IU

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<p>Incontinência Urinária em Mulheres: Avaliação e Gestão</p><p>A incontinência urinária é um problema comum entre as mulheres em todo o mundo, resultando em um ônus econômico substancial e diminuição da qualidade de vida. A Iniciativa de Serviços Preventivos para Mulheres é a única grande organização que recomenda triagem anual para incontinência urinária em todas as mulheres, apesar da baixa ou insuficiente evidência sobre a eficácia e precisão dos métodos. Nenhuma outra grande organização endossa a triagem.</p><p>A avaliação inicial deve incluir a determinação se a incontinência é transitória ou crônica; o subtipo de incontinência; e identificar quaisquer achados de bandeira vermelha que justifiquem encaminhamento para um especialista, como prolapso significativo de órgãos pélvicos ou suspeita de fístula. Ferramentas úteis durante a avaliação inicial incluem questionários de triagem de incontinência, um diário de micção de três dias, o teste de estresse da tosse e a medição do resíduo pós-micção. A urinálise deve ser solicitada para todos os pacientes. Uma abordagem passo a passo para o tratamento é direcionada ao subtipo de incontinência urinária, começando com o manejo conservador, escalando para dispositivos físicos e medicamentos, e finalmente encaminhando para intervenção cirúrgica.</p><p>O fortalecimento do assoalho pélvico e modificações no estilo de vida, incluindo ingestão adequada de líquidos, cessação do tabagismo e perda de peso, são recomendações de primeira linha para todos os subtipos de incontinência urinária. Nenhum medicamento é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para o tratamento da incontinência de esforço. A terapia farmacológica para incontinência de urgência inclui medicamentos antimuscarínicos e mirabegron. Pacientes com sintomas refratários devem ser encaminhados para um tratamento mais invasivo, como dispositivos mecânicos, injeções de agentes de preenchimento, injeções de onabotulinumtoxina, neuromodulação, procedimentos de sling ou uretropexia.</p><p>Incontinência urinária (IU), definida como qualquer queixa de perda involuntária de urina, é um problema comum, com uma prevalência de 51% entre as mulheres adultas nos Estados Unidos. Mais da metade das mulheres afetadas relatam que seus sintomas de IU são incômodos. Isso resulta em um ônus econômico substancial, de até US$ 65 bilhões anualmente.</p><p>As comorbidades incluem diminuição da qualidade de vida (QV) e produtividade; aumento da ansiedade e depressão; aumento de infecções do trato urinário e da pele; aumento do risco de quedas e fraturas não traumáticas na coluna em mulheres mais velhas; e aumento da carga do cuidador. Uma grande metanálise da relação da IU com a mortalidade constatou que a IU está associada a um risco ajustado combinado de 1,27 (IC 95%, 1,13 a 1,42). Outro estudo constatou que a IU estava associada a um aumento de 24% no risco de mortalidade por todas as causas entre adultos mais velhos institucionalizados.</p><p>Classificação da IU pode ser transitória ou crônica. A IU transitória surge repentinamente, dura menos de seis meses e pode ser revertida se a causa subjacente for abordada. A IU crônica é diferenciada em subtipos de estresse, urgência, misto, transbordamento ou funcional. A IU de estresse causada por fraqueza do esfíncter uretral ou hipermobilidade uretral resulta em perda previsível de urina com atividades que aumentam a pressão intra-abdominal (por exemplo, exercícios, espirros, risadas). A IU de estresse afeta de 25% a 45% das mulheres com mais de 30 anos. A IU de urgência relacionada à hiperatividade do detrusor causa perda involuntária de urina associada à urgência, bem como aumento da frequência urinária ou noctúria. Os pacientes geralmente perdem urina a caminho do banheiro. A prevalência varia de 9% das mulheres em seus quarenta anos a 31% das mulheres em seus setenta anos.</p><p>A UI mista tem componentes de UI de estresse e de urgência e tem uma prevalência de 20% a 30%. A UI de transbordamento representa 5% da UI crônica devido à hipoatividade do detrusor ou obstrução da saída da bexiga, o que leva à retenção urinária e subsequente vazamento. Os pacientes podem fazer esforço para urinar ou ter a sensação de esvaziamento incompleto. A UI funcional ocorre quando há barreiras para ir ao banheiro, como comprometimento cognitivo, fragilidade física ou imobilidade. O número de pacientes afetados pela UI funcional não é claro.</p><p>Fatores de Risco</p><p>Fatores de risco bem estabelecidos para UI incluem idade avançada, paridade, obesidade, história de histerectomia e aumento da comorbidade médica. Outros fatores de risco incluem o uso de diuréticos, saúde geral ruim e exercícios de alto impacto. Partos vaginais estão associados a um aumento do risco de UI, mas as evidências são mistas quanto ao efeito protetor prolongado de cesarianas.