Fisioterapeuta (Exames diagnóstico laboratoriais) UNISUAM

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<p>SEMIOLOGIA</p><p>FISIOTERAPÊUTICA</p><p>Isadora Faraco Corrêa</p><p>Exames diagnósticos</p><p>laboratoriais</p><p>Objetivos de aprendizagem</p><p>Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:</p><p> Identificar os exames diagnósticos laboratoriais mais utilizados na</p><p>fisioterapia.</p><p> Reconhecer os parâmetros de normalidade em exames diagnósticos.</p><p> Relacionar a alteração dos valores de normalidade nos exames labo-</p><p>ratoriais às doenças.</p><p>Introdução</p><p>Exames diagnósticos são exames que complementam a anamnese e</p><p>o exame físico, o que facilita a tomada de decisão em relação ao trata-</p><p>mento. Embora algumas vezes essas duas avaliações já sejam suficientes</p><p>para estabelecer o diagnóstico e guiar a terapia, os exames diagnósticos</p><p>podem acrescentar informações, sendo bastante úteis, principalmente</p><p>para rastreamento, diagnóstico, avaliação de severidade, prognóstico,</p><p>monitoramento de terapias e acompanhamento da evolução da doença,</p><p>bem como estabelecer critérios de normalidade e determinar fatores de</p><p>risco evolutivos.</p><p>Neste capítulo, você vai conhecer os exames diagnósticos laboratoriais</p><p>mais utilizados na fisioterapia, como hemograma, gasometria arterial,</p><p>raio x e espirometria, reconhecer os parâmetros de normalidade desses</p><p>exames e relacioná-los às doenças.</p><p>Exames diagnósticos utilizados na fisioterapia</p><p>Os exames diagnósticos são uma tentativa de responder a uma pergunta</p><p>específi ca que pode ser objetiva ou ampla (se existe uma alteração, p. ex.,</p><p>ou se existe uma determinada doença). Esses exames objetivam confi rmar,</p><p>estabelecer ou complementar o diagnóstico clínico, além de serem utilizados</p><p>para estadiamento, prognóstico de doenças e resposta à terapia. Os principais</p><p>exames diagnósticos são: exames de sangue laboratoriais, como hemograma</p><p>e gasometria, exame de imagem, como raio x, e exame de função pulmonar,</p><p>como a espirometria (BARROS, 2016).</p><p>O fisioterapeuta pode avaliar a resposta a um atendimento, por intermédio da ga-</p><p>sometria arterial e do raio x, comparando exames prévios, e pós-atendimento de</p><p>fisioterapia respiratória. Exemplo:</p><p>Um paciente em ventilação mecânica apresenta gasometria arterial com acidose</p><p>respiratória e raio x de tórax com atelectasia. O fisioterapeuta realiza a sessão de aten-</p><p>dimento com ênfase na melhora da acidose respiratória e na reversão da atelectasia.</p><p>Em seguida, ele avalia os exames pós-atendimento para verificar a sua eficácia.</p><p>Exames laboratoriais: hemograma</p><p>Normalmente, a solicitação de exames laboratoriais ocorre com a intenção de</p><p>identifi car ou obter mais informações sobre o estado de saúde geral do paciente,</p><p>complementando dados clínicos para determinar os efeitos de uma terapia.</p><p>Esses exames podem ser classificados de acordo com o tipo de análise:</p><p>exames bioquímicos — análises clínicas que dosam analitos no soro ou no</p><p>plasma, refletindo a atividade e a integridade dos sistemas biológicos e pos-</p><p>sibilitando a detecção de deficiências nutricionais —, exames hematológicos</p><p>que analisam o sangue total, avaliando a morfologia e a quantidade de células</p><p>sanguíneas circulantes (p. ex., hemácias, leucócitos e plaquetas), sendo o he-</p><p>mograma o principal deles, exames parasitológicos, exames microbiológicos</p><p>e análises imunossorológicas (WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009).</p><p>Exames diagnósticos laboratoriais2</p><p>Para que as respostas sejam adequadas, é preciso levar em consideração as causas</p><p>de variação dos resultados, como idade, gênero, gravidez, dieta, tempo de jejum,</p><p>postura, administração de drogas, horário de coleta da amostra, alteração pelo ciclo</p><p>circadiano e atividade física.</p><p>O hemograma é o exame quantitativo e qualitativo das células do sangue</p><p>que permite identificar possíveis alterações quanto à quantidade, à morfologia</p><p>e à composição de elementos sanguíneos, sendo realizado a partir de uma</p><p>amostra de sangue venoso. É necessário que esses elementos estejam com</p><p>funcionamento adequado para que o sangue possa executar suas importantes</p><p>funções, como transporte de gases, hormônio e nutrientes, defesa, regulação</p><p>da pressão, regulação térmica e coagulação.</p><p>O tecido sanguíneo é composto pelas fases líquida e sólida, sendo a primeira</p><p>formada pelo plasma (água, eletrólitos, proteínas, hormônios e fatores de</p><p>coagulação) e a segunda por elementos figurados, como hemácias, leucócitos</p><p>e plaquetas. O hemograma é o exame de avaliação do processo de formação</p><p>da fase sólida do sangue, fornecendo uma descrição detalhada do número de</p><p>células circulantes (leucócitos, hemácias e plaquetas), o qual pode ser divi-</p><p>dido em eritrograma, leucograma e plaquetograma de acordo com as células</p><p>(WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009; FAILACE; FERNANDES,</p><p>2015; BARROS, 2016).</p><p>A Figura 1 representa as células sanguíneas.</p><p>3Exames diagnósticos laboratoriais</p><p>O eritrograma avalia as hemácias (eritrócitos ou células vermelhas), con-</p><p>siderando o tamanho e o conteúdo de hemoglobina. A hemoglobina é uma</p><p>proteína com pigmentação vermelha que tem a capacidade de transportar</p><p>oxigênio, além de ser uma medida indireta do número de hemácias na circu-</p><p>lação. Sua contagem tem relação com o volume e a coloração das hemácias,</p><p>sendo a mensuração essencial na determinação da capacidade do sangue em</p><p>transportar oxigênio. Por essa razão, é um importante elemento para diag-</p><p>nosticar e classificar anemias.</p><p>O tamanho das hemácias (volume celular médio — VCM) e a coloração</p><p>(hemoglobina celular média — HCM) também são dados do hemograma.</p><p>O VCM é uma medida média do volume de hemácias, a qual é útil no diag-</p><p>nóstico diferencial de anemia e outros distúrbios. A HCM, por outro lado,</p><p>é a concentração de hemoglobina por contagem de hemácias, refletindo a</p><p>quantidade média de hemoglobina nas hemácias, o que dá a sua coloração. É</p><p>possível ainda mensurar o nível de hematócrito, que é o volume de hemácias</p><p>em relação ao volume de sangue total.