(2023 2) Estudos epidemiológicos - Medidas de associação - Metanálise

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<p>Estudos epidemiológicos,</p><p>Medidas de associação e Metanálise</p><p>12023.2</p><p>Disciplina: Estágio em Saúde Coletiva</p><p>Docente: Prof.ª Dr.ª Camila Silveira Silva Teixeira</p><p>2</p><p>Intervenção Biomédica</p><p> Condição medicalizável o estado de saúde sob risco</p><p> Perspectiva metodológica denominada “Medicina Baseada em Evidências”:</p><p>o A “verdade” só pode ser obtida mediante o “conhecimento factual” ou “evidências”.</p><p>o As abordagens baseadas em evidências costumam hierarquizar os resultados dos estudos de</p><p>acordo com os métodos de coleta, com prioridade para estudos experimentais aleatorizados</p><p>e metanálises.</p><p>o Informações de caráter qualitativo, de caráter sociocultural e psicológico e aquelas referidas a</p><p>esferas sociopolíticas  importância secundária (“supérfluas”).</p><p>o Evidências dos estudos priorizados  superiores às observadas na assistência de saúde a</p><p>pacientes através de outros enfoques clínicos não evidenciológicos.</p><p>3</p><p>Risco</p><p> Risco propriedade coletiva e não individual</p><p>a)“Risco” como perigo latente ou oculto no discurso social comum;</p><p>b)“Risco individual” como conceito prático da clínica;</p><p>c)“Risco populacional” como conceito epidemiológico stricto sensu;</p><p>d)“Risco estrutural” nos campos da saúde ambiental/ocupacional;</p><p>e) “Risco contingencial” no campo da promoção da saúde.</p><p>4</p><p>Estudos</p><p>Epidemiológicos</p><p>5</p><p>• Delineamento dos estudos epidemiológicos:</p><p>1. Unidade de análise: indivíduo ou agregado de indivíduos</p><p>2. A posição do investigador: ativa (intervenção) ou passiva (observação)</p><p>3. A temporalidade: instantânea (transversal) ou serial (longitudinal)</p><p>6</p><p>Unidade de</p><p>análise</p><p>Posição</p><p>do investigador</p><p>Temporalidade Delineamento</p><p>Agregado</p><p>Observacional</p><p>Transversal Estudos ecológicos</p><p>Longitudinal</p><p>Estudos de tendências</p><p>ou séries temporais</p><p>Intervenção Longitudinal Ensaios comunitários</p><p>Individuado</p><p>Observacional</p><p>Transversal Inquéritos ou surveys</p><p>Longitudinal Estudos de coorte</p><p>Estudos de caso-controle</p><p>Intervenção</p><p>Ensaios clínicos</p><p>Longitudinal</p><p>Descritivos</p><p>7</p><p>8</p><p> Pesquisa que se limita a descrever em detalhe as manifestações da doença, dados da queixa</p><p>principal e da anamnese, sintomas referidos, sinais clínicos detectados, resultados de exames de</p><p>laboratório e imagem e a conclusão diagnóstica</p><p> No âmbito clínico, estes estudos alertam aos profissionais de saúde sobre a existência do evento</p><p>em seu meio, para efeitos de diagnóstico e diferenciação</p><p> Podem revelar achados preliminares de doenças emergentes ou reemergentes que se estão</p><p>espalhando em novos cenários epidemiológicos</p><p> Limitação  restrito para aferição de frequência na população ou mesmo da caracterização de</p><p>frequência de manifestações ou achados</p><p>Relato de Caso</p><p>Exemplo: Descrição dos primeiros casos de Chikungunya e Zika nos países da América Latina</p><p>9</p><p> Necessária uma quantidade maior de observações, podendo informar qual é a proporção de</p><p>indivíduos que apresentam determinado sintoma, sinal, ou característica de laboratório ou imagem</p><p> Este tipo de estudo não tem referência populacional e habitualmente é realizado em um serviço de</p><p>atenção à saúde, frequentemente hospitalar</p><p> A medida utilizada é a proporção de casos, porque não se trata de uma prevalência em uma</p><p>comunidade, e sim em