanhar ou dos</p><p>dedos mediais para a lateral do antepé. Essas descargas de peso compensatórias</p><p>envolvem mudanças no posicionamento do quadril, como a circundução e a marcha</p><p>com os passos mais altos.</p><p>Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé10</p><p>Avaliação da dor</p><p>Faz parte da análise entender mais sobre o local e a gravidade da dor que o</p><p>paciente relata, pois esses são achados importantes que vão direcionar para</p><p>o diagnóstico e a compreensão do quadro como um todo. A dor é um dos</p><p>sinais mais importantes, uma vez que ela ajuda a localizar e a diferenciar os</p><p>sintomas de acordo com a causa. A partir do relato sobre a dor, o profissional</p><p>pode sugerir se ela é uma dor referida, nos casos em que está relacionado a</p><p>uma estrutura local, ou se está associada ao dermátomo ou nervo periférico</p><p>responsável, quando a dor se apresenta sistêmica (DUTTON, 2010). Note-se</p><p>que essas são informações que vão direcionar o local de tratamento, assim</p><p>como os objetivos e delineamento das sessões.</p><p>Em casos de fraturas causadas por estresse ou tendinites, que são quadros</p><p>comuns na prática clínica, a dor tende a ser bem localizada; já quando a dor se</p><p>apresenta mais difusa, de difícil acesso, ou quando não se consegue acessar</p><p>a estrutura dolorosa para reproduzir o desconforto, essa dor é denominada</p><p>“síndrome de compartimento” (DUTTON, 2010). Todas as informações sobre</p><p>os mecanismos de dor, como o horário do dia em que dói mais, os movimentos</p><p>que reproduzem a dor e o desconforto, o mecanismo de lesão, entre outros</p><p>são pontos importantes para serem tomados como base na investigação das</p><p>estruturas envolvidas.</p><p>A dor deve ser testada para os movimentos, de forma a tentar reproduzir o</p><p>desconforto a eles. Uma dor referida aos movimentos de dorsiflexão e eversão</p><p>associada com exercícios de agachamento pode apontar para uma possível</p><p>instabilidade de tornozelo, assim como uma dor que ocorre após alguma ati-</p><p>vidade pode estar relacionada a um processo crônico ou determinado pelo uso</p><p>excessivo. Já a dor referida durante a atividade pode ser sugestiva de estresse</p><p>sobre a estrutura lesionada. As informações sobre o tempo decorrido desde</p><p>que a lesão aconteceu, os sinais e sintomas apresentados no momento em que</p><p>ela ocorreu e a história que circunda o evento também são dados importantes</p><p>para que o profissional consiga compreender o processo de evolução da lesão</p><p>e o grau de autorresolubilidade (DUTTON, 2010).</p><p>Os relatos sobre estalido, crepitação ou estouro podem estar relacionados</p><p>ao momento da lesão e serão indicados pelo paciente. Esses relatos podem</p><p>sugerir fratura ou lesão de ligamentos. Normalmente, a sensação do paciente</p><p>sobre o seu tornozelo será de fraqueza, de instabilidade, iniciada a partir do</p><p>trauma e persistente ou já consolidada. Casos em que o paciente não conse-</p><p>gue sustentar o peso sobre o membro afetado ou apresenta alto nível de dor</p><p>11Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé</p><p>associado a edema imediato podem ser sugestivos de lesão importante. Esses</p><p>casos podem ser causados por ruptura da cápsula articular, fratura ou distensão</p><p>ligamentar de grau III (DUTTON, 2010).</p><p>Nos casos em que a história não corresponde a um trauma, e sim a um</p><p>distúrbio, o fisioterapeuta deverá investigar sobre a intensidade dos exercícios</p><p>e das atividades diárias que envolvam o estresse e o excesso do uso da articu-</p><p>lação em questão. Outros fatores, como o tipo de calçado ou o excesso de peso</p><p>corporal, podem estar ligados aos distúrbios e desconfortos nas articulações</p><p>do tornozelo e pé. Também o tipo de terreno em que o corredor corre pode</p><p>ser um fator associado ao excesso de estresse articular, bem como o aumento</p><p>excessivo nos treinos e a sobrecarga podem ser indicados como fatores causais</p><p>das lesões ou distúrbios (DUTTON, 2010).</p><p>A referência de cãibras pode estar associada a fadiga muscular e movimentos</p><p>compensatórios, como a claudicação, causados por uma insuficiência arterial.</p><p>A fasceíte plantar pode ser relacionada com o início de uma dor que evolui de</p><p>forma gradual na região do calcanhar. A tendinite do calcâneo é causada por</p><p>esforço repetitivo e poderá estar associada à dor gradual na região posterior</p><p>do calcâneo. Os sintomas que costumam aumentar a partir da caminhada ou</p><p>esforço na corrida, principalmente em terrenos irregulares, podem sugerir</p><p>instabilidade do tornozelo. Já o desconforto referido a partir de caminhadas</p><p>ou corridas em superfícies mais firmes pode sugerir a falta de absorção do</p><p>impacto nas estruturas do pé ou do próprio sapato (DUTTON, 2010).</p><p>A dor que muda conforme o horário do dia pode indicar alguns problemas</p><p>de hábitos de vida relacionados à atividade. Ela também pode representar</p><p>indícios de fasceíte plantar, quando o paciente refere que a dor acontece ao</p><p>primeiro apoio e descarga de peso no pé ao acordar. A partir dos relatos do</p><p>paciente e dos objetivos que ele mesmo trouxer ao consultório, será possível</p><p>que o profissional tenha vista sobre como serão direcionados os atendimentos e</p><p>quais serão os caminhos a se percorrerem com esse paciente. Os impactos que</p><p>a lesão causa nos hábitos de vida do indivíduo estão diretamente relacionados</p><p>com sua qualidade de vida e, portanto, deverão ser o foco dos atendimentos</p><p>para a satisfação do paciente. Quando a deambulação tiver de ser indolor, talvez</p><p>seja necessário que o paciente receba uma imobilização rígida, como a tala</p><p>ou a bota. Já nos casos em que o paciente é atleta e necessita de retornar logo</p><p>ao esporte, é possível uma imobilização dinâmica, a partir de tornozeleira ou</p><p>bandagem funcional (DUTTON, 2010).