ANAMNESE E EXAME FÍSICO DO IDOSO - JM

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<p>1</p><p>Júlia Morbeck – @med.morbeck</p><p>↠ No Brasil, de 1960 a 2017, a esperança de vida</p><p>aumentou 27,9 anos, passando de 48 para 75,9 anos. A</p><p>previsão do IBGE é de que, no ano 2030, a expectativa</p><p>de vida ao nascer chegue a 78,6 anos.</p><p>↠ Esse processo, caracterizado por redução nas taxas</p><p>de natalidade e aumento da expectativa de vida, é</p><p>conhecido como transição demográfica e resulta no</p><p>envelhecimento populacional.</p><p>Deve-se acrescentar a estas mudanças demográficas os</p><p>pacientes centenários, os quais precisam ser estudados em seus</p><p>aspectos biológicos - anatômicos, fisiológicos, bioquímicos, imunológicos</p><p>- e psicossociais para serem adequadamente cuidados. Tais</p><p>conhecimentos serão necessários para interpretar os resultados de</p><p>exames laboratoriais e de imagem, além de indispensáveis para as</p><p>propostas terapêuticas, clínicas ou cirúrgicas.</p><p>↠ Com o envelhecimento populacional, verifica-se a</p><p>transição entre as principais causas de morbidade e</p><p>mortalidade (transição nosológica), de tal modo que as</p><p>doenças não transmissíveis e as causas externas passam</p><p>a predominar sobre as doenças transmissíveis, pois, à</p><p>medida que as pessoas alcançam idades avançadas,</p><p>aumenta o risco de que elas adquiram doenças crônicas</p><p>e desenvolvam incapacidades, acarretando importante</p><p>sobrecarga ao sistema de saúde. A esse fenômeno deu-</p><p>se o nome de transição epidemiológica.</p><p>Processo de envelhecimento e conceito de idoso</p><p>↠ Envelhecimento: É um termo aparentemente simples,</p><p>que, a princípio, dispensa definição, uma vez que mesmo</p><p>uma criança é capaz de diferenciar um jovem de um</p><p>velho, ou até um velho saudável de outro frágil e doente.</p><p>Em contrapartida, conceituar envelhecimento não é</p><p>tarefa simples. É necessário incluir não apenas os</p><p>aspectos biológicos, mas também os sociais, os</p><p>psicológicos e os culturais.</p><p>Do ponto de vista biológico, conceitua-se o envelhecimento como um</p><p>processo dinâmico e progressivo, no qual há modificações</p><p>morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas que determinam</p><p>perda da capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente,</p><p>ocasionando maior vulnerabilidade e maior incidência de processos</p><p>patológicos que terminam por levá-lo à morte.</p><p>Ninguém envelhece igual a outro da mesma espécie, mesmo que os</p><p>seus genótipos sejam praticamente idênticos, como os gêmeos</p><p>monozigóticos.</p><p>↠ Idoso: É impossível estabelecer o momento exato em</p><p>que um indivíduo se torna idoso. Na verdade, o processo</p><p>de envelhecimento faz parte de um contínuo que se inicia</p><p>com a concepção e só termina com a morte.</p><p>↠ Como é necessário estabelecer limites cronológicos</p><p>para estudos e planejamentos administrativos, a</p><p>Organização das Nações Unidas (ONU) e também a</p><p>Organização Mundial da Saúde (OMS), com base em</p><p>fatores socioeconômicos, consideram idoso todo indivíduo</p><p>com 60 anos ou mais.</p><p>No Brasil, do ponto de vista legal, idoso é toda pessoa maior de</p><p>60 anos de idade (Lei n. 8.842, de janeiro de 1994, e Lei no 10.741, de</p><p>outubro de 2003).</p><p>↠ Existem enormes variações individuais, pois o processo</p><p>de envelhecimento é muito heterogêneo e guarda pouca</p><p>relação com a idade cronológica, sofrendo influência não</p><p>só da passagem do tempo como também do estilo de</p><p>vida e de fatores socioculturais, além dos fatores</p><p>genéticos, que podem ser decisivos no processo de</p><p>envelhecimento.</p><p>Tanto a ONU como a OMS adotam os seguintes limites cronológicos:</p><p>• Idosos em países de renda média ou baixa: 60 anos ou</p><p>mais</p><p>• Idosos em países de renda alta: 65 anos ou mais</p><p>• Muito idosos: 80 anos ou mais.</p><p>Modificações anatômicas e funcionais no processo de</p><p>envelhecimento</p><p>↠ Para realizar o exame clínico do paciente idoso, deve-</p><p>se ter em mente alguns conceitos relacionados com as</p><p>características anatômicas e fisiológicas do processo de</p><p>envelhecimento.</p><p>Uma das principais preocupações sempre foi distinguir quais seriam as</p><p>modificações estruturais e funcionais provocadas exclusivamente pelo</p><p>processo do envelhecimento (senescência) daquelas causadas pelas</p><p>doenças que podem acometer o idoso (senilidade). Na maioria das</p><p>vezes, essa tarefa é impossível, pois há estreita relação entre esses</p><p>dois fenômenos, o fisiológico e o patológico.</p><p>Desse modo, o processo de envelhecimento modifica e é modificado</p><p>pelas doenças.</p><p>MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS</p><p>↠ Dentre as modificações gerais ocasionadas pelo</p><p>envelhecimento destacam-se as alterações da</p><p>constituição corporal:</p><p>• Diminuição da massa óssea;</p><p>• Diminuição da massa muscular (sarcopenia);</p><p>• Redução da água intracelular;</p><p>• Aumento com redistribuição da gordura corporal, que se</p><p>acumula nos omentos, lóbulos das orelhas, regiões</p><p>paracardíaca e perirrenais;</p><p>• Diminuição do tecido celular subcutâneo dos membros e</p><p>aumento no tronco;</p><p>HAM IV – SEMIOLOGIA DO IDOSO</p><p>2</p><p>Júlia Morbeck – @med.morbeck</p><p>• Aumento dos diâmetros da caixa torácica e do crânio;</p><p>• Diminuição da estatura em cerca de 1 cm por década a</p><p>partir dos 40 anos, em decorrência da acentuação das</p><p>curvaturas da coluna vertebral e do achatamento dos arcos</p><p>dos pés e dos discos intervertebrais.</p><p>↠ A taxa de metabolismo basal diminui cerca de 10 a 20%</p><p>no idoso, o que reduz suas necessidades calóricas. Essas</p><p>modificações devem ser valorizadas principalmente</p><p>quando se avalia a perda de peso nos pacientes idosos.</p><p>↠ Os pacientes idosos apresentam modificações no</p><p>sistema de regulação da temperatura corporal que são</p><p>responsáveis tanto pela frequente inexistência de febre</p><p>ou pela febre mitigada, quando acometidos por doenças</p><p>infecciosas, como também pelo maior risco de</p><p>apresentarem hipotermia ou hipertermia em situações de</p><p>frio ou calor extremo.