uma situação muito específica na qual o numerador corresponde aos casos</p><p>que têm determinada característica e o denominador corresponde ao total de pacientes</p><p> Limitação  vieses assistenciais, normalmente presentes em entidades de atenção à saúde, tais</p><p>como problemas de acesso e de referência entre níveis de complexidade na atenção</p><p>Série de Casos</p><p>Exemplo: Caracterização de 87 casos de Zika em Pernambuco, destacando as características</p><p>clínicas e de imagem do acometimento neurológico</p><p>Estudos Ecológicos</p><p>10</p><p>Estudos ecológicos</p><p>Questões metodológicas</p><p>• A unidade de análise é uma população ou um grupo de pessoas, que</p><p>geralmente pertence a uma área geográfica definida (cidade, estado,</p><p>país).</p><p>• As informações sobre a doença e exposição não são ao nível</p><p>individual, mas do grupo populacional como um todo.</p><p>11</p><p>Abordam áreas geográficas, analisando comparativamente indicadores</p><p>globais (ambientais, sócio econômicas, etc.) e indicadores de saúde.</p><p>Estudos ecológicos</p><p>Tipos de desenhos</p><p>Comparação</p><p>múltipla</p><p>Dados pontuais</p><p>de diferentes</p><p>grupos</p><p>Tendência</p><p>temporal</p><p>Normalmente</p><p>longitudinal, de</p><p>acompanhament</p><p>o</p><p>Estudos ecológicos</p><p>Possibilidades de análise</p><p>Tipos de variáveis</p><p>16</p><p>• Dados secundários</p><p>Estudos ecológicos</p><p>Possibilidades de análise</p><p>Tipos de variáveis</p><p>1. Medidas agregadas: sintetizam características individuais dentro de cada</p><p>grupo. Ex: proporção de fumantes, taxa de incidência de uma doença,</p><p>renda familiar média</p><p>2. Medidas ambientais: características físicas do ambiente. Ex: nível de</p><p>poluição do ar, qualidade da água, nível de radiação solar</p><p>3. Medidas globais: atributos de grupos, organizações ou lugares sem</p><p>análogo no nível individual. Ex: densidade demográfica, nível de</p><p>desigualdade social, existência de determinado tipo de sistema de saúde</p><p>17</p><p>Estudos ecológicos</p><p>Exemplo</p><p>19</p><p>Unidade de análise: Estados brasileiros</p><p>Medidas globais: Taxas de incidência</p><p>(desfecho) e características</p><p>sociodemográficas e geográficas da</p><p>população (exposições)</p><p>20</p><p>21</p><p>22</p><p>Falácia ecológica</p><p>Inferência causal</p><p>Falácia ecológica</p><p>• Falácia ecológica ou viés de agregação:</p><p>“Viés que pode ocorrer porque uma associação entre duas variáveis no nível</p><p>agregado não necessariamente representa uma associação no nível</p><p>individual”</p><p>Conclusão errada obtida quando se infere comportamento ou experiência de</p><p>indivíduos a partir de comportamento ou experiência de grupos</p><p>Ex.: Estudo ecológico indica associação entre prevalência de dor nas costas</p><p>altos índices de emprego – não significa que ter emprego cause dor nas costas</p><p>no nível individual.</p><p>23</p><p>Estudos Transversais</p><p>24</p><p>Temporalidade</p><p>Transversais Longitudinais</p><p>26</p><p>N=População, A= Amostra, D= Doentes, ND= Não Doentes, E= Expostos, NE= Não expostos</p><p>Fonte: Almeida FN, Barreto ML. Epidemiologia e Saúde: fundamentos, métodos e</p><p>aplicações. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2013:165-74</p><p>Estudos transversais</p><p>Questões metodológicas</p><p>• Permitem obter a frequência dos eventos em um dado momento do</p><p>tempo.</p><p>• Produzem “instantâneos” da situação de saúde de uma população, a</p><p>partir da avaliação individual de cada membro do grupo e produção</p><p>de indicadores globais de saúde para o conjunto de indivíduos</p><p>estudados.