Prova Comentada ENARE 2020

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<p>1</p><p>PROVA COMENTADA - ENARE 2020</p><p>CAPA</p><p>2</p><p>PROVA COMENTADA - ENARE 2020</p><p>Sumário</p><p>INTRODUÇÃO 3</p><p>QUESTÕES 4</p><p>GABARITO 33</p><p>QUESTÕES COMENTADAS 34</p><p>3</p><p>PROVA COMENTADA - ENARE 2020</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Fala, Estrategista! 🦉</p><p>Parabéns pela decisão e pelo interesse no Exame Nacional de Residência Médica (Enare). Esse exame foi criado em</p><p>2019, sendo sua prova-piloto realizada em 2020. Nesse ano, essa prova contou com 4.169 inscritos para 304 vagas, mas o</p><p>que já era impressionante passou a crescer cada vez mais: em 2022, o Enare atingiu a marca de mais de 42.000 inscritos,</p><p>que concorriam por uma das 2.421 vagas.</p><p>O processo seletivo do Enare é composto por duas etapas para as vagas de Acesso Direto (R1). A primeira etapa (90%</p><p>da nota) é composta por uma prova objetiva com 100 questões distribuídas entre Cirurgia Geral, Obstetrícia e Ginecologia,</p><p>Clínica Médica, Pediatria e Medicina Preventiva e Social. A segunda etapa é composta por uma análise curricular e consiste</p><p>em 10% da nota final. Saiba mais detalhes dessas etapas aqui.</p><p>Mesmo com apenas um ano de existência, o Estratégia MED aprovou 95 alunos no Enare 2021, garantindo, inclusive,</p><p>a maior nota da prova teórica dessa edição.</p><p>Ao que tudo indica, essa prova será – num futuro próximo – o maior exame de Residência Médica do Brasil, tanto em</p><p>número de inscritos quanto em projeção nacional. Pensando nisso, o Estratégia MED desenvolveu materiais específicos</p><p>para preparar você para essa prova com segurança.</p><p>Aproveite esta resolução comentada da prova do Enare de 2020 em seu treinamento para o Enare. São 100 questões</p><p>comentadas integralmente por professores especialistas, para que você entenda seus erros e acertos com quem realmente</p><p>domina o assunto.</p><p>Além disso, convido você a participar de dois eventos gratuitos específicos para este exame lá no nosso canal do</p><p>YouTube:</p><p>1) MAPA DA PROVA ENARE</p><p>Ideal para guiar seus estudos nesta época próxima às provas. 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A prova do Enare pode ser gigante, mas os alunos da Coruja</p><p>estão à altura desse desafio!</p><p>Um grande abraço,</p><p>Prof. Bruno Fernando Buzo</p><p>Médico Infectologista pela USP-SP, especialista pela University of Alberta.</p><p>Professor de Infectologia do Estratégia MED.</p><p>https://med.estrategia.com/portal/residencia-medica/enare-vagas-cronograma-provas-edital/</p><p>https://www.youtube.com/playlist?list=PLZJoO86DqMTSRXA4JAFhN-EhjPoGnhnnF</p><p>https://medicina.estrategia.com/catalogo-produtos/produto/sprint-de-reta-final-enare</p><p>4</p><p>PROVA COMENTADA - ENARE 2020</p><p>QUESTÕES</p><p>Questão 1 Abordagem Comunitária</p><p>Referente à terapia comunitária e grupos na atenção primária à saúde (APS), assinale a alternativa correta.</p><p>A Os grupos na APS são de grande valor para as condições de saúde mental, porém não auxiliam no manejo de condições</p><p>crônicas, como hipertensão e diabetes.</p><p>B Na construção de grupos de crianças, é importante a manutenção de critérios de homogeneidade no que diz respeito</p><p>à faixa etária e ao tipo de patologia. Também é importante um acompanhamento paralelo com os pais, sendo de</p><p>preferência individual.</p><p>C Os grupos de educação em saúde devem, preferencialmente, ser focados no facilitador, pois, além deste deter mais</p><p>conhecimento, é uma forma de evitar divagações desnecessárias e melhorar a eficiência do grupo.</p><p>D A terapia comunitária dá ênfase em trazer para a comunidade o saber científico adequado, com foco nessas</p><p>orientações, tendo pouco espaço para autonomia dos membros.</p><p>E Grupos homogêneos podem ser altamente favoráveis ao processo terapêutico, pois normalmente os membros</p><p>identificam-se uns com os outros.</p><p>Questão 2 Internações por condições sensíveis à atenção primária / Portaria GMMS nº 2212008</p><p>Sobre os indicadores de saúde e as internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP), assinale a alternativa</p><p>correta.</p><p>A A lista das ICSAP é definida internacionalmente, sendo a mesma nos mais diversos países do mundo.</p><p>B As ICSAP variam conforme a idade, sendo que, nos extremos de idade, as hospitalizações por ICSAP tendem a diminuir.</p><p>C A associação entre ICSAP e piores condições socioeconômicas é consistente, porém seu impacto não é muito</p><p>importante, de acordo com estudos.</p><p>D Nos municípios com alta cobertura da Estratégia da Saúde da Família (ESF), os estudos demonstram redução</p><p>significativa das ICSAP.</p><p>E A lista das ICSAP não inclui doenças imunizáveis.</p><p>Questão 3 Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora PNSTT</p><p>Em relação à Saúde do Trabalhador e à Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), assinale a alternativa correta.</p><p>A Não é do âmbito da atenção primária à saúde o atendimento à saúde do trabalhador, não podendo o médico de família</p><p>e comunidade preencher uma CAT.</p><p>B Define-se como doença profissional um subtipo de doença ocupacional que é resultado do exercício de uma</p><p>determinada profissão, prescindindo para sua comprovação o nexo causal, bastando a comprovação do exercício da</p><p>atividade.</p><p>C Define-se como acidente de trajeto aquele ocorrido durante o deslocamento do trabalhador dentro do ambiente da</p><p>empresa.</p><p>D Apesar do sigilo profissional, caso a empresa solicite, o médico pode incluir o diagnóstico literal ou CID-10 no atestado</p><p>do paciente, sem a necessidade da aprovação do trabalhador.</p><p>E O acidente ocorrido com o trabalhador fora do local e do horário de trabalho não pode ser equiparado ao acidente de</p><p>trabalho, mesmo na execução de ordem ou na realização de serviço sob autoridade da empresa.</p><p>5</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 4 Acidente Vascular Encefálico</p><p>Senhor José, 70 anos, IMC 38 kg/m², sedentário, hipertenso (controlado com medicação), sofreu um acidente vascular</p><p>encefálico (AVE) há 9 meses, apresentando como sequela redução da força em dimídio esquerdo. Desde o AVE, tem</p><p>caminhado com dificuldade e refere perda de equilíbrio e algumas quedas. Nega alterações na sensibilidade. Além disso,</p><p>tem queixa de lombalgia há cerca de 20 anos. Nunca realizou fisioterapia. Tendo em vista esse caso, assinale a alternativa</p><p>correta.</p><p>A O senhor José não deve ser encaminhado à fisioterapia, pois esta é destinada especialmente em casos agudos, não</p><p>tendo benefício para as suas condições.</p><p>B O senhor José pode</p><p>glicose de 220 mg/100 mL. O paciente não apresentou alterações após 48 horas que atribuíssem mais algum ponto nos</p><p>critérios de Ranson e o plantonista concluiu que ele apresentou pancreatite leve, com 3 critérios presentes na admissão.</p><p>Qual das seguintes alternativas pode corresponder ao terceiro critério presente nesse paciente à admissão?</p><p>A Aspartato transaminase de 200 U/100 mL.</p><p>B Idade de 50 anos.</p><p>C Leucócitos de 17.000.</p><p>D Cálcio de 9 mg/100 mL.</p><p>E PaO2 de 80 mmHg.</p><p>Questão 82 Vesícula e vias biliares</p><p>Em relação às doenças e lesões relacionadas à via biliar, assinale a alternativa INCORRETA.</p><p>A Lesão parcial, única, pequena e lateral do ducto biliar pode ser tratada com a colocação de tubo em T (Kehr).</p><p>B A cirrose é um fator de risco para o desenvolvimento da colangite esclerosante primária.</p><p>C O cisto de colédoco é uma condição incomum que geralmente necessita de tratamento cirúrgico.</p><p>D As estenoses biliares, após transplante hepático, podem ser tratadas com stents transepáticos.</p><p>E O colangiocarcinoma que se estende somente para o ducto intra-hepático direito é do tipo IIIA, conforme a classificação</p><p>de Bismuth.</p><p>28</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 83 Manejo da cirrose e Hipertensão portal</p><p>Dentre os tratamentos para hipertensão portal e potenciais consequências da hepatite B e C/cirrose, está a chamada TIPS,</p><p>um tipo de derivação utilizada para descompressão do sistema porta, sem intervenção cirúrgica, que cria um desvio entre</p><p>quais das seguintes estruturas?</p><p>A Veia porta e artéria hepática comum.</p><p>B Veia gástrica e veia hepática/veia cava inferior.</p><p>C Veia esplênica e veia hepática.</p><p>D Veia renal e veia esplênica.</p><p>E Veia porta e veia hepática/veia cava inferior.</p><p>Questão 84 Tumores hepáticos benignos</p><p>A condição que se apresenta como massa heterogênea hepática, benigna, mais comum em mulheres e que tem</p><p>caracteristicamente um aumento da incidência com o uso crônico de contraceptivo oral denomina-se</p><p>A linfangioma hepático.</p><p>B adenocarcinoma hepático.</p><p>C hemangioma hepático.</p><p>D adenoma hepático.</p><p>E abscesso hepático.</p><p>Questão 85 Doenças Orificiais</p><p>As hemorroidas são causa de sangramento anal e desconforto para muitos pacientes. Sobre essa patologia, assinale a</p><p>alternativa correta.</p><p>A As hemorroidas internas geralmente causam dor e sangramento anal frequentes.</p><p>B As hemorroidas normalmente são classificadas em internas, médias e externas.</p><p>C Hemorroidas com prolapso que precisa ser reduzido digitalmente são classificadas como de terceiro grau.</p><p>D O tratamento clínico mais eficaz das hemorroidas se baseia, principalmente, em vasodilatadores.</p><p>E Hemorroidas de primeiro grau, em sua maioria, precisam ser tratadas com hemorroidectomia cirúrgica.</p><p>Questão 86 Anatomia e Fisiologia do Intestino Delgado e Grosso</p><p>Referente à vascularização do intestino grosso, é correto afirmar que</p><p>A o arco de Riolan comunica a irrigação da artéria mesentérica superior com a inferior.</p><p>B a artéria retal média é um ramo da artéria mesentérica inferior.</p><p>C a artéria mesentérica superior origina ramos que irrigam principalmente o cólon descendente e sigmoide.</p><p>D a artéria retal inferior, na maioria das vezes, tem origem direta da artéria mesentérica inferior.</p><p>E a artéria cólica média geralmente se origina da artéria mesentérica inferior.</p><p>29</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 87 Câncer Gástrico</p><p>Em relação ao câncer gástrico, assinale a alternativa correta.</p><p>A Há uma maior prevalência geral entre as mulheres.</p><p>B Pacientes com anemia perniciosa têm risco aumentado de desenvolver câncer gástrico.</p><p>C A linite plástica é o termo usado para descrever o câncer gástrico tipo 3 de Borrmann.</p><p>D O sistema de Lauren classifica o câncer gástrico em tipo intestinal e anaplásico.</p><p>E O câncer gástrico do tipo intestinal de Lauren é mais comum em pacientes jovens.</p><p>Questão 88 Hemorragia Digestiva Alta (HDA)</p><p>Sobre a hemorragia digestiva alta causada por úlcera péptica, suas características e abordagem, assinale a</p><p>alternativa correta.</p><p>A A úlcera péptica representa a 4ª maior causa de hemorragia digestiva alta.</p><p>B Devem-se aguardar 72h após o quadro inicial da hemorragia para ser realizada endoscopia digestiva alta.</p><p>C A maioria dos casos de hemorragia por úlcera necessita de abordagem cirúrgica.</p><p>D Hemorragia mais intensa geralmente ocorre quando a úlcera duodenal penetra ramos da artéria gastroepiploica</p><p>esquerda.</p><p>E Na suspeita ou diagnóstico de úlcera péptica, deve ser iniciada terapia com inibidor de bomba de prótons.</p><p>Questão 89 Abdome agudo</p><p>Paciente jovem, com hiporexia, vômitos e dor súbita de grande intensidade em região de fossa ilíaca direita há 24 horas.</p><p>Apresenta, ao exame físico, dor em fossa ilíaca direita à compressão do abdome inferior esquerdo. Assinale a alternativa</p><p>que corresponde ao nome desse sinal no exame físico e ao provável diagnóstico do paciente.</p><p>A Sinal de Blumberg – apendicite aguda.</p><p>B Sinal de Grey Turner – pancreatite aguda.</p><p>C Sinal de Rovsing – apendicite aguda.</p><p>D Sinal de Murphy – colecistite aguda.</p><p>E Sinal de McBurney – apendicite aguda.</p><p>Questão 90 Hérnia inguinal</p><p>O canal inguinal é uma referência anatômica importante na identificação e reparo das hérnias inguinais. Assinale a</p><p>alternativa que apresenta somente estruturas que podem estar contidas no canal inguinal.</p><p>A Ligamento redondo do útero, artéria uterina e ramo genital do nervo genitofemoral.</p><p>B Fibras do músculo cremastérico, ramo femoral no nervo genitofemoral e vasos testiculares.</p><p>C Ligamento redondo, ramo femoral do nervo genitofemoral e vasos ovarianos.</p><p>D Fibras do músculo cremastérico, ramo genital no nervo genitofemoral e ducto deferente.</p><p>E Fibras do músculo cremastérico, ramo femoral no nervo genitofemoral e vasos testiculares.</p><p>30</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 91 Hérnias hiatais</p><p>Assinale a alternativa que corresponde ao tipo de hérnia mais comum que gera sintomas de refluxo gastroesofágico.</p><p>A Hérnia hiatal por deslizamento.</p><p>B Hérnia de Spiegel.</p><p>C Hérnia de Zenker.</p><p>D Hérnia epigástrica.</p><p>E Hérnia hiatal paraesofágica.</p><p>Questão 92 Anatomia</p><p>Assinale a alternativa que corresponde aos 3 locais anatômicos de estreitamento do esôfago.</p><p>A Constrição pelo músculo milo-hióideo, constrição traqueal e constrição gastroesofágica.</p><p>B Constrição pelo músculo cricofaríngeo, constrição broncoaórtica e constrição diafragmática.</p><p>C Constrição pelo músculo omo-hióideo, constrição brônquica e constrição pericárdica.</p><p>D Constrição pelo músculo cricofaríngeo, constrição traqueal e constrição gastroesofágica.</p><p>E Constrição pelo músculo tireofaríngeo, constrição broncoaórtica e constrição gastroesofágica.</p><p>Questão 93 Trauma abdominal e pélvico</p><p>Em relação às lesões de órgãos abdominais que podem ocorrer em traumas, assinale a alternativa correta.</p><p>A As lesões gástricas ocorrem predominantemente em traumas fechados.</p><p>B Laceração maior que 50% da circunferência do duodeno é classificada como grau II.</p><p>C A hiperamilasemia deve levantar suspeita de lesão duodenal em trauma fechado.</p><p>D As lesões pancreáticas isoladas são comuns nos traumas fechados e os pacientes precisam ser operados devido à</p><p>peritonite.</p><p>E O intestino delgado é o 4º (quarto) órgão mais atingido no trauma abdominal penetrante.</p><p>Questão 94 Traumatismo Cranioencefálico</p><p>(TCE)</p><p>Paciente em escala de coma de Glasgow nível 12, com abertura ocular aos estímulos verbais e obedecendo a ordens em</p><p>resposta motora, deve apresentar qual das seguintes respostas verbais?</p><p>A Orientada e apropriada.</p><p>B Sons incompreensíveis.</p><p>C Ausente.</p><p>D Confusa.</p><p>E Palavras inapropriadas.</p><p>31</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 95 Anestesiologia – Complicações Anestésicas</p><p>Um paciente com indicação de cirurgia apresentou, logo após a anestesia, taquicardia, temperatura elevada, arritmia e</p><p>espasmo do músculo masseter. Sobre o provável diagnóstico desse quadro, suas características e manejo, assinale a</p><p>alternativa correta.</p><p>A Trata-se de choque séptico que deve ser tratado com infusão imediata de antibiótico.</p><p>B Trata-se de hipotermia maligna e deve ser administrado dantrolene.</p><p>C Trata-se de hipertermia maligna, condição autossômica dominante.</p><p>D Trata-se de choque séptico refratário e deve ser administrado sevoflurano.</p><p>E Trata-se de hipertermia maligna e deve ser administrada succinilcolina.</p><p>Questão 96 Técnica Operatória</p><p>Considerando os fios cirúrgicos utilizados para sutura, assinale a alternativa correta.</p><p>A O fio de PDS é monofilamentar e inabsorvível.</p><p>B O fio de categute é um dos que causam menor reação tecidual.</p><p>C O fio de Vicryl permanece com sua força tênsil em mais de 50% em 5 semanas.</p><p>D O fio de Monocryl é monofilamentar e produz reação tecidual mínima.</p><p>E O fio de Prolene é multifilamentar e absorvível.</p><p>Questão 97 Antibioticoprofilaxia Cirúrgica</p><p>Uma paciente jovem com câncer de colo uterino será submetida a uma histerectomia radical videolaparoscópica. Qual</p><p>seria a profilaxia antimicrobiana mais recomendada?</p><p>A Ceftriaxona 1 g e metronidazol 500 mg endovenosos após a incisão cirúrgica.</p><p>B Cefazolina 1-2 g endovenosa na indução anestésica.</p><p>C Ciprofloxacino 500 mg endovenoso na indução anestésica.</p><p>D Metronidazol 500 mg e cefazolina 1-2 g endovenosos na indução anestésica.</p><p>E Cefoxetina 1-2 g e metronidazol 500 mg endovenosos na indução anestésica.</p><p>Questão 98 Cicatrização de feridas</p><p>Em relação às fases e processos da cicatrização, é correto afirmar que</p><p>A há, na fase inflamatória, secreção de citocinas e migração de células para a ferida por quimiotaxia.</p><p>B a adesão das plaquetas ao endotélio é mediada principalmente pelas prostaglandinas.</p><p>C ocorrem, na fase de maturação da ferida, principalmente, a angiogênese e a formação de tecido de granulação.</p><p>D a fase de proliferação se inicia após a fase de maturação, com formação de arranjos de colágeno.</p><p>E os fibroblastos começam a produzir colágeno na fase de maturação.</p><p>32</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 99 Choque hemorrágico</p><p>Referente ao choque hemorrágico e seu tratamento, assinale a alternativa correta.</p><p>A Na maioria dos casos, é necessário intervenção cirúrgica imediata.</p><p>B Pacientes adultos com hipotensão, mesmo após reposição de 500 mL de solução eletrolítica, precisam de transfusão</p><p>sanguínea.</p><p>C O tratamento do choque hemorrágico pode gerar síndrome compartimental abdominal.</p><p>D A reanimação no choque deve ser feita com infusão de coloides em bólus.</p><p>E A coagulopatia é comum nos pacientes que precisam de transfusão maciça, sendo necessária a infusão de</p><p>anticoagulantes.</p><p>Questão 100 Hiponatremias</p><p>Paciente com SIADH (Síndrome de Liberação Inadequada de Hormônio Antidiurético) é atendido no Hospital com quadro</p><p>de hiponatremia moderada crônica. Sobre essa condição e seu tratamento, é correto afirmar que</p><p>A o tratamento deve ser realizado com infusão rápida de soro glicosado 5%.</p><p>B a correção lenta do sódio pode gerar mielinólise pontina central.</p><p>C o índice de aumento do sódio sérico deve ser de no mínimo 12 mEq/kg por dia.</p><p>D na hiponatremia prolongada, também pode haver depleção de potássio com necessidade de reposição.</p><p>E a taxa de correção do sódio deve ser de pelo menos 0,5 mEq/L por hora para evitar mielinólise pontina.</p><p>33</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>GABARITO</p><p>1 E 51 C</p><p>2 D 52 B</p><p>3 B 53 C</p><p>4 C 54 A</p><p>5 A 55 A</p><p>6 E 56 E</p><p>7 B 57 C</p><p>8 D 58 B</p><p>9 E 59 D</p><p>10 D 60 D</p><p>11 C 61 E</p><p>12 C 62 B</p><p>13 E 63 E</p><p>14 B 64 D</p><p>15 C 65 D</p><p>16 B 66 B</p><p>17 E 67 E</p><p>18 D 68 E</p><p>19 A 69 A</p><p>20 C 70 C</p><p>21 E 71 C</p><p>22 D 72 D</p><p>23 B 73 C</p><p>24 B 74 E</p><p>25 C 75 D</p><p>26 E 76 E</p><p>27 E 77 E</p><p>28 D 78 B</p><p>29 B 79 A</p><p>30 A 80 C</p><p>31 D 81 E</p><p>32 C 82 B</p><p>33 A 83 E</p><p>34 C 84 D</p><p>35 D 85 C</p><p>36 E 86 A</p><p>37 E 87 B</p><p>38 A 88 E</p><p>39 E 89 C</p><p>40 A 90 C</p><p>41 C 91 A</p><p>42 D 92 B</p><p>43 B 93 C</p><p>44 A 94 E</p><p>45 B 95 C</p><p>46 D 96 D</p><p>47 E 97 B</p><p>48 A 98 A</p><p>49 E 99 C</p><p>50 E 100 D</p><p>34</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>QUESTÕES COMENTADAS</p><p>Questão 1 Abordagem Comunitária</p><p>Referente à terapia comunitária e grupos na atenção primária à saúde (APS), assinale a alternativa correta.</p><p>A Os grupos na APS são de grande valor para as condições de saúde mental, porém não auxiliam no manejo de condições</p><p>crônicas, como hipertensão e diabetes.</p><p>B Na construção de grupos de crianças, é importante a manutenção de critérios de homogeneidade no que diz respeito</p><p>à faixa etária e ao tipo de patologia. Também é importante um acompanhamento paralelo com os pais, sendo de</p><p>preferência individual.</p><p>C Os grupos de educação em saúde devem, preferencialmente, ser focados no facilitador, pois, além deste deter mais</p><p>conhecimento, é uma forma de evitar divagações desnecessárias e melhorar a eficiência do grupo.</p><p>D A terapia comunitária dá ênfase em trazer para a comunidade o saber científico adequado, com foco nessas</p><p>orientações, tendo pouco espaço para autonomia dos membros.</p><p>E Grupos homogêneos podem ser altamente favoráveis ao processo terapêutico, pois normalmente os membros</p><p>identificam-se uns com os outros.</p><p>Comentários:</p><p>A terapia comunitária relaciona-se ao acolhimento de pessoas que apresentam uma dificuldade em comum,</p><p>promovendo uma roda de discussão e um acolhimento humanizado. Os profissionais facilitadores inserem ações de</p><p>promoção e prevenção na discussão, focando as pessoas, não as doenças.</p><p>Essa abordagem favorece a longitudinalidade.</p><p>Vamos analisar as opções:</p><p>A. Os grupos na APS são de grande valor para as condições de saúde mental, porém não auxiliam no manejo de</p><p>condições crônicas, como hipertensão e diabetes.</p><p>Incorreta. Os grupos em terapia comunitária podem ser utilizados para diversas abordagens, não apenas em saúde</p><p>mental.</p><p>B. Na construção de grupos de crianças, é importante a manutenção de critérios de homogeneidade no que diz respeito</p><p>à faixa etária e ao tipo de patologia. Também é importante um acompanhamento paralelo com os pais, sendo de</p><p>preferência individual.</p><p>Incorreta. O acompanhamento deve ser preferencialmente em grupo para que todos possam crescer com a discussão.</p><p>C. Os grupos de educação em saúde devem, preferencialmente, ser focados no facilitador, pois, além deste deter mais</p><p>conhecimento, é uma forma de evitar divagações desnecessárias e melhorar a eficiência do grupo.</p><p>Incorreta. Os grupos devem ter seu foco nas pessoas.</p><p>D. A terapia comunitária dá ênfase em trazer para a comunidade o saber científico</p><p>adequado, com foco nessas</p><p>orientações, tendo pouco espaço para autonomia dos membros.</p><p>Incorreta. Os grupos ajudam o serviço de saúde a entender a necessidade das pessoas, e não se relacionam a um papel</p><p>professoral da equipe.</p><p>E. Grupos homogêneos podem ser altamente favoráveis ao processo terapêutico, pois normalmente os membros</p><p>identificam-se uns com os outros.</p><p>Correta. Pessoas com problemas semelhantes (homogêneos) têm maior tendência a trocar experiências e adquirir</p><p>conhecimentos que possam lhes servir em seus cuidados.</p><p>Gabarito: E</p><p>35</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 2 Internações por condições sensíveis à atenção primária / Portaria GMMS nº 2212008</p><p>Sobre os indicadores de saúde e as internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP), assinale a alternativa</p><p>correta.</p><p>A A lista das ICSAP é definida internacionalmente, sendo a mesma nos mais diversos países do mundo.</p><p>B As ICSAP variam conforme a idade, sendo que, nos extremos de idade, as hospitalizações por ICSAP tendem a diminuir.</p><p>C A associação entre ICSAP e piores condições socioeconômicas é consistente, porém seu impacto não é muito</p><p>importante, de acordo com estudos.</p><p>D Nos municípios com alta cobertura da Estratégia da Saúde da Família (ESF), os estudos demonstram redução</p><p>significativa das ICSAP.</p><p>E A lista das ICSAP não inclui doenças imunizáveis.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, as internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) são uma proposta internacional de</p><p>avaliação da efetividade da atenção básica.</p><p>Elas representam um conjunto de condições que não deveriam demandar internação hospitalar se a atenção primária</p><p>atuasse efetivamente.</p><p>A lista brasileira, atualizada em 2008 (Portaria nº 221/2008 do Ministério da Saúde), inclui diversos grupos de doenças.</p><p>Acompanhe:</p><p>Analisemos as opções:</p><p>A. A lista das ICSAP é definida internacionalmente, sendo a mesma nos mais diversos países do mundo.</p><p>Incorreta. Cada nação desenvolve seus critérios, a depender de cada realidade.</p><p>B. As ICSAP variam conforme a idade, sendo que, nos extremos de idade, as hospitalizações por ICSAP tendem a</p><p>diminuir.</p><p>Incorreta. As ICSAP podem ser estudadas de acordo com faixas etárias (por exemplo, doenças imunopreveníveis) para</p><p>crianças, porém a alternativa erra ao dizer que as internações reduzem nos extremos de idade. Por exemplo, as causas</p><p>36</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>perinatais têm expressivo impacto na mortalidade infantil, muitas delas relacionadas ao pré-natal, enquanto os idosos</p><p>possuem grande impacto pela mortalidade cardiovascular, também constante na ICSAP.</p><p>C. A associação entre ICSAP e piores condições socioeconômicas é consistente, porém seu impacto não é muito</p><p>importante, de acordo com estudos.</p><p>Incorreta. Estudos demonstram impacto nas condições socioeconômicas (e demais determinantes sociais da saúde) e</p><p>o aumento da relevância das CSAP.</p><p>D. Nos municípios com alta cobertura da Estratégia da Saúde da Família (ESF), os estudos demonstram redução</p><p>significativa das ICSAP.</p><p>Correta. A atenção primária é capaz (sensível) de reduzir as CSAP.</p><p>E. A lista das ICSAP não inclui doenças imunizáveis.</p><p>Incorreta. Vimos na lista que as doenças imunopreveníveis estão presentes.</p><p>Gabarito: D</p><p>Questão 3 Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora PNSTT</p><p>Em relação à Saúde do Trabalhador e à Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), assinale a alternativa correta.</p><p>A Não é do âmbito da atenção primária à saúde o atendimento à saúde do trabalhador, não podendo o médico de família</p><p>e comunidade preencher uma CAT.</p><p>B Define-se como doença profissional um subtipo de doença ocupacional que é resultado do exercício de uma</p><p>determinada profissão, prescindindo para sua comprovação o nexo causal, bastando a comprovação do exercício da</p><p>atividade.</p><p>C Define-se como acidente de trajeto aquele ocorrido durante o deslocamento do trabalhador dentro do ambiente da</p><p>empresa.</p><p>D Apesar do sigilo profissional, caso a empresa solicite, o médico pode incluir o diagnóstico literal ou CID-10 no atestado</p><p>do paciente, sem a necessidade da aprovação do trabalhador.</p><p>E O acidente ocorrido com o trabalhador fora do local e do horário de trabalho não pode ser equiparado ao acidente de</p><p>trabalho, mesmo na execução de ordem ou na realização de serviço sob autoridade da empresa.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, a Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) é um formulário que formaliza a ocorrência de um acidente</p><p>de trabalho.</p><p>A CAT deve ser emitida em casos de trabalhadores formais (celetistas), empregados domésticos e segurados especiais</p><p>(basicamente os trabalhadores de agricultura familiar). Independentemente de haver afastamento, deve haver a emissão</p><p>de CAT em caso de condição caracterizada ou equiparada como acidente de trabalho (inclui doenças profissionais e</p><p>acidentes de trajeto).</p><p>Quem deve preencher a CAT? Idealmente, o serviço médico da empresa empregadora, porém pode ser feita também</p><p>por um profissional assistente (como na atenção primária).</p><p>A Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (2012) prevê a inserção de ações em saúde do</p><p>trabalhador na atenção primária e, ainda, tem como estratégia a integração da vigilância em saúde do trabalhador com a</p><p>atenção primária. Note que a ideia é promover a saúde do trabalhador na atenção básica – a preferencial porta de entrada</p><p>do SUS.</p><p>Vamos analisar as alternativas:</p><p>A. Não é do âmbito da atenção primária à saúde o atendimento à saúde do trabalhador, não podendo o médico de</p><p>família e comunidade preencher uma CAT.</p><p>Incorreta. Qualquer médico pode preencher a CAT.</p><p>37</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>B. Define-se como doença profissional um subtipo de doença ocupacional que é resultado do exercício de uma</p><p>determinada profissão, prescindindo para sua comprovação o nexo causal, bastando a comprovação do exercício da</p><p>atividade.</p><p>Correta. A doença profissional, também chamada de tecnopatia (grupo I da classificação de Schilling), é aquela que</p><p>tem, em um trabalho específico, a causa fundamental do adoecimento (como a silicose e a asbestose).</p><p>O nexo causal costuma ser óbvio nas doenças profissionais, pois o trabalhador deve estar exposto ao risco para</p><p>desenvolver aquela doença peculiar. Assim, por ser uma doença típica de uma função, prescinde (dispensa) de nexo</p><p>ocupacional.</p><p>C. Define-se como acidente de trajeto aquele ocorrido durante o deslocamento do trabalhador dentro do ambiente da</p><p>empresa.</p><p>Incorreta. Acidente de trajeto é o que ocorre entre a casa do trabalhador e o trabalho, ou vice-versa. Atenção: se o</p><p>trabalhador “desviar” do caminho de casa (por exemplo, parou para comprar pão), deixa de caracterizar acidente de</p><p>trajeto.</p><p>D. Apesar do sigilo profissional, caso a empresa solicite, o médico pode incluir o diagnóstico literal ou CID-10 no</p><p>atestado do paciente, sem a necessidade da aprovação do trabalhador.</p><p>Incorreta. A inclusão da CID depende da aprovação do trabalhador.</p><p>E. O acidente ocorrido com o trabalhador fora do local e do horário de trabalho não pode ser equiparado ao acidente</p><p>de trabalho, mesmo na execução de ordem ou na realização de serviço sob autoridade da empresa.</p><p>Incorreta. Se estava a serviço, conta como trabalho.</p><p>Gabarito: B</p><p>Questão 4 Acidente Vascular Encefálico</p><p>Senhor José, 70 anos, IMC 38 kg/m², sedentário,</p><p>hipertenso (controlado com medicação), sofreu um acidente vascular</p><p>encefálico (AVE) há 9 meses, apresentando como sequela redução da força em dimídio esquerdo. Desde o AVE, tem</p><p>caminhado com dificuldade e refere perda de equilíbrio e algumas quedas. Nega alterações na sensibilidade. Além disso,</p><p>tem queixa de lombalgia há cerca de 20 anos. Nunca realizou fisioterapia. Tendo em vista esse caso, assinale a alternativa</p><p>correta.</p><p>A O senhor José não deve ser encaminhado à fisioterapia, pois esta é destinada especialmente em casos agudos, não</p><p>tendo benefício para as suas condições.</p><p>B O senhor José pode ser encaminhado à fisioterapia, mas apenas para controle da dor lombar, pois não há benefícios</p><p>na realização de fisioterapia após 6 meses de AVE.</p><p>C O senhor José pode ser encaminhado à fisioterapia, podendo obter como benefícios melhora da dor, do equilíbrio,</p><p>fortalecimento muscular e ganho de autonomia.</p><p>D O senhor José pode ser encaminhado à fisioterapia, porém isso apenas evitará a progressão do caso, não sendo possível</p><p>a sua melhoria.</p><p>E O senhor José não deve ser encaminhado à fisioterapia, pois, antes disso, é necessário que deixe de ser sedentário e</p><p>inicie a prática de caminhadas.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, essa questão aborda conhecimentos sobre a reabilitação após um caso de AVC.</p><p>A reabilitação deve ser iniciada o mais precocemente possível e, idealmente, deve ser um processo multidisciplinar que</p><p>permita a adaptação do paciente a suas novas dificuldades, em paralelo ao processo de neuroplasticidade. Além da</p><p>fisioterapia, a fonoaudiologia nos pacientes com dificuldade de deglutição, a psicologia nos pacientes com sintomas do</p><p>humor, a terapia ocupacional na confecção de estratégias de acessibilidade e a nutrição no ajuste dietético são</p><p>fundamentais. Especificamente sobre fisioterapia, deve ser iniciada o mais precocemente possível, mesmo com o paciente</p><p>internado, na mobilização passiva dos membros. No âmbito extra-hospitalar, a maioria dos estudos indica maiores</p><p>benefícios nos primeiros três meses após o AVC, entretanto, mesmo após 6 meses ou mais, o paciente pode ter ganhos!</p><p>38</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Os principais estão relacionados à melhora do condicionamento físico, ao fortalecimento muscular, à melhora do equilíbrio</p><p>e ao reconhecimento de estratégias de compensação.</p><p>A. O senhor José não deve ser encaminhado à fisioterapia, pois esta é destinada especialmente em casos agudos, não</p><p>tendo benefício para as suas condições.</p><p>Incorreta. O paciente tem indicação de fisioterapia, mesmo 9 meses após o AVC. É provável que tenha uma resposta</p><p>menos satisfatória do que se o processo fosse iniciado mais precocemente, contudo isso não contraindica a fisioterapia</p><p>nesse momento.</p><p>B. O senhor José pode ser encaminhado à fisioterapia, mas apenas para controle da dor lombar, pois não há benefícios</p><p>na realização de fisioterapia após 6 meses de AVE.</p><p>Incorreta. Além do benefício esperado no controle da dor lombar, há benefício no contexto da reabilitação do AVC,</p><p>mesmo na indicação "tardia" (após 6 meses).</p><p>C. O senhor José pode ser encaminhado à fisioterapia, podendo obter como benefícios melhora da dor, do equilíbrio,</p><p>fortalecimento muscular e ganho de autonomia.</p><p>Correta. O paciente deve ser encaminhado à fisioterapia, sendo possíveis os benefícios descritos na alternativa. Cabe</p><p>destacar que, na indicação precoce, os benefícios tendem a ser maiores.</p><p>D. O senhor José pode ser encaminhado à fisioterapia, porém isso apenas evitará a progressão do caso, não sendo</p><p>possível a sua melhoria.</p><p>Incorreta. A fisioterapia poderá levar à melhora do quadro, sobretudo em termos de melhora da autonomia, e não</p><p>apenas auxilia na estabilização das consequências pós-AVC.</p><p>E. O senhor José não deve ser encaminhado à fisioterapia, pois, antes disso, é necessário que deixe de ser sedentário</p><p>e inicie a prática de caminhadas.</p><p>Incorreta. Não é necessária a adesão a uma rotina de exercícios físicos para se indicar a fisioterapia, muito embora essa</p><p>atitude possa trazer benefícios ao paciente.</p><p>Gabarito: C</p><p>Questão 5 Atenção Primária à Saúde no Brasil</p><p>A atenção primária à saúde tem grande potencial para estimular a prática de atividade física. Sobre esse assunto, assinale</p><p>a alternativa correta.</p><p>A O sedentarismo é um fator de risco importante para doenças cardiovasculares.</p><p>B Várias doenças apresentam melhora com a prática de atividade física, como diabetes melito e hipertensão arterial,</p><p>porém outras, como osteoporose e câncer, não são afetadas por essa prática.</p><p>C Os benefícios da atividade física são sustentados, ou seja, mesmo com a sua interrupção, seus efeitos são permanentes.</p><p>D Não é necessária qualquer avaliação médica na atenção primária previamente à prática de atividade física, sendo que</p><p>a imposição dessa condição diminui a aderência e dificulta o início da prática de exercícios.</p><p>E Vários estudos demonstram o benefício da prática de atividade física moderada, 30 minutos por dia, 5 vezes por</p><p>semana. Não havendo benefício adicional no aumento dessa quantidade.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, vamos falar de atividade física! Ela faz parte da promoção da saúde e é estimulada na atenção primária,</p><p>por exemplo, por meio de ferramentas como o Academia de Saúde e a presença de educador físico onde há unidades do</p><p>Nasf-AB (Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica).</p><p>Em 2020, a Organização Mundial da Saúde lançou uma diretriz de atividade física e comportamento sedentário, em</p><p>que recomenda, por exemplo, para adultos:</p><p>• Todos os adultos devem realizar atividade física regularmente.</p><p>• Realizar semanalmente 150-300 minutos de atividade aeróbica moderada ou 75-150 minutos de atividade vigorosa.</p><p>39</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>• Musculação pelo menos duas vezes por semana.</p><p>• O aumento no tempo semanal de atividade física (aeróbica e musculação) traz benefícios adicionais à saúde.</p><p>Acrescento que, recentemente, em 2021, o governo federal lançou o “Guia de Atividade Física para a População</p><p>Brasileira”, um material que pode começar a ser cobrado em provas.</p><p>Analisemos as opções:</p><p>A. O sedentarismo é um fator de risco importante para doenças cardiovasculares.</p><p>Correta. Tanto o “Guia de Atividade Física para a População Brasileira” quanto outras publicações reconhecem que o</p><p>sedentarismo se relaciona ao risco cardiovascular.</p><p>B. Várias doenças apresentam melhora com a prática de atividade física, como diabetes melito e hipertensão arterial,</p><p>porém outras, como osteoporose e câncer, não são afetadas por essa prática.</p><p>Incorreta. A atividade física favorece o aumento da massa óssea na osteoporose e ainda pode contribuir para a</p><p>regulação do sistema imune – colaborando para reduzir o risco de tumores como os de mama e cólon.</p><p>C. Os benefícios da atividade física são sustentados, ou seja, mesmo com a sua interrupção, seus efeitos são</p><p>permanentes.</p><p>Incorreta. A pessoa precisa manter a regularidade na atividade física, caso contrário os efeitos não serão definitivos</p><p>(sustentados).</p><p>D. Não é necessária qualquer avaliação médica na atenção primária previamente à prática de atividade física, sendo</p><p>que a imposição dessa condição diminui a aderência e dificulta o início da prática de exercícios.</p><p>Incorreta. É fundamental a avaliação médica antes do início da prática de atividades físicas, por exemplo, a fim de</p><p>orientar, estimular a aderência e detectar condições que possam ser agravadas (ex: algumas arritmias).</p><p>E. Vários estudos demonstram o benefício da prática de atividade física moderada, 30 minutos</p><p>por dia, 5 vezes por</p><p>semana. Não havendo benefício adicional no aumento dessa quantidade.</p><p>Incorreta. Há sim benefícios adicionais ao se aumentar o tempo das atividades.</p><p>Gabarito: A</p><p>Questão 6 Prevenção em Saúde</p><p>A promoção da alimentação saudável é fundamental para a saúde pública, e ações que visem promovê-la devem levar em</p><p>conta os nutrientes e as especificidades nutricionais de cada faixa etária, sendo diferentes conforme idade, sexo, grau de</p><p>atividade física e diferentes situações da vida, como a gestação. Nesse contexto, em relação às seguintes orientações</p><p>essenciais em nutrição, assinale a alternativa correta.</p><p>A As mulheres que desejam engravidar devem ser aconselhadas a comer alimentos ricos em ferro-heme, como carnes e</p><p>ovos. Além de consumir alimentos fontes de ferro na forma férrica, associados ao consumo de alimentos fontes de</p><p>vitamina C, o que reduz a forma férrica à ferrosa e melhora a absorção. O período mais crítico em relação às</p><p>necessidades nutricionais de ferro é o primeiro trimestre.</p><p>B Os cuidadores das crianças devem ser orientados a evitar a oferta de alimentos com alta densidade calórica, como</p><p>bebidas pobres em nutrientes (refrigerantes, sucos artificiais), açúcar, doces em geral, salgadinhos, achocolatados,</p><p>gelatinas e outras guloseimas antes dos dois anos de vida. O consumo de alimentos ricos em gordura, como frituras,</p><p>bolachas recheadas, sorvetes e embutidos, embora desaconselhável, não está relacionado ao fato de as crianças</p><p>preferirem esses alimentos em substituição à alimentação básica.</p><p>C No período da adolescência, há um crescimento rápido e aumento da necessidade energética, porém não nas</p><p>necessidades de cálcio ou ferro.</p><p>D Na avaliação do adulto, existem alguns métodos para avaliação da gordura abdominal. A OMS orienta a medida da</p><p>circunferência abdominal no ponto médio entre o último rebordo costal e a crista ilíaca. A relação cintura/quadril</p><p>consiste em um bom indicador complementar que tem boa correlação com a gordura abdominal e associação com o</p><p>40</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>risco de morbimortalidade. Considera-se como risco para doenças cardiovasculares valores de relação cintura/quadril</p><p>> 1 para mulheres e > 0,85 para homens.</p><p>E Existem evidências de que a absorção de certos nutrientes diminui com a idade. No entanto ainda não existem</p><p>evidências suficientes de que os valores recomendados de nutrientes devam ser diminuídos ou aumentados para</p><p>idosos. Os pontos de corte de IMC, entretanto, são diferentes para a população idosa, sendo IMC < 22 classificado</p><p>como baixo peso, de 22 a 27 como eutrófico e > 27 como sobrepeso.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista,</p><p>O primeiro ponto a ser destacado é que o examinador não "está doido" ao elaborar uma questão que envolve nutrição.</p><p>Pelo contrário: essa questão pode ser respondida de acordo com o que diz o “Tratado de Medicina de Família e</p><p>Comunidade”, de Gusso e colaboradores (2019), especificamente no capítulo sobre "Orientações essenciais em Nutrição",</p><p>sendo que essa foi uma das referências recomendadas no Edital do Enare para o ano de 2021. Por isso, está tudo dentro</p><p>do esperado (e aqui fica uma dica: leia sempre o edital e as referências para evitar surpresas!).</p><p>Pois bem! Estamos diante de questão que fala sobre a promoção de saúde por meio da alimentação. O examinador</p><p>deseja a assertiva correta! Então, vamos analisar cada uma:</p><p>A. As mulheres que desejam engravidar devem ser aconselhadas a comer alimentos ricos em ferro-heme, como carnes</p><p>e ovos. Além de consumir alimentos fontes de ferro na forma férrica, associados ao consumo de alimentos fontes de</p><p>vitamina C, o que reduz a forma férrica à ferrosa e melhora a absorção. O período mais crítico em relação às necessidades</p><p>nutricionais de ferro é o primeiro trimestre.</p><p>Incorreta. A primeira parte da sentença está correta, porém a segunda parte está incorreta.</p><p>Gusso e colaboradores (2019) afirmam que "as mulheres em idade fértil que têm interesse em engravidar devem ser</p><p>aconselhadas a comer alimentos ricos em ferro-heme (forma ferrosa, Fe2+), como carnes (peixe, frango, carne bovina,</p><p>ovina e suína) e ovos. Além de consumir alimentos na forma férrica (Fe3+), devem consumir ,também, alimentos fontes</p><p>de vitamina C, o que reduz a forma férrica à ferrosa e melhora a absorção do ferro)". Isso é exatamente o que diz a</p><p>primeira parte da alternativa. Entretanto, essa mesma referência afirma que "o terceiro trimestre da gestação é o período</p><p>mais crítico em relação às necessidades nutricionais do ferro". Portanto, está incorreto afirmar que o período mais crítico</p><p>é o 1° trimestre!