</p><p>O leucograma avalia a contagem de leucócitos (células brancas) e quantifica</p><p>os cinco tipos — neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos</p><p>—, os quais são responsáveis pela defesa do organismo contra infecções</p><p>Figura 1. Elementos celulares.</p><p>Exames diagnósticos laboratoriais4 Exames diagnósticos laboratoriais4</p><p>e importantes para diagnosticar leucemias e tais infecções. Os neutrófilos</p><p>ficam encarregados da resposta imediata dada pela fagocitose de organismos</p><p>à infecção. Os linfócitos produzem anticorpos e mediadores celulares e são</p><p>responsáveis pela imunidade, enquanto os monócitos têm função fagocitária,</p><p>de processamento de antígenos e imunidade, e os eosinófilos e os basófilos</p><p>agem na defesa contra infecções parasitárias e distúrbios.</p><p>O plaquetograma avalia o número de plaquetas circulantes importantes</p><p>para a coagulação sanguínea. Estas são a reação de primeira linha na ruptura</p><p>do endotélio vascular. Sua análise inclui a contagem e a medição de volume,</p><p>conhecida como volume plaquetário médio (VPM) (WILKINS; STOLLER;</p><p>KACMAREK, 2009; PRYOR; WEBBER, 2010; WILLIAMSON; SNYDER,</p><p>2013; FAILACE; FERNANDES, 2015).</p><p>Exames laboratoriais: gasometria arterial</p><p>Um adequado equilíbrio entre ácido e base no organismo depende da concen-</p><p>tração de íons de hidrogênio (H+) no líquido extracelular ou do pH. É essencial</p><p>que o pH se mantenha dentro dos valores normais para que os processos</p><p>biológicos intra e extracelulares, incluindo a atividade enzimática e o estado</p><p>das proteínas do organismo, funcionem adequadamente. Para isso, para a</p><p>manutenção desse equilíbrio, é preciso que se tenha um adequado funciona-</p><p>mento dos rins e pulmões, já que o primeiro elimina ácidos fi xos e controla a</p><p>reabsorção de bases e o segundo elimina dióxido de carbono.</p><p>A avaliação da gasometria contempla a análise dessa concentração e de-</p><p>monstra quando há desequilíbrio ácido-básico (acidose ou alcalose), dessa</p><p>forma, este é um exame que avalia a capacidade pulmonar e renal, além de</p><p>fornecer dados sobre as condições de perfusão do paciente e sinalizar sobre</p><p>a possível origem desse desequilíbrio (respiratória, metabólica ou mista).</p><p>Esses</p><p>dados são encontrados principalmente em pacientes críticos com</p><p>alterações respiratórias e metabólicas relacionadas a distúrbios eletrolíticos,</p><p>respiratórios e renais, a medicamentos, entre outros, por essa razão, é impor-</p><p>tante que o fisioterapeuta conheça o exame de gasometria arterial. A partir</p><p>de uma amostra de sangue arterial, analisam-se os valores de concentração</p><p>de H+ (pH), da pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2), do bicarbonato</p><p>sérico (HCO3</p><p>-), da diferença de base (BD, BE ou EB), da pressão parcial de</p><p>oxigênio (PaO2) e da saturação de oxigênio (SatO2).</p><p>Os valores de pH representam o estado ácido-básico do sangue e indi-</p><p>cam se o pH arterial está normal, ácido ou alcalino (básico). A PaCO2 indica</p><p>função ou disfunção ventilatória e é ajustada pela ventilação alveolar. O</p><p>5Exames diagnósticos laboratoriais 5Exames diagnósticos laboratoriais</p><p>HCO3</p><p>- é o principal tampão renal de ácido, sendo útil para manter o ambiente</p><p>ácido-básico normal. A BD reflete a presença ou ausência tissular e renal de</p><p>ácido. A PaO2 reflete a pressão de oxigênio dissolvido no sangue arterial e a</p><p>SatO2 é a quantidade de oxigênio transportado pela hemoglobina, refletindo</p><p>a absorção de oxigênio nos pulmões e a descarga de oxigênio nos tecidos.</p><p>Os dois últimos são úteis para avaliar e interpretar uma possível hipoxemia</p><p>(SANTOS; SOARES, 2014).</p><p>Exame de imagem: raio x</p><p>Os exames diagnósticos por imagem são utilizados na assistência clínica,</p><p>pois fornecem informações que colaboram para a análise funcional e para a</p><p>estruturação de um diagnóstico. Além de apresentarem implicações na conduta</p><p>fi sioterapêutica, são úteis no acompanhamento de resultado de tratamento e/</p><p>ou de evolução da condição de saúde.</p><p>Um dos exames de imagem mais simples, com baixo custo e de fácil dis-</p><p>ponibilidade é a radiografia, a qual pode representar e diferenciar imagens,</p><p>como osso, água, ar e gordura, e revelar desde sinais de infecção até fraturas,</p><p>por exemplo, confirmando o diagnóstico ou não destas. O raio x de tórax pode,</p><p>principalmente, demonstrar alterações pulmonares e cardíacas, enquanto o</p><p>raio x de extremidades é útil para avaliar a integridade do tecido ósseo.</p><p>A radiografia tem como característica a densidade radiográfica que de-</p><p>termina diferentes tonalidades para as estruturas de acordo com o tecido.</p><p>Existem quatro densidades teciduais: osso, água, ar e gordura. Cada estrutura</p><p>apresenta graus variados de resistência à passagem do raio x, o que determina</p><p>os diferentes tons acinzentados visualizados na radiografia. Pelas alterações</p><p>na coloração dos tecidos, é possível identificar se estes apresentam anorma-</p><p>lidades (BARROS, 2016).</p><p>Exame de função pulmonar: espirometria</p><p>A espirometria é uma técnica de avaliação da função pulmonar que examina</p><p>volumes pulmonares e fl uxos aéreos, detectando e quantifi cando a disfunção</p><p>ventilatória, bem como a obstrução da via aérea. Apesar disso, ela não indica</p><p>a causa, apenas defi ne se há distúrbio obstrutivo ou restritivo de fl uxo aéreo</p><p>e qual é o grau desse distúrbio. Suas principais indicações são: diagnóstico</p><p>e quantifi cação de distúrbios ventilatórios, indicação de doença pulmonar,</p><p>acompanhamento da evolução da doença pulmonar, avaliação da resposta a</p><p>uma intervenção e avaliação pré-operatória.</p><p>Exames diagnósticos laboratoriais6 Exames diagnósticos laboratoriais6</p><p>A espirometria é indicada para avaliar a dispneia, a fim de determinar</p><p>a causa da disfunção ventilatória e rastrear a doença pulmonar, sendo reco-</p><p>mendada para indivíduos com tosse crônica e fumantes (principalmente para</p><p>diagnóstico precoce).</p><p>Para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a espirometria</p><p>pode ser útil para teste diagnóstico, estadiamento, acompanhamento longitudinal</p><p>e rastreamento.</p><p>Esse exame é recomendado para fumantes ou indivíduos com outro fator de risco,</p><p>como idade superior a 40 anos e/ou sintomas de tosse crônica e dispneia.