</p><p>Para se prescreverem corretamente medicamentos é</p><p>necessário conhecer as particularidades do metabolismo das pessoas</p><p>idosas. Assim, substâncias lipossolúveis terão seu volume de</p><p>distribuição aumentado, o que, associado a alterações renais,</p><p>ocasionará aumento de sua meia-vida. Os medicamentos</p><p>hidrossolúveis, por sua vez, terão volume reduzido com consequente</p><p>aumento da concentração plasmática desses fármacos. Além disso, a</p><p>albumina sérica pode diminuir em até 0,9 g/dℓ nos indivíduos idosos</p><p>quando comparados a um jovem, o que deve ser levado em conta na</p><p>prescrição de fármacos que se ligam às proteínas plasmáticas, os quais</p><p>terão maior porcentagem de substância livre para exercer sua</p><p>atividade.</p><p>↠ A imunidade celular declina, e ocorrem alterações da</p><p>imunidade humoral, com aumento na prevalência de</p><p>neoplasias e infecções e redução da resposta vacinal.</p><p>Paradoxalmente, há maior predisposição à formação de</p><p>autoanticorpos, processo conhecido como</p><p>imunossenescência.</p><p>PELE, TELA SUBCUTÂNEA E FÂNEROS</p><p>Pode-se afirmar que é praticamente impossível determinar quais</p><p>modificações da pele seriam provocadas exclusivamente pelo</p><p>envelhecimento, sem a influência de fatores externos ao organismo,</p><p>pois a pele é o órgão de contato do corpo com o ambiente.</p><p>↠ Maior exposição aos raios solares antecipa e intensifica</p><p>o envelhecimento da pele, por meio de um processo</p><p>conhecido como fotoenvelhecimento, com diminuição da</p><p>espessura e da elasticidade da epiderme e derme, em</p><p>decorrência de alterações do colágeno e diminuição das</p><p>fibras elásticas, de tal modo que, muitas vezes, a rede</p><p>vascular torna-se mais visível.</p><p>↠ Somadas à redução da espessura do tecido</p><p>subcutâneo, principalmente da face e membros, essas</p><p>alterações ocasionam as rugas.</p><p>↠ A pele torna-se flácida, formando grandes pregas nos</p><p>braços, coxas e abdome. Em contrapartida, em algumas</p><p>áreas, é comum ocorrer aumento da espessura da pele</p><p>com acentuação do seu quadriculado normal, alteração</p><p>comum na nuca, denominada cútis romboidal.</p><p>↠ Em razão da redução da quantidade e da atividade das</p><p>glândulas sudoríparas e sebáceas, a pele torna-se rugosa</p><p>e seca.</p><p>↠ Os melanócitos diminuem em número e sofrem</p><p>alterações</p><p>funcionais, acarretando o aparecimento de</p><p>manchas hipercrômicas, planas e lisas, principalmente na</p><p>face e no dorso das mãos. Essas lesões, conhecidas como</p><p>3</p><p>Júlia Morbeck – @med.morbeck</p><p>melanose senil, não oferecem riscos; são apenas uma</p><p>questão estética.</p><p>Nos homens‚ à exceção dos pelos do nariz, sobrancelhas e</p><p>orelhas, os pelos do corpo diminuem.</p><p>↠ Nas mulheres, em decorrência da deficiência de</p><p>estrogênios, há aumento da quantidade e da espessura</p><p>dos pelos do lábio superior e do mento e diminuição dos</p><p>pelos das axilas, pernas e púbis.</p><p>↠ Com o passar dos anos, a medula dos cabelos se</p><p>enche de ar e o córtex perde o pigmento. Ocorre, então,</p><p>a canície, que é o embranquecimento dos cabelos.</p><p>Dependendo dos hormônios sexuais e da hereditariedade,</p><p>a quantidade de bulbos capilares diminui no crânio, dando</p><p>início à calvície.</p><p>Sistemas osteoarticular e muscular</p><p>↠ Nos homens, a partir dos 60 anos, e nas mulheres,</p><p>imediatamente após a menopausa, começa a perda de</p><p>tecido ósseo, com diminuição da espessura do osso</p><p>compacto e redução das lâminas do osso trabecular.</p><p>Observa-se anquilose das articulações costocondrais, fazendo com que</p><p>a caixa torácica perca sua elasticidade e mobilidade. A espessura dos</p><p>discos intervertebrais também diminui; com isso, acentuam-se as</p><p>curvaturas da coluna vertebral, principalmente a torácica. As cartilagens</p><p>articulares tornam-se mais delgadas e sofrem rachaduras superficiais.</p><p>↠ Uma das mais importantes alterações que</p><p>acompanham o processo do envelhecimento é a perda</p><p>de 1 a 2% da massa muscular ao ano após a sexta década</p><p>de vida.</p><p>↠ À diminuição da massa e da força muscular, processo</p><p>associado ao envelhecimento normal, mas cuja velocidade</p><p>e intensidade dependem do estilo de vida, convencionou-</p><p>se chamar de sarcopenia.</p><p>A sarcopenia difere da atrofia muscular pelo desuso porque nela</p><p>não ocorre somente redução da massa (tamanho das fibras) mas</p><p>também do número de fibras musculares, principalmente as de</p><p>contração rápida, resultando em diminuição progressiva da força</p><p>muscular com a idade.</p><p>Sistema nervoso</p><p>↠ A velocidade de condução nervosa também diminui e,</p><p>com isso, há atenuação dos reflexos tendinosos</p><p>profundos, principalmente os patelares e os aquileus.</p><p>↠ Os idosos apresentam redução do tempo total de</p><p>sono em decorrência da diminuição da duração e da</p><p>frequência da fase 4 do sono não REM (sono profundo);</p><p>consequentemente, aumentam-se os despertares</p><p>noturnos.</p><p>ENVELHECIMENTO CEREBRAL</p><p>ALTERAÇÕES ANATÔMICAS,</p><p>HISTOLÓGICAS E BIOQUÍMICAS</p><p>ALTERAÇÕES FUNCIONAIS</p><p>Diminuição do peso e volumes</p><p>cerebrais;</p><p>Dificuldades de atenção,</p><p>especialmente quando é</p><p>necessário fazer várias tarefas;</p><p>Diminuição do córtex e do</p><p>número de neurônios;</p><p>Diminuição da capacidade de</p><p>recordar novas informações,</p><p>principalmente visuais.</p><p>Redução de</p><p>neurotransmissores,</p><p>principalmente acetilcolina e</p><p>dopamina;</p><p>Pequeno declínio de certas</p><p>habilidades cognitivas em</p><p>muitos, mas não em todos.</p><p>Microangiopatia nos exames de</p><p>imagem cerebral.</p><p>ÓRGÃOS DOS SENTIDOS</p><p>↠ Os pavilhões auriculares aumentam com a idade,</p><p>principalmente os lóbulos, pelo acúmulo de gordura.</p><p>↠ A audição diminui com a idade, principalmente para</p><p>sons agudos, o que caracteriza a presbiacusia.</p><p>↠ Observam-se, com frequência, hiperpigmentação e</p><p>edema das pálpebras inferiores. As superiores podem</p><p>perder músculo, causando ptose palpebral. Na maioria dos</p><p>idosos, ocorre opacificação do cristalino, o que ocasiona a</p><p>catarata, que causa importante dano à qualidade de vida</p><p>dos idosos, pois pode levar à cegueira.