AVALIAÇÃO CLÍNICA

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<p>AVALIAÇÃO CLÍNICA</p><p>AVALIAÇÃO NUTRICIONAL</p><p>EXAME FÍSICO</p><p> Conceito: exame direto e prático da avaliação</p><p>do estado nutricional do indivíduo ou da</p><p>comunidade, fundamentado na interpretação</p><p>dos sinais e sintomas característicos de</p><p>carência nutricional.</p><p>Importância:</p><p>Menos complicações;</p><p>Menor tempo de internação;</p><p>Melhor qualidade de vida.</p><p>Sintomas clínicos Testes bioquímicos</p><p>Histórias dietéticas</p><p>Deficiências nutricionais específicas</p><p>Vantagens do método:</p><p> Baixo custo;</p><p> Não exige equipamento;</p><p> Possível de ser realizado por pessoal paramédico</p><p>e leigo, desde que devidamente treinados e</p><p>profissional ligado a saúde pública</p><p>Desvantagem do método:</p><p> Baixa especificidade.</p><p>Regiões a serem examinadas – Parâmetros:</p><p>O corpo como um todo: cabelo, face, olhos,</p><p>lábios, pele, língua, dentes, gengivas, glândula</p><p>tireóide, unhas, tecido muscular esquelético,</p><p>sistema nervoso, trato gastrointestinal, sistema</p><p>cardiovascular.</p><p>Sinais de deficiências nutricionais:</p><p>Pele, cabelo, gengivas, lábios, língua, olhos, face,</p><p>glândula e sistema nervoso.</p><p>SINAIS CLÍNICOS DE DESNUTRIÇÃO</p><p>Área do Corporal Aparência normal Sinais associados à</p><p>desnutrição</p><p>Nutriente associado</p><p>Cabelo Firme, brilhante,</p><p>difícil de arrancar</p><p>Perda do brilho</p><p>natural, seco, feio,</p><p>fino e esparso,</p><p>despigmentado,</p><p>fácil de arrancar,</p><p>sinal de bandeira</p><p>Proteínas, vitaminas</p><p>do complexo B, A e</p><p>E e zinco.</p><p>Face Cor da pele</p><p>uniforme, lisa,</p><p>rósea, aparência</p><p>saudável, sem</p><p>edema</p><p>Seborréia nasolabial</p><p>(estratificação da</p><p>pele em volta das</p><p>narinas), face</p><p>edemaciada</p><p>Riboflavina</p><p>Proteínas</p><p>FOTOS DE CRIANÇAS COM KWASHIORKOR</p><p>EDEMA E EDEMA DE FACE</p><p>SINAIS CLÍNICOS DE DESNUTRIÇÃO</p><p>Área do Corporal Aparência normal Sinais associados à</p><p>desnutrição</p><p>Nutriente associado</p><p>Olhos Brilhantes, claros,</p><p>sem feridas nos</p><p>epicantos,</p><p>membranas úmidas</p><p>e róseas, sem vasos</p><p>sanguíneos</p><p>proeminentes ou</p><p>acúmulo de tecido</p><p>esclerótico</p><p>Conjuntiva pálida</p><p>Manchas de Bitot</p><p>Xerose conjuntival</p><p>(secura)</p><p>Xerose córnea (falta</p><p>de vida)</p><p>Ceratomalácea</p><p>Vermelhidão e</p><p>fissura nos</p><p>epicantos</p><p>Arco córneo (anel</p><p>branco ao redor dos</p><p>olhos</p><p>Xantelasma</p><p>(pequenas bolsas</p><p>amarelas ao redor</p><p>dos olhos)</p><p>Ferro</p><p>Vitamina A</p><p>Riboflavina</p><p>Hiperlipidemia</p><p>DEFICIÊNCIA DE FERRO DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A</p><p>Palidez de conjuntiva</p><p>1- Opacidade da cónea, Mancha de Bitot;</p><p>2- Mancha de Bitot de tipo espumoso.