1 Semiologia do sistema motor I

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<p>Roteiro do</p><p>exame neurológico Estado de consciência: confusão mental?</p><p>coma?</p><p>Estado mental: memória, atenção,</p><p>alucinação...</p><p>Estado emocional: ansiedade? depressão?</p><p>ANAMNESE (DETALHADA);</p><p>GERAL: PA, ritmo cardíaco, alterações</p><p>neurocutâneas, deformidades...</p><p>EXAME PSÍQUICO: avaliação das funções</p><p>mentais superiores.</p><p>SEMIOLOGIA DO SISTEMA MOTOR</p><p>PARTE I</p><p>EXAME NEUROLÓGICO</p><p>1) exame de motricidade</p><p>2) exame de coordenação e equilíbrio</p><p>3) reflexos</p><p>4) exame de sensibilidade</p><p>5) exame dos nervos cranianos</p><p>6) sinais de irritação meníngea e radicular</p><p>7) distúrbios de linguagem</p><p>1</p><p>2</p><p>Anamnese detalhada + exame físico neurológico = possível</p><p>diagnóstico neurológico</p><p>materiais pata exame neurológico:</p><p>diapasão;</p><p>tensiômetro;</p><p>oftalmoscópio;</p><p>martelo (vários tipos - pesquisar);</p><p>abaixador de língua;</p><p>tabela de Snellen (ou qualuqer coisa</p><p>que o paciente possa testar a</p><p>acuidade visual lendo letras e</p><p>números);</p><p>algodão (teste de sensibilidade tátil);</p><p>fita métrica (checagem de</p><p>hiper/hipotrofia);</p><p>Por Bruna Dutra</p><p>REVISÃO DA CONSTITUIÇÃO GERAL DO SN</p><p>Hemisférios</p><p>Cerebelo</p><p>Mesencéfalo</p><p>Ponte</p><p>Bulbo</p><p>cerebrais</p><p>divisão didática</p><p>SISTEMA NERVOSO CENTRAL SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO</p><p>Encéfalo</p><p>Medula Espinhal</p><p>Termina a nível de L2</p><p>N</p><p>euroeixo</p><p>[ Nervos cranianos</p><p>12 pares cranianos</p><p>Nervos espinhais (31 pares)</p><p>8 pares cervicais</p><p>12 pares torácicos</p><p>5 pares lombares</p><p>5 pares sacrais</p><p>1 par coccígeno</p><p>DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO</p><p>Diagnóstico sindrômico --> Sinais e sintomas (os sinais podem</p><p>aparecer até mesmo antes do exame físico, durante inspeção inicial)</p><p>Diagnóstico topográfico --> Local da lesão neurológica</p><p>Diagnóstico etiológico --> Depende de exames complementares</p><p>Pode ser dividido em:</p><p>Ex: Vômitos em jato, Edema de papila e Cefaleia = Síndrome de</p><p>Hipertensão Intracraniana</p><p>Ex: Síndrome medular, síndrome radicular, síndrome de neuropatia</p><p>periférica, Sindrome miopática</p><p>Ex: Paciente teve AVE hemorrágico intraparenquimatoso (só sei da</p><p>etiologia devido ao exame de imagem)</p><p>O Sistema motor vai desde a área motora do córtex cerebral (Área 4 de</p><p>Brodmann) até o músculo; Vai emitir impulsos para que ocorra a motricidade</p><p>voluntária;</p><p>Função de realizar movimento voluntário;</p><p>É dividido didaticamente em: PRIMEIRO NEURÔNIO MOTOR (dentro do SNC) e</p><p>SEGUNDO NEURÔNIO MOTOR (dentro do SNP)</p><p>FIBRAS MOTORAS:</p><p>--> Originam-se no córtex cerebral e descem pela cápsula interna;</p><p>--> Passam pelo tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo);</p><p>�--> No bulbo, 90% das fibras motoras cruzam para o lado oposto (na decussação das</p><p>pirâmides), logo 90% desce pelo trato corticoespinhal lateral e 10% desce pelo trato</p><p>corticoespinhal ventral;</p><p>--> Na medula espinhal, as fibras motoras fazem comunicação (sinapse) com os</p><p>motoneurônios inferiores. Destes, as fibras vão inervar os músculos;</p><p>SISTEMA MOTOR</p><p>Vamos ver nesse momento apenas alteração motora,</p><p>e não de sensibilidade!