</p><p>↠ Os receptores olfatórios diminuem e as papilas</p><p>gustatórias atrofiam-se, ocasionando diminuição do olfato</p><p>e do paladar, principalmente para alimentos salgados.</p><p>Sistema cardiovascular</p><p>↠ Em decorrência do aumento do colágeno, diminuição</p><p>das fibras elásticas e depósitos de cálcio, as artérias,</p><p>principalmente a aorta, as coronárias, as carótidas e as</p><p>4</p><p>Júlia Morbeck – @med.morbeck</p><p>renais, tornam-se enrijecidas e tortuosas. A aorta dilata-se</p><p>na sua porção proximal.</p><p>Ao contrário do que ocorre em outros órgãos, o peso do coração</p><p>aumenta com a idade. No miocárdio, observa-se acúmulo de gordura</p><p>nos átrios e no septo interventricular, além de fibrose, aumento do</p><p>colágeno e diminuição da complacência do ventrículo esquerdo, o que</p><p>predispõe à insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.</p><p>O pericárdio e o endocárdio encontram-se espessados e as valvas,</p><p>principalmente, a aórtica e a mitral, sofrem degeneração com</p><p>espessamento, fibrose e calcificação. Essas alterações geralmente não</p><p>causam estenose ou insuficiência valvar, mas podem atingir o feixe de</p><p>His. Há acentuada redução da quantidade de células do nó sinusal e,</p><p>ocasionalmente, do nó atrioventricular. A degeneração do sistema de</p><p>condução predispõe ao aparecimento de arritmias, principalmente a</p><p>doença do nó sinusal.</p><p>Em repouso, o idoso não apresenta redução importante do débito</p><p>cardíaco, mas, em situações de maior demanda, tanto fisiológicas</p><p>(esforço físico) como patológicas (isquemia miocárdica), os</p><p>mecanismos para a sua manutenção falham e ele pode apresentar</p><p>sinais de isquemia dos órgãos. Paralelamente, ocorre aumento da</p><p>resistência periférica e da pressão sistólica. A maior prevalência de</p><p>hipertensão sistólica isolada está associada a um risco aumentado para</p><p>doenças cerebrovasculares.</p><p>SISTEMA RESPIRATÓRIO</p><p>↠ Observam-se enrijecimento e calcificação das</p><p>cartilagens traqueais e brônquicas. Os bronquíolos perdem</p><p>a elasticidade por substituição da musculatura lisa por</p><p>colágeno. No entanto, a elasticidade pulmonar diminui</p><p>provavelmente por modificações na composição dessas</p><p>fibras e das fibras conjuntivas.</p><p>↠ A diminuição da elasticidade e da complacência</p><p>pulmonar e a dilatação alveolar ocasionam o aumento do</p><p>volume residual (VR); como a capacidade pulmonar total</p><p>(CPT) não sofre modificações com a idade, a capacidade</p><p>vital (CV) diminui com o aumento do VR. Como</p><p>consequência, a relação ventilação/perfusão altera-se, e a</p><p>pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) diminui. A</p><p>pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) não se</p><p>altera com a idade.</p><p>Os mecanismos de limpeza brônquica, assim como a velocidade</p><p>dos batimentos ciliares, a produção de muco e a eficácia da tosse,</p><p>também sofrem alterações com a idade, aumentando o risco de</p><p>infecções.</p><p>SISTEMA DIGESTÓRIO</p><p>↠ Com o envelhecimento, observa-se perda de dentes,</p><p>geralmente agravada pela má higiene e pela doença</p><p>periodontal.</p><p>↠ A mucosa oral perde a elasticidade e a resistência,</p><p>tornando-se mais vulnerável aos traumas e às infecções,</p><p>principalmente à candidíase.</p><p>↠ É comum a queixa de glossodinia, ou queimor na</p><p>língua, sem que se encontrem alterações que justifiquem</p><p>esse sintoma.</p><p>Ocorre diminuição das células secretoras das glândulas digestivas</p><p>(salivares, mucosa gástrica, pâncreas).</p><p>A túnica muscular de todo o tubo digestivo também se atrofia por</p><p>substituição das fibras musculares por colágeno, e isso compromete</p><p>a motilidade.</p><p>O enfraquecimento da parede do intestino grosso facilita a formação</p><p>de divertículos. O epitélio escamoso da parte distal do esôfago é</p><p>gradualmente substituído por epitélio colunar, provavelmente como</p><p>consequência da agressão repetida do suco gástrico refluído.</p><p>↠ O peso do fígado e o número de hepatócitos</p><p>diminuem. O volume da secreção biliar diminui e a vesícula</p><p>tem tendência à discinesia. Em geral, essas alterações não</p><p>comprometem a absorção de nutrientes, mas podem</p><p>alterar a farmacocinética dos medicamentos e predispor</p><p>os idosos aos seus efeitos adversos.</p><p>SISTEMA URINÁRIO</p><p>↠ O processo de envelhecimento provoca redução do</p><p>tamanho e do peso dos rins. A perda da massa renal é</p><p>principalmente cortical e está relacionada com as</p><p>modificações vasculares. Observam-se espessamento da</p><p>cápsula renal e depósito</p><p>de tecido adiposo perirrenal. As</p><p>musculaturas vesical e uretral atrofiam-se, diminuindo a</p><p>capacidade vesical e a elasticidade uretral.</p><p>↠ A partir da quarta década de vida, o fluxo plasmático</p><p>renal e a filtração glomerular sofrem redução de</p><p>aproximadamente 10% por década, o que resulta na</p><p>redução da depuração (clearance) da creatinina de 8 a 10</p><p>mλ/min/1,73 m2 por década. Contudo, essa redução,</p><p>isoladamente, não causa insuficiência renal, mas, nas</p><p>situações de maior demanda, o idoso facilmente entra em</p><p>falência renal.</p><p>A creatinina sérica mantém-se dentro da normalidade, pois ela é</p><p>produzida pelos músculos, e eles diminuem com o envelhecimento. As</p><p>alterações tubulares renais somadas à diminuição da síntese de</p><p>aldosterona e ao aumento do hormônio antidiurético são responsáveis</p><p>pela diminuição da capacidade de concentração e diluição da urina</p><p>observada nos idosos em condições de restrição e sobrecarga</p><p>hídricas, aumentando as chances de hiponatremia, hipernatremia e</p><p>desidratação.</p><p>5</p><p>Júlia Morbeck – @med.morbeck</p><p>↠ A complacência da bexiga diminui e,</p><p>consequentemente, observa-se aumento do volume</p><p>residual pós-miccional, o que é agravado pela hipertrofia</p><p>prostática, comum em homens idosos.</p><p>SISTEMA ENDÓCRINO</p><p>↠ Com o aumento da idade, a tireoide, a hipófise, as</p><p>paratireoides e as suprarrenais apresentam atrofia,</p><p>substituição do tecido glandular por tecido fibroso e</p><p>depósito de gordura.</p><p>Ocorre também tendência à formação de nódulos, principalmente na</p><p>tireoide.</p><p>A glândula pineal involui e calcifica-se, e a secreção de melatonina</p><p>diminui com a idade.