</p><p>B. Os cuidadores das crianças devem ser orientados a evitar a oferta de alimentos com alta densidade calórica, como</p><p>bebidas pobres em nutrientes (refrigerantes, sucos artificiais), açúcar, doces em geral, salgadinhos, achocolatados,</p><p>gelatinas e outras guloseimas antes dos dois anos de vida. O consumo de alimentos ricos em gordura, como frituras,</p><p>bolachas recheadas, sorvetes e embutidos, embora desaconselhável, não está relacionado ao fato de as crianças preferirem</p><p>esses alimentos em substituição à alimentação básica.</p><p>Incorreta. Gusso e colaboradores (2009) afirmam que os cuidadores devem "evitar a oferta de alimentos com alta</p><p>densidade calórica: bebidas pobres em nutrientes (por exemplo, refrigerante, suco artificial), açúcar, doces em geral,</p><p>salgadinhos, refrigerante, refrescos artificiais, achocolatados, gelatinas e outras guloseimas, antes dos 2 anos de vida. Essa</p><p>prática estimula as crianças a preferirem esses alimentos em substituição à alimentação básica". Portanto, não está correto</p><p>afirmar que essa oferta não está relacionada à substituição da alimentação básica pelos alimentos anteriormente citados.</p><p>C. No período da adolescência, há um crescimento rápido e aumento da necessidade energética, porém não nas</p><p>necessidades de cálcio ou ferro.</p><p>Incorreta. Gusso e colaboradores (2019) afirmam que, "no período da adolescência, há aumento das necessidades de</p><p>ferro e cálcio maior do que a necessidade adicional de energia". Portanto, não está correto afirmar que as necessidades</p><p>desses micronutrientes não aumentam.</p><p>D. Na avaliação do adulto, existem alguns métodos para avaliação da gordura abdominal. A OMS orienta a medida da</p><p>circunferência abdominal no ponto médio entre o último rebordo costal e a crista ilíaca. A relação cintura/quadril consiste</p><p>em um bom indicador complementar que tem boa correlação com a gordura abdominal e associação com o risco de</p><p>morbimortalidade. Considera-se como risco para doenças cardiovasculares valores de relação cintura/quadril > 1 para</p><p>mulheres e > 0,85 para homens.</p><p>41</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Incorreta. Segundo Gusso e colaboradores (2019), alguns métodos são recomendados para a avaliação da gordura</p><p>abdominal (isto é, gordura de localização central), como a circunferência da cintura. De fato, o livro cita que a Organização</p><p>Mundial da Saúde (OMS) recomenda que "a medida seja realizada no ponto médio entre o último rebordo costal e a crista</p><p>ilíaca". Além disso, "a relação cintura-quadril consiste em um indicador complementar que tem boa correlação com a</p><p>gordura abdominal e a associação com o risco de morbimortalidade". Porém, "considera-se como risco para doenças</p><p>cardiovasculares valores de relação cintura/quadril > 1 para homens e > 0,85 para mulheres". Portanto, veja que o</p><p>examinador trocou os pontos de corte.</p><p>E. Existem evidências de que a absorção de certos nutrientes diminui com a idade. No entanto ainda não existem</p><p>evidências suficientes de que</p><p>os valores recomendados de nutrientes devam ser diminuídos ou aumentados para idosos.</p><p>Os pontos de corte de IMC, entretanto, são diferentes para a população idosa, sendo IMC < 22 classificado como baixo</p><p>peso, de 22 a 27 como eutrófico e > 27 como sobrepeso.</p><p>Correta. Essas informações estão descritas dessa forma no capítulo supracitado de Gusso et al. (2019).</p><p>Referência bibliográfica:</p><p>1. Gerlach A e Daudt CVG. Capítulo 76: Orientações essenciais em Nutrição. Em: Tratado de Medicina de Família e</p><p>Comunidade - Princípios, formação e prática – 2ª edição, organizado por Gustavo Gusso e colaboradores. Editora Artmed,</p><p>2019.</p><p>Gabarito: E.</p><p>Questão 7 Relação Médico-Paciente</p><p>Para adequado controle dos agravos crônicos à saúde, é de fundamental importância a corresponsabilização da pessoa.</p><p>Para tanto, nem sempre a educação em saúde é suficiente, sendo úteis, por exemplo, as estratégias motivacionais. Tendo</p><p>tal conceito em mente, considere a seguinte situação clínica: Senhor João é um homem de 55 anos, em acompanhamento</p><p>por hipertensão há cerca de 2 anos, com bom controle. Nunca fumou e é aderente ao tratamento medicamentoso, porém</p><p>mantém-se sedentário. Ao conversar com ele novamente, seu médico identifica que o senhor João reconhece que o</p><p>sedentarismo é um problema e ele está considerando iniciar atividade física, porém diz não ter tempo. Acha que conseguirá</p><p>iniciar caminhadas quando tirar férias do trabalho, o que deve ocorrer em cerca de 4 meses. Tendo em vista tal situação e</p><p>os Estágios de Mudança de Comportamento do Modelo Transteórico, em qual estágio motivacional o senhor João está, no</p><p>que diz respeito à prática de atividade física?</p><p>A Pré-contemplação, pois, embora tenha identificado o sedentarismo como problema, ainda não tem uma data exata</p><p>para iniciar a prática de atividade física.</p><p>B Contemplação, pois admite que há um problema, porém apresenta um comportamento ambivalente e considera</p><p>adotar mudanças eventualmente.</p><p>C Preparação, pois já definiu quando deve iniciar atividade física e criou condições para mudar o comportamento.</p><p>D Ação, pois o planejamento para a prática de atividade física é a primeira mudança necessária na mudança do</p><p>comportamento.</p><p>E Manutenção, pois não alterou seu comportamento sedentário, mantendo-se inativo.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, o Modelo Transteórico, ou Modelo de Estágios de Mudança de Comportamento (desenvolvido pelos</p><p>americanos Prochaska e DiClemente), é uma ferramenta utilizada na saúde para definir em que estágio de motivação uma</p><p>pessoa se encontra, a fim de aperfeiçoar uma determinada situação em sua saúde, como no caso de uma pessoa que é</p><p>orientada a parar de fumar.</p><p>Há cinco estágios:</p><p>42</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Inicialmente, os autores desenvolveram esse modelo para a abordagem do tabagismo, mas, depois, ele foi expandido</p><p>para outras áreas, como a alimentação saudável e a atividade física.</p><p>Voltamos para a história da questão! Note que o Senhor João admite o problema de ser sedentário e está considerando</p><p>realizar atividades físicas, mas não inicia. Assim, ele já passou da pré-contemplação (quando a pessoa “não quer saber” do</p><p>assunto), encontra-se na contemplação, e nào iniciou a preparação (pois não começou a se exercitar).</p><p>Analisemos as opções:</p><p>A. Pré-contemplação, pois, embora tenha identificado o sedentarismo como problema, ainda não tem uma data exata</p><p>para iniciar a prática de atividade física.</p><p>Incorreta. O Senhor João está na contemplação.</p><p>B. Contemplação, pois admite que há um problema, porém apresenta um comportamento ambivalente e considera</p><p>adotar mudanças eventualmente.</p><p>Correta! Alternativa compatível com o que estudamos.</p><p>C. Preparação, pois já definiu quando deve iniciar atividade física e criou condições para mudar o comportamento.</p><p>Incorreta. O Senhor João está na contemplação.</p><p>D. Ação, pois o planejamento para a prática de atividade física é a primeira mudança necessária na mudança do</p><p>comportamento.</p><p>Incorreta. O Senhor João está na contemplação.</p><p>E. Manutenção, pois não alterou seu comportamento sedentário, mantendo-se inativo.</p><p>Incorreta. O Senhor João está na contemplação.</p><p>Gabarito: B.</p><p>43</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 8 Prevenção Quaternária</p><p>Tendo em vista os quatro domínios da prevenção na prática clínica, assinale a alternativa que melhor define o conceito de</p><p>prevenção quaternária.</p><p>A Trata-se da situação na qual o médico e a equipe de saúde realizam a prevenção a nível quaternário, ou seja, a</p><p>instituição de medidas profiláticas contra escaras, broncoaspiração, infecções e outras no ambiente de Terapia</p><p>Intensiva.</p><p>B Trata-se da ação realizada para evitar ou remover a causa de um problema em um indivíduo ou população antes que</p><p>ele se manifeste, como na imunização.</p><p>C Trata-se da busca por um problema de saúde em estágio inicial, facilitando a cura, reduzindo ou prevenindo que se</p><p>espalhe ou cause efeitos de longo prazo.</p><p>D Trata-se da ação feita para identificar um paciente ou população em risco de supermedicalização, para protegê-los de</p><p>uma intervenção médica excessiva e sugerir procedimentos científica e eticamente aceitáveis.</p><p>E Trata-se da ação realizada para reduzir os efeitos crônicos de um problema de saúde do indivíduo ou da população,</p><p>minimizando o prejuízo funcional em consequência de um problema de saúde agudo ou crônico, incluindo a</p><p>reabilitação.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, a prevenção quaternária é a “queridinha” das bancas no processo saúde-doença. Vamos lembrar os</p><p>conceitos dos níveis de prevenção e ficará mais fácil encontrar o gabarito.</p><p>Originalmente, em 1965, Leavell & Clark definiram três níveis de prevenção, a partir da história natural das doenças:</p><p>- Prevenção primária: promoção da saúde e proteção específica (exemplos: educação em saúde e vacinas).</p><p>- Prevenção secundária: diagnóstico e tratamento precoces, a fim de limitar os danos (exemplo: rastreamento do</p><p>câncer de mama, que não previne a doença, mas objetiva o diagnóstico precoce a fim de controlar tanto quanto possível a</p><p>morbidade da doença).</p><p>- Prevenção terciária: reabilitação (exemplos: sessões de fonoaudiologia e fisioterapia a fim de minimizar sequelas de</p><p>um evento cerebrovascular isquêmico).</p><p>Temos ainda os mais recentes conceitos de prevenção:</p><p>- Prevenção primordial: evita o surgimento de fatores risco para adoecimento (exemplo: políticas públicas de</p><p>saneamento).</p><p>- Prevenção quaternária: aquela em que se busca evitar iatrogenias e retirar intervenções excessivas dos pacientes</p><p>(exemplo: evitar rastreamentos sem indicação e ajustar a polifarmácia do idoso).</p><p>Vamos procurar a alternativa que faça referência a retirar uma intervenção excessiva:</p><p>A. Trata-se da situação na qual o médico e a equipe de saúde realizam a prevenção a nível quaternário, ou seja, a</p><p>instituição de medidas profiláticas contra escaras, broncoaspiração, infecções e outras no ambiente de Terapia Intensiva.</p><p>Incorreta. Instituição de medidas profiláticas é prevenção primária.</p><p>B. Trata-se da ação realizada para evitar ou remover a causa de um problema em um indivíduo ou população antes que</p><p>ele se manifeste, como na imunização.</p><p>Incorreta. Imunização também é prevenção primária.</p><p>C. Trata-se da busca por um problema de saúde em estágio inicial, facilitando a cura, reduzindo ou prevenindo que se</p><p>espalhe ou cause efeitos de longo prazo.</p><p>Incorreta. A alternativa caracteriza o rastreamento, que é prevenção secundária.</p><p>D. Trata-se da ação feita para identificar um paciente ou população em risco de supermedicalização, para protegê-los</p><p>de uma intervenção médica excessiva e sugerir procedimentos científica e eticamente aceitáveis.</p><p>44</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Correta. Perfeita! Sem ressalvas! É a nossa prevenção quaternária.</p><p>E. Trata-se da ação realizada para reduzir os efeitos crônicos de um problema de saúde do indivíduo ou da população,</p><p>minimizando o prejuízo funcional em consequência de um problema de saúde agudo ou crônico, incluindo a reabilitação.</p><p>Incorreta. Reabilitar é praticar a prevenção terciária.</p><p>Gabarito: D.</p><p>Questão 9 Programas de Rastreamento</p><p>Tendo em vista os programas de rastreamento e seus possíveis vieses, assinale a alternativa correta.</p><p>A O diagnóstico precoce através do rastreamento é capaz de alterar o desfecho, independentemente da eficácia do</p><p>tratamento.</p><p>B Em casos de sobrediagnóstico, o principal erro é a falha no diagnóstico, podendo ser considerada como um falso-</p><p>positivo do rastreamento.</p><p>C O rastreamento deve, preferencialmente, ser realizado para condições que não apresentem fases pré-clínicas bem</p><p>conhecidas, aumentando o impacto sobre a morbimortalidade.</p><p>D Ao avaliarmos a eficácia de um determinado programa de rastreamento, a forma mais confiável de descrever sua</p><p>efetividade é a diferença na sobrevida em 5 anos.</p><p>E No viés de tempo de duração, há erro ao considerar como homogêneas evoluções heterogêneas na dita “história</p><p>natural das doenças”.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, rastreamentos são estratégias utilizadas para a detecção de doenças quando ainda são assintomáticas. O</p><p>Ministério da Saúde possui um Caderno de Atenção Básica somente sobre o tema (de 2010). Vamos ver os critérios</p><p>elencados para um programa de rastreamento:</p><p>Vamos avaliar as alternativas e aprofundar os conceitos:</p><p>A. O diagnóstico precoce através do rastreamento é capaz de alterar o desfecho, independentemente da eficácia do</p><p>tratamento.</p><p>45</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Incorreta. O diagnóstico precoce deve ser capaz de alterar o desfecho e deve haver tratamento eficaz. Se não houver</p><p>tratamento, não adianta descobrir a doença por meio do rastreamento.</p><p>B. Em casos de sobrediagnóstico, o principal erro é a falha no diagnóstico, podendo ser considerada como um falso-</p><p>positivo do rastreamento.</p><p>Incorreta. O sobrediagnóstico cursa com diagnósticos em excesso, não com falha no diagnóstico.</p><p>C. O rastreamento deve, preferencialmente, ser realizado para condições que não apresentem fases pré-clínicas bem</p><p>conhecidas, aumentando o impacto sobre a morbimortalidade.</p><p>Incorreta. Vimos que um dos critérios para um programa de rastreamento é que a condição possua um estágio pré-</p><p>clínico (assintomático) bem definido.</p><p>D. Ao avaliarmos a eficácia de um determinado programa de rastreamento, a forma mais confiável de descrever sua</p><p>efetividade é a diferença na sobrevida em 5 anos.</p><p>Incorreta. De acordo com o Ministério da Saúde, a melhor opção para avaliar a efetividade de programas de</p><p>rastreamento é haver redução na taxa de mortalidade e/ou morbidade pela doença rastreada.</p><p>E. No viés de tempo de duração, há erro ao considerar como homogêneas evoluções heterogêneas na dita “história</p><p>natural das doenças”.</p><p>Correta. O viés de tempo de duração faz referência aos diferentes tempos em que cada doença permanece como</p><p>assintomática, de modo que as de maior período assintomático possuem maior chance de serem identificadas em</p><p>rastreamentos periódicos.</p><p>Assim, o rastreamento pode detectar mais doentes com lesões de evolução mais lenta, que naturalmente já</p><p>apresentariam melhor prognóstico do que pacientes com lesões agressivas, aparentando uma falsa redução na morbidade</p><p>(já que o rastreamento pode ter detectado proporção mais expressiva de casos de lenta evolução e menor gravidade).</p><p>Gabarito: E</p><p>Questão 10 Método Clínico Centrado na Pessoa</p><p>O Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) é um dos modelos de abordagem à consulta, sendo considerado um método</p><p>que engloba e sistematiza diversos aspectos positivos das diferentes formas de abordagem aos problemas de saúde.</p><p>Quanto ao MCCP, assinale a alternativa correta.</p><p>A Seu primeiro componente é “sendo realista”, o que pode ser exemplificado pela consciência do médico que seus</p><p>recursos são limitados e que não será possível resolver todos os problemas que lhe forem apresentados ao longo dos</p><p>atendimentos.</p><p>B Um dos seus componentes é “considerar a pessoa como um todo”, ou seja, realizar exame físico completo em todas</p><p>as consultas sem esquecer qualquer órgão ou sistema.</p><p>C Trata-se de um checklist a ser realizado a cada consulta, a fim de abarcar todos os componentes e realizar adequada</p><p>revisão de sintomas e sistemas, bem como os fatores socioeconômicos relacionados ao agravo à saúde.</p><p>D Seu primeiro componente é “explorando a doença e a experiência da doença”, em que são abordados os sentimentos,</p><p>ideias, impacto na funcionalidade e quais as expectativas do paciente no processo de adoecimento.</p><p>E Tal método é exclusivo no atendimento de pacientes com queixas de saúde mental, tendo pouco ou nenhum valor no</p><p>acompanhamento de problemas orgânicos.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, o Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) opõe-se ao modelo biomédico centrado na doença e propõe</p><p>a integração entre os aspectos relacionados à doença com a perspectiva da pessoa doente, com o objetivo de garantir “que</p><p>as características particulares e as preferências de cada pessoa sejam levadas em consideração e de que se chegue a um</p><p>plano de tratamento elaborado de acordo com esses fatores” (Moira Stewart, 2017).</p><p>46</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Cuidado com o erro comum de concluir que o MCCP “tem por foco primário as questões psicossociais da pessoa, e não</p><p>suas doenças”, quando, na verdade, o método alia os aspectos psicossociais e do adoecimento, respeitando o ponto de</p><p>vista da pessoa.</p><p>Os componentes do MCCP são quatro e têm uma característica que os une: promover a autonomia da pessoa no seu</p><p>cuidado, em que o médico renuncia ao poder de decisão sobre todos os aspectos do cuidado e compartilha esse poder</p><p>decisório com a pessoa.</p><p>Analisemos as opções:</p><p>A. Seu primeiro componente é “sendo realista”, o que pode ser exemplificado pela consciência do médico de que seus</p><p>recursos são limitados e de que não será possível resolver todos os problemas que lhe forem apresentados ao longo dos</p><p>atendimentos.</p><p>Incorreta. “Sendo realista” já fez parte do MCCP (era o sexto componente), mas a versão atual prevê apenas os quatro</p><p>que demonstramos.</p><p>B. Um dos seus componentes é “considerar a pessoa como um todo”, ou seja, realizar exame físico completo em todas</p><p>as consultas sem esquecer qualquer órgão ou sistema.</p><p>Incorreta. A alternativa tenta nos confundir com o “entendendo a pessoa como um todo”.</p><p>C. Trata-se de um checklist a ser realizado a cada consulta, a fim de abarcar todos os componentes e realizar adequada</p><p>revisão de sintomas e sistemas, bem como os fatores socioeconômicos relacionados ao agravo à saúde.</p><p>Incorreta. Não é um checklist, mas um modelo de abordagem. O médico tem autonomia para ajustar sua abordagem</p><p>a depender das necessidades da pessoa que recebe o cuidado.</p><p>D. Seu primeiro componente é “explorando a doença e a experiência da doença”, em que são abordados os</p><p>sentimentos, ideias, impacto na funcionalidade e quais as expectativas do paciente no processo de adoecimento.</p><p>Correta. Perfeita!</p><p>Sem ressalvas.</p><p>E. Tal método é exclusivo no atendimento de pacientes com queixas de saúde mental, tendo pouco ou nenhum valor</p><p>no acompanhamento de problemas orgânicos.</p><p>Incorreta. O MCCP é dedicado a qualquer atendimento!</p><p>Gabarito: D</p><p>47</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 11 Rastramentos na Atenção Primária</p><p>Um homem de 41 anos procura a unidade de saúde para atendimento de rotina. Deseja realizar exames médicos “para</p><p>saber se está tudo bem”. Ao exame físico, o paciente apresenta: peso 90 kg, estatura: 1,80 m, PA: 140x90 mmHg nos dois</p><p>braços. Ausculta cardíaca, pulmonar e exame abdominal normais. Pulsos periféricos simétricos e cheios. Sem outros</p><p>achados. Qual alternativa melhor indica os exames necessários no momento e qual é a maior causa de mortalidade geral</p><p>nessa faixa etária, respectivamente?</p><p>A Glicemia de jejum e lipidograma. Doenças cardiovasculares.</p><p>B Hemograma completo, creatinina, potássio, glicemia, lipidograma e PSA. Doenças cardiovasculares.</p><p>C Glicemia de jejum e lipidograma. Causas externas.</p><p>D Hemograma completo, creatinina, potássio, glicemia, lipidograma e PSA. Causas externas.</p><p>E Nenhum exame está indicado. Doenças cardiovasculares.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, para resolver essa questão, precisávamos de duas informações: as indicações de rastreamento para a faixa</p><p>etária e as causas de mortalidade por faixa etária.</p><p>Vamos descobrir, então!</p><p>Quanto ao RASTREAMENTO, a fonte preferida das bancas é o “Caderno de Atenção Básica nº. 29 – Rastreamento”, do</p><p>Ministério da Saúde (2010), embora possa haver recomendações de outras entidades, como a United States Preventive</p><p>Services Task Force (USPSTF). Para o perfil que a questão traz (homem, 41 anos), estão indicados:</p><p>• Rastreamento do diabetes (recomendação de glicemia de jejum como rastreamento grau de recomendação apenas</p><p>“B”, e destinada a pessoas com pressão arterial superior a 135x80 mmHg). Bem, observe que essa é a recomendação do</p><p>“Caderno de Atenção Básica nº. 29 – Rastreamento”, do Ministério da Saúde (2010), que pode ser conflitante com outras</p><p>entidades.</p><p>• Rastreamento de dislipidemia (recomenda rastrear homens acima de 35 anos ou mulheres acima de 45, se elas</p><p>possuírem risco elevado para doença coronariana).</p><p>Já em relação às causas de mortalidade, veja os dados do DATASUS (dados de 2019, pois a atualização do sistema</p><p>demora cerca de dois anos):</p><p>As causas externas predominam como principais representantes de óbitos masculinos a partir de 1 ano de idade até a</p><p>faixa de 40-49 anos e, depois, as causas do aparelho circulatório assumem o primeiro lugar.</p><p>Agora, vamos às alternativas:</p><p>A. Glicemia de jejum e lipidograma. Doenças cardiovasculares.</p><p>Incorreta. A alternativa erra a causa principal de óbitos.</p><p>B. Hemograma completo, creatinina, potássio, glicemia, lipidograma e PSA. Doenças cardiovasculares.</p><p>Incorreta. Apenas o lipidograma e a glicemia estariam indicados. Mais uma vez, a alternativa erra também a causa</p><p>principal de óbitos.</p><p>C. Glicemia de jejum e lipidograma. Causas externas.</p><p>48</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Correta, conforme explicado.</p><p>D. Hemograma completo, creatinina, potássio, glicemia, lipidograma e PSA. Causas externas.</p><p>Incorreta. Indica-se apenas a glicemia e o lipidograma.</p><p>E. Nenhum exame está indicado. Doenças cardiovasculares.</p><p>Incorreta, pois vimos as indicações de glicemia e lipidograma; a alternativa erra também a causa principal de óbitos.</p><p>Gabarito: C</p><p>Questão 12 Saúde do Idoso</p><p>Uma mulher de 83 anos, hipertensa, sem outras comorbidades, comparece à unidade de saúde para verificação da pressão</p><p>arterial de rotina. Está assintomática no momento. Utiliza apenas um comprimido de losartana 50 mg. No momento do</p><p>exame, sua pressão arterial é de 90x60 mmHg. A paciente refere que eventualmente tem sentido tonturas, porém nega</p><p>outras manifestações. Tendo em vista suas características e o histórico apresentado, qual dos seguintes agravos representa</p><p>um maior risco à saúde dessa paciente nesse contexto?</p><p>A Câncer de mama.</p><p>B Infecção urinária.</p><p>C Queda.</p><p>D Demência vascular.</p><p>E Depressão.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, a queda nos idosos representa importante fator de morbimortalidade.</p><p>O Enare deu a dica para queda ao citar a pressão arterial, que é baixa, e ainda há uso de anti-hipertensivo. Essas</p><p>condições podem causar tonturas e desequilíbrio, predispondo a quedas.</p><p>Analisemos as opções:</p><p>A. Câncer de mama.</p><p>Incorreta. O câncer de mama não tem nítida correlação com o histórico do contexto da pessoa.</p><p>B. Infecção urinária.</p><p>Incorreta. Embora comum nos idosos, a infecção urinária não é o principal fator que se relaciona à história.</p><p>C. Queda.</p><p>Correta. Perfeita!</p><p>D. Demência vascular.</p><p>Incorreta. Não há indicativos de demência vascular no relato.</p><p>E. Depressão.</p><p>Incorreta. Não há indicativos de depressão no enunciado.</p><p>Gabarito: C</p><p>49</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 13 Rastreamento na Atenção Primária</p><p>Uma mulher de 28 anos, assintomática, com histórico familiar de câncer de mama da avó materna aos 65 anos, procura a</p><p>unidade de saúde para realizar “exames preventivos”. Ao exame físico, não apresenta qualquer alteração. Qual dos</p><p>seguintes exames é mais indicado no momento, tendo em vista suas características e o programa de saúde da mulher?</p><p>A Papanicolau.</p><p>B Mamografia.</p><p>C Ultrassom de mamas.</p><p>D CA-125.</p><p>E Ultrassonografia transvaginal.</p><p>Comentários:</p><p>A questão foi anulada por não apresentar uma alternativa correta.</p><p>Observe que nossa paciente tem 28 anos, está assintomática e não apresenta alterações no exame físico. O câncer de</p><p>mama em sua avó não aumenta seu risco para desenvolver a doença, pois trata-se de parentesco de segundo grau e com</p><p>diagnóstico acima de 50 anos.</p><p>Sendo assim, para essa faixa etária, o único rastreio recomendado pelo Ministério da Saúde é o rastreio do câncer de</p><p>colo uterino que, aqui no Brasil, deve ser feito por meio da colpocitologia oncótica, recomendada para mulheres</p><p>sexualmente ativas acima de 25 anos. A questão aqui é que a banca não diz se a paciente é sexualmente ativa!</p><p>Vamos analisar as alternativas:</p><p>A. Papanicolau.</p><p>Como vimos acima, é indicado para mulheres sexualmente ativas acima dos 25 anos. Os dois primeiros exames devem</p><p>ser feitos com intervalo anual e, se ambos negativos, a paciente passa para intervalo trienal. Seria a melhor alternativa,</p><p>mas a banca não diz se a paciente é sexualmente ativa.</p><p>B. Mamografia.</p><p>Como a paciente tem risco habitual para o câncer de mama, o rastreio deve ser iniciado aos 50 anos, por meio da</p><p>mamografia.</p><p>C. Ultrassom de mamas.</p><p>Como a paciente não tem queixas mamárias, o exame não está indicado.</p><p>D. CA-125.</p><p>CA-125 não é um exame de rastreamento, nem para endometriose, nem para câncer de ovário. É mais utilizado como</p><p>seguimento pós-tratamento.</p><p>E. Ultrassonografia transvaginal.</p><p>Como a paciente não tem sintomas e o exame físico está normal, nenhum exame adicional é necessário.</p><p>Gabarito: E</p><p>50</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 14 Gestação de Alto Risco</p><p>Durante o acompanhamento de puericultura, é possível identificar critérios</p><p>que classifiquem a criança como de alto risco,</p><p>podendo ser ao nascimento ou adquirido. Embora esses critérios possam variar, qual dos seguintes NÃO representa um</p><p>fator de risco para essa classificação?</p><p>A Peso ao nascer abaixo de 2500 g.</p><p>B Utilização da saúde suplementar.</p><p>C Mãe analfabeta.</p><p>D Chefe de família sem fonte de renda.</p><p>E Criança manifestadamente indesejada.</p><p>Comentários:</p><p>Olá, Estrategista! Essa questão está confusa. Vamos ver o porquê.</p><p>O Ministério da Saúde classifica as crianças em risco habitual, médio risco ou alto risco. Essa classificação depende de</p><p>histórico perinatal, obstétrico materno, pessoal materno, socioeconômico e do desenvolvimento da criança. Observe o</p><p>quadro que eu trouxe para você.</p><p>51</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Agora, vem a confusão! O examinador quer saber quais dos fatores abaixo entram na classificação ou quais deles</p><p>correspondem a uma criança de alto risco??</p><p>Se considerarmos a primeira hipótese, apenas a utilização da saúde suplementar não entra na tabela.</p><p>Agora, na segunda hipótese, não há resposta correta, pois peso menor que 2500 g, mãe analfabeta, chefe da família</p><p>sem fonte de renda e criança manifestadamente indesejada são fatores de MÉDIO RISCO.</p><p>Para não brigarmos com o examinador, vamos considerar a primeira hipótese, mas caberia, sim, recurso nessa</p><p>questão.</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>A. Peso ao nascer abaixo de 2500 g.</p><p>B. Utilização da saúde suplementar.</p><p>C. Mãe analfabeta.</p><p>D. Chefe de família sem fonte de renda.</p><p>E. Criança manifestadamente indesejada.</p><p>Gabarito: B</p><p>Questão 15 Medidas de Saúde Coletiva</p><p>Referente à Saúde da Criança, informe se é verdadeiro (V) ou falso (F) o que se afirma a seguir e assinale a alternativa com</p><p>a sequência correta.</p><p>( ) A mortalidade infantil diminuiu muito nas últimas décadas, tendo maior queda a mortalidade pós-neonatal.</p><p>( ) A obesidade infantil e a má qualidade da alimentação superaram a desnutrição como problema de saúde das crianças.</p><p>( ) As primeiras consultas devem ser feitas preferencialmente pelo médico, mas as demais podem ser feitas exclusivamente</p><p>por enfermeiros para crianças de baixo risco.</p><p>( ) Crianças de alto risco não devem ser acompanhadas na atenção primária, ficando seu acompanhamento restrito aos</p><p>ambulatórios de especialidades.</p><p>A F — V — V — F.</p><p>B F — F — F — V.</p><p>C V — V — F — F.</p><p>D V — V — V — F.</p><p>E F — F — V — V.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista,</p><p>Estamos diante de uma questão sobre saúde da criança em que o examinador deseja saber dois pontos: primeiro, se</p><p>você conhece a evolução da mortalidade infantil brasileira nos últimos anos; segundo, se você sabe como deve ser</p><p>o acompanhamento infantil na Atenção Primária à Saúde. Então, vamos lá.</p><p>O primeiro ponto fundamental é você entender que a mortalidade das crianças brasileiras diminuiu consideravelmente</p><p>nos últimos anos, não só porque estamos passando pelas transições demográfica e epidemiológica, mas também porque</p><p>houve a implementação de políticas públicas de saúde e o cumprimento de acordos internacionais. Por exemplo, o Brasil</p><p>participou dos Objetivos para o Desenvolvimento do Milênio (ODM), que foi um acordo estabelecido entre os países-</p><p>membros da Organização das Nações Unidas (ONU) para a melhoria de diversos indicadores. Nesse acordo, realizado no</p><p>ano 2000, cada país comprometeu-se a reduzir, até o ano de 2015, a mortalidade na infância em 2/3. O valor utilizado</p><p>como base foi a mortalidade infantil de 1990. Portanto, ao chegar ao ano de 2015, a mortalidade na infância de um</p><p>determinado país deveria ser 2/3 daquela registrada em 1990. Felizmente, o Brasil cumpriu essa meta.</p><p>52</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Agora, veja que interessante: a mortalidade na infância (menores de 5 anos) pode ser desmembrada em mortalidade</p><p>infantil (menores de 1 ano) e mortalidade pré-escolar (entre 1 e 4 anos). A grande verdade é que a mortalidade na</p><p>infância diminuiu à custa da diminuição da mortalidade infantil. A mortalidade pré-escolar também diminuiu, mas não na</p><p>mesma intensidade que a infantil. Por isso, dizemos que esta última comandou a redução da mortalidade das crianças</p><p>brasileiras.</p><p>Por sua vez, a mortalidade infantil pode ser desmembrada em mortalidade neonatal precoce (< 7 dias), mortalidade</p><p>neonatal tardia (entre 7 e 27 dias) e mortalidade pós-neonatal (entre 28 e 364 dias). Esta última foi aquela que</p><p>apresentou maior redução, acompanhada da neonatal precoce. A mortalidade neonatal tardia também diminuiu, mas não</p><p>na mesma intensidade que as demais (Ministério da Saúde, Saúde Brasil, 2017).</p><p>Ainda, ao analisarmos exclusivamente o coeficiente de mortalidade infantil, é possível observar uma grande tendência</p><p>decrescente entre 1990 e 2015, quando ele saiu de um patamar de um pouco menos de 50 óbitos por mil nascidos vivos</p><p>para um pouco menos de 20 óbitos NV‰ (Ministério da Saúde, Saúde Brasil, 2017). Essa queda desacelerou no final da</p><p>série – veja como a linha de descida torna-se menos inclinada no final.</p><p>Figura 1 - Evolução do Coeficiente de Mortalidade Infantil entre 1990 e 2015. Observe que houve uma desaceleração</p><p>na queda do coeficiente entre os anos 2000 e 2005 (perceba que há uma mudança no ângulo da curva). O Brasil atingiu a</p><p>4ª meta dos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio ao reduzir a mortalidade na infância em 2/3. Esses dados são do</p><p>Ministério da Saúde e estão disponíveis na página 68 do seguinte link:</p><p>https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_brasil_2017_analise_situacao_saude_desafios_objetivos_desenv</p><p>olvimento_sustetantavel.pdf.</p><p>A mortalidade pós-neonatal é muito influenciada pelas condições socioeconômicas da população, refletindo,</p><p>inclusive, no acesso à Atenção Primária à Saúde (APS), que, por sua vez, oferece serviços essenciais, como imunização. As</p><p>orientações sobre cuidados gerais de saúde, incluindo aleitamento materno, hidratação após diarreias infecciosas, entre</p><p>outras, também são fundamentais na redução da mortalidade pós-neonatal. Por isso a expansão da APS e o</p><p>acompanhamento das crianças nos primeiros anos de vida foram fundamentais na redução da mortalidade infantil.</p><p>Vamos analisar as afirmativas:</p><p>"A mortalidade infantil diminuiu muito nas últimas décadas, tendo maior queda a mortalidade pós-neonatal"</p><p>- Verdadeiro.</p><p>"A obesidade infantil e a má qualidade da alimentação superaram a desnutrição como problema de saúde das crianças"</p><p>- Verdadeiro.</p><p>53</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>"As primeiras consultas devem ser feitas preferencialmente pelo médico, mas as demais podem ser feitas</p><p>exclusivamente por enfermeiros para crianças de baixo risco" - Falso. De acordo com a página 75 do protocolo de atenção</p><p>básica de saúde da criança, as crianças podem apresentar risco baixo, intermediário ou elevado. Mesmo as crianças com</p><p>risco elevado devem receber visita domiciliar do agente comunitário de saúde em até 48 horas após a alta da maternidade,</p><p>bem como o enfermeiro deve realizar a visita domiciliar com 15 dias. Ainda, as consultas de puericultura na unidade básica</p><p>de saúde devem ser agendadas tanto para o médico como para o enfermeiro.</p><p>"Crianças de alto risco não devem ser acompanhadas na atenção primária, ficando seu acompanhamento restrito aos</p><p>ambulatórios de especialidades" - Falso. As crianças de risco elevado são referenciadas para os ambulatórios</p><p>de</p><p>especialidade, mas de forma alguma deixam de ser acompanhadas na atenção primária. Pelo contrário. A atenção primária</p><p>é a coordenadora do cuidado, isto é, é ela quem faz a comunicação nos diferentes pontos da rede, unificando as</p><p>informações sobre o tratamento da criança (página 118 da “Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança”).</p><p>Portanto, nossa sequência é V-V-F-F.</p><p>Incorretas as alternativas A, B, D e E porque não apresentam a sequência acima.</p><p>Correta a alternativa C, sem ressalvas.</p><p>Referências bibliográficas:</p><p>1. Ministério da Saúde. SAÚDE BRASIL - 2017. Uma análise da situação de saúde e os desafios para o alcance dos</p><p>Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. Brasília, DF, 2018. Disponível em</p><p>https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_brasil_2017_analise_situacao_saude_desafios_objetivos_desenvolvi</p><p>mento_sustetantavel.pdf.</p><p>2. Ministério da Saúde. Protocolos de atenção básica - saúde da criança - versão preliminar. Brasília - DF, 2016.</p><p>Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/dezembro/13/PAB-Saude-da-Crian--a-Provis--</p><p>rio.pdf.</p><p>3. Ministério da Saúde. POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA - Orientações para</p><p>implementação. Brasília, DF, 2018. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-</p><p>content/uploads/2018/07/Pol%C3%ADtica-Nacional-de-Aten%C3%A7%C3%A3o-Integral-%C3%A0-Sa%C3%BAde-da-</p><p>Crian%C3%A7a-PNAISC-Vers%C3%A3o-Eletr%C3%B4nica.pdf.</p><p>Gabarito: C</p><p>Questão 16 Níveis de Prevenção</p><p>A definição de rastreamento é a realização de aplicação de testes em pessoas assintomáticas com o objetivo de selecionar</p><p>indivíduos para intervenções cujo benefício potencial seja maior que o dano potencial. Tendo em mente tal conceito, em</p><p>qual nível de prevenção podemos inserir o rastreamento?</p><p>A Prevenção primária.</p><p>B Prevenção secundária.</p><p>C Prevenção terciária.</p><p>D Prevenção quaternária.</p><p>E Em nenhum nível, tendo em vista que o rastreamento é incapaz de produzir redução de morbimortalidade.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, na breve história do Enare, já percebemos que a banca gosta de rastreamentos. Nessa questão,</p><p>associaram rastreamento ao conceito de níveis de prevenção em saúde. Vamos revisar:</p><p>Em 1965, Leavell & Clark definiram três níveis de prevenção a partir da história natural das doenças:</p><p>- Prevenção primária: promoção da saúde e proteção específica (exemplos: educação em saúde e vacinas).</p><p>- Prevenção secundária: diagnóstico e tratamento precoces, a fim de limitar os danos (exemplo: rastreamento do</p><p>câncer de mama, que não previne a doença, mas objetiva o diagnóstico precoce a fim de controlar tanto quanto possível a</p><p>morbidade da doença).</p><p>54</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>- Prevenção terciária: reabilitação (exemplos: sessões de fonoaudiologia e fisioterapia a fim de minimizar sequelas de</p><p>um evento cerebrovascular isquêmico).</p><p>Temos, ainda, os mais recentes conceitos de prevenção:</p><p>- Prevenção primordial: evita o surgimento de fatores risco para adoecimento (exemplo: políticas públicas de</p><p>saneamento).</p><p>- Prevenção quaternária: aquela em que se evitam iatrogenias e intervenções excessivas (exemplo: evitar</p><p>rastreamentos sem indicação e ajustar a polifarmácia do idoso).</p><p>A. Prevenção primária.</p><p>Incorreta. Trata-se de prevenção secundária.</p><p>B. Prevenção secundária.</p><p>Correta. O rastreamento é a busca pelo diagnóstico precoce em pessoas assintomáticas, configurando a prevenção</p><p>secundária.</p><p>C. Prevenção terciária.</p><p>Incorreta. Trata-se de prevenção secundária.</p><p>D. Prevenção quaternária.</p><p>Incorreta. Trata-se de prevenção secundária.</p><p>E. Em nenhum nível, tendo em vista que o rastreamento é incapaz de produzir redução de morbimortalidade.</p><p>Incorreta. Trata-se de prevenção secundária.</p><p>Gabarito: B</p><p>Questão 17 Atenção Primária à Saúde no Brasil</p><p>Em relação à Atenção Primária à Saúde (APS), assinale a alternativa INCORRETA.</p><p>A É um tipo altamente personalizado de prestação de cuidado.</p><p>B Inclui a continuidade, pelo fato de cuidar de pessoas na doença e na saúde ao longo de um período.</p><p>C É o cuidado de primeiro contato, servindo como ponto de entrada de uma pessoa com o serviço de saúde.</p><p>D Tem a função de servir e coordenar todas as necessidades de saúde da pessoa.</p><p>E A APS é uma medicina simplificada, atendendo apenas condições mais básicas de saúde.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, a atenção primária relaciona-se a cuidados que têm a família, como o foco, no local de moradia das</p><p>pessoas, buscando ser a porta de entrada no sistema de saúde, com elevada resolutividade e baixa densidade tecnológica.</p><p>55</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Veja como o Ministério da Saúde conceitua a APS:</p><p>“A Atenção Primária à Saúde (APS) é o primeiro nível de atenção em saúde e caracteriza-se por um conjunto de ações</p><p>de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o</p><p>diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver</p><p>uma atenção integral que impacte positivamente na situação de saúde das coletividades.”</p><p>Barbara Starfield propôs uma lista de características fundamentais para o exercício da atenção primária em saúde</p><p>(APS), os chamados atributos da APS. Vamos conhecer os essenciais:</p><p>Analisemos as opções para encontrar a INCORRETA:</p><p>A. É um tipo altamente personalizado de prestação de cuidado.</p><p>Correta. É um cuidado personalizado, pois a atenção primária utiliza abordagens centradas na pessoa e considera todo</p><p>o contexto biopsicossocial de cada um.</p><p>B. Inclui a continuidade, pelo fato de cuidar de pessoas na doença e na saúde ao longo de um período.</p><p>Correta. A continuidade, que também pode ser entendida como a longitudinalidade, é fundamental na atenção</p><p>primária e na atuação do médico de família e comunidade.</p><p>C. É o cuidado de primeiro contato, servindo como ponto de entrada de uma pessoa com o serviço de saúde.</p><p>Correta.</p><p>D. Tem a função de servir e coordenar todas as necessidades de saúde da pessoa.</p><p>Correta. Essa função é a coordenação do cuidado.</p><p>E. A APS é uma medicina simplificada, atendendo apenas condições mais básicas de saúde.</p><p>Incorreta. A atenção primária não é simplificada, ela possui alta complexidade de técnicas para executar os cuidados</p><p>integrais das pessoas.</p><p>Gabarito: E</p><p>Questão 18 Abordagem Familiar</p><p>Assinale a alternativa correta sobre a abordagem familiar.</p><p>A A abordagem familiar consiste em confirmar as informações trazidas pelo paciente no ambiente da consulta com outros</p><p>familiares, visto que tais informações podem ser imprecisas ou inverídicas, aumentando a certeza do histórico do</p><p>paciente.</p><p>B A abordagem familiar consiste em levantar o histórico completo das doenças presentes na família, visando identificar</p><p>os riscos à saúde do indivíduo e selecionar os exames e orientações que são importantes para ele.</p><p>56</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>C A abordagem familiar consiste em triagem de doenças genéticas, em que os indivíduos de uma mesma família realizam</p><p>exames em busca de genes que causem ou aumentem o risco de doenças diversas.</p><p>D A compreensão da abordagem familiar sistêmica contribui no plano de prevenção, investigação clínica e do tratamento</p><p>de casos simples e complexos.</p><p>E Não há contraindicações em convidar a família e realizar a consulta em</p><p>ser encaminhado à fisioterapia, mas apenas para controle da dor lombar, pois não há benefícios</p><p>na realização de fisioterapia após 6 meses de AVE.</p><p>C O senhor José pode ser encaminhado à fisioterapia, podendo obter como benefícios melhora da dor, do equilíbrio,</p><p>fortalecimento muscular e ganho de autonomia.</p><p>D O senhor José pode ser encaminhado à fisioterapia, porém isso apenas evitará a progressão do caso, não sendo possível</p><p>a sua melhoria.</p><p>E O senhor José não deve ser encaminhado à fisioterapia, pois, antes disso, é necessário que deixe de ser sedentário e</p><p>inicie a prática de caminhadas.