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<p>As doenças do córtex suprarrenal podem ser</p><p>convenientemente divididas naquelas associadas com o</p><p>hiperfuncionamento e naquelas associadas com o</p><p>hipofuncionamento.</p><p>Assim como existem três tipos básicos de corticosteroides</p><p>produzidos pelo córtex adrenal, existem três síndromes</p><p>hiperadrenais características:</p><p>(1) síndrome de Cushing, caracterizada por um excesso de</p><p>cortisol; (2) hiperaldosteronismo; e (3) síndromes</p><p>androgênicas ou virilizantes causadas por excesso de</p><p>androgênios</p><p>Este distúrbio é causado por qualquer condição que</p><p>produza níveis elevados de glicocorticoides.</p><p>A síndrome de Cushing pode ser geralmente dividida em</p><p>A vasta maioria dos casos de síndrome de</p><p>Cushing é o resultado da administração de</p><p>glicocorticoides exógenos (síndrome de</p><p>Cushing “iatrogênica”).</p><p>A grande maioria das suprarrenais hiperplásicas são ACTH</p><p>dependentes e a hiperplasia cortical primária (i.e.,</p><p>hiperplasia independente de ACTH) é incomum</p><p>MACROSCOPIA</p><p>Patologias das adrenais</p><p>Glória Amorim - 8º P</p><p>Abaixo da cápsula da suprarrenal está a camada estreita da</p><p>zona glomerulosa. Uma zona reticular igualmente estreita</p><p>limita a medula. Dividindo, está a ampla zona fasciculada</p><p>que constitui cerca de 75% do córtex total.</p><p>Introdução</p><p>As glândulas suprarrenais são órgãos endócrinos pareados</p><p>que consistem em um córtex e uma medula, o que as difere</p><p>no seu desenvolvimento, estrutura e função</p><p>CÓRTEX</p><p>Hiperfuncionamento adrenocortical</p><p>(hiperadrenalismo)</p><p>O córtex da suprarrenal sintetiza três diferentes tipos de</p><p>esteroides:</p><p>Os glicocorticoides (principalmente cortisol), que são</p><p>sintetizados primariamente na zona fasciculada e em menor</p><p>grau na zona reticular;</p><p>Os mineralocorticoides, sendo o mais importante a</p><p>aldosterona, que é gerada na zona glomerulosa;</p><p>Esteroides sexuais (estrogênios e androgênios), os quais</p><p>são amplamente produzidos na zona reticular.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>MEDULA</p><p>A medular suprarrenal é composta de células cromafínicas,</p><p>as quais sintetizam e secretam catecolamina, principalmente</p><p>epinefrina.</p><p>As catecolaminas têm muitos efeitos que permitem</p><p>adaptações rápidas às alterações no ambiente.</p><p>HIPERCORTISOLISMO - SÍNDROME DE CUSHING</p><p>PATOGENIA</p><p>CAUSAS</p><p>EXÓGENAS</p><p>CAUSAS</p><p>ENDÓGENAS</p><p>As causas endógenas podem, por sua vez, ser divididas</p><p>naquelas que são dependentes do ACTH e naquelas que são</p><p>independentes do ACTH</p><p>CAUSAS</p><p>ENDÓGENAS</p><p>CAUSAS</p><p>EXÓGENAS</p><p>DEPENDETES</p><p>DO ACTH</p><p>INDEPENDETES</p><p>DO ACTH</p><p>DEPENDENTES DO ACTH</p><p>Os adenomas hipofisários secretores de ACTH são</p><p>responsáveis por aproximadamente 70% dos casos de</p><p>hipercortisolismo endógeno.</p><p>O distúrbio afeta as mulheres cerca de quatro vezes mais</p><p>frequentemente do que os homens e ocorre com mais</p><p>frequência em adultos jovens.</p><p>Na grande maioria dos casos, ele é causado por um</p><p>microadenoma hipofisário produtor de ACTH;</p><p>A secreção ectópica de ACTH pelos tumores não</p><p>hipofisários é responsável por cerca de 10% da síndrome</p><p>de Cushing dependente de ACTH.</p><p>Em muitos casos, o tumor responsável é um carcinoma de</p><p>célula pequena do pulmão, embora outras neoplasias,</p><p>inclusive carcinoides, carcinomas medulares da tireoide e</p><p>tumores de células das ilhotas, estejam associados à</p><p>síndrome.</p><p>INDEPENDENTES DO ACTH</p><p>As neoplasias suprarrenais primárias, como os adenomas</p><p>(∼10%) e os carcinomas (∼5%) suprarrenais, são as</p><p>causas subjacentes mais comuns da síndrome de Cushing</p><p>independente de ACTH.