</p><p>SINAIS CLÍNICOS DE DESNUTRIÇÃO</p><p>Área do Corporal Aparência normal Sinais associados à</p><p>desnutrição</p><p>Nutriente associado</p><p>Lábios Lisos, sem edemas</p><p>ou rachaduras</p><p>Queilose (lesão e</p><p>edemaciação dos</p><p>lábios)</p><p>Estomatite angular</p><p>(lesões róseas ou</p><p>brancas nos cantos</p><p>da boca)</p><p>Vitaminas do</p><p>complexo B,</p><p>Riboflavina</p><p>Língua Aparência vermelha</p><p>profunda, não</p><p>edemaciada</p><p>Glossite</p><p>Hipertrofia de</p><p>papilas</p><p>Vitaminas do</p><p>complexo B, ácido</p><p>fólico, riboflavina,</p><p>niacina</p><p>Dentes Sem cavidades,</p><p>sem dor, brilhantes</p><p>Esmalte manchado,</p><p>cáries, dentes</p><p>faltando</p><p>Fluorose, açúcar em</p><p>excesso</p><p>1- QUEILOSE; 2- ESTOMATITE ANGULAR</p><p>1- GLOSSITE;</p><p>2- FLUOROSE</p><p>2- HIPERTROFIA DE PAPILAS FILIFORMES</p><p>SINAIS CLÍNICOS DE DESNUTRIÇÃO</p><p>Área do Corporal Aparência normal Sinais associados à</p><p>desnutrição</p><p>Nutriente associado</p><p>Gengivas Saudáveis,</p><p>vermelhas, não</p><p>sangrantes, sem</p><p>edema</p><p>Esponjosas,</p><p>sangrando,</p><p>afastamento das</p><p>gengivas</p><p>Vitamina C e K</p><p>Glândulas Face não</p><p>edemaciada</p><p>Aumento da tireóide</p><p>(edema da frente do</p><p>pescoço)</p><p>Aumento da</p><p>paratireóide</p><p>(madíbulas</p><p>edemaciadas)</p><p>Iodo</p><p>Inanição, bulimia</p><p>1- BÓCIO; 2- AUMENTO DA PARATIREÓIDE</p><p>ESCORBUTO</p><p>SINAIS CLÍNICOS DE DESNUTRIÇÃO</p><p>Área do Corporal Aparência normal Sinais associados à</p><p>desnutrição</p><p>Nutriente associado</p><p>Pele Lisa, levemente</p><p>úmida, boa cor</p><p>Xerose,</p><p>hiperceratose</p><p>folicular, petéquias,</p><p>equimoses</p><p>excessivas,</p><p>dermatite</p><p>dissebácea</p><p>Vitamina A</p><p>Unhas Firmes, rosadas Coiloníquia (forma</p><p>de colher),</p><p>quebradiças</p><p>Ferro</p><p>Proteína</p><p>1- PELE COM XEROSE</p><p>2- HIPERCERATOSE FOLICULAR</p><p>1- PETÉQUIAS</p><p>2– UNHAS COILONÍQUIAS</p><p>SINAIS CLÍNICOS DE DESNUTRIÇÃO</p><p>Área do Corporal Aparência normal Sinais associados à</p><p>desnutrição</p><p>Nutriente associado</p><p>Sistema nervoso Estabilidade</p><p>psicológica, reflexos</p><p>normais</p><p>Alterações</p><p>psicomotoras,</p><p>Confusão mental</p><p>Perda sensitiva</p><p>Fraqueza motora,</p><p>Perda do senso de</p><p>posição,</p><p>Perda da contração</p><p>do punho e</p><p>tornozelo,</p><p>Formigamento de</p><p>mãos e pés</p><p>(parestesia),</p><p>Demência</p><p>Proteína</p><p>Tiamina</p><p>Niacina, Vitamina</p><p>B12</p><p>BERIBÉRI – DEFICIÊNCIA DE TIAMINA</p><p>PELAGRA – DEFICIÊNCIA DE NIACINA</p><p>(DOENÇA DOS “3 DS”)</p><p>ANEMIA</p><p>Palidez detectada na coloração da pele, inclusive</p><p>regiões palmoplantares e mucosas (conjuntiva e</p><p>labial).</p><p>Causas:</p><p> Primárias: doenças hematológicas (leucemias,</p><p>linfomas, aplasia de medula óssea).</p><p> Causas secundárias: deficiência de ferro, de</p><p>vitamina B12, ácido fólico, hemorragias,</p><p>hipotireoidismo, cirrose hepática, insuficiência</p><p>renal crônica, desnutrição.</p><p>DESIDRATAÇÃO</p><p>Síndrome de múltiplas causas:</p><p> Ingestão de água menor que a necessidade (idosos,</p><p>dependentes de terceiros);</p><p> Perda excessiva (cutânea, urinária e digestiva);</p><p> Ambas as causas.