</p><p>↠ Observam-se, também, resistência à insulina e</p><p>diminuição da tolerância à glicose, o que dificulta o</p><p>diagnóstico de diabetes nas faixas etárias mais elevadas.</p><p>↠ A secreção do hormônio do crescimento sofre</p><p>alterações importantes durante todo o ciclo de vida. Em</p><p>idosos saudáveis, ela reduz cerca de 50%, com</p><p>diminuição tanto de suas concentrações basais como na</p><p>resposta a estímulos. Essa redução com o</p><p>envelhecimento seria um dos fatores responsáveis pelas</p><p>mudanças da constituição corporal, com aumento da</p><p>gordura e redução da massa magra tecidual.</p><p>Sistema genital feminino</p><p>↠ Os órgãos genitais femininos, principalmente os</p><p>ovários, atrofiam-se, e as mulheres tornam-se estéreis</p><p>após a menopausa, fato que ocorre geralmente a partir</p><p>dos 50 anos.</p><p>↠ As mamas tornam-se flácidas e pendentes, e o tecido</p><p>glandular é substituído por tecido fibroso.</p><p>↠ A vagina diminui em comprimento e largura, a sua</p><p>mucosa atrofia-se e torna-se ressecada. O útero perde</p><p>peso, e os ligamentos que o mantêm em posição</p><p>afrouxam-se, favorecendo a ptose do órgão.</p><p>Sistema genital masculino</p><p>↠ Observa-se diminuição dos testículos, das vesículas</p><p>seminais e das dimensões do pênis, que perde sua</p><p>elasticidade.</p><p>↠ O volume prostático aumenta na grande maioria dos</p><p>homens idosos, mas as suas glândulas atrofiam-se.</p><p>↠ A capacidade reprodutiva diminui com a idade, mas,</p><p>geralmente, o homem idoso não é estéril.</p><p>Exame Clínico</p><p>↠ Não se pode desconhecer, contudo, algumas</p><p>singularidades próprias dessa faixa etária, decorrentes da</p><p>interação do processo fisiológico do envelhecimento, as</p><p>doenças e as condições socioculturais do paciente.</p><p>PRINCÍPIOS BÁSICOS</p><p>↠ Ao examinar um paciente idoso, o médico precisa ter</p><p>em mente os seguintes princípios:</p><p>• A idade cronológica guarda pouca relação com as</p><p>condições clínicas e com o prognóstico do paciente.</p><p>• Quanto maior é a idade, maior é o risco de fragilidade e</p><p>incapacidade. Contudo, existe uma enorme variabilidade</p><p>entre os idosos. Indivíduos em idades muito avançadas</p><p>podem estar em melhores condições que idosos mais</p><p>jovens.</p><p>• Existem muitos estereótipos e preconceitos em relação à</p><p>velhice, chamados no inglês de ageism (sem tradução para</p><p>o português), tais como o de que os idosos são</p><p>poliqueixosos, pessimistas, ranzinzas e pouco comunicativos.</p><p>Na verdade, esses comportamentos são consequência de</p><p>uma doença de base, orgânica ou psíquica, e não do</p><p>processo de envelhecimento.</p><p>• Muitos idosos têm seus próprios preconceitos em relação</p><p>à sua idade, como o de que seus sintomas são sempre</p><p>consequência do envelhecimento e não têm tratamento,</p><p>não havendo, portanto, razão para procurar o médico.</p><p>• Envelhecer não é tornar-se criança novamente. A</p><p>tendência de infantilizar o idoso causa graves prejuízos na</p><p>relação médico-paciente. O idoso deve ser sempre tratado</p><p>como um indivíduo capaz e dono de suas vontades. O</p><p>tratamento correto é “senhor” e “senhora”, e não “vô(ó)”,</p><p>“vozinho(a)”, “tio(a)”. O diminutivo ‘velhinho(a)”, mesmo que</p><p>usado para demonstrar carinho, deve ser sempre evitado.</p><p>• Quase sempre o médico é muito mais jovem do que seu</p><p>paciente, e isso pode dificultar o estabelecimento de uma</p><p>relação de confiança entre os dois. Uma postura digna e</p><p>um tratamento respeitoso por parte do médico, desde o</p><p>início, evitam esse problema.</p><p>• Os idosos de hoje nasceram em meados do século XX. O</p><p>médico deve estar sempre ciente de que os valores em</p><p>que eles foram educados são muito diferentes dos de hoje.</p><p>• As mudanças sociais e tecnológicas aconteceram com</p><p>tanta rapidez que muitos idosos estão tendo dificuldades</p><p>para se adaptar. É preciso pensar nisso antes de chamá-</p><p>los de reacionários, retrógrados e tentar mudá-los. O</p><p>médico deve respeitar as opiniões dos seus pacientes, por</p><p>mais que sejam contrárias às suas.</p><p>• O processo de envelhecimento caracteriza-se por perda</p><p>progressiva da reserva funcional e, em consequência, o</p><p>idoso é mais propenso a ter múltiplas doenças crônicas.</p><p>• Na maioria das vezes, os sintomas apresentados pelo</p><p>paciente idoso não são explicados por uma única doença.</p><p>A possibilidade de diagnósticos múltiplos é maior nesse</p><p>6</p><p>Júlia Morbeck – @med.morbeck</p><p>grupo etário e as manifestações clínicas podem confundir</p><p>o examinador.</p><p>• Queixas múltiplas e mal caracterizadas são frequentes</p><p>nesses pacientes; deixar de levar qualquer uma delas em</p><p>consideração pode induzir a erros graves, com sérias</p><p>consequências.</p><p>• No momento de apresentar o plano terapêutico, o médico</p><p>deve incluir um familiar ou o cuidador (pessoa que presta</p><p>auxílio à outra em suas atividades da vida diária, que pode</p><p>ser um familiar, amigo ou alguém contratado para essa</p><p>finalidade) na discussão, mas a vontade do paciente deve</p><p>ser soberana.</p><p>ANAMNESE</p><p>↠ A anamnese é e sempre será a base para o cuidado</p><p>dos pacientes, principalmente do idoso. Algumas vezes, a</p><p>entrevista por si só pode ser terapêutica.</p><p>DIFICULDADES DA ANAMNESE DE PACIENTES IDOSOS</p><p>O paciente informa pouco</p><p>sobre sua doença</p><p>A doença é considerada uma</p><p>consequência natural do</p><p>processo de envelhecimento;</p><p>O paciente nega que esteja</p><p>doente;</p><p>Doenças com apresentação</p><p>atípica</p><p>Limiar aumentado para dor faz</p><p>parte do processo de</p><p>envelhecimento.</p><p>Apresentação inespecífica das</p><p>doenças agudas</p><p>Infecções, insuficiência cardíaca</p><p>manifestando-se somente com</p><p>confusão mental ou queda.</p><p>Barreiras de comunicação Desconforto, problemas de</p><p>linguagem.</p><p>História extensa e queixas mal</p><p>caracterizadas</p><p>Múltiplas doenças interagindo</p><p>entre si.</p><p>↠ Em primeiro lugar, é preciso assegurar-se da</p><p>confiabilidade dos dados fornecidos pelo paciente. Muitos</p><p>idosos são portadores de doenças que comprometem a memória e</p><p>causam distúrbios de comportamento. Os pacientes com distúrbios</p><p>mentais graves são facilmente reconhecidos e deve-se requisitar a</p><p>ajuda do familiar ou cuidador para completar as informações. O</p><p>problema reside nos casos mais leves, os quais</p><p>geralmente não são reconhecidos de imediato pelo</p><p>médico.