</p><p>A condição bioquímica necessária da síndrome de Cushing</p><p>independente de ACTH é a presença de níveis séricos</p><p>elevados de cortisol com baixos níveis de ACTH.</p><p>Os carcinomas corticais tendem a produzir um</p><p>hipercortisolismo mais marcante do que os adenomas ou</p><p>hiperplasias.</p><p>As principais lesões da síndrome de Cushing são</p><p>encontradas nas glândulas hipofisária e suprarrenal.</p><p>A hipófise mostra alterações independentes da causa.</p><p>A alteração mais comum, resultado dos altos níveis de</p><p>glicocorticoides endógenos e exógenos, é chamada de</p><p>alteração hialina de Crooke.</p><p>Nesta condição, o citoplasma granular e basofílico</p><p>normal das células produtoras de ACTH, na adeno-</p><p>hipófise, se torna homogêneo e pálido.</p><p>Esta alteração é o resultado do acúmulo de</p><p>filamentos de queratina intermediários no citoplasma.</p><p>MORFOLOGIA</p><p>MICROSCOPIA</p><p>Com o desenvolvimento lento ao longo do tempo, a</p><p>síndrome de Cushing pode ser muito suave em suas</p><p>manifestações precoces.</p><p>Os estágios iniciais deste distúrbio podem se apresentar</p><p>com hipertensão e ganho de peso.</p><p>Com o tempo, o padrão mais característico de deposição</p><p>do tecido adiposo se torna aparente na forma de</p><p>obesidade do tronco, rosto arredondado e acúmulo de</p><p>gordura na parte posterior do pescoço e nas costas</p><p>(corcova de búfalo).</p><p>Nos pacientes nos quais a síndrome resulta de</p><p>glicocorticoides exógenos, a supressão do ACTH endógeno</p><p>resulta em atrofia cortical bilateral, decorrente da falta de</p><p>estímulo das zonas fasciculada e reticular pelo ACTH.</p><p>A zona glomerulosa é de espessura normal em tais casos,</p><p>porque esta porção do córtex funciona independentemente</p><p>do ACTH.</p><p>Dependendo da causa do hipercortisolismo, as suprarrenais</p><p>têm uma das seguintes anormalidades: (1) atrofia cortical,</p><p>(2) hiperplasia difusa, (3) hiperplasia macronodular e</p><p>micronodular e (4) um adenoma ou carcinoma.</p><p>CURSO CLÍNICO</p><p>O hipercortisolismo causa uma atrofia seletiva das</p><p>miofibras de contração rápida (tipo 2), resultando em</p><p>massa muscular diminuída e fraqueza nos membros</p><p>proximais.</p><p>Os glicocorticoides induzem a gliconeogênese e inibem a</p><p>captação de glicose pelas células, resultando em</p><p>hiperglicemia, glicosúria e polidipsia (diabetes secundário).</p><p>Os efeitos do catabolismo causam perda de colágeno e</p><p>reabsorção óssea. Consequentemente, a pele é fina, frágil e</p><p>facilmente machucada; a cicatrização de ferimentos é fraca;</p><p>e as estrias cutâneas são particularmente comuns na área</p><p>abdominal.</p><p>A reabsorção óssea resulta no desenvolvimento de</p><p>osteoporose, com consequente dor nas costas e</p><p>suscetibilidade a fraturas aumentada.</p><p>As pessoas com a síndrome de Cushing estão sob risco</p><p>para uma variedade de infecções, porque os</p><p>glicocorticoides suprimem a resposta imunológica. As</p><p>manifestações adicionais incluem diversos distúrbios</p><p>mentais, incluindo mudanças de humor, depressão e psicose</p><p>franca, assim como hirsutismo e anormalidades menstruais.</p><p>A síndrome de Cushing é diagnosticada no laboratório com</p><p>o seguinte:</p><p>(1) a concentração de cortisol livre na urina por 24</p><p>horas, que está aumentada</p><p>(2) perda do padrão diurno normal de secreção de</p><p>cortisol.</p><p>A determinação da causa da síndrome de Cushing depende</p><p>do ACTH sérico e da medida da excreção urinária de</p><p>esteroides após a administração de dexametasona (teste da</p><p>supressão de dexametasona).</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>GLICOCORTICOIDES EXÓGENOS</p><p>As suprarrenais são hiperplásicas ou contêm uma neoplasia</p><p>cortical.