</p><p>Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé12</p><p>O processo de avaliação e anamnese é extremamente importante para a primeira</p><p>impressão do fisioterapeuta, pois a partir delas é que ele poderá iniciar seu jogo de</p><p>suposições e de hipóteses relacionando a sintomatologia com as possíveis causas.</p><p>Essa compreensão é importante na atuação do profissional, visto que ele terá que agir</p><p>a partir da estrutura causadora. Como já vimos, a dor poderá ser referida à lesão de</p><p>alguma estrutura ou poderá refletir uma dor neural, em que o tratamento local não</p><p>terá boa resolutiva para o caso, invalidando o tratamento fisioterapêutico.</p><p>2 Exame físico e os testes especiais</p><p>relacionados ao tornozelo e pé</p><p>Dentro do exame físico, algumas das técnicas utilizadas para a avaliação</p><p>cinético-funcional serão tratadas nos próximos subtópicos. São elas: a palpação,</p><p>a perimetria, a avaliação da amplitude de movimento, o exame neurológico</p><p>e os testes específicos. Em cada uma dessas técnicas, há o objetivo e o com-</p><p>partimento funcional que será avaliado quanto às suas condições. Ao final,</p><p>o fisioterapeuta contará com um exame físico bem aprofundado e específico</p><p>apontando para todas as alterações citadas na anamnese e no diagnóstico</p><p>médico, bem como os sinais e sintomas apresentados. A partir desse conjunto</p><p>de informações, o profissional poderá explicar ao paciente a sua situação</p><p>clínica e também traçar os objetivos e planos de tratamento a curto, médio e</p><p>longo prazo para o seu caso.</p><p>Algumas condições específicas poderão indicar desfechos prováveis nos</p><p>quadros clínicos dos pacientes: incapacidade de manter o peso pode indicar</p><p>fratura; dor noturna pode indicar fratura, hemartrose ou infecção; dor forte e</p><p>tornozelo em valgo, com sensibilidade à pressão, podem indicar fratura fibular;</p><p>dor e fraqueza na eversão resistida podem indicar fratura da base do quinto</p><p>metatarsal; dor na panturrilha acompanhada de sensibilidade ou não associada</p><p>a edema, aumento de temperatura, dilatação venosa superficial e/ou cianose</p><p>indicam trombose venosa profunda; e sensação de frio no pé pode indicar a</p><p>presença de problemas vasculares, enquanto que o calor excessivo pode sugerir</p><p>inflamação local ou tumor na região da pelve ou lombar (DUTTON, 2010).</p><p>13Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé</p><p>Palpação</p><p>A palpação consiste na técnica de sentir por meio do tato a integridade das</p><p>estruturas físicas do pé, do tornozelo e da perna. Durante a palpação, o fisio-</p><p>terapeuta primeiramente localiza as proeminências mais importantes ou mais</p><p>protuberantes e, a partir disso, investiga de forma mais minuciosa a região.</p><p>A palpação é realizada desde as superfícies da perna até a extensão do pé e</p><p>tornozelo. Essa técnica também pode aplicar pressão em pontos específicos</p><p>para verificar a alteração na sensibilidade. Além disso, a palpação permite a</p><p>verificação de edema local e a sua diferenciação em relação à sua fase: aguda</p><p>(não sofre alteração à pressão) ou crônica (o edema demora alguns segundos</p><p>para voltar à posição normal quando aplicada a pressão).</p><p>De acordo com Dutton (2010), a palpação deve ser realizada investigando-se</p><p>toda a região à procura de deformidades, edemas, sinais inflamatórios, bem</p><p>como alteração de sensibilidade, temperatura e neurológica. Nesse sentido,</p><p>devem-se avaliar as estruturas que compõem a região posterior do pé e torno-</p><p>zelo, como o tendão calcâneo e o osso calcâneo. Nesse local, é comum haver</p><p>desconforto à palpação na região da inserção da fáscia plantar, o que indica</p><p>fascite ou alterações nodulares no tendão do calcâneo, e incapacidade de ficar</p><p>na ponta do pé, indicando ruptura do tendão.</p><p>Na região anterior e anteromedial, avaliam-se a integridade das falanges e</p><p>a sensibilidade da região medial da cabeça do primeiro metatarso, que pode</p><p>indicar joanete. A sensibilidade inferior pode indicar a sesamoidite. A sensi-</p><p>bilidade localizada na cabeça do segundo metatarso pode indicar a doença de</p><p>Freiberg. Se houver calo entre a segunda e a terceira cabeça metatarsal, isso</p><p>poderá indicar a queda do arco metatarsal. Já a sensibilidade entre a terceira e</p><p>a quarta cabeça dos metatarsos indica o neuroma de Morton — essa condição</p><p>se confirma quando o paciente caminha descalço e refere melhora da dor.</p><p>A sensibilidade do osso navicular pode indicar sua fratura ou osteocondrite.</p><p>Já a sensibilidade do segundo e do terceiro cuneiforme pode indicar fratura</p><p>(DUTTON, 2010).</p><p>O maléolo medial</p><p>é palpado para verificar edema e sensibilidade. A aproxi-</p><p>madamente dois dedos de distância do maléolo lateral no sentido anteroinferior,</p><p>pode-se palpar o ligamento talofibular anterior. Esse ligamento pode referir</p><p>sensibilidade após distensão causada pelo mecanismo de inversão. Outra</p><p>região que pode ser acessada para confirmar a lesão é a região anterior da</p><p>sindesmose tibiofibular. Outras estruturas, como os ventres musculares e seus</p><p>trajetos, também podem ser acessados para verificar a ação e a sensibilidade</p><p>referida (DUTTON, 2010).