</p><p>Pode-se realizar três manobras pelo teste de espirometria: manobra de</p><p>capacidade vital forçada (CVF), manobra de capacidade vital lenta (CVL) e</p><p>ventilação voluntária máxima (VVM), sendo a primeira a mais utilizada. A</p><p>manobra de CVL fornece alguns volumes importantes, como a capacidade</p><p>vital (CV). Nessa manobra, realizam-se inspirações e expirações lentas, em</p><p>nível de volume corrente, e, em seguida, uma inspiração máxima possível,</p><p>seguida de uma expiração máxima possível. Apesar disso, a manobra de CVL</p><p>não permite avaliar todas as condições da função pulmonar.</p><p>A VVM é útil para avaliar as propriedades mecânicas dos pulmões e da</p><p>parte torácica, bem como da condição muscular respiratória, ou seja, ela avalia</p><p>o desempenho muscular respiratório. Além disso, a VVM mensura o volume</p><p>máximo de ar que pode ser respirado (inspirado e expirado) com o maior</p><p>esforço voluntário possível em um determinado período de tempo. A manobra</p><p>realizada para esse teste leva de 12 a 15 segundos de inspirações e expirações</p><p>o mais rápido e profundo possível (MILLER, 2005; PRYOR; WEBBER, 2010).</p><p>A manobra de CVF, por outro lado, mede diretamente o volume expiratório</p><p>forçado no primeiro segundo (VEF1), a CVF e o pico de fluxo expiratório (PFE)</p><p>e, de forma indireta, o Índice de Tiffeneau (VEF1/CVF) e o fluxo expiratório</p><p>forçado (FEF) em diferentes momentos.</p><p>A técnica de CVF inclui o volume expirado com esforço máximo, o mais</p><p>rápido possível, a partir de uma inspiração máxima. O VEF1 é o volume</p><p>mensurado no primeiro segundo de manobra de CVF e representa o fluxo</p><p>aéreo da maior parte das vias aéreas, sobretudo das de calibre maior. Ele pode</p><p>7Exames diagnósticos laboratoriais 7Exames diagnósticos laboratoriais</p><p>ser útil para monitorar respostas a tratamentos, como critério de gravidade</p><p>da obstrução e critério de indicação de intervenções na doença pulmonar</p><p>obstrutiva (p. ex., reabilitação pulmonar, cirurgia de redução de volume,</p><p>transplante pulmonar), além de apresentar forte correlação com a mortalidade</p><p>nessa população (MILLER, 2005; PRYOR; WEBBER, 2010).</p><p>Os resultados são expressos em valores absolutos (litros) e porcentagem do</p><p>previsto e representados em curvas de fluxo-volume e volume-tempo. Fatores</p><p>como altura, sexo, idade, peso e origem étnica influenciam a magnitude da</p><p>função pulmonar (PRYOR; WEBBER, 2010).</p><p>Parâmetros de normalidades em exames</p><p>diagnósticos</p><p>Todos os exames apresentam valores de referência ou valores previstos para</p><p>aquele indivíduo. É necessário saber os parâmetros de normalidade para que</p><p>seja possível classifi car o valor encontrado e interpretar o exame da melhor</p><p>forma. Além disso, sempre que possível, é interessante comparar os resultados</p><p>com exames prévios do paciente.</p><p>Hemograma</p><p>O Quadro 1 mostra os valores normais para o hemograma no adulto. É impor-</p><p>tante destacar que esses valores são referenciados para a população branca.</p><p>Para a população negra norte-americana, os valores de hemoglobina são mais</p><p>baixos. Os leucócitos normalmente são mais altos em populações brancas e</p><p>mais baixos em populações negras. Foi identifi cada variação quanto ao sexo,</p><p>uma vez que os valores são de 3 a 4% mais altos em mulheres. O número de</p><p>linfócitos nos dois primeiros anos de vida varia, sendo assim, não há valores</p><p>de referência para essa faixa etária. Em relação ao plaquetograma, o valor de</p><p>referência é similar para ambos os sexos e independe da idade (FAILACE;</p><p>FERNANDES, 2015).</p><p>Exames diagnósticos laboratoriais8 Exames diagnósticos laboratoriais8</p><p>Fonte: Adaptado de Wilkins, Stoller e Kacmarek (2009).</p><p>Masculino Feminino</p><p>Eritrócitos (x106/mm3) 4,5 a 6 4,0 a 5,5</p><p>Hemoglobina (g/dL) 13 a 18 11,5 a 16,5</p><p>Hematócrito (%) 41 a 54 37 a 47</p><p>Índice de eritrócitos</p><p> VCM (μ/mm3)</p><p> HCM (pg)</p><p>80 a 100</p><p>27 a 31</p><p>Contagem de leucócitos (/mm3) 3.600 a 11.000</p><p>Contagem diferencial</p><p>de leucócitos (%)</p><p> Neutrófilos</p><p> Bastonetes</p><p> Eosinófilos</p><p> Basófilos</p><p> Linfócitos</p><p> Monócitos</p><p>40 a 70</p><p>0 a 6</p><p>1 a 7</p><p>0 a 3</p><p>20 a 50</p><p>2 a 10</p><p>Contagem de plaquetas (/mm3) 150.000-400.000</p><p>Quadro 1. Hemograma: valores</p><p>de referência em adultos</p><p>Gasometria arterial</p><p>O Quadro 2 mostra os valores de referência para a gasometria arterial.</p><p>9Exames diagnósticos laboratoriais 9Exames diagnósticos laboratoriais</p><p>Fonte: Adaptado de Santos e Soares (2014).</p><p>Parâmetro Valores de normalidade</p><p>pH 7,35 a 7,45</p><p>PaO2 (mmHg) 80 a 100</p><p>PaCO2 (mmHg) 35 a 45</p><p>HCO3</p><p>- (mEq/L) 22 a 26</p><p>BD (mEq/L) – 2 a + 2</p><p>SatO2 (%) 93 a 98</p><p>Quadro 2. Valores de normalidade da gasometria arterial em adultos</p><p>Raio x</p><p>De acordo com a densidade radiográfi ca, espera-se que cada tecido apresente</p><p>uma coloração específi ca. Quando há alteração dessa coloração, deve-se</p><p>suspeitar de alguma anormalidade na estrutura, sendo necessário associar o</p><p>exame à investigação clínica e a outros exames.</p><p>Para isso, é necessário saber a coloração fisiológica dessas estruturas:</p><p> estruturas ósseas — cor esbranquiçada ou radiopaca;</p><p> tecidos moles e líquidos (coração, artérias e veias) — cor cinza claro;</p><p> gordura (como mama e tecido subcutâneo) — cor cinza escuro;</p><p> estruturas com presença de ar e gás (como pulmão e traqueia) — cor</p><p>preta ou radiotransparente.</p><p>É importante localizar os lados direito e esquerdo do paciente na imagem</p><p>e, sempre que possível, comparar com imagens anteriores, uma vez que podem</p><p>ocorrer anormalidades estruturais fisiológicas ou crônicas, como alterações</p><p>posturais (alteração no formato da coluna e costelas) e sequelas de tuberculose.</p><p>Nos casos de radiografia de tórax, deve-se, ainda, analisar a qualidade da</p><p>imagem em relação ao grau de penetração do raio x, alinhamento e nível de</p><p>inspiração do pulmão.</p><p>É essencial conhecer a anatomia das estruturas para identificar localização</p><p>e formato normais, tornando possível, dessa forma, reconhecer anormalidades</p><p>Exames diagnósticos laboratoriais10 Exames diagnósticos laboratoriais10</p><p>(quando houver). As dimensões, o alinhamento e o contorno (continuidade)</p><p>das estruturas devem ser analisados.