</p><p>• São muito úteis no planejamento para diagnóstico de necessidades e</p><p>demandas, para avaliação do grau de cobertura, utilização e</p><p>equidade dos serviços de saúde.</p><p>Estudos transversais</p><p>Questões metodológicas</p><p>• Individuado e observacional  analíticos ou apenas descritivos</p><p>• Sinonímia  Seccionais, inquéritos ou surveys, estudos de prevalência</p><p>• Não permite inferir causalidade</p><p>• Produção de dados:</p><p>o Pesquisa documental (registros hospitalares, ambulatoriais, declaração de óbito</p><p>ou de nascimento, etc)</p><p>oObservação (mensuração com ou sem aparelhos)</p><p>o Entrevistas (face-a-face, auto-auplicado, internet, correio etc)</p><p>− Princípio comum: padronização de procedimentos e observações</p><p>Estudos transversais</p><p>Análise de dados</p><p>• Produz medidas de PREVALÊNCIA (P):</p><p>P = № de pessoas com o evento (casos novos + antigos)</p><p>População sob risco em determinado momento</p><p>• Medida de morbidade composta da incidência (I), correspondendo</p><p>aos casos novos, e da duração média (D) do evento.</p><p>P = I x D</p><p>Em doenças agudas, com curta duração, P≈I</p><p>• Prevalência é uma proporção e varia de 0 a 1</p><p>Estudo transversal</p><p>Análise de dados</p><p>Doentes Não doentes Total</p><p>Expostos a b a+b</p><p>Não</p><p>expostos</p><p>c d c+d</p><p>Total a+c b+d a+b+c+d</p><p>PExp = a / a+b PNãoExp = c / c+d</p><p>RP = PExp / PNãoExp DP = PExp - PNãoExp</p><p>Razão de prevalências Diferença de prevalências</p><p>Estudos de Coorte</p><p>33</p><p>Estudo longitudinal (coorte)</p><p>Questões metodológicas</p><p>• Parte de indivíduos “sadios” - sem a doença de interesse,</p><p>classificados em grupos segundo o grau de exposição</p><p>a um potencial</p><p>fator de risco (ou proteção) para um acompanhamento no tempo,</p><p>comparando o aparecimento da doença entre os grupos.</p><p>• São iniciados quando há evidências científicas suficientes que</p><p>indiquem a necessidade de explorar causalidade.</p><p>• Podem ser usados para avaliar prognóstico de enfermidades, caso o</p><p>desfecho é mortalidade/sobrevida ou incidência de recidivas.</p><p>Fonte: Almeida-filho e Rouquayrol, 1999; Kelsey et al., 1996.</p><p>Estudo longitudinal (coorte)</p><p>Questões metodológicas</p><p>• Individuado, observacional e longitudinal  estudo de follow-up</p><p>• Permite inferir causalidade</p><p>• Exposição  questionários, medidas físicas ou testes</p><p>• Desfecho  padronizada e uniforme para todos os membros da coorte</p><p>• Avaliação periódica da coorte</p><p>• O tempo de acompanhamento deve ser suficiente para que ocorra o efeito</p><p>o Depende do período de incubação da doença</p><p>• A exposição pode ou não ter</p><p>ocorrido antes do início do</p><p>estudo, porém o desfecho</p><p>ainda não ocorreu</p><p>Concorrentes ou</p><p>Prospectivos</p><p>• A exposição e o desfecho já</p><p>ocorreram antes do início do</p><p>estudo</p><p>Não concorrentes</p><p>ou</p><p>Retrospectivos</p><p>(Coorte histórica)</p><p>Estudo longitudinal (coorte)</p><p>Tipos de coorte</p><p>Exposição</p><p>peso ao nascer</p><p>Desfecho</p><p>Mortalidade</p><p>SIM</p><p>Não</p><p>SIM</p><p>NÃO</p><p>< 2500</p><p>> 2500</p><p>Primeira Semana de Vida</p><p>Investigador</p><p>Estudo Prospectivo: Avaliação da associação entre peso ao nascer e</p><p>mortalidade neonatal</p><p>Exposição</p><p>Uso de cocaína</p><p>Desfecho</p><p>Prematuridade</p><p>SIM</p><p>Não</p><p>SIM</p><p>NÃO</p><p>SIM</p><p>NÃO</p><p>Gravidez</p><p>Investigador</p><p>Estudo retrospectivo: Avaliação da associação entre uso de cocaína</p><p>pela gestante e prematuridade</p><p>Incidência Casos novos</p><p>Número de casos novos no período</p><p>I = ----------------------------------------------------------------------</p><p>População exposta (ou não) ao risco</p><p>Estudo de coorte</p><p>Medidas de ocorrência (frequência)</p><p>• Risco Relativo</p><p>Razão entre dois coeficientes de incidência</p><p>RR = Ie / Ine</p><p>• Diferença de risco</p><p>Diferença entre dois coeficientes de incidência (ou de mortalidade)</p><p>RR = Ie - Ine</p><p>Informa o quanto a incidência observada na população pode ser atribuída ao fator de risco</p><p>em estudo.