</p><p>Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé14</p><p>Perimetria de membros</p><p>A perimetria consiste na avaliação, com uma fita métrica, do perímetro dos</p><p>membros inferiores. Ela permite a avaliação do edema e das condições de tro-</p><p>fismo do paciente, características importantes quando avaliadas comparando-se</p><p>o membro afetado com o contralateral. Essas diferenças indicarão quais deverão</p><p>ser os ganhos aproximados para atingir a normalidade do paciente com relação</p><p>ao membro sadio. A técnica para a perimetria consiste na marcação de pontos</p><p>de 2 em 2, de 5 em 5, ou de 10 em 10 centímetros, considerando a extensão</p><p>do segmento que será avaliado. Portanto, em áreas menores se consideram</p><p>pontos mais próximos, como os de 2 em 2 centímetros. A partir disso e das</p><p>anotações dos pontos considerando-se as protuberâncias ósseas, anotam-se os</p><p>valores encontrados na medida do perímetro em todos os pontos. As marcações</p><p>e suas anotações em prontuário facilitam a demarcação do ponto em que foi</p><p>realizada a medida para possível comparação nas reavaliações subsequentes</p><p>(PRENTICE, 2012; COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>A avaliação do edema está relacionada com a recuperação do processo</p><p>inflamatório que o paciente possa apresentar ou com o direcionamento de</p><p>atenção para o seu surgimento. É importante ressaltar que o fisioterapeuta</p><p>deverá indicar ao paciente posicionamentos e condutas para facilitar a redução</p><p>do edema. Já na avaliação das condições de trofismo muscular, a importância</p><p>será dada ao ganho de força, que será acompanhado com o aumento da massa</p><p>muscular. Esse é um ganho importante para atletas que demandam grandes</p><p>volumes de massas musculares. Já para o paciente não atleta, as condições</p><p>de trofismo são importantes apenas para a simetria entre os membros, visto</p><p>que uma imobilização pode reduzir a massa muscular do membro afetado</p><p>e também a sua força muscular. Sendo assim, a funcionalidade quanto ao</p><p>trofismo deverá ser preservada nos dois tipos de públicos, mas levando-se em</p><p>conta as particularidades de cada um. É importante ressaltar que o aumento</p><p>do volume dos segmentos, tanto do pé quanto do tornozelo, acarreta a redução</p><p>das medidas de amplitude de movimento devido ao contato entre tecidos moles</p><p>e à limitação da amplitude (PRENTICE, 2012; COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>15Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé</p><p>Avaliação da amplitude de movimento</p><p>As técnicas para as medidas de amplitude de movimento são técnicas im-</p><p>portantes para que o fisioterapeuta conheça a função segmentar do paciente.</p><p>Além de aplicar as devidas técnicas para o segmento afetado do tornozelo e</p><p>pé, o fisioterapeuta poderá fazer testes que abordem os segmentos adjacentes,</p><p>como joelho e quadril, dada a relação que há entre eles. É importante que</p><p>o fisioterapeuta saiba manusear diversos tipos de ferramentas que estejam</p><p>voltadas para a mensuração da amplitude de movimento. São técnicas de</p><p>avaliação da amplitude de movimento a goniometria, a fleximetria, o flexiteste</p><p>e outras técnicas de medidas angulares que podem ser realizadas a partir</p><p>da tecnologia de um software acoplado ao smartphone ou ao computador</p><p>ligado a câmeras. Essas formas de medidas poderão ser adotadas conforme</p><p>a disponibilidade de recursos do fisioterapeuta, sendo que os métodos mais</p><p>simples são os adotados a partir do smartphone, a fleximetria e a goniometria.</p><p>Já os métodos de sistemas de câmeras, embora possam ser mais complexos,</p><p>mostram-se mais confiáveis, visto que o sistema pode ser capaz de captar os</p><p>mínimos movimentos, como os graus de inversão durante um agachamento.</p><p>Essa técnica pode ser chamada de cinemetria ou avaliação cinemática (COOK;</p><p>HEGEDUS, 2015).</p><p>A goniometria é uma técnica que verifica a angulação entre os segmentos</p><p>do corpo. A partir dela, é possível verificar o posicionamento de estruturas</p><p>na forma estática ou dinâmica. A goniometria permite verificar o valgo ou</p><p>varo do retropé. Nesse, o paciente deverá estar em decúbito ventral, com o</p><p>pé para fora da maca à altura medial da perna. O avaliador, então, marca um</p><p>ponto no meio do calcâneo, um na linha média do tendão de Aquiles e outro</p><p>na região medial da face posterior da perna — a partir desses pontos, traça-</p><p>-se uma linha que será utilizada como base para a medida. O fisioterapeuta,</p><p>com o pé na posição neutra com relação à articulação talocalcânea, coloca o</p><p>fulcro do goniômetro no centro do tendão de Aquiles, de forma que o braço</p><p>fixo acompanhe a linha até a linha da perna e o braço móvel acompanhe a</p><p>linha na direção do calcanhar (Figura 3). A diferença entre a linha reta é</p><p>calculada como sendo o varo ou valgo do pé a partir da inversão ou eversão</p><p>do pé — consideram-se as angulações extremas (COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé16</p><p>Figura 3. Procedimento de avaliação do posicionamento do retropé com relação à perna.</p><p>Fonte: Dutton (2010, p. 1040).</p><p>O mesmo teste de goniometria realizado para avaliar o posicionamento</p><p>do compartimento posterior do pé em relação à tíbia pode também ser reali-</p><p>zado na postura ortostática, em que o fisioterapeuta posiciona o braço fixo</p><p>paralelo ao solo e o móvel, na linha média da panturrilha. É importante que</p><p>o fisioterapeuta também avalie as articulações proximais, como o joelho e o</p><p>quadril, com a goniometria. Essa técnica permite a avaliação da amplitude</p><p>de movimento articular dinâmica e estática. Na forma estática, o avaliador</p><p>pede que o paciente realize o movimento e, ao final dele, mede a angulação;</p><p>já na dinâmica, o avaliador acompanha o movimento com o braço móvel do</p><p>goniômetro. Os movimentos de flexão plantar e dorsiflexão do tornozelo e os</p><p>17Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé</p><p>movimentos de flexão e extensão metacarpofalangeanas e interfalangeanas</p><p>podem ser medidos a partir de um goniômetro. É importante ressaltar que</p><p>existem goniômetros menores que se acoplam melhor às articulações do pé e</p><p>antepé (COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>A fleximetria é outra técnica, de modo geral, similar ao goniômetro; no en-</p><p>tanto, ela se difere por ser um aparelho como uma bússola e possuir o velcro fixador.