</p><p>↠ Os pacientes idosos geralmente costumam apresentar</p><p>de múltiplas afecções crônicas e tendem a apresentá-las</p><p>de maneira atípica. Portanto, o princípio de iniciar a</p><p>anamnese com uma queixa principal pode não ser de</p><p>grande valia nesses pacientes. É comum o paciente dizer</p><p>que tem tantos problemas que</p><p>não sabe por onde</p><p>começar. Peça a ele que relate aquilo que mais o</p><p>incomoda.</p><p>↠ Muitas vezes, a queixa principal já é um diagnóstico</p><p>(exemplos: depressão, reumatismo), por isso é bem mais</p><p>fácil compreender as condições do paciente começando</p><p>por elucidar a história médica pregressa imediatamente</p><p>após perguntar a queixa principal e antes de obter</p><p>informações mais precisas sobre ela.</p><p>Em muitas situações, a queixa principal do paciente difere totalmente</p><p>daquela informada pelos familiares. Na verdade, o que incomoda o idoso</p><p>pode não ser exatamente o mesmo problema que preocupa os seus</p><p>familiares ou cuidadores. Nesse caso, é importante valorizar as duas</p><p>informações, mesmo quando o paciente for portador de distúrbio</p><p>cognitivo, não sendo, portanto, capaz de compreender o que se passa.</p><p>Mesmo que a família insista ser o seu maior problema com o paciente</p><p>idoso a confusão mental, a queixa de dor abdominal do paciente</p><p>também deve ser valorizada.</p><p>TESTE DA SACOLA DE REMÉDIOS</p><p>Os medicamentos que estão sendo usados e aqueles que foram</p><p>utilizados recentemente pelo paciente merecem atenção especial. Os</p><p>pacientes devem ser encorajados a levar os medicamentos ou, pelo</p><p>menos, uma lista por escrito. Deve-se perguntar insistentemente sobre</p><p>automedicação.</p><p>ASPECTOS ESPECIAIS DO INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO</p><p>DO PACIENTE IDOSO</p><p>Diminuição da memória</p><p>Queixa frequente entre as pessoas idosas, muitas vezes</p><p>erroneamente atribuída ao processo de envelhecimento,</p><p>embora o normal seja envelhecer lúcido.</p><p>7</p><p>Júlia Morbeck – @med.morbeck</p><p>Pode existir uma diminuição da memória para fatos recentes e</p><p>da memória visual, mas nunca de intensidade suficiente para</p><p>perturbar as atividades do paciente e sua relação com os</p><p>familiares. Quando isso ocorre, a queixa precisa ser valorizada e</p><p>bem avaliada. As causas vão desde problemas potencialmente</p><p>reversíveis, como hipotireoidismo e deficiência de algumas</p><p>vitaminas, até doenças neurodegenerativas, como a doença de</p><p>Alzheimer, que irá levar o paciente a uma situação de extrema</p><p>dependência, sobrecarregando os seus familiares.</p><p>Distúrbios de comportamento e deambulação compulsiva</p><p>Em consequência das modificações cerebrais e da redução dos</p><p>neurotransmissores que ocorrem com o envelhecimento, o</p><p>idoso é propenso a apresentar distúrbios de comportamento,</p><p>mesmo que não haja doenças neuropsiquiátricas. Alucinações</p><p>e delírios, assim como agitação psicomotora, podem ocorrer</p><p>em qualquer paciente idoso na vigência de um problema agudo,</p><p>como infecções, arritmias cardíacas e efeitos adversos de</p><p>medicamentos e isso chama-se delirium.</p><p>A deambulação compulsiva ou perambulação é um sintoma</p><p>relativamente comum nas demências, principalmente na</p><p>doença de Alzheimer, mas pode ser decorrente de efeito de</p><p>medicamentos, principalmente os antipsicóticos. Nesse caso,</p><p>configura acatisia, palavra derivada do grego que significa</p><p>impossibilidade de permanecer sentado.</p><p>Tonturas, alterações da marcha e quedas</p><p>Nem sempre a tontura (ou tonteira) relatada pelo idoso é</p><p>vertigem, e o paciente pode estar referindo-se a um quadro</p><p>de lipotimia, síncope, convulsão, alteração do equilíbrio ou outro</p><p>mal-estar mal definido.</p><p>Esses sintomas podem ser causados por doenças neurológicas,</p><p>cardiovasculares e distúrbios metabólicos, como a</p><p>descompensação diabética. No entanto, a tendência é sempre</p><p>os atribuir a uma “labirintite” e iniciar a medicação sem fazer</p><p>uma investigação clínica criteriosa. Isso pode ser muito deletério,</p><p>não só porque se deixa de diagnosticar problemas graves,</p><p>como também porque algumas medicações usadas para tratar</p><p>a suposta labirintite podem provocar efeitos adversos</p><p>importantes nos idosos, tais como instabilidade postural e</p><p>quedas, depressão e parkinsonismo.</p><p>Perdas sensoriais</p><p>A surdez é um importante problema entre os idosos,</p><p>estimando-se que 50% dos pacientes com 80 anos ou mais</p><p>tenham audição diminuída.</p><p>A causa mais comum é a presbiacusia, na qual a perda da</p><p>audição para sons agudos é maior.</p><p>Outras causas são representadas por infecções, cerume e</p><p>doenças neurológicas. Quando evolui para graus avançados,</p><p>pode se tornar extremamente incapacitante, contribuindo para</p><p>o isolamento, maior risco de quedas, depressão e deficiências</p><p>cognitivas.</p><p>A perda visual deve ser sempre inquirida, pois muitos pacientes</p><p>idosos, por não exercerem atividades que necessitem de</p><p>acuidade visual apurada, não valorizam a perda, e o diagnóstico</p><p>de uma doença que pode causar cegueira será tardio. É</p><p>importante lembrar da catarata, da degeneração macular senil,</p><p>da retinopatia diabética e do glaucoma, que é insidioso e pode</p><p>ser agravado por alguns medicamentos.</p><p>Condições dos dentes e da boca</p><p>Perguntar sobre os dentes e as condições de mastigação é</p><p>muito importante, pois muitas vezes a desnutrição de um</p><p>paciente idoso pode ser corrigida após uma avaliação</p><p>odontológica e a correção de eventuais problemas.</p><p>Perda de peso</p><p>O ser humano ganha peso dos 25 até por volta dos 60 anos;</p><p>depois disso, o peso corporal tende a reduzir-se por perda de</p><p>massa óssea e muscular. Sabendo que, normalmente, ocorre</p><p>perda de peso com o envelhecimento, a maior dificuldade do</p><p>médico é como valorizar essa queixa.</p><p>No geral, deve-se ficar atento para emagrecimento acentuado</p><p>em curto período.