</p><p>Estudo de coorte</p><p>Medidas de associação</p><p>Estudo de coorte</p><p>Medidas de associação</p><p>Doentes Não doentes Total</p><p>Expostos a b a+b</p><p>Não expostos c d c+d</p><p>Total a+c b+d a+b+c+d</p><p>IExp = a / a+b INãoExp = c / c+d</p><p>RR = IExp / INãoExp DR = IExp - INãoExp</p><p>• Coorte de 15 mil mulheres e</p><p>homens (2000 na UFBA), com</p><p>35 a 74 anos, funcionários de</p><p>6 IES públicas do país.</p><p>• Linha de base: entrevista e</p><p>exames</p><p>• Seguimento (pelo menos 7</p><p>anos): anualmente novos</p><p>exames e entrevistas a cada</p><p>três anos</p><p>Funcionários</p><p>- 6 Instituições Públicas de</p><p>Ensino Superior e Pesquisa</p><p>- Idade 35 a 74 anos</p><p>-Não terceirizados</p><p>Casos Incidentes de Desfechos</p><p>(DAC, Diabetes, Outros)</p><p>Seguimentos Adicionais</p><p>Linha de Base: 2008-2010</p><p>• Questionários</p><p>• Antropometria</p><p>• Exames</p><p>• Estocagem Amostras Biológicas</p><p>N~15000</p><p>• Maior iniciativa latino-americana em genômica</p><p>populacional e epidemiologia genética.</p><p>• Estudar a associação entre variantes genéticas</p><p>encontradas na população brasileira e doenças</p><p>complexas (miscigenação).</p><p>• Linha de base: genotipagem de 6.487 indivíduos e o sequenciamento</p><p>completo do genoma de alta resolução de 30 indivíduos.</p><p>• Seguimento: dados de interesse clínico e biomédico por mais de 10 anos</p><p>para cada um dos participantes.</p><p>• Plataforma de estudos e avaliações contínuas</p><p>dos determinantes sociais e efeitos do</p><p>Programa Bolsa Família e outros Programas de</p><p>Proteção Social sobre a saúde.</p><p>• Vincula informações dos programas sociais e</p><p>de outras bases de dados de sistemas de</p><p>informação em saúde, como mortalidade,</p><p>nascimento, doenças infecciosas transmissíveis</p><p>e não transmissíveis, entre outros desfechos.</p><p>• Linha de base: informações sociodemográficas e geográficas de mais de 100</p><p>milhões de brasileiros oriundas de dados secundários (coorte retrospectiva).</p><p>• Seguimento: coorte aberta e dinâmica.</p><p>Estudos de Caso-Controle</p><p>45</p><p>Estudos Caso-Controle</p><p>Questões metodológicas</p><p>• Desenho individuado-observacional-longitudinal  retrospectivo</p><p>• Inclui pessoas com a doença ou a condição de estudo e um adequado grupo</p><p>de controle de pessoas não afetadas (comparáveis).</p><p>• Concebido para investigar associações etiológicas em doenças raras ou com</p><p>períodos de latência prolongado.</p><p>• A ocorrência de possível causa é confirmada pela ausência do fator entre os</p><p>não afetados:</p><p>46</p><p>Fonte: Medronho, 2003; Almeida-Filho & Rouqualyrol, 2003.</p><p>Se exposição  nos casos  exposição pode ser um fator de risco</p><p>Se exposição  nos casos  exposição pode ser um fator de proteção</p><p>47</p><p>SIM</p><p>Casos</p><p>Expostos</p><p>Não-Expostos</p><p>Expostos</p><p>Não-expostos</p><p>a</p><p>c</p><p>b</p><p>d</p><p>Desfecho</p><p>Tempo de</p><p>estudo</p><p>Tempo</p><p>NÃO</p><p>Controles</p><p>Ponto inicial</p><p>48</p><p>C</p><p>C</p><p>C</p><p>C</p><p>C</p><p>C</p><p>- + - -</p><p>- + -</p><p>- + + - +</p><p>- + - + +</p><p>-</p><p>- + + - +</p><p>-</p><p>- + - - + -</p><p>- - + - + + -</p><p>CASOS</p><p>CONTROLES</p><p>Tempo</p><p>Casos e controles devem ser provenientes da</p><p>mesma população</p><p>Estudos Caso-Controle</p><p>Questões metodológicas</p><p>Estudo caso-controle</p><p>Aplicação</p><p>Seleção dos Grupos</p><p>1) CASOS – devem ter máxima homogeneidade em:</p><p>• Critérios diagnósticos;</p><p>• Estágio da doença;</p><p>• Variantes ou tipos clínicos.