</p><p>Questão 5 Atenção Primária à Saúde no Brasil</p><p>A atenção primária à saúde tem grande potencial para estimular a prática de atividade física. Sobre esse assunto, assinale</p><p>a alternativa correta.</p><p>A O sedentarismo é um fator de risco importante para doenças cardiovasculares.</p><p>B Várias doenças apresentam melhora com a prática de atividade física, como diabetes melito e hipertensão arterial,</p><p>porém outras, como osteoporose e câncer, não são afetadas por essa prática.</p><p>C Os benefícios da atividade física são sustentados, ou seja, mesmo com a sua interrupção, seus efeitos são permanentes.</p><p>D Não é necessária qualquer avaliação médica na atenção primária previamente à prática de atividade física, sendo que</p><p>a imposição dessa condição diminui a aderência e dificulta o início da prática de exercícios.</p><p>E Vários estudos demonstram o benefício da prática de atividade física moderada, 30 minutos por dia, 5 vezes por</p><p>semana. Não havendo benefício adicional no aumento dessa quantidade.</p><p>Questão 6 Prevenção em Saúde</p><p>A promoção da alimentação saudável é fundamental para a saúde pública, e ações que visem promovê-la devem levar em</p><p>conta os nutrientes e as especificidades nutricionais de cada faixa etária, sendo diferentes conforme idade, sexo, grau de</p><p>atividade física e diferentes situações da vida, como a gestação. Nesse contexto, em relação às seguintes orientações</p><p>essenciais em nutrição, assinale a alternativa correta.</p><p>A As mulheres que desejam engravidar devem ser aconselhadas a comer alimentos ricos em ferro-heme, como carnes e</p><p>ovos. Além de consumir alimentos fontes de ferro na forma férrica, associados ao consumo de alimentos fontes de</p><p>vitamina C, o que reduz a forma férrica à ferrosa e melhora a absorção. O período mais crítico em relação às</p><p>necessidades nutricionais de ferro é o primeiro trimestre.</p><p>B Os cuidadores das crianças devem ser orientados a evitar a oferta de alimentos com alta densidade calórica, como</p><p>bebidas pobres em nutrientes (refrigerantes, sucos artificiais), açúcar, doces em geral, salgadinhos, achocolatados,</p><p>gelatinas e outras guloseimas antes dos dois anos de vida. O consumo de alimentos ricos em gordura, como frituras,</p><p>bolachas recheadas, sorvetes e embutidos, embora desaconselhável, não está relacionado ao fato de as crianças</p><p>preferirem esses alimentos em substituição à alimentação básica.</p><p>C No período da adolescência, há um crescimento rápido e aumento da necessidade energética, porém não nas</p><p>necessidades de cálcio ou ferro.</p><p>D Na avaliação do adulto, existem alguns métodos para avaliação da gordura abdominal. A OMS orienta a medida da</p><p>circunferência abdominal no ponto médio entre o último rebordo costal e a crista ilíaca. A relação cintura/quadril</p><p>6</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>consiste em um bom indicador complementar que tem boa correlação com a gordura abdominal e associação com o</p><p>risco de morbimortalidade. Considera-se como risco para doenças cardiovasculares valores de relação cintura/quadril</p><p>> 1 para mulheres e > 0,85 para homens.</p><p>E Existem evidências de que a absorção de certos nutrientes diminui com a idade. No entanto ainda não existem</p><p>evidências suficientes de que os valores recomendados de nutrientes devam ser diminuídos ou aumentados para</p><p>idosos. Os pontos de corte de IMC, entretanto, são diferentes para a população idosa, sendo IMC < 22 classificado</p><p>como baixo peso, de 22 a 27 como eutrófico e > 27 como sobrepeso.</p><p>Questão 7 Relação Médico-Paciente</p><p>Para adequado controle dos agravos crônicos à saúde, é de fundamental importância a corresponsabilização da pessoa.</p><p>Para tanto, nem sempre a educação em saúde é suficiente, sendo úteis, por exemplo, as estratégias motivacionais. Tendo</p><p>tal conceito em mente, considere a seguinte situação clínica: Senhor João é um homem de 55 anos, em acompanhamento</p><p>por hipertensão há cerca de 2 anos, com bom controle. Nunca fumou e é aderente ao tratamento medicamentoso, porém</p><p>mantém-se sedentário. Ao conversar com ele novamente, seu médico identifica que o senhor João reconhece que o</p><p>sedentarismo é um problema e ele está considerando iniciar atividade física, porém diz não ter tempo. Acha que conseguirá</p><p>iniciar caminhadas quando tirar férias do trabalho, o que deve ocorrer em cerca de 4 meses. Tendo em vista tal situação e</p><p>os Estágios de Mudança de Comportamento do Modelo Transteórico, em qual estágio motivacional o senhor João está, no</p><p>que diz respeito à prática de atividade física?</p><p>A Pré-contemplação, pois, embora tenha identificado o sedentarismo como problema, ainda não tem uma data exata</p><p>para iniciar a prática de atividade física.</p><p>B Contemplação, pois admite que há um problema, porém apresenta um comportamento ambivalente e considera</p><p>adotar mudanças eventualmente.</p><p>C Preparação, pois já definiu quando deve iniciar atividade física e criou condições para mudar o comportamento.</p><p>D Ação, pois o planejamento para a prática de atividade física é a primeira mudança necessária na mudança do</p><p>comportamento.</p><p>E Manutenção, pois não alterou seu comportamento sedentário, mantendo-se inativo.</p><p>Questão 8 Prevenção Quaternária</p><p>Tendo em vista os quatro domínios da prevenção na prática clínica, assinale a alternativa que melhor define o conceito de</p><p>prevenção quaternária.</p><p>A Trata-se da situação na qual o médico e a equipe de saúde realizam a prevenção a nível quaternário, ou seja, a</p><p>instituição de medidas profiláticas contra escaras, broncoaspiração, infecções e outras no ambiente de Terapia</p><p>Intensiva.</p><p>B Trata-se da ação realizada para evitar ou remover a causa de um problema em um indivíduo ou população antes que</p><p>ele se manifeste, como na imunização.</p><p>C Trata-se da busca por um problema de saúde em estágio inicial, facilitando a cura, reduzindo ou prevenindo que se</p><p>espalhe ou cause efeitos de longo prazo.</p><p>D Trata-se da ação feita para identificar um paciente ou população em risco de supermedicalização, para protegê-los de</p><p>uma intervenção médica excessiva e sugerir procedimentos científica e eticamente aceitáveis.</p><p>E Trata-se da ação realizada para reduzir os efeitos crônicos de um problema de saúde do indivíduo ou da população,</p><p>minimizando o prejuízo funcional em consequência de um problema de saúde agudo ou crônico, incluindo a</p><p>reabilitação.</p><p>7</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 9 Programas de Rastreamento</p><p>Tendo em vista os programas de rastreamento e seus possíveis vieses, assinale a alternativa correta.</p><p>A O diagnóstico precoce através do rastreamento é capaz de alterar o desfecho, independentemente da eficácia do</p><p>tratamento.</p><p>B Em casos de sobrediagnóstico, o principal erro é a falha no diagnóstico, podendo ser considerada como um falso-</p><p>positivo do rastreamento.</p><p>C O rastreamento deve, preferencialmente, ser realizado para condições que não apresentem fases pré-clínicas bem</p><p>conhecidas, aumentando o impacto sobre a morbimortalidade.</p><p>D Ao avaliarmos a eficácia de um determinado programa de rastreamento, a forma mais</p><p>conjunto, tendo em vista a grande importância</p><p>que o ambiente familiar exerce no processo de adoecimento e suporte no tratamento e recuperação dos indivíduos</p><p>doentes.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, a família é o núcleo da Medicina de Família e Comunidade, de modo que o médico deve estar apto para</p><p>entender os aspectos de funcionamento de cada família, a fim de melhor entender a causa dos problemas da pessoa de</p><p>quem está cuidando, tal como planejar uma intervenção mais efetiva. Isso caracteriza a ABORDAGEM FAMILIAR.</p><p>O médico deve interagir com toda a família, especialmente quando um problema de uma pessoa possa influenciar ou</p><p>fazer parte do contexto familiar (exemplo: uso de drogas). A única contraindicação é quando existir risco de violência a</p><p>alguém, seja ao usuário do serviço de saúde ou ao próprio familiar, ou mesmo ao médico.</p><p>Analisemos as opções:</p><p>A. A abordagem familiar consiste em confirmar as informações trazidas pelo paciente no ambiente da consulta com</p><p>outros familiares, visto que tais informações podem ser imprecisas ou inverídicas, aumentando a certeza do histórico do</p><p>paciente.</p><p>Incorreta. Não se trata de “confirmar informações”, mas de construir o cuidado valorizando todos os integrantes da</p><p>família.</p><p>B. A abordagem familiar consiste em levantar o histórico completo das doenças presentes na família, visando identificar</p><p>os riscos à saúde do indivíduo e selecionar os exames e orientações que são importantes para ele.</p><p>Incorreta. A abordagem familiar não se limita a ser um recurso a fim de se oferecer um cuidado a um membro</p><p>específico, mas a própria família é o foco do cuidado. Além disso, não é um levantamento de doenças, mas a integração do</p><p>médico com a família a fim de entender o contexto.</p><p>C. A abordagem familiar consiste em triagem de doenças genéticas, em que os indivíduos de uma mesma família</p><p>realizam exames em busca de genes que causem ou aumentem o risco de doenças diversas.</p><p>Incorreta. A abordagem familiar não é uma triagem de doenças.</p><p>D. A compreensão da abordagem familiar sistêmica contribui no plano de prevenção, investigação clínica e do</p><p>tratamento de casos simples e complexos.</p><p>Correta! A abordagem familiar colabora para a integralidade do cuidado da família e de cada membro!</p><p>E. Não há contraindicações em convidar a família e realizar a consulta em conjunto, tendo em vista a grande</p><p>importância que o ambiente familiar exerce no processo de adoecimento e suporte no tratamento e recuperação dos</p><p>indivíduos doentes.</p><p>Incorreta. Risco de violência contraindica a consulta em conjunto.</p><p>Gabarito: D</p><p>Questão 19 Bioética</p><p>Assinale a alternativa que representa corretamente os quatro princípios que orientam a ética médica.</p><p>A Beneficência, Não maleficência, Autonomia e Justiça.</p><p>B Beneficência, Não maleficência, Coordenação e Acesso.</p><p>C Acesso, Longitudinalidade, Coordenação e Autonomia.</p><p>D Longitudinalidade, Integralidade, Coordenação e Acesso.</p><p>E Beneficência, Integralidade, Autonomia e Longitudinalidade.</p><p>57</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, os quatro princípios de Beauchamp e Childress são o fundamento da bioética. Não há hierarquia entre</p><p>eles, de modo que todos devem ser continuamente observados na prática médica.</p><p>São eles:</p><p>• Beneficência.</p><p>• Não maleficência.</p><p>• Autonomia.</p><p>• Justiça.</p><p>Essa questão do Enare pediu a simples identificação dos princípios. Vamos analisar:</p><p>A. Beneficência, Não maleficência, Autonomia e Justiça.</p><p>Correta! Foram descritos os princípios de Beauchamp e Childress.</p><p>B. Beneficência, Não maleficência, Coordenação e Acesso.</p><p>Incorreta! Coordenação e acesso são atributos essenciais da atenção primária, não princípios da bioética.</p><p>C. Acesso, Longitudinalidade, Coordenação e Autonomia.</p><p>Incorreta! Acesso, longitudinalidade e coordenação são atributos essenciais da atenção primária, não princípios da</p><p>bioética.</p><p>D. Longitudinalidade, Integralidade, Coordenação e Acesso.</p><p>Incorreta! São os quatro atributos essenciais da atenção primária, não princípios da bioética.</p><p>E. Beneficência, Integralidade, Autonomia e Longitudinalidade.</p><p>Incorreta! Integralidade e longitudinalidade são atributos essenciais da atenção primária, não princípios da bioética.</p><p>Gabarito: A</p><p>Questão 20 Testes Diagnósticos</p><p>No cenário da Atenção Primária à Saúde (APS), na qual em geral temos uma população com baixa prevalência de doenças,</p><p>a probabilidade de um exame cujo resultado indique qualquer alteração de fato representar alguma doença será menor</p><p>que a probabilidade em um cenário de alta prevalência de doenças, como hospitais secundários e terciários. Esse conceito</p><p>refere-se a qual característica dos testes diagnósticos?</p><p>A Sensibilidade.</p><p>B Especificidade.</p><p>C Valor preditivo positivo.</p><p>D Acurácia.</p><p>E Prevalência.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, essa questão refere-se aos testes diagnósticos.</p><p>Antes de revisarmos as propriedades dos testes, note que a pergunta nos dá algumas dicas:</p><p>- Probabilidade de que um resultado que indique alteração de fato represente alguma doença já nos permite</p><p>caracterizar o VALOR PREDITIVO POSITIVO.</p><p>Podíamos acabar aqui a resolução, mas a questão traz outra dica:</p><p>- A probabilidade estudada seria menor em ambiente de menor prevalência. A propriedade do teste diagnóstico que é</p><p>proporcional à prevalência (aumentam ou reduzem juntas) é o VALOR PREDITIVO POSITIVO.</p><p>58</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Prontinho! Qualquer uma das duas interpretações levaria ao gabarito. Vamos aproveitar a ocasião e revisar!</p><p>• Sensibilidade é a propriedade do teste que permite a detecção dos doentes. Dizer que um teste tem 60% de</p><p>sensibilidade significa dizer que, a cada 10 pessoas doentes testadas, 6 serão apontadas como positivas pelo teste. A</p><p>sensibilidade tem o poder de reduzir os falso-negativos.</p><p>• Especificidade é a capacidade do teste em detectar as pessoas sadias, sem a doença em análise. Dizer que um teste</p><p>tem 60% de especificidade significa dizer que, a cada 10 pessoas sem a doença que forem testadas, 6 serão apontadas</p><p>como negativas pelo teste. A especificidade tem o poder de reduzir os falso-positivos.</p><p>• Valor Preditivo Positivo (VPP) é a probabilidade de que alguém que testou positivo realmente esteja doente. O</p><p>aumento da prevalência aumenta o VPP.</p><p>• Valor Preditivo Negativo (VPN) é a probabilidade de que alguém que testou negativo seja sadio, isto é, sem a doença</p><p>em análise. O aumento da prevalência reduz o VPN.</p><p>A. Sensibilidade.</p><p>Incorreta. A variação de prevalência não altera a sensibilidade.</p><p>B. Especificidade.</p><p>Incorreta. A variação de prevalência não altera a especificidade.</p><p>C. Valor preditivo positivo.</p><p>Correta, como demonstramos.</p><p>D. Acurácia.</p><p>Incorreta. A acurácia refere-se à proporção de acertos de um teste (soma dos verdadeiro-positivos e negativos em</p><p>razão do total de testes realizados).</p><p>E. Prevalência.</p><p>Incorreta. A prevalência é a distribuição da doença na população.</p><p>Gabarito: C</p><p>Questão 21 Climatério e terapia hormonal</p><p>Paciente menopausada de 60 anos apresenta queixa de fogachos intensos, com repercussão social e emocional. Após</p><p>avaliação ginecológica, a paciente solicita prescrição de terapia hormonal (TH), entretanto apresenta diversas</p><p>comorbidades, listadas nas alternativas. O médico contraindicou a TH devido à</p><p>A diabetes melito controlada.</p><p>B hepatite C crônica.</p><p>C hipertensão arterial controlada.</p><p>D osteoporose.</p><p>E porfiria.</p><p>Comentários:</p><p>É fundamental que você saiba as principais contraindicações a essa terapêutica. Não existe uma forma de guardar essa</p><p>informação a não</p><p>ser fazendo questões até assimilar. É claro que um conhecimento prévio sobre o assunto pode facilitar</p><p>na resolução das questões. A tabela abaixo resume as contraindicações absolutas à TH:</p><p>59</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Contraindicações à terapia hormonal da menopausa</p><p>Doença hepática descompensada</p><p>Câncer de mama</p><p>Lesão precursora para cancêr de mama</p><p>Cancêr de endométrio</p><p>Sangramento vaginal de causa desconhecida</p><p>Porfiria</p><p>Doença coronariana</p><p>Doença cerebrovascular</p><p>Doença trombótica ou tromboebólica venosa</p><p>Lúpus eritematoso sistêmico</p><p>Meningeoma (apenas para progestágenos)</p><p>Em determinadas situações, não há contraindicação ao uso, porém a TH deve ser utilizada com cautela nos seguintes</p><p>casos: demência, colicistite, hipertrigliceridemia, icterícia colestática, hipotireoidismo, retenção hídrica + disfunção</p><p>cardíaca/renal, hipocalcemia grave, endometriose prévia e hemangioma.</p><p>A. diabetes melito controlada.</p><p>Incorreta, pois a terapia hormonal diminui a resistência periférica à insulina, não sendo o DM uma contraindicação.</p><p>B. hepatite C crônica.</p><p>Incorreta, pois apenas doença hepática descompensada ou insuficiência hepática são contraindicações absolutas à TH.</p><p>C. hipertensão arterial controlada.</p><p>Incorreta, pois a hipertensão arterial pode ter melhora se usarmos TH por via transdérmica. Apenas a via oral deve ser</p><p>usada com cautela em hipertensas descompensadas.</p><p>D. osteoporose.</p><p>Incorreta, pois a terapia hormonal é eficaz na prevenção da perda da massa óssea associada à menopausa e na redução</p><p>da incidência de todas as fraturas osteoporóticas, incluindo fraturas vertebrais e de quadril.</p><p>E. porfiria.</p><p>Correta, pois a porfiria é uma doença hepática que se caracteriza pelo acúmulo de porfirinas, podendo afetar a pele e</p><p>o sistema nervoso central. Apesar de ser uma doença mais rara, a porfiria é uma contraindicação absoluta à TH e costuma</p><p>cair nas provas.</p><p>Gabarito: E</p><p>60</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 22 Câncer de colo uterino</p><p>Sobre o rastreio do câncer de colo de útero, assinale a alternativa que condiz com as diretrizes atuais.</p><p>A A captura híbrida apresenta índices superiores em relação à citologia.</p><p>B É um exame com alto valor preditivo negativo.</p><p>C Podem ser excluídas do rastreamento pacientes histerectomizadas.</p><p>D É recomendado a partir de 25 anos para mulheres com atividade sexual.</p><p>E Com a introdução das vacinas, o rastreio tende a diminuir.</p><p>Comentários:</p><p>A questão traz detalhes do rastreamento do câncer de colo uterino:</p><p>A. A captura híbrida apresenta índices superiores em relação à citologia.</p><p>Incorreta. A pesquisa de DNA HPV tem sensibilidade maior que a colpocitologia oncótica, entretanto ainda não está</p><p>preconizada nas diretrizes de rastreamento brasileiras. Além disso, só deve ser indicada após os 30 anos de idade, pois,</p><p>abaixo dessa faixa etária, temos alta positividade para o HPV, mas também grandes chances de clareamento viral em até</p><p>2 anos.</p><p>B. É um exame com alto valor preditivo negativo.</p><p>Incorreta. A alternativa não menciona a que exame está se referindo, por isso não temos como afirmar se é verdadeira.</p><p>A pesquisa de DNA HPV é um exame com alto valor preditivo negativo, ou seja, quando temos resultado negativo, podemos</p><p>ter a certeza da ausência do vírus.</p><p>C. Podem ser excluídas do rastreamento pacientes histerectomizadas.</p><p>Incorreta. As pacientes histerectomizadas só devem ser excluídas do rastreio se realizaram histerectomia total (corpo</p><p>e colo uterino), por doença benigna (ex.: mioma) e se não têm história prévia de lesão de alto grau no colo uterino.</p><p>D. É recomendado a partir de 25 anos para mulheres com atividade sexual.</p><p>Correta. Segundo as Diretrizes do INCA (2016), o rastreio brasileiro deve ser feito com a colpocitologia oncótica em</p><p>pacientes acima de 25 anos que já tiveram atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser feitos com intervalo anual</p><p>e, se ambos negativos, o rastreio passa a ser trienal.</p><p>E. Com a introdução das vacinas, o rastreio tende a diminuir.</p><p>Incorreta. Com a introdução das vacinas, a incidência de lesões precursoras e de câncer de colo uterino deve diminuir</p><p>nas próximas décadas. Entretanto, a vacinação não exclui o rastreio. A vacinação é uma forma de prevenção PRIMÁRIA e</p><p>protege o paciente da aquisição dos tipos virais existentes nela. Já o rastreio é uma forma de prevenção SECUNDÁRIA, que</p><p>procura alteração do HPV. Como nem todos os tipos virais estão presentes na vacina, o rastreio deve continuar a ser feito.</p><p>Gabarito: D.</p><p>Questão 23 Câncer de Endométrio</p><p>O câncer do corpo do útero pode ter origem em diferentes partes do órgão. O tipo mais comum se origina no endométrio,</p><p>e o menos comum é o que se origina na musculatura e no tecido de sustentação do órgão. Em relação ao câncer de</p><p>endométrio, assinale a alternativa correta.</p><p>A A curetagem uterina é o padrão-ouro para diagnóstico.</p><p>B Tem como fatores de risco obesidade, diabetes e ciclos anovulatórios.</p><p>C É a principal causa de sangramento na pós-menopausa.</p><p>D Pacientes com fator de risco para câncer do endométrio não devem ser rastreadas se assintomáticas.</p><p>E A tomografia computadorizada pode ser útil no rastreamento de pacientes obesas.</p><p>61</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Comentários:</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>A. A curetagem uterina é o padrão-ouro para diagnóstico.</p><p>Incorreta, porque o exame padrão-ouro para o diagnóstico do câncer de endométrio é a biópsia por meio da</p><p>histeroscopia. A histeroscopia apresenta uma acurácia maior que a curetagem para o diagnóstico do câncer de endométrio.</p><p>B. Tem como fatores de risco obesidade, diabetes e ciclos anovulatórios.</p><p>Correta. A obesidade, o diabetes, e a anovulação são fatores de risco para o câncer de endométrio.</p><p>Fatores de risco para o câncer de endométrio (tipo I)</p><p>Idade de 50 a 70 anos</p><p>Terapia estrogênica exclusiva</p><p>Uso de tamoxifeno</p><p>Menarca precoce</p><p>Menopausa tardia (depois dos 55 anos)</p><p>Nuliparidade/infertilidade</p><p>Anovulação crônica (síndrome dos ovários policisticos)</p><p>Obesidade</p><p>Diabetes mellitus e hipertensão arterial</p><p>Tumor secretor de estrógeno</p><p>Síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário)</p><p>Síndrome de Cowden</p><p>História familiar de câncer de endométrio, ovário, mama ou cólon</p><p>Hiperplasia endometrial/NIE</p><p>Radioterapia pélvica prévia</p><p>C. É a principal causa de sangramento no pós-menopausa.</p><p>Incorreta, porque a causa mais frequente de sangramento no pós-menopausa é a atrofia endometrial.</p><p>D. Pacientes com fator de risco para câncer do endométrio não devem ser rastreadas se assintomáticas.</p><p>Incorreta, porque pacientes com síndrome de Lynch (câncer de cólon hereditário não polipoide) têm um risco muito</p><p>alto de desenvolver o câncer de endométrio e devem ser submetidas a rastreamento e até à histerectomia para redução</p><p>de risco (nas pacientes com prole constituída).</p><p>E. A tomografia computadorizada pode ser útil no rastreamento de pacientes obesas.</p><p>Incorreta, porque não existe rastreamento para o câncer de endométrio para as pacientes obesas.</p><p>Gabarito: B</p><p>62</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 24 Oncologia ginecológica</p><p>As ações</p><p>de vigilância do câncer constituem um componente estratégico para o planejamento eficiente e efetivo dos</p><p>programas de prevenção e controle de câncer. No Brasil, o câncer com maior incidência em mulheres (conforme localização</p><p>primária do tumor) é o de</p><p>A ovário.</p><p>B mama.</p><p>C corpo do útero.</p><p>D cólon e reto.</p><p>E colo do útero.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, segundo o INCA, os tipos mais frequentes de câncer na mulher brasileira (excluindo o câncer de pele não</p><p>melanoma) são:</p><p>- Em mulheres, Brasil 2020</p><p>Localização primária Casos novos %</p><p>Mama feminina 66.280 29,7</p><p>Cólon e Reto 20.470 9,2</p><p>Colo do útero 16.710 7,5</p><p>Traqueia, brônquio e pulmão 12.440 5,6</p><p>Glândula tireoide 11.950 5,4</p><p>Estômago 7.870 3,5</p><p>Ovário 6.650 3,0</p><p>Corpo do útero 6.540 2,9</p><p>Linfoma não Hodgkin 5.450 2,4</p><p>Sistema nervoso central 5.230 2,3</p><p>Todas as neoplasias, exceto pele não melanoma 223.110 100,0</p><p>Todas as neoplasias 316.280</p><p>Fonte: MS / INCA / Estimativa de câncer no Brasil, 2020.</p><p>Correta a alternativa B, pois o câncer de mama é o câncer mais frequente nas mulheres (excluindo-se o câncer de pele</p><p>não melanoma).</p><p>Gabarito: B</p><p>63</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 25 Corrimento vaginal</p><p>Paciente de 37 anos procura consultório com queixa de corrimento vaginal associado à ardência, prurido e dispareunia. O</p><p>exame especular mostra corrimento amareloesverdeado bolhoso e hiperemia de mucosa, sugestivo de colpite. A principal</p><p>hipótese diagnóstica é</p><p>A candidíase vaginal.</p><p>B corpo estranho.</p><p>C tricomoníase.</p><p>D vaginose bacteriana.</p><p>E vaginose citolítica.</p><p>Comentários:</p><p>Nossa paciente tem queixa de corrimento vaginal. Em geral, nas provas, as questões abordarão uma das três</p><p>vulvovaginites abaixo:</p><p>Doença Corrimento vaginal pH Whiff teste Achados</p><p>Vaginose bacteriana Branco-acinzentado</p><p>com odor fétido</p><p>Acima de 4,5 Positivo Presença de “clue</p><p>cells”</p><p>Candidíase Branco grumoso</p><p>aderido em paredes</p><p>vaginais</p><p>Prurido intenso</p><p>Abaixo de 4,5 Negativo Presença de hifas e</p><p>esporos</p><p>Tricomoníase Amarelo-esverdeado</p><p>bolhoso</p><p>Acima de 4,5 Positivo Identificação de</p><p>protozoário flagelado</p><p>no exame direto</p><p>Vamos analisar as alternativas:</p><p>A. candidíase vaginal.</p><p>Incorreta. A candidíase caracteriza-se por corrimento branco, grumoso, sem cheiro, com presença de sinais</p><p>inflamatórios (prurido, dispareunia, disúria).</p><p>B. corpo estranho.</p><p>Incorreta. A presença de corpo estranho deve ser suspeitada especialmente em crianças e se a paciente apresença</p><p>corrimento vaginal fétido, muitas vezes sanguinolento.</p><p>C. tricomoníase.</p><p>Correta.A tricomoníase é a infecção sexualmente transmissível (IST) de etiologia não viral mais comum no mundo e é</p><p>a terceira maior causa de vulvovaginite em mulheres no menacme. Seu agente etiológico é o protozoário flagelado</p><p>Trichomonas vaginalis. A queixa mais comum é de corrimento amarelo-esverdeado, fluido, abundante, bolhoso, podendo</p><p>ter odor desagradável (quando ocorre coinfecção com vaginose bacteriana, pois os tricomonas fagocitam os lactobacilos,</p><p>alcalinizando o meio vaginal e aumentando os anaeróbios). Devido à intensa reação inflamatória, ocorre ardor, prurido,</p><p>dispareunia e disúria. Ao exame especular, podem ser visíveis hemorragias pontuais no colo uterino e na vagina em 2% dos</p><p>casos, o famoso “colo em framboesa/em morango”, que, após a aplicação da solução de lugol, se traduz como Schiller</p><p>malhado ou “colo tigroide” .</p><p>D. vaginose bacteriana.</p><p>Incorreta. O corrimento da vaginose bacteriana é branco-acinzentado com odor fétido, mas não apresenta sinais</p><p>inflamatórios.</p><p>64</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>E. vaginose citolítica.</p><p>Incorreta. A vaginose citolítica é uma vulvovaginite pouco cobrada nas provas de Residência Médica. Caracteriza-se</p><p>pelo excesso de lactobacilos causando citólise. Possui quadro clínico idêntico à candidíase.</p><p>Gabarito: C.</p><p>Questão 26 Mastalgia</p><p>A mastalgia é uma queixa muito comum nos consultórios médicos devido ao medo de câncer. O ginecologista deve saber</p><p>lidar com as patologias benignas da mama devido a sua frequência e impacto na vida da mulher. Considerando esses casos,</p><p>assinale a alternativa INCORRETA.</p><p>A Bursite, dor muscular e refluxo podem ser causas de dor extramamária.</p><p>B Clomifeno e alguns antidepressivos, como a sertralina, podem causar mastalgia.</p><p>C Faz parte do tratamento não farmacológico: uso de sutiã esportivo e exercício físico.</p><p>D Nos casos refratários, pode ser realizado bloqueio hormonal.</p><p>E Vitamina E, comprovadamente, pode tratar a patologia.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, a mastalgia é uma das queixas mais frequentes no consultório do mastologista. Veja o fluxograma abaixo:</p><p>Agora, vamos analisar as alternativas:</p><p>A. Bursite, dor muscular e refluxo podem ser causas de dor extramamária.</p><p>Correta, pois bursite, dor muscular e refluxo podem ser causas de dor extramamária.</p><p>B. Clomifeno e alguns antidepressivos, como a sertralina, podem causar mastalgia.</p><p>65</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Correta, pois clomifeno (agonista parcial do estrogênio) e alguns antidepressivos, como a sertralina, podem causar</p><p>mastalgia.</p><p>C. Faz parte do tratamento não farmacológico: uso de sutiã esportivo e exercício físico.</p><p>Correta, pois faz parte do tratamento não farmacológico a prática de exercícios físicos e o uso de soutien que dê</p><p>sustentação para a mama.</p><p>D. Nos casos refratários, pode ser realizado bloqueio hormonal.</p><p>Correta, pois o bloqueio hormonal é uma opção para o tratamento dos casos refratários de doença fibrocística benigna</p><p>da mama, que ocorre devido à flutuação dos níveis de estrógeno e progesterona durante o ciclo menstrual.</p><p>E. Vitamina E, comprovadamente, pode tratar a patologia.</p><p>Incorreta, porque a vitamina E apresenta efeito semelhante ao placebo.</p><p>Gabarito: E</p><p>Questão 27 Ciclo menstrual e terapia hormonal</p><p>Paciente de 33 anos, nuligesta, relata, durante a consulta de rotina ginecológica, ciclos menstruais regulares, fluxo dentro</p><p>do padrão normal, sem queixas álgicas. Apresenta um ultrassom endovaginal com mioma uterino subseroso de 1 cm. A</p><p>proposta terapêutica nesse caso clínico é</p><p>A tratamento com progesterona isolada.</p><p>B tratamento com anticoncepcional hormonal combinado oral.</p><p>C indicação de miomectomia para estudo histopatológico.</p><p>D indicação de histerectomia devido ao risco de degeneração maligna.</p><p>E conduta expectante.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, mais da metade das pacientes com miomatose uterina é assintomática e a conduta indicada para esses</p><p>casos é expectante, com seguimento clínico e ultrassonográfico.</p><p>A. tratamento com progesterona isolada.</p><p>Incorreta, porque se trata de uma paciente assintomática e não está indicado tratamento medicamentoso.</p><p>B. tratamento com anticoncepcional hormonal combinado oral.</p><p>Incorreta, porque se trata de uma paciente assintomática e não está indicado tratamento medicamentoso.</p><p>C. indicação de miomectomia para estudo histopatológico.</p><p>Incorreta, porque não há indicação de miomectomia de um mioma subseroso pequeno (1 cm) e assintomático. Está</p><p>indicado apenas o seguimento clínico e ultrassonográfico. A miomatose é uma doença fundamentalmente benigna.</p><p>D. indicação de histerectomia devido ao risco de degeneração maligna.</p><p>Incorreta, porque se trata de uma paciente jovem, sem prole constituída, com um mioma subseroso pequeno e</p><p>assintomático. O risco de degeneração</p><p>maligna é muito pequeno nesses casos, sendo de cerca de 0,1 a 0,6% somente.</p><p>E. conduta expectante.</p><p>Correta: trata-se de um mioma subseroso assintomático. Mais da metade das pacientes com miomatose uterina é</p><p>assintomática e a conduta para esse caso é expectante, com seguimento clínico e ultrassonográfico. Esse mioma não</p><p>prejudicará o futuro reprodutivo dessa paciente porque é um mioma subseroso.</p><p>Gabarito: E</p><p>66</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 28 Endometriose</p><p>A endometriose frequentemente compromete a qualidade de vida da paciente. São comuns os atrasos no diagnóstico</p><p>devido a diversas possibilidades de patologias com o mesmo sintoma. Em relação a essa patologia, assinale a alternativa</p><p>correta.</p><p>A A ressonância magnética de pelve é considerada padrão-ouro de diagnóstico.</p><p>B Há correlação entre a quantidade de focos e a dor da paciente.</p><p>C O marcador CA-125 elevado indica a gravidade do caso.</p><p>D O tratamento pode ser realizado promovendo a amenorreia da paciente.</p><p>E É indicação absoluta para cirurgia a presença de endometrioma.</p><p>Comentários:</p><p>Correta a alternativa D.</p><p>A. A ressonância magnética de pelve é considerada padrão-ouro de diagnóstico.</p><p>Incorreta, porque o exame padrão-ouro para o diagnóstico da endometriose é a videolaparoscopia.</p><p>B. Há correlação entre a quantidade de focos e a dor da paciente.</p><p>Incorreta, porque não há correlação entre a quantidade de focos e a dor da paciente. Pacientes com endometriose</p><p>mínima ou leve podem apresentar dor importante e pacientes com endometriose severa podem ser oligossintomáticas.</p><p>C. O marcador CA-125 elevado indica a gravidade do caso.</p><p>Incorreta, porque o CA-125 é um marcador pouco específico, que se mostra alterado em muitas doenças, e valores</p><p>elevados não refletem a gravidade do caso. Pode ser utilizado para o acompanhamento durante o tratamento e pesquisa</p><p>de recorrências da doença.</p><p>D. O tratamento pode ser realizado promovendo a amenorreia da paciente.</p><p>Correta. A endometriose é uma doença estrógeno-dependente e seu tratamento clínico é feito com o bloqueio</p><p>hormonal e a inibição da função ovariana.</p><p>E. É indicação absoluta para cirurgia a presença de endometrioma.</p><p>Incorreta, porque nem todos os endometriomas de ovário precisam ser operados. Está indicada a exérese dos</p><p>endometriomas grandes (> 5-6 cm), ou que estão apresentando crescimento, ou que são suspeitos de malignidade.</p><p>Endometriomas pequenos e assintomáticos podem ser acompanhados.</p><p>Gabarito: D</p><p>Questão 29 Métodos contraceptivos</p><p>Segundo os critérios de elegibilidade para uso de métodos contraceptivos, considera-se categoria 4 para o uso de</p><p>anticoncepcional combinado</p><p>A cefaleia não enxaquecosa.</p><p>B hipertensão pulmonar.</p><p>C história de mãe com câncer de mama.</p><p>D tabagismo com menos de 35 anos.</p><p>E veias varicosas (varizes).</p><p>67</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Comentários:</p><p>Os métodos combinados são os que têm mais contraindicações devido à presença de componente estrogênico, que é</p><p>capaz de aumentar o risco tromboembólico e a pressão arterial. Para as provas, é importante que você saiba todas as</p><p>situações clínicas que são categoria 3 (contraindicação relativa) e 4 (contraindicação absoluta) aos combinados. A tabela</p><p>abaixo traz as situações de contraindicação absoluta:</p><p>CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AOS ANTICONCEPCIONAIS</p><p>HORMONAIS COMBINADOS, DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE</p><p>< 6 semanas pós-parto m lactantes</p><p>< 21 dias pós-parto em não lactantes , mas com fatores de risco para TVP</p><p>TVP/TEP atual ou pregressa, independentemente do uso de anticoagulante</p><p>Trombofilia conhecida</p><p>Cirurgia maior com imobilização prolongada</p><p>Lúpus eritematoso sistêmico com anticorpos antifosfolipídeos positivos ou</p><p>desconhecidos</p><p>Doença vascular complicada com hipertensão pulmonar, FA ou endocardite</p><p>Tabagismo (> 15 cigarros/dia + idade > 35 anos)</p><p>Enxaqueca com aura</p><p>Doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa</p><p>Hipertensão arterial sistêmica descompensada (sistólica > 160 ou diastólica > 100 mmHg)</p><p>Hipertensão arterial sistêmica associada à doença vascular</p><p>Múltiplos fatores de risco para DCV (idade avançada, tabagismo DM, HAS)</p><p>Câncer de mama atual</p><p>Adenoma hepatocelular e tumores hepáticos malignos</p><p>Cirrose descompensada</p><p>Vamos analisar as alternativas:</p><p>A. cefaleia não enxaquecosa.</p><p>Incorreta. A contraindicação aos combinados é a enxaqueca com aura, pois aumenta o risco de AVC (acidente vascular</p><p>cerebral).</p><p>B. hipertensão pulmonar.</p><p>Correta. Todas as situações de elevado risco tromboembólico são contraindicações absolutas ao uso dos combinados.</p><p>Como pode ser visto na tabela acima, a hipertensão pulmonar é uma delas.</p><p>C. história de mãe com câncer de mama.</p><p>68</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Incorreta. O câncer de mama pessoal é contraindicação absoluta ao uso de qualquer método hormonal. Entretanto, a</p><p>história familiar de câncer de mama é categoria 2 (benefícios superam os riscos); logo não há contraindicação.</p><p>D. tabagismo com menos de 35 anos.</p><p>Incorreta. O tabagismo aumenta o risco tromboembólico, mas esse risco é maior quanto maior a idade e a carga</p><p>tabágica. Em pacientes com menos de 35 anos, o tabagismo é categoria 2. Acima de 35 anos, existe contraindicação aos</p><p>combinados: categoria 3 se menos de 15 cigarros fumados/dia ou categoria 4 se 15 ou mais cigarros fumados por dia.</p><p>E. veias varicosas (varizes).</p><p>Incorreta. A trombose venosa profunda, seja atual ou prévia, contraindica o uso de combinados. A presença de varizes</p><p>superficiais não é uma contraindicação.</p><p>Gabarito: B</p><p>Questão 30 Fisiologia do ciclo menstrual</p><p>Durante o ciclo menstrual, ocorrem modificações hormonais que permitem a fecundação e a gestação. Dentre essas</p><p>alterações, assinale a alternativa que condiz com a fisiologia do ciclo.</p><p>A A progesterona tem efeito antiproliferativo no endométrio.</p><p>B A ovulação ocorre após 24 horas do pico de FSH.</p><p>C Na fase ovulatória, há predominância da progesterona sobre o estrogênio.</p><p>D Após a ovulação, o estrogênio predomina sobre a progesterona.</p><p>E Após a fecundação, o corpo lúteo será nutrido pelo HCG para manter a produção de estrogênio, impedindo a</p><p>menstruação.</p><p>Comentários:</p><p>A questão traz detalhes do ciclo menstrual:</p><p>A. A progesterona tem efeito antiproliferativo no endométrio.</p><p>Correta. A progesterona tem efeito protetor no endométrio, pois inibe os receptores de estrogênio responsáveis pela</p><p>proliferação endometrial. A progesterona pode inibir genes específicos que passam por variações cíclicas durante o ciclo</p><p>menstrual e também antagoniza a ação estimulatória de muitos oncogenes que provavelmente mediam o crescimento</p><p>induzido pelo estrogênio. O resultado final é uma estabilidade da mucosa endometrial e, consequentemente, a prevenção</p><p>dos estados hiperplásicos.</p><p>B. A ovulação ocorre após 24 horas do pico de FSH.</p><p>Incorreta. O grande evento que estimula a ovulação é o pico de LH; a ovulação ocorre cerca de 10-12 horas após o pico</p><p>desse hormônio.</p><p>C. Na fase ovulatória, há predominância da progesterona sobre o estrogênio.</p><p>Incorreta. Na fase periovulatória, há níveis máximos de estrogênio. Quando o estrogênio alcança níveis acima de 200</p><p>pg/ml por um período acima de 50 horas, ocorre o estímulo do sistema nervoso central e o pico de LH, o grande evento</p><p>responsável pela ovulação. A progesterona começa a elevar-se</p><p>24 horas antes da ovulação.</p><p>D. Após a ovulação, o estrogênio predomina sobre a progesterona.</p><p>Incorreta. Após a ovulação, há a formação do corpo lúteo ou corpo amarelo, que produz diversos hormônios, como</p><p>estrogênio, progesterona e inibina A, mas o principal hormônio é a progesterona, que tem pico na metade da segunda fase</p><p>do ciclo.</p><p>E. Após a fecundação, o corpo lúteo será nutrido pelo HCG para manter a produção de estrogênio, impedindo a</p><p>menstruação.</p><p>69</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Incorreta. O corpo lúteo tem vida média de 10-14 dias. Caso não ocorra a fecundação, os níveis hormonais caem e a</p><p>paciente irá menstruar. Ocorrendo a fecundação, o hCG mantém o corpo lúteo devido à produção de progesterona, até</p><p>aproximadamente 8 semanas de gestação.</p><p>Gabarito: A</p><p>Questão 31 Pré-natal</p><p>G4 PN3 vem para consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde e relata data da última menstruação (DUM) em</p><p>15/11/2020. Apresenta ciclos menstruais regulares. Segundo a regra de Naegele, a data provável do parto (DPP) será em</p><p>A 22/12/2021.</p><p>B 12/12/2021.</p><p>C 12/08/2021.</p><p>D 22/08/2021.</p><p>E 22/07/2021.</p><p>Comentários:</p><p>O que você deve saber: o cálculo da data provável do parto pela regra de Naegele.</p><p>Estrategista, aqui uma questão fácil se você souber a regra e apenas é necessário controlar o “nervoso” para não se</p><p>confundir.</p><p>A regra estabelece um cálculo por meio do primeiro dia da data da última menstruação, a partir da qual é possível</p><p>estimar de forma rápida 280 dias de gestação ou 40 semanas.</p><p>Ela é realizada por meio da soma do número de dias e pela subtração de 3 do mês, além do ajuste do ano para o</p><p>seguinte caso ele seja ultrapassado. Veja a regra e o exemplo do cálculo pela figura abaixo.</p><p>70</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>A. 22/12/2021.</p><p>Incorreta. Nessa alternativa, o erro foi somar 3 ao mês. Deve-se subtrair o número 3 do mês referido da DUM.</p><p>B. 12/12/2021.</p><p>Incorreta. Nesse cálculo, o erro foi retirar 3 do número de dias e somar 1 ao mês. Deve-se somar o número 7 ao número</p><p>de dias e subtrair o número 3 do mês, além de ajustar o ano.</p><p>C. 12/08/2021.</p><p>Incorreta. Nesse resultado, provavelmente, o erro foi subtrair 3 do número de dias e também do mês. Deve-se somar</p><p>o número 7 ao número de dias e subtrair 3 do mês e ajustar o ano.</p><p>D. 22/08/2021.</p><p>Correta. Pela regra de Naegele, deve-se, pelo primeiro dia da data da última menstruação, somar 7 ao número de dias,</p><p>subtrair 3 do mês e ajustar o ano. Esse cálculo resulta em 280 dias, que equivalem a cerca de 40 semanas de gestação.</p><p>Assim o cálculo ficaria:</p><p>E. 22/07/2021.</p><p>Incorreta. Cuidado, porque, pela regra de Naegele, o erro estaria na subtração de 4 do mês para resultar em julho. Mas</p><p>o correto seria do mês 11 (novembro – retirar 3 do mês e resultar em 8 (agosto).</p><p>Gabarito: D</p><p>Questão 32 Diagnóstico de gravidez</p><p>NÃO configura sinal de probabilidade de gravidez</p><p>A sinal de Nobile-Budin.</p><p>B sinal de Hegar.</p><p>C ausculta do batimento cardíaco fetal.</p><p>D aumento do volume uterino.</p><p>E atraso menstrual.</p><p>Comentários:</p><p>O que você deve saber: sobre os sinais de probabilidade e certeza da gestação.</p><p>Estrategista, fique atento a estes sinais de presunção, probabilidade e certeza da gestação. São questões tradicionais</p><p>cobradas pelas bancas e que você deve tentar com a maior boa vontade decorar. A maneira mais fácil de acertar a questão</p><p>é decorar os sinais de certeza de gestação.</p><p>São sinais de CERTEZA de gestação:</p><p>1) AUSCULTA DO BATIMENTO CARDÍACO FETAL (BCF) : geralmente existem duas formas de ausculta do BCF. Por meio</p><p>do sonar Doppler, pode ser audível a partir de 10/12 semanas de gestação; por meio, do estetoscópio de Pinard, a partir</p><p>de 20 semanas de gestação.