</p><p>A hiperplasia difusa é encontrada em indivíduos com a</p><p>síndrome de Cushing dependente de ACTH</p><p>Ambas as glândulas estão aumentadas, tanto sutil quanto</p><p>marcantemente, pesando mais de 30 g.</p><p>O córtex suprarrenal está difusamente espessado e</p><p>variavelmente nodular, embora o último não seja</p><p>pronunciado como visto nos casos de hiperplasia nodular</p><p>independente de ACTH.</p><p>HIPERCORTISOLISMO ENDÓGENO</p><p>Microscopicamente, o córtex hiperplásico demonstra uma</p><p>zona reticular expandida e “pobre em lipídios”,</p><p>compreendendo células eosinofílicas compactas,</p><p>circundadas por uma zona externa de células vacuoladas</p><p>“ricas em lipídios”, semelhantes àquelas vistas na zona</p><p>fasciculada.</p><p>Qualquer nódulo presente é geralmente composto de</p><p>células vacuoladas “ricas em lipídios”, que são responsáveis</p><p>pela coloração amarelada das glândulas difusamente</p><p>hiperplásicas. Em contraste, na hiperplasia macronodular as</p><p>suprarrenais são quase inteiramente substituídas por</p><p>nódulos proeminentes de tamanhos variados (≤3 cm), os</p><p>quais contêm uma mistura de células pobres em lipídios e</p><p>ricas em lipídios.</p><p>Perfusão renal diminuída (nefrosclerose arteriolar, estenose</p><p>da artéria renal).</p><p>Hipovolemia e edemas arteriais (insuficiência cardíaca</p><p>congestiva, cirrose, síndrome nefrótica).</p><p>Gravidez (devido ao aumento do substrato da renina</p><p>plasmática, induzido</p><p>por estrogênio).</p><p>MACROSCOPIA</p><p>MICROSCOPIA</p><p>O hiperaldosteronismo pode ser primário ou secundário a</p><p>uma causa fora da suprarrenal.</p><p>É o termo genérico para um grupo de condições</p><p>intimamente relacionadas, caracterizadas pela secreção</p><p>crônica de aldosterona em excesso.</p><p>No geral, as células tendem a ser uniformes em tamanho e</p><p>forma e parecem células corticais maduras; ocasionalmente,</p><p>há um modesto pleomorfismo nuclear e celular</p><p>Compostos por células corticais carregadas de lipídios</p><p>Mais semelhantes com as células da fasciculada do que com</p><p>as células da glomerulosa (a fonte normal de aldosterona)</p><p>Um aspecto característico dos adenomas produtores de</p><p>aldosterona é a presença de inclusões citoplasmáticas</p><p>eosinofílicas e laminadas, conhecidas como corpos</p><p>espironolactonas, encontrados após o tratamento com a</p><p>droga anti-hipertensiva espironolactona</p><p>Em contraste aos adenomas corticais associados à</p><p>síndrome de Cushing, aqueles associados com o</p><p>hiperaldosteronismo geralmente não suprimem a secreção</p><p>de ACTH. Portanto, o córtex adrenal adjacente e aquele da</p><p>glândula contralateral não são atróficos.</p><p>O hiperaldosteronismo primário se origina de uma</p><p>superprodução autônoma de aldosterona, com uma</p><p>supressão resultante do sistema renina-angiotensina e uma</p><p>atividade diminuída da renina plasmática.</p><p>A elevação da pressão sanguínea é a manifestação mais</p><p>comum do hiperaldosteronismo primário, a qual é causada</p><p>por um dos três mecanismos:</p><p>HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO</p><p>Hiperaldosteronismo</p><p>Primário</p><p>HIPERALDOSTERONISMO</p><p>PRIMÁRIO SECUNDÁRIO</p><p>MECANISMOS DE ELEVAÇÃO DA</p><p>PRESSÃO SANGUÍNEA</p><p>HIPERALDOSTERONISMO IDIOPÁTICO BILATERAL (IHA)</p><p>Caracterizado pela hiperplasia nodular bilateral das</p><p>glândulas suprarrenais, é a causa subjacente mais comum</p><p>do hiperaldosteronismo primário, sendo responsável por</p><p>cerca de 60% dos casos.</p><p>Indivíduos com IHA tendem a ser mais velhos e a terem uma</p><p>hipertensão menos grave do que aquela apresentada com as</p><p>neoplasias das suprarrenais.</p><p>A patogenia do IHA continua não esclarecida.</p><p>NEOPLASIA ADRENOCORTICAL</p><p>Um adenoma produtor de aldosterona (a causa mais</p><p>comum) ou, raramente, um carcinoma adrenocortical.