</p><p>Perda excessiva:</p><p> Vômitos;</p><p> Diarréias;</p><p> Fístulas digestivas;</p><p> Sudorese;</p><p> Poliúria (volume miccional maior que o normal em 24 horas)</p><p>Sinais e sintomas:</p><p> Sede intensa</p><p> Apatia</p><p> Agitação psicomotora</p><p> Astenia</p><p> Sonolência</p><p> Convulsões</p><p> Fraqueza</p><p>Formas para se investigar desidratação:</p><p>1- Solicitar ao paciente que produza salivação;</p><p>2- Verificar o brilho dos olhos;</p><p>3- A tensão ocular – olhos encovados;</p><p>4- A umidade das mucosas (gengival e conjuntiva) – na cavidade oral,</p><p>examinar a umidade da língua por sua parte inferior;</p><p>5- Examinar o turgor pinçando com o polegar e o indicador</p><p>uma prega de pele que engloba tecido subcutâneo.</p><p>Sensação de pele suculenta e, quando solta, a prega é</p><p>rapidamente desfeita são sinais de pele hidratada.</p><p>Sensação de pele murcha e uma prega que se desfaz</p><p>lentamente indica desidratação;</p><p>6- Verificar a elasticidade: pinçar uma prega cutânea com</p><p>o polegar e o indicador, fazendo, a seguir, uma leve</p><p>tração e, posteriormente, soltar a pele. Na desidratação</p><p>e na desnutrição a prega cutânea volta lentamente para</p><p>sua forma original, isto é, elasticidade diminuída.</p><p>ICTERÍCIA</p><p> ATENÇÃO: não confundir</p><p>coloração amarelada da pele</p><p>em pessoas normais, pelo uso</p><p>exagerado de certos alimentos</p><p>(cenoura, mamão) e drogas</p><p>como antimaláricos. Nestes</p><p>casos a esclerótica é NORMAL.</p><p> Pesquisa de icterícia: deve ser</p><p>realizada sob a luz natural</p><p>evitando-se a luz fria artificial</p><p>que pode mascará-la.</p><p>É a impregnação de pigmentos biliares (bilirrubina e</p><p>biliverdina) na pele, nas mucosas (principalmente esclerótica e</p><p>sublingual) e líquidos, conferindo uma coloração amarelada</p><p>característica.</p><p>Tipos:</p><p> Hemolíticas (por bilirrubina não conjugada ou</p><p>indireta)</p><p> Colestáticas ou obstrutivas (por bilirrubina</p><p>conjugada ou direta)</p><p>Causas:</p><p> Icterícias hemolíticas: maior destruição dos</p><p>eritrócitos;</p><p> Icterícias colestáticas ou obstrutivas: obstrução</p><p>dos dutos biliares ou lesão das células hepáticas.</p><p>FORMAÇÃO DA BILIRRUBINA</p><p>Eritrócitos</p><p>(sobrevida de</p><p>120 dias)</p><p>Rotura de membrana</p><p>Hemoglobina</p><p>Macrófagos teciduais</p><p>(sistema retículo endotelial)</p><p>Heme Globina</p><p>Ferro livre Transferrina Biliverdina</p><p>Bilirrubina</p><p>No plasma combina-se</p><p>com albumina</p><p>Células hepáticas</p><p>Bilirrubina-glicuronídio – 80%</p><p>Sulfato de bilirrubina – 10%</p><p>Outros conjugados – 10%</p><p>Sais biliares, colesterol, lecitina</p><p>Bile</p><p>Alimento no duodeno: liberação da</p><p>bile pela vesícula biliar</p><p>Ação bacteriana</p><p>Urobilinogênio Fígado</p><p>Reabsorção</p><p>Urina (5 %) - urobilina / Fezes - estercobilina</p><p>Excretado</p><p> Icterícias hemolíticas: a função excretora do fígado</p><p>não está afetada. Caracterizada por elevadas</p><p>concentrações plamáticas de bilirrubina livre ou</p><p>não conjugada – sem grande importância</p><p>nutricional.