</p><p>Rastreamento</p><p>A Iniciativa de Serviços Preventivos para Mulheres recomenda o rastreamento anual para mulheres de todas as idades, incluindo adolescentes, para UI, apesar da baixa qualidade de evidências para a precisão dos métodos de rastreamento e evidências insuficientes sobre a eficácia do rastreamento na melhoria dos sintomas, qualidade de vida e função. Nenhuma outra grande organização recomenda o rastreamento para UI. O Comitê Nacional de Garantia de Qualidade lista o Gerenciamento da Incontinência Urinária em Idosos como uma medida do Conjunto de Dados e Informações sobre a Eficácia dos Cuidados de Saúde com base nas respostas à Pesquisa de Resultados de Saúde do Medicare. A medida não exige rastreamento universal; é pontuada com base na porcentagem de membros que relataram vazamento de urina nos últimos seis meses e discutiram seus sintomas e opções de tratamento com um profissional de saúde.</p><p>As 3 Perguntas sobre Incontinência, o Questionário Internacional de Consulta sobre Incontinência Formulário Curto de Incontinência Urinária e a Escala Revisada de Incontinência Urinária (disponível em www.mdcalc.com/revised-urinaryincontinence-scale-ruis) têm boa sensibilidade, validade e são facilmente completados em um ambiente de atenção primária para rastrear sintomas de UI e o efeito que a UI tem na qualidade de vida.</p><p>História</p><p>Uma história detalhada muitas vezes pode distinguir entre UI transitória e crônica, bem como o subtipo de UI crônica. O mnemônico TOILETED (epitélio vaginal e uretral fino e seco; obstrução [impactação fecal/constipação]; infecção; mobilidade limitada; emocional [transtornos psicológicos]; medicamentos terapêuticos; distúrbios endócrinos, delirium) é útil para identificar as causas da IU transitória. Os médicos devem perguntar sobre a natureza e duração dos sintomas urinários; histórico ginecológico; e comorbidades como tabagismo, diabetes mellitus ou insuficiência cardíaca congestiva. Os médicos também devem avaliar o estado cognitivo e funcional do paciente.</p><p>Um diário de micção de três dias pode ser útil para esclarecer a ingestão de líquidos, sintomas e situações em que ocorre a IU. Um modelo de diário de micção está disponível em www.niddk.nih. gov/-/media/Files/Urologic-Diseases/diary_508.pdf.</p><p>Exame Físico</p><p>O exame físico deve ser guiado pela história do paciente e pode incluir exames pélvicos e neurológicos com avaliações cognitivas e funcionais. O teste de estresse da tosse deve ser incluído na avaliação inicial de American Family Physician mulheres com sintomas de IU de esforço. Ele tem excelente confiabilidade, sensibilidade e especificidade para identificar a IU de esforço quando comparado com testes urodinâmicos. A bexiga do paciente deve ter pelo menos 200 a 300 mL de urina ou estar em plenitude sintomática. O paciente é então solicitado a tossir enquanto o médico observa vazamento de urina. O vazamento imediato é consistente com IU de esforço. O teste pode ser realizado na posição supina ou em pé, mas é mais sensível na posição em pé. Se o teste for inicialmente realizado na posição supina com resultado negativo, ele deve ser repetido na posição em pé, se possível.</p><p>O teste do cotonete pode ser realizado para avaliar</p><p>a hipermobilidade uretral. Após lubrificação ou aplicação de gel de lidocaína intrauretral, o cotonete é inserido na bexiga através da uretra. O paciente é solicitado a fazer a manobra de Valsalva. Uma mudança no ângulo do cotonete superior a 30 graus da posição de repouso é considerada positiva, indicando hipermobilidade uretral. A medição do resíduo pós-miccional tradicionalmente faz parte da avaliação inicial, mas não é necessária em todos os pacientes com IU não complicada. Se realizada, a ultrassonografia deve ser utilizada se disponível, pois é tão precisa e menos invasiva do que a cateterização. O resíduo pós-miccional pode ser medido como precaução para excluir retenção urinária significativa; deve ser medido em pacientes considerados para encaminhamento a subespecialidades ou aqueles que recebem tratamentos que podem causar ou piorar a disfunção miccional. Testes urodinâmicos raramente são necessários em um ambiente de cuidados primários e não devem ser rotineiramente realizados na avaliação inicial de IU não complicada. Exames Laboratoriais e de Imagem Urinálise deve ser solicitada em todos os pacientes para avaliar infecção do trato urinário e excluir hematúria, proteinúria e glicosúria.</p><p>A função renal deve ser avaliada se houver preocupação com obstrução. A imagem de rotina não deve ser realizada na avaliação inicial da IU não complicada, exceto o uso de ultrassonografia para avaliar o resíduo pós-miccional.