</p><p>Braço posterior da</p><p>cápsula interna</p><p>Homúnculo de</p><p>Penfield (motor)</p><p>Área 4 de</p><p>Brodmann</p><p>(fica no giro</p><p>pré-central)</p><p>Pedúnculo cerebral</p><p>do mesencéfalo</p><p>Corona Radiata</p><p>Eminências pontinas</p><p>Pirâmides bulbares</p><p>Trato corticoespinhal</p><p>lateral</p><p>Trato corticoespinhal</p><p>anterior</p><p>- Surge no 4-5 mês de vida intrauterina;</p><p>- Atua a nível medular (não atinge o córtex);</p><p>- ARCO REFLEXO SIMPLES: Estímulo entra por trás da medula (corno posterior), pela via</p><p>aferente (neurônio sensitivo) e a resposta sai pela frente da medula (corno anterior),</p><p>através da via eferente (neurônio motor)</p><p>Primário: é inato; independe de atividade cortical. Ex: mastigação, deglutição, choro</p><p>e sucção;</p><p>Secundário: precisa de aprendizagem; depende de atividade cortical inicialmente,</p><p>passam por uma fase de execução voluntária, e se tornam automatizados. Ex: andar</p><p>de bicicleta, digitar, dirigir.</p><p>- Surge no 7 mês de vida intrauterina;</p><p>- Necessita da ação do sistema extrapiramidal (gânglios ou núcleos da base) - lesão</p><p>gera distúrbios de movimento. Função: manutenção do tônus muscular e postura;</p><p>- 2 tipos de automatismo:</p><p>MOTRICIDADE REFLEXA</p><p>MOTRICIDADE AUTOMÁTICA</p><p>TIPOS DE MOTRICIDADE</p><p>patologias dos núcleos da base</p><p>HIPERCINESIA: Aumento dos movimentos. Ex: Coreia (movimentos involuntários na</p><p>parte distal do corpo), atetose (movimentos involuntários na parte mais proximal do</p><p>corpo) e balismo (movimentos involuntários bruscos, abruptamente - muitas vezes</p><p>representa lesão na região subtalâmica);</p><p>HIPOCINESIA: Diminuição dos movimentos. Ex: Doença de Parkinson</p><p>HIPERTONIA: Rigidez ou aumento do tônus. Ex: Doença de Parkinson.</p><p>HIPOTONIA: Flacidez ou diminuição do tônus. Ex: Coreia</p><p>É responsável pelo movimento voluntário muscular e pela força muscular: a lesão de</p><p>seu corpo celular ou do seu axônio leva à fraqueza muscular (paresia) ou mesmo à</p><p>paralisia muscular (plegia).</p><p>Os neurônios piramidais (células de Betz) são aqueles que possuem o maior axônio</p><p>do sistema neurológico.</p><p>Sistema piramidal é modulado pelo sistema extrapiramidal;</p><p>Trajeto: COMEÇA no Córtex pré-central --> Coroa radiata --> braço posterior da</p><p>cápsula interna (lateral ao tálamo) -–> pedúnculo mesencefálico – bulbo (90% cruza</p><p>na decussação das pirâmides) –-> trato corticoespinal lateral (contralateral) que</p><p>fica mais responsável pelas extremidades e trato corticoespinal (anterior) que fica</p><p>mais responsável pelo tronco -–> e TERMINA na sinapse com o segundo neurônio</p><p>motor.</p><p>HOMÚNCULO DE PENFIELD: Representação de cada</p><p>parte do corpo humano no giro pré-central; Vale ressaltar</p><p>que a região do córtex mais central corresponde às</p><p>regiões mais distais e a região do córtex mais lateral</p><p>corresponde às estruturas mais centrais. (A representação</p><p>no Homúnculo vai de acordo com a quantidade de</p><p>movimento do segmento)</p><p>SINÔNIMOS</p><p>neurônio motor superior</p><p>primeiro neurônio motor</p><p>sistema piramidal</p><p>trato corticoespinal</p><p>primeiro neurônio motor</p><p>Tem origem no córtex motor primário (giro pré-</p><p>central - lobo frontal), onde se localiza o corpo</p><p>celular do primeiro neurônio motor.