</p><p>A Figura 2 exemplifica a imagem anatômica do tórax em comparação com</p><p>a imagem radiológica da mesma região.</p><p>Figura 2. Comparação entre imagem anatômica e radiológica do tórax.</p><p>Fonte: Adaptada de Pixelchaos (2013); [Radiografia...] ([2012]).</p><p>Espirometria</p><p>Os valores da espirometria são expostos em valores absolutos e em porcen-</p><p>tagem do predito, sendo este uma comparação com os valores de referência.</p><p>O valor é considerado anormal quando estiver 15% menor que o previsto ou</p><p>fora da variação de dois desvios-padrões do predito por sexo, altura e idade.</p><p>Para avaliar a presença ou não de distúrbios obstrutivos, restritivos ou</p><p>mistos, devem ser observados os valores de VEF1/CVF, VEF1 e CVF, sendo</p><p>VEF1/CVF inferior a 70% do predito um valor de corte para determinar o</p><p>distúrbio obstrutivo. Quando essa relação é superior a 70%, avalia-se também</p><p>a CVF, caso este seja normal, a espirometria é considerada normal, conforme</p><p>o fluxograma apresentado na Figura 3 (MILLER, 2005; GOLD, 2017).</p><p>11Exames diagnósticos laboratoriais 11Exames diagnósticos laboratoriais</p><p>Alteração dos valores de normalidade</p><p>Além do conhecimento em relação aos parâmetros de normalidade, é essencial</p><p>conhecer as causas de alteração desses valores e quais doenças podem estar</p><p>associadas para que seja possível relacionar o resultado com o problema, a</p><p>fi m de compreender corretamente quais eventos estão afetando o paciente.</p><p>Hemograma</p><p>Achados anormais nos elementos sanguíneos podem indicar diversas alterações,</p><p>que vão desde infl amação a infecções e doenças graves. É importante estar</p><p>ciente que, em geral, as alterações não são isoladas, mas, sim, uma associação</p><p>de parâmetros fora dos valores de normalidade.</p><p>São considerados como alteração os resultados que estiverem fora dos</p><p>limites do valor de referência ou quando o resultado obtido for significati-</p><p>vamente diferente dos exames anteriores (FAILACE; FERNANDES, 2015).</p><p>O Quadro 3 relaciona a nomenclatura das alterações do hemograma.</p><p>Figura 3. Fluxograma para considerar espirometria normal.</p><p>Exames diagnósticos laboratoriais12 Exames diagnósticos laboratoriais12</p><p>Fonte: Adaptado de Wilkins, Stoller e Kacmarek (2009), Failace e Fernandes (2015).</p><p>Células</p><p>sanguíneas</p><p>Contagem acima dos</p><p>valores de referência</p><p>Contagem abaixo dos</p><p>valores de referência</p><p>Eritrócitos Policitemia Anemia</p><p>Leucócitos</p><p> Neutrófilos</p><p> Linfócitos</p><p> Eosinófilos</p><p> Basófilos</p><p> Monócitos</p><p>Leucocitose</p><p> Neutrofilia ou</p><p>neutrocitose</p><p> Linfocitose</p><p> Eosinofilia ou</p><p>eosinocitose</p><p> Basofilia ou basocitose</p><p> Monocitose</p><p>Leucocitopenia ou</p><p>Leucopenia</p><p> Neutropenia</p><p> Linfocitopenia ou</p><p>linfopenia</p><p> Eosinopenia</p><p> Basopenia</p><p> Monocitopenia</p><p>Plaquetas Trombocitose Trombocitopenia ou</p><p>plaquetopenia</p><p>Quadro 3. Nomenclatura das alterações do hemograma de acordo com a contagem de</p><p>células</p><p>Normalmente, valores isolados dos elementos sanguíneos não têm interpretação,</p><p>sendo assim, é necessário interpretar o hemograma completo. Além disso, se possível,</p><p>deve-se sempre fazer uma comparação com resultados de exames anteriores.</p><p>Alterações nos elementos sanguíneos</p><p>A seguir, apresentaremos as possíveis causas de alteração em cada elemento</p><p>sanguíneo.</p><p>Alterações do eritrograma: a anemia sugere uma produção inadequada</p><p>dessa célula pela medula óssea ou perda excessiva de sangue. A maioria das</p><p>anemias é caracterizada por alterações morfológicas das hemácias e alterações</p><p>nas concentrações de hemoglobina. Considera-se como anemia moderada, por</p><p>exemplo, quando a hemoglobina estiver entre 10 e 7 g/dL e severa quando a</p><p>hemoglobina for inferior a 7 g/dL.</p><p>13Exames diagnósticos laboratoriais 13Exames diagnósticos laboratoriais</p><p>A policitemia, por outro lado, ocorre quando a medula óssea é estimulada</p><p>a produzir eritrócitos extras. Isso normalmente acontece em resposta a baixos</p><p>níveis de oxigênio sanguíneo de forma crônica, como em pessoas que vivem em</p><p>lugares de alta altitude ou em pacientes com DPOC (WILKINS; STOLLER;</p><p>KACMAREK, 2009).</p><p>Em relação às características das hemácias, se estas forem do tamanho</p><p>normal, são consideradas normocíticas. Quando o VCM é alterado, são usados</p><p>os termos microcítica (pequenas hemácias) e macrocítica ou megalocítica.</p><p>As hemácias microcíticas podem ser encontradas quando houver: deficiência</p><p>de ferro, intoxicação por chumbo e anemia ferropriva. Essa diminuição de</p><p>tamanho ocorre por mecanismo compensatório, a fim de favorecer o trans-</p><p>porte de oxigênio, dessa forma, a hemácia reduz seu volume para se adaptar à</p><p>diminuição da quantidade de hemoglobina e manter sua forma característica,</p><p>do contrário, há deficiência de vitamina B12 e/ou de ácido fólico, alcoolismo,</p><p>doença hepática, hipotireoidismo. Recém-nascidos podem apresentar hemácias</p><p>aumentadas também como forma de compensar a diminuição do número destas,</p><p>que é resultante da deficiência de nutrientes — essa deficiência compromete</p><p>a maturação das células.</p><p>Quando a HCM está alterada, há mudança na coloração, podendo essa</p><p>alteração ser hipocrômica ou hipercrômica. A normocrômica indica coloração</p><p>normal, enquanto a hipocrômica indica baixa concentração de hemoglobina,</p><p>presente quando o HCM está abaixo de 26, e a hipercrômica é sinal de que</p><p>a HCM está acima de 33, o que ocorre nos casos de alcoolismo, doenças da</p><p>tireoide e deficiência de vitamina e/ou ácido fólico, bem como em recém-</p><p>-nascidos. O hematócrito também pode estar alterando e indicando o estado</p><p>de hidratação do paciente, sendo altos os valores quando há desidratação. A</p><p>anemia está relacionada a baixos valores (WILKINS; STOLLER; KACMA-</p><p>REK, 2009; PRYOR; WEBBER, 2010; WILLIAMSON; SNYDER, 2013).</p><p>Uma contagem de hemácias abaixo dos valores de referência é conhecida como anemia.