ATAXIAS

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<p>Localiza-se na fossa posterior do encéfalo, atrás do tronco encefálico;</p><p>Possui um córtex (substância cinzenta periférica), uma substância</p><p>branca subcortical, contendo fibras aferentes, eferentes, associativas e</p><p>quatro núcleos cerebelares internos, um de cada lado (substância</p><p>cinzenta interna), sendo o principal o NÚCLEO DENTEADO e os demais</p><p>chamados: EMBOLIFORME, GLOBOSO E FASTIDIAL;</p><p>O cerebelo também participa da regulação da função motora,</p><p>trabalhando com os sistemas piramidal e extrapiramidal. A função do</p><p>cerebelo é o ajuste fino do movimento, permitindo a harmonia perfeita</p><p>entre os músculos agonistas e antagonistas.</p><p>O cerebelo precisa de três coisas: (1) receber sinais da propriocepção</p><p>inconsciente (informação sobre o tônus muscular e a posição</p><p>segmentar); (2) interagir com o sistema vestibular do equilíbrio; (3)</p><p>integrar-se com o córtex motor e pré-motor (sistema piramidal e</p><p>extrapiramidal). O córtex cerebelar é dividido em arquicerebelo (flóculo</p><p>e nódulo), paleocerebelo (porção superior e inferior do vérmis; vérmis =</p><p>porção medial do córtex cerebelar, que liga os dois lobos do cerebelo)</p><p>e neocerebelo (a maior parte do córtex cerebelar). O arquicerebelo faz</p><p>um pequeno circuito com os núcleos vestibulares do tronco encefálico,</p><p>modulando de forma inconsciente e instantânea o controle motor do</p><p>equilíbrio. Para isso, utiliza o núcleo fastidial cerebelar.</p><p>ATAXIAS</p><p>Aula do professor Pablo</p><p>O CEREBELO</p><p>O paleocerebelo está envolvido</p><p>com a modulação do movimento</p><p>de acordo com a propriocepção</p><p>inconsciente (tratos</p><p>espinocerebelares), utilizando</p><p>para isso os núcleos emboliforme</p><p>e globoso</p><p>O neocerebelo se encarrega da</p><p>integração cerebelar com o</p><p>córtex cerebral motor e pré-</p><p>motor (diretamente com o</p><p>sistema piramidal e</p><p>indiretamente com o sistema</p><p>extrapiramidal). O neocerebelo</p><p>apresenta organização</p><p>somatotópica dos seguimentos</p><p>corporais, tal como no córtex</p><p>motor e pré-motor e nos</p><p>gânglios da base.</p><p>Possuem ser classificadas de várias</p><p>formas:</p><p>--> Instalação: precoce (antes dos 27 anos)</p><p>e tardia (após 27 anos)</p><p>--> Curso clínico: Aguda, subaguda ou</p><p>crônica</p><p>--> Distribuição: Focal ou generalizada</p><p>--> Apresentação: Adquirida ou hereditária</p><p>--> Envolvimento anatômico</p><p>Ataxias autoimunes</p><p>Paraneoplásicas: Anticorpos contra antígenos intracelulares</p><p>(onconeural); Anticorpos contra antígenos de superfície</p><p>Não-paraneoplásicas (grupo SUPER relevante):</p><p>- Ataxia anti-GAD (anti-descarboxilase do ácido glutônico)</p><p>- SREAT (ataxia esteroide responsiva geralmente associada a tireoidite)</p><p>- Ataxia de glúten (geralmente associada a Doença celíaca)</p><p>O cerebelo é uma grande</p><p>interface entre estruturas do</p><p>encéfalo, trazendo extensa</p><p>interrelação entre vários núcleos e</p><p>feixes intercerebelares</p><p>DEGENERAÇÃO CEREBELAR PARANEOPLÁSICA</p><p>- Espectro complexo: Encefalomielite, encefalite límbica,</p><p>mioclonus-opsoclonus, neuropatia sensitiva</p><p>- anti-Yo ou ANA I (38%), anti-Hu ou ANA II (36%), anti-Ri (12%),</p><p>anti-Tr (12%)</p><p>- CA de pulmão de péq. cékukas (anti-Hu e anti-Ri), CA de</p><p>mama e ovário (anti-Yo e anti-Ri) e Linfoma de Hodgkin</p><p>ATAXIAS</p><p>ATAXIAS ADQUIRIDAS</p><p>Ataxias</p><p>paraneoplásicas</p><p>Ataxias não paraneoplásicas</p><p>ATAXIA ANTI-GAD</p><p>ATAXIA DE GLÚTEN</p><p>- Mulher (90%); Faixa etária mais tadia (60-70 anos)</p><p>- Associação com DM I, Stiff-person (síndrome