</p><p>A lesão do primeiro neurônio motor é a causa</p><p>mais comum de déficits neurológicos focais, que</p><p>está presente em doença cerebrovascular, TCE,</p><p>tumores, abscessos, neurotoxoplasmose, esclerose</p><p>múltipla etc.</p><p>MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA (A MAIS IMPORTANTE)</p><p>- Depende da nossa vontade (por isso chamada de voluntária)</p><p>- Sistema motor vai desde o córtex cerebral (área 4 de Brodmann) até o músculo (como já</p><p>dito)</p><p>- SISTEMA MOTOR DIVIDIDO EM: Primeiro neurônio motor (Trato corticoespinhal) e Segundo</p><p>neurônio motor (neurônio alfa);</p><p>Patologias</p><p>Ex de lesão de 1NM: AVE</p><p>Ex de lesão de 2NM: Poliomielite</p><p>COMPONENTES PRINCIPAIS:</p><p>- Substância negra (produção de dopamina - importante na Doença de Parkinson)</p><p>- Corpo estriado (núcleo caudado + núcleo lentiforme). Obs: O corpo estriado é</p><p>funcionalmente separado em "Striatum" ou "Neoestriado" (núcleo caudado + putâmen) e</p><p>"Paleoestriado" (globo pálido)</p><p>O sistema extrapiramidal traz o tônus e a postura para executarmos movimentos</p><p>finos (Modulação do sistema piramidal)</p><p>Participam ativamente do sistema extrapiramidal o córtex pré-motor, localizado na</p><p>área 6 do lobo frontal, assim como o núcleo rubro do mesencéfalo. Também</p><p>participam os neurônios mesencefálicos da formação reticular e dos colículos</p><p>superiores da área tectal (envolvidos com a recepção de estímulos visuais),</p><p>neurônios pontinos dos núcleos vestibulares do VIII par (reguladores do equilíbrio) e</p><p>neurônios bulbares dos núcleos olivares inferiores (envolvidos com a função</p><p>cerebelar)</p><p>- Núcleo subtalâmico (sua lesão leva ao balismo);</p><p>- Globo pálido;</p><p>- Tálamo;</p><p>FIBRAS MOTORAS</p><p>- Se originam no córtex cerebral e descem pela cápsula interna (caso ela seja lesada, lesa toda a</p><p>esse comprometimento de face, braço e perna – hemiplegia facio-braquio-crural)</p><p>- Passa pelo tronco encefálico (mesencéfalo, ponte, bulbo)</p><p>- No bulbo, fibras motoras cruzam na decussação das pirâmides para o lado oposto (Lesão no</p><p>hemisfério cerebral esquerdo manifesta-se por hemiparesia ou hemiplegia direita e vice-versa) e</p><p>descem pela medula (1º neurônio motor)</p><p>- Na medula espinhal, as fibras motoras fazem comunicação</p><p>(sinapse com os motoneurônios</p><p>inferiores) - 2º neurônio motor</p><p>- Destes, as fibras vão inervar os músculos.</p><p>FIBRAS PIRAMIDAIS: Originam das Células Piramidais do córtex cerebral, principalmente do</p><p>Lobo Frontal (área 4) e conduzem impulsos voluntários</p><p>FIBRAS JUSTAPIRAMIDAIS: São inibidoras (quando lesadas, AVC) e determinam o aparecimento de</p><p>ESPASTICIDADE, aumento do tônus muscular devido a contração permanente desse neurônio alfa e</p><p>afeta o neurônio gama responsável pelo tônus.</p><p>FIBRAS EXTRAPIRAMIDAIS: Oriundas de outras áreas do cérebro, como os núcleos da base.