</p><p>O instrumento permite o acoplamento do aparelho no segmento distal à articula-</p><p>ção a ser mensurada. A partir da estabilização do segmento proximal, é possível</p><p>obter a angulação de movimento articular quando se movimenta o segmento distal.</p><p>É importante que haja instrução pelo avaliador e que o movimento seja rea-</p><p>lizado de forma lenta, para evitar erros de leitura. Na fleximetria, é possível</p><p>observar também o teste de pronação da articulação talocalcânea, o qual é</p><p>realizado traçando-se uma linha que vai do meio da face posterior do calcâneo</p><p>em direção ao tendão de Aquiles. Com o paciente em pé, na posição neutra,</p><p>o avaliador localizará a linha traçada anteriormente e avaliará os graus de</p><p>inclinação da linha acima do tendão de Aquiles na direção do primeiro ponto</p><p>marcado (COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>Exame neurológico</p><p>O exame neurológico para essa região consistirá em avaliar e diferenciar</p><p>comprometimentos neurológicos dos ortopédicos e traumáticos. Para tanto,</p><p>o fisioterapeuta deverá avaliar a sensibilidade da pele nos pontos críticos e nos</p><p>pontos adjacentes, procurando encontrar relação entre áreas inervadas pelo</p><p>mesmo dermátomo ou sensibilidade difusa.</p><p>O teste para o déficit de sensibilidade da ponta do dedo do pé avalia a</p><p>presença de parestesia ou anestesia ocasionada por</p><p>comprometimento nervoso.</p><p>Para a sua realização, o fisioterapeuta deverá posicionar o paciente na postura</p><p>sentada ou em decúbito dorsal e oferecer o estímulo tátil no segundo e no ter-</p><p>ceiro dedo. Os resultados desse teste podem ser confundidos, apresentando-se</p><p>falso-positivos, em pacientes com metatarsalgia (COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>Muitas vezes o diagnóstico diferencial pode refletir melhor a causa dos</p><p>sintomas, quando se realiza o exame neurológico observando-se a interferên-</p><p>cia neurológica ou sistêmica na sintomatologia. As raízes L4, L5, S1 ou S2</p><p>podem refletir a sintomática na região do tornozelo e pé e confundir a origem</p><p>dos sintomas. Quando houver a suspeita do comprometimento de alguma</p><p>dessas raízes, o ideal é realizar os testes sensoriais, motores e reflexos. São</p><p>Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé18</p><p>afecções comuns diagnosticadas a partir da sintomatologia do tornozelo e pé</p><p>as seguintes: o neuroma de Morton, a compressão do nervo tibial, a do nervo</p><p>fibular profundo, a do nervo fibular superficial e a dos nervos sural e safeno</p><p>(DUTTON, 2010).</p><p>O teste de percussão plantar é realizado com o paciente também em</p><p>decúbito dorsal ou sentado. O fisioterapeuta, então, percute com as pontas dos</p><p>dedos indicador e médio na região entre as cabeças do segundo e do terceiro</p><p>metatarso. Considera-se o resultado positivo quando há presença de parestesia,</p><p>apontando para o comprometimento neurológico (COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>O teste para verificar a dor no espaço interdigital é realizado com o</p><p>paciente em decúbito dorsal ou sentado. Então, o fisioterapeuta aplica uma força</p><p>de compressão entre o segundo e o terceiro metatarso. O teste será positivo</p><p>se houver dor à compressão (COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>O teste para fratura por estresse ou neuroma interdigital pode ser</p><p>realizado com o paciente sentado ou em decúbito dorsal. O fisioterapeuta</p><p>deverá aplicar uma força entre os metatarsos de medial para distal. O teste será</p><p>positivo se houver dor à compressão (COOK; HEGEDUS, 2015). Os problemas</p><p>sistêmicos que podem afetar a perna, o tornozelo e o pé estão relacionados</p><p>a neuropatia periférica, decorrente de diabetes; osteomielite; gota; anemia</p><p>falciforme; síndrome da dor regional complexa; doença vascular periférica;</p><p>e artrite reumatoide. A artrite reumatoide e outras síndromes que prejudicam</p><p>a integridade da estrutura articular podem estar associados a compensação</p><p>cinética de outros acometimentos, ou refletir desvios posturais em outras partes</p><p>do corpo ou descarga de peso, como no caso das deformidades conhecidas</p><p>como joanetes.</p><p>O teste de Duchenne visa a avaliar possível lesão nas raízes nervosas de</p><p>L4, L5 ou S1. Para a sua execução, o paciente deverá estar em decúbito ventral.</p><p>O fisioterapeuta, então, deverá estabilizar a perna do paciente com uma mão</p><p>e, com a outra mão no antepé, aplicar força em direção à dorsiflexão. Em</p><p>seguida, ele deverá solicitar ao paciente que realize a flexão plantar e observar</p><p>se a borda medial não realiza flexão plantar, enquanto a borda lateral realiza.</p><p>Em caso positivo, o mecanismo citado acontece apontando para a lesão das</p><p>raízes que é indicada pelo nervo fibular superficial. O sinal de Tinel é observado</p><p>em dois pontos do tornozelo: no ramo tibial anterior (nervo fibular profundo)</p><p>e no nervo tibial posterior. O teste será positivo se houver formigamento ou</p><p>parestesia à pressão ou percussão (DUTTON, 2010).</p><p>19Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé</p><p>Testes específicos</p><p>Os testes específicos servem para a análise local dos compartimentos e faci-</p><p>litam no fechamento do diagnóstico. Aqui, serão apresentados os testes mais</p><p>importantes, visto que há grande complexidade e grande quantidade de tipos</p><p>de testes específicos que abordam a região do tornozelo e pé.