</p><p>TODOS os sujeitos</p><p>portadores de doença ou</p><p>condição específica de</p><p>estudo de uma dada área</p><p>geográfica, diagnosticados</p><p>de forma padronizada</p><p>Estudo caso-controle</p><p>Aplicação</p><p>Seleção dos Grupos</p><p>1) CONTROLES – devem atender aos seguintes aspectos:</p><p>• Máxima similaridade com os casos, exceto pelo critério de</p><p>presença ou ausência da doença ou agravo em estudo;</p><p>• Provenientes de amostra representativas da mesma população;</p><p>• Seleção independente do grau de exposição dos controles.</p><p>A escolha deste grupo é a</p><p>parte mais difícil do estudo!</p><p>Estudo caso-controle</p><p>Aplicação</p><p>Seleção dos Controles Da população que</p><p>originou os casos (base</p><p>populacional ou</p><p>hospitalar) serão</p><p>selecionados os</p><p>Controles</p><p>Representam amostra aleatória de indivíduos da mesma</p><p>população dos casos</p><p>CONTROLES</p><p>C</p><p>C</p><p>C</p><p>C</p><p>C</p><p>C</p><p>- + - -</p><p>- + -</p><p>- + + - +</p><p>- + - + +</p><p>-</p><p>- + + - +</p><p>-</p><p>- + - - + -</p><p>- - + - + + -</p><p>Estudo caso-controle</p><p>Aplicação</p><p>Seleção dos Grupos</p><p>CASOS</p><p>Todos os casos diagnosticados na comunidade</p><p>Todos os casos diagnosticados em todos os hospitais de uma área</p><p>Todos os casos identificados em uma coorte sob acompanhamento</p><p>CONTROLES</p><p>Amostra da população geral na comunidade</p><p>Amostra de pacientes em todos os hospitais da área sem o desfecho</p><p>Amostra de indivíduos em acompanhamento na coorte sem o desfecho</p><p>Vizinhos</p><p>Parentes próximos</p><p>Colegas de escola</p><p>ou trabalho</p><p>Estudo caso-controle</p><p>Aplicação</p><p>Seleção dos Grupos</p><p>Classificações:</p><p>Definição epidemiológica dos casos:</p><p>- prevalentes</p><p>- incidentes</p><p>Seleção dos grupos de comparação:</p><p>- pareados</p><p>- não-pareados</p><p>Estudo caso-controle</p><p>Aplicação</p><p>Seleção dos Grupos</p><p>Número de controles por caso:</p><p>• O nº de casos e controles não precisa ser igual</p><p>• Número de casos é limitado, mas não o número de controle</p><p>• Precisão estatística da estimação da prevalência da exposição</p><p>depende do número da amostra  com aumento do número de</p><p>indivíduos no grupo estudado</p><p>• Até 4 controles para 1 caso ↑poder do estudo</p><p>Estudo caso-controle</p><p>Medida de associação</p><p>Singularidade 2</p><p>Não mede incidência</p><p>(a menos que se conheça todos os casos em uma população de</p><p>tamanho conhecido)</p><p>ou “estimativa de risco relativo” ou razão dos produtos</p><p>cruzados ou razão de chances</p><p>Medida de Associação: ODDS RATIO</p><p>Possibilidade de ocorrência de um evento</p><p>• Odds = chance</p><p>• Ratio = razão</p><p>• Razão de chances</p><p>• Ou Razão de produtos cruzados</p><p>Razão de proporções na qual o</p><p>denominador é o complementar da</p><p>proporção</p><p>pEND)-pEND/(1</p><p>pED)-pED/(1</p><p>OR</p><p>p-1</p><p>pOdds</p><p></p><p></p><p>Estudo caso-controle</p><p>Medida de associação</p><p>Estudo caso-controle</p><p>Medida de associação</p><p>Casos Controles Total</p><p>Expostos a b</p><p>Não expostos c d</p><p>Total a+c b+d</p><p>OR = ad / bd</p><p>Em doenças raras a OR é numericamente muito similar ao Risco