</p><p> Icterícias colestáticas ou obstrutivas: causada por</p><p>obstrução dos dutos biliares (extra hepáticas –</p><p>cálculos, tumores) ou por lesão das</p><p>células</p><p>hepáticas (intra hepáticas – hepatites, cirrose).</p><p>Sintomas:</p><p> Prurido devido ao depósito dos sais biliares na</p><p>pele;</p><p> Irritação nervosa</p><p>Icterícias colestáticas ou obstrutivas tem grande</p><p>importância no estudo nutricional:</p><p> Alterações na digestão e absorção de gorduras;</p><p> Alterações na absorção de vitaminas lipossolúveis;</p><p> Perda de sódio pela urina.</p><p>FEBRE</p><p>É a temperatura corporal acima da faixa de normalidade.</p><p> Faixa normal de temperatura: 35,5 °C – 37,5 °C</p><p>Locais de verificação:</p><p> Oco axilar ;</p><p> Boca;</p><p> Reto.</p><p>Procedimentos:</p><p> Verificar se a coluna de mercúrio do termômetro está no limite inferior;</p><p> Secar o oco axilar;</p><p> Colocar o termômetro e deixá-lo por 3 a 5 minutos.</p><p> Verificar a temperatura pela corrida da coluna de mercúrio.</p><p> Causas da febre: infecções, neoplasias, doenças neurológicas, uso de drogas.</p><p>Importância nutricional:</p><p> Aumento da taxa metabólica;</p><p> Possibilidade de desidratação;</p><p> Perda de apetite.</p><p>ANÁLISE DA MUSCULATURA TEMPORAL E DA BOLA</p><p>GORDUROSA DE BICHART – SINAL DA “ASA</p><p>QUEBRADA”</p><p>Atrofia bitemporal:</p><p> Paciente parou de mastigar;</p><p> Deixou de usar a mastigação como fonte principal</p><p>de ingestão alimentar – dieta hipocalórica.</p><p> O grau de atrofia bitemporal tem relação com o</p><p>grau de imunoincompetência do paciente.</p><p> Ocorrência: pacientes com hipo ou anorexia,</p><p>pacientes com disfagia.</p><p>Perda da bola gordurosa de Bichart:</p><p> Redução prolongada de reserva calórica. Normalmente</p><p>ocorre após a atrofia da musculatura temporal.</p><p>Alteração unilateral: paralisia facial ou perda da dentição</p><p>Sinal da “Asa Quebrada”: refere-se a atrofia da</p><p>musculatura bitemporal associada à perda da bola</p><p>gordurosa de Bichart.</p><p> Indica perda prolongada protéico-calórica – analisar</p><p>com o paciente de perfil.</p><p>SINAL DA “ASA QUEBRADA”</p><p>ALTERAÇÕES NA CAVIDADE ORAL</p><p>Exame da língua quanto:</p><p> à coloração (língua magenta, em framboesa, glossite –</p><p>deficiência de vitamina B2 – riboflavina, B3 – niacina,</p><p>B9 – ácido fólico, B12 – cobalamina);</p><p> ao aspecto (língua saburrosa ou branca – falta de</p><p>mastigação)</p><p> presença de queilite angular (inflamação dos lábios –</p><p>vitaminas do complexo B (riboflavina), hipovitaminose C)</p><p> presença de monilíase (candidíase ou sapinho –</p><p>imunodeficiência)</p><p>VERIFICAÇÃO DAS MASSAS MUSCULARES NO</p><p>PESCOÇO, TÓRAX, DORSO E MEMBROS</p><p>SUPERIORES</p><p>Atrofia supraclavicular</p><p>Atrofia infraclavicular</p><p>Acentuação da fúrcula</p><p>esternal</p><p>Perda crônica de massa</p><p>muscular – se relaciona</p><p>com a perda da</p><p>capacidade de formação</p><p>adequada de anticorpos.