</p><p>O teste da mobilidade do primeiro raio serve para observar a mobilidade</p><p>entre as articulações que envolvem o primeiro raio entre o metatarso e as</p><p>falanges. O examinador realiza a estabilização de um metatarso em relação ao</p><p>outro e realiza o movimento de mobilização metatarsal com o paciente deitado</p><p>em decúbito dorsal ou sentado. A hipomobilidade pode estar associada com</p><p>a redução do movimento de flexão dorsal e plantar.</p><p>No teste para entorse da sindesmose do tornozelo, o fisioterapeuta posi-</p><p>ciona o paciente em decúbito lateral, com o membro a ser testado para cima.</p><p>Então, ele aplica uma força na direção anteroposterior no nível da sindesmose</p><p>da fíbula. O teste será positivo se houver grande deslocamento da fíbula</p><p>quando comparado ao membro sadio (Figura 4) (COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>Figura 4. Aplicação de forças e o posicionamento no teste de</p><p>entorse da sindesmose do tornozelo.</p><p>Fonte: Dutton (2010, p. 1046).</p><p>Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé20</p><p>O teste do algodão é realizado com o paciente em decúbito dorsal.</p><p>O fisioterapeuta deverá estabilizar a tíbia e aplicar uma força lateral no torno-</p><p>zelo com a outra mão. O teste é mais bem realizado adotando-se a dorsiflexão</p><p>de tornozelo e é positivo quando acontece a translação lateral do tornozelo</p><p>(COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>O teste para o deslocamento anterior do tálus em relação à tíbia é</p><p>realizado com o paciente em decúbito dorsal. Ele deverá posicionar o pé em</p><p>dorsiflexão e, estabilizando a tíbia, realizar uma pressão anterior do calcanhar.</p><p>O teste é positivo quando acontece a translação em excesso se comparada à</p><p>do membro contralateral (COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>O teste de gaveta anterolateral é realizado com o paciente sentado. Ele</p><p>deverá ter a sua perna estabilizada e receber uma força na direção anterior.</p><p>Com uma fita métrica posicionada na região anterior do tornozelo, o avaliador</p><p>fará a medida da translação talar, sempre controlando o movimento de flexão</p><p>plantar. Esse teste é positivo quando ultrapassa os 3 mm de movimento (COOK;</p><p>HEGEDUS, 2015).</p><p>O teste que avalia a estabilidade da articulação talocalcânea é realizado</p><p>com o paciente posicionado em decúbito dorsal. O avaliador deverá estabilizar o</p><p>tálus e realizar o deslizamento medial do calcâneo, segurando-o pela superfície</p><p>plantar. O teste será considerado positivo quando houver frouxidão ligamentar</p><p>ao movimento, isto é, movimento excessivo (COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>O teste da queda do navicular é realizado com o paciente inicialmente</p><p>sentado, posição em que se deverá marcar a proeminência do osso navicular.</p><p>O seu pé deverá estar apoiado no chão, em posição neutra e sem descarga de</p><p>peso expressiva. O avaliador, então, utilizará um pedaço de papel para realizar</p><p>a medida entre o solo e a altura do ponto. Após a marcação, o paciente deverá</p><p>levantar-se e distribuir igual peso para ambos os membros inferiores. Nesse</p><p>momento, o avaliador realizará nova palpação e marcação da proeminência</p><p>do navicular, fazendo a segunda marcação no papel de modo a indicar qual foi</p><p>a altura da proeminência com a descarga de peso. Então, realiza-se a medida</p><p>entre o primeiro ponto e o segundo no papel (COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>Deve-se comparar a diferença entre os membros para avaliar discrepâncias</p><p>significativas.</p><p>21Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé</p><p>A razão do arco é uma medida realizada na posição ortostática. Utiliza-se</p><p>uma fita métrica para medir a distância entre a parte posterior do calcâneo e</p><p>a articulação metatarsofalangeana. A medida da altura do pé é realizada do</p><p>solo até o ponto médio do pé, com o pé firme no solo. O cálculo deverá ser</p><p>realizado dividindo-se o valor da altura pelo valor do comprimento. Valores de</p><p>0,35 ou mais apresentam arco plantar alto, já os valores baixos compreendem</p><p>a razão de 0,275 ou menos, sendo que são considerados os valores extremos</p><p>aos apontados (COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>O teste para detectar a integridade do ligamento colateral medial é</p><p>realizado com o paciente em decúbito dorsal. O fisioterapeuta deverá estabilizar</p><p>a região distal da perna e promover uma força rápida no tornozelo na direção</p><p>medial. O teste será</p><p>positivo se houver grande movimentação ou redução da</p><p>resistência quando comparado ao lado contralateral. O teste também deverá</p><p>ser realizado com o mesmo posicionamento, mas aplicando-se a força no</p><p>sentido lateral do pé (COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>O teste para avaliar a integridade do tendão do calcâneo é realizado com</p><p>o paciente em decúbito dorsal. O examinador deverá comprimir a panturrilha</p><p>com uma das mãos e observar se há a resposta de contração. Caso não haja</p><p>a resposta, o teste é positivo para a redução ou ausência de sensibilidade da</p><p>região (COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>O teste para o impacto anterior do tornozelo é realizado com o paciente</p><p>sentado. O fisioterapeuta deverá estabilizar a região distal da tíbia e colocar</p><p>pressão na região anterolateral do tálus. Ele ainda oferecerá o movimento de</p><p>dorsiflexão a partir da outra mão posicionada no antepé. O teste