</p><p>Alterações no leucograma (contagem de leucócitos): a leucocitose pode ser</p><p>causada por infecção e trauma. O grau de aumento é relacionado diretamente</p><p>Exames diagnósticos laboratoriais14 Exames diagnósticos laboratoriais14</p><p>com a gravidade do problema e inversamente com a condição imunológica</p><p>do indivíduo. Já a leucopenia, que não é tão comum, pode ser</p><p>causada por</p><p>infecção, supressão imunológica por doença ou tratamento e doenças da</p><p>medula óssea. O ciclo menstrual não infl uencia os valores.</p><p>A elevação da contagem de leucócitos é causada por um aumento de um dos cinco</p><p>tipos, porém, quando há aumento significativo (> 15.000/mm3), isto indica que neu-</p><p>trófilos ou linfócitos estão respondendo a uma alteração. Os outros componentes do</p><p>leucograma, no entanto, como representam uma pequena proporção, mesmo que</p><p>anormais, em geral não causam leucocitose (WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009).</p><p>Como se realiza contagem diferencial para determinar os tipos de leucócito,</p><p>também é possível observar alteração nessas células:</p><p>a) Neutrófilos — a neutrofilia pode ocorrer na gravidez e no exercício</p><p>físico. Ela é constante nas doenças inflamatórias agudas e no trauma se-</p><p>vero, podendo ser usual nas doenças inflamatórias crônicas. Além disso,</p><p>a neutrofilia também está presente em casos de infecção bacteriana e</p><p>uso de corticoide. Situações de pós-operatório, hemorragia e transfusões</p><p>em pacientes graves podem causar neutrofilia passageira (WILKINS;</p><p>STOLLER; KACMAREK, 2009; FAILACE; FERNANDES, 2015).</p><p>A neutropenia, por outro lado, pode estar relacionada a doenças</p><p>autoimunes — lúpus eritematoso sistêmico (LES) e artrite reumatoide</p><p>com esplenomegalia. Ela também é provocada por doenças na medula</p><p>óssea (leucemia, linfoma), por quimioterapia e/ou radioterapia e em</p><p>infectados pelo HIV (do inglês human immunodeficiency virus). Apesar</p><p>disso, a neutropenia nunca deve ser considerada quando for isolada.</p><p>Uma pequena diminuição no número de neutrófilos, ou uma neutropenia</p><p>menor, pode ser causada por instabilidade emocional, preocupação</p><p>excessiva e depressão. Além disso, a neutropenia crônica pode ser</p><p>genética.</p><p>15Exames diagnósticos laboratoriais 15Exames diagnósticos laboratoriais</p><p>Neutrófilos imaturos são conhecidos como bastonetes devido ao formato alongado</p><p>do núcleo. Eles estão localizados, na maioria das vezes, na medula óssea, na qual</p><p>continuam a amadurecer, quando são então conhecidos como segmentados por conta</p><p>do formato segmentado do núcleo (WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009).</p><p>Em situações de infecção bacteriana severa, a medula libera armazenamento do</p><p>neutrófilo e, nesse caso, tanto os imaturos quando os maduros entram no sangue</p><p>circulante, causando seu aumento no hemograma.</p><p>b) Linfócitos — a linfocitose pode ser causada de forma passageira pela</p><p>adrenalina. Também é possível observá-la em casos de convulsão, es-</p><p>plenectomia, infecções virais e em respostas imunológicas (FAILACE;</p><p>FERNANDES, 2015).</p><p>A linfocitopenia ou linfopenia pode ser causada por problemas de</p><p>imunodeficiência. A linfopenia acompanhada de neutrofilia é encontrada</p><p>nas doenças inflamatórias/infecciosas graves e nas agudas (pneumonia</p><p>e abdome agudo). Ela se relaciona com a sepse e com seu prognóstico.</p><p>c) Eosinófilos — a eosinocitose ocorre em situações de resposta imuno-</p><p>lógica às parasitoses, doença alérgica e da pele (asma, por exemplo)</p><p>e radioterapia, enquanto a eosinopenia se dá em casos de tratamento</p><p>com corticoides e em resposta ao estímulo do eixo hipófise-suprarrenal,</p><p>incluindo estresse de eventos cotidianos e doenças infecciosas em geral</p><p>(WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009; FAILACE; FERNAN-</p><p>DES, 2015).</p><p>d) Basófilos — a basocitose pode ser encontrada nas reações alérgicas e</p><p>nas síndromes mieloproliferativas, como na leucemia mieloide crônica.</p><p>A basopenia não pode ser avaliada e interpretada, pois o limite inferior</p><p>do valor de referência é zero.</p><p>e) Monócitos — a monocitose, quando passageira, acompanha a neutro-</p><p>filia nos processos inflamatórios. Ela pode surgir de 2 a 3 dias após</p><p>o infarto, além de também ser relacionada à depressão. Em geral, a</p><p>monocitose indica invasões de material estranho. A monocitopenia é</p><p>um achado incomum.</p><p>Exames diagnósticos laboratoriais16 Exames diagnósticos laboratoriais16</p><p>Alterações de plaquetograma: a trombocitopenia pode ser encontrada em</p><p>doenças da medula óssea, situações de sepse, AIDS (do inglês acquired im-</p><p>munodefi ciency syndrome), leucemia, insufi ciência renal, uso de heparina ou</p><p>na coagulação intravascular disseminada. Essa alteração ainda faz com que o</p><p>paciente apresente hematomas facilmente e tenha maior risco de hemorragia.</p><p>É importante destacar que, até o limite de 70.000/L, as plaquetas conseguem</p><p>manter a sua função homeostática, dessa forma, até esse valor, a trombocito-</p><p>penia tende a ser assintomática.</p><p>A trombocitose pode ocorrer por distúrbio de medula (neoplasia), hemor-</p><p>ragia aguda, neoplasia maligna, traumatismo grave, infecção e inflamação</p><p>crônica. Já as alterações de VPM podem ser com volume mais alto que o</p><p>previsto (macrotrombocíticas) ou mais baixo (microtrombocíticas). O primeiro</p><p>caso está associado à trombocitopenia, causado por destruição periférica, e o</p><p>segundo associado à trombocitopenia devido à falta de produção de plaquetas</p><p>(WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009; PRYOR; WEBBER, 2010;</p><p>WILLIAMSON; SNYDER, 2013; FAILURE, 2015).</p><p>Durante a fisioterapia respiratória, é necessário avaliar a capacidade de coagulação</p><p>sanguínea do paciente que será submetido à aspiração nasotraqueal ou que irá realizar</p><p>gasometria arterial. Além disso, é possível associar a análise de outros parâmetros de</p><p>coagulação, como tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina.</p><p>Devido ao risco de sangramento, uma contagem extremamente baixa de plaquetas</p><p>(inferior a 20.000/mm3) deve restringir a ocorrência desses procedimentos, os quais</p><p>devem ser feitos apenas quando forem essenciais.</p><p>Gasometria arterial</p><p>A Figura 4 representa um fl uxograma da interpretação da gasometria arterial,</p><p>iniciando com a análise e a classifi cação do pH e resultando no diagnóstico</p><p>do distúrbio — acidose metabólica, acidose respiratória, alcalose metabólica,</p><p>alcalose respiratória ou distúrbio misto.