</p><p>2) PERCEPÇÃO DE MOVIMENTAÇÃO FETAL E PARTES FETAIS PELO EXAMINADOR: a movimentação fetal pode ser</p><p>percebida através da via abdominal a partir de 18 a 20 semanas de gestação.</p><p>71</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>3) SINAL DE PUZOS: é conhecido como o sinal do rechaço fetal. Pelo exame do toque vaginal bimanual, executa um</p><p>impulso no útero pelo fundo de saco vaginal anterior, deslocando o feto pelo líquido amniótico. Este tende a retornar e</p><p>torna-se novamente palpável.</p><p>Agora vamos avaliar as alternativas.</p><p>A. sinal de Nobile-Budin.</p><p>Incorreta. O sinal de Noble-Budin é um sinal de probabilidade de gestação que se dá pela percepção, por meio do toque</p><p>vaginal, de preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero gravídico, que se torna globoso e abaula o fundo de saco.</p><p>B. sinal de Hegar.</p><p>Incorreta. O sina de Hegar é um sinal de probabilidade de gestação e corresponde à percepção, pelo toque vaginal, do</p><p>amolecimento do istmo uterino, isto é, a sensação da separação do corpo uterino do colo uterino.</p><p>C. ausculta do batimento cardíaco fetal.</p><p>Correta. A ausculta do batimento cardíaco fetal com o estetoscópio de Pinard (> 20 semanas) ou o sonar (> 10/12</p><p>semanas) é um sinal de certeza de gestação, não de probabilidade.</p><p>D. aumento do volume uterino.</p><p>Incorreta. O aumento do volume uterino é um sinal de probabilidade e pode ocorrer por outras patologias que não</p><p>somente a gestação. A miomatose uterina é um exemplo comum disso.</p><p>E. atraso menstrual.</p><p>Incorreta. O atraso menstrual maior do que 14 dias é um sinal de probabilidade de gestação, já que outras patologias</p><p>que não a gestação podem levar à irregularidade menstrual e à amenorreia. Mas lembre que, em toda amenorreia, deve-</p><p>se descartar uma gestação.</p><p>Gabarito: C</p><p>Questão 33 Doença hemolítica perinatal</p><p>Assinale a alternativa que tem orientação do uso de imunoglobulina anti-D na profilaxia da aloimunização.</p><p>A Mulher Rh negativo, com teste de Coombs indireto negativo.</p><p>B Mulher Rh negativo, com teste de Coombs indireto positivo.</p><p>C Mulher Rh positivo, com teste de Coombs indireto negativo.</p><p>D Mulher Rh positivo, com teste de Coombs indireto positivo.</p><p>E Parceiro Rh negativo ou com tipagem indeterminada.</p><p>Comentários:</p><p>O que o examinador quer saber: a profilaxia de aloimunização e doença hemolítica perinatal.</p><p>Gestantes Rh negativo com Coombs indireto negativo devem receber profilaxia para aloimunização materna com</p><p>imunoglobulina anti-D se forem expostas ou se tiverem risco alto de exposição ao sangramento materno-fetal. A</p><p>administração da imunoglobulina reduz drasticamente o risco de aloimunização materna, mas não o elimina</p><p>completamente.</p><p>As indicações de profilaxia com imunoglobulina anti-D são:</p><p>• Gestantes Rh negativo e Coombs indireto negativo com 28 semanas de gestação.</p><p>• Gestantes Rh negativo e Coombs indireto negativo com até 72 horas pós-parto se o recém-nascido for Rh positivo.</p><p>• Após complicações na gravidez que possam levar a sangramento materno-fetal de gestantes Rh negativo com</p><p>Coombs indireto negativo: abortamento, gestação ectópica, mola hidatiforme, procedimentos invasivos intraútero, morte</p><p>fetal, trauma abdominal, descolamento prematuro de placenta, inserção baixa de placenta, versão cefálica externa e morte</p><p>fetal.</p><p>72</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Se o pai biológico do feto for Rh negativo, a imunoglobulina anti-D não é necessária.</p><p>Uma vez que</p><p>a gestante Rh negativo foi aloimunizada, isto é, apresenta Coombs indireto positivo, a imunoglobulina</p><p>anti-D não é mais efetiva para evitar ou reduzir a severidade da doença hemolítica perinatal, por isso não deve ser</p><p>administrada e a gestante deve ser encaminhada para seguimento fetal da doença hemolítica perinatal.</p><p>A. Mulher Rh negativo, com teste de Coombs indireto negativo.</p><p>Correta: gestantes Rh negativo com Coombs indireto negativo devem receber imunoglobulina anti-D para profilaxia de</p><p>aloimunização Rh e doença hemolítica perinatal.</p><p>B. Mulher Rh negativo, com teste de Coombs indireto positivo.</p><p>Incorreta: gestantes com teste de Coombs indireto positivo já foram aloimunizadas, por isso não devem receber</p><p>imunoglobulina anti-D.</p><p>C. Mulher Rh positivo, com teste de Coombs indireto negativo.</p><p>Incorreta: mulheres Rh positivo não têm risco de aloimunização Rh, por isso não tem necessidade de receber</p><p>imunoglobulina anti-D.</p><p>D. Mulher Rh positivo, com teste de Coombs indireto positivo.</p><p>Incorreta: mulheres Rh positivo não têm risco de aloimunização Rh, por isso não tem necessidade de receber</p><p>imunoglobulina anti-D.</p><p>E. Parceiro Rh negativo ou com tipagem indeterminada.</p><p>Incorreta: se o parceiro é Rh negativo, mesmo a gestante sendo Rh negativo, não há necessidade do uso da</p><p>imunoglobulina anti-D, uma vez que não há risco de aloimunização.</p><p>Gabarito: A</p><p>73</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 34 Infecção urinária na gestação</p><p>Gestante de 17 semanas, queixa-se de sintomas urinários durante um atendimento do pré-natal. O diagnóstico realizado</p><p>foi de uma infecção do trato urinário (ITU) não complicada. Sobre as ITU na gestação, é correto afirmar que</p><p>A a conduta expectante com analgesia e hidratação é a primeira linha de tratamento.</p><p>B a ITU sintomática deve ser tratada somente após resultado da urocultura.</p><p>C a nitrofurantoína deve ser evitada em ITU de terceiro trimestre por risco de hemólise em fetos com possível deficiência</p><p>de G6PD.</p><p>D quinolonas são opções de primeira linha para o tratamento de cistite não complicada.</p><p>E tratando-se de uma gestante, a internação com medicamento endovenoso é mandatória.</p><p>Comentários:</p><p>O que você deve saber: sobre a conduta da ITU na gestação.</p><p>Estrategista, a infecção do trato urinário é alvo frequente de questões quando envolve situações ligadas à infecção.</p><p>A infecção do trato urinário (ITU) é a FORMA MAIS FREQUENTE DE INFECÇÃO BACTERIANA na gestação, sendo a</p><p>BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA a forma mais comum.</p><p>O patógeno mais frequente é a Escherichia coli (70 a 90% das vezes). Porém, também podem ser encontrados, com</p><p>menor frequência, Klebsiella sp., Proteus sp., Enterobacter sp., estreptococos do grupo B, S. saprophyticus, Enterococcus</p><p>faecalis.</p><p>TRATAMENTO:</p><p>CISTITE NÃO COMPLICADA: antibióticos como cefalosporina de primeira geração, fosfamicina trometamol,</p><p>nitrofurantoína, amoxacilina,</p><p>A. a conduta expectante com analgesia e hidratação é a primeira linha de tratamento.</p><p>Incorreta. Ao se confirmar uma infecção do trato urinário, deve-se iniciar o tratamento com antibióticos como a</p><p>cefalosporina de primeira geração, nitrofurantoína, fosfamicina trometamol ou amoxacilina.</p><p>B. a ITU sintomática deve ser tratada somente após resultado da urocultura.</p><p>Incorreta. Cuidado para não confundir. Na bacteriúria assintomática, recomenda-se aguardar a urocultura para iniciar</p><p>o tratamento. Recomenda-se iniciar o tratamento de forma empírica e solicitar a urocultura e, conforme perfil de</p><p>resistência e sensibilidade pelo antibiograma, manter ou dirigir o tratamento adequado.</p><p>C. a nitrofurantoína deve ser evitada em ITU de terceiro trimestre por risco de hemólise em fetos com possível</p><p>deficiência de G6PD.</p><p>Correta. A nitrofurantoína é um dos antibióticos de primeira escolha para o tratamento da infecção do trato urinário e</p><p>não apresenta risco de teratogenicidade na gestação.</p><p>Mas, nas últimas semanas de gestação, ela apresenta risco de HEMÓLISE em fetos ou recém-nascidos com deficiência</p><p>de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD).</p><p>(fonte: Tratado de Obstetrícia FEBRASGO, 2021)</p><p>D. quinolonas são opções de primeira linha para o tratamento de cistite não complicada.</p><p>Incorreta. A segurança das quinolonas ainda não foi estabelecida na gestação, e elas não são uma medicação de escolha</p><p>de primeira linha. Além disso, são excretadas no leite materno e devem ser evitadas na amamentação.</p><p>E. tratando-se de uma gestante, a internação com medicamento endovenoso é mandatória.</p><p>Incorreta. Está indicada a internação para as gestantes que apresentam sinais de cistite complicada (presença de febre</p><p>e/ou hematúria franca) ou na pielonefrite. O tratamento hospitalar consiste em introdução imediata de antibiótico</p><p>parenteral, por pelo menos 24 a 48 horas, imediatamente após a coleta de urocultura.</p><p>Gabarito: C</p><p>74</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 35 Hemorragias pós-parto</p><p>Nos casos de hemorragia pós-parto, a medicação de primeira linha no tratamento da atonia uterina é</p><p>A ácido tranexâmico.</p><p>B metilergometrina.</p><p>C misoprostol.</p><p>D ocitocina.</p><p>E terbutalina.</p><p>Comentários:</p><p>O que o examinador quer saber: sobre conduta na hemorragia pós-parto (HPP).</p><p>As principais causas de HPP estão resumidas no mnemônico dos 4 “Ts”, conforme a tabela abaixo:</p><p>“4 Ts” CAUSA ESPECÍFICA FREQUÊNCIA</p><p>TÔNUS Atonia uterina 70%</p><p>TRAUMA Laceração, hematoma, inversão e rotura uterina 19%</p><p>TECIDO Retenção de tecido placentário, coágulos e acretismo placentário 10%</p><p>TROMBINA Coagulopatias e uso de anticoagulantes 1%</p><p>Como a atonia uterina corresponde a 70% dos casos de HPP, seu tratamento deve ser instituído juntamente com as</p><p>medidas iniciais, mesmo que a causa ainda não tenha sido estabelecida.</p><p>O quadro clínico de atonia uterina caracteriza-se por sangramento pós-parto associado a um útero não contraído e</p><p>acima da cicatriz umbilical.</p><p>Há diversos esquemas terapêuticos na literatura mundial para a atonia uterina. Abaixo, colocamos o preconizado pelo</p><p>Ministério da Saúde e pela Organização Mundial da Saúde e que é cobrado nas provas de Residência.</p><p>75</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>A. ácido tranexâmico.</p><p>Incorreta: o acido tranexâmico faz parte da conduta no tratamento de hemorragia pós-parto, mas não é a medicação</p><p>de primeira linha no tratamento de atonia uterina.</p><p>B. metilergometrina.</p><p>Incorreta: metilergometrina e misoprostol são tratamento de segunda linha na hemorragia pós-parto por atonia</p><p>uterina e devem ser feitos quando a ocitocina não for efetiva.</p><p>C. misoprostol.</p><p>Incorreta: metilergometrina e misoprostol são tratamento de segunda linha na hemorragia pós-parto por atonia</p><p>uterina e devem ser feitos quando a ocitocina não for efetiva.</p><p>D. ocitocina.</p><p>Correta: a ocitocina endovenosa na dose de 20-40 UI é a medicação de primeira linha no tratamento de hemorragia</p><p>pós-parto por atonia uterina.</p><p>E. terbutalina.</p><p>Incorreta: a terbutalina é um uterolítico, isto é, ocasiona o relaxamento uterino, resposta contrária ao que desejamos</p><p>no tratamento da hemorragia pós-parto por atonia uterina, que é a contração do útero, por isso essa medicação não é</p><p>utilizada para esse fim.</p><p>Gabarito: D</p><p>Questão 36 Gestação múltipla</p><p>Após ultrassom de primeiro trimestre, uma gestante tem como diagnóstico uma gestação múltipla dicoriônica e</p><p>diamniótica. Diante dessa situação,</p><p>é correto afirmar que</p><p>A gêmeo acárdico é uma complicação possível.</p><p>B o risco de malformação é sempre o mesmo para os fetos.</p><p>C o sinal do lambda é observado somente na gestação monocoriônica.</p><p>D pode ter como complicação a síndrome da transfusão feto-fetal.</p><p>E pode ser monozigótica ou dizigótica.</p><p>Comentários:</p><p>O que o examinador quer saber: sobre corionicidade na gestação múltipla.</p><p>As gestações múltiplas apresentam riscos aumentados para a mãe e para o feto. Para a gestante, há risco aumentado</p><p>de pré-eclâmpsia, diabetes, anemia, complicações hemorrágicas, edema pulmonar e óbito. O principal risco para o feto é</p><p>a prematuridade, mas também existe risco de restrição de crescimento, anomalias fetais e morte fetal. De forma geral, as</p><p>únicas complicações menos frequentes nas gestações múltiplas, quando comparadas com as gestações únicas, são o pós-</p><p>datismo e a macrossomia fetal.</p><p>Além disso, as gestações monocoriônicas apresentam complicações específicas que não ocorrem nas gestações</p><p>dicoriônicas, como síndrome da transfusão feto-fetal, sequência anemia-policitemia, gêmeo acárdico (sequência TRAP-</p><p>perfusão arterial reversa gemelar), enovelamento de cordão e gêmeos conjugados.</p><p>O conhecimento da corionicidade nas gestações múltiplas é essencial para o acompanhamento adequado da gravidez,</p><p>uma vez que as gestações monocoriônicas apresentam risco maior de complicações. Nesse sentido, o método mais efetivo</p><p>para avaliar amnionicidade e corionicidade é a ultrassonografia do primeiro trimestre (entre 6 e 14 semanas).</p><p>Entre 6 e 8 semanas, as gestações dicoriônicas apresentam dois sacos gestacionais e um septo espesso entre eles,</p><p>enquanto as monocoriônicas exibem um saco gestacional com dois embriões. A partir de 9 semanas, já é possível observar</p><p>o âmnio com maior precisão, podendo-se definir a amnionicidade pela visualização ou não da membrana amniótica. A</p><p>corionicidade entre 9 e 14 semanas é determinada pelas características da membrana amniótica:</p><p>76</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>• Monocoriônica/monoamniótica: não há membrana entre os fetos.</p><p>• Monocoriônica/diamniótica: a membrana entre os fetos é fina, formando o sinal do T.</p><p>• Dicoriônica/diamniótica: a membrana entre os fetos é espessa, formando o sinal do lambda .</p><p>Vale destacar que, após o primeiro trimestre, torna-se difícil a identificação do sinal do lambda e do T, pois as placentas</p><p>ficam fundidas, o que dificulta a determinação da corionicidade.</p><p>A determinação da zigosidade durante a gestação só é possível se os fetos apresentarem sexos diferentes (dizigóticos)</p><p>ou se a gestação for monocoriônica (monozigóticos). Em gestações dicoriônicas com fetos do mesmo sexo, não é possível</p><p>confirmar a zigosidade, podendo ser monozigóticas ou dizigóticas.</p><p>A. gêmeo acárdico é uma complicação possível.</p><p>Incorreta: a complicação que cursa com gêmeo acárdico ocorre apenas nas gestações monocoriônicas, quando os fetos</p><p>apresentam placenta com anastomoses arterioarteriais.</p><p>B. o risco de malformação é sempre o mesmo para os fetos.</p><p>Incorreta: as gestações dicoriônicas e diamnióticas podem ser monozigóticas ou dizigóticas. Nas gestações dizigóticas,</p><p>os fetos apresentam material genético diferente, por isso o risco de malformação também é diferente entre os fetos.</p><p>C. o sinal do lambda é observado somente na gestação monocoriônica.</p><p>Incorreta: o sinal do lambda é observado nas gestações dicoriônicas. As gestações monocoriônicas apresentam o sinal</p><p>do T na ultrassonografia do primeiro trimestre.</p><p>D. pode ter como complicação a síndrome da transfusão feto-fetal.</p><p>Incorreta: a síndrome da transfusão feto-fetal ocorre apenas nas gestações monocoriônicas, quando os fetos</p><p>apresentam anastomoses arteriovenosas na placenta.</p><p>E. pode ser monozigótica ou dizigótica.</p><p>Correta: as gestações dicoriônicas e diamnióticas podem ser tanto monozigóticas como dizigóticas.</p><p>Gabarito: E</p><p>Questão 37 Perfil Biofísico Fetal</p><p>Dos parâmetros do PBF (Perfil Biofísico Fetal), o primeiro a se alterar nos casos de hipóxia é</p><p>A a pulsatilidade da artéria cerebral média.</p><p>B os batimentos cardíacos fetais.</p><p>C a cardiotocografia.</p><p>D os movimentos respiratórios.</p><p>E o tônus fetal.</p><p>77</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Comentários:</p><p>O que o examinador quer saber: sobre perfil biofísico fetal.</p><p>O perfil biofísico fetal (PBF) é um exame que avalia a vitalidade fetal por meio das atividades biofísicas do feto e do</p><p>volume do líquido amniótico. Esses parâmetros dependem diretamente do estado de oxigenação do sistema nervoso</p><p>central.</p><p>O PBF avalia quatro marcadores agudos (tônus, movimentos corporais fetais, movimentos respiratórios e frequência</p><p>cardíaca fetal) e um crônico (volume do líquido amniótico).</p><p>As anormalidades das atividades biofísicas durante a hipóxia acontecem na ordem inversa de seu aparecimento</p><p>durante o período embrionário, ou seja, o primeiro parâmetro a sofrer alterações da hipóxia é a frequência cardíaca,</p><p>seguido dos movimentos respiratórios, movimentos corporais e, por último, o tônus.</p><p>Os movimentos respiratórios, o tônus, os movimentos corporais fetais e o volume do líquido amniótico são avaliados</p><p>pela ultrassonografia, e a frequência cardíaca fetal, pela cardiotocografia. Cada parâmetro recebe uma pontuação de 0 ou</p><p>2. A soma da pontuação maior ou igual a oito sugere bom prognóstico fetal; inferior a oito indica a necessidade de</p><p>monitorização da vitalidade fetal ou resolução da gestação.</p><p>Apesar da ausência de evidências para recomendar o uso de PBF, inclusive em gestações de alto risco, o ACOG e o</p><p>RCOG aconselham a inclusão do PBF na monitorização de fetos com restrição de crescimento intrauterino.</p><p>PONTUAÇÃO DO PERFIL BIOFÍSICO FETAL (PBF)</p><p>VARIANTE</p><p>BIOFÍSICA</p><p>NORMAL (2 PONTOS) ANORMAL (0 PONTO)</p><p>Movimentos</p><p>respiratórios fetais</p><p>Pelo menos um episódio > 30</p><p>segundos de duração em 30min de</p><p>observação</p><p>Ausência ou nenhum episódio ≥30</p><p>segundos de duração em 30min de</p><p>observação</p><p>Movimentos</p><p>corporais fetais</p><p>Pelo menos 3 movimentos evidentes</p><p>do tronco/membros em 30min</p><p>(episódios de movimento contínuo são</p><p>considerados como movimento único)</p><p>Dois ou menos episódios de</p><p>movimento do tronco/membros em</p><p>30min</p><p>Tônus fetal Pelo menos um episódio de extensão e</p><p>flexão ativa do tronco/membros.</p><p>Abertura e fechamento da mão são</p><p>considerados tônus normal</p><p>Movimento de extensão/flexão</p><p>muito lento ou movimento dos</p><p>membros em extensão completa ou</p><p>ausência de movimento fetal</p><p>Reatividade</p><p>cardíaca fetal</p><p>Pelo menos 2 episódios de aceleração</p><p>da frequência cardíaca > 15</p><p>batimentos em 15 segundos de</p><p>duração</p><p>Menos de 2 acelerações ou</p><p>aumento < 15bpm em 30min</p><p>Valor quantitativo</p><p>do volume do</p><p>líquido amniótico</p><p>Pelo menos um bolsão de líquido</p><p>amniótico com mais de 2cm</p><p>Ausência de líquido amniótico ou</p><p>um bolsão < 2cm</p><p>Estrategista, essa questão foi anulada porque existem duas alternativas corretas.</p><p>A. a pulsatilidade da artéria cerebral média.</p><p>Incorreta: a pulsatilidade da artéria cerebral média não faz parte dos parâmetros do perfil biofísico fetal.</p><p>B. os batimentos cardíacos fetais.</p><p>Correta: a variabilidade dos batimentos cardíacos fetais é o primeiro parâmetro a alterar-se diante de um caso de</p><p>hipóxia fetal aguda.</p><p>78</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>C. a cardiotocografia.</p><p>Correta: a variabilidade dos batimentos cardíacos</p><p>fetais, avaliada pela cardiotocografia, é o primeiro parâmetro a</p><p>alterar-se diante de hipóxia fetal aguda.</p><p>D. os movimentos respiratórios.</p><p>Incorreta: os movimentos respiratórios são o segundo parâmetro do perfil biofísico fetal a alterar-se.</p><p>E. o tônus fetal.</p><p>Incorreta: o tônus fetal é o ultimo parâmetro a alterar-se nos casos de hipóxia fetal aguda.</p><p>Gabarito: B</p><p>Questão 38 Doença hemolítica perinatal</p><p>Gestante com 12 semanas apresenta teste VDRL positivo nos exames de pré-natal. Paciente não refere história clínica de</p><p>úlcera genital e desconhece sorologia do parceiro. A prescrição do tratamento dessa gestante deve ocorrer</p><p>A no momento da consulta.</p><p>B se houver elevação da titulação de VDRL.</p><p>C após resultado de teste treponêmico.</p><p>D após resultado de teste do parceiro.</p><p>E após resultado do teste no recém-nascido.</p><p>Comentários:</p><p>O que o examinador quer saber: o tratamento de sífilis na gestação.</p><p>Para o diagnóstico da sífilis, deve-se realizar um teste treponêmico e um não treponêmico. Recomenda-se, sempre que</p><p>possível, realizar em primeiro lugar o teste treponêmico (teste rápido), que é o primeiro que positiva, e depois fazer o não</p><p>treponêmico.</p><p>Sendo assim, o diagnóstico de sífilis é confirmado quando ambos os testes, treponêmico e não treponêmico, estiverem</p><p>reagentes e for afastada a cicatriz sorológica (tratamento anterior para sífilis com documentação da queda da titulação em</p><p>pelo menos duas diluições). Lembre que, com qualquer titulação do teste não treponêmico, ele é considerado positivo para</p><p>sífilis.</p><p>Apesar de a confirmação diagnóstica ser feita apenas com a solicitação dos dois testes, indica-se que, na gestação, o</p><p>tratamento deve ser imediato após um único teste para sífilis positivo, seja ele treponêmico ou não treponêmico. Quanto</p><p>mais semanas uma gestante com sífilis passa sem tratamento, maior é o tempo de exposição e o risco de infecção para o</p><p>concepto.</p><p>O único tratamento seguro e eficaz para sífilis na gestação é a benzilpenicilina benzatina intramuscular, pois essa é a</p><p>única droga com eficácia comprovada que passa a barreira placentária e previne a sífilis congênita. Qualquer outra</p><p>medicação usada para tratar sífilis na gestação é considerada tratamento inadequado. Além disso, não existe evidência de</p><p>resistência à penicilina pelo Treponema pallidum no Brasil e no mundo.</p><p>A dosagem da benzilpenicilina benzatina a ser utilizada na gestante vai depender do estadiamento da doença. Na sífilis</p><p>recente, a gestante deve receber uma dose única de benzilpenicilina benzatina de 2,4 milhões UI, intramuscular. Já na sífilis</p><p>tardia, a gestante deve receber três doses de benzilpenicilina benzatina de 2,4 milhões UI, intramuscular, uma vez por</p><p>semana, por 3 semanas, totalizando 7,2 milhões UI.</p><p>Caso a gestante seja comprovadamente alérgica à penicilina, ela deve ser dessensibilizada com penicilina oral em</p><p>ambiente hospitalar e, em seguida, tratada com penicilina benzatina na dose adequada. Considera-se alergia prévia à</p><p>penicilina se houve reação anafilática ou lesões cutâneas graves, como a síndrome de Stevens.</p><p>79</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>A. no momento da consulta.</p><p>Correta: diante de um único teste positivo para sífilis (treponêmico ou não treponêmico), a conduta é iniciar</p><p>imediatamente o tratamento para sífilis.</p><p>B. se houver elevação da titulação de VDRL.</p><p>Incorreta: qualquer valor de VDRL já indica o tratamento para sífilis, não sendo necessário aguardar a elevação dos</p><p>títulos.</p><p>C. após resultado de teste treponêmico.</p><p>Incorreta: apesar de o diagnóstico de sífilis ser feito quando há dois testes positivos (treponêmico e não treponêmico),</p><p>a confirmação diagnóstica com um segundo teste não deve atrasar o tratamento de sífilis na gestação, que deve ser</p><p>imediato a partir de um único teste diagnóstico positivo.</p><p>D. após resultado de teste do parceiro.</p><p>Incorreta: não há necessidade de testar o parceiro para iniciar o tratamento de sífilis na gestante.</p><p>E. após resultado do teste no recém-nascido.</p><p>Incorreta: o tratamento de sífilis na gestação deve ser imediato a partir de um único teste positivo para sífilis. O</p><p>resultado do teste do recém-nascido não influencia no tratamento da gestante.</p><p>Gabarito: A</p><p>Questão 39 Pré-natal</p><p>Qual das seguintes alternativas NÃO configura uma condição para encaminhamento ou acompanhamento de pré-natal de</p><p>alto risco?</p><p>A Intervalo interpartal menor que 2 anos.</p><p>B Nefropatia.</p><p>C Hematoma de saco gestacional.</p><p>D Ganho de peso excessivo.</p><p>E Idade menor que 15 anos.</p><p>Comentários:</p><p>O que você deve saber: encaminhamento ao pré-natal de alto risco.</p><p>Estrategista, ESSA QUESTÃO FOI ANULADA. Não fique angustiado. Sei que você deve estar pensando que a questão</p><p>ficou confusa. Essa é uma dúvida muito comum e que pode ser cobrada na prova, mas nem todo aluno daria a devida</p><p>relevância ao tema. Então, vamos aproveitar e relembrar as situações de risco e o nível de complexidade para sua</p><p>assistência. Veja as indicações para o pré-natal de alto risco relacionadas abaixo:</p><p>80</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Fatores relacionados às condições prévias:</p><p>• Cardiopatias;</p><p>• Pneumopatias graves;</p><p>• Nefropatias graves;</p><p>• Endocrinopatias;</p><p>• Doenças hematológicas;</p><p>• Hipertensão arterial crônica;</p><p>• Doenças neurológicas;</p><p>• Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento;</p><p>• Doenças autoimunes;</p><p>• Alterações genéticas maternas;</p><p>• Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;</p><p>• Ginecopatias;</p><p>• Portadoras de doenças infecciosas;</p><p>• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.</p><p>Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:</p><p>• Morte intrauterina;</p><p>• História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico;</p><p>• Abortamento habitual;</p><p>• Esterilidade/infertilidade.</p><p>Fatores relacionados à gravidez atual:</p><p>• Restrição do crescimento intrauterino;</p><p>• Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;</p><p>• Gemelaridade;</p><p>• Malformações fetais ou arritmia fetal;</p><p>• Distúrbios hipertensivos da gestação.</p><p>A. Intervalo interpartal menor que 2 anos.</p><p>ESSA AFIRMATIVA TAMBÉM ESTÁ CORRETA. O intervalo interpartal menor que dois anos também é orientado para</p><p>seguimento na atenção básica e não configura uma indicação ao pré-natal de alto risco. Porém, deve-se manter atenção</p><p>para sinais de trabalho de parto prematuro.</p><p>B. Nefropatia.</p><p>Incorreta. A nefropatias são consideradas patologias maternas prévias ou atuais que necessitam de acompanhamento</p><p>em serviço obstétrico especializado.</p><p>C. Hematoma de saco gestacional.</p><p>Incorreta. O hematoma de saco gestacional ocorre na forma clínica de ameaça de abortamento. É considerado de mau</p><p>prognóstico quando apresenta > 40% de descolamento do saco gestacional. A conduta na ameaça de abortamento é</p><p>expectante e não necessita de encaminhamento ao pré-natal de alto risco.</p><p>81</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>D. Ganho de peso excessivo.</p><p>Incorreta. Em caso de ganho de peso excessivo, deve ser oferecido avaliação e acompanhamento nutricional e</p><p>orientação para atividade física. Não é necessário encaminhar ao pré-natal de alto risco.</p><p>E. Idade menor que 15 anos.</p><p>Correta. Idades inferiores a 15 anos e superiores a 35 anos não configuram necessidade de encaminhamento ao pré-</p><p>natal de alto risco. Porém, deve-se buscar adequar a assistência obstétrica ao adolescente.</p><p>Gabarito: E</p><p>Questão 40 Sangramento da Primeira Metade Gestacional</p><p>Paciente, 20 anos, primigesta, idade gestacional com 8 semanas, vem ao pronto atendimento queixando-se de</p><p>sangramento vaginal de pequena quantidade com início há 1 dia. O exame físico evidencia sangue em fundo de saco e</p><p>toque vaginal com colo impérvio. Ultrassom mostra embrião único, vivo e hematoma pós-descolamento de cerca de 20%</p><p>do saco gestacional. A conduta diante do caso clínico é</p><p>A conduta expectante.</p><p>B repouso domiciliar absoluto.</p><p>C progesterona via vaginal.</p><p>D curetagem uterina.</p><p>E internação hospitalar e repouso.</p><p>Comentários:</p><p>O que você deve saber: como classificar a forma clínica de abortamento e sua conduta.</p><p>Estrategista, essa questão cobra de você a classificação quanto à forma clínica, a conduta, a avaliação do prognóstico</p><p>pela ultrassonografia e também pode provocá-lo ao erro por meio de condutas realizadas na prática obstétrica, mas cujos</p><p>benefícios não foram confirmados. Vamos, então, iniciar revisando, pela tabela abaixo, as formas clínicas e suas principais</p><p>diferenças.</p><p>82</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Além disso, foi encontrada uma área de descolamento coriônico de 20%. Saiba que o descolamento coriônico acima</p><p>de 40% é um sinal de mau prognóstico na ultrassonografia, pela associação de alto risco de perda da gestação.</p><p>Assim, por meio do caso clínico apresentado, as características de 8 semanas de gestação + gestação tópica + feto vivo</p><p>+ colo impérvio levam ao diagnóstico de AMEAÇA DE ABORTAMENTO.</p><p>A conduta, nesse caso, é expectante, com manutenção do pré-natal e utilização do ácido fólico. É importante lembrar</p><p>que, apesar de muito utilizados na prática clínica, a progesterona micronizada e o repouso no leito não apresentaram</p><p>benefícios comprovados na ameaça de abortamento.</p><p>A. conduta expectante.</p><p>Correta. Atenção para os critérios em conjunto de 8 semanas de gestação + gestação tópica + feto vivo + colo impérvio</p><p>que são uma classificação de ameaça de abortamento. Além disso, o descolamento menor que 40% apresenta melhor</p><p>prognóstico. A conduta indicada, nesse caso, é expectante, com manutenção do pré-natal e ácido fólico. É importante</p><p>lembrar que, apesar de muito utilizados na prática clínica, a progesterona micronizada e o repouso no leito não</p><p>apresentaram benefícios comprovados nos abortamentos esporádicos.</p><p>B. repouso domiciliar absoluto.</p><p>Incorreta. A paciente é classificada como ameaça de abortamento (8 semanas de gestação + gestação tópica + feto</p><p>vivo + colo impérvio) e a conduta é expectante. A orientação é manter o seguimento do pré-natal e o uso do ácido fólico,</p><p>porém, atenção, porque não foi comprovado benefício com a utilização da progesterona micronizada e do repouso no leito</p><p>ou do repouso absoluto.</p><p>C. progesterona via vaginal.</p><p>Incorreta. Você está correto ao classificar a gestante como ameaça de abortamento (8 semanas de gestação + gestação</p><p>tópica + feto vivo + colo impérvio). Sei que o que lhe causou confusão é que a progesterona micronizada é uma conduta</p><p>comum na prática clínica por muitos obstetras. Porém, a conduta para essa paciente é expectante e não houve benefício</p><p>comprovado com a utilização da progesterona micronizada e do repouso no leito. Lembre-se de que a principal causa de</p><p>abortamento precoce (< 12 semanas) são as anomalias cromossômicas, especialmente as trissomias, e o uso da</p><p>progesterona não modificaria essa causa.</p><p>D. curetagem uterina.</p><p>Incorreta. Pelo caso clínico, a paciente é classificada pela forma clínica ameaça de abortamento (8 semanas de gestação</p><p>+ gestação tópica + feto vivo + colo impérvio) e, nesse caso, a conduta é expectante. Além disso, é o descolamento ovular</p><p>MAIOR que 40% que apresenta pior prognóstico.</p><p>E. internação hospitalar e repouso.</p><p>Incorreta. No caso da classificação da gestação como ameaça de abortamento (8 semanas de gestação + gestação</p><p>tópica + feto vivo + colo impérvio), a conduta é expectante e o repouso no leito não comprovou benefícios para o</p><p>abortamento precoce.</p><p>Gabarito: A</p><p>Questão 41 Linfomas</p><p>Os exames laboratoriais são fundamentais no diagnóstico e no estadiamento dos linfomas não Hodgkin. Em relação ao</p><p>tema, assinale a alternativa correta.</p><p>A O hemograma está sempre alterado.</p><p>B A velocidade de hemossedimentação, muito específica, costuma estar aumentada.</p><p>C A desidrogenase lática está tão mais elevada quanto a quantidade de células tumorais e a intensidade de apoptose e,</p><p>quanto mais elevada, pior o prognóstico.</p><p>D Mielograma, para avaliar a infiltração medular, deve ser feito em um único ponto e deve ser avaliado somente através</p><p>do exame microscópico direto.</p><p>E A imunofenotipagem não está indicada para a maioria dos pacientes.</p><p>83</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Comentários:</p><p>Linfomas não Hodgkin são um grande grupo de condições heterogêneas, englobando linfomas agressivos e indolentes,</p><p>pouco cobrados nas provas de Residência. Habitualmente, essas condições expressam-se por linfoadenomegalias e devem</p><p>ser diagnosticadas por meio de biópsias excisionais desses linfonodos doentes.</p><p>Cada um desses linfomas possui sua particularidades, mas algumas características gerais são compartilhadas.</p><p>Habitualmente, é necessário estadiar o linfoma de acordo com a classificação de Ann-Harbor, que leva em consideração os</p><p>órgãos acometidos. Para tal, utilizamos um exame de imagem (tomografias, PET-CT), muitas vezes acompanhada da biópsia</p><p>de medula óssea (a fim de avaliar o acometimento da medula pelas células linfomatosas). O sistema de estadiamento de</p><p>Ann Arbor está descrito na imagem abaixo:</p><p>Outros fatores também são levados em conta no estadiamento. A dosagem elevada de desidrogenase lática, um</p><p>marcador de apoptose celular, é habitualmente associada a pior prognóstico, bem como o acometimento do sistema</p><p>nervoso central. Entretanto, existem classificações prognósticas particulares a cada tipo de linfoma, sendo heterogêneas</p><p>entre si.</p><p>Com isso em mente, vamos às alternativas:</p><p>A. O hemograma está sempre alterado.</p><p>Incorreta. Nem sempre o hemograma está alterado em doenças linfomatosas. Isso só ocorrerá se houver</p><p>acometimento da medula óssea ou "leucemização" do linfoma.</p><p>84</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>B. A velocidade de hemossedimentação, muito específica, costuma estar aumentada.</p><p>Incorreta. A VHS é um exame pouco específico, estando alterado em qualquer condição inflamatória.</p><p>C. A desidrogenase lática está tão mais elevada quanto a quantidade de células tumorais e a intensidade de apoptose</p><p>e, quanto mais elevada, pior o prognóstico.</p><p>Correta. Sim, a DHL é uma enzima intracelular relacionada ao metabolismo energético, liberada sempre que temos</p><p>destruição celular. Está associada a pior prognóstico nos linfomas.</p><p>D. Mielograma, para avaliar a infiltração medular, deve ser feito em um único ponto e deve ser avaliado somente</p><p>através do exame microscópico direto.</p><p>Incorreta. A infiltração medular deve ser avaliada pela biópsia de medula óssea e, para tal, podemos usar testes mais</p><p>refinados, como a imuno-histoquímica na peça de biópsia.</p><p>E. A imunofenotipagem não está indicada para a maioria dos pacientes.</p><p>Essa alternativa também está correta e a questão deveria ter sido anulada! A imunofenotipagem até pode ser</p><p>realizada em peças de biópsia de linfomas, mas isso não é habitualmente feito</p><p>em praticamente nenhum serviço de</p><p>Hematologia.</p><p>Gabarito: C</p><p>Questão 42 Sepse neonatal</p><p>O pediatra de plantão é chamado para atender a sala de parto. Ele conversa com a mãe e o acompanhante, checa a</p><p>carteirinha de pré-natal e revisa os equipamentos da sala. Durante a revisão do prontuário, ele percebe que a mãe está</p><p>recebendo antibiótico profilático. Qual, das seguinte alternativas, é a indicação mais correta para a profilaxia da doença</p><p>neonatal pelo estreptococo do grupo B?</p><p>A Cultura positiva na gestação atual, paciente em cesariana eletiva.</p><p>B Cultura positiva na gestação anterior e negativa na gestação atual.</p><p>C Cultura negativa no final da gestação atual, mas parto prematuro de 34 semanas.</p><p>D Cultura não realizada, parto prematuro de 36 semanas.</p><p>E Bacteriúria positiva na gestação anterior.</p><p>Comentários:</p><p>Caro Estrategista,</p><p>Essa questão solicita as indicações da profilaxia materna contra o estreptococo B.</p><p>Sabemos que a sepse neonatal é uma importante causa de óbito em recém-nascidos. Ela pode ser precoce (até 72</p><p>horas de vida) ou tardia (após 72 horas de vida).</p><p>A sepse precoce é a principal forma de sepse e está relacionada com os agentes da flora geniturinária materna. São</p><p>eles: estreptococo beta (Streptococcus agalactiae – EGB ou GBS), E. coli, estafilococo coagulase-negativo e Listeria</p><p>monocytogenes. O principal e mais agressivo deles é o Streptococcus agalactiae .</p><p>No quadro abaixo, você pode conferir quais são as indicações da quimioprofilaxia intraparto para o GBS:</p><p>85</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Vamos analisar as alternativas.</p><p>A. Cultura positiva na gestação atual, paciente em cesariana eletiva.</p><p>Incorreta: no caso de cesárea eletiva, não há indicação para a profilaxia intraparto.</p><p>B. Cultura positiva na gestação anterior e negativa na gestação atual.</p><p>Incorreta: a cultura positiva em gestação anterior não determina a profilaxia na gestação atual.</p><p>C. Cultura negativa no final da gestação atual, mas parto prematuro de 34 semanas.</p><p>Incorreta: a cultura negativa não consiste em indicação para a profilaxia contra o GBS.</p><p>D. Cultura não realizada, parto prematuro de 36 semanas.</p><p>Correta: nos casos em que se desconhece o resultado da cultura e o RN tem menos de 37 semanas, a profilaxia</p><p>intraparto está indicada.</p><p>E. Bacteriúria positiva na gestação anterior.</p><p>Incorreta: culturas positivas em gestações anteriores não determinam a profilaxia na gestação atual.</p><p>Gabarito: D</p><p>Questão 43 Constipação funcional</p><p>Considerando as medidas terapêuticas da constipação intestinal funcional, assinale a alternativa INCORRETA.</p><p>A Educação e orientação sobre a necessidade de atender o desejo de evacuar, evitando atitudes protelatórias,</p><p>aproveitando o reflexo gastrocólico e tentando evacuar uma vez ao dia, após uma das refeições principais.</p><p>B Para a manutenção, quando indicada, deve ser utilizado um laxante por via oral, diariamente, na dose individualizada</p><p>para obter regularização do hábito intestinal. Para lactentes, uma opção segura é o óleo mineral.</p><p>C Incontinência fecal por retenção, massa fecal palpável e reto preenchido com fezes são manifestações clínicas</p><p>indicativas de impactação fecal. Nesses casos, o esvaziamento constitui a primeira e imprescindível etapa.</p><p>D A desimpactação pode ser realizada com enemas por via retal ou por via oral, e são necessários, em geral, 3 a 5 dias</p><p>para se obter plena desimpactação.</p><p>E Em geral, os enemas são realizados com solução fosfatada a partir dos 2 anos de idade. Em lactentes, podem ser usados</p><p>minienemas com sorbitol. No ambiente hospitalar, a solução de glicerina constitui uma alternativa para o enema</p><p>fosfatado.</p><p>Comentários:</p><p>A constipação primária é um distúrbio funcional do intestino cujos sintomas correspondem à evacuação difícil,</p><p>infrequente ou incompleta. É importante pontuar que tais pacientes não devem preencher o critério para a forma</p><p>constipante da síndrome do intestino irritável.</p><p>A. Educação e orientação sobre a necessidade de atender o desejo de evacuar, evitando atitudes protelatórias,</p><p>aproveitando o reflexo gastrocólico e tentando evacuar uma vez ao dia, após uma das refeições principais.</p><p>Correta. O tratamento da constipação funcional deve ser individualizado e inicia-se com a adoção de medidas</p><p>comportamentais: aumento da ingesta de fibras e da ingesta hídrica, bem como deve ser estimulada a prática de exercícios</p><p>físicos. Outra medida comportamental descrita diz respeito ao reflexo evacuatório, ou seja, o paciente deverá evitar inibir</p><p>o reflexo de evacuação e programar evacuações diárias, preferencialmente após a alimentação.</p><p>B. Para a manutenção, quando indicada, deve ser utilizado um laxante por via oral, diariamente, na dose individualizada</p><p>para obter regularização do hábito intestinal. Para lactentes, uma opção segura é o óleo mineral.</p><p>Incorreta. Caso os pacientes não respondam a essas medidas comportamentais, podemos lançar mão dos laxativos</p><p>osmóticos, como polietilenoglicol e lactulose. Os laxativos osmóticos criam um gradiente osmótico no interior do lúmen</p><p>intestinal que aumenta a secreção de eletrólitos. Com isso, há um aumento da biomassa fecal que estimula o peristaltismo.</p><p>86</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Óleo mineral, enemas e laxantes estimulantes não devem ser utilizados em menores de 2 anos devido a potenciais</p><p>efeitos adversos, como pneumonia lipoídica.</p><p>C. Incontinência fecal por retenção, massa fecal palpável e reto preenchido com fezes são manifestações clínicas</p><p>indicativas de impactação fecal. Nesses casos, o esvaziamento constitui a primeira e imprescindível etapa.</p><p>Correta. Em caso de impactação fecal, é primordial a realização do esvaziamento, uma vez que temos uma causa</p><p>mecânica para a constipação funcional.</p><p>D. A desimpactação pode ser realizada com enemas por via retal ou por via oral, e são necessários, em geral, 3 a 5 dias</p><p>para se obter plena desimpactação.</p><p>Correta. A desimpactação pode ser realizada com enemas por via retal ou por via oral. Tradicionalmente, essa</p><p>desimpactação é feita com a utilização de enemas por via retal. Ultimamente, no entanto, tem-se recomendado a</p><p>desimpactação por via oral com polietilenoglicol. Três a cinco dias são necessários para a plena desimpactação.</p><p>E. Em geral, os enemas são realizados com solução fosfatada a partir dos 2 anos de idade. Em lactentes, podem ser</p><p>usados minienemas com sorbitol. No ambiente hospitalar, a solução de glicerina constitui uma alternativa para o enema</p><p>fosfatado.</p><p>Correta. Essa alternativa descreve de forma correta os enemas a serem utilizados conforme idade e ambiente</p><p>hospitalar.</p><p>Gabarito: B</p><p>Questão 44 ParasitosesAs parasitoses intestinais costumam ser oligossintomáticas ou, até mesmo, sintomáticas.</p><p>Entretanto há sinais clínicos mais específicos que ajudam a direcionar para um ou outro agente etiológico. Referente ao</p><p>tema, informe se é verdadeiro (V) ou falso (F) o que se afirma a seguir e assinale a alternativa com a sequência correta.</p><p>( ) Tricuríase está relacionada com prolapso retal.</p><p>( ) Anemia importante por expoliação aumenta a suspeita para estrongiloidíase e tricuríase.</p><p>( ) Em pacientes imunossuprimidos, pode haver disseminação séptica da estrongiloidíase.</p><p>( ) Teníases, em geral, estão relacionadas com o sintoma de tenesmo.</p><p>( ) Síndrome de Loeffler ocorre mais comumente na tricuríase.</p><p>A V – F – V – V – F.</p><p>B V – V – F – V – V.</p><p>C V – F – V – F – F.</p><p>D F – V – V – F – F.</p><p>E F – F – F – F – V.