Relativo</p><p>• ↑ eficiência do estudo, ↓ tamanho da</p><p>amostra</p><p>• Útil quando nº</p><p>de casos e controles é</p><p>limitado</p><p>• Controle de variáveis de difícil mensuração</p><p>(estilo de vida, perfil genético)</p><p>• Controle da variável pareada em análise</p><p>pareada (possibilidade de confundimento</p><p>residual)</p><p>60</p><p>• Dificuldades na busca de controle para</p><p>parear e quanto ↑ nº variáveis para parear</p><p>• Impossibilidade de investigar associação da</p><p>variável usada no pareamento e o</p><p>desfecho estudado</p><p>• Necessidades de entrevistas prévias a</p><p>casos e controles potenciais</p><p>• Difícil apresentação e interpretação dos</p><p>dados</p><p>Vantagens Limites</p><p>Estudo caso-controle</p><p>Exemplos</p><p>61</p><p>Estudos Experimentais</p><p>63</p><p>64</p><p> Estes estudos, a população estudada não são pacientes e sim pessoas livres de doenças e</p><p>presumivelmente sob risco</p><p> Os dados são coletados na população em geral</p><p> São mais caros e de maior duração de tempo</p><p>Ensaios de Campo</p><p>1.Comparabilidade dos grupos sob investigação: indivíduos alocados de forma aleatória;</p><p>sorteio evita manipulação de resultado</p><p>2.Comparabilidade de tratamento: criação de “placebo” evita indução emocional</p><p>3.Cegueira na avaliação: participantes desconhecem em que grupo se situa,</p><p>intervenção ou controle; duplo-cego se nem o profissional sabe quem usa medicação</p><p>ou placebo</p><p>1+2+3 = EC aleatorizado, controlado, duplo cego</p><p>Características necessárias ao Ensaio Clínico</p><p>Estudo experimental controlado mas não aleatório</p><p>denominado “quase-experimental”</p><p>(randomizado)</p><p>Representação de Estudo Experimental</p><p>67</p><p> Estes estudos são indicados para avaliar a segurança e eficácia de:</p><p>(i) um novo produto</p><p>(ii) uma nova formulação de um mesmo produto ou associação de produtos já em uso</p><p>(iii) uma nova indicação clínica de um produto já aprovado</p><p> O desenho do protocolo e documentação clínica dos estudos devem seguir as recomendações dos</p><p>órgãos normativos e de vigilância de medicamentos do país  validade dos resultados</p><p>Um novo produto só é levado à experimentação em seres humanos depois de conhecido</p><p>seus aspectos químicos, farmacológicos, mecanismos de ação e toxicidade em provas pré-</p><p>clínicas, in vitro ou em modelos experimentais (quando disponíveis)</p><p>Ensaios Clínicos</p><p>68</p><p> São estudos de natureza prospectiva</p><p> Limitação  A experimentação em seres humanos envolve aspectos de natureza ética que</p><p>requerem uma avaliação cuidadosa em cada caso específico</p><p>Ensaios Clínicos</p><p>69</p><p>MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO</p><p>Mensurar a magnitude da associação entre</p><p>exposição (fator de risco) e desfecho (doença)</p><p>São medidas através de razões, diferenças e</p><p>ajustes de modelo</p><p>Efeito vs Associação</p><p> Efeito  ideia de causa</p><p> Associação  ideia de concomitância</p><p>Medidas de Associação</p><p>MEDIDAS RELATIVAS</p><p>Quantas vezes a ocorrência da doença é maior no</p><p>grupo de expostos em relação ao grupo de não</p><p>expostos</p><p>Razão = 1  não existe associação</p><p>MEDIDAS ABSOLUTAS</p><p>Quanto que a ocorrência de uma doença no grupo</p><p>dos expostos excede em relação ao grupo de não</p><p>expostos</p><p>Diferença = 0  não existe associação</p><p>70</p><p>ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS</p><p> Risco Relativo ou Razão de Riscos  RR</p><p> Razão de Prevalências  RP</p><p> Razão de Chances ou Odds Ratio  OR</p><p> Risco Atribuível  RA</p><p> Redução de Risco Relativo  RRR</p><p> Número Necessário