</p><p>17Exames diagnósticos laboratoriais 17Exames diagnósticos laboratoriais</p><p>Fi</p><p>gu</p><p>ra</p><p>4</p><p>. F</p><p>lu</p><p>xo</p><p>gr</p><p>am</p><p>a</p><p>de</p><p>in</p><p>te</p><p>rp</p><p>re</p><p>ta</p><p>çã</p><p>o</p><p>da</p><p>g</p><p>as</p><p>om</p><p>et</p><p>ria</p><p>a</p><p>rt</p><p>er</p><p>ia</p><p>l.</p><p>Fo</p><p>nt</p><p>e:</p><p>A</p><p>da</p><p>pt</p><p>ad</p><p>a</p><p>de</p><p>G</p><p>on</p><p>ça</p><p>lv</p><p>es</p><p>e</p><p>t a</p><p>l.</p><p>(2</p><p>01</p><p>6)</p><p>.</p><p>pH</p><p>N</p><p>or</p><p>m</p><p>al</p><p>7,</p><p>35</p><p>,</p><p>pH</p><p>,</p><p>7,</p><p>45</p><p>Cl</p><p>as</p><p>sif</p><p>ic</p><p>ar</p><p>o</p><p>pH</p><p>D</p><p>is</p><p>tú</p><p>rb</p><p>io</p><p>p</p><p>ri</p><p>m</p><p>ár</p><p>io</p><p>Ac</p><p>id</p><p>os</p><p>e</p><p>m</p><p>et</p><p>ab</p><p>ól</p><p>ic</p><p>a</p><p>D</p><p>is</p><p>tú</p><p>rb</p><p>io</p><p>p</p><p>ri</p><p>m</p><p>ár</p><p>io</p><p>Ac</p><p>id</p><p>os</p><p>e</p><p>re</p><p>sp</p><p>ira</p><p>tó</p><p>ria</p><p>D</p><p>is</p><p>tú</p><p>rb</p><p>io</p><p>m</p><p>is</p><p>to</p><p>Pa</p><p>CO</p><p>2 Á</p><p>ci</p><p>do</p><p>Pa</p><p>CO</p><p>2 ></p><p>4</p><p>5</p><p>m</p><p>m</p><p>H</p><p>g</p><p>H</p><p>CO</p><p>3– Á</p><p>ci</p><p>do</p><p>H</p><p>CO</p><p>3– <</p><p>2</p><p>2</p><p>m</p><p>Eq</p><p>/L</p><p>Id</p><p>en</p><p>tif</p><p>ic</p><p>ar</p><p>se</p><p>o</p><p>H</p><p>CO</p><p>3– o</p><p>u</p><p>o</p><p>Pa</p><p>CO</p><p>2</p><p>é</p><p>ác</p><p>id</p><p>o</p><p>pH</p><p>Á</p><p>ci</p><p>do</p><p>pH</p><p><</p><p>7</p><p>,3</p><p>5</p><p>FI</p><p>M</p><p>D</p><p>is</p><p>tú</p><p>rb</p><p>io</p><p>p</p><p>ri</p><p>m</p><p>ár</p><p>io</p><p>Al</p><p>ca</p><p>lo</p><p>se</p><p>m</p><p>et</p><p>ab</p><p>ól</p><p>ic</p><p>a</p><p>D</p><p>is</p><p>tú</p><p>rb</p><p>io</p><p>p</p><p>ri</p><p>m</p><p>ár</p><p>io</p><p>Al</p><p>ca</p><p>lo</p><p>se</p><p>re</p><p>sp</p><p>ira</p><p>tó</p><p>ria</p><p>D</p><p>is</p><p>tú</p><p>rb</p><p>io</p><p>m</p><p>is</p><p>to</p><p>Pa</p><p>CO</p><p>2 B</p><p>ás</p><p>ic</p><p>o</p><p>Pa</p><p>CO</p><p>2 <</p><p>3</p><p>5</p><p>m</p><p>m</p><p>H</p><p>g</p><p>H</p><p>CO</p><p>3– B</p><p>ás</p><p>ic</p><p>o</p><p>H</p><p>CO</p><p>3– ></p><p>2</p><p>6</p><p>m</p><p>Eq</p><p>/L</p><p>Id</p><p>en</p><p>tif</p><p>ic</p><p>ar</p><p>se</p><p>o</p><p>H</p><p>CO</p><p>3– o</p><p>u</p><p>o</p><p>Pa</p><p>CO</p><p>2</p><p>é</p><p>bá</p><p>sic</p><p>o</p><p>pH</p><p>B</p><p>ás</p><p>ic</p><p>o</p><p>pH</p><p>></p><p>7</p><p>,4</p><p>5</p><p>ÍN</p><p>ÍC</p><p>IO</p><p>Exames diagnósticos laboratoriais18 Exames diagnósticos laboratoriais18</p><p>A partir da Figura 4, pode-se identificar a acidose e a alcalose. A acidose</p><p>engloba qualquer situação em que haja excesso de ácido (ácido carbônico) ou</p><p>falta de base (bicarbonato), resultando em acúmulo de íons H+ e diminuição</p><p>do valor do pH do sangue. A alcalose, no entanto, é qualquer condição em que</p><p>ocorra excesso de base (HCO3</p><p>-) ou diminuição de ácido (ácido carbônico), com</p><p>diminuição do íon H+ e elevação do pH do sangue (SANTOS; SOARES, 2014).</p><p>A característica do distúrbio metabólico ou respiratório tem relação com</p><p>a origem da alteração, seja acidose ou alcalose. É importante destacar que</p><p>os rins têm importante função na manutenção do equilíbrio ácido-base, já</p><p>que facilitam a excreção de ácidos e conservam bases pela secreção de H+ e</p><p>reabsorção de HCO3</p><p>-, ajustando essas atividades conforme o pH. Dessa forma,</p><p>alterações nos níveis HCO3</p><p>- primariamente estão relacionadas a alterações</p><p>renais ou sistêmicas, também conhecidas como metabólicas. Na prática, níveis</p><p>reduzidos de HCO3</p><p>- indicam aumento do ácido circulante, o que indica acidose</p><p>metabólica, e níveis elevados refletem redução nos ácidos metabólicos, sendo</p><p>um indício de alcalose metabólica.</p><p>A acidose metabólica está associada ao acúmulo de ácidos voláteis, como</p><p>o ácido lático, e tem como causa o choque circulatório e a falha renal. Já a</p><p>alcalose metabólica pode ser resultante da perda de ácido gástrico (por vômito,</p><p>p. ex.), hemorragia, uso de diuréticos, administração excessiva de bicarbonato</p><p>de sódio e perdas excessivas de cloreto e sódio sem reposição.</p><p>A alcalose metabólica grave (pH superior a 7,6) está associada com morbidade e</p><p>mortalidade elevadas, sendo menos tolerada pelo organismo em comparação à acidose.</p><p>Além da atuação dos rins para manter o equilíbrio, a ventilação alveolar</p><p>também atua, de forma mais rápida, por intermédio dos pulmões para que</p><p>se mantenha esse pH dentro dos parâmetros ideais. Nesse mecanismo, os</p><p>quimiorreceptores detectam alterações de PaCO2 e alteram a ventilação.</p><p>Essa resposta se inicia dentro de alguns minutos, sendo assim, alterações</p><p>primárias na PaCO2 indicam causa respiratória. As elevações no nível desse</p><p>componente resultam na redução do pH, alteração conhecida como acidose</p><p>respiratória que ocorre devido à hipoventilação alveolar, como em casos de</p><p>19Exames diagnósticos laboratoriais 19Exames diagnósticos laboratoriais</p><p>DPOC e infecções respiratórias, edema pulmonar e ventilação inadequada,</p><p>podendo estar associada à depressão ventilatória induzida por medicação.</p><p>A redução na PaCO2 aumenta, consequentemente, o pH, gerando alcalose</p><p>metabólica. Isto pode ocorrer por hiperventilação alveolar, devido a medica-</p><p>ções, distúrbios do sistema nervoso central (SNC), síndrome do desconforto</p><p>respiratório agudo, sepse, pneumonia, ventilação mecânica excessiva, altitude</p><p>ou quadro de ansiedade e dor ou medo (KOEPPEN; STANTON, 2009; SAN-</p><p>TOS; SOARES, 2014).</p><p>Os distúrbios também podem ser mistos, ou seja, quando há mais de um</p><p>distúrbio inicial simultâneo, com o HCO3</p><p>- e o PaCO2 respondendo a estímulos</p><p>distintos e independentes no mesmo momento. Um exemplo é a acidose mista</p><p>que acontece de forma extrema na parada cardiorrespiratória — ocorre má</p><p>perfusão tecidual, o que gera acúmulo de ácido e acidose metabólica associada</p><p>à hipoventilação, resultando em acidose respiratória. Outra causa de distúrbio</p><p>misto é a sepse.