</p><p>Comentários:</p><p>A questão exigiu o conhecimento sobre o quadro clínico de diferentes parasitoses</p><p>confiável de descrever sua</p><p>efetividade é a diferença na sobrevida em 5 anos.</p><p>E No viés de tempo de duração, há erro ao considerar como homogêneas evoluções heterogêneas na dita “história</p><p>natural das doenças”.</p><p>Questão 10 Método Clínico Centrado na Pessoa</p><p>O Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) é um dos modelos de abordagem à consulta, sendo considerado um método</p><p>que engloba e sistematiza diversos aspectos positivos das diferentes formas de abordagem aos problemas de saúde.</p><p>Quanto ao MCCP, assinale a alternativa correta.</p><p>A Seu primeiro componente é “sendo realista”, o que pode ser exemplificado pela consciência do médico de que seus</p><p>recursos são limitados e de que não será possível resolver todos os problemas que lhe forem apresentados ao longo</p><p>dos atendimentos.</p><p>B Um dos seus componentes é “considerar a pessoa como um todo”, ou seja, realizar exame físico completo em todas</p><p>as consultas sem esquecer qualquer órgão ou sistema.</p><p>C Trata-se de um checklist a ser realizado a cada consulta, a fim de abarcar todos os componentes e realizar adequada</p><p>revisão de sintomas e sistemas, bem como os fatores socioeconômicos relacionados ao agravo à saúde.</p><p>D Seu primeiro componente é “explorando a doença e a experiência da doença”, em que são abordados os sentimentos,</p><p>ideias, impacto na funcionalidade e quais as expectativas do paciente no processo de adoecimento.</p><p>E Tal método é exclusivo no atendimento de pacientes com queixas de saúde mental, tendo pouco ou nenhum valor no</p><p>acompanhamento de problemas orgânicos.</p><p>Questão 11 Rastramentos na Atenção Primária</p><p>Um homem de 41 anos procura a unidade de saúde para atendimento de rotina. Deseja realizar exames médicos “para</p><p>saber se está tudo bem”. Ao exame físico, o paciente apresenta: peso 90 kg, estatura: 1,80 m, PA: 140x90 mmHg nos dois</p><p>braços. Ausculta cardíaca, pulmonar e exame abdominal normais. Pulsos periféricos simétricos e cheios. Sem outros</p><p>achados. Qual alternativa melhor indica os exames necessários no momento e qual é a maior causa de mortalidade geral</p><p>nessa faixa etária, respectivamente?</p><p>A Glicemia de jejum e lipidograma. Doenças cardiovasculares.</p><p>B Hemograma completo, creatinina, potássio, glicemia, lipidograma e PSA. Doenças cardiovasculares.</p><p>C Glicemia de jejum e lipidograma. Causas externas.</p><p>D Hemograma completo, creatinina, potássio, glicemia, lipidograma e PSA. Causas externas.</p><p>E Nenhum exame está indicado. Doenças cardiovasculares.</p><p>8</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 12 Saúde do Idoso</p><p>Uma mulher de 83 anos, hipertensa, sem outras comorbidades, comparece à unidade de saúde para verificação da pressão</p><p>arterial de rotina. Está assintomática no momento. Utiliza apenas um comprimido de losartana 50 mg. No momento do</p><p>exame, sua pressão arterial é de 90x60 mmHg. A paciente refere que eventualmente tem sentido tonturas, porém nega</p><p>outras manifestações. Tendo em vista suas características e o histórico apresentado, qual dos seguintes agravos representa</p><p>um maior risco à saúde dessa paciente nesse contexto?</p><p>A Câncer de mama.</p><p>B Infecção urinária.</p><p>C Queda.</p><p>D Demência vascular.</p><p>E Depressão.</p><p>Questão 13 Rastreamento na Atenção Primária</p><p>Uma mulher de 28 anos, assintomática, com histórico familiar de câncer de mama da avó materna aos 65 anos, procura a</p><p>unidade de saúde para realizar “exames preventivos”. Ao exame físico, não apresenta qualquer alteração. Qual dos</p><p>seguintes exames é mais indicado no momento, tendo em vista suas características e o programa de saúde da mulher?</p><p>A Papanicolau.</p><p>B Mamografia.</p><p>C Ultrassom de mamas.</p><p>D CA-125.</p><p>E Ultrassonografia transvaginal.</p><p>Questão 14 Gestação de Alto Risco</p><p>Durante o acompanhamento de puericultura, é possível identificar critérios que classifiquem a criança como de alto risco,</p><p>podendo ser ao nascimento ou adquirido. Embora esses critérios possam variar, qual dos seguintes NÃO representa um</p><p>fator de risco para essa classificação?</p><p>A Peso ao nascer abaixo de 2500 g.</p><p>B Utilização da saúde suplementar.</p><p>C Mãe analfabeta.</p><p>D Chefe de família sem fonte de renda.</p><p>E Criança manifestadamente indesejada.</p><p>Questão 15 Medidas de Saúde Coletiva</p><p>Referente à Saúde da Criança, informe se é verdadeiro (V) ou falso (F) o que se afirma a seguir e assinale a alternativa com</p><p>a sequência correta.</p><p>( ) A mortalidade infantil diminuiu muito nas últimas décadas, tendo maior queda a mortalidade pós-neonatal.</p><p>( ) A obesidade infantil e a má qualidade da alimentação superaram a desnutrição como problema de saúde das crianças.</p><p>( ) As primeiras consultas devem ser feitas preferencialmente pelo médico, mas as demais podem ser feitas exclusivamente</p><p>por enfermeiros para crianças de baixo risco.</p><p>( ) Crianças de alto risco não devem ser acompanhadas na atenção primária, ficando seu acompanhamento restrito aos</p><p>ambulatórios de especialidades.</p><p>A F — V — V — F.</p><p>B F — F — F — V.</p><p>9</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>C V — V — F — F.</p><p>D V — V — V — F.</p><p>E F — F — V — V.</p><p>Questão 16 Níveis de Prevenção</p><p>A definição de rastreamento é a realização de aplicação de testes em pessoas assintomáticas com o objetivo de selecionar</p><p>indivíduos para intervenções cujo benefício potencial seja maior que o dano potencial. Tendo em mente tal conceito, em</p><p>qual nível de prevenção podemos inserir o rastreamento?</p><p>A Prevenção primária.</p><p>B Prevenção secundária.</p><p>C Prevenção terciária.</p><p>D Prevenção quaternária.</p><p>E Em nenhum nível, tendo em vista que o rastreamento é incapaz de produzir redução de morbimortalidade.</p><p>Questão 17 Atenção Primária à Saúde no Brasil</p><p>Em relação à Atenção Primária à Saúde (APS), assinale a alternativa INCORRETA.</p><p>A É um tipo altamente personalizado de prestação de cuidado.</p><p>B Inclui a continuidade, pelo fato de cuidar de pessoas na doença e na saúde ao longo de um período.</p><p>C É o cuidado de primeiro contato, servindo como ponto de entrada de uma pessoa com o serviço de saúde.</p><p>D Tem a função de servir e coordenar todas as necessidades de saúde da pessoa.</p><p>E A APS é uma medicina simplificada, atendendo apenas condições mais básicas de saúde.</p><p>Questão 18 Abordagem Familiar</p><p>Assinale a alternativa correta sobre a abordagem familiar.</p><p>A A abordagem familiar consiste em confirmar as informações trazidas pelo paciente no ambiente da consulta com outros</p><p>familiares, visto que tais informações podem ser imprecisas ou inverídicas, aumentando a certeza do histórico do</p><p>paciente.</p><p>B A abordagem familiar consiste em levantar o histórico completo das doenças presentes na família, visando identificar</p><p>os riscos à saúde do indivíduo e selecionar os exames e orientações que são importantes para ele.</p><p>C A abordagem familiar consiste em triagem de doenças genéticas, em que os indivíduos de uma mesma família realizam</p><p>exames em busca de genes que causem ou aumentem o risco de doenças diversas.</p><p>D A compreensão da abordagem familiar sistêmica contribui no plano de prevenção, investigação clínica e do tratamento</p><p>de casos simples e complexos.</p><p>E Não há contraindicações em convidar a família e realizar a consulta em conjunto, tendo em vista a grande importância</p><p>que o ambiente familiar exerce no processo de adoecimento e suporte no tratamento e recuperação dos indivíduos</p><p>doentes.</p><p>10</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 19 Bioética</p><p>Assinale a alternativa que</p><p>intestinais.</p><p>(V) Tricuríase está relacionada com prolapso retal.</p><p>Estrategista, em enteroparasitoses, falou em tricuríase, é mandatório pensar em tricuríase!</p><p>A tricuríase é causada pelo nematelminto Trichuris trichiura, que habita o ceco e o cólon ascendente de seres humanos.</p><p>A maioria das pessoas abriga uma carga baixa de vermes e não apresenta sintomas. Quando manifesta, verifica-se</p><p>disenteria crônica, prolapso retal, anemia, retardo de crescimento, assim como déficits cognitivos e do desenvolvimento.</p><p>(F) Anemia importante por expoliação aumenta a suspeita para estrongiloidíase e tricuríase.</p><p>Anemias importantes por expoliação são vistas na ancilostomíase e na necatoríase.</p><p>O Ancylostoma duodenale e o Necator americanus adultos aderem à mucosa do intestino delgado, onde se alimentam</p><p>do sangue do hospedeiro.</p><p>87</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>(V) Em pacientes imunossuprimidos, pode haver disseminação séptica da estrongiloidíase.</p><p>A estrongiloidíase é potencialmente fatal pela capacidade do parasita de causar hiperinfestações em</p><p>imunossuprimidos, como pacientes que recebem corticosteroides, desnutridos, portadores de neoplasias, doenças</p><p>inflamatórias intestinais, doenças autoimunes, nefropatias, alcoolismo. Múltiplos órgãos podem ser afetados, pois um</p><p>número elevado de larvas migra para o fígado, pulmões e inúmeras outras vísceras e glândulas, geralmente originando</p><p>bacteremia, pois carregam consigo as enterobactérias intestinais, desenvolvendo a estrongiloidíase disseminada.</p><p>(V) Teníases, em geral, estão relacionadas com o sintoma de tenesmo.</p><p>Estrategista, essa é uma afirmação controversa. As tênias habitam o intestino delgado do homem na fase adulta e o</p><p>tenesmo é mais frequente com parasitas que habitam o intestino grosso, causando inflamação e edema local, dando a</p><p>vontade de evacuar, mesmo sem a presença de fezes. Observa-se tenesmo mais frequentemente na tricuríase, na amebíase</p><p>intestinal e na oxiuríase.</p><p>Entretanto, o "Tratado de Pediatria", publicação da Sociedade Brasileira de Pediatria, que era uma das referências que</p><p>estavam no edital do exame, descreve em uma frase o tenesmo nas teníases em geral. Com isso, a banca examinadora</p><p>considerou a afirmação como verdadeira.</p><p>(F) Síndrome de Loeffler ocorre mais comumente na tricuríase.</p><p>A síndrome de Loeffler (migração errática para via respiratória) acontece principalmente na necatoríase, ascaridíase,</p><p>estrongiloidíase e ancilostomíase.</p><p>Para você não esquecer:</p><p>A sequência correta, de acordo com a banca examinadora, é: V-F-V-V-F.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>Gabarito: A</p><p>Questão 45 Infecção pelo HIV</p><p>Em relação às características da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), em crianças, assinale a alternativa</p><p>correta.</p><p>A Sem tratamento, o curso clínico da infecção pelo HIV é mais lento na criança em relação ao adulto.</p><p>B Os adolescentes que se infectaram por transmissão vertical, pelo uso crônico de regimes antirretrovirais, apresentam</p><p>mais efeitos adversos como dislipidemia e lipodistrofia, além das complicações não infecciosas decorrentes da</p><p>inflamação crônica causada pelo HIV.</p><p>C A infecção é, em geral, assintomática no período neonatal e o risco de progressão é diretamente correlacionado à idade</p><p>da criança, ou seja, os mais jovens estão sob menor risco de progressão rápida.</p><p>D Em maiores de 5 anos, a progressão da doença e infecções oportunistas podem ocorrer mesmo quando apresentam</p><p>contagens normais de células TCD+.</p><p>E O padrão de progressão lenta ocorre em grande parte das crianças infectadas no período perinatal, com progressão</p><p>mínima ou nula da doença até o início da vida adulta.</p><p>88</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Comentários:</p><p>A questão exigiu o conhecimento sobre a história natural da infecção pelo HIV em crianças, o que não é cobrado</p><p>habitualmente.</p><p>Observação: a questão foi anulada, devido à existência de duas alternativas corretas (B e D). Então, vamos discutir</p><p>cada uma delas.</p><p>A. Sem tratamento, o curso clínico da infecção pelo HIV é mais lento na criança em relação ao adulto.</p><p>Incorreta, pois o curso clínico da infecção pelo HIV é mais rápido na criança em relação ao adulto, devido à imaturidade</p><p>imunológica.</p><p>B. Os adolescentes que se infectaram por transmissão vertical, pelo uso crônico de regimes antirretrovirais, apresentam</p><p>mais efeitos adversos como dislipidemia e lipodistrofia, além das complicações não infecciosas decorrentes da inflamação</p><p>crônica causada pelo HIV.</p><p>Correta. Quanto mais cedo o início de tratamento, maior o risco de acumular os efeitos adversos, que podem incluir,</p><p>entre outros: alterações cardiovasculares (perfil aterogênico), renais (glomerulopatia associada ao HIV) e ósseas (redução</p><p>da densidade mineral óssea).</p><p>C. A infecção é, em geral, assintomática no período neonatal e o risco de progressão é diretamente correlacionado à</p><p>idade da criança, ou seja, os mais jovens estão sob menor risco de progressão rápida.</p><p>Incorreta, pois é exatamente o inverso, ou seja, o risco de progressão é inversamente correlacionado à idade da</p><p>criança, o que quer dizer que os mais jovens estão sob maior risco de progressão rápida.</p><p>É importante lembrar que a história natural da doença segue 3 padrões de evolução em crianças, descritos antes da</p><p>disponibilidade do tratamento antirretroviral combinado: progressão rápida, normal e lenta. O padrão de progressão</p><p>rápida ocorre em cerca de 20 a 30% das crianças não tratadas, que evoluem com quadros graves no 1º ano de vida e podem</p><p>morrer antes dos 4 anos.</p><p>D. Em maiores de 5 anos, a progressão da doença e infecções oportunistas podem ocorrer mesmo quando apresentam</p><p>contagens normais de células TCD+.</p><p>Correta, pois, em maiores de 5 anos, embora o risco seja menor, a progressão da doença e as infecções oportunistas</p><p>podem ocorrer mesmo quando apresentam contagens normais de células TCD+.</p><p>E. O padrão de progressão lenta ocorre em grande parte das crianças infectadas no período perinatal, com progressão</p><p>mínima ou nula da doença até o início da vida adulta.</p><p>Incorreta, pois o padrão de progressão lenta ocorre em uma porcentagem pequena (< 5%) das crianças infectadas no</p><p>período perinatal, com progressão mínima ou nula da doença e contagem normal de linfócitos T CD4+ até o início da</p><p>adolescência.</p><p>Gabarito: B</p><p>Questão 46 Dermatite atópica</p><p>Na dermatite atópica, a hidratação da pele é o tratamento de primeira linha. Os hidratantes são compostos por</p><p>combinações variáveis de emolientes, umectantes e substâncias oclusivas e podem ser produzidos em loções, cremes e</p><p>pomadas. Assinale a alternativa correta sobre os tipos de hidratantes.</p><p>A Os emolientes aumentam a hidratação da camada córnea, preservando sua estrutura.</p><p>B Os umectantes preenchem os espaços entre os corneócitos, mantendo a hidratação.</p><p>C As loções são uma emulsão bifásica de água em óleo ou óleo em água.</p><p>D As substâncias oclusivas formam um filme hidrofóbico sobre a epiderme, que retarda a evaporação da água e a</p><p>penetração de agentes irritantes.</p><p>E Os cremes têm alto teor de água, o que permite maior tolerância e evaporação.</p><p>89</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Comentários:</p><p>Uma das referências dessa prova foi o “Guia prático de atualização em dermatite atópica – Parte II: Abordagem</p><p>terapêutica. Posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da Sociedade</p><p>Brasileira de</p><p>Pediatria”.</p><p>A banca simplesmente copiou e trocou algumas palavras para essa questão. Olhe o que está escrito no documento:</p><p>“Os emolientes preenchem os espaços entre os corneócitos, mantendo a hidratação; os umectantes aumentam a</p><p>hidratação da camada córnea, preservando a sua estrutura; e as substâncias oclusivas formam um filme hidrofóbico sobre</p><p>a epiderme que retarda a evaporação da água e a penetração de agentes irritantes, como alérgenos e toxinas”.</p><p>O documento continua: “Os hidratantes podem ser produzidos nos veículos loção ou creme. As loções têm alto teor</p><p>de água, o que permite maior tolerância e evaporação. Os cremes têm textura agradável, são uma emulsão bifásica de</p><p>água em óleo ou óleo em água. As pomadas têm uma textura gordurosa e menos conservantes em sua formulação,</p><p>proporcionando menor irritabilidade, principalmente na pele lesada”.</p><p>A. Os emolientes aumentam a hidratação da camada córnea, preservando sua estrutura.</p><p>Incorreta. Perceba que essa é a característica dos umectantes.</p><p>B. Os umectantes preenchem os espaços entre os corneócitos, mantendo a hidratação.</p><p>Incorreta. Perceba que essa é a característica dos emolientes.</p><p>C. As loções são uma emulsão bifásica de água em óleo ou óleo em água.</p><p>Incorreta. Essa é a característica dos cremes, não das loções.</p><p>D. As substâncias oclusivas formam um filme hidrofóbico sobre a epiderme, que retarda a evaporação da água e a</p><p>penetração de agentes irritantes.</p><p>Correta. Alternativa perfeita e sem ressalvas.</p><p>E. Os cremes têm alto teor de água, o que permite maior tolerância e evaporação.</p><p>Incorreta. Essa alternativa diz respeito às loções, não aos cremes.</p><p>Gabarito: D</p><p>Questão 47 Miocardiopatias</p><p>A miocardiopatia hipertrófica é a doença genética cardiovascular mais comum. Assinale a alternativa INCORRETA sobre o</p><p>tema.</p><p>A É de grande importância por ser uma das principais causas de morte súbita nos jovens e, como o exercício físico é um</p><p>dos principais desencadeantes da morte súbita, há contraindicação absoluta para participação em atividades esportivas</p><p>competitivas.</p><p>B Muitos indivíduos que carregam o defeito genético só vão expressar clinicamente a doença em idade mais avançada.</p><p>Durante a aceleração do crescimento corporal na adolescência, ocorre um remodelamento do ventrículo esquerdo</p><p>com aparecimento da hipertrofia, sendo que, em geral, o pico da expressão morfológica da doença instala-se entre 17</p><p>e 21 anos de idade.</p><p>C A ecocardiografia detecta a hipertrofia ventricular esquerda na ausência de doenças sistêmicas ou de outras anomalias</p><p>cardíacas. O eletrocardiograma é anormal na maioria dos pacientes, com padrão variável, mostrando fraca correlação</p><p>com a intensidade da hipertrofia vista ao ecocardiograma.</p><p>D Fortes fatores de risco para morte súbita incluem: história de parada cardíaca ou de taquicardia ventricular sustentada,</p><p>história familiar de morte súbita, síncope, principalmente quando recorrente ou relacionada com exercício, hipotensão</p><p>arterial em resposta ao exercício.</p><p>E Para prevenção de morte súbita, o tratamento que tem se mostrado mais eficaz é o uso contínuo de antiarrítmicos. A</p><p>ablação com álcool é uma alternativa boa para os pacientes pediátricos que não toleram a medicação.</p><p>90</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Comentários:</p><p>A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença autossômica dominante, de penetrância variável, que causa um</p><p>desarranjo da musculatura cardíaca, com disfunção diastólica, hipertrofia das paredes (principalmente do septo</p><p>interventricular), podendo haver obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.</p><p>Os pacientes com essa síndrome podem ser totalmente assintomáticos ou apresentar síncopes, pré-síncopes, dispneia,</p><p>palpitações ou angina.</p><p>A. É de grande importância por ser uma das principais causas de morte súbita nos jovens e, como o exercício físico é</p><p>um dos principais desencadeantes da morte súbita, há contraindicação absoluta para participação em atividades esportivas</p><p>competitivas.</p><p>Correta. As mortes súbitas tendem a ocorrer aos esforços, portanto as atividades competitivas estão contraindicadas.</p><p>B. Muitos indivíduos que carregam o defeito genético só vão expressar clinicamente a doença em idade mais avançada.</p><p>Durante a aceleração do crescimento corporal na adolescência, ocorre um remodelamento do ventrículo esquerdo com</p><p>aparecimento da hipertrofia, sendo que, em geral, o pico da expressão morfológica da doença instala-se entre 17 e 21 anos</p><p>de idade.</p><p>Correta. O padrão de aparecimento da doença é exatamente esse descrito.</p><p>C. A ecocardiografia detecta a hipertrofia ventricular esquerda na ausência de doenças sistêmicas ou de outras</p><p>anomalias cardíacas. O eletrocardiograma é anormal na maioria dos pacientes, com padrão variável, mostrando fraca</p><p>correlação com a intensidade da hipertrofia vista ao ecocardiograma.</p><p>Correta. A hipertrofia do ventrículo esquerdo é uma marca no eco e no eletrocardiograma. No entanto, o grau de</p><p>hipertrofia não tem correlação exata com o eletro.</p><p>91</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>D. Fortes fatores de risco para morte súbita incluem: história de parada cardíaca ou de taquicardia ventricular</p><p>sustentada, história familiar de morte súbita, síncope, principalmente quando recorrente ou relacionada com exercício,</p><p>hipotensão arterial em resposta ao exercício.</p><p>Correta. Como descrevemos no enunciado, esses são marcadores de morte súbita.</p><p>E. Para prevenção de morte súbita, o tratamento que tem se mostrado mais eficaz é o uso contínuo de antiarrítmicos.</p><p>A ablação com álcool é uma alternativa boa para os pacientes pediátricos que não toleram a medicação.</p><p>Incorreta. O tratamento com antiarrítmicos, principalmente betabloqueador, é útil, e a ablação com álcool reduz a</p><p>obstrução. No entanto, o tratamento mais eficaz para reduzir mortes súbitas é o implante do CDI.</p><p>Gabarito: E</p><p>Questão 48 Cardiologia PediátricaQual é a cardiopatia cianótica mais comum em recém-nascidos?</p><p>A Transposição de grandes artérias.</p><p>B Dupla via de saída do ventrículo direito.</p><p>C Drenagem anômala total das veias pulmonares.</p><p>D Comunicação interventricular.</p><p>E Defeito do septo atrioventricular total.</p><p>Comentários:</p><p>Caro Estrategista,</p><p>Podemos dividir as cardiopatias congênitas, de acordo com a presença de cianose, em cianogênicas e não cianogênicas.</p><p>De acordo com o fluxo pulmonar, temos cardiopatias de hipofluxo, normofluxo e hiperfluxo pulmonar.</p><p>Essa questão é conceitual e cobra a cardiopatia congênita cianogênica mais comum em recém-nascidos, que é a</p><p>transposição de grandes artérias. Nessa cardiopatia, há uma comunicação anormal entre as grandes artérias e os</p><p>ventrículos, ou seja, a aorta origina-se do ventrículo direito e a artéria pulmonar, do ventrículo esquerdo. Como existem 2</p><p>circulações em paralelo, é uma cardiopatia que necessita de uma comunicação entre os lados direito e esquerdo, como um</p><p>canal arterial pérvio ou uma CIV, caso contrário ela seria incompatível com a vida.</p><p>A prevalência dessa cardiopatia é de 0,33 por 1.000 nascidos vivos e representa 5,39% entre as cardiopatias congênitas.</p><p>Observe a figura abaixo:</p><p>92</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>A. Transposição de grandes artérias.</p><p>Correta: essa é a cardiopatia congênita cianogênica mais comum em recém-nascidos.</p><p>B. Dupla via de saída do ventrículo direito.</p><p>Incorreta:</p><p>a dupla via de saída do ventrículo esquerdo é cianogênica, mas corresponde a apenas 1,37% das cardiopatias</p><p>congênitas de acordo com dados do “Tratado de Pediatria”.</p><p>C. Drenagem anômala total das veias pulmonares.</p><p>Incorreta: a drenagem anômala das veias pulmonares é uma cardiopatia cianogênica que corresponde a 0,8% das</p><p>cardiopatias congênitas.</p><p>D. Comunicação interventricular.</p><p>Incorreta: a CIV é a principal cardiopatia congênita encontrada, mas ela é não cianogênica.</p><p>E. Defeito do septo atrioventricular total.</p><p>Incorreta: essa cardiopatia é a mais comum em pacientes com síndrome de Down e cursa com hiperfluxo pulmonar,</p><p>sem cianose.</p><p>Gabarito: A</p><p>Questão 49 Aleitamento materno</p><p>Sobre as características farmacológicas das substâncias e seu uso por lactantes, assinale a alternativa correta.</p><p>A Fármacos com alto peso molecular atingem mais facilmente o leite materno que aqueles com peso molecular menor.</p><p>B Fármacos com alta afinidade a proteínas plasmáticas apresentam maior facilidade para atingir o compartimento lácteo,</p><p>uma vez que os fármacos passam para o leite materno ligados às proteínas plasmáticas.</p><p>C Fármacos lipossolúveis apresentam mais dificuldade para atingir o compartimento lácteo.</p><p>D Fármacos de ação longa mantêm níveis circulantes por maior tempo no sangue materno, mas, por terem efeito mais</p><p>duradouro e lento, não passam para o leite materno.</p><p>E Fármacos com baixa biodisponibilidade são ideais para uso durante a lactação porque, mesmo quando presentes no</p><p>leite, são pouco ou nada absorvidos pelo lactente.</p><p>Comentários:</p><p>Caro colega,</p><p>São inúmeros os benefícios da amamentação para o binômio mãe-filho, contudo devemos estar atentos a fármacos</p><p>que são utilizados pela mãe e que podem trazer consequências deletérias ao lactente.</p><p>De acordo com a via de administração, os fármacos tópicos ou inalados não atingem níveis séricos significantes e não</p><p>são considerados deletérios.</p><p>As características fisicoquímicas dos fármacos devem ser levadas em conta. Dessa forma:</p><p>1) De acordo com o peso molecular, os fármacos de baixo peso alcançam o leite materno com maior facilidade do que</p><p>os de alto peso molecular.</p><p>2) Substâncias que são bases fracas costumam apresentar concentração aumentada no leite, como os</p><p>betabloqueadores.</p><p>3) Afinidade a proteínas: quando há baixa afinidade, sua concentração no leite é maior, pois o fármaco passa ao leite</p><p>materno na forma livre (diazepam).</p><p>4) De acordo com a lipossolubilidade, os medicamentos lipossolúveis atingem o compartimento lácteo com mais</p><p>facilidade (sulfonamidas).</p><p>5) Fármacos que possuem meia-vida longa atingem maiores concentrações no leite materno.</p><p>93</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>6) De acordo com a biodisponibilidade, as substâncias de baixa biodisponibilidade são pouco absorvidas pelo lactente,</p><p>mesmo que estejam presentes no leite (insulina, heparina, omeprazol).</p><p>A. Fármacos com alto peso molecular atingem mais facilmente o leite materno que aqueles com peso molecular menor.</p><p>Incorreta: são os fármacos de baixo peso molecular que atingem maiores níveis no leite materno.</p><p>B. Fármacos com alta afinidade a proteínas plasmáticas apresentam maior facilidade para atingir o compartimento</p><p>lácteo, uma vez que os fármacos passam para o leite materno ligados às proteínas plasmáticas.</p><p>Incorreta: são os fármacos de baixa afinidade a proteínas que passam mais facilmente ao compartimento lácteo, pois</p><p>permanecem em sua forma livre.</p><p>C. Fármacos lipossolúveis apresentam mais dificuldade para atingir o compartimento lácteo.</p><p>Incorreta: os fármacos lipossolúveis são mais facilmente transportados ao compartimento lácteo, atingindo</p><p>concentrações maiores no leite materno.</p><p>D. Fármacos de ação longa mantêm níveis circulantes por maior tempo no sangue materno, mas, por terem efeito mais</p><p>duradouro e lento, não passam para o leite materno.</p><p>Incorreta: pois os fármacos de longa ação atingem concentrações maiores no leite materno.</p><p>E. Fármacos com baixa biodisponibilidade são ideais para uso durante a lactação porque, mesmo quando presentes no</p><p>leite, são pouco ou nada absorvidos pelo lactente.</p><p>Correta: porque esses fármacos atingem baixas concentrações no leite materno e são considerados seguros.</p><p>Gabarito: E</p><p>Questão 50 Epilepsia</p><p>Um paciente de 14 anos é levado ao hospital por quadro ao qual os pais chamaram de convulsão. Segundo a anamnese, o</p><p>paciente apresentou movimentos generalizados, versão ocular e perda de consciência, com duração de 1 minuto, seguida</p><p>por sonolência. Enquanto examina o paciente, o pediatra faz a anamnese mais detalhada. Das seguintes características,</p><p>qual deve fazer o pediatra pensar em um diagnóstico alternativo?</p><p>A Perda do controle esfinctérico.</p><p>B Movimentos tônicos.</p><p>C Cianose central.</p><p>D Confusão mental após cessar o episódio.</p><p>E Localização de estímulo doloroso durante o episódio.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, essa questão aborda um dos principais temas quando o assunto é epilepsia: saber identificar se um quadro</p><p>clínico tem características de crise epiléptica ou não. Isso é essencial na prática clínica, especialmente para os médicos que</p><p>atendem em pronto-socorro, pois pode preveni-los de causar iatrogenia.</p><p>Para sabermos que características sugerem uma crise não epiléptica, precisamos saber como é uma crise epiléptica</p><p>típica. Temos dois tipos: a crise focal com generalização secundária e a crise com início generalizado.</p><p>Em adultos, as crises focais são mais frequentes. A crise inicia por um “aviso”, que é chamado aura da crise. Pode ser</p><p>uma sensação de desconforto abdominal, de dejà vu, amortecimento nos membros, escotomas cintilantes ou percepção</p><p>de abalos em uma parte do corpo. De modo geral, esses sintomas são a manifestação inicial de uma crise epiléptica focal</p><p>e têm duração de segundos a poucos minutos. Podem se resolver espontaneamente ou evoluir para uma crise</p><p>generalizada.</p><p>A crise generalizada típica é marcada por algumas características. Logo em seu início, é frequente ocorrer o chamado</p><p>grito epiléptico, que ocorre por contração tônica simultânea das cordas vocais e da musculatura respiratória.</p><p>Paralelamente, também pode ocorrer a versão ocular e cefálica para o lado oposto à área cerebral onde a crise se iniciou</p><p>(no caso de crises de início focal), junto com forte contração em flexão dos membros superiores e em extensão dos</p><p>94</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>membros inferiores. Nesse período, que é chamado de fase tônica da crise epiléptica, pode ocorrer mordedura de língua</p><p>(normalmente nas porções laterais) ou cianose devido ao período de apneia. A fase tônica tem duração habitual de cerca</p><p>de 1 minuto.</p><p>Na sequência, a contração tônica passa a dar lugar a movimentos clônicos, que são abalos repetidos dos músculos dos</p><p>membros superiores e inferiores, com duração habitual de 1 a 2 minutos. Essa é a fase tonicoclônica da crise epiléptica.</p><p>Aos poucos, os abalos vão arrefecendo-se e cessam completamente. Nesse momento, consideramos que a crise epiléptica</p><p>terminou, dando lugar ao período pós-ictal, com duração de cerca de 1 hora. Aqui, o indivíduo fica bastante sonolento e</p><p>confuso e vai se recuperando lentamente. É importante salientar que, durante toda a crise generalizada, o paciente</p><p>permanece inconsciente. Ou seja: não responde a comandos verbais nem localiza dor. Por outro lado, os olhos costumam</p><p>permanecer abertos (mas sem contato visual) durante todo o evento e liberação esfincteriana pode ocorrer a qualquer</p><p>momento.</p><p>Como falávamos inicialmente, há casos em que o paciente chega ao pronto-socorro</p><p>apresentando abalos que não são</p><p>gerados por uma crise epiléptica. Chamamos isso de crises não epilépticas psicogênicas. Temos algumas características que</p><p>nos permitem diferenciar esses dois tipos de crise:</p><p>Crises epilépticas</p><p>Crises não epilépticas</p><p>Normalmente não induzidas Possivelmente induzidas por fatores externos</p><p>Versão cefálica unilateral Rotação da cabeça e corpo para os 2 lados</p><p>Olhos abertos Olhos fechados</p><p>Fases tônica e tonicoclônica características Movimentos aleatórios</p><p>Ausência de resposta mesmo ao estímulo</p><p>doloroso</p><p>Responde a comando ou localiza estímulo</p><p>doloroso</p><p>Mordedura dos cantos da língua Mordedura da ponta da língua</p><p>Liberação esfincteriana Ausência de liberação esfincteriana</p><p>Pós-ictal Ausência de pós-ictal</p><p>A. Perda do controle esfinctérico.</p><p>Incorreta. A liberação esfincteriana é comum em crises epilépticas generalizadas.</p><p>B. Movimentos tônicos.</p><p>Incorreta. Movimentos tônicos são típicos do início da crise epiléptica generalizada (fase tônica).</p><p>C. Cianose central.</p><p>Incorreta. Cianose central ocorre durante a fase tônica por apneia, que é causada por hipertonia da laringe e da</p><p>musculatura respiratória.</p><p>D. Confusão mental após cessar o episódio.</p><p>Incorreta. Após cessarem os abalos tonicoclônicos, o paciente passa por um período pós-ictal, caracterizado por</p><p>confusão mental e sonolência.</p><p>95</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>E. Localização de estímulo doloroso durante o episódio.</p><p>Correta. Como eu disse anteriormente: o paciente está inconsciente durante a crise epiléptica generalizada. Por esse</p><p>motivo, localização de estímulo doloroso deve fazer pensar em causas alternativas.</p><p>Gabarito: E</p><p>Questão 51 Desidratação Aguda</p><p>Qual é a principal causa de desidratação aguda no nosso meio?</p><p>A Baixa ingesta hídrica.</p><p>B Diabete tipo 1.</p><p>C Diarreia aguda.</p><p>D Parasitoses.</p><p>E Síndromes inflamatórias intestinais.</p><p>Comentários:</p><p>Futuro Residente, estamos diante de um tema que é mais frequente na Pediatria: desidratação.</p><p>Aqui, foi questionado sobre desidratação de uma maneira geral.</p><p>A desidratação pode ser de três tipos: isotônica, hipertônica ou hipotônica.</p><p>1. DESIDRATAÇÃO ISOTÔNICA OU ISONATRÊMICA:</p><p>Ocorre perda proporcional de água e eletrólitos. O sódio é normal, entre 135 e 145 mEq/L. É a forma mais frequente e</p><p>pode ser ocasionada por diarreia e vômitos.</p><p>2. DESIDRATAÇÃO HIPOTÔNICA OU HIPONATRÊMICA:</p><p>Ocorre por uma perda maior de eletrólitos do que de água ou quando há um excesso de água em relação aos eletrólitos.</p><p>O sódio está baixo, menor que 130 mEq/L. Com uma maior concentração de sódio no intracelular, a água desloca-se para</p><p>dentro da célula, piorando a desidratação e causando sintomas precoces. É pouco frequente, pode ocorrer na iatrogenia</p><p>pela correção de volume sem eletrólitos, perdas gastrointestinais e diarreias em pacientes desnutridos.</p><p>3. DESIDRATAÇÃO HIPERTÔNICA OU HIPERNATRÊMICA:</p><p>A perda de água é maior que a de eletrólitos ou existe um excesso de eletrólitos em relação à água. O sódio está alto,</p><p>acima de 150mEq/L.</p><p>Com a perda de água, o meio extracelular torna-se hiperosmolar, causando saída de água das células e mantendo a</p><p>volemia. Com isso, os sintomas de desidratação são mais tardios ou não aparentes. Também é pouco frequente, pode ser</p><p>causada por perdas gastrointestinais, iatrogenia por infusão de soluções hipertônicas, sudorese excessiva ou por restrição</p><p>da ingesta de água.</p><p>A. Baixa ingesta hídrica.</p><p>Incorreta. A redução na ingestão hídrica pode ser uma causa, porém não é a mais comum. Vemos isso sobretudo em</p><p>pacientes idosos.</p><p>B. Diabete tipo 1.</p><p>Incorreta. O DM1 pode levar à desidratação devido à poliúria ocasionada por diurese osmótica, sobretudo nas</p><p>situações de DM descompensado (estado hiperosmolar e cetoacidose diabética). Está longe de ser a principal causa de</p><p>desidratação em nosso meio</p><p>C. Diarreia aguda.</p><p>Correta. Em nosso meio, a principal causa de desidratação, sem dúvida, é a diarreia aguda, sobretudo de etiologia viral.</p><p>D. Parasitoses.</p><p>Incorreta. Embora as parasitoses possam causar diarreia, não são a principal causa de quadros de desidratação.</p><p>96</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>E. Síndromes inflamatórias intestinais.</p><p>Incorreta. Trata-se de uma condição de menor prevalência na população mundial, logo está longe de ser a principal</p><p>causa de desidratação.</p><p>Gabarito: C</p><p>Questão 52 Parada Cardiorrespiratória em Pediatria</p><p>Sobre as causas de parada cardiorrespiratória (PCR) na faixa etária pediátrica, assinale a alternativa correta.</p><p>A Geralmente é um evento súbito.</p><p>B Os ritmos cardíacos mais frequentes são a bradicardia e a assistolia.</p><p>C As arritmias ventriculares são muito comuns, principalmente em PCR extra-hospitalar.</p><p>D Costuma ser de origem cardíaca, sendo a fibrilação ventricular o ritmo mais comum.</p><p>E No ambiente hospitalar, as causas mais comuns são infarto agudo do miocárdio e miocardite.</p><p>Comentários:</p><p>Caro Estrategista,</p><p>A parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como a ausência ou ineficácia da atividade mecânica do coração, levando</p><p>à cessação da circulação sanguínea. Clinicamente, há perda de consciência, apneia, respiração agônica e ausência de pulso</p><p>central detectável. Se essa condição não for revertida rapidamente, pode ocorrer isquemia de órgãos e tecidos.</p><p>Diferentemente do que acontece com o adulto, a falência cardiopulmonar na criança raramente é súbita e de causa</p><p>cardíaca primária. Ela geralmente é decorrente da progressão de uma insuficiência respiratória (hipóxia) ou choque.</p><p>A principal causa de PCR em crianças é a falência respiratória progressiva e o choque.</p><p>Na PCR, temos 4 principais ritmos de parada:</p><p>• Assistolia.</p><p>• Atividade elétrica sem pulso (AESP).</p><p>• Fibrilação ventricular (FV).</p><p>• Taquicardia ventricular sem pulso (TV).</p><p>• Na pediatria, o ritmo mais encontrado é a assistolia, chegando a 90% dos casos.</p><p>A. Geralmente é um evento súbito.</p><p>Incorreta: a PCR na criança é resultado de uma deterioração clínica que, na maior parte dos casos, decorre de uma</p><p>insuficiência respiratória ou choque. Raramente é um evento súbito.</p><p>B. Os ritmos cardíacos mais frequentes são a bradicardia e a assistolia.</p><p>Correta: a assistolia é o ritmo mais encontrado e a bradicardia geralmente é o ritmo que precede a assistolia.</p><p>C. As arritmias ventriculares são muito comuns, principalmente em PCR extra-hospitalar.</p><p>Incorreta: as arritmias ventriculares são raras na faixa etária pediátrica, embora possam ser encontradas.</p><p>D. Costuma ser de origem cardíaca, sendo a fibrilação ventricular o ritmo mais comum.</p><p>Incorreta: a principal causa de PCR em crianças é a deterioração da função respiratória.</p><p>E. No ambiente hospitalar, as causas mais comuns são infarto agudo do miocárdio e miocardite.</p><p>Incorreta: essas são causas raras de PCR em crianças.</p><p>Gabarito: B</p><p>97</p><p>PROVA COMENTADA</p><p>ENARE 2020</p><p>Questão 53 Crupe Viral</p><p>Uma das opções terapêuticas para obstrução respiratória por crupe viral é o uso de epinefrina inalatória. Assinale a</p><p>alternativa correta sobre seu uso.</p><p>A Seu mecanismo de ação é por meio de estímulo aos receptores dopaminérgicos, com consequente dilatação de</p><p>capilares arteriolares.</p><p>B Diminui os sintomas de falência respiratória e o estridor após 1 a 2 horas de seu uso.</p><p>C Como o efeito da medicação é breve, o paciente pode voltar ao estado de desconforto respiratório inicial após o final</p><p>da ação dessa droga.</p><p>D As indicações incluem crupe leve, moderado ou grave, o mais precocemente possível.</p><p>E O uso de nebulização com solução fisiológica tem eficácia comprovada, devendo ser usada em pacientes com quadro</p><p>leve a moderado, mesmo que haja agitação e choro pela sua utilização.</p><p>Comentários:</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>A. Seu mecanismo de ação é por meio de estímulo aos receptores dopaminérgicos, com consequente dilatação de</p><p>capilares arteriolares.</p><p>Incorreta. Seguindo um raciocínio intuitivo da faculdade, devemos entender que a ADRENALINA vai estimular os</p><p>receptores ADRENÉRGICOS, não os dopaminérgicos. Além disso, ela fará uma vasoconstrição arteriolar, não vasodilatação.</p><p>B. Diminui os sintomas de falência respiratória e o estridor após 1 a 2 horas de seu uso.</p><p>Incorreta. A nebulização já melhora os sintomas de desconforto respiratório em poucos minutos, sendo o corticoide</p><p>sistêmico o que fará efeito após 1 ou 2 horas.</p><p>C. Como o efeito da medicação é breve, o paciente pode voltar ao estado de desconforto respiratório inicial após o</p><p>final da ação dessa droga.</p><p>Incorreta. Boa questão do Enare, que abordou essa importante peculiaridade do tratamento da laringite viral (crupe):</p><p>a nebulização com epinefrina.</p><p>A maioria das laringotraqueobronquites é causada pelo vírus Parainfluenzae, sendo mais frequente no outono e no</p><p>inverno.</p><p>Guarde esse nome na memória, pois várias questões exigiram apenas esse conhecimento.</p><p>Como a maioria das etiologias é viral, apesar do tropismo específico de cada vírus por cada órgão acometido, é</p><p>frequente vermos, como início do quadro, sintomas comuns a várias infecções virais das vias aéreas superiores, como febre</p><p>baixa, tosse discreta e coriza hialina.</p><p>Mas os sintomas que caracterizam a laringite viral e que estarão descritos em conjunto na maioria dos enunciados</p><p>são:</p><p>• Rouquidão/disfonia.</p><p>• Tosse rouca/ladrante/ou “de cachorro”.</p><p>• Estridor/ruído inspiratório.</p><p>A tosse tende a ser intensa e a disfonia pode não se manifestar apenas na fala, mas também por meio de um “choro</p><p>rouco”.</p><p>98</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>A laringite viral apresenta uma classificação clínica que irá auxiliar na propedêutica a ser escolhida, sendo classificada</p><p>de acordo com a tabela abaixo:</p><p>A maioria das crianças com laringite viral NÃO apresenta sintomas intensos que levem à obstrução progressiva das vias</p><p>aéreas. A apresentação mais comum na prática clínica é a forma leve, sem necessidade de internação hospitalar.</p><p>Diferentemente de outras IVAS, o crupe apresenta resolução de sintomas em um tempo curto, sendo geralmente 3</p><p>dias necessários para sua resolução.</p><p>Em semelhança com a maior parte das IVAS, o diagnóstico deve ser realizado com base na suspeita clínica, sem a</p><p>obrigatoriedade de outros exames complementares para instituição da terapêutica adequada. A laringoscopia direta pode</p><p>auxiliar no diagnóstico, bem como a radiografia de tórax, que pode mostrar o sinal da “ponta do lápis” ou “em torre”.</p><p>Porém, tanto eles como o hemograma não são essenciais ao diagnóstico.</p><p>Agora vou comentar o tema mais cobrado sobre laringite viral/crupe, que foi também o objeto dessa questão. O</p><p>tratamento deve ser realizado baseado na classificação descrita anteriormente, orientado pela presença e intensidade dos</p><p>sinais e sintomas clínicos.