</p><p>TÓRAX</p><p>Atrofia da musculatura</p><p>paravertebral:</p><p> Redução da força de</p><p>sustentação corporal </p><p>Cifose: diminuição da</p><p>capacidade de expansão</p><p>ventilatória pulmonar.</p><p> Menor mobilização das</p><p>bases pulmonares;</p><p> Dificuldade de ficar</p><p>sentados.</p><p>- Retração intercostal: implica em menor força respiratória</p><p>em situações de dispnéia.</p><p>Consequências:</p><p> Hipoventilação pulmonar / pneumonia;</p><p> Dificuldade de aferição a temperatura corporal – oco</p><p>axilar torna-se mais profundo.</p><p>Membros superiores:</p><p> Atrofia da musculatura biciptal e triciptal;</p><p> Atrofia da musculatura de pinçamento do polegar.</p><p> Consequência: menor força de apreensão e menor</p><p>competência para ingerir alimentos.</p><p>VERIFICAÇÃO DO ABDOME</p><p> Distendido – insuficiência hepática - ascite;</p><p> Plano;</p><p> Escavado – perdeu sua reserva calórica – menor</p><p>imunidade.</p><p> Pacientes Obesos: A perda de peso inicia-se na</p><p>região supra-umbilical.</p><p>Perda de peso  flacidez por perda do tônus do</p><p>ânulo superior do umbigo  sinal do “umbigo em</p><p>chapéu”.</p><p> Pessoas que fizeram</p><p>tratamento para perder</p><p>peso com ou sem</p><p>atividade física;</p><p> Pós-operatório tardio de</p><p>cirurgia plástica.</p><p>Nos indivíduos que foram submetidos a alguma intervenção</p><p>cirúrgica ou tem alguma alteração em seu umbigo que</p><p>modifique o ânulo superior, encontra-se uma variante deste</p><p>sinal na sua parte inferior: sinal do “umbigo em cálice”.</p><p>EXAME DOS MEMBROS INFERIORES</p><p> Atrofia da musculatura das coxas  formação de “vale” pela</p><p>perda de massa muscular na porção medial, quando o</p><p>paciente fecha as pernas, encostando os joelhos</p><p> Atrofia da musculatura de panturrilha é a primeira a ocorrer</p><p>quando se instala DPC.</p><p>Consequências:</p><p> Menor força em adotar posição ortostática – fraqueza nas</p><p>pernas;</p><p> Preferência pelo decúbito dorsal infecções respiratórias</p><p>regurgitação</p><p>broncoaspiração</p><p>PESQUISA DE EDEMA</p><p> Importante no diagnóstico de desnutrição</p><p>protéico-calórica;</p><p> Relacionado a presença de hipoproteinemia,</p><p>destacadamente a hipoalbuminemia.</p><p>Proteínas totais  5 g/dL</p><p>Albumina  2,5 g/dL</p><p>Edema</p><p>LEVAR EM CONSIDERAÇÃO O DECÚBITO PREFERENCIAL DO</p><p>PACIENTE:</p><p>POSIÇÃO ORTOSTÁTICA OU SENTADO MEMBROS INFERIORES</p><p> Como proceder:</p><p>Após uma suave e contínua</p><p>pressão sobre a face</p><p>anterior da perna contra a</p><p>estrutura óssea, procura-se</p><p>a presença de depressão</p><p>tecidual que demorará</p><p>algum tempo até que volte</p><p>ao normal.</p><p> Paciente acamado  região lombossacra ou onde</p><p>houver maior declive.</p><p>Edema de parede intersticial – ascite.</p><p> Como proceder: com a campânula do estetoscópio</p><p>fazendo uma leve e contínua pressão, por alguns</p><p>segundos (15-30’’) e constatando-se que a marca</p><p>deixada pela campânula persistiu por período de</p><p>tempo geralmente superior à 1’.</p>