</p><p>Em relação aos valores de PaO2, estes indicam a condição de oxigenação</p><p>e, quando relacionados à fração inspirada de oxigênio, também permitem,</p><p>além de identificar distúrbios de oxigenação, estratificar a gravidade desse</p><p>distúrbio e auxiliar na estratificação da síndrome do desconforto respiratório</p><p>agudo. Uma relação entre PaO2 e FiO2 menor que 300, por exemplo, indica</p><p>distúrbio de oxigenação, o qual pode estar relacionado à hipoventilação alveolar</p><p>ou à incoordenação entre ventilação e perfusão, entre outros. As principais</p><p>causas de hipoventilação alveolar são a insuficiência respiratória aguda e a</p><p>DPOC. A primeira pode ocorrer devido a fatores relacionados ao SNC (p. ex.,</p><p>traumatismo craniano, acidente vascular encefálico — AVE), à disfunção do</p><p>centro respiratório (por uso de drogas), ao sistema musculoesquelético (como</p><p>miopatias) e a alterações mecânicas restritivas, entre outros.</p><p>A incoordenação entre ventilação e perfusão pode se dar por broncoespasmo</p><p>ou secreção pulmonar. A redução da SatO2 pode ser causada por hipoxia te-</p><p>cidual devido à anemia, problemas circulatórios ou histotóxicos (KOEPPEN;</p><p>STANTON, 2009; SARMENTO; VEGA; LOPES, 2010).</p><p>Exames diagnósticos laboratoriais20 Exames diagnósticos laboratoriais20</p><p>Valores de PaO2 podem refletir a oferta de oxigênio, sendo valores inferiores a 80 mmHg</p><p>indicativos de hipoxemia ou incapacidade das células extraírem oxigênio do sangue,</p><p>resultando em produção de ácido lático e em acidose metabólica.</p><p>Raio x</p><p>Diversas situações podem alterar a imagem radiológica, sendo algumas altera-</p><p>ções de coloração, enquanto outras de posicionamento, dimensão e contorno.</p><p>É importante verifi car a qualidade da radiografi a e a penetração dos raios</p><p>antes de avaliar a imagem, pois alguns achados podem ser decorrentes da má</p><p>qualidade ou do mau alinhamento do paciente, não sendo, portanto, relevantes</p><p>para a clínica, o que indica a necessidade de realizar um novo exame mais</p><p>preciso e fi dedigno.</p><p>No raio x de tórax, algumas situações que podem alterar a coloração/</p><p>transparência pulmonar ocorrem quando há substituição do componente</p><p>fisiológico por outro anormal, como, por exemplo, acúmulo de líquido no</p><p>alvéolo, que leva a uma diminuição da transparência, tornando a estrutura</p><p>mais clara, e acúmulo de ar no espaço pleural, aumentando a transparência e</p><p>tornando mais escura a estrutura.</p><p>É possível observar também situações em que há alteração do posicio-</p><p>namento fisiológico das estruturas, como desvio de traqueia (em casos de</p><p>atelectasia) e trauma com luxação de estruturas ósseas, e alteração de di-</p><p>mensão, como aumento do tamanho do coração em relação ao tórax, o que</p><p>determina cardiomegalia e ocorre na insuficiência cardíaca, além de alterações</p><p>no contorno, como fraturas, nas quais se pode observar perda da continuidade</p><p>do contorno. É possível, ainda, observar a presença e o posicionamento de</p><p>materiais não fisiológicos, que normalmente são expressos com uma colo-</p><p>ração diferente da obtida em um exame normal, como tubo endotraqueal,</p><p>traqueostomia, fios de marca-passo, drenos e fixações ósseas, por exemplo</p><p>(BARROS, 2016).</p><p>A Figura 5 ilustra e compara um raio x de quadril normal (Figura 5a), um</p><p>raio x de uma alteração no posicionamento e no contorno da estrutura, o qual</p><p>21Exames diagnósticos laboratoriais 21Exames diagnósticos laboratoriais</p><p>indica luxação ântero-superior do quadril esquerdo (Figura 5b), e uma terceira</p><p>imagem demonstrando artroplastia bilateral com prótese metálica (Figura 5c).</p><p>Figura 5. Três imagens de radiografia do quadril, ilustrando-o em diferentes situações.</p><p>a) quadril anatomicamente normal; b) luxação ântero-superior do quadril esquerdo;</p><p>c) artroplastia bilateral com prótese metálica.</p><p>Fonte: Adaptada de StockPhotosArt/Shutterstock.com; b) Oliveira e Machado (2014); c) Richman Photo/</p><p>Shutterstock.com.</p><p>a b</p><p>c</p><p>Exames diagnósticos laboratoriais22 Exames diagnósticos laboratoriais22</p><p>Índice cardiotorácico (IC) é a relação entre o tamanho do coração e o tamanho do tórax.</p><p>Como parâmetro normal, espera-se que a medida do diâmetro transverso máximo</p><p>do coração seja inferior à metade do diâmetro transverso máximo do tórax, ou seja,</p><p>o coração deve ocupar menos da metade do espaço do tórax.</p><p>O IC pode ser calculado de acordo com a fórmula a seguir, sendo os pontos A, B e</p><p>C localizados na Figura 6. Valores iguais ou superiores a 0,5 representam IC normal,</p><p>enquanto valores superiores a 0,5 indicam cardiomegalia (Figura 7).</p><p>Figura 6. Pontos de referência (A, B e C) na radiografia de tórax para o cálculo de</p><p>IC e fórmula do IC.</p><p>Figura 7. Raio X de tórax com IC aumentado indicando cardiomegalia.</p><p>Fonte: pakirri/Shutterstock.com.</p><p>23Exames diagnósticos laboratoriais 23Exames diagnósticos laboratoriais</p><p>Em relação ao raio x de tórax, duas imagens radiológicas comuns que</p><p>representam alteração são a atelectasia e o pneumotórax.</p><p>A atelectasia (Figura 8) é consequência de uma ventilação inadequada em</p><p>determinada área pulmonar, sendo caracterizada por áreas de hipotransparência</p><p>e redução de volume do pulmão acometido. Essa ventilação inadequada pode</p><p>ocorrer em uma determinada região ou em todo o hemitórax, por essa razão,</p><p>ela pode comprometer a expansão pulmonar parcialmente ou por completo.</p><p>Como a imagem hipotransparente representa esse comprometimento, a atelec-</p><p>tasia pode se manifestar em forma de faixa, segmento ou em todo hemitórax.</p><p>Normalmente, as atelectasias são causadas por presença de secreção, ina-</p><p>lação de corpo estranho e estenose de via aérea por tumor. Dependendo da</p><p>extensão do acometimento, pode haver desvio das estruturas adjacentes para</p><p>o</p><p>mesmo lado da atelectasia, desvio das fissuras e da região hilar e elevação</p><p>do diafragma quando o colapso for no lobo inferior (SARMENTO; VEGA;</p><p>LOPES, 2010).</p><p>Figura 8. Raio x do tórax: atelectasia.</p><p>Fonte: Tomatheart/Shutterstock.com.</p><p>Exames diagnósticos laboratoriais24 Exames diagnósticos laboratoriais24</p><p>O pneumotórax (Figura 9) é a presença de ar na cavidade pleural. Ele é</p><p>causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, altas pressões durante</p><p>a ventilação mecânica, instalação de cateter em subclávia e rompimento de</p><p>bolhas subpleurais.