</p><p>99</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>De acordo com esse guideline, vemos que casos leves são tratados apenas com dexametasona via oral; e casos</p><p>moderados, com dexametasona sistêmica associada à nebulização com epinefrina.</p><p>Porém, conforme descrito nessa alternativa, o efeito é breve, sendo necessária a repetição de nebulizações enquanto</p><p>ocorre a ação anti-inflamatória do corticoide sistêmico.</p><p>Por isso, além da repetição da nebulização, o paciente deve permanecer em observação por 4 a 6 horas para repetição</p><p>de nova nebulização em caso de recidiva dos sintomas.</p><p>D. As indicações incluem crupe leve, moderado ou grave, o mais precocemente possível.</p><p>Incorreta. Conforme descrito no comentário da alternativa C, na forma leve, não existe indicação de nebulização com</p><p>epinefrina, sendo indicada apenas nas formas moderada e grave.</p><p>E. O uso de nebulização com solução fisiológica tem eficácia comprovada, devendo ser usada em pacientes com quadro</p><p>leve a moderado, mesmo que haja agitação e choro pela sua utilização.</p><p>Incorreta. Solução fisiológica isolada não fará nenhum efeito nesse importante edema da laringite decorrente do crupe,</p><p>e o mesmo vale para o broncodilatador, como já foi mencionado em outras questões. A nebulização deve ser com</p><p>epinefrina.</p><p>Gabarito: C</p><p>100</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 54 Ética Médica</p><p>O atendimento especializado ao adolescente é feito pelo pediatra ou hebiatra. Um tema de grande discussão é o sigilo</p><p>médico para esses pacientes. Nesse sentido, analise a seguinte afirmação:</p><p>É vedado ao médico revelar segredo profissional referente ao paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou</p><p>responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios</p><p>meios para solucioná-lo; salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente. Todos os jovens têm</p><p>direito à privacidade.</p><p>Essa afirmação está</p><p>A correta.</p><p>B incorreta, pois, no caso de paciente menor de idade, os pais/responsáveis devem saber de tudo o que é conversado na</p><p>consulta.</p><p>C incorreta, pois os adolescentes não têm capacidade de avaliação de seus problemas.</p><p>D incorreta, pois o segredo só pode ser contado quando puder acarretar danos a terceiros.</p><p>E incorreta, pois o risco de dano ao paciente não supera a obrigação médica quanto ao sigilo.</p><p>Comentários:</p><p>Olá, Estrategista.</p><p>A partir de 11 anos, de acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, ou 12 anos, de acordo com o Estatuto da Criança</p><p>e do Adolescente, o indivíduo é considerado adolescente. Os adolescentes já têm direito ao sigilo médico na consulta e</p><p>podem ser atendidos sozinhos.</p><p>Eles têm o direito de não querer a presença dos pais, exceto em algumas situações:</p><p>- Risco de vida para o paciente ou terceiros.</p><p>- Presença de ideias suicidas.</p><p>- Violência física contra outras pessoas.</p><p>- Risco de abuso sexual.</p><p>Portanto, a afirmação do enunciado está correta.</p><p>A. correta.</p><p>Correta. É a resposta da questão.</p><p>B. incorreta, pois, no caso de paciente menor de idade, os pais/responsáveis devem saber de tudo o que é conversado</p><p>na consulta.</p><p>Incorreta. Os adolescentes têm direito ao sigilo médico.</p><p>C. incorreta, pois os adolescentes não têm capacidade de avaliação de seus problemas.</p><p>Incorreta. Os adolescentes são considerados aptos a avaliarem seus problemas, exceto nos casos elencados acima.</p><p>D. incorreta, pois o segredo só pode ser contado quando puder acarretar danos a terceiros.</p><p>Incorreta. O segredo pode ser contado quando acarretar danos pessoais ou a terceiros.</p><p>E. incorreta, pois o risco de dano ao paciente não supera a obrigação médica quanto ao sigilo.</p><p>Incorreta. O risco de dano supera a obrigação de sigilo, que, portanto, deve ser suspensa.</p><p>Gabarito: A</p><p>101</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 55 Neonatologia</p><p>Em qual das seguintes situações está autorizado o clampeamento tardio do cordão umbilical, no atendimento em sala de</p><p>parto?</p><p>A Prematuro de 34 semanas.</p><p>B Descolamento prematuro de placenta.</p><p>C Prolapso de cordão.</p><p>D Nó verdadeiro de cordão.</p><p>E Prematuro de 36 semanas, com tônus fraco.</p><p>Comentários:</p><p>O clampeamento tardio do cordão umbilical permite que o RN receba o sangue presente na placenta, o que aumentará</p><p>suas reservas de ferro.</p><p>As vantagens do método são:</p><p>- Aumentar o nível de hemoglobina no bebê e, com isso, diminuir o número de anemia neonatal, de transfusões</p><p>sanguíneas e da anemia em crianças, principalmente na idade de 3 a 6 meses.</p><p>- Redução de hemorragias intracranianas, enterocolite necrosante e sepse neonatal.</p><p>As desvantagens seriam o aumento da bilirrubina e icterícia no RN e da policitemia, porém desfechos de estudos</p><p>realizados não demonstraram risco aumentado dessas patologias.</p><p>QUANDO CLAMPEAR TARDIAMENTE O CORDÃO?</p><p>- RNs com boa vitalidade (bom tônus, respirando ou chorando forte).</p><p>- Circulação placentária intacta.</p><p>QUANDO CLAMPEAR DE IMEDIATO?</p><p>- RN em apneia, respiração irregular ou hipotônico.</p><p>- Circulação placentária prejudicada (descolamento prematuro de placenta, rotura de cordão, prolapso de cordão, nó</p><p>verdadeiro de cordão).</p><p>- Mãe HIV positivo.</p><p>Os RNS com boa vitalidade, menores de 34 semanas, deverão ter seu cordão clampeado 30 a 60 segundos após a saída</p><p>do concepto. Os maiores de 34 semanas, com boa vitalidade, 1 a 3 minutos após.</p><p>A. Prematuro de 34 semanas.</p><p>Correta. Prematuros podem ter seu cordão clampeado tardiamente, desde que estejam em boa vitalidade.</p><p>B. Descolamento prematuro de placenta.</p><p>Incorreta. O descolamento prematuro de placenta prejudica a circulação placentária e impede o clampeamento tardio.</p><p>C. Prolapso de cordão.</p><p>Incorreta. O prolapso de cordão prejudica a circulação placentária e impede o clampeamento tardio.</p><p>D. Nó verdadeiro de cordão.</p><p>Incorreta. O nó verdadeiro de cordão prejudica a circulação placentária e impede o clampeamento tardio.</p><p>102</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>E. Prematuro de 36 semanas, com tônus fraco.</p><p>Incorreta. A ausência de boa vitalidade (tônus fraco, apneia ou choro fraco) indica clampeamento imediato de cordão.</p><p>Gabarito: A.</p><p>Questão 56 Asma na Infância</p><p>Sobre a definição de asma, é correto afirmar que</p><p>A é uma doença de base exclusivamente genética, caracterizada por espessamento brônquico.</p><p>B a inflamação das vias aéreas está presente apenas no momento da exacerbação, quando há produção de muco</p><p>espesso, como consequência.</p><p>C é definida pela história de sintomas respiratórios, tais como produção crônica de muco, tosse isolada, dispneia</p><p>associada à tontura e dor torácica.</p><p>D a limitação variável do fluxo aéreo está ausente nos quadros de asma intermitente.</p><p>E os sintomas variam em tempo e intensidade, podendo o paciente permanecer assintomático por longos períodos.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, questão conceitual que nos cobra conceitos acerca da definição da asma brônquica.</p><p>Atualmente, de acordo com o documento “GINA” de 2021, a asma é definida como uma doença heterogênea,</p><p>caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela presença de histórico de sintomas respiratórios, tais</p><p>como sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse que varia ao longo do tempo e em intensidade, também com variação</p><p>da limitação ao fluxo expiratório. A limitação ao fluxo aéreo pode, tardiamente, tornar-se persistente.</p><p>Vamos avaliar as alternativas.</p><p>A. é uma doença de base exclusivamente genética, caracterizada por espessamento brônquico.</p><p>Incorreta. A doença tem característica genética, entretanto não é exclusivamente genética, e é caracterizada pela</p><p>inflamação crônica das vias aéreas.</p><p>B. a inflamação das vias aéreas está presente apenas no momento da exacerbação, quando há produção de muco</p><p>espesso, como consequência.</p><p>Incorreta. No momento da inflamação, estamos observando um reflexo de uma doença inflamatória crônica no</p><p>momento da exacerbação. A inflamação é persistente, sobretudo em pacientes com tratamento inadequado.</p><p>C. é definida pela história de sintomas respiratórios, tais como produção crônica de muco, tosse isolada, dispneia</p><p>associada à tontura e dor torácica.</p><p>Incorreta. Os sintomas clássicos da asma brônquica são sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse que varia ao</p><p>longo do tempo e em intensidade, também com variação da limitação ao fluxo expiratório. A tontura e a produção crônica</p><p>de muco são diagnósticos diferenciais de diversas doenças respiratórias e não respiratórias.</p><p>D. a limitação variável do fluxo aéreo está ausente nos quadros de asma intermitente.</p><p>Incorreta. A gravidade da asma não prediz a presença ou ausência de limitação variável ao fluxo aéreo. O que sabemos</p><p>é que pacientes portadores da doença de longa data ou de um polo inflamatório neutrofílico podem cursar com ausência</p><p>da limitação variável ao fluxo aéreo.</p><p>E. os sintomas variam em tempo e intensidade, podendo o paciente permanecer assintomático por longos períodos.</p><p>Correta. A alternativa está de acordo com os dizeres do documento “GINA” de 2021, que definem a doença.</p><p>Gabarito: E</p><p>103</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 57 Asma na Infância</p><p>Sobre o uso de salbutamol como resgate na asma, assinale a alternativa correta.</p><p>A Se o uso for por demanda, isoladamente, está indicado nos pacientes sem indicação de profilaxia fixa.</p><p>B É eficaz no alívio imediato dos sintomas e na prevenção, em curto prazo, dos sintomas induzidos por exercício, sendo</p><p>a melhor opção para tratamento de exacerbações, sem necessidade de corticoide oral ou inalatório associados.</p><p>C O uso excessivo de salbutamol (> 3 canisters/ano) está associado a um maior risco de exacerbações, e o uso de mais</p><p>de 1 canister/mês está associado a um maior risco de morte por asma.</p><p>D Em pacientes em uso contínuo de corticoide inalatório associado a broncodilatador de longa duração, o salbutamol</p><p>deixou de ser, recentemente, uma opção de medicação de resgate.</p><p>E A combinação de corticoide inalatório com salbutamol, em uma só apresentação, não está disponível no Brasil.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, a questão é um exemplo do motivo de nos mantermos constantemente atualizados.</p><p>Desde as recomendações presentes no documento “GINA” de 2019, o tratamento da asma estável não deve ser</p><p>baseado exclusivamente na broncodilatação, visto que, com um melhor entendimento da fisiopatologia da doença,</p><p>devemos tratar o componente inflamatório, por isso o corticoide inalatório é o pilar no tratamento da doença estável.</p><p>Posto isso, deixo claro que o tratamento da doença estável deve conter ao menos um corticoide inalatório.</p><p>Ahh, para recordar – o salbutamol é um beta-2-agonista de curta ação – um SABA.</p><p>“E qual é o motivo de tal recomendação?”</p><p>O uso de beta-2-agonista de curta ação, isoladamente e quando em altas doses (> 1 canister ao mês), pode aumentar</p><p>a mortalidade</p><p>nos pacientes portadores de asma.</p><p>Vamos avaliar as alternativas:</p><p>A. Se o uso for por demanda, isoladamente, está indicado nos pacientes sem indicação de profilaxia fixa.</p><p>Incorreta. Desde o documento “GINA” de 2019, não existe mais tratamento com SABA em monoterapia, ainda que seja</p><p>por demanda.</p><p>A partir desse documento, podemos basear a terapia de resgate com corticoide inalatório + formoterol (de escolha) ou</p><p>com SABA (alternativa), no entanto, caso seja utilizado o SABA, devemos utilizar corticoide inalatório.</p><p>B. É eficaz no alívio imediato dos sintomas e na prevenção, em curto prazo, dos sintomas induzidos por exercício, sendo</p><p>a melhor opção para tratamento de exacerbações, sem necessidade de corticoide oral ou inalatório associados.</p><p>Incorreta. A alternativa como um todo é um pouco confusa, mas incorreta. Todavia, a depender da gravidade da</p><p>exacerbação, outras classes farmacológicas podem ser necessárias, como corticoide oral ou corticoide inalatório e, em</p><p>casos selecionados, SAMA ou sulfato de magnésio.</p><p>C. O uso excessivo de salbutamol (> 3 canisters/ano) está associado a um maior risco de exacerbações, e o uso de mais</p><p>de 1 canister/mês está associado a um maior risco de morte por asma.</p><p>Correta. Estudos recentemente publicados trazem a informação de que pacientes com uso frequente de SABA por um</p><p>curto período de tempo aumentam o risco de broncoconstrição induzida pelo exercício, hiperresponsividade brônquica e</p><p>inflamação das vias aéreas. Ademais, diminuem a resposta broncodilatadora. O uso de 3 ou mais canisters ao ano está</p><p>associado a um risco aumentado de exacerbações com visitas em departamento de emergência ou hospitalizações, e o uso</p><p>de 1 canister ao mês, associado a um risco substancialmente maior de óbito, sendo que riscos aumentados são observados</p><p>em pacientes que fazem uso do fármaco via nebulização.</p><p>D. Em pacientes em uso contínuo de corticoide inalatório associado a broncodilatador de longa duração, o salbutamol</p><p>deixou de ser, recentemente, uma opção de medicação de resgate.</p><p>Incorreta. Alternativa difícil! Pacientes que fazem uso de terapia de manutenção baseada em corticoide inalatório +</p><p>formoterol podem fazer o resgate com o mesmo fármaco, a chamada TERAPIA MART. No entanto, caso o paciente esteja</p><p>104</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>utilizando terapia de manutenção com corticoide inalatório + LABA (outro LABA que não formoterol), a terapia de resgate</p><p>com SABA está mantida.</p><p>E. A combinação de corticoide inalatório com salbutamol, em uma só apresentação, não está disponível no Brasil.</p><p>Incorreta. A terapia combinada de corticoide inalatório + salbutamol (beclometasona + salbutamol) em apenas um</p><p>dispositivo inalatório está disponível no Brasil, no entanto não está disponível na farmácia popular, pois é de alto custo.</p><p>Gabarito: C</p><p>Questão 58 Cirurgia Pediátrica</p><p>O refluxo vesicoureteral é a entidade clínica em que ocorre o fluxo retrógrado de urina da bexiga em direção aos ureteres</p><p>e rins. Referente ao tema, assinale a alternativa correta.</p><p>A Poucos pacientes apresentarão resolução espontânea.</p><p>B Pode evoluir para insuficiência renal crônica.</p><p>C O tratamento é bem estabelecido e exige, sempre, profilaxia com antibiótico de longo prazo.</p><p>D A cistouretrografia miccional permite o diagnóstico e a classificação, mas não avalia a anatomia do trato urinário</p><p>inferior.</p><p>E Pacientes com diagnóstico antenatal de hidronefrose têm indicação mandatória de cistouretrografia miccional,</p><p>independente do grau do refluxo, ainda no período neonatal.</p><p>Comentários:</p><p>Refluxo vesicoureteral (RVU)</p><p>Definição: fluxo retrógrado da urina → trato urinário superior.</p><p>Etiologia:</p><p>• primária: deficiência estrutural congênita das estruturas do trígono vesical ou retardo na maturação da junção</p><p>ureterovesical;</p><p>• secundária: obstrução infravesical mecânica → válvula de uretra posterior, ureterocele e obstrução infravesical</p><p>funcional.</p><p>Epidemiologia:</p><p>• congênito: mais em meninos;</p><p>• 1ª infância: mais em meninas → 3-6 anos.</p><p>Importância: pielonefrites de repetição e perda da função renal.</p><p>• PNA de repetição: fibrose, redução do tamanho renal e irregularidade da superfície;</p><p>• nefropatia de refluxo → HAS em crianças.</p><p>Diagnóstico:</p><p>• USG: não firma o diagnóstico.</p><p>1. Espessamento da parede vesical, presença de resíduo pós-miccional e dilatação ureteropielocalicial.</p><p>• Uretrocistografia miccional: confirmação diagnóstica!</p><p>1. Caracteriza lado e intensidade da afecção.</p><p>2. Identifica anormalidades associadas (válvula de uretra posterior).</p><p>• Cintilografia renal (DMSA):</p><p>1. avaliação da função tubular renal;</p><p>105</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>2. quantificação da função relativa de cada rim;</p><p>3. diagnóstico de áreas não funcionantes.</p><p>Classificação:</p><p>Evolução habitual:</p><p>• Graus I a III: regressão espontânea com o crescimento → alongamento do ureter intramural e submucoso,</p><p>otimização das pressões intravesicais pelo amadurecimento funcional da bexiga com a idade.</p><p>1. Prevenção de perda de função renal → prevenção de infecções de repetição → ATB profilático.</p><p>2. Até quando? → até cura.</p><p>3. Cura: 2 uretrocistografias miccionais normais.</p><p>• Graus IV e V: menores chances de resolução espontânea.</p><p>• ATB profilaxia: RN, RUV unilateral.</p><p>Tratamento cirúrgico:</p><p>• etiologia secundária;</p><p>• graus IV e V;</p><p>• graus I a III sem melhora após 2-3 anos de ATB profilaxia;</p><p>• reconstrução da JUV → alongar o túnel submucoso do ureter.</p><p>A. Poucos pacientes apresentarão resolução espontânea.</p><p>Incorreta. Costuma haver regressão com o crescimento, sobretudo em pacientes com doenças graus I a III.</p><p>B. Pode evoluir para insuficiência renal crônica.</p><p>Correta. Devido às pielonefrites agudas de repetição, o paciente pode desenvolver fibrose renal, com perda da função</p><p>do órgão e insuficiência renal crônica.</p><p>C. O tratamento é bem estabelecido e exige, sempre, profilaxia com antibiótico de longo prazo.</p><p>Incorreta. A profilaxia deve ser realizada em pacientes que apresentam pielonefrite de repetição, recém-nascidos e</p><p>com refluxo unilateral.</p><p>D. A cistouretrografia miccional permite o diagnóstico e a classificação, mas não avalia a anatomia do trato urinário</p><p>inferior.</p><p>Incorreta. A cistouretrografia miccional permite avaliar a anatomia do trato urinário inferior, possibilitando, inclusive,</p><p>o diagnóstico de causas secundárias.</p><p>106</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>E. Pacientes com diagnóstico antenatal de hidronefrose têm indicação mandatória de cistouretrografia miccional,</p><p>independente do grau do refluxo, ainda no período neonatal.</p><p>Incorreta. O grau de refluxo e de hidronefrose tende a diminuir com o crescimento do recém-nascido. Portanto, a</p><p>investigação deve ser realizada em pacientes com suspeita de complicações – pielonefrites de repetição.</p><p>Gabarito: B</p><p>Questão 59 Cirurgia Pediátrica</p><p>Paciente de 6 meses é levado à consulta de puericultura. Apresenta bom ganho de peso e desenvolvimento normal, em</p><p>aleitamento exclusivo e com vacinação atualizada. Ao examinar o paciente, o pediatra nota que o seu testículo esquerdo</p><p>não está na bolsa testicular. Assinale a alternativa correta em relação ao caso clínico.</p><p>A Se, ao examinar, o pediatra conseguir localizar e levar o testículo até a bolsa testicular, não se pode dizer que o paciente</p><p>tem criptorquidia, mesmo que o testículo não permaneça ali.</p><p>B Com</p><p>o exame físico detalhado, o pediatra pode afirmar que se trata de anorquia.</p><p>C A criptorquidia não está associada à morbidade para o paciente.</p><p>D Essa condição é mais comum em prematuros e, na maioria, os testículos se posicionarão de maneira correta no</p><p>primeiro ano de vida.</p><p>E A hérnia inguinal está presente na maioria dos casos unilaterais, mas não ocorre nos casos bilaterais.</p><p>Comentários:</p><p>Olá, Estrategista!</p><p>A criptorquidia é definida como a ausência de um ou de ambos os testículos no escroto, como consequência da falha</p><p>da migração normal a partir de sua posição intra-abdominal. Isoladamente, representa a anomalia congênita mais comum</p><p>ao nascimento. Até 30% dos recém-nascidos prematuros podem apresentar um testículo críptico; mas também ocorre em</p><p>aproximadamente 3% dos bebês nascidos a termo.</p><p>Ao examinar um menino cujo testículo não está em posição adequada na bolsa escrotal, o pediatra pode estar diante</p><p>de uma das quatro situações seguintes:</p><p>1. TESTÍCULOS PALPÁVEIS (80 a 90% dos casos):</p><p>a. TESTÍCULO RETRÁTIL: é um testículo normalmente descido que se retrai ao canal inguinal devido à contração</p><p>hiperreflexa do músculo cremaster, mas pode ser trazido para dentro do escroto durante o exame;</p><p>b. TESTÍCULOS INTRACANALICULARES: localizam-se entre o anel inguinal interno e o externo;</p><p>c. TESTÍCULOS EXTRACANALICULARES: localizam-se entre o anel inguinal externo e o escroto (suprapúbicos ou</p><p>infrapúbicos);</p><p>d. TESTÍCULO ECTÓPICO: testículos ectópicos tiveram um caminho anormal de descida extracanalicular em direção ao</p><p>escroto.</p><p>Podem ser encontrados na superfície inguinal, na face interna da coxa, na região perineal, pré-pubiana ou no</p><p>hemiescroto contralateral.</p><p>2. TESTÍCULO NÃO PALPÁVEL (10 a 20% dos casos):</p><p>a. INTRA-ABDOMINAIS (5-12%): quando presentes e localizados entre o polo inferior do rim e o anel inguinal interno;</p><p>b. ATRÓFICO (6%): apresentam-se intra ou extracanaliculares, porém não são palpáveis por serem atróficos, com</p><p>redução importante de seu tamanho;</p><p>c. AUSENTES (4%): quando não estão localizados na cavidade abdominal nem apresentam indícios de descida para a</p><p>região inguinal. Essa circunstância pode decorrer de agenesia ou evanescência.</p><p>107</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Ao exame, caso o testículo não seja encontrado em seu trajeto normal, devemos investigar localizações ectópicas.</p><p>Os exames de imagem não costumam ser utilizados nos casos de testículo impalpável, afinal, sua acurácia global é de</p><p>apenas 44%. Nos casos em que há necessidade, a ultrassonografia é o exame de escolha.</p><p>Aproximadamente 70 a 77% dos testículos crípticos completam a descida espontânea ao escroto até o terceiro mês de</p><p>vida, porém isso raramente ocorre após o primeiro ano de vida.</p><p>Desse modo, ao nos depararmos com um caso de testículo palpável intra ou extracanalicular, a conduta inicial deve ser</p><p>expectante.</p><p>Caso a descida espontânea não ocorra entre os seis meses a um ano de idade, o tratamento cirúrgico deve ser indicado.</p><p>A cirurgia para testículos crípticos palpáveis é a orquidopexia aberta.</p><p>Vamos agora analisar as alternativas.</p><p>A. Se, ao examinar, o pediatra conseguir localizar e levar o testículo até a bolsa testicular, não se pode dizer que o</p><p>paciente tem criptorquidia, mesmo que o testículo não permaneça ali.</p><p>Incorreta. Esse testículo é chamado de retrátil e é uma das situações que caracterizam a criptorquidia.</p><p>B. Com o exame físico detalhado, o pediatra pode afirmar que se trata de anorquia.</p><p>Incorreta. Anorquia é a ausência total de testículos e, apenas pelo exame físico, não podemos confirmá-la, pois os</p><p>testículos podem estar ectópicos ou intra-abdominais.</p><p>C. A criptorquidia não está associada à morbidade para o paciente.</p><p>Incorreta. A criptorquidia pode levar à infertilidade e ao câncer testicular.</p><p>D. Essa condição é mais comum em prematuros e, na maioria, os testículos se posicionarão de maneira correta no</p><p>primeiro ano de vida.</p><p>Correta. A criptorquidia ocorre em cerca de 30% dos prematuros e 3% dos bebês de termo.</p><p>108</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>E. A hérnia inguinal está presente na maioria dos casos unilaterais, mas não ocorre nos casos bilaterais.</p><p>Incorreta. A hérnia inguinal associada à criptorquidia não é comum, mas, quando ocorre, geralmente está associada à</p><p>criptorquidia bilateral.</p><p>Gabarito: D</p><p>Questão 60 Síndrome Metabólica</p><p>A síndrome metabólica é uma condição clínica para a qual o pediatra deve estar atento na sua rotina clínica. Sobre essa</p><p>condição, é correto afirmar que</p><p>A é composta por anormalidades antropométricas, fisiológicas e bioquímicas que predispõem os indivíduos afetados ao</p><p>desenvolvimento de obesidade e diabetes tipo 2, mas tem fraca relação com doença cardiovascular.</p><p>B a obesidade é um fator de risco para seu desenvolvimento, mas o sobrepeso não.</p><p>C o estilo de vida saudável, com reeducação alimentar e estímulo à atividade física são ineficientes na prática clínica.</p><p>D a adrenarca precoce está relacionada com a síndrome metabólica.</p><p>E a glicemia de jejum não pode ser usada como critério diagnóstico, devendo ser substituída pela hemoglobina glicada.</p><p>Comentários:</p><p>A síndrome metabólica (SM) é uma condição cuja principal característica é a resistência à ação da insulina e</p><p>correlaciona-se com maior progressão para diabetes mellitus tipo 2 e aumento do risco de doenças cardiovasculares.</p><p>Os fatores de risco que predispõem à SM incluem o excesso ponderal (sobrepeso e obesidade), a adiposidade</p><p>abdominal, a presença de dislipidemias, a hipertensão arterial, a hiperglicemia, o diabetes mellitus gestacional,</p><p>antecedente familiar positivo para diabetes mellitus tipo 2, doenças cardiovasculares, sinais de resistência à insulina (como</p><p>acantose nigricans e acrocórdones), adrenarca precoce e síndrome dos ovários policísticos.</p><p>Na população pediátrica, o diagnóstico de SM é feito pelos critérios modificados da International Diabetes</p><p>Federation (IDF), adotados pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Entretanto, tais critérios devem ser utilizados apenas</p><p>para pacientes de 10 a 16 anos; acima de 16 anos, os critérios são os mesmos já padronizados para adultos. Para crianças</p><p>entre 6-10 anos, a IDF não estabelece o diagnóstico de síndrome metabólica, mas considera de risco a circunferência</p><p>abdominal > percentil 90 e orienta a avaliação dos demais parâmetros (glicemia, perfil lipídico e pressão arterial) se houver</p><p>história familiar de síndrome metabólica, dislipidemia, doença cardiovascular, hipertensão ou obesidade.</p><p>Vamos checar os critérios diagnósticos de SM para pacientes entre 10-16 anos (a circunferência abdominal é</p><p>obrigatória e são necessários, pelo menos, mais 2 critérios preenchidos):</p><p>O tratamento envolve modificações de estilo de vida, com perda ponderal significativa, prática frequente de atividade</p><p>física, readequação dietética (com dieta hipocalórica e balanceada, reduzida em gorduras saturadas e açúcares, rica em</p><p>fibras) e tratamento medicamentoso de comorbidades (por exemplo, diabetes mellitus e hipertensão arterial).</p><p>109</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Tratamento da síndrome metabólica em crianças e adolescentes</p><p>Obesidade Redução de 7-10% do peso corporal, visando atingir IMC < 25 kg/m2</p><p>Atividade física moderada a intensa, 30 minutos por sessão, 5 vezes por semana</p><p>Dislipidemias Redução de alimentos contendo</p><p>gorduras saturadas, trans e colesterol</p><p>Hipertensão arterial Diminuir pressão arterial < percentil 90 para idade e gênero</p><p>Hiperglicemia</p><p>Aumentar atividade física e reduzir peso</p><p>Em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, atingir hemoglobina glicada fração A1c <</p><p>7%</p><p>Estados pró-</p><p>trombóticos</p><p>AAS em baixas doses para pacientes de alto risco1</p><p>1 O uso de AAS está na diretriz da Sociedade Brasileira de Pediatria, sendo que essa recomendação é adaptada de uma</p><p>publicação da renomada revista Circulation, que é de 2005. Como vimos, em adultos, há dados mais recentes que não</p><p>demonstraram benefícios do uso do AAS na prevenção primária! Assim, aguardamos atualizações das diretrizes</p><p>pediátricas quanto a esse tópico.</p><p>A. é composta por anormalidades antropométricas, fisiológicas e bioquímicas que predispõem os indivíduos afetados</p><p>ao desenvolvimento de obesidade e diabetes tipo 2, mas tem fraca relação com doença cardiovascular.</p><p>Incorreta. A SM é composta por anormalidades antropométricas (adiposidade abdominal e obesidade), fisiológicas</p><p>(hipertensão arterial) e bioquímicas (hiperglicemia e dislipidemia) que predispõem os pacientes ao maior risco de</p><p>progressão para diabetes mellitus tipo 2 e aumento de doenças cardiovasculares.</p><p>B. a obesidade é um fator de risco para seu desenvolvimento, mas o sobrepeso não.</p><p>Incorreta. O excesso ponderal, principalmente a adiposidade visceral, é fator de risco para desenvolvimento da</p><p>síndrome metabólica.</p><p>C. o estilo de vida saudável, com reeducação alimentar e estímulo à atividade física são ineficientes na prática clínica.</p><p>Incorreta. As modificações de estilo de vida e a perda ponderal significativa são os principais pilares no tratamento da</p><p>SM.</p><p>D. a adrenarca precoce está relacionada com a síndrome metabólica.</p><p>Correta. A adrenarca precoce é definida pelo aumento dos níveis de DHEA e sulfato de DHEA (s-DHEA) antes dos 8 anos</p><p>em meninas e antes dos 9 anos em meninas, associado a manifestações androgênicas, como crescimento de pelos</p><p>pubianos, pele oleosa, odor corporal e acne. Para seu diagnóstico, devem ser excluídos defeitos enzimáticos (como a</p><p>hiperplasia adrenal congênita) e tumores virilizantes (como o carcinoma adrenal). Além disso, a ausência de caracteres</p><p>sexuais secundários permite a diferenciação com a puberdade precoce.</p><p>A restrição de crescimento intrauterino cria um ambiente desfavorável para o feto, levando à resistência à insulina e à</p><p>hiperinsulinemia. Assim, há maior risco de desenvolvimento da adrenarca precoce, da síndrome de ovários policísticos e</p><p>de doença cardiovascular.</p><p>A causa da adrenarca precoce não é bem esclarecida, mas sabe-se que há maturação precoce da zona reticulada do</p><p>córtex adrenal, com aumento da síntese de andrógenos.</p><p>E. a glicemia de jejum não pode ser usada como critério diagnóstico, devendo ser substituída pela hemoglobina glicada.</p><p>Incorreta. A glicemia em jejum faz parte dos critérios diagnósticos de síndrome metabólica. Já a hemoglobina glicada</p><p>é utilizada para diagnóstico de diabetes mellitus e para avaliação do controle glicêmico ao longo do tratamento.</p><p>Gabarito: D</p><p>110</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 61 Pericardites</p><p>A pericardite é uma doença inflamatória de etiologia autoimune ou infecciosa que acomete o pericárdio e faz parte do</p><p>diagnóstico diferencial de dor torácica. Atualmente, cerca de 1% dos casos de infarto agudo do miocárdio que têm elevação</p><p>do segmento ST são, na verdade, pericardite. Sobre esse tema, é correto afirmar que</p><p>A a pericardite bacteriana é a forma infecciosa mais comum.</p><p>B o citomegalovírus é um agente comum em imunodeprimidos e soropositivos.</p><p>C a síndrome de Marfan é uma causa autoimune comum.</p><p>D a forma que ocorre pós-infarto do miocárdio deve ser aventada em sintomas que ocorrem após 3 semanas do evento.</p><p>E a dosagem de BNP e NT-proBNP deve ser rotineira porque indica o prognóstico da doença.</p><p>Comentários:</p><p>GABARITO: ANULADA.</p><p>A questão apresenta uma séria de afirmações sobre a pericardite. Infelizmente, duas afirmações são corretas, portanto</p><p>a questão foi anulada.</p><p>A pericardite é chamada aguda quando ocorre em até 4-6 semanas. Sua principal etiologia é viral, mas também pode</p><p>ocorrer por infecções bacterianas, fúngicas, parasitárias, secundária a tumores, doenças autoimunes, uremia, pós-IAM,</p><p>traumáticas etc.</p><p>Para alívio dos sintomas, recomenda-se o uso de AINES por um período de 1-2 semanas. Com o objetivo de reduzir os</p><p>efeitos colaterais dessas drogas, pode-se introduzir a colchicina, que será usada por até 3-6 meses de acordo com a reposta</p><p>clínica do paciente. Em casos refratários aos AINES, considera-se o uso de corticosteroides, associados à colchicina.</p><p>Observe, na tabela abaixo, os critérios diagnósticos para essa doença:</p><p>Pericardite aguda: presença de 2 dos 4 critérios abaixo</p><p>1. Dor torácica ventilatório-dependente, que irradia para o pescoço e o trapézio, piora ao deitar-se e melhora</p><p>ao sentar-se, pode ter início súbito e forte intensidade.</p><p>2. Atrito pericárdico.</p><p>3. Alterações ao ECG: supra de ST que não respeita território coronariano (mais comum em DI, DII, aVF e V3-</p><p>V6) e infradesnivelamento do segmento PR.</p><p>4. Derrame pericárdico novo ou piora de derrame preexistente.</p><p>A. a pericardite bacteriana é a forma infecciosa mais comum.</p><p>Incorreta. A principal etiologia é viral.</p><p>B. o citomegalovírus é um agente comum em imunodeprimidos e soropositivos.</p><p>Correta. De fato, o CMV é um dos agentes mais comuns em imunossuprimidos.</p><p>C. A síndrome de Marfan é uma causa autoimune comum.</p><p>Incorreta. A síndrome de Marfan não é uma doença autoimune. Pode cursar com dissecção de aorta e</p><p>pericardite/tamponamento cardíaco hemorrágico.</p><p>D. a forma que ocorre pós-infarto do miocárdio deve ser aventada em sintomas que ocorrem após 3 semanas do</p><p>evento.</p><p>Correta. Existem 2 tipos diferentes que são abordados no quadro abaixo:</p><p>111</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Pericardite</p><p>epistenocárdica ou</p><p>pós-IAM</p><p>Ocorre entre o 1º e o 10º dia depois do IAM, tem relação com infartos extensos e</p><p>transmurais e ocorre por interação da necrose epicárdica com o pericárdio.</p><p>Síndrome de Dressler</p><p>É uma pleuropericardite que ocorre semanas a meses após o IAM, pode haver febre</p><p>baixa. Tem natureza autoimune e é autolimitada.</p><p>Portanto, a síndrome de Dressler pode manifestar-se 3 semanas pós-infarto.</p><p>E. a dosagem de BNP e NT-proBNP deve ser rotineira porque indica o prognóstico da doença.</p><p>Incorreta. Apesar de a dosagem do BNP/pró-BNP ser útil para avaliar insuficiência cardíaca, não é indicada de rotina.</p><p>Gabarito: Anulada</p><p>Questão 62 Demências</p><p>A respeito das demências secundárias, ou aquelas que têm lesão estrutural do sistema nervoso central, assinale a</p><p>alternativa correta.</p><p>A A infecção pelo HIV é a causa mais comum.</p><p>B A demência vascular é uma forma secundária comum, e a forma de doença de Binswanger é relacionada à</p><p>arteriosclerose das artérias da substância branca.</p><p>C A Hipertensão Intracraniana com Pressão Normal (HICPN) é uma causa importante e, para seu diagnóstico, observa-se</p><p>a tríade de alteração da marcha com características apráxicas, deterioração cognitiva e incontinência urinária. O teste</p><p>de punções repetidas de líquido cefalorraquidiano normalmente é negativo para melhora do quadro.</p><p>D A doença priônica é uma causa comum em idosos.</p><p>E As síndromes neuroinfecciosas devem ter diagnóstico por líquido cefalorraquidiano, sendo os exames de neuroimagem</p><p>descartados nesse caso.</p><p>Comentários:</p><p>As doenças neurodegenerativas, sobretudo a doença de Alzheimer, são</p><p>a principal causa das síndromes demenciais.</p><p>Entretanto, várias condições podem levar a um declínio cognitivo “secundário” que, muitas vezes, pode ser reversível.</p><p>Entre essas causas, estão a depressão, o hipotireoidismo, hipovitaminose B12, a neurossífilis, a infecção pelo HIV e causas</p><p>estruturais, como a isquemia cerebral, uma neoplasia intracraniana ou um hematoma subdural crônico, por exemplo.</p><p>Alguns elementos devem chamar a atenção para a possibilidade de uma demência "secundária":</p><p>• Declínio cognitivo muito rápido e que diverge da história natural de uma demência neurodegenerativa.</p><p>• Pacientes jovens, fora da faixa etária mais acometida por síndromes demenciais.</p><p>• História clínica sugestiva de início abrupto ou associação com outros fatores “extra"-demência (infecção por HIV de</p><p>longa data, principalmente se com controle inadequado).</p><p>• Exame físico e neurológico sugerindo lesão estrutural.</p><p>O enunciado da questão agrupou as causas reversíveis às causas estruturais de modo a elaborar afirmativas sobre elas.</p><p>Vamos analisar cada alternativa e entender um pouco mais sobre cada causa.</p><p>A. A infecção pelo HIV é a causa mais comum.</p><p>Incorreta. O declínio cognitivo relacionado ao HIV é um continuum de manifestações que variam desde uma perda leve</p><p>do desempenho cognitivo, sem gerar impacto funcional, até um quadro de franca demência, conhecido como HAND (HIV-</p><p>associated neurocognitive disorder). O quadro, classicamente, é marcado por alteração executiva, atencional e associada à</p><p>lentificação motora global. Trata-se de uma complicação tardia da infecção pelo HIV e relacionada à dificuldade de evitar-</p><p>se a lesão neuronal, ja que o sistema nervoso central é uma espécie de "santuário" para o vírus. Esse termo, comumente</p><p>utilizado, denota a dificuldade de penetração de drogas antirretrovirais pela barreira hematoencefálica.</p><p>112</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Em termos epidemiológicos, a infecção pelo HIV não é a principal causa de demências secundárias, embora sua</p><p>investigação em indivíduos abaixo de 60 anos faça parte da propedêutica inicial de síndromes demenciais.</p><p>B. A demência vascular é uma forma secundária comum, e a forma de doença de Binswanger é relacionada à</p><p>arteriosclerose das artérias da substância branca.</p><p>Correta. A demência vascular é a segunda principal causa de demência, perdendo apenas para a doença de Alzheimer.</p><p>O quadro pode decorrer, simplificadamente, de duas formas:</p><p>1- AVC estratégico: o evento cerebrovascular, um AVC isquêmico ou hemorrágico, pode levar à perda neuronal de</p><p>determinada área cerebral relacionada ao desempenho cognitivo. Por exemplo, uma lesão do lobo temporal esquerdo que</p><p>poderá levar à disfunção de linguagem e, eventualmente, de memória. Além de um único evento, é possível que o paciente</p><p>seja acometido por múltiplos AVCs, o que também pode levar ao mesmo desfecho.</p><p>2- Doença de pequenos vasos: também conhecida como doença de Binswanger, decorre do hipofluxo cerebral</p><p>resultante do processo de ateriosclerose de pequenos vasos intracranianos. Nessa doença, os sintomas podem envolver,</p><p>inclusive, a depleção de acetilcolina, o que faz, segundo alguns estudos, com que o uso de anticolinesterásicos, utilizados</p><p>na doença de Alzheimer, possa trazer algum benefício ao paciente.</p><p>C. A Hipertensão Intracraniana com Pressão Normal (HICPN) é uma causa importante e, para seu diagnóstico, observa-</p><p>se a tríade de alteração da marcha com características apráxicas, deterioração cognitiva e incontinência urinária. O teste</p><p>de punções repetidas de líquido cefalorraquidiano normalmente é negativo para melhora do quadro.</p><p>Incorreta. A afirmativa, inicialmente, está correta. O que a invalida é a frase final, já que o tap-teste tende a ser positivo</p><p>nesses casos. Nesse procedimento, retira-se um volume de LCR com o intuito de comparar a capacidade de marcha e alguns</p><p>aspectos cognitivos do paciente, antes e depois da punção. Caso os sintomas sejam secundários à hipertensão intracraniana</p><p>idiopática, espera-se algum grau de melhora com a retirada do LCR. A ideia, na verdade, é simular o efeito de uma derivação</p><p>ventriculoperitoneal, tratamento proposto para essa doença.</p><p>D. A doença priônica é uma causa comum em idosos.</p><p>Incorreta. A doença priônica é o protótipo das demências rapidamente progressivas. Nesse grupo, incluem-se as</p><p>doenças que levam a um rápido declínio cognitivo, em geral com menos de 1 ano de evolução. A doença de Creutzfeldt-</p><p>Jakob é a mais conhecida e apresenta-se com a associação de vários sintomas neurológicos ao declínio cognitivo, incluindo</p><p>ataxia cerebelar, mioclonias, rebaixamento do nível de consciência, crises epilépticas, entre outros. O diagnóstico é feito</p><p>por meio da clínica, e a RNM, o EEG e o exame de LCR podem revelar aspectos sugestivos da doença. Destaca-se a presença</p><p>dos chamados complexos periódicos no EEG e da proteína 14-3-3 no LCR. Não há cura para essa doença e o óbito tende a</p><p>ocorrer, em média, após 1 ano do diagnóstico. Felizmente, a doença priônica é muito rara, portanto não é uma condição</p><p>"comum" em idosos.</p><p>E. As síndromes neuroinfecciosas devem ter diagnóstico por líquido cefalorraquidiano, sendo os exames de</p><p>neuroimagem descartados nesse caso.</p><p>Incorreta. Raramente o quadro demencial pode ser secundário a uma neuroinfecção. A principal causa nesse subgrupo</p><p>é a neurossífilis. De fato, para o diagnóstico, a análise do LCR será essencial, contudo o exame de neuroimagem é</p><p>imprescindível. A avaliação da imagem é fundamental para avaliar a possibilidade da punção além de poder auxiliar no</p><p>diagnóstico etiológico.</p><p>Gabarito: B</p><p>113</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 63 Rinite Alérgica</p><p>Sobre as rinites, é correto afirmar que</p><p>A a forma intermitente se caracteriza por sintomas presentes em menos de 1 dia por semana.</p><p>B a forma persistente se caracteriza por sintomas diários, sem prejuízo das atividades diárias.</p><p>C a doença não faz alteração do sono e, quando isso ocorre, deve-se buscar diagnósticos diferenciais.</p><p>D o diagnóstico é feito na concordância entre história típica de sintomas e exames complementares que comprovem a</p><p>participação da IgA no processo.</p><p>E o tratamento de escolha para a forma intermitente moderada/grave e todas as formas persistentes é com</p><p>corticosteroides intranasais.</p><p>Comentários:</p><p>A. a forma intermitente se caracteriza por sintomas presentes em menos de 1 dia por semana.</p><p>Incorreta. A forma intermitente caracteriza-se por sintomas em menos de 4 dias por semana e menos de 4 semanas</p><p>consecutivas.</p><p>B. a forma persistente se caracteriza por sintomas diários, sem prejuízo das atividades diárias.</p><p>Incorreta. Lembre-se de que periodicidade de sintomas é uma coisa e intensidade de sintomas, outra.</p><p>A classificação persistente refere-se à periodicidade, e o prejuízo de atividades diárias relaciona-se com a intensidade.</p><p>C. a doença não faz alteração do sono e, quando isso ocorre, devem-se buscar diagnósticos diferenciais.</p><p>Incorreta. A rinite alérgica pode, sim, causar alteração no sono por levar à hipertrofia dos cornetos inferiores. Essa</p><p>hipertrofia causa obstrução nasal, que pode propiciar o ronco e, eventualmente, apneia do sono, principalmente em</p><p>crianças.</p><p>D. o diagnóstico é feito na concordância entre história típica de sintomas e exames complementares que comprovem</p><p>a participação da IgA no processo.