do homem</p><p>rígido), encefalite límbica</p><p>- HLA DQ2 e HLA DQ8 (contribuem para o</p><p>estabelecimento do quadro)</p><p>- Coexistência mioclonia, coreia e tremor palatal</p><p>- Anticopos anti-gliadina, anti-transglutaminase tecidual,</p><p>antiendomísio</p><p>Hipersinal na RM, muito</p><p>característico de encefalite</p><p>límbica (no contexto infeccioso,</p><p>pensar na possibilidade de uma</p><p>encefalite herpética</p><p>Abaixo, uma eletroneuromiografia</p><p>em que temos a observação de uma</p><p>atividade muscular contínua</p><p>(geralmente cedendo com o uso de</p><p>anestésicos ou benzodiazepínicos).</p><p>É muito comum essa apresentação</p><p>na síndrome de stiff-person</p><p>ainda dentro das</p><p>ataxias</p><p>autoimunes...</p><p>(próxima página)</p><p>Ataxias autoimunes (continuação)</p><p>SREAT (Steroid Responsive Encefalophathy associated with</p><p>autoimune thyroiditis</p><p>- Alterações cognitivas subagudas</p><p>- Isquemia cerebral</p><p>- Mioclonias</p><p>- Epilepsia</p><p>- Altos títulos de anti-TPO e tireoglobulina</p><p>- LCR: grande númeo de células e proteínas</p><p>- Imagem: lesões no lobo temporal mesial</p><p>Degeneração cerebelar tóxica</p><p>(grupo de doenças não relacionadas a ataxias autoimunes )</p><p>DEGENERAÇÃO CEREBELAR ALCOÓLICA</p><p>OUTRAS CAUSAS</p><p>- 30% dos dependentes alcoolicos</p><p>- Ataxia grave com predomínio de marcha e membros inferiores</p><p>- Neuropatia periférica (muito semelhante ao que vemos em outros</p><p>distúrbios metabólicos) - neuropatia puramente axonal</p><p>- Atrofia cerebelar com envolvimento preferencial do vermis cerebelar</p><p>superior na RM</p><p>- Deu origem ao termo "marcha atáxica/ebriosa" (como se o indivíduo</p><p>estivesse bêbado)</p><p>- MEDICAMENTOS:</p><p>- Anticonvulsivantes (fenitoína)</p><p>- Antineoplásicos (5-FU, arabinosídeo citosina)</p><p>- Lítio</p><p>- Amiodarona</p><p>- Metronidazol e polimixinas</p><p>- Cocaína e heroína</p><p>- PRODUTOS QUÍMICOS</p><p>- Mercúrio</p><p>- Bismuto</p><p>- Derivados do tolueno e benzeno</p><p>- Manganês</p><p>- Tálio</p><p>Vitamina B1 (tiamina)</p><p>Vitamina B12</p><p>Vitamina E</p><p>- Encefalopatia de Wernicke: ataxia, oftalmoplegia e confusão mental</p><p>- Imagem: hipersinal dos corpos mamilares e/ou tálamo</p><p>- Gastrite atrófica: deficiência de fator intrínseco</p><p>- Dieta vegetariana</p><p>- Ataxia sensitiva (cordão posterior da medula) e déficit piramidal:</p><p>degeneração combinada da medula</p><p>- Primária: Celíaca, DII, Fibrose cística (impede a absorção adequada)</p><p>- Ataxia cerebelar, neuropatia periférica, miopatia</p><p>- Retinite pigentosa, pés cavos, escoliose, anemia</p><p>- Também pode se apresentar no ponto de vista herdado, ataxia por</p><p>deficiência de vitamina E autossômica recessiva (uma fenocópia de uma</p><p>outra ataxia recessiva chamada Ataxia de Friedreich, que vamos falar mais</p><p>adiante)</p><p>EBV, Influenza A e B, VZV (quadros de romboencefalite), Coxsackie,</p><p>Rotavírus e Imunização</p><p>Bacterianas</p><p>Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes</p><p>HIV</p><p>HSV, Toxoplasma, JC</p><p>Degeneração cerebelar metabólica</p><p>Ataxias infecciosas</p><p>Virais</p><p>ATAXIAS HEREDITÁRIAS</p><p>Ataxias congênitas</p><p>SÍNDROME DE JOUBERT (a mais</p><p>importante delas)</p><p>- Herança de origem autossômica recessiva</p><p>- Não progressiva associada a retardo</p><p>mental, espasticidade e distúrbios de</p><p>movimento ocular</p><p>- Hipoplasia ou ausência do verme do</p><p>cerebelo, alterações do pedúnculo cerebelar</p><p>superior (sinal do 'dente molar" na RM)</p><p>ATAXIA DE FRIEDREICH</p><p>- Mais frequente (comum na prática clínica): 1,2 a 4,7 casos a cada 100</p><p>mil indivíduos</p><p>- Lócus: 9q13-21 no braço