</p><p>O idoso pode perder peso em consequência das mesmas</p><p>doenças que acometem os jovens (tuberculose, AIDS,</p><p>neoplasias malignas, hipertireoidismo, diabetes, doenças</p><p>gastrintestinais).</p><p>Modificações do sono</p><p>A insônia e a sonolência são queixas comuns entre os idosos</p><p>e, frequentemente, são causa de iatrogenia, pois, muitas vezes,</p><p>sem avaliação adequada, esses pacientes são medicados com</p><p>hipnóticos que podem causar desde alterações leves da</p><p>memória até estados confusionais.</p><p>O uso desses medicamentos é um dos principais fatores que</p><p>contribuem para quedas nos idosos.</p><p>O padrão do sono torna-se um pouco desorganizado, com</p><p>vários despertares; o sono noturno sofre um encurtamento,</p><p>enquanto aumentam os períodos de sonolência diurna. Ao lado</p><p>dessas alterações fisiológicas existem problemas sociais e</p><p>orgânicos, que aumentam a prevalência de insônia na velhice.</p><p>A ansiedade e a depressão são causas importantes de insônia.</p><p>Não se deve esquecer de situações que levam ao despertar</p><p>noturno, tais como dispneia, nictúria, dor, hipoglicemia e a</p><p>síndrome da apneia do sono.</p><p>8</p><p>Júlia Morbeck – @med.morbeck</p><p>Fadiga</p><p>É uma queixa comum no idoso e, tal como nos pacientes</p><p>jovens, pode ser um sintoma de doença orgânica ou psíquica.</p><p>A depressão é uma das causas mais comuns de fadiga nessa</p><p>faixa etária e pode ser sua única manifestação. Não é raro que</p><p>a fadiga seja considerada algo normal nesses pacientes.</p><p>Incontinência urinária e/ou fecal</p><p>São problemas complexos, muito comuns nos idosos,</p><p>extremamente incapacitantes e geralmente de causa</p><p>multifatorial. Sua avaliação demanda tempo e seu tratamento é</p><p>complicado, além do que, não raro, são considerados como um</p><p>fenômeno normal do envelhecimento.</p><p>Na avaliação da mulher idosa com incontinência urinária, deve-</p><p>se sempre ter em mente a possibilidade de incontinência de</p><p>esforço por frouxidão da musculatura pélvica e, no homem</p><p>idoso, a incontinência por transbordamento na hipertrofia</p><p>prostática.</p><p>Há ainda as causas transitórias de incontinência, mais comuns</p><p>nos idosos por terem uma reserva funcional vesical e uretral</p><p>menor, como as infecções, uretrite atrófica (deficiência</p><p>estrogênica da mulher idosa), estados confusionais,</p><p>medicamentos, imobilidade e impactação fecal (fecaloma). Daí a</p><p>necessidade de indagar sobre esses problemas na anamnese</p><p>do paciente idoso incontinente.</p><p>A incontinência fecal é menos prevalente e geralmente</p><p>acompanha a urinária. Deve ser sempre pesquisada, pois, se os</p><p>pacientes tendem a esconder a incontinência urinária, quanto</p><p>mais a fecal.</p><p>Sexualidade</p><p>Sexualidade é a maneira</p><p>como uma pessoa vivencia e expressa</p><p>o seu sexo e, frequentemente, é confundida com a relação</p><p>sexual, que, por sua vez, não está restrita ao ato da penetração,</p><p>mas engloba também a troca de sons, cheiros, olhares, toques</p><p>e carícias.</p><p>Pode-se dizer que existe o mito da velhice assexuada,</p><p>principalmente na família. Os filhos e os netos são os primeiros</p><p>a negar a sexualidade dos pais e/ou dos avós. Não raro,</p><p>interpretam o seu interesse sexual como um desvio ou sinal de</p><p>demência.</p><p>A sexualidade deve ser abordada de maneira franca e</p><p>respeitosa na anamnese do paciente idoso. Problemas que eles</p><p>não revelam espontaneamente podem ser importantes para o</p><p>diagnóstico de diversas enfermidades, como a diminuição da</p><p>libido na depressão, a dispareunia na deficiência estrogênica e</p><p>a disfunção erétil no diabetes.</p><p>Ansiedade e/ou depressão</p><p>A depressão e a ansiedade são os problemas psiquiátricos mais</p><p>comuns em idosos e, geralmente, apresentam-se de maneira</p><p>atípica, com deficiência de memória e distúrbios da percepção,</p><p>incluindo alucinações e delírios.</p><p>Febre</p><p>Cumpre lembrar que os idosos podem apresentar infecções</p><p>sem resposta febril. Com mais frequência, apresentam</p><p>confusão mental, delírios e alucinações quando têm elevação</p><p>da temperatura.</p><p>Dor</p><p>Com o envelhecimento, o limiar de dor aumenta e,</p><p>consequentemente, os pacientes idosos podem apresentar</p><p>problemas graves de saúde sem que a dor seja um sinal de</p><p>alarme. Exemplos clássicos são os infartos e as doenças</p><p>abdominais agudas que evoluem sem dor nesses pacientes.</p><p>Paradoxalmente, quando têm dor, os idosos podem apresentar</p><p>um nível de tolerância menor e uma reação bem mais</p><p>acentuada. Muitas vezes, as manifestações dolorosas são</p><p>atípicas e mal localizadas (p. ex., infarto com dor abdominal ou</p><p>no dorso é mais frequente nessa faixa etária).</p><p>Queixas relacionadas com as mudanças no ciclo da vida</p><p>Não é raro os idosos procurarem assistência médica por</p><p>apresentarem queixas relacionadas com vários eventos vitais,</p><p>ou serem levados por seus familiares por temerem que esses</p><p>eventos sejam a causa ou agravante de doenças.</p><p>Os eventos e as mudanças no ciclo de vida que comumente</p><p>podem afetar a saúde e a capacidade funcional dos idosos são</p><p>menopausa, aposentadoria, doença e morte do cônjuge e/ou</p><p>de filhos, diagnóstico de uma doença incapacitante ou terminal</p><p>e síndrome do “ninho vazio”, ou seja, a saída dos filhos da casa</p><p>dos pais. Como é o caso da depressão desencadeada pelo luto</p><p>ou do etilismo desencadeado pela incapacidade para preencher</p><p>o tempo livre após a aposentadoria.</p><p>Uma situação especial é a do paciente portador de uma doença</p><p>sem perspectiva de cura e ameaçadora de sua vida, que pode</p><p>acontecer em qualquer faixa etária, mas é mais comum na</p><p>velhice. Atualmente, só em situações muito especiais um</p><p>paciente adulto não é informado sobre o seu diagnóstico e</p><p>sobre o seu prognóstico, por mais grave que ele seja. Esse</p><p>paciente passa por estágios de negação, raiva, barganha e</p><p>introspecção, até a fase final de aceitação. Durante todas essas</p><p>fases, o paciente tem medo, desespero, angústia, depressão.</p><p>Lidar com essa situação talvez seja um dos maiores desafios</p><p>da “arte de cuidar”. Esses pacientes sem perspectivas de cura</p><p>não podem ter o tratamento de seus sintomas esquecidos ou</p><p>negligenciados.