</p><p>SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL</p><p>RECAPITULANDO</p><p>Tem seu corpo celular na ponta anterior da medula, mandando um longo axônio</p><p>que segue pela raiz ventral e depois pelo nervo espinhal, fazendo sinapse com</p><p>o músculo esquelético. Esta sinapse é chamada placa motora, e tem como</p><p>neurotransmissor a acetilcolina. O segundo neurônio motor é o responsável</p><p>direto pela contração muscular, além de exercer efeito trófico sobre o músculo.</p><p>A morte deste neurônio causa paralisia flácida e amiotrofia (atrofia muscular).</p><p>Trajeto: raízes - plexo – braquial/lombossacro – nervo – junção neuromuscular –</p><p>músculo;</p><p>Corno medular – substância cinzenta (anterior, posterior e lateral), que no caso</p><p>da medula está no CENTRO (diferente do encéfalo);</p><p>Funículo – é a parte da substância branca (anterior, posterior e lateral);</p><p>O músculo esquelético possui diversas pequenas estruturas denominadas fusos</p><p>musculares (formados por miócitos modificados envolvidos por fibras sensitivas</p><p>ânulo-espiraladas) capazes de detectar qualquer aumento da tensão muscular,</p><p>estimulando um neurônio cujo corpo celular encontra- se no gânglio espinhal e</p><p>faz sinapse com o segundo neurônio motor. Esta alça neuronal monossináptica</p><p>ajuda a manter um tônus muscular apropriado e é responsável pelos reflexos</p><p>tendinosos, havendo quatro principais:</p><p>- Bicipital;</p><p>- Tricipital;</p><p>- Patelar;</p><p>- Aquileu.</p><p>segundo neurônio motor</p><p>TRATO</p><p>CORTICOESPINHAL</p><p>trato corticoespinhal x trato corticonuclear</p><p>cápsula interna</p><p>TRATO</p><p>CORTICONUCLEAR</p><p>Sai do córtex cerebral, passa</p><p>pela cápsula interna, e 90%</p><p>descussa nas pirâmides do</p><p>bulbo para inervar os</p><p>membros contralateriais.</p><p>Sai do córtex cerebral, e vai</p><p>para o núcleo dos nervos</p><p>cranianos, que estão no</p><p>tronco encefálico (alguns no</p><p>mesencéfalo, alguns na ponte</p><p>e outros no bulbo.</p><p>O trato não cruza (é</p><p>ipsilateral). Obs: Alguns nervos</p><p>cranianos emitem fibras para</p><p>o outro lado, como o VII par -</p><p>atentar à paralisia facial</p><p>central e periférica</p><p>VOLTANDO AOS SISTEMAS PIRAMIDAL E EXTRAPIRAMIDAL</p><p>O primeiro neurônio motor está dentro do SNC</p><p>O que sai do SNC é o segundo neurônio</p><p>Essa divisão serve para entendimento didático, mas é uma coisa só!</p><p>Prof Takatani comentou sobre a ELA (Esclerose Lateral Amiotròfica), que é</p><p>considerada uma doença do neurônio motor (nem do primeiro nem do segundo</p><p>neurônio motor) - Não pega a via sensitiva; Paciente vai perdendo a força</p><p>muscular, apresenta espasticidade, hiperreflexia (sinais de comprometimento do</p><p>1NM), fasciculações, atrofias (sinais de comprometimento do 2NM).</p><p>exame do sistema motor</p><p>Primeira coisa que vamos fazer é a inspeção!</p><p>Inspecionar o paciente quase desnudo é o ideal, porém torna-se</p><p>difícil pelo constrangimento do paciente.</p><p>TEM QUE OLHAR A LÍNGUA (na língua você pode observar atrofias,</p><p>fasciculações, língua despapilada, língua avermelhada por</p><p>deficiência vitamínica, etc.)</p><p>- Apresenta deformidades? Hipertrofia, atrofia ou hipotrofia?</p><p>Fasciculações? Movimentos involuntários?</p><p>Prof finalizou a aula na inspeção :)</p>