longo, gene FRDA, proteína Frataxina, Doença</p><p>de característica de Expansão GAA (normal: 5-33 alelos) - Teste genético</p><p>coberto pelo SUS</p><p>- Início, em geral, antes dos 20 anos (embora exista uma apresentação</p><p>mais tardia: LOFA - Late Onset Friedreich Ataxia)</p><p>- comum que o paciente apresente alterações musculoesqueléticas (pé</p><p>cavo, escoliose. Obs: não são sinais patognômicos, pois são comuns de</p><p>outras doenças hereditárias)</p><p>- Se caracteriza por:</p><p>-> Ataxia de marcha apendicular associada à disartria</p><p>-> Arreflexia osteotendinosa dos MMII (pode se manter preservado,</p><p>como no caso da FARR - Friedreich Ataxia with Retained Reflex</p><p>-> Déficit sensitivo profundo</p><p>-> Sinal de Babinski</p><p>-> Intolerância à glicose/diabetes</p><p>-> Morbimortalidade: cardiomiopatia</p><p>ATAXIA POR DEFICIÊNCIA DE VITAMINA E</p><p>Lócus 8q13 --> Mutação do gene que codifica a proteína transportadora</p><p>do alfatocoferol (TTP1) --> Início 4 a 18 anos --> Fenocópia da ataxia de</p><p>Frienrich</p><p>Ataxias autossômicas recessivas</p><p>ABETALIPOPROTEINEMIA</p><p>- Geralmente associada ao gene TTP</p><p>- Má absorção de lipídeos e proteínas lipossolúveis (ADEK)</p><p>- Níveis séricos reduzidos de vitamina E e colesterol</p><p>- Apolipopotreína B ausente</p><p>- Acantócitos (hemácias dismórficas) no esfregaço sanguíneo</p><p>periférico</p><p>- Aumento das aminotransferases e INR</p><p>ATAXIA-TELANGIECTASIA (Doença de Louis-Bahr)</p><p>- Ataxia de marcha geralmente se apresenta de 1 aos 4 anos</p><p>- Inteligência preservada</p><p>- Telangiectasias oculocutâneas</p><p>- Infecções frequentes (imunodeficiências séricas ou celulares)</p><p>- Susceptibilidade ao câncer, sobretudo hematológicos</p><p>- IgA, IgE e IgG2 baixas</p><p>- Alfa-fetoproteína elevada</p><p>- Identificação de quebras e translocações cromossômicas, em especial</p><p>no cromossomo 7; 14 no cariótipo de rotina é um grande achado na</p><p>caracterização genotípica da doença</p><p>- Radiossensibilidade cromossômica in vitro</p><p>ARSACS (Autossomal Recessive Spastic Ataxia of Charlevoix-</p><p>Sanguenay)</p><p>- Reconhecida primariamente no Canadá (frequente lá)</p><p>- Instalação relativamente precoce (início da deambulação: 12-18</p><p>meses de vida)</p><p>- Autossômica recessiva</p><p>- Relacionada ao gene SACS (mutação nesse gene) -> responsável por</p><p>codificar a proteína "SACSINA"</p><p>Telangiectasias oculares</p><p>importantes e telangiectasias</p><p>cutâneas também presentes!</p><p>ATAXIA COM OCULOAPRAXIA (AOA)</p><p>- Também de característica autossômica recessiva</p><p>Atrofia cerebelar substancial Cruz e reentrâncias</p><p>(hipossinal com característica</p><p>meio transversal na região</p><p>pontina)</p><p>Hiperplasia/aumento das</p><p>células ganglionares da</p><p>retina na tomografia de</p><p>coerência óptica (OCT)</p><p>Ataxias autossômicas dominantes</p><p>Várias formas de classificação e apresentação a partir de uma</p><p>origem molecular e patogênica</p><p>DOENÇA DE MACHADO JOSEPH</p><p>- Gene MJD, ataxina 3</p><p>- Lócus 14q24, 3-q31</p><p>- Ataxia cerebelar "pura"</p><p>- Pseudoexoftalmia ("bulging eyes"), mioquímia faciolingual, neuropatia</p><p>periférica, parkinsonismo e distonia</p><p>- Síndrome das pernas inquietas (SPI) pode ocorrer</p><p>Professor colocou alguns exemplos de expansão de repetição (quanto</p><p>maior a expansão, mais precoce a apresentação da doença) para</p><p>demonstrar a complexidade da investigação das doenças abordadas e</p><p>na segunda imagem a distribuição das Ataxias Espinocerebelares (SCAs)</p><p>SCA 3 (Doença de Machado</p><p>Joseph) como a mais frequente</p><p>em Portugal e no Brasil</p><p>comum nos EUA -></p><p>Algoritmo para auxiliar na investigação</p>