a Tratar  NNT</p><p>Medidas de Associação - Razão</p><p>TIPO DE ESTUDO</p><p>OCORRÊNCIA DO DESFECHO</p><p>MEDIDA DE ASSOCIAÇÃO</p><p>☐ Transversal</p><p>☐ Coorte</p><p>☐ Caso-Controle</p><p>☐ Incidência</p><p>☐ Prevalência</p><p>☐ Risco relativo</p><p>☐ Razão de prevalências</p><p>☐ Odds Ratio</p><p>Medidas de Associação</p><p>ESCOLHA DA MEDIDA</p><p> Tipo de estudo</p><p> Objetivo do estudo</p><p> Informações disponíveis</p><p>71</p><p>☐ Incidência</p><p>☐ Prevalência</p><p>☐ Transversal</p><p>☐ Coorte</p><p>☐ Caso-Controle</p><p>☐ Transversal</p><p>☐ Coorte</p><p>☐ Caso-Controle</p><p>☐ Não há – a</p><p>frequência do desfecho</p><p>é definida pelo</p><p>pesquisador</p><p>☐ Risco relativo</p><p>☐ Razão de prevalências</p><p>☐ Odds Ratio</p><p>☐ Risco relativo</p><p>☐ Razão de prevalências</p><p>☐ Odds Ratio</p><p>72</p><p> Medida de Associação = 1  indica a não existência de</p><p>associação entre o fator de risco (exposição) e o desfecho</p><p> Medida de Associação > 1  associação positiva</p><p> Medida de Associação < 1  associação negativa</p><p>Interpretação</p><p>73</p><p> RR = 1  indica a não existência de associação entre o fator de risco (exposição) e o</p><p>desfecho</p><p> RR > 1  implica o risco aumentado do desfecho entre os expostos (fator de risco)</p><p> RR < 1  implica o risco reduzido do desfecho entre os exposto (“fator de proteção”)</p><p>Interpretação</p><p> Em número de vezes  1,75 vezes</p><p> Em proporção  1,75 – 1,00 = 0,75 x 100 = 75% maior</p><p> Em número de vezes  0,75 vezes</p><p> Em proporção  1,00 – 0,75 = 0,25 x 100 = 25% menor</p><p>74</p><p>75</p><p>76</p><p> Mede o excesso da ocorrência do desfecho entre os expostos em comparação com os não</p><p>expostos</p><p> Risco Atribuível na população  RAp</p><p> Fração Atribuível na população  FAp</p><p>Risco Atribuível (RA)</p><p>RA = I EXPOSTOS - I NÃO EXPOSTOS, sendo I = incidência</p><p>RAp = RA x prevalência de pessoas expostas ao</p><p>fator de risco da população</p><p>FAp = RAp / incidência da doença na população</p><p>Metanálise</p><p>77</p><p>Revisão sistemática e Metanálise</p><p>Breve contextualização</p><p>78</p><p>Revisões Sistemáticas</p><p>• Processo de síntese das evidências disponíveis com a aplicação de estratégias científicas</p><p>para avaliação, crítica e síntese de todos os estudos relevantes em um tópico específico.</p><p>o Qualitativa</p><p>− Aplicação sistemática e uniforme de critérios predeterminados de qualidade para a busca e</p><p>seleção de estudos, objetivando produzir subjetivamente, a melhor evidência científica</p><p>disponível sobre um tema.</p><p>o Quantitativa</p><p>− Aplicação sistemática e uniforme de critérios predeterminados de qualidade para a busca e</p><p>seleção de estudos.</p><p>− Integração estatística da informação numérica de estudos homogêneos - Metanálise.</p><p>− Avaliação da magnitude do efeito de um fator etiológico ou tratamento.</p><p>Revisão Sistemática e Metanálise</p><p>Breve contextualização</p><p>79</p><p>Metanálise</p><p>• Revisão Sistemática quantitativa.</p><p>• Método sistemático que usa técnicas estatísticas para combinar resultados de diferentes</p><p>estudos para obtenção de um efeito global de uma dada intervenção.</p><p>• A estimativa global pode produzir uma conclusão mais robusta do que pode ser fornecido</p><p>por qualquer estudo individual.</p><p>Metanálise</p><p>Estudos</p><p>Revisão Sistemática e Metanálise</p><p>Breve contextualização</p><p>80</p><p>Metanálise</p><p>• A combinação estatística dos resultados a partir de dois ou mais estudos semelhantes é</p><p>frequentemente, mas nem sempre, parte de uma revisão sistemática.