</p><p>O pneumotórax é caracterizado pela visualização da linha da pleura vis-</p><p>ceral. Em situações normais, ela está localizada na parte externa da imagem</p><p>radiológica, próxima ao cruzamento das porções anteriores e posteriores dos</p><p>arcos costais. Além da presença dessa linha, outro achado para considerar pneu-</p><p>motórax é a ausência de trama vascular lateralmente a essa linha representada</p><p>por uma área hipertransparente devido à ausência de parênquima pulmonar.</p><p>Em situações de grande extensão do pneumotórax, também é possível ob-</p><p>servar retificação do diafragma, hiperinsuflação da caixa torácica, atelectasia</p><p>do pulmão do lado afetado e desvio do mediastino para o lado contralateral</p><p>(SARMENTO; VEGA; LOPES, 2010).</p><p>Figura 9. Raio x do tórax: pneumotórax. A seta azul indica a linha da pleural.</p><p>Espirometria</p><p>As principais variáveis da espirometria são a CVF e o VEF1.</p><p>25Exames diagnósticos laboratoriais 25Exames diagnósticos laboratoriais</p><p>A CVF pode estar normal ou reduzida. Sua redução pode ser causada por</p><p>doenças obstrutivas, como enfisema (pela perda da retração elástica pulmonar),</p><p>asma, bronquiectasias e DPOC (por tampões de muco e estreitamento dos</p><p>bronquíolos), doenças restritivas, como doença pulmonar intersticial, neoplasias</p><p>pulmonares (pela obstrução de vias aéreas centrais) devido ao aumento da</p><p>quantidade ou tipo de colágeno, doenças neuromusculares, anormalidades</p><p>mecânicas na caixa torácica, obesidade e gravidez, além de alteração na</p><p>excursão diafragmática.</p><p>O VEF1 reflete o fluxo aéreo. A redução no seu valor indica obstrução</p><p>do fluxo aéreo, que pode ser resultante da redução da retração elástica e/ou</p><p>aumento da resistência das vias aéreas. Os valores também podem ser reduzidos</p><p>por esforço inadequado ou falta de cooperação.</p><p>Para a análise dos resultados da espirometria e a determinação do distúrbio,</p><p>considera-se a sequência do fluxograma apresentado na Figura 10.</p><p>Figura 10. Fluxograma para indicação do distúrbio com base nos valores encontrados</p><p>na espirometria.</p><p>VEF1/CVF < 70%</p><p>NÃO</p><p>CVF normal CVF reduzida</p><p>Espirometria</p><p>normal</p><p>Distúrbio</p><p>restritivo</p><p>SIM</p><p>CVF normal CVF reduzida</p><p>Distúrbio</p><p>obstrutivo</p><p>CVF-VEF1(%)</p><p>13 e 24</p><p>Obstrução</p><p>≥ 25</p><p>Obstrução com</p><p>CVF reduzida</p><p>≤ 12</p><p>Distúrbio misto</p><p>Exames diagnósticos laboratoriais26 Exames diagnósticos laboratoriais26</p><p>Para iniciar a análise da espirometria e a investigação de distúrbios, observa-se o</p><p>Índice de Tiffeneau. O valor de VEF1/CVF separa os pacientes com obstrução das vias</p><p>aéreas daqueles com função pulmonar normal e lesão restritiva (WILKINS; STOLLER;</p><p>KACMAREK, 2009).</p><p>Dessa forma, quando o Índice de Tiffeneau for menor que 70% do previsto</p><p>e o VEF1 reduzido, há distúrbio obstrutivo. Essa obstrução pode ser estrati-</p><p>ficada pelo valor atingido do predito de VEF1, conforme o Quadro 4 (ATS,</p><p>2005; GOLD, 2017).</p><p>Fonte: Adaptado de Gold (2017).</p><p>Classificação da obstrução</p><p>Leve VEF1 ≥ 80% predito</p><p>Moderada 50% ≤ VEF1 < 80% do predito</p><p>Severa 30% ≤ VEF1 < 50% do predito</p><p>Muito severa VEF1 < 30% do predito</p><p>Quadro 4. Classificação da obstrução ao fluxo aéreo com base no valor de VEF1</p><p>Quando o Índice de Tiffeneau é igual ou maior que 70% do previsto e a CVF</p><p>reduzida, há um distúrbio restritivo. Sua estratificação não é tão estabelecida</p><p>quanto à para distúrbios obstrutivos, porém, é possível considerar distúrbio</p><p>restritivo leve quando a CVF atingir 60 a 70% do previsto, restrição moderada</p><p>de 50 a 60% e restrição grave quando a CVF inferior a 50% do previsto.</p><p>O comportamento restritivo pode ser decorrente de doenças pulmonares</p><p>restritivas, como doenças pulmonares intrínsecas (que causam inflamação e/</p><p>ou fibrose do parênquima), doenças extrínsecas, que comprimem a parede</p><p>torácica e a pleura ou limitam a expansão pulmonar, e doenças neuromusculares</p><p>(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA, 2002).</p><p>27Exames diagnósticos laboratoriais 27Exames diagnósticos laboratoriais</p><p>BARROS, A. (org.). Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no</p><p>adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.</p><p>FAILACE, R.; FERNANDES, F. B. Hemograma: manual de interpretação. 6. ed. Porto</p><p>Alegre: Artmed, 2015.</p><p>GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). US, 2017. Disponível</p><p>em: https://goldcopd.org. Acesso em: 9 abr. 2019.</p><p>GONÇALVES, F. B. et al. Aplicativo Intergas Plus: interpretação da gasometria arterial.</p><p>Revista Saúde.com, v. 12, no. 4, p. 720-726, 2016.</p><p>KOEPPEN, B. M.; STANTON, B. A. Berne & Levy: fisiologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.</p><p>MILLER, M. R. ATS/ERS Task force: standardisation of lung function testing. European</p><p>Respiratory Journal, v. 26, p. 319-338, 2005.</p><p>NICOLL, D. et al. Manual de exames diagnósticos. 6. ed. Porto Alegre: AMGH, 2014. (Lange).</p><p>OLIVEIRA, L. de O.; MACHADO, E. G. Luxação anterior exposta do quadril em um</p><p>adulto: relato de caso e revisão da literatura. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 49,</p><p>no. 1, p. 94-97, 2014. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/</p><p>pii/S0102361613001811. Acesso em: 9 abr. 2019.</p><p>PIXELCHAOS. Fraque de tórax anatomia homem com coração com vasos sanguíneos</p><p>principais. [S. l.], 2013. Disponível em: https://br.depositphotos.com/25640047/stock-</p><p>-photo-man-anatomy-thorax-cutaway-with.html. Acesso em: 9 abr. 2019.</p><p>PRYOR, J. A.; WEBBER, B. A. (ed.). Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. Rio</p><p>de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.</p><p>RADIOGRAFIA de tórax. [S. l.], [2012]. Disponível em: https://medifoco.com.br/wp-</p><p>-content/uploads/2012/07/Radiografia-de-t%C3%B3rax.jpg. Acesso em: 9 abr. 2019.</p><p>SANTOS, M. N.; SOARES, O. M. (org.). Urgência e emergência na prática de enfermagem.</p><p>Porto Alegre: Moria, 2014. v. 2.</p><p>SARMENTO, G. J. V.; VEGA, J. M.; LOPES, N. S. Fisioterapia em UTI. São Paulo: Atheneu, 2010.</p><p>SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA. Diretrizes para testes de função pulmonar.</p><p>Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 28, supl. 3, out. 2002. 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