</p><p>Incorreta. O diagnóstico é puramente clínico, baseado nos sinais e sintomas característicos associados a uma piora</p><p>quando em contato com os aeroalérgenos. Os exames laboratoriais auxiliam a identificar os agentes</p><p>representa corretamente os quatro princípios que orientam a ética médica.</p><p>A Beneficência, Não maleficência, Autonomia e Justiça.</p><p>B Beneficência, Não maleficência, Coordenação e Acesso.</p><p>C Acesso, Longitudinalidade, Coordenação e Autonomia.</p><p>D Longitudinalidade, Integralidade, Coordenação e Acesso.</p><p>E Beneficência, Integralidade, Autonomia e Longitudinalidade.</p><p>Questão 20 Testes Diagnósticos</p><p>No cenário da Atenção Primária à Saúde (APS), na qual em geral temos uma população com baixa prevalência de doenças,</p><p>a probabilidade de um exame cujo resultado indique qualquer alteração de fato representar alguma doença será menor</p><p>que a probabilidade em um cenário de alta prevalência de doenças, como hospitais secundários e terciários. Esse conceito</p><p>refere-se a qual característica dos testes diagnósticos?</p><p>A Sensibilidade.</p><p>B Especificidade.</p><p>C Valor preditivo positivo.</p><p>D Acurácia.</p><p>E Prevalência.</p><p>Questão 21 Climatério e terapia hormonal</p><p>Paciente menopausada de 60 anos apresenta queixa de fogachos intensos, com repercussão social e emocional. Após</p><p>avaliação ginecológica, a paciente solicita prescrição de terapia hormonal (TH), entretanto apresenta diversas</p><p>comorbidades, listadas nas alternativas. O médico contraindicou a TH devido à</p><p>A diabetes melito controlada.</p><p>B hepatite C crônica.</p><p>C hipertensão arterial controlada.</p><p>D osteoporose.</p><p>E porfiria.</p><p>Questão 22 Câncer de colo uterino</p><p>Sobre o rastreio do câncer de colo de útero, assinale a alternativa que condiz com as diretrizes atuais.</p><p>A A captura híbrida apresenta índices superiores em relação à citologia.</p><p>B É um exame com alto valor preditivo negativo.</p><p>C Podem ser excluídas do rastreamento pacientes histerectomizadas.</p><p>D É recomendado a partir de 25 anos para mulheres com atividade sexual.</p><p>E Com a introdução das vacinas, o rastreio tende a diminuir.</p><p>11</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 23 Câncer de Endométrio</p><p>O câncer do corpo do útero pode ter origem em diferentes partes do órgão. O tipo mais comum se origina no endométrio,</p><p>e o menos comum é o que se origina na musculatura e no tecido de sustentação do órgão. Em relação ao câncer de</p><p>endométrio, assinale a alternativa correta.</p><p>A A curetagem uterina é o padrão-ouro para diagnóstico.</p><p>B Tem como fatores de risco obesidade, diabetes e ciclos anovulatórios.</p><p>C É a principal causa de sangramento no pós-menopausa.</p><p>D Pacientes com fator de risco para câncer do endométrio não devem ser rastreadas se assintomáticas.</p><p>E A tomografia computadorizada pode ser útil no rastreamento de pacientes obesas.</p><p>Questão 24 Oncologia ginecológica</p><p>As ações de vigilância do câncer constituem um componente estratégico para o planejamento eficiente e efetivo dos</p><p>programas de prevenção e controle de câncer. No Brasil, o câncer com maior incidência em mulheres (conforme localização</p><p>primária do tumor) é o de</p><p>A ovário.</p><p>B mama.</p><p>C corpo do útero.</p><p>D cólon e reto.</p><p>E colo do útero.</p><p>Questão 25 Corrimento vaginal</p><p>Paciente de 37 anos procura consultório com queixa de corrimento vaginal associado à ardência, prurido e dispareunia. O</p><p>exame especular mostra corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e hiperemia de mucosa, sugestivo de colpite. A principal</p><p>hipótese diagnóstica é</p><p>A candidíase vaginal.</p><p>B corpo estranho.</p><p>C tricomoníase.</p><p>D vaginose bacteriana.</p><p>E vaginose citolítica.</p><p>Questão 26 Mastalgia</p><p>A mastalgia é uma queixa muito comum nos consultórios médicos devido ao medo de câncer. O ginecologista deve saber</p><p>lidar com as patologias benignas da mama devido a sua frequência e impacto na vida da mulher. Considerando esses casos,</p><p>assinale a alternativa INCORRETA.</p><p>A Bursite, dor muscular e refluxo podem ser causas de dor extramamária.</p><p>B Clomifeno e alguns antidepressivos, como a sertralina, podem causar mastalgia.</p><p>C Faz parte do tratamento não farmacológico: uso de sutiã esportivo e exercício físico.</p><p>D Nos casos refratários, pode ser realizado bloqueio hormonal.</p><p>E Vitamina E, comprovadamente, pode tratar a patologia.</p><p>12</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 27 Ciclo menstrual e terapia hormonal</p><p>Paciente de 33 anos, nuligesta, relata, durante a consulta de rotina ginecológica, ciclos menstruais regulares, fluxo dentro</p><p>do padrão normal, sem queixas álgicas. Apresenta um ultrassom endovaginal com mioma uterino subseroso de 1 cm. A</p><p>proposta terapêutica nesse caso clínico é</p><p>A tratamento com progesterona isolada.</p><p>B tratamento com anticoncepcional hormonal combinado oral.</p><p>C indicação de miomectomia para estudo histopatológico.</p><p>D indicação de histerectomia devido ao risco de degeneração maligna.</p><p>E conduta expectante.</p><p>Questão 28 Endometriose</p><p>A endometriose frequentemente compromete a qualidade de vida da paciente. São comuns os atrasos no diagnóstico</p><p>devido a diversas possibilidades de patologias com o mesmo sintoma. Em relação a essa patologia, assinale a alternativa</p><p>correta.</p><p>A A ressonância magnética de pelve é considerada padrão-ouro de diagnóstico.</p><p>B Há correlação entre a quantidade de focos e a dor da paciente.</p><p>C O marcador CA-125 elevado indica a gravidade do caso.</p><p>D O tratamento pode ser realizado promovendo a amenorreia da paciente.</p><p>E É indicação absoluta para cirurgia a presença de endometrioma.</p><p>Questão 29 Métodos contraceptivos</p><p>Segundo os critérios de elegibilidade para uso de métodos contraceptivos, considera-se categoria 4 para o uso de</p><p>anticoncepcional combinado</p><p>A cefaleia não enxaquecosa.</p><p>B hipertensão pulmonar.</p><p>C história de mãe com câncer de mama.</p><p>D tabagismo com menos de 35 anos.</p><p>E veias varicosas (varizes).</p><p>Questão 30 Fisiologia do ciclo menstrual</p><p>Durante o ciclo menstrual, ocorrem modificações hormonais que permitem a fecundação e a gestação. Entre essas</p><p>alterações, assinale a alternativa que condiz com a fisiologia do ciclo.</p><p>A A progesterona tem efeito antiproliferativo no endométrio.</p><p>B A ovulação ocorre após 24 horas do pico de FSH.</p><p>C Na fase ovulatória, há predominância da progesterona sobre o estrogênio.</p><p>D Após a ovulação, o estrogênio predomina sobre a progesterona.</p><p>E Após a fecundação, o corpo lúteo será nutrido pelo HCG para manter a produção de estrogênio, impedindo a</p><p>menstruação.</p><p>13</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 31 Pré-natal</p><p>G4 PN3 vem para consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde e relata data da última menstruação (DUM) em</p><p>15/11/2020. Apresenta ciclos menstruais regulares. Segundo a regra de Naegele, a data provável do parto (DPP) será em</p><p>A 22/12/2021.</p><p>B 12/12/2021.</p><p>C 12/08/2021.</p><p>D 22/08/2021.</p><p>E 22/07/2021.</p><p>Questão 32 Diagnóstico de gravidez</p><p>NÃO configura sinal de probabilidade de gravidez</p><p>A sinal de Nobile-Budin.</p><p>B sinal de Hegar.</p><p>C ausculta do batimento cardíaco fetal.</p><p>D aumento do volume uterino.</p><p>E atraso menstrual.</p><p>Questão 33 Doença hemolítica perinatal</p><p>Assinale a alternativa que tem orientação do uso de imunoglobulina anti-D na profilaxia da aloimunização.</p><p>A Mulher Rh negativo, com teste de Coombs indireto negativo.</p><p>B Mulher Rh negativo, com teste de Coombs indireto positivo.</p><p>C Mulher Rh positivo, com teste de Coombs indireto negativo.</p><p>D Mulher Rh positivo, com teste de Coombs indireto positivo.</p><p>E Parceiro Rh negativo ou com tipagem indeterminada.</p><p>Questão 34 Infecção urinária na gestação</p><p>e a quantificar o grau</p><p>de sensibilidade. Porém, a imunoglobulina envolvida na rinite alérgica é o IgE, não o IgA.</p><p>E. o tratamento de escolha para a forma intermitente moderada/grave e todas as formas persistentes é com</p><p>corticosteroides intranasais.</p><p>Correta. O Enare relembrou, nessa questão, essa importante atopia de grande prevalência na população geral.</p><p>Há alguns anos, verificou-se uma associação entre os processos alérgicos que ocorriam em todo o trato respiratório,</p><p>por meio da fisiopatologia comum entre eles.</p><p>Essa associação permite uma resposta inflamatória em uma localização distal à que recebeu o contato com o alérgeno.</p><p>Com essa constatação, desenvolveu-se a teoria das vias aéreas unidas, deixando todas as manifestações alérgicas</p><p>respiratórias como uma “mesma doença”.</p><p>Por essa teoria, é possível a exacerbação de sintomas nasais por meio do acometimento de outros sítios das vias</p><p>respiratórias pelos alérgenos, explicando a associação entre rinite alérgica e asma.</p><p>Guarde estes sintomas descritos a seguir, pois são simples e geralmente descritos em conjunto nos enunciados para</p><p>não deixar dúvidas.</p><p>Os sintomas nasais das rinites alérgicas mais frequentes em provas anteriores foram:</p><p>• Coriza hialina.</p><p>• Espirros em salva.</p><p>• Obstrução nasal.</p><p>114</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>• Prurido nasal.</p><p>Pode ocorrer também prurido ocular e tosse seca, embora os sintomas descritos acima sejam mais característicos dessa</p><p>apresentação.</p><p>Os sintomas manifestam-se frequentemente na forma de crises, que são desencadeadas ou exacerbadas pelo contato</p><p>com aeroalérgenos, como pelo de gato e poeira doméstica.</p><p>Na rinoscopia anterior, vemos uma hipertrofia e palidez (ou arroxeamento) dos cornetos inferiores, também ocorrendo</p><p>essa palidez nas demais regiões da mucosa nasal.</p><p>As rinites alérgicas podem ser classificadas de acordo com a intensidade dos sintomas e sua duração. Essa classificação</p><p>será importante na decisão do tratamento adequado.</p><p>Outras bancas, como o Enare, já cobraram diretamente essa classificação nas alternativas, sendo mais um fator</p><p>relevante para que você a memorize.</p><p>Essa classificação foi retirada do ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), um dos maiores estudos sobre rinite</p><p>alérgica já realizados, sendo o principal guia para a terapêutica.</p><p>Com relação à duração dos sintomas, 4 é o número mágico. Fique atento!</p><p>O diagnóstico da rinite alérgica é realizado clinicamente, por meio da identificação de história pessoal e familiar,</p><p>associada aos sinais e sintomas clínicos desencadeados após contato com os alérgenos.</p><p>Os exames complementares são importantes para diferenciar os alérgenos, mas não fundamentais para o diagnóstico.</p><p>A realização do prick test (punctura) pode auxiliar nesse diagnóstico.</p><p>Também pode ser feita a determinação dos níveis séricos de IgE específicos para os principais aeroalérgenos.</p><p>Essa avaliação não sofre influência da utilização de medicação e pode complementar o prick test na busca entre os</p><p>alérgenos preponderantes em cada paciente.</p><p>Um dos grandes motivos de entendermos o quadro clínico e identificarmos a classificação é para chegarmos aqui: como</p><p>resolver o problema?</p><p>Baseando-nos nos critérios apresentados acima, devemos proceder conforme o seguinte guideline:</p><p>115</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>O maestro do tratamento é o corticoide tópico nasal, porém os casos intermitentes leves podem ser manejados sem</p><p>ele.</p><p>Além disso, intermitente moderado/grave e todos os persistentes também já possuem indicação de imunoterapia</p><p>específica.</p><p>Gabarito: E</p><p>Questão 64 Câncer de Tireoide</p><p>O tipo histológico mais comum de neoplasia de tireoide e seu padrão de disseminação são, respectivamente:</p><p>A carcinoma folicular, padrão linfonodal.</p><p>B carcinoma folicular, padrão hematogênico.</p><p>C carcinoma papilífero, padrão hematogênico.</p><p>D carcinoma papilífero, padrão linfonodal.</p><p>E carcinoma medular, padrão linfonodal.</p><p>116</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Comentários:</p><p>A. carcinoma folicular, padrão linfonodal.</p><p>Incorreta. O carcinoma folicular é o segundo tipo mais comum de câncer de tireoide, sendo, juntamente com o</p><p>papilífero, um tipo bem diferenciado. Porém, seu padrão preferencial de disseminação metastática é hematogênico.</p><p>B. carcinoma folicular, padrão hematogênico.</p><p>Incorreta. Conforme descrito no comentário da alternativa anterior, realmente o padrão de disseminação do</p><p>carcinoma folicular é hematogênico, mas ele é o segundo tipo mais comum.</p><p>C. carcinoma papilífero, padrão hematogênico.</p><p>Incorreta. O carcinoma papilífero é tipo mais comum, porém seu padrão de disseminação é linfonodal.</p><p>D. carcinoma papilífero, padrão linfonodal.</p><p>Correta. Futuro Rresidente, esse é um assunto clássico que avalia a epidemiologia e a histopatologia das famosas</p><p>neoplasias da tireoide, foi um dos principais tópicos cobrado em provas de Residência, no geral, sobre carcinomas de</p><p>tireoide e, aqui no Enare, não foi diferente.</p><p>Fique atento, pois são questões fáceis e que se repetem em várias bancas. Você, como Estrategista, acertará de forma</p><p>tranquila, desde que aprenda a distribuição abaixo:</p><p>• Carcinoma papilífero: 83%.</p><p>• Carcinoma folicular: 12%.</p><p>• Carcinoma medular: 1 a 2%.</p><p>• Carcinoma anaplásico (ou indiferenciado) < 1%.</p><p>• Linfoma de tireoide < 1%.</p><p>Podemos, ainda, classificar esses tumores pelo grau de diferenciação:</p><p>• Carcinomas bem diferenciados: papilífero e folicular.</p><p>• Carcinoma moderadamente diferenciado: medular.</p><p>• Carcinomas pouco diferenciados: anaplásico e linfoma.</p><p>Pelos dados acima, vemos que o líder de audiência disparado em relação ao tipo histológico é o carcinoma papilífero,</p><p>com aproximadamente 83% dos casos.</p><p>Seu padrão de disseminação metastático preferencial é o linfonodal, seguindo a rica rede linfática presente na referida</p><p>glândula, drenando inicialmente para o nível VI e, em seguida, para os níveis de II a V (poupando o nível I).</p><p>E. carcinoma medular, padrão linfonodal.</p><p>Incorreta. O carcinoma medular é terceiro tipo mais comum de câncer de tireoide, embora seu padrão de disseminação</p><p>realmente seja linfonodal com alto índice de metástase no momento do diagnóstico.</p><p>Gabarito: D</p><p>117</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 65 Desnutrição</p><p>Em relação à desnutrição, é correto afirmar que</p><p>A a aguda é usualmente ligada a situações que ameaçam a vida, como trauma e infecções, e o laboratório é</p><p>caracteristicamente de albumina e transferrina alta, com leucocitose.</p><p>B na crônica, normalmente, o paciente mantém massa muscular total.</p><p>C a deficiência proteica leva cronicamente à hipertrofia de órgãos linfoides, timo e baço.</p><p>D a resposta hormonal normalmente cursa com atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona normal ou</p><p>aumentada, com aumento da retenção hídrica e de sódio.</p><p>E a perda de massa cardíaca leva a aumento do volume diastólico, com aumento reflexo do débito cardíaco.</p><p>Comentários:</p><p>Olá, Estrategista,</p><p>A desnutrição energético-proteica é consequência de um desequilíbrio entre a necessidade e a oferta de macro e</p><p>micronutrientes, que ocasiona alterações no crescimento e nas</p><p>funções metabólicas.</p><p>Esse desequilíbrio é responsável por alterações nos sistemas endócrino, imunológico, nervoso, cardiovascular,</p><p>gastrointestinal e renal.</p><p>As alterações bioquímicas encontradas em pacientes desnutridos são:</p><p>• Albumina: encontra-se diminuída em pacientes desnutridos, contudo sua meia-vida é de 20 dias, não sendo</p><p>um método sensível para avaliar a desnutrição aguda.</p><p>• Pré-albumina: encontra-se reduzida na desnutrição energético–proteica, sua meia-vida é de 2 dias, sendo um</p><p>bom indicador da desnutrição aguda.</p><p>• Transferrina: tem meia-vida de 8 dias e está diminuída na desnutrição aguda.</p><p>• Proteínas de ligação ao retinol: meia-vida de 12 horas e muito sensível para avaliação do estado nutricional.</p><p>• Creatinina: permite inferir a quantidade de massa muscular magra do indivíduo.</p><p>Observe as principais consequências da desnutrição na criança:</p><p>• Sistema cardiovascular: crianças com desnutrição grave apresentam equilíbrio hídrico precário. Além disso, as</p><p>crianças com marasmo têm débito cardíaco e volume sistólico diminuídos. Tendência à hipotensão arterial.</p><p>• Fígado: a esteatose hepática ocasiona hepatomegalia, sobretudo no kwashiorkor. Observa-se lesão de</p><p>hepatócitos e comprometimento de todas as funções hepáticas. A gliconeogênese hepática é diminuída em</p><p>crianças desnutridas com hipoalbuminemia. A excreção hepática de toxinas encontra-se prejudicada, assim</p><p>como a síntese hepática de proteínas.</p><p>• Geniturinário: a desnutrição acarreta diminuição da filtração glomerular, da excreção de sódio e ácidos.</p><p>• Gastrointestinal: a produção de ácidos pelo estômago é comprometida em crianças desnutridas. A função</p><p>pancreática exócrina está diminuída, principalmente no kwashiorkor. A mucosa do intestino delgado é</p><p>atrofiada, e a produção das enzimas digestivas é comprometida, entre elas a lactase. A motilidade intestinal é</p><p>reduzida e a deficiência de potássio e magnésio piora essa condição. Além disso, observa-se atrofia vilositária,</p><p>mucosa fina, aumento da permeabilidade intestinal e infiltração linfocitária.</p><p>• Imunológico: no marasmo, observa-se perda da barreira intestinal, alteração da flora intestinal e redução da</p><p>produção de citocinas pró-inflamatórias do tecido adiposo. Os órgãos linfoides são atrofiados. Ocorre</p><p>diminuição da imunidade celular, da produção de imunoglobulina A das secreções e da fagocitose. Por outro</p><p>lado, os pacientes com kwashiorkor podem apresentar elevação da interleucina 6 e da proteína C-reativa.</p><p>• Endocrinológico: pacientes desnutridos cronicamente têm redução dos níveis de insulina. O hormônio de</p><p>crescimento é aumentado, porém a IGF-1 está diminuída. O nível de cortisol é aumentado.</p><p>118</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>• Metabolismo: a taxa de metabolismo basal é severamente diminuída, retornando ao normal no período de</p><p>recuperação. Tanto a geração de calor como a perda de calor são comprometidas.</p><p>• Função celular: ocorre diminuição da atividade da bomba de sódio que torna as células mais permeáveis, com</p><p>aumento do sódio intracelular e diminuição do potássio e magnésio intracelular. O potássio é excretado pelos</p><p>rins. Ocorre diminuição da síntese de proteínas.</p><p>• Muscular: redução da massa muscular esquelética e lisa.</p><p>A. a aguda é usualmente ligada a situações que ameaçam a vida, como trauma e infecções, e o laboratório é</p><p>caracteristicamente de albumina e transferrina alta, com leucocitose.</p><p>Incorreta: na desnutrição aguda, observamos queda da transferrina. Pacientes desnutridos tendem a apresentar</p><p>atrofia dos órgãos linfoides e podem não responder com leucocitose às infecções. A albumina apresenta meia-vida maior</p><p>do que a transferrina e pode não se encontrar diminuída na desnutrição aguda.</p><p>B. na crônica, normalmente, o paciente mantém massa muscular total.</p><p>Incorreta: a desnutrição acarreta perda da massa muscular, devido à baixa ingesta proteica. Isso pode acarretar</p><p>fraqueza muscular e alterações miocárdicas.</p><p>C. a deficiência proteica leva cronicamente à hipertrofia de órgãos linfoides, timo e baço.</p><p>Incorreta: a desnutrição relaciona-se com atrofia dos órgãos linfoides.</p><p>D. a resposta hormonal normalmente cursa com atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona normal ou</p><p>aumentada, com aumento da retenção hídrica e de sódio.</p><p>Correta: pacientes com desnutrição grave apresentam equilíbrio hídrico precário, têm tendência à retenção hídrica e</p><p>podem apresentar ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.</p><p>E. a perda de massa cardíaca leva a aumento do volume diastólico, com aumento reflexo do débito cardíaco.</p><p>Incorreta: na desnutrição, observamos diminuição do débito cardíaco. As crianças com marasmo têm débito cardíaco</p><p>e volume sistólico diminuídos e tendência à hipotensão arterial.</p><p>Gabarito: D</p><p>Questão 66 Lesão Renal Aguda</p><p>Paciente de 55 anos é admitido na UTI devido a quadro de choque séptico decorrente de infecção de trato urinário. Na</p><p>admissão, o paciente está com hipotensão (PA: 100/60 mmHg) e bradicardia (FC: 50 bpm), com necessidade de uso de</p><p>droga vasoativa. Ao exame físico, constatam-se palidez cutânea, ausculta pulmonar sem alterações e cardíaca com som de</p><p>atrito. Foi realizada tomografia de abdome com laudo de abcesso em rim direito. O ecocardiograma mostrou sinais de</p><p>pericardite. Os exames de laboratório demonstraram alteração de função renal e são apresentados a seguir: (Hemoglobina:</p><p>12,6 mg/dL, hematócrito: 35,9%, bastões: 18%, ureia: 180 mg/dL, creatinina: 2,8 mg/dL, sódio: 138 mEq/dL, potássio:</p><p>4,7 mEq/dL, ph: 7,38, pCO2: 40 mmHg, pO2: 86 mmHg, HCO3: 20 mmol/L, BE: -3, lactato: 1,2 mMol/dL, SvcO2: 50). Sobre</p><p>esse quadro, assinale a alternativa correta.</p><p>A O uso de droga vasoativa deve ter provocado a insuficiência renal por mecanismo de vasoconstrição de arteríola</p><p>eferente.</p><p>B A avaliação da nefrologia deve indicar diálise devido à presença de pericardite.</p><p>C A ausência de acidose, a hipercalcemia e a hipercalemia contraindicam hemodiálise no momento.</p><p>D O choque séptico é o protótipo do choque distributivo e tem evolução inexorável para insuficiência renal, por isso a</p><p>conduta é expectante.</p><p>E A avaliação nefrológica deve indicar hemodiálise como depuração dos fatores inflamatórios decorrentes do choque.</p><p>Comentários:</p><p>Futuro Residente, nessa questão temos um paciente com lesão renal aguda decorrente de choque séptico de foco</p><p>urinário.</p><p>119</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>O enfoque da questão é, principalmente, para manejo da lesão renal e indicação de terapia dialítica ao paciente.</p><p>Antigamente, considerava-se que o principal mecanismo de LRA na sepse era secundário à hipoperfusão renal com</p><p>lesão às células tubulares por isquemia renal, levando à necrose tubular aguda (NTA). No entanto, estudos recentes</p><p>mostraram duas contra-argumentações: a LRA pode ocorrer mesmo na ausência de hipotensão e a evidência de lesão</p><p>celular tubular direta foi pequena na avaliação de necrópsia.</p><p>Dessa forma, atualmente a fisiopatologia é multifatorial e envolve disfunção microvascular, inflamação, estresse</p><p>oxidativo e disfunção endotelial. Na fase inicial da sepse, há vasodilatação sistêmica devido à redução da resistência</p><p>vascular periférica mediada pelas citocinas inflamatórias. Dessa forma, há inclusive aumento de perfusão renal na fase</p><p>inicial! Na sequência, as citocinas inflamatórias liberadas na corrente sanguínea são filtradas pelos glomérulos e produzem</p><p>alterações microestruturais renais: heterogeneidade de fluxo sanguíneo, com áreas de má perfusão intercaladas com áreas</p><p>de hipoperfusão; apoptose celular (mecanismo de “defesa”</p><p>do organismo para diminuir o gasto energético); e estresse</p><p>oxidativo.</p><p>As indicações de diálise de urgência são (lembre-se disto!):</p><p>- Hipercalemia refratária a medidas clínicas.</p><p>- Acidose metabólica grave refratária à reposição de bicarbonato ou com contraindicação a sua utilização.</p><p>- Hipervolemia grave refratária a diuréticos (por exemplo: edema agudo de pulmão).</p><p>- Manifestações urêmicas graves: rebaixamento do nível de consciência, pericardite urêmica, sangramento digestivo.</p><p>- Intoxicações exógenas graves por substâncias sabidamente dialisáveis (metanol, etilenoglicol, metformina, lítio e</p><p>salicilato).</p><p>A. O uso de droga vasoativa deve ter provocado a insuficiência renal por mecanismo de vasoconstrição de arteríola</p><p>eferente.</p><p>Incorreta. Jamais! O uso de drogas vasoativas, quando indicado pelo choque circulatório, não é causa de insuficiência</p><p>renal. Pelo contrário, é capaz de causar perfusão sistêmica adequada, inclusive renal.</p><p>B. A avaliação da nefrologia deve indicar diálise devido à presença de pericardite.</p><p>Correta!</p><p>O enunciado deixa claro que o paciente tem pericardite, sendo a causa urêmica a principal etiologia para o caso. O</p><p>tratamento deve ser terapia dialítica.</p><p>C. A ausência de acidose, a hipercalcemia e a hipercalemia contraindicam hemodiálise no momento.</p><p>Incorreta. Acidose e hipercalemia são alguns critérios para iniciar hemodiálise, como vimos acima. Hipercalcemia não</p><p>é indicação absoluta.</p><p>D. O choque séptico é o protótipo do choque distributivo e tem evolução inexorável para insuficiência renal, por isso a</p><p>conduta é expectante.</p><p>Incorreta. Nem todo choque séptico evolui com lesão renal aguda.</p><p>E. A avaliação nefrológica deve indicar hemodiálise como depuração dos fatores inflamatórios decorrentes do choque.</p><p>Incorreta. Apesar de haver uma intensa cascata inflamatória na sepse, não há indicação de proceder à hemodiálise</p><p>com objetivo de retirar os mediadores inflamatórios.</p><p>Gabarito: B</p><p>120</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 67 Doenças Ateroscleróticas</p><p>Referente às estatinas, é correto afirmar que</p><p>A reduzem a taxa de crescimento de aneurisma de aorta abdominal.</p><p>B devem ser suspensas em pacientes com insuficiência renal aguda.</p><p>C a síndrome muscular relacionada à estatina ocorre em até 2% dos pacientes e o diagnóstico é clínico, com a elevação</p><p>da creatinofosfoquinase no máximo em até 7 vezes o limite superior da normalidade.</p><p>D a terapia com estatina continua como terapia primária para prevenção cardiovascular, apesar de não ter efeito sobre</p><p>redução de toda linha de lipídios, como os triglicerídeos.</p><p>E a elevação das transaminases após 4 semanas do início da terapia é uma contraindicação ao seu uso.</p><p>Comentários:</p><p>As estatinas são a droga de primeira escolha no tratamento da hipercolesterolemia (aumento do LDL). São inibidores</p><p>da HMG-CoA redutase (enzima responsável pela formação do colesterol), com evidente redução da morbimortalidade</p><p>cardiovascular. Possuem a capacidade de reduzir o LDL-c de 15 a 55% e o TG de 7 a 28%, elevando o HDL-c de 2 a 10%.</p><p>Estão indicadas como terapia de prevenção primária (pacientes que nunca apresentaram eventos cardiovasculares) e</p><p>secundária (pacientes com antecedentes de eventos cardiovasculares), como primeira opção.</p><p>A. reduzem a taxa de crescimento de aneurisma de aorta abdominal.</p><p>Correta: as estatinas reduzem o volume da placa aterosclerótica, principalmente das placas mais “instáveis” e</p><p>inflamadas. Estudos utilizando ultrassom intracoronário, ou post mortem, em animais de laboratório, demonstraram que</p><p>o uso de estatinas em doses mais altas interrompe, ou pelo menos diminui, a velocidade de progressão da aterosclerose.</p><p>Como o aneurisma de aorta abdominal está diretamente relacionado à aterosclerose, uma diminuição da progressão da</p><p>placa consequentemente resulta na redução da progressão do aneurisma.</p><p>B. devem ser suspensas em pacientes com insuficiência renal aguda.</p><p>Recurso para alternativa B: no geral, a insuficiência renal aguda (IRA) não é uma contraindicação às estatinas, ao</p><p>contrário da insuficiência hepática aguda. Porém, caso a IRA seja secundária à rabdomiólise pelo uso das estatinas, elas</p><p>devem ser suspensas.</p><p>C. a síndrome muscular relacionada à estatina ocorre em até 2% dos pacientes e o diagnóstico é clínico, com a elevação</p><p>da creatinofosfoquinase no máximo em até 7 vezes o limite superior da normalidade.</p><p>Incorreta: os efeitos colaterais com o uso das estatinas são raros. O principal são os sintomas musculares como mialgia,</p><p>fadiga e cãibras, que podem surgir semanas ou anos após o início da medicação. A maioria dos sintomas é leve, mas pode</p><p>evoluir com elevação da creatinofosfoquinase (CPK) e rabdomiólise. Aproximadamente, 10-25% dos pacientes têm dor</p><p>muscular. O diagnóstico é clínico: a dor tende a ser simétrica, acometendo principalmente a região da coxa e/ou do quadril</p><p>e, com menor frequência, panturrilhas e ombros. Pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica, doença hepática</p><p>obstrutiva, hipotireoidismo e deficiência de vitamina D são mais suscetíveis à miopatia. Nas formas leves da síndrome</p><p>muscular relacionada à estatina, o paciente pode não apresentar elevação da CPK.</p><p>D. a terapia com estatina continua como terapia primária para prevenção cardiovascular, apesar de não ter efeito sobre</p><p>redução de toda linha de lipídios, como os triglicerídeos.</p><p>Incorreta: pois as estatinas reduzem os triglicerídeos em cerca de 7 a 28%.</p><p>E. a elevação das transaminases após 4 semanas do início da terapia é uma contraindicação ao seu uso.</p><p>Incorreta: uma elevação isolada de transaminases não justifica a suspensão do medicamento. Em casos de elevações</p><p>> 3 vezes a normalidade, recomenda-se repetir o exame e investigar outras causas, reduzindo a dose ou suspendendo-a a</p><p>critério médico. As estatinas devem ser suspensas em caso de hepatotoxicidade (2 ou + dos seguintes): icterícia;</p><p>hepatomegalia; aumento da bilirrubina direta; aumento do tempo de protrombina (INR).</p><p>Gabarito: Anulada.</p><p>121</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 68 Hipertensão Arterial Sistêmica</p><p>Paciente masculino, 70 anos, hipertenso, diabético e obeso, dá entrada no pronto atendimento com quadro de dor torácica</p><p>de início súbito há cerca de 2 horas, de forte intensidade, com irradiação para região dorsal. Na admissão, está com</p><p>PA: 200/110, FC: 95 bpm, FR: 16 ipm, SO2: 95%, com ausculta cardíaca mostrando sopro aórtico sistólico +++/IV, pulsos</p><p>periféricos assimétricos, finos e palidez cutânea com pele fria. Foi realizada tomografia da aorta com contraste com</p><p>diagnóstico de dissecção aguda de aorta. Sobre esse quadro, assinale a alternativa correta.</p><p>A O controle da dor do paciente deve ser feito com anti-inflamatório não esteroidal, como dipirona.</p><p>B O uso de nitroprussiato de sódio deve ser iniciado imediatamente para controle pressórico em monoterapia.</p><p>C Deve-se iniciar anticoagulação do paciente.</p><p>D Deve-se ter como alvo o betabloqueio efetivo do paciente, com a FC oscilando entre 60 e 75.</p><p>E O tratamento inicial deve ser com administração de betabloqueadores por via endovenosa, visando diminuir a</p><p>frequência cardíaca e a pressão arterial.</p><p>Comentários:</p><p>Fala, Estrategista!</p><p>Estamos diante de um paciente com dor torácica associada à diferença de pulso entre os membros superiores e</p><p>insuficiência aórtica (sopro diastólico em foco aórtico). A banca facilitou sua vida e adiantou o diagnóstico de dissecção</p><p>aguda de aorta!</p><p>A dissecção aguda de aorta é uma emergência hipertensiva caracterizada pela ruptura da camada íntima da artéria,</p><p>que se separa da camada média e forma uma falsa luz, que pode ou não se comunicar com a luz verdadeira.</p><p>A dor torácica é a manifestação mais comum, presente em 90% dos casos. Ela é descrita como intensa, de início súbito,</p><p>tipo “rasgando”, “rompendo”, em “facada”, “apunhalando”, com irradiação para o dorso. Como pode haver</p><p>comprometimento do arco aórtico e seus ramos (tronco braquiocefálico, artéria carótida comum esquerda e artéria</p><p>subclávia esquerda), o paciente pode apresentar síncope e sinais neurológicos focais decorrentes de acidente vascular</p><p>encefálico. Outras alterações presentes são a assimetria de pulsos e a diferença de pressão arterial entre os membros</p><p>superiores (pressão do braço direito maior que a do esquerdo ou vice-versa).</p><p>As artérias coronárias são acometidas em 3% dos indivíduos, causando angina e quadro típico de síndrome coronariana</p><p>aguda, inclusive com supradesnivelamento do segmento ST nas derivações da coronária comprometida (artéria coronária</p><p>direita é a mais afetada).</p><p>A presença de insuficiência cardíaca aguda tem forte correlação com a disfunção da valva aórtica (insuficiência aórtica</p><p>aguda).</p><p>Na abordagem inicial, o controle pressórico é fundamental para que não haja progressão da dissecção. O manejo</p><p>envolve o controle adequado da dor (analgesia com morfina ou outros opiáceos EV) e o uso de anti-hipertensivos EV com</p><p>o objetivo de atingir-se uma FC < 60 bpm e PAS entre 100 e 120 mmHg. Uma PAS < 120 mmHg deve ser alcançada em 20</p><p>minutos, ou seja, está autorizada uma redução brusca da PA. O uso isolado do nitroprussiato pode resultar em aumento</p><p>da FC e da velocidade de ejeção aórtica, piorando a dissecção. Portanto, um betabloqueador EV (metoprolol, labetalol ou</p><p>esmolol) deve ser iniciado antes do nitroprussiato, pois, além de diminuir a FC, ele também atua reduzindo a PA. Após o</p><p>betabloqueio adequado, o próximo passo é a administração do nitroprussiato e controle rigoroso da PA.</p><p>A. O controle da dor do paciente deve ser feito com anti-inflamatório não esteroidal, como dipirona.</p><p>Incorreta: o controle da dor deve ser feito com analgésicos de alta potência. No caso, morfina é o mais indicado.</p><p>B. O uso de nitroprussiato de sódio deve ser iniciado imediatamente para controle pressórico em monoterapia.</p><p>Incorreta: como discutido, o uso isolado do nitroprussiato pode resultar em aumento da FC e da velocidade de ejeção</p><p>aórtica, piorando a dissecção.</p><p>C. Deve-se iniciar anticoagulação do paciente.</p><p>Incorreta: pois a anticoagulação está contraindicada de forma absoluta, já que pode piorar o quadro de dissecção.</p><p>122</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>D. Deve-se ter como alvo o betabloqueio efetivo do paciente, com a FC oscilando entre 60 e 75.</p><p>Incorreta: a FC deve ficar em torno de 60 bpm. Idealmente, menor do que 60 bpm.</p><p>E. O tratamento inicial deve ser com administração de betabloqueadores por via endovenosa, visando diminuir a</p><p>frequência cardíaca e a pressão arterial.</p><p>Correta: conforme discutido, essa alternativa está correta.</p><p>Gabarito: E</p><p>Questão 69 Hipertensão Arterial Sistêmica</p><p>Paciente, 65 anos, masculino, previamente hipertenso, em uso regular da medicação, é admitido no setor de urgência com</p><p>quadro de aumento pressórico de forma rápida, associado à cefaleia holocraniana, vômitos e confusão mental. Nega</p><p>demais sintomas associados, como febre. Na admissão, está com PA: 210/130 mmHg, FC: 60 bpm, FR:1 4 ipm, SO2: 96%</p><p>em ar ambiente. A respeito desse quadro, é correto afirmar que</p><p>A deve-se considerar o diagnóstico de crise hipertensiva, com encefalopatia hipertensiva, e a meta é redução da PA média</p><p>em 10 a 15% na primeira hora e até 25% no primeiro dia de tratamento.</p><p>B o diagnóstico é crise de migrânea, sendo o tratamento a analgesia forte e hidratação.</p><p>C o diagnóstico é hipertensão intracraniana e deve ser feita imediata punção de líquido cefalorraquidiano.</p><p>D devem ser feitos controle com medicação anti-hipertensiva via oral e solicitação de exames para análise de possível</p><p>lesão de órgão-alvo.</p><p>E um dos diagnósticos diferenciais do quadro neurológico é hipertensão maligna e, nesse caso, deve ser feita ressonância</p><p>para diferenciar etiologias.</p><p>Comentários:</p><p>Questão importantíssima, que aborda conceitos de crise hipertensiva. Primeiramente, vamos fazer uma breve revisão</p><p>sobre o tema.</p><p>As elevações inadequadas da PA podem ser classificadas em crises hipertensivas verdadeiras (aquelas em que há</p><p>comprometimento de órgãos-alvo em evolução, com risco de complicações fatais) e as pseudocrises hipertensivas. A crise</p><p>hipertensiva verdadeira pode apresentar-se de duas formas: a urgência hipertensiva (UH) ou emergência hipertensiva (EH).</p><p>A UH é caracterizada por uma elevação acentuada da PA sem lesão aguda ou progressiva de órgãos-alvo e sem risco</p><p>iminente de morte, o que permite uma redução mais lenta da PA (em 24 a 48 horas).</p><p>A EH é uma elevação aguda da PA acompanhada por LOA e risco imediato de morte, fato que requer redução rápida</p><p>da PA em minutos a horas, com monitoramento intensivo e uso de fármacos por via endovenosa (EV). Ela pode manifestar-</p><p>se como eventos cardiovasculares (ex.: infarto agudo do miocárdio), cerebrovasculares (ex.: acidente vascular encefálico),</p><p>renais ou na gestação, na forma de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia.</p><p>A pseudocrise hipertensiva é uma situação em que há uma relação causal entre o aumento da PA e a sintomatologia</p><p>do paciente. Na maioria das vezes, o aumento da pressão é secundário a um evento emocional, doloroso ou algum</p><p>desconforto (cefaleia tensional, crise de labirintite, síndrome do pânico, ansiedade etc.). O tratamento consiste em deixar</p><p>o paciente em um ambiente calmo e controlar o sintoma referido com analgésicos e/ou ansiolíticos. Não há necessidade</p><p>de internação! A queda da PA ocorrerá sem a necessidade de anti-hipertensivos.</p><p>As características descritas no caso clínico levam-nos ao diagnóstico de encefalopatia hipertensiva. A encefalopatia</p><p>hipertensiva é caracterizada por falência da autorregulação do fluxo cerebral, com quebra da barreira hematoencefálica e</p><p>edema cerebral. Os principais sintomas são alterações visuais e do nível da consciência: cefaleia, confusão mental, letargia,</p><p>edema de papila, náuseas, vômitos, desorientação, convulsões.</p><p>Agora, conseguimos responder à questão.</p><p>123</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>A. deve-se considerar o diagnóstico de crise hipertensiva, com encefalopatia hipertensiva, e a meta é redução da PA</p><p>média em 10 a 15% na primeira hora e até 25% no primeiro dia de tratamento.</p><p>Correta: durante o tratamento da encefalopatia hipertensiva, a PA média deve ser reduzida de forma lenta (cerca de</p><p>10 a 15% na primeira hora e não mais do que 25% no primeiro dia). Reduções rápidas e intensas podem provocar</p><p>hipoperfusão cerebral e isquemia. Como precisamos ter um controle rigoroso da PA, os anti-hipertensivos endovenosos</p><p>são as drogas de escolha. O mais utilizado é o nitroprussiato de sódio (Nipride®). Nas primeiras 24 a 48 horas, anti-</p><p>hipertensivos via oral devem ser administrados juntamente com o nitroprussiato, com a finalidade de facilitar o controle</p><p>da PA.</p><p>B. o diagnóstico é crise de migrânea, sendo o tratamento a analgesia forte e hidratação.</p><p>Incorreta: pois as caraterísticas são diferentes da dor da migrânea. Além disso, é evidente a presença de lesão de órgão-</p><p>alvo.</p><p>C. o diagnóstico é hipertensão intracraniana e deve ser feita imediata punção de líquido cefalorraquidiano.</p><p>Incorreta: o tratamento é o controle rigoroso da pressão arterial. A punção lombar, se realizada na vigência de</p><p>hipertensão</p><p>intracraniana, pode resultar em herniação cerebral.</p><p>D. devem ser feitos controle com medicação anti-hipertensiva via oral e solicitação de exames para análise de possível</p><p>lesão de órgão-alvo.</p><p>Incorreta: pois o controle pressórico deve ser feito com anti-hipertensivos endovenosos, uma vez que se trata de uma</p><p>emergência hipertensiva.</p><p>E. um dos diagnósticos diferenciais do quadro neurológico é hipertensão maligna e, nesse caso, deve ser feita</p><p>ressonância para diferenciar etiologias.</p><p>Incorreta: a hipertensão maligna ou hipertensão acelerada maligna é mais comum em homens e, se não tratada,</p><p>apresenta uma mortalidade de 90% em um ano. Os órgãos mais acometidos são a retina, que se manifesta com edema de</p><p>papila no fundo de olho, e o rim, que sofre um processo de necrose vascular fibrinoide e arteriosclerose hiperplásica devido</p><p>à elevação pressórica, com consequente elevação da ureia e da creatinina nos exames laboratoriais. Nesse caso, a pesquisa</p><p>da função renal ajuda a esclarecer o diagnóstico entre encefalopatia hipertensiva e hipertensão maligna.</p><p>Gabarito: A.</p><p>Questão 70 Sepse</p><p>Paciente, 70 anos, masculino, previamente hígido, foi admitido no pronto atendimento devido a quadro de pneumonia</p><p>bacteriana comunitária, com sintomas de início há 2 dias. Evoluiu com hipotensão severa, insuficiência respiratória e</p><p>necessidade de intubação endotraqueal. Apresentava PA: 80/40 mmHg, FC: 115 bpm, FR: 30 ipm, SO2: 90% com máscara</p><p>de alto fluxo de O2, sendo iniciados antibiótico de amplo espectro e medidas de ressuscitação volêmica. O paciente foi</p><p>encaminhado para a UTI, onde fez exames dentro das primeiras 6h de admissão que estão listados a seguir. (Hemoglobina:</p><p>12,6 mg/dL, hematócrito: 35,9%, bastões: 18%, ureia: 80 mg/dL, creatinina: 1,5 mg/dL, sódio: 138 mEq/dL, cloro:</p><p>108 mEq/dL, potássio: 4,7 mEq/dL, ph: 7,18, pCO2: 50 mmHg, pO2: 86 mmHg, HCO3: 23 mmol/L, BE: -3, lactato:</p><p>1,2 mmol/dL, depuração de lactato: 8%, SvcO2: 45). Sobre o caso apresentado, assinale a alternativa correta.</p><p>A O tratamento do quadro, após análise dos exames, é iniciar bicarbonato de sódio.</p><p>B Deve-se realizar ajuste dos parâmetros ventilatórios do paciente para aumentar a oferta de oxigênio.</p><p>C Na estratégia guiada por objetivos, pode-se considerar o uso de dobutamina.</p><p>D A acidose metabólica do paciente é sinal de disfunção de múltiplos órgãos.</p><p>E Deve-se suspender a hidratação, já que os exames mostram provável acidose hiperclorêmica decorrente da hiper-</p><p>hidratação.</p><p>124</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Comentários:</p><p>A questão exige do candidato o conhecimento sobre os pacotes de manejo da sepse e do choque séptico.</p><p>Vamos analisar as alternativas, com base no caso clínico.</p><p>A. O tratamento do quadro, após análise dos exames, é iniciar bicarbonato de sódio.</p><p>Incorreta. O uso de bicarbonato só pode ser considerado em pacientes com acidose metabólica grave (pH < 7,20), já</p><p>que, na maioria das vezes, pH acima desse valor é corrigido após adequada perfusão.</p><p>B. Deve-se realizar ajuste dos parâmetros ventilatórios do paciente para aumentar a oferta de oxigênio.