será posi-</p><p>tivo se o paciente referir dor na região anterolateral do pé ao movimento de</p><p>dorsiflexão (COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>O sinal de Homan é realizado com o paciente em decúbito dorsal, com</p><p>o auxílio de um rolo abaixo do joelho. O fisioterapeuta deverá estabilizar a</p><p>região distal do fêmur e aplicar uma força no antepé em direção à dorsiflexão</p><p>plantar. O teste é considerado positivo nos casos em que o paciente refere dor</p><p>na região poplítea ou na panturrilha (COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>O teste de dor à palpação da panturrilha é feito com o paciente em</p><p>decúbito ventral. O examinador, enquanto manipula a panturrilha, deverá</p><p>perguntar ao paciente se há dor; ele poderá também referir uma sensação de</p><p>distensão. Os casos positivos envolvem o sinal de dor à compressão manual</p><p>(COOK; HEGEDUS, 2015).</p><p>Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé22</p><p>É importante ressaltar que, durante o exame físico do tornozelo e pé nas</p><p>condições que não envolvam traumas ou distúrbios pré-localizados e diag-</p><p>nosticados, é necessário ter a atenção de relacionar os achados dessa região</p><p>com outras regiões articulares do corpo, como o joelho, o quadril e a coluna</p><p>vertebral. É comum que muitos dos achados estejam associados a outras regi-</p><p>ões corporais, sendo necessária uma intervenção envolvendo todo o membro</p><p>inferior, por exemplo. Em outros casos, o diagnóstico e os objetivos poderão</p><p>estar relacionados com a coluna vertebral, principalmente nos casos em que</p><p>houver sinais neurais envolvidos na sintomatologia e resposta deles aos testes</p><p>neurológicos. Assim, o profissional deve estar atento às possibilidades que</p><p>envolvem a região e sua associação com outras áreas.</p><p>Considerando-se que a dor ou outros sintomas que acometem a região do tornozelo</p><p>e pé podem estar relacionados a outras regiões, é importante saber um pouco mais a</p><p>respeito de algumas relações sobre o complexo do membro inferior. Na dissertação de</p><p>Diego Brenner Ribeiro, “Valgo dinâmico de joelho e sua relação com quadril, tornozelo</p><p>e pé em atletas de futebol profissional”, apresentada ao Programa de Pós-Graduação</p><p>em Fisioterapia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, pode-se perceber a</p><p>preocupação do autor com relação à influência das estruturas distais e proximais com</p><p>o alinhamento da perna com o antepé.</p><p>3 Aplicação dos métodos e das técnicas</p><p>fisioterapêuticas nos distúrbios ortopédicos</p><p>e traumatológicos do tornozelo e pé</p><p>Durante a escolha dos tratamentos disponíveis, é importante que o profissional</p><p>apresente os recursos disponíveis, assim como a eficácia e a resolubilidade de</p><p>cada um, para que o paciente possa acordar ou não com as escolhas de condutas</p><p>do profissional. Quando há acordo, espera-se que a eficácia do tratamento seja</p><p>melhor. Essa é uma conduta importante por parte do profissional, a qual tem</p><p>demonstrado oferecer grandes ganhos nos tratamentos fisioterapêuticos em</p><p>geral, tendo em vista a autonomia que o paciente recebe sobre o seu próprio</p><p>tratamento. Ao mesmo tempo, o paciente se torna responsável pela contribuição</p><p>durante a evolução clínica, pois deverá seguir as orientações do profissional</p><p>23Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé</p><p>voltadas para seu contexto e, de uma forma geral, agir de modo a contribuir</p><p>para a aceleração de seu prognóstico.</p><p>A intervenção será direcionada a partir de dados colhidos na avaliação</p><p>cinético-funcional e, preferencialmente, terá condutas voltadas para a fase</p><p>aguda ou crônica, sendo que a cronicidade demandará maior tempo de inter-</p><p>venção e complexidade na maioria dos casos. Considerando que a região do</p><p>pé e tornozelo trabalha em conjunto com o complexo da perna e do membro</p><p>inferior, as intervenções serão baseadas, muitas vezes, no movimento de</p><p>todo o membro e na integração entre os sistemas de movimento associados</p><p>ao equilíbrio, à coordenação e à propriocepção. Sendo assim, os exercícios</p><p>que envolvem intervenções para o tornozelo e pé podem frequentemente ser</p><p>parecidos com a reabilitação de outras partes do membro. Vale ressaltar que</p><p>é importante o trabalho de integração entre os segmentos corporais, visto</p><p>que, nos gestuais esportivos e nas atividades diárias, eles agem em conjunto,</p><p>e nunca separados (DUTTON, 2010; KISNER; COLBY, 2016).</p><p>Na fase aguda, normalmente os objetivos consistem em melhora da dor,</p><p>da inflamação e do edema; proteção da região acometida; melhora da amplitude</p><p>de movimento (considerando o limite de dor); prevenção da atrofia; evolução</p><p>para a sustentação de peso sobre o membro afetado; melhora do controle</p><p>neuromuscular; melhora ou manutenção do nível de condicionamento físico;</p><p>e melhora ou manutenção da independência do paciente tanto para os exercícios</p><p>quanto para as atividades diárias. A dor e os outros sinais inflamatórios (edema,</p><p>rubor, calor) podem ser controlados a partir de recursos eletrotermofotote-</p><p>rapêuticos voltados para a analgesia. Essas técnicas se utilizam de recursos</p><p>elétricos, térmicos e fototerápicos para a redução dos quadros álgicos do</p><p>paciente. A eletroterapia conta com aparelhos que enviam correntes elétricas</p><p>aos tecidos com o objetivo de reduzir os estímulos dolorosos e também os</p><p>sinais inflamatórios, como o edema (STARKEY, 2001).