</p><p>Revisão Sistemática</p><p>Metanálise</p><p>Revisão Sistemática Metanálise</p><p>Expectativa Realidade</p><p>1990  início da rede</p><p>Cochrane Collaboration:</p><p>Preparar, manter e</p><p>disseminar revisões</p><p>sistemáticas de ensaios</p><p>clínicos controlados</p><p>Revisão Sistemática e Metanálise</p><p>Breve contextualização</p><p>81</p><p>Últimos 20 anos  crescente interesse no uso da metanálise na</p><p>pesquisa médica</p><p>82</p><p>Metanálise</p><p>Aspectos metodológicos</p><p>83</p><p>1. Definir uma pergunta de pesquisa  precedida por uma RS</p><p>2. Realizar coleta de dados  avaliar qualidade</p><p>3. Fazer comparação das estimativas dos estudos</p><p>4. Estimação (análise estatística)medida de associação (diferença de médias, RR, etc.)</p><p>Metanálise</p><p>Aspectos metodológicos</p><p>84</p><p>• Dados contínuos (por exemplo, pressão arterial)</p><p>• Dados dicotômicos (por exemplo, morto ou vivo)</p><p>• Dados ordinais (por exemplo, nenhum/leve/moderado/grave)</p><p>• Contagens de eventos pouco frequentes (por exemplo, número de AVC)</p><p>• Tempo até o evento (por exemplo, tempos de sobrevivência)</p><p>Quais dados utilizar em metanálise?</p><p>Metanálise</p><p>Aspectos metodológicos</p><p>85</p><p>Resultados  Gráfico de Floresta (Forest Plot)</p><p>86</p><p>Desfecho contínuo</p><p>87</p><p>Desfecho dicotômico</p><p>88</p><p>Considerações</p><p>Evidências científicas</p><p>89</p><p>• A escolha do tipo de desenho para investigar uma hipótese de exposição ↔ doença depende</p><p>da natureza da doença, do tipo de exposição, do conhecimento existente sobre essa relação e</p><p>dos recursos disponíveis.</p><p>• Estudos preliminares, descritivos e de baixo custo podem ser cruciais em um estágio inicial do</p><p>conhecimento para selecionar hipóteses.</p><p>• Dentro de cada um desses grandes tipos existem</p><p>subcategorias, e diferentes estratégias podem</p><p>ser combinadas nos chamados desenhos híbridos.</p><p>• As revisões sistemáticas e metanálises têm um papel de destaque no desenvolvimento de</p><p>diretrizes clínicas  recomendações devem ser idealmente baseadas na melhor evidência</p><p>disponível.</p><p>• Cabe aos profissionais de saúde identificar e valorar as características das evidências para uma</p><p>prática baseada em evidências mais sensível às necessidades de saúde específicas.</p><p>Referências</p><p>90</p><p>Almeida-Filho, N.; Barreto, M. L. Desenhos de pesquisa em Epidemiologia. In.: Almeida-Filho N, Barreto ML.</p><p>Epidemiologia e Saúde: fundamentos, métodos e aplicações. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2013:165-74</p><p>Bloch, K. V.; Coutinho, E. S. F. Fundamentos da Pesquisa Epidemiológica. In.: Medronho, R. A.; Bloch, K. V.; Luiz,</p><p>R. R. & Werneck, G. L. Epidemiologia. São Paulo: Editora Atheneu. 2002:115-25.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde.</p><p>Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Diretrizes metodológicas: elaboração de</p><p>revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados [recurso eletrônico] – Brasília: Ministério da</p><p>Saúde, 2021. 93 p.: il.</p><p>Higgins, J. P.; Green, S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Vol. 6.3: Wiley Online</p><p>Library; 2022.</p><p>Rothman, K. J.; Greenland, S. & Lash, T. L., 2008. Modern Epidemiology. (3 ed.). Philadelphia, PA: Lippincott</p><p>Williams & Wilkins.</p><p>Rouquayrol, M. Z.; Barreto, M. Abordagem descritiva em epidemiologia. In.: Rouquayrol, M.Z.; Almeida-Filho,</p><p>N. Epidemiologia & Saúde. 7ª. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. Cap. 04. p. 83-121.</p><p>Szklo, M. & Javier Nieto, F. Epidemiology. Beyond the basics. (1 ed.). Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, Inc,</p><p>2000.</p>