</p><p>Incorreta. O paciente está recebendo oxigênio sob máscara de alto fluxo e não há necessidade de aumento da oferta.</p><p>São necessárias correções hemodinâmicas, não ventilatórias. O paciente tem baixa depuração de lactato nas primeiras</p><p>6 horas da ressuscitação hemodinâmica (ideal > 10%), além de baixa saturação venosa central de oxigênio (ideal: SvcO2 ></p><p>70%).</p><p>C. Na estratégia guiada por objetivos, pode-se considerar o uso de dobutamina.</p><p>Correta. Estrategista, muita atenção: a alternativa diz que a dobutamina pode ser utilizada, não que ela seja a primeira</p><p>escolha de vasopressor, o que está certo. Ela pode ser usada quando há evidência de baixo débito cardíaco ou sinais clínicos</p><p>de hipoperfusão tecidual (por exemplo, livedo, oligúria, tempo de enchimento capilar lentificado, baixa saturação venosa</p><p>central, lactato aumentado).</p><p>D. A acidose metabólica do paciente é sinal de disfunção de múltiplos órgãos.</p><p>Incorreta. O paciente apresenta uma acidose respiratória, não metabólica (pH = 7,18; pCO2 = 50; HCO3 = 23 mmol/L).</p><p>E. Deve-se suspender a hidratação, já que os exames mostram provável acidose hiperclorêmica decorrente da hiper-</p><p>hidratação.</p><p>Incorreta. Não há qualquer evidência de hiper-hidratação e, sendo assim, não há motivo para suspender a</p><p>ressuscitação volêmica.</p><p>Gabarito: C</p><p>Questão 71 Tireoidites Agudas</p><p>Em relação às tireoidites, assinale a alternativa correta.</p><p>A A tireoidite de Hashimoto é a forma mais comum, acometendo mais mulheres, entre 3-40 anos, sendo o evento</p><p>laboratorial mais comum a presença de anticorpos antitireoglobulina.</p><p>B A tireoidite pós-parto é um quadro raro que ocorre nos primeiros dias pós-parto, de curta duração, autolimitado, sem</p><p>necessidade de tratamento específico.</p><p>C A tireoidite de Quervain é um quadro inflamatório e autoimune da tireoide, geralmente autolimitado, mais frequente</p><p>em mulheres, presumivelmente causado por infecção viral ou pós-infecção viral.</p><p>D A tireoidite mais comum é de forma infecciosa, causada por bactérias Gram-positivas, comum em pacientes</p><p>previamente hígidos e com bom prognóstico.</p><p>E A tireoidite induzida por radiação é um quadro de ocorrência exclusiva de pacientes com terapia actínica para controle</p><p>de tireotoxicose prévia e se manifesta como coma mixedematoso por perda aguda da função tireoideana.</p><p>Comentários:</p><p>A. A tireoidite de Hashimoto é a forma mais comum, acometendo mais mulheres, entre 3-40 anos, sendo o evento</p><p>laboratorial mais comum a presença de anticorpos antitireoglobulina.</p><p>Incorreta. A tireoidite de Hashimoto é uma tireoidopatia autoimune em que há destruição imunomediada crônica e</p><p>progressiva do parênquima tireoidiano, além de prejuízo da síntese de T4 e T3 por meio de autoanticorpos (anticorpo</p><p>antitireoglobulina e anticorpo antiperoxidase tireoidiana). É a causa mais frequente de hipotireoidismo primário em áreas</p><p>iodossuficientes. Costuma acometer mais mulheres e, em geral, a partir de 60 anos.</p><p>125</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>B. A tireoidite pós-parto é um quadro raro que ocorre nos primeiros dias pós-parto, de curta duração, autolimitado,</p><p>sem necessidade de tratamento específico.</p><p>Incorreta. A tireoidite pós-parto é uma variante da tireoidite de Hashimoto. É um quadro raro e ocorre até 1 ano após</p><p>o parto ou aborto e cursa com elevados níveis de anticorpo antiperoxidase tireoidiana (anti-TPO) e antitireoglobulina.</p><p>Como há uma destruição intensa dos folículos tireoidianos de forma imunomediada, ocorre liberação do T4 e T3 estocados,</p><p>culminando com uma fase tireotóxica (a paciente tem sintomas como agitação, insônia, perda ponderal, tremores,</p><p>palpitações), que é autolimitada. Por esse motivo, o tratamento consiste apenas no uso de betabloqueadores (como o</p><p>propranolol) para controle dos sintomas adrenérgicos. Após a fase tireotóxica, é possível ocorrer uma fase de</p><p>hipotireoidismo, podendo a paciente retornar para a função normal ou evoluir para hipotireoidismo permanente.</p><p>C. A tireoidite de Quervain é um quadro inflamatório e autoimune da tireoide, geralmente autolimitado, mais frequente</p><p>em mulheres, presumivelmente causado por infecção viral ou pós-infecção viral.</p><p>Correta. A tireoidite de De Quervain (também chamada de tireoidite granulomatosa subaguda, tireoidite dolorosa,</p><p>tireoidite de células gigantes) é uma tireoidite subaguda, com predisposição por determinados genes de HLA (HLA B35 e</p><p>HLABw35), em que uma infecção viral de vias aéreas superiores deflagra o processo inflamatório</p><p>destrutivo dos folículos</p><p>tireoidianos. Isso resulta na liberação de T4 e T3 estocados, evoluindo com tireotoxicose.</p><p>Quanto às características clínicas, encontramos dor cervical anterior, VHS elevado (em geral, > 50 mm/h) e anti-TPO e</p><p>antitireoglobulina negativos.</p><p>A fase tireotóxica dura ao redor de 8 semanas, sendo o tratamento focado no controle da dor cervical e nos sintomas</p><p>tireotóxicos. Assim, caso a dor seja de leve a moderada, podemos utilizar ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não</p><p>esteroidais e, em casos mais graves, prednisona. Para controle dos sintomas adrenérgicos, é recomendado o uso de</p><p>betabloqueador. Não utilizamos tionamidas (propiltiouracil ou metimazol), visto que o excesso de hormônios tireoidianos</p><p>não é decorrente de hiperprodução pela tireoide (portanto, não precisamos inibir a síntese com tais drogas).</p><p>Após a fase tireotóxica, o paciente pode evoluir para uma fase de hipotireoidismo, que necessitará de tratamento caso</p><p>o TSH fique > 10 mUI/L ou ocorram sintomas.</p><p>A maioria dos pacientes retorna para a função tireoidiana normal, porém cerca de 10% evoluem com hipotireoidismo</p><p>permamente.</p><p>D. A tireoidite mais comum é de forma infecciosa, causada por bactérias Gram-positivas, comum em pacientes</p><p>previamente hígidos e com bom prognóstico.</p><p>Incorreta. A tireoidite aguda, causada por infecções bacterianas e fúngicas, é rara e só cursa com tireotoxicose quando</p><p>há acometimento extenso da tireoide (que ocorre em pacientes imunossuprimidos). O quadro clínico é caracterizado pelas</p><p>manifestações clínicas da sepse (febre, taquicardia, queda do estado geral), muitas vezes com presença de abscesso</p><p>tireoidiano. Em crianças, é fundamental a realização de tomografia ou ressonância para investigação de anomalias</p><p>congênitas que, quando presentes, devem ser corrigidas cirurgicamente, a fim de evitar novas recidivas infecciosas.</p><p>E. A tireoidite induzida por radiação é um quadro de ocorrência exclusiva de pacientes com terapia actínica para</p><p>controle de tireotoxicose prévia e se manifesta como coma mixedematoso por perda aguda da função tireoideana.</p><p>Incorreta. A tireoidite actínica pode ocorrer após tratamento com radioiodoterapia (por exemplo, doenças nodulares</p><p>tóxicas e doença de Graves) ou em pacientes submetidos à radioterapia cervical por tumores não tireoidianos. A radiação</p><p>leva à apoptose celular, evoluindo com hipotireoidismo primário, necessitando de tratamento com levotiroxina.</p><p>Gabarito: C.</p><p>126</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 72 Gota</p><p>Sobre a artrite gotosa, é correto afirmar que</p><p>A é mais comum em mulheres, na faixa de 30- 40 anos.</p><p>B a alimentação rica em leguminosas deve ser estimulada devido ao perfil de melhora da doença com esse tipo de</p><p>alimento.</p><p>C alimentos ricos em cadeias longas de carbono com ligação insaturada devem ser estimulados.</p><p>D a doença na fase inicial normalmente poupa articulações do eixo central.</p><p>E o tratamento crônico visa diminuir os episódios de crises álgicas, sem interferir na evolução natural da doença.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, questão mais difícil que o habitual sobre gota. Vamos lá, fique atento aos detalhes!</p><p>A. é mais comum em mulheres, na faixa de 30- 40 anos.</p><p>Incorreta: a gota predomina no sexo masculino, em uma proporção de 8:1, que diminui com a idade. Após os 65 anos,</p><p>a distribuição pode chegar a 3:1. A maior incidência de casos ocorre dos 30 aos 50 anos.</p><p>B. a alimentação rica em leguminosas deve ser estimulada devido ao perfil de melhora da doença com esse tipo de</p><p>alimento.</p><p>Incorreta: consumo excessivo de leguminosas, incluindo feijão e lentilha, está associado ao desencadeamento de crises</p><p>agudas de gota. Aproveitando a oportunidade, lembre-se de que alguns dos principais fatores de risco para a crise são</p><p>ingesta excessiva de álcool, carne vermelha e frutos do mar.</p><p>C. alimentos ricos em cadeias longas de carbono com ligação insaturada devem ser estimulados.</p><p>Incorreta: a banca definitivamente tentou complicar a vida dos candidatos com essa alternativa, e a justificativa é um</p><p>rodapé de livro. Ainda que controverso, alguns estudos mostraram maior risco de desencadeamento de crise aguda de</p><p>gota com o consumo excessivo de ácidos graxos de cadeia longa. Felizmente, você não precisaria saber essa informação</p><p>para conseguir responder corretamente à questão. Confie em mim!</p><p>D. a doença na fase inicial normalmente poupa articulações do eixo central.</p><p>Correta: o quadro clínico clássico da gota envolve o acometimento de articulações do esqueleto periférico,</p><p>especialmente de membros inferiores, como 1ª metatarsofalangeana, pés, tornozelos e joelhos. Com a progressão da</p><p>doença, outras articulações podem ser acometidas, como cotovelos, punhos e mãos. Depósito de cristais de urato</p><p>monossódico em articulações do esqueleto axial, como na coluna vertebral, é descrito, mas bastante incomum.</p><p>Ou seja, ainda que o examinador tenha tentado ao máximo dificultar sua vida, lembrando o padrão de acometimento</p><p>articular típico da gota, você chegaria à resposta correta.</p><p>E. o tratamento crônico visa diminuir os episódios de crises álgicas, sem interferir na evolução natural da doença.</p><p>Incorreta: a melhor estratégia para prevenção de crises é o controle da hiperuricemia a longo prazo. Com isso,</p><p>conseguimos prevenir a precipitação e induzir a reabsorção dos cristais de urato monossódico já depositados.</p><p>Gabarito: D.</p><p>127</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 73 Glomerulonefrite Pós-estreptocócica</p><p>Síndrome caracterizada por edema, hipertensão, hematúria e graus variáveis de insuficiência renal, além de proteinúria</p><p>pouco intensa. A apresentação clássica é a glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica em crianças. Com base na</p><p>descrição apresentada, assinale, dentre as seguintes alternativas, aquela que corresponde à síndrome descrita e apresenta</p><p>uma possível etiologia dessa síndrome.</p><p>A Síndrome nefrótica – uso de inibidor da enzima de conversão da angiotensina.</p><p>B Síndrome nefrótica – púrpura trombocitopênica idiopática.</p><p>C Síndrome nefrítica – endocardite.</p><p>D Síndrome nefrítica – doença de depósito de cadeia leve.</p><p>E Acidose tubular renal tipo I – uso de corticoide.</p><p>Comentários:</p><p>A síndrome nefrítica é definida pela presença dos seguintes sinais e sintomas:</p><p>-oligúria: decorrente da redução da filtração glomerular;</p><p>-urina escurecida: visibilização da hematúria;</p><p>-edema: manifestação da expansão do volume extracelular;</p><p>-hipertensão arterial.</p><p>A HEMATÚRIA É UMA CONDIÇÃO SINE QUA NON NA SÍNDROME NEFRÍTICA.</p><p>Na maioria das vezes, tem característica de origem glomerular. Como identificá-la? O exame de urina pode evidenciar:</p><p>HEMATÚRIA DISMÓRFICA/CODÓCITOS/ACANTÓCITOS/CILINDROS HEMÁTICOS</p><p>A glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE) é a principal causa de síndrome nefrítica em nosso meio!</p><p>A GNPE costuma ser mais associada às infecções estreptocócicas beta-hemolíticas do grupo A, em virtude de suas cepas</p><p>nefritogênicas, mas não é exclusiva desse germe. As infecções estafilocócicas também são descritas, sobretudo em idosos,</p><p>diabéticos e etilistas. Sem dúvida, o grupo mais afetado pela GNPE é o de crianças, com pico entre 6-10 anos de idade,</p><p>embora qualquer faixa etária possa ser acometida. 10% dos acometidos têm acima de 40 anos de idade.</p><p>O diagnóstico de GNPE pode ser feito por meio de passos:</p><p>1–Estamos diante de uma síndrome nefrítica clássica?</p><p>2–Houve história de infecção? Pesquise faringite, impetigo/piodermite.</p><p>3–Período de incubação? Faringite precedente em aproximadamente 10 dias?</p><p>Infecção cutânea em 14-21 dias?</p><p>4–Pesquise marcadores de infecção estreptocócica: ASLO > 200 (muito prevalente em infecções por faringite) ou anti-</p><p>DNAse B (mais sensível nas infecções de pele e subcutâneas).</p><p>5–Houve consumo de complemento? C3 e CH50 reduzidos por 4-8 semanas.</p><p>O enunciado contextualiza acerca da GNPE, porém pergunta outro exemplo de síndrome nefrítica. Vamos procurar o</p><p>melhor exemplo de etiologia.</p><p>A. Síndrome nefrótica – uso de inibidor da enzima de conversão da angiotensina.</p><p>Incorreta. A síndrome nefrótica é composta pela tríade que todo o candidato deve saber:</p><p>128</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>PROTEINÚRIA ACIMA DE 3,5 g |(EM CRIANÇAS, ACIMA DE 50 MG/KG/DIA).</p><p>+ HIPOALBUMINEMIA.</p><p>+ EDEMA.</p><p>Não se trata dessa questão, Coruja. Além disso, uso de iECA não é causa de síndrome nefrótica! Pelo contrário, usamos</p><p>essa classe de medicação como parte do tratamento, tendo ação anti-proteinúrica.</p><p>B. Síndrome nefrótica – púrpura trombocitopênica idiopática.</p><p>Incorreta. Vimos que se trata de uma síndrome nefrítica. Além disso, púrpura trombocitopência idiopática não é causa</p><p>de síndrome nefrótica.</p><p>C. Síndrome nefrítica – endocardite.</p><p>Correta!</p><p>A glomerulonefrite pós-estreptocócica é o protótipo das doenças glomerulares associadas a quadros infecciosos</p><p>bacterianos, mas vários outros agentes, e em diferentes sítios, podem ser responsáveis por quadros semelhantes.</p><p>O mecanismo patogênico tem características similares, com estímulo por antígenos bacterianos à produção de</p><p>anticorpos, formação de imunocomplexos circulantes e posterior deposição no tecido glomerular.</p><p>Os principais micro-organismos associados a glomerulonefrites são estreptococos e estafilococos. No entanto, germes</p><p>Gram-negativos como E. coli, Pseudomonas e Proteus também podem ser os responsáveis.</p><p>A endocardite bacteriana é uma causa importante de doença glomerular secundária, independentemente da</p><p>ocorrência em valvas protéticas ou em valvas nativas. As manifestações clínico-laboratoriais envolvem piora de função</p><p>renal, hematúria e proteinúria e surgem tipicamente durante o quadro infeccioso. Na maior parte dos casos, há consumo</p><p>de complemento.</p><p>D. Síndrome nefrítica – doença de depósito de cadeia leve.</p><p>Incorreta. As doenças por depósito de cadeia leve caracteristicamente levam à síndrome nefrótica.</p><p>“Amiloidose” é um termo utilizado para descrever uma série de doenças sistêmicas em que há deposição tecidual de</p><p>fibrilas amorfas. Sua nomenclatura depende do subtipo de proteína que gerou essas fibrilas, sendo a principal: amiloidose</p><p>AL (“L” de Light chain), derivada das cadeias leves de imunoglobulina.</p><p>E. Acidose tubular renal tipo I – uso de corticoide.</p><p>Incorreta. Acidose tubular renal não tem relação direta com as doenças glomerulares.</p><p>Gabarito: C</p><p>129</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 74 Distúrbios ácido-base</p><p>Durante visita à enfermaria, um médico verificou que um paciente internado com quadro de pneumonia evoluiu com piora</p><p>clínica, sendo constatadas taquidispneia, hipotensão arterial, taquicardia, queda da saturação de oxigênio e oligúria nas</p><p>últimas 24 horas. Após receber o diagnóstico de choque séptico, o paciente foi encaminhado para a unidade de terapia</p><p>intensiva. Depois de hidratação vigorosa e suporte com oxigênio, o paciente apresentou melhora e foram feitos exames</p><p>que mostraram alterações ácido-base. Os exames estão descritos a seguir: (Hematócrito: 35%, leucócitos: 12.800, bastões:</p><p>7%, pH: 7,15, PaO2: 95 mmHg, pCO2: 54 mmHg, HCO3: 27,3 mmol/L, lactato: 2,2 mmol/dL, albumina: 2,9 mg/dl, potássio:</p><p>5,1 mmol/L, sódio: 146 mmol/L, cálcio: 9,4 mmol/L, Cr: 2,2 mg/dL, ureia: 95 mg/dL). Considerando as informações</p><p>mencionadas, a respeito do caso clínico apresentado, assinale a alternativa correta.</p><p>A A acidose é metabólica e o paciente deve ser encaminhado para hemodiálise com urgência.</p><p>B A acidose é respiratória e o tratamento é intubação endotraqueal.</p><p>C O distúrbio ácido-base, nesse caso, é secundário à insuficiência renal do paciente, já que o sistema compensatório do</p><p>bicarbonato não está adequado.</p><p>D Não existe distúrbio ácido-base puro, portanto para o tratamento do quadro séptico deve ser indicado escalonamento</p><p>de antibioticoterapia para amplo espectro.</p><p>E A acidose é respiratória, parcialmente compensada, e deve ser tratada como parte do manejo no quadro séptico.</p><p>Comentários:</p><p>Futuro Residente, questão que nos cobra interpretação gasométrica e do distúrbio ácido-básico.</p><p>Vamos relembrar?</p><p>1 – Analisar o pH: ph menor que 7,35, portanto temos uma acidemia.</p><p>2 – Distúrbio primário: notamos uma elevação significativa do pCO2, logo temos uma acidose respiratória.</p><p>3 – Avaliar resposta compensatória: nas acidoses respiratórias, a resposta natural é o aumento da reabsorção de</p><p>bicarbonato no túbulo proximal. Devemos, portanto, calcular o bicarbonato esperado para aquela determinada variação</p><p>de pCO2. Vale ressaltar que, para o cálculo, utilizamos a pCO2 média de 40 mmHg e o HCO3 médio de 24 mEq/L.</p><p>A resposta esperada é: cada Δ 10mmHg na pCO2 = Δ 1mEq/L HCO3- ).</p><p>Se for aguda → bicarbonato esperado seria de 25,5.</p><p>Se for crônica → bicarbonato esperado seria de 30.</p><p>Portanto, aqui, temos uma acidose respiratória. O enunciado não esclarece antecedentes de nosso paciente para</p><p>considerarmos eventual cronicidade desse distúrbio (uma doença pulmonar prévia, por exemplo).</p><p>O pH ácido leva-nos a pensar em um provável distúrbio misto, ou seja, com compensação metabólica insatisfatória.</p><p>Assim, a questão pode ter mais interpretações, mas analisaremos as alternativas para chegar à melhor resposta, futuro</p><p>Residente.</p><p>A. A acidose é metabólica e o paciente deve ser encaminhado para hemodiálise com urgência.</p><p>Incorreta, pois o distúrbio primário é acidose respiratória.</p><p>B. A acidose é respiratória e o tratamento é intubação endotraqueal.</p><p>Incorreta. A acidose de fato é respiratória, mas devemos obrigatoriamente indicar intubação orotraqueal? Jamais,</p><p>Estrategista!</p><p>Precisamos analisar padrão respiratório, oxigenação do paciente, além de avaliar outras opções de "lavar o CO2", como</p><p>ventilação não invasiva. Com base apenas na acidose, não podemos indicar suporte ventilatório invasivo.</p><p>C. O distúrbio ácido-base, nesse caso, é secundário à insuficiência renal do paciente, já que o sistema compensatório</p><p>do bicarbonato não está adequado.</p><p>130</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Incorreta. O paciente possivelmente pode ter uma acidose metabólica associada, e a lesão renal, sem dúvida, é uma</p><p>possível causa. Mas o distúrbio metabólico não é o prevalente aqui nesse caso.</p><p>D. Não existe distúrbio ácido-base puro, portanto para o tratamento do quadro séptico deve ser indicado</p><p>escalonamento de antibioticoterapia para amplo espectro.</p><p>Incorreta. Temos, sim, um distúrbio acido-básico envolvido.</p><p>E. A acidose é respiratória, parcialmente compensada, e deve ser tratada como parte do manejo no quadro séptico.</p><p>Essa alternativa é a mais correta. O distúrbio primário é a acidose respiratória e, pela acidemia vista no pH, podemos</p><p>dizer que há compensação parcial pelo sistema metabólico.</p><p>Gabarito: E</p><p>Questão 75 Hipertensão Arterial Sistêmica</p><p>Paciente masculino, 63 anos, obeso e sedentário, vai à consulta de avaliação de rotina pelo programa saúde da família.</p><p>Durante a anamnese, o paciente se queixa de</p><p>edema de membros inferiores, poliúria e crises de dor em hálux e tornozelos,</p><p>com diagnóstico de artrite gotosa. Nega outras doenças ou uso de medicação contínua. Ao exame físico, apresenta-se</p><p>corado, hidratado, com PA: 190/110, FC: 88, FR: 16, SO2: 98% em ar ambiente, com ausculta pulmonar sem alterações,</p><p>hiperfonese de B2 em foco aórtico e edema de membros inferiores ++/4+. Referente a esse caso, qual é a conduta mais</p><p>adequada?</p><p>A Orientar sobre cuidados e hábitos de vida, diagnosticar hipertensão arterial sistêmica e iniciar diurético tiazídico.</p><p>B Diagnosticar síndrome metabólica e iniciar hipoglicemiante biguanida.</p><p>C Orientar sobre cuidados e hábitos de vida e solicitar monitorização ambulatorial da pressão arterial sistêmica.</p><p>D Orientar sobre cuidados e hábitos de vida, diagnosticar hipertensão arterial sistêmica e iniciar inibidor de enzima</p><p>conversora de angiotensina.</p><p>E Orientar sobre cuidados e hábitos de vida e orientar retorno em 3 meses para reavaliação.</p><p>Comentários:</p><p>A questão apresenta um paciente com edema, poliúria e importante elevação dos níveis pressóricos. Podemos afirmar</p><p>que esse paciente é hipertenso? Pacientes que apresentem PA ≥ 180/100 ou PA ≥ 140/90 com alto risco cardiovascular</p><p>receberão o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica em apenas uma visita ao consultório. Os demais pacientes com</p><p>medida de PA alterada deverão comparecer em uma segunda visita para que o diagnóstico seja feito, como ilustram os</p><p>algoritmos a seguir:</p><p>131</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Sendo assim, podemos perceber que o paciente da questão já tem critérios para o diagnóstico de hipertensão estágio</p><p>3, portanto necessita de tratamento medicamentoso, como mostram as imagens abaixo:</p><p>A. Orientar sobre cuidados e hábitos de vida, diagnosticar hipertensão arterial sistêmica e iniciar diurético tiazídico.</p><p>Incorreta. O diurético tiazídico não é uma boa opção para esse paciente, uma vez que causa hiperuricemia e há história</p><p>de artrite por gota.</p><p>B. Diagnosticar síndrome metabólica e iniciar hipoglicemiante biguanida.</p><p>Incorreta. O diurético tiazídico não é uma boa opção para esse paciente, uma vez que causa hiperuricemia e há história</p><p>de artrite por gota.</p><p>C. Orientar sobre cuidados e hábitos de vida e solicitar monitorização ambulatorial da pressão arterial sistêmica.</p><p>Incorreta. A MAPA é dispensável no momento, uma vez que os níveis pressóricos estão muito elevados e já há critérios</p><p>diagnósticos para hipertensão.</p><p>D. Orientar sobre cuidados e hábitos de vida, diagnosticar hipertensão arterial sistêmica e iniciar inibidor de enzima</p><p>conversora de angiotensina.</p><p>CorretaD. O diagnóstico de hipertensão já deve ser feito e os tratamentos não medicamentoso e medicamentoso</p><p>devem ser instituídos, sendo que os IECA são drogas de primeira linha. Como complemento, vale dizer que, para</p><p>hipertensos estágio 3, o recomendável é iniciar duas medicações. Nesse caso, seria mais correto associar um bloqueador</p><p>de canal de cálcio.</p><p>132</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>E. Orientar sobre cuidados e hábitos de vida e orientar retorno em 3 meses para reavaliação.</p><p>Incorreta. Essa conduta só é recomendada em hipertensão estágio 1 de baixo risco ou pré-hipertensão de alto risco.</p><p>Gabarito: D</p><p>Questão 76 Câncer gástrico</p><p>Paciente de 50 anos, masculino, vai à consulta devido a quadro de dispepsia, sensação de plenitude pós-prandial, perda</p><p>ponderal de cerca de 10 kg nos últimos 60 dias e dor abdominal esporádica. O paciente tem histórico de ser tabagista e</p><p>hipertenso, atualmente em uso de hidroclorotiazida e losartan, e faz uso irregular de inibidor de bomba devido à</p><p>gastrectomia parcial decorrente de úlcera gástrica há 10 anos. Após investigação, o paciente recebeu diagnóstico de</p><p>neoplasia gástrica. Sobre esse quadro, assinale a alternativa correta.</p><p>A O diagnóstico mais provável, nesse caso, é linfoma gástrico.</p><p>B A presença de massa palpável em fundo gástrico, nódulo axilar e periumbilical é indicação para cirurgia de urgência.</p><p>C No adenocarcinoma, a consanguinidade e o tipo sanguíneo não são fatores de risco para a doença.</p><p>D A presença de gastrite atrófica e a cirurgia de gastrectomia parcial geralmente atrasam o surgimento de neoplasias</p><p>gástricas.</p><p>E Em fases iniciais da doença, o prognóstico de cura é acima de 90%.</p><p>Comentários:</p><p>A questão apresenta um caso clínico com um homem acima de 40 anos com dispepsia crônica, dor abdominal e</p><p>síndrome consumptiva importante. Essas indicações já seriam suficientes para investigar o quadro por meio de uma</p><p>endoscopia digestiva alta (EDA), já que um tumor gástrico deve ser descartado nessas situações. Além disso, esse paciente</p><p>ainda tem um fator de risco importante, o fato de ter sido submetido a uma gastrectomia subtotal 10 anos antes. Quando</p><p>essa cirurgia é combinada com reconstruções de trânsito do tipo Billroth I ou Billroth II, há grande refluxo de bile para o</p><p>coto gástrico, e essa gastrite alcalina pode gerar atrofia gástrica e intensa metaplasia intestinal, o que aumenta o risco do</p><p>adenocarcinoma no coto gástrico. Esse risco de evolução maligna ganha importância justamente a partir de 10 a 15 anos</p><p>após o procedimento cirúrgico, sendo justamente esse o caso desse paciente.</p><p>Após essa introdução, vamos continuar a discussão enquanto avaliamos as alternativas, procurando aquela que esteja</p><p>correta:</p><p>A. O diagnóstico mais provável, nesse caso, é linfoma gástrico.</p><p>Incorreta: o diagnóstico mais provável é que se trate de um adenocarcinoma na vertente gástrica da anastomose</p><p>gastrojejunal, uma complicação tardia do procedimento realizado 10 anos antes. O linfoma é incomum no estômago,</p><p>representando apenas cerca de 3 a 4% das neoplasias gástricas. O principal tipo em nosso meio é um linfoma não Hodgkin</p><p>de pequenas células B relacionado às mucosas, chamado de linfoma MALT. Essa neoplasia é intimamente relacionada à</p><p>infecção crônica pelo H. pylori, dado esse que não foi informado pelo enunciado. Portanto, não há qualquer razão para</p><p>suspeitarmos desse tipo de tumor.</p><p>B. A presença de massa palpável em fundo gástrico, nódulo axilar e periumbilical é indicação para cirurgia de urgência.</p><p>Incorreta: veja bem, caro Estrategista, a presença de linfonodo axilar palpável ou nodulação umbilical (sinal da irmã</p><p>Maria José) indica que estamos diante de uma doença metastática à distância. Nesse caso, trata-se de uma doença</p><p>terminal, sem critérios curativos. A cirurgia é contraindicada, a não ser que seja por razões paliativas</p><p>C. No adenocarcinoma, a consanguinidade e o tipo sanguíneo não são fatores de risco para a doença.</p><p>Incorreta: fatores genéticos (como a mutação CDH1 do tipo familiar, síndrome de Li-Fraumeni, polipose adenomatosa</p><p>familiar e síndrome de Lynch) representam tipos hereditários de câncer gástrico, portanto é possível que esse tumor tenha</p><p>componente “consanguíneo” em algumas situações. Da mesma forma, o tipo sanguíneo “A” está associado a uma maior</p><p>frequência do adenocarcinoma subtipo difuso de Lauren, especialmente em mulheres jovens.</p><p>133</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>D. A presença de gastrite atrófica e a cirurgia de gastrectomia parcial geralmente atrasam o surgimento de neoplasias</p><p>gástricas.</p><p>Incorreta: muito pelo contrário, a presença de gastrite atrófica e história prévia de gastrectomia parcial são fatores de</p><p>risco</p><p>muito importantes para o adenocarcinoma gástrico. Inclusive, existem protocolos que recomendam que pacientes</p><p>com atrofia gástrica importante sejam submetidos à vigilância endoscópica regular, especialmente se já tiverem metaplasia</p><p>intestinal do tipo incompleta, pois isso representa risco muito aumentado de adenocarcinoma.</p><p>E. Em fases iniciais da doença, o prognóstico de cura é acima de 90%.</p><p>Correta: quando o adenocarcinoma recebe o diagnóstico em fases precoces, ou seja, quando a lesão ainda é restrita à</p><p>mucosa ou à submucosa, o tratamento curativo é possível, com sucesso superior a 90%. O que acontece na prática é que</p><p>raramente identificamos esse tumor em fases tão iniciais, já que ele é absolutamente assintomático. Na maioria das vezes,</p><p>quando o diagnóstico é feito, a lesão já é localmente avançada ou já existe metástase à distância, reduzindo drasticamente</p><p>a chance de cura.</p><p>Gabarito: E</p><p>Questão 77 Angiologia</p><p>Dentre as seguintes doenças, assinale aquela que tem mais importante relação com tabagismo, com alta prevalência nos</p><p>doentes.</p><p>A Acidente vascular cerebral.</p><p>B Infarto agudo do miocárdio.</p><p>C Trombose mesentérica.</p><p>D Trombose de seio cavernoso.</p><p>E Tromboangeíte obliterante.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, o tabagismo atua de diferentes formas na fisiopatogenia de diversas doenças cardiovasculares,</p><p>especialmente no processo de aterogênese. Por isso, é considerado importante fator de risco para doença arterial</p><p>coronariana e doença cerebrovascular, por exemplo. Além disso, está associado a um estado inflamatório que lesa o</p><p>endotélio e a parede vascular, além de gerar um estado pró-trombótico.</p><p>No entanto, entre as doenças apresentadas, uma delas tem o tabagismo como principal fator de risco e, segundo</p><p>algumas fontes, como condição sine qua non: a tromboangiite obliterante (TAO) ou doença de Buerger.</p><p>A TAO é uma doença vascular de caráter inflamatório e não ateromatosa que afeta artérias e veias,</p><p>predominantemente, de médio e pequeno calibres. Por conta de seus achados histopatológicos, pode ser considerada, por</p><p>definição, uma vasculite.</p><p>Sua epidemiologia tem relação direta com o consumo do tabaco ao redor do mundo. Cerca de 70 a 90% dos pacientes</p><p>com TAO são homens jovens que apresentam os primeiros sinais e sintomas da doença antes dos 45 anos de idade.</p><p>O uso do tabaco e, em alguns casos, de Cannabis, é essencial para o desenvolvimento da TAO, tanto que não há</p><p>registros em literatura de casos bem definidos da doença que não tenham relação com essas substâncias.</p><p>A fisiopatologia não é bem definida, mas postula-se que a exposição ao tabaco funcione como um gatilho para a</p><p>autoimunidade e para o desenvolvimento da vasculite caracterizada pela formação de trombos inflamatórios intraluminais</p><p>com oclusão e isquemia dos territórios supridos pelos vasos afetados. Tromboflebite superficial migratória, fenômeno de</p><p>Raynaud e dor em repouso decorrente de claudicação de membros inferiores são comuns no início do quadro, mas 30 a</p><p>60% dos pacientes já apresentam isquemia digital como primeiro achado clínico da doença. A isquemia pode progredir</p><p>para gangrena e ulcerações em membros inferiores e superiores.</p><p>A principal medida terapêutica é a cessação do tabagismo. Outras, como cuidados locais com lesões isquêmicas e</p><p>procedimentos cirúrgicos, devem ser individualizadas.</p><p>134</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Correta alternativa E. Tromboangeíte obliterante.</p><p>Gabarito: E</p><p>Questão 78 Encefalopatia hepática</p><p>Paciente masculino, 35 anos, etilista diário de 1 litro de destilado, sem outras comorbidades conhecidas, foi admitido para</p><p>internamento devido a quadro de confusão mental, rebaixamento do nível de consciência e palidez, sendo todos os</p><p>sintomas decorrentes de cirrose hepática descompensada. Sobre esse quadro, assinale a alternativa correta.</p><p>A É indicado que o paciente seja submetido à biópsia hepática imediata para diagnóstico etiológico da hepatopatia.</p><p>B A encefalopatia hepática decorrente da cirrose hepática está relacionada com o metabolismo da amônia.</p><p>C A encefalopatia hepática piora o prognóstico da doença somente quando associada a outra complicação, como ascite</p><p>ou icterícia.</p><p>D O tratamento indicado no momento é plasmaférese.</p><p>E O escore de Child-Pugh é a melhor ferramenta de análise do prognóstico do paciente, porém não tem utilidade na</p><p>indicação do tratamento.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, questão interessante para revisar pontos fundamentais sobre a cirrose e suas complicações.</p><p>A cirrose hepática é consequência de lesões recorrentes ao fígado, com remodelamento da arquitetura do parênquima</p><p>hepático e formação dos nódulos de regeneração, associadas a uma extensa fibrose em ponte.</p><p>O padrão-ouro para a avaliaçao da fibrose hepática e para seu diagnóstico é a biópsia hepática, mas, na maioria das</p><p>vezes, ela não é necessária, sendo reservada apenas para os casos de dúvida diagnóstica.</p><p>Pode ser causada por diferentes etiologias, como álcool, hepatites virais B ou C, esteato-hepatite não alcoólica (NASH),</p><p>doenças autoimunes (hepatite autoimune, colangite biliar primária), fármacos ou toxinas.</p><p>Independentemente da etiologia da cirrose, utilizamos um sistema de estadiamento clínico e laboratorial, com valor</p><p>prognóstico: a classificação de Child-Pugh. Ela apresenta fator preditivo confiável de sobrevida e pode ajudar a decidir</p><p>sobre condutas no paciente cirrótico, como indicação de transplante hepático, tratamentos medicamentosos ou terapia</p><p>do carcinoma hepatocelular.</p><p>Para o cálculo do score de Child-Pugh, levamos em consideração 3 variáveis laboratoriais (bilirrubina total, albumina e</p><p>TAP/INR) e 2 parâmetros clínicos (ascite e encefalopatia).</p><p>Agora, analise esta tabela com a classificação de Child-Pugh:</p><p>1 ponto 2 pontos 3 pontos</p><p>Bilirrubina sérica (mg/dL) < 2,0 2,0-3,0 > 3,0</p><p>Albumina sérica (g/dL) > 3,5 3,5-3,0 < 3,0</p><p>Tempo de protrombina (diferença de</p><p>segundos)/INR</p><p>0-3/< 1,7 4-6/1,7-2,3 > 6/> 2,3</p><p>Ascite Ausente</p><p>Leve ou</p><p>facilmente</p><p>controlada</p><p>Moderada a grave ou mal</p><p>controlada</p><p>Encefalopatia Ausente Grau 1 ou 2 Grau 3 ou 4</p><p>135</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>5-6 pontos Child-Pugh A</p><p>7-9 pontos Child-Pugh B</p><p>10-15 pontos Child-Pugh C</p><p>A cirrose pode evoluir com algumas complicações, entre elas, ascite, encefalopatia hepática e hemorragia digestiva.</p><p>A encefalopatia acontece pelo acúmulo de substâncias não depuradas pelo fígado doente, sendo a amônia a principal</p><p>substância atribuída a ela, com capacidade de ultrapassar a barreira hematoencefálica e levar a um quadro de confusão</p><p>mental, torpor e até coma.</p><p>A encefalopatia hepática é dividida em 4 graus, a saber:</p><p>Encefalopatia Hepática</p><p>Grau I - Inversão do ciclo sono-vigília</p><p>- Confusão leve, bradipsiquismo</p><p>- Euforia, depressão, irritabilidade</p><p>- Sem flapping</p><p>Grau II</p><p>- Letargia</p><p>- Alterações de personalidade e comportamento inapropriado</p><p>- Desorientação, confusão mental (flutuante)</p><p>- Com flapping</p><p>Grau III - Sonolência ou torpor</p><p>- Incapacidade de realização de tarefas mentais</p><p>- Desorientação, confusão mental significativa</p><p>- Perda de memória</p><p>- Com flapping</p><p>Grau IV</p><p>- Coma</p><p>- Sem flapping</p><p>Voltando ao caso da questão, o paciente apresenta diagnóstico de cirrose hepática, com quadro clínico compatível</p><p>com encefalopatia hepática (a questão já diz que é devido à descompensação da cirrose, para não deixar dúvidas).</p><p>Vamos analisar as alternativas para achar nossa resposta.</p><p>A. É indicado que o paciente seja submetido à biópsia hepática imediata para diagnóstico</p><p>etiológico da hepatopatia.</p><p>Incorreta: como discutimos, a biópsia hepática é o método padrão-ouro na avaliação do parênquima hepático, mas ela</p><p>não é sempre necessária. Nesse momento, o que devemos fazer é iniciar o tratamento da encefalopatia e investigar os</p><p>fatores precipitantes, além, é claro, de incentivar a cessação do etilismo.</p><p>B. A encefalopatia hepática decorrente da cirrose hepática está relacionada com o metabolismo da amônia.</p><p>Correta: a encefalopatia hepática acontece, como já discutimos acima, pelo acúmulo na circulação de diversas</p><p>substâncias não depuradas pelo fígado doente, sendo a principal a amônia (NH3). Existem diversos fatores desencadeantes</p><p>da encefalopatia hepática no paciente com cirrose, e eles devem ser pesquisados na abordagem desse paciente. A</p><p>hemorragia digestiva é outra complicação grave e temida da cirrose hepática avançada com hipertensão porta. É um fator</p><p>136</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>precipitante da encefalopatia hepática, com aumento da produção de amônia pelas bactérias entéricas, e deve sempre ser</p><p>pesquisada.</p><p>C. A encefalopatia hepática piora o prognóstico da doença somente quando associada a outra complicação, como ascite</p><p>ou icterícia.</p><p>Incorreta: a encefalopatia é fator de pior prognóstico, independentemente de outras complicações. Por esse motivo,</p><p>é um dos critérios para o cálculo do score de Child-Pugh.</p><p>D. O tratamento indicado no momento é plasmaférese.</p><p>Incorreta. Vamos abordar agora o tratamento da encefalopatia hepática: como já vimos, a encefalopatia acontece pelo</p><p>aumento da amônia (e outras substâncias) não depurada pelo fígado, e sua principal fonte é o metabolismo das bactérias</p><p>da flora intestinal. Isso vai ajudar a entender as diferentes abordagens terapêuticas. A medicação que deve ser usada</p><p>inicialmente, com melhor resposta, é a lactulona, laxante osmótico que age reduzindo o pH intestinal, transformando a</p><p>amônia em uma forma não absorvível, aumentando a flora de lactobacilos, reduzindo a produção da amônia pelas outras</p><p>bactérias intestinais, além do efeito catártico, com eliminação de fezes e água, e, então, de amônia do intestino. A</p><p>rifaximina, o sulfato de neomicina e o metronidazol são antibióticos que devem ser administrados por via oral ou por sonda</p><p>nasoenteral e são considerados tratamentos de segunda linha, reduzindo a flora intestinal produtora de amônia.</p><p>E. O escore de Child-Pugh é a melhor ferramenta de análise do prognóstico do paciente, porém não tem utilidade na</p><p>indicação do tratamento.</p><p>Incorreta a alternativa E: além de ser um excelente score prognóstico, ele também auxilia nas decisões terapêuticas,</p><p>como citamos acima.</p><p>Gabarito: B</p><p>Questão 79 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)</p><p>A doença pulmonar obstrutiva crônica se caracteriza por limitação crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível,</p><p>sendo frequentemente progressiva e associada à resposta inflamatória pulmonar exacerbada. Podem ocorrer efeitos</p><p>sistêmicos e os portadores da doença têm risco significativamente aumentado de</p><p>A infarto agudo do miocárdio.</p><p>B hipotireoidismo.</p><p>C insuficiência renal.</p><p>D cirrose.</p><p>E colelitíase.</p><p>Comentários:</p><p>Futuro Residente, no enunciado, a banca apresenta a definição da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica de acordo com</p><p>o documento “GOLD” e, também, aborda algumas prováveis repercussões sistêmicas da doença e, assim, deixa claro o</p><p>caráter inflamatório da doença.</p><p>Estrategista, um conceito precisa ficar claro – a DPOC não está restrita aos pulmões e a presença de comorbidades tem</p><p>um impacto significativo no curso da doença!</p><p>Vamos avaliar as alternativas:</p><p>A. infarto agudo do miocárdio.</p><p>Correta. O documento “GOLD” do ano de 2021 traz cinco comorbidades cardiovasculares que são mais prevalentes em</p><p>pacientes portadores da DPOC: hipertensão arterial sistêmica, arritmias, doença vascular periférica, insuficiência cardíaca</p><p>e síndrome coronariana aguda.</p><p>Comparados com pacientes não portadores da DPOC, os pacientes portadores da DPOC têm um risco 2-5 vezes maior</p><p>de desenvolver doença isquêmica cardíaca, por isso devemos manter um alto nível de suspeição clínica.</p><p>137</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>B. hipotireoidismo.</p><p>Incorreta. O documento GOLD não cita o hipotireoidismo como uma comorbidade mais prevalente em pacientes</p><p>portadores da DPOC.</p><p>C. insuficiência renal.</p><p>Incorreta. Pacientes portadores da DPOC não têm um risco aumentado de desenvolver insuficiência renal.</p><p>D. cirrose.</p><p>Incorreta. Nem a literatura nem o documento “GOLD” citam a cirrose hepática como uma comorbidade mais</p><p>prevalente em pacientes portadores da DPOC.</p><p>E. colelitíase.</p><p>Incorreta. DPOC não é um fator de risco para colelitíase.</p><p>Gabarito: A</p><p>Questão 80 Taquiarritmias</p><p>Paciente masculino, 60 anos, foi admitido na urgência com quadro de taquiarritmia de início recente, sintomática. Foi</p><p>realizado o eletrocardiograma na admissão, que é apresentado em seguida. Analisando o eletrocardiograma e as</p><p>alternativas a seguir, qual é o ritmo predominante mais provável que se apresenta?</p><p>A Taquicardia supraventricular de reentrada.</p><p>B Taquicardia ventricular.</p><p>C Flutter atrial.</p><p>D Fibrilação atrial.</p><p>E Ritmo juncional.</p><p>Comentários:</p><p>Questão direta sobre a interpretação do eletrocardiograma. Podemos observar que estamos diante de uma arritmia</p><p>com QRS estreito e presença de ondas F em “serrote”. Sendo assim, estamos diante de um flutter atrial! Nesse caso, o</p><p>flutter está com uma resposta ventricular controlada, logo o paciente não está em taquiarritmia, porém, geralmente, essas</p><p>questões são cobradas para diferenciarmos as taquiarritmias, então observe o fluxograma abaixo:</p><p>138</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>O flutter atrial é uma arritmia em que temos a formação de um circuito de condução elétrica dentro dos átrios. Quando</p><p>o flutter é típico, esse circuito ocorre em uma região do átrio direito entre a valva tricúspide e as veias cavas, chamada</p><p>istmo cavotricuspídeo. O sentido em que o impulso elétrico percorre essa região determina se o flutter é horário ou anti-</p><p>horário. Conforme a figura abaixo demonstra:</p><p>Em geral, as voltas no istmo cavotricuspídeo têm uma frequência de 300 ciclos/minuto (frequência das ondas F) e,</p><p>quando ocorre a