</p><p>Já a termoterapia pode oferecer a adição de calor (hipertermoterapia) ou a</p><p>subtração (hipotermoterapia, ou critoterapia). A termoterapia pode ser apli-</p><p>cada a partir de bolsa de água quente, uso de calor superficial (fototerapia) ou</p><p>profundo, como ultrassom, micro-ondas, laser e ondas curtas. Essas fontes de</p><p>termoterapia oferecem a redução da algia, da vasodilatação, da aceleração das</p><p>reações químicas, etc. (KITCHEN, 2003). Em estágios agudos, a crioterapia</p><p>normalmente é um bom tratamento para analgesia. A aplicação indicada é,</p><p>em média, de 20 a 30 minutos, de 1 a 4 vezes por dia, e também ao final das</p><p>sessões mais intensas, em caso de dor e desconforto. Essa terapia também</p><p>pode introduzir a sessão de fisioterapia com o objetivo de reduzir a dor para</p><p>Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé24</p><p>facilitar o trabalho com os exercícios terapêuticos. A terapia manual (massagem</p><p>e drenagem) também é outra técnica que pode ser utilizada para a redução da</p><p>dor antes do exercício terapêutico (DUTTON, 2010; KISNER; COLBY, 2016).</p><p>Durante a fase aguda, a orientação para o posicionamento é em dorsiflexão</p><p>de tornozelo nos casos em que é necessário utilizar a imobilização. Essa técnica</p><p>impede que haja a contratura dos músculos da panturrilha e mantém a posição</p><p>funcional. Além disso, em caso de rompimento ligamentar (grau I, II e III),</p><p>essa é uma posição que aproxima as extremidades ligamentares, permitindo</p><p>sua recuperação. O enfaixamento (Figura 5) pode ser uma medida adequada</p><p>para casos menos graves, além de prevenir o excesso de edema (DUTTON,</p><p>2010; KISNER; COLBY, 2016).</p><p>Figura 5. Aplicação do enfaixamento, indicado para casos leves de entorse, instabilidade</p><p>articular e prevenção de edemas.</p><p>Fonte: BravissimoS/Shutterstock.com.</p><p>Em casos mais graves, o paciente pode utilizar as técnicas do engessamento,</p><p>indicado pelo médico, ou o uso de botas</p><p>ortopédicas. Outra medida para</p><p>casos com menor gravidade é a bandagem elástica (Figura 6). Ela permite,</p><p>dependendo da gravidade do caso, a continuidade das atividades esportivas</p><p>em menor intensidade, além de facilitar a recuperação tecidual local, já que</p><p>permite a estabilização articular (DUTTON, 2010; KISNER; COLBY, 2016).</p><p>25Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé</p><p>Figura 6. Aplicação da bandagem elástica em diversos casos. A primeira mostra a aplicação</p><p>na região poplítea e nos músculos posteriores de coxa. A segunda mostra a aplicação nos</p><p>músculos da panturrilha. A terceira mostra a aplicação na fáscia plantar do pé. A quarta e</p><p>a quinta mostram duas formas de estabilização do tornozelo em sua face lateral. Já a sexta</p><p>figura mostra a aplicação voltada para o estímulo do arco plantar e para a estabilização</p><p>articular medial do tornozelo.</p><p>Fonte: Greenni/Shutterstock.com; Africa Studio/Shutterstock.com.</p><p>No geral, os exercícios focados na reabilitação funcional terão como obje-</p><p>tivo a melhora da cinemática articular, da amplitude de movimento sem dor,</p><p>do controle corporal e neuromuscular, da força e resistência das estruturas</p><p>do tornozelo e pé, bem como o retorno ao nível funcional adequado e um</p><p>melhor engajamento da região afetada com os outros segmentos corporais,</p><p>como joelho, quadril e coluna (DUTTON, 2010; KISNER; COLBY, 2016).</p><p>Os exercícios voltados para a mobilidade articular são indicados para</p><p>entorses de grau I e II. Na fase aguda, é indicado que se inicie esse trabalho</p><p>de modo suave, em forma de alongamento com a faixa elástica ou toalha.</p><p>Além disso, são indicados exercícios de mobilização ativa, respeitando-se o</p><p>limiar de dor para dorsiflexão, flexão plantar, inversão, eversão e circundução.</p><p>Esses exercícios também ajudam a reduzir o edema e mobilizar os produtos</p><p>do processo inflamatório local, sendo também indicado o posicionamento</p><p>Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé26</p><p>do membro à altura do quadril para facilitar a drenagem passiva. Nessa fase,</p><p>os exercícios ativos e ativos assistidos podem ser desempenhados, e a evolução</p><p>deve acontecer de acordo com as necessidades do paciente (DUTTON, 2010;</p><p>KISNER; COLBY, 2016).</p><p>A facilitação neuromuscular proprioceptiva pode ser utilizada a partir de</p><p>exercícios proprioceptivos e de aplicação manual do próprio fisioterapeuta.</p><p>Podem ser realizados exercícios de flexão dos dedos, como se se encolhesse</p><p>uma toalha no chão (Figura 7). Outros exercícios podem ser desempenhados</p><p>para o trabalho proprioceptivo do pé, como pegar objetos com o pé, andar</p><p>em pisos irregulares, inclinados, e com outros estímulos proprioceptivos que</p><p>podem melhorar tanto os níveis de sensibilidade, os níveis neurais, quanto a</p><p>adaptação dos músculos e estruturas do pé em relação à caminhada. Esses</p><p>são trabalhos importantes para a reabilitação e a recuperação dos movimentos</p><p>normais do tornozelo e pé após algum tempo de imobilização ou após um</p><p>trauma que gere medo e insegurança do paciente (DUTTON, 2010; KISNER;</p><p>COLBY, 2016).</p><p>Figura 7. Paciente realizando o exercício de flexão dos</p><p>dedos, como se estivesse encolhendo a toalha no chão.</p><p>Fonte: Hawkmoth Graphics/Shutterstock.com.</p><p>27Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé</p><p>Os exercícios terapêuticos podem ser desempenhados a partir de diversos</p><p>métodos, como os baseados em pilates, cinesioterapia comum e hidroterapia.