</p><p>9</p><p>Júlia Morbeck – @med.morbeck</p><p>ANTECEDENTES E HÁBITOS DE VIDA</p><p>↠ No que se refere aos antecedentes pessoais do</p><p>paciente, pode não ter utilidade saber as condições de</p><p>nascimento e doenças da infância, mas a história de</p><p>tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis e</p><p>intervenções cirúrgicas é de extrema importância. Nas</p><p>mulheres, a época da menarca não é tão relevante</p><p>quanto a época e as condições da menopausa.</p><p>↠ O número de filhos e a história de morte de algum</p><p>deles devem ser sempre indagados, mesmo para os</p><p>homens. O luto pela perda de um filho pode ter grandes</p><p>implicações no estado de saúde de um idoso.</p><p>↠ A história familiar pode ser também uma oportunidade</p><p>para explorar as experiências, expectativas e atitudes do</p><p>paciente com relação às doenças e à morte. Por exemplo,</p><p>ele pode dizer “eu tenho medo de ficar ‘esclerosado’ como a minha</p><p>mãe” ou “eu não gostaria de terminar a minha vida em um asilo como</p><p>o meu pai”.</p><p>↠ As condições e os hábitos de vida são muito</p><p>importantes e incluem partes da Avaliação Geriátrica</p><p>Ampla. Devem-se investigar minuciosamente os hábitos</p><p>alimentares, as condições de trabalho, a prática de</p><p>atividade física e os vícios, principalmente o consumo de</p><p>bebidas alcoólicas, que tende a ser ocultado pelo paciente.</p><p>Outra condição esquecida é o consumo de drogas ilícitas,</p><p>pois é comum acreditar que nessa faixa etária isso não</p><p>acontece.</p><p>CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS</p><p>↠ O tipo de habitação, a existência de escadas, a</p><p>localização dos banheiros são informações importantes,</p><p>principalmente nos casos de quedas.</p><p>↠ Saber se o paciente reside sozinho ou com familiares,</p><p>conhecer suas condições financeiras e quem administra</p><p>as finanças é necessário para o planejamento terapêutico.</p><p>A informação sobre a saúde daqueles que dão apoio aos idosos,</p><p>principalmente aos dependentes, é essencial. Não é raro descobrir que</p><p>as pessoas que cuidam de familiares idosos frequentemente não os</p><p>deixam sozinhos e se dedicam integralmente ao seu cuidado. Isso pode</p><p>levar a exaustão, depressão, maus-tratos e internação precoce em</p><p>asilos.</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>↠ O exame físico do idoso deve ser completo e</p><p>minucioso. Contudo, muitas vezes as condições clínicas e</p><p>a fragilidade do paciente dificultam sua realização e</p><p>demandam maior paciência e disposição por parte do</p><p>médico.</p><p>O exame físico começa a ser realizado no momento em que o</p><p>paciente entra no consultório, ou o médico entra no ambiente onde</p><p>ele está (consultório, hospital, domicílio, asilo).</p><p>↠ Observam-se postura, fácies, deambulação, gestos,</p><p>modo de sentar e levantar, como ele se despe e</p><p>acomoda-se na mesa para exame. Muitas vezes, o</p><p>médico ou o(s) acompanhante(s), ao perceberem as</p><p>dificuldades do paciente, apressam-se em ajudá-lo. O</p><p>médico deve conter o seu ímpeto e simplesmente</p><p>observar, pois o seu objetivo é estabelecer um</p><p>diagnóstico preciso dessas dificuldades para poder</p><p>amenizá-las. No entanto, deve manter-se próximo e</p><p>vigilante, já que as quedas também podem ocorrer</p><p>dentro de um hospital ou de um consultório.</p><p>É importante que o examinador se lembre de elevar a cabeceira da</p><p>mesa de exame, pois são frequentes, nessa faixa etária, afecções que</p><p>causam dispneia de decúbito. É necessário dispor de um pequeno</p><p>travesseiro, porque muitos são portadores de artrose cervical ou de</p><p>doença de Parkinson, que causam rigidez e dificultam o apoio da</p><p>cabeça no mesmo plano do dorso.</p><p>Postura e marcha</p><p>Algumas alterações na postura podem ser consideradas típicas</p><p>da velhice, mas variam a época e a velocidade em que essas</p><p>modificações irão ocorrer e até que ponto elas serão influenciadas por</p><p>enfermidades, medicamentos e sequelas de doenças.</p><p>↠ Devemos lembrar que, com o avançar da idade, a</p><p>cabeça desloca-se para frente e ocorre diminuição da</p><p>lordose lombar normal.</p><p>↠ Com o envelhecimento, a marcha pode modificar-se,</p><p>mesmo que não haja qualquer doença. A marcha senil</p><p>caracteriza-se por aumento da flexão dos cotovelos,</p><p>cintura e quadril. Diminui também o balanço dos braços, o</p><p>levantamento dos pés e o comprimento dos passos</p><p>(marcha de pequenos passos).</p><p>10</p><p>Júlia Morbeck – @med.morbeck</p><p>Antes de rotular a marcha do paciente como marcha</p><p>senil, é preciso afastar todas as doenças que podem alterá-la. Uma</p><p>maneira simples e eficiente de avaliar a marcha do paciente idoso é</p><p>executar o teste de “levantar e andar” (Get up and go test).</p><p>FÁCIES</p><p>↠ Algumas expressões fisionômicas que caracterizam</p><p>fácies típicas de algumas doenças, como o</p><p>hipotireoidismo, hipertireoidismo, depressão,</p><p>e mesmo da</p><p>síndrome parkinsoniana, podem não ser observadas nos</p><p>idosos.</p><p>Peso e altura</p><p>↠ O peso nem tanto, mas a altura é um parâmetro quase</p><p>sempre negligenciado no exame físico do paciente idoso.</p><p>Quando se determina a estatura, deve-se ter em mente</p><p>que ela é provavelmente menor do que a que o paciente</p><p>alcançou ao final de sua fase de crescimento. Isso resulta</p><p>do encurtamento da coluna vertebral por redução da</p><p>altura dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais,</p><p>além do aumento de todas as suas curvaturas. Em</p><p>algumas doenças, como a osteoporose, esse fenômeno</p><p>acentua-se ainda mais.</p><p>↠ O peso corporal modifica-se ao longo dos anos, em</p><p>decorrência das alterações constitucionais próprias do</p><p>envelhecimento. Há aumento ponderal até por volta dos</p><p>60 anos e, em seguida, redução lenta e gradual. O idoso</p><p>deve ser pesado em toda consulta médica e seu índice</p><p>de massa corporal calculado.</p><p>HIDRATAÇÃO</p><p>↠ As alterações da pele (diminuição do turgor), da</p><p>mucosa oral e da língua (menos umedecidas por</p><p>diminuição da produção de saliva) e das conjuntivas</p><p>(diminuição da secreção lacrimal) que ocorrem com o</p><p>envelhecimento dificultam a avaliação do estado de</p><p>hidratação do paciente idoso. No entanto, mesmo com</p><p>tantas dificuldades, essa avaliação deve ser sempre feita,</p><p>já que os distúrbios hidreletrolíticos ocorrem com mais</p><p>frequência e são mais graves nessa faixa etária.