</p><p>Em aproximadamente 35% dos casos, o</p><p>hiperaldosteronismo primário é causado por um adenoma</p><p>secretor de aldosterona solitário, uma condição conhecida</p><p>como síndrome de Conn.</p><p>Esta síndrome ocorre mais frequentemente em adultos de</p><p>meia-idade e é mais comum em mulheres do que em homens</p><p>(2:1).</p><p>Os adenomas múltiplos podem estar presentes em um</p><p>paciente ocasional.</p><p>HIPERALDOSTERONISMO REMEDIÁVEL COM GLICO</p><p>É uma causa incomum de hiperaldosteronismo familiar</p><p>primário.</p><p>Em algumas famílias, ele é causado por um gene quimérico</p><p>que resulta da fusão entre o CYP11B1 (o gene da 11β-</p><p>hidroxilase) e o CYP11B2 (o gene da aldosterona sintase).</p><p>Este fato leva a uma produção sustentada de esteroides</p><p>híbridos além do cortisol e da aldosterona. A ativação da</p><p>secreção da aldosterona está sob influência do ACTH e,</p><p>por isso, é suprimível pela administração exógena de</p><p>dexametasona.</p><p>No hiperaldosteronismo secundário, pelo contrário, a</p><p>liberação de aldosterona ocorre em resposta à ativação do</p><p>sistema renina-angiotensina.</p><p>Ele é caracterizado pelos níveis aumentados da renina</p><p>plasmática e é encontrado em condições como as</p><p>seguintes:</p><p>HIPERALDOSTERONISMO SECUNDÁRIA</p><p>Os adenomas produtores de aldosterona são quase sempre</p><p>lesões solitárias, pequenas (<2 cm em diâmetro) e bem</p><p>circunscritas, mais frequentemente encontradas na esquerda</p><p>do que na direita.</p><p>Eles tendem a ocorrer dos 30 aos 40 anos, e mais</p><p>frequentemente em mulheres do que em homens.</p><p>Essas lesões estão frequentemente escondidas dentro da</p><p>glândula e não geram um aumento visível, um ponto a ser</p><p>lembrado na interpretação de imagens sonográficas e de</p><p>varredura.</p><p>Elas são amareladas e brilhantes em corte e,</p><p>surpreendentemente, são compostas de células corticais</p><p>carregadas de lipídios que se parecem mais intimamente com</p><p>as células da fasciculada do que com as células da</p><p>glomerulosa (a fonte normal de aldosterona).</p><p>MORFOLOGIA</p><p>A condição clínica essencial do</p><p>hiperaldosteronismo é a HIPERTENSÃO.</p><p>Através de seus efeitos no receptor renal de</p><p>mineralocorticoides, a aldosterona promove a reabsorção</p><p>de sódio, o que, consequentemente, aumenta a reabsorção</p><p>de água, expandindo o volume do fluido extracelular e</p><p>elevando o débito cardíaco.</p><p>Além disso, a aldosterona contribui para a disfunção</p><p>endotelial pela diminuição nos níveis da glicose-6-</p><p>desidrogenase, a qual, por sua vez, reduz a síntese</p><p>endotelial de óxido nítrico e causa estresse oxidativo.</p><p>Os efeitos em longo prazo da hipertensão induzida pelo</p><p>hiperaldosteronismo são o comprometimento</p><p>cardiovascular (p. ex., a hipertrofia ventricular esquerda e</p><p>os volumes diastólicos reduzidos) e um aumento na</p><p>prevalência de eventos adversos como ataques e infarto do</p><p>miocárdio.</p><p>A hipocalemia foi considerada uma característica</p><p>obrigatória do hiperaldosteronismo primário, mas números</p><p>crescentes de pacientes normocalêmicos são agora</p><p>diagnosticados. A hipocalemia resulta de uma perda renal</p><p>de potássio e, quando presente, pode causar uma</p><p>variedade de manifestações neuromusculares, incluindo</p><p>fraqueza, parestesias, distúrbios visuais e ocasionalmente</p><p>tetania franca.</p><p>O diagnóstico do hiperaldosteronismo primário é</p><p>confirmado pelas razões elevadas entre a concentração de</p><p>aldosterona plasmática e a atividade da renina plasmática;</p><p>se o teste de mapeamento for positivo, um teste de</p><p>supressão da aldosterona confirmatório deve ser realizado,</p><p>já que muitas causas nãorelacionadas podem alterar a</p><p>razão entre a aldosterona e a renina plasmáticas.</p><p>CURSO CLÍNICO</p>