</p><p>Os exercícios do método pilates são focados para o fortalecimento do core do</p><p>pé e levam em conta que o pé é a sustentação do corpo. Assim, trabalha-se</p><p>tanto a estabilização do arco plantar, quanto a força de músculos extrínsecos</p><p>e intrínsecos do pé. O método também pode ser utilizado como prevenção e</p><p>tratamento de correção do equilíbrio muscular. A cinesioterapia comum tra-</p><p>balha desde exercícios proprioceptivos (tábua de equilíbrio, bosu) (Figura 8),</p><p>treino de marcha, exercícios resistidos (com faixas elásticas, bola, entre outros</p><p>acessórios), até exercícios de performance e agilidade para atletas. É importante</p><p>ressaltar os treinos de agilidade, equilíbrio e o treinamento do gestual esportivo</p><p>para atletas, pois eles atuam tanto no âmbito educativo quanto no processo</p><p>de recuperação tecidual local (DUTTON, 2010; KISNER; COLBY, 2016).</p><p>Figura 8. Trabalho de equilíbrio e propriocepção sendo</p><p>realizado com o bosu durante a sessão de fisioterapia.</p><p>Fonte: Adam Gregor/Shutterstock.com.</p><p>Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé28</p><p>A hidroterapia é utilizada nos casos em que é necessário trabalhar com</p><p>menor carga articular, reduzindo-se o peso do corpo a partir das características</p><p>físicas da água. Dentro da piscina ou do turbilhão, o paciente também pode</p><p>contar com o aquecimento ou resfriamento da água, a fim de gerar efeitos</p><p>vasculares e, assim, reduzir edema e sinais inflamatórios (DUTTON, 2010;</p><p>KISNER; COLBY, 2016).</p><p>Em casos pediátricos e adultos, é comum a presença do pé considerado plano</p><p>ou chato. Essa é uma condição que, para o adulto, pode dificultar a corrida e</p><p>treinos mais intensos; já na criança pode atrasar o seu desenvolvimento motor</p><p>na fase de marcha. Antigamente, era comum a indicação de botas ortopédicas</p><p>(Figura 9) que possuíam o arco rígido do pé e facilitavam a formação desse</p><p>durante seu uso. Atualmente, a indicação é para órteses ou palmilhas, visto</p><p>que apresentam melhor conforto e podem ser mais bem adaptadas ao tamanho</p><p>do pé, ao tipo de pisada, entre outras características do pé. O uso de órteses</p><p>também é indicado para caso de deformidade em pé equino, por exemplo.</p><p>Elas possuem toda a adaptação para tornar a estrutura do pé e o segmento</p><p>mais funcionais do ponto de vista biomecânico (DUTTON, 2010; KISNER;</p><p>COLBY, 2016).</p><p>Figura 9. Botas ortopédicas utilizadas antigamente e palmilhas utilizadas atualmente para</p><p>a correção do arco plantar.</p><p>Fonte: Alexander_Safonov/Shutterstock.com.</p><p>29Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé</p><p>Para o adulto, a presença de dor e estresse articular causados pelo desequi-</p><p>líbrio e excesso de carga colocada em estruturas do pé, como a fáscia plantar,</p><p>pode levar até mesmo à parada da atividade física. Esses casos podem ser</p><p>corrigidos ou melhorados mediante a intervenção com exercícios terapêuticos,</p><p>voltados para o fortalecimento do core do pé e músculos intrínsecos. Esses</p><p>treinos melhoram a força, e os treinos de equilíbrio e propriocepção podem</p><p>melhorar as condições cinéticas da pisada e a disposição dos vetores de força.</p><p>Além disso, podem ser adotados dispositivos ortopédicos para melhorar a</p><p>disposição de vetores de força durante a caminhada e a corrida. Podem ser</p><p>utilizados calços para os sapatos, palmilhas ortopédicas, protetores para calo-</p><p>sidades, separador de dedos, protetores para joanetes, entre outros (DUTTON,</p><p>2010; KISNER; COLBY, 2016). Além disso, para a prática esportiva ou para</p><p>as atividades diárias, pode ser indicado o uso de palmilhas (Figura 10).</p><p>Figura 10. Palmilhas que são acopladas aos sapatos de indivíduos com pés planos, tanto</p><p>para a prática de atividade física quanto para as atividades diárias.</p><p>Fonte: Alexander_Safonov/Shutterstock.com.</p><p>COOK, C. E.; HEGEDUS, E. J. Testes ortopédicos em fisioterapia. 2. ed. Barueri, SP: Manole,</p><p>2015.</p><p>DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2. ed. Porto Alegre:</p><p>Artmed, 2010.</p><p>Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé30</p><p>KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 6. ed. Barueri,</p><p>SP: Manole, 2016.</p><p>KITCHEN, S. Eletroterapia: prática baseada e evidências. 2. ed. Barueri, SP: Manole, 2003.</p><p>PRENTICE, W. E. Fisioterapia na prática esportiva: uma abordagem baseada em compe-</p><p>tências. 14. ed. Porto Alegre: AMGH, 2012.</p><p>STARKEY, C. Recursos terapêuticos em fisioterapia. 2. ed. Barueri, SP: Manole, 2001.</p><p>31Técnicas fisioterapêuticas para os distúrbios do tornozelo e pé</p><p>PORTFÓLIO</p><p>A estrutura do calçado pode melhorar ou piorar a funcionalidade</p><p>e a marcha do indivíduo.</p><p>Nesse sentido, o fisioterapeuta adota o papel importante de tratar as disfunções e orientar os</p><p>pacientes que apresentam deformidades nos pés causadas pelo uso de calçados</p><p>inadequados. O joanete é uma deformação do pé que envolve o desvio do hálux</p><p>lateralmente, onde a primeira articulação metatarsal se encontra aduzida em relação ao pé.</p><p>Assim, está associado à mudança de descargas de peso no pé, centralizando-as nessa</p><p>região. Os prejuízos nem sempre são dolorosos, mas com a evolução do caso e a falta de</p><p>orientação pode levar a limitações, inclusive na marcha.</p><p>Explique quais são as causas, os sinais e os sintomas, os tratamentos, as orientações e as</p><p>órteses que podem ser utilizadas pelo paciente que apresenta o hálux em valgo.</p><p>PESQUISA</p><p>Marcha normal – ciclos e fases da marcha</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=Qjj84musSpk</p><p>O fisioterapeuta avalia a marcha do paciente na maioria dos casos, mesmo que não seja algo</p><p>formal. Ele pode avaliar a claudicação causada por um processo doloroso ou avaliar a</p><p>cinemática da marcha ou corrida de um atleta, por exemplo. Veja, neste vídeo, os ciclos e as</p><p>fases que compreendem a marcha, assim como as análises que são realizadas</p><p>pelo profissional.</p><p>N</p>