</p><p>Abordagem Geral para o Tratamento</p><p>A intervenção deve ser considerada em pacientes com sintomas de IU incômodos que desejam tratamento. A Academia Americana de Médicos de Família endossa as diretrizes baseadas em evidências para o tratamento da IU publicadas em 2014 pelo Colégio Americano de Médicos; as recomendações dentro deste artigo são geralmente consistentes com essas diretrizes. Uma abordagem passo a passo para o tratamento é direcionada ao subtipo de IU, começando com o tratamento conservador, escalando para dispositivos físicos e medicamentos, e finalmente encaminhando para intervenção cirúrgica. Iniciar o tratamento com intervenção cirúrgica pode ser considerado após aconselhamento apropriado se o paciente preferir uma abordagem cirúrgica ou se os medicamentos forem contraindicados. A terapia comportamental e farmacológica simultânea é mais eficaz do que a terapia farmacológica isolada.</p><p>TRATAMENTO CONSERVADOR</p><p>Apesar da evidência de baixa qualidade sugerir que intervenções no estilo de vida melhoram a IU, essas intervenções são baratas e têm baixo risco de efeitos colaterais. É razoável para os médicos aconselhar os pacientes sobre a ingestão adequada de líquidos, micção programada, redução de bebidas cafeinadas e carbonatadas, cessação do tabagismo, atividade física moderada regular e perda de peso se o paciente estiver com sobrepeso ou obeso.32,45 A restrição excessivamente agressiva de líquidos deve ser evitada. O manejo otimizado de medicamentos e comorbidades, especialmente em pacientes geriátricos, pode reverter a IU transitória ou melhorar a IU crônica.</p><p>Exercícios de fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, como os exercícios de Kegel, são a base da terapia comportamental para IU de estresse, com taxas de cura variando de 29% a 59% em revisões sistemáticas46-48; quando comparado com nenhum tratamento, o número necessário para tratar para benefício é de três pacientes (IC 95%, 2 a 5). Um encaminhamento para treinamento clinicamente guiado dos músculos do assoalho pélvico, incluindo feedback manual, biofeedback e cones intravaginais ponderados, pode ser mais eficaz se o paciente tiver dificuldade em contrair seus músculos do assoalho pélvico voluntariamente.</p><p>IU DE ESTRESSE</p><p>Dispositivos mecânicos para o manejo da IU de estresse incluem inserções vaginais (cones, pessários) e plugs uretrais. Estes dispositivos frequentemente requerem estrogênio intravaginal antes do uso e são mais frequentemente descontinuados devido ao ajuste inadequado48; no entanto, eles podem ser eficazes em pacientes com sintomas previsíveis e episódicos (por exemplo, durante o exercício, gravidez), em candidatos não cirúrgicos, ou naqueles aguardando cirurgia. Até um terço dos pacientes que usam plugs uretrais desenvolvem infecções do trato urinário em um período de dois anos, mas a satisfação do paciente permanece alta com este dispositivo. A terapia comportamental Treinamento da bexiga Intravaginal Onabotulinumtoxina tem melhorado significativamente os resultados estrogênio* (Botox) quando comparada com agonistas alfa,47 e agonistas alfa não são mais recomendados para IU de estresse.</p><p>RESUMO</p><p>A incontinência urinária é um problema comum entre mulheres, afetando a qualidade de vida e acarretando custos econômicos elevados. A Women's Preventive Services Initiative recomenda a triagem anual, apesar da falta de evidências robustas sobre sua eficácia. A avaliação inicial deve identificar se a incontinência é transitória ou crônica, determinar seu subtipo e verificar a necessidade de encaminhamento para um especialista. O tratamento começa com medidas conservadoras, como fortalecimento do assoalho pélvico e mudanças no estilo de vida, podendo progredir para o uso de dispositivos físicos, medicações e, em casos mais graves, intervenções cirúrgicas.</p><p>Pontos-chave</p><p>•	A incontinência urinária (IU) é a perda involuntária de urina e afeta 51% das mulheres adultas nos EUA.</p><p>•	A IU está associada a comorbidades como qualidade de vida reduzida, depressão e aumento do risco de quedas em mulheres mais velhas.</p><p>•	A IU pode ser classificada como transitória, que é reversível, ou crônica, subdividida em stress, urge, mista, overflow e funcional.</p><p>•	O tratamento inicial envolve modificações no estilo de vida e fortalecimento do assoalho pélvico, enquanto intervenções farmacológicas e cirúrgicas são consideradas em casos refratários.</p><p>•	O uso de questionários de triagem para IU é recomendado, mas há debates sobre a eficácia de métodos de rastreamento.</p><p>•	Indicadores vermelhos, como prolapso de órgão pélvico significativo ou suspeita de fístula, devem levar a uma referência para especialistas.</p><p>•	Nenhum medicamento específico foi aprovado para IU de estresse, e as opções de tratamento devem ser adaptadas conforme o subtipo de IU identificado.</p>