</p><p>Pele</p><p>↠ A pele senil apresenta diminuição da elasticidade, do</p><p>turgor, da espessura, das secreções sudorípara e</p><p>sebácea pela ação ambiental principalmente dos raios</p><p>ultravioletas (podem ocorrer zonas de hipo e</p><p>hiperpigmentação e de hiperqueratinização), além das</p><p>afecções que frequentemente acometem os idosos</p><p>(neoplasias, micoses).</p><p>↠ Devem-se buscar sinais de carências nutricionais,</p><p>principalmente vitamínicas, pois elas são mais comuns nos</p><p>idosos, destacando-se as alterações tegumentares da</p><p>pelagra e do escorbuto.</p><p>↠ Durante o exame da pele, deve-se pesquisar a</p><p>existência de lesões sugestivas de maus-tratos</p><p>(equimoses), de úlceras por pressão e as condições de</p><p>higiene do paciente.</p><p>PRESSÃO ARTERIAL</p><p>↠ A medida da pressão arterial é um dado que não pode</p><p>ser esquecido durante o exame físico do idoso. Com o</p><p>envelhecimento, a pressão arterial sistólica eleva-se</p><p>(hipertensão sistólica isolada do idoso), o que constitui um</p><p>fator de risco para as doenças cerebrovasculares, além</p><p>do fato de que, entre esses pacientes, a prevalência da</p><p>hipertensão arterial essencial também é maior.</p><p>↠ O envelhecimento altera os mecanismos de controle</p><p>da homeostase e pode predispor à hipotensão postural,</p><p>como sensibilidade dos barorreceptores, capacidade de</p><p>reter sal, resposta de elevação da frequência cardíaca e</p><p>enchimento ventricular.</p><p>É reconhecida quando ocorre uma redução de 20 mmHg ou</p><p>mais na pressão sistólica e/ou 10 mmHg ou mais na diastólica ao passar-</p><p>se da posição deitada para a posição de pé.</p><p>EXAME DA CABEÇA E DO PESCOÇO</p><p>↠ Nos pacientes idosos é importante observar alterações</p><p>no tamanho do crânio, pois ele pode aumentar na doença</p><p>de Paget dos ossos, que acomete quase exclusivamente</p><p>indivíduos de faixas etárias mais avançadas.</p><p>↠ Devem-se observar as condições dos dentes e das</p><p>próteses, e estas devem ser retiradas para exame, pois</p><p>elas podem ocultar lesões, inclusive malignas.</p><p>EXAME DO TÓRAX</p><p>↠ À inspeção do tórax, são frequentes a cifose torácica</p><p>e o alargamento do diâmetro anteroposterior, situações</p><p>que podem ser consideradas consequências do</p><p>envelhecimento normal, mas que se acentuam em</p><p>algumas doenças comuns nessa faixa etária (DPOC,</p><p>osteoporose).</p><p>Nas mulheres, as mamas devem ser sempre examinadas, pois o</p><p>câncer de mama também é comum nas idosas.</p><p>À ausculta, as bulhas cardíacas podem ser hipofonéticas. Até a quarta</p><p>década de vida, a segunda bulha cardíaca (B2) é mais audível no</p><p>segundo espaço intercostal esquerdo do que no direito. Com o</p><p>11</p><p>Júlia Morbeck – @med.morbeck</p><p>envelhecimento, essa relação inverte-se, em virtude de modificações</p><p>na posição da aorta e da artéria pulmonar.</p><p>Os idosos são mais propensos a apresentar doenças que causam</p><p>modificações na ausculta das bulhas, como miocardiopatias e arritmias.</p><p>A quarta bulha pode surgir sem significado patológico, como</p><p>consequência da redução da complacência do ventrículo esquerdo</p><p>que acompanha o processo de envelhecimento. A quarta bulha pode</p><p>ser detectada em idosos, independentemente de haver ou não</p><p>cardiopatia.</p><p>Exame do abdome</p><p>↠ É importante lembrar a necessidade de palpar e</p><p>auscultar o trajeto da aorta abdominal, pois dilatações</p><p>aneurismáticas e estenoses de seus ramos (renais, por</p><p>exemplo) são mais comuns em idades avançadas.</p><p>↠ A palpação da região suprapúbica também é</p><p>importante nos casos de diminuição do volume urinário</p><p>ou incontinência, sob pena de deixar passar uma bexiga</p><p>distendida. O toque retal deve completar o exame, pois</p><p>as doenças prostáticas, os fecalomas e as neoplasias do</p><p>reto são frequentes nessa faixa etária.</p><p>Exame das extremidades</p><p>↠ Examinam-se os membros em busca de doenças</p><p>osteoarticulares, as quais são a principal causa de</p><p>incapacidade nesse grupo de indivíduos.</p><p>↠ Avalia-se o trofismo muscular.</p><p>↠ Os pulsos devem ser rotineiramente palpados, pois a</p><p>insuficiência vascular é mais comum nesses pacientes,</p><p>consequência de doenças crônicas, como a hipertensão</p><p>e o diabetes, e do tabagismo.</p><p>↠ O edema sempre deve ser pesquisado, sem se</p><p>esquecer de que ele pode ser causado pela estase</p><p>venosa em decorrência da imobilidade. Veias varicosas</p><p>contribuem para agravar essa situação.</p><p>EXAME NEUROLÓGICO</p><p>↠ Deve ser realizado em todos os idosos,</p><p>independentemente da queixa do paciente, pois muitas</p><p>doenças neurológicas podem manifestar-se com sintomas</p><p>inespecíficos, como é o caso da doença de Parkinson,</p><p>que pode ocorrer sem tremor e o paciente procurar o</p><p>médico por depressão e/ou quedas.</p><p>O diagnóstico será estabelecido pelo encontro, ao exame físico, de</p><p>outros sinais extrapiramidais, como bradicinesia e rigidez.</p><p>↠ Examinam-se os nervos cranianos e, principalmente, a</p><p>movimentação ocular. Quando comparados com os</p><p>jovens, os idosos apresentam maior dificuldade com o</p><p>olhar vertical, principalmente para cima. É importante</p><p>ressaltar que cerca de 30 a 40% dos idosos têm rigidez</p><p>de nuca decorrente de osteoartrite da coluna cervical,</p><p>tornando esse sinal pouco específico para o diagnóstico</p><p>de irritação meníngea.</p><p>↠ A força e o trofismo muscular devem ser avaliados e</p><p>os reflexos profundos, testados. O envelhecimento pode</p><p>diminuí-los, principalmente os patelares e aquileus. Sinais</p><p>de comprometimento piramidal (sinal de Babinski, hiper-</p><p>reflexia) e extrapiramidal (rigidez, tremores, coreia,</p><p>bradicinesia) devem ser pesquisados, pois as doenças</p><p>neurodegenerativas que acometem os idosos podem</p><p>afetar esses sistemas.</p><p>↠ Avalia-se também a sensibilidade tátil, dolorosa,</p><p>vibratória e proprioceptiva.</p><p>Referências</p><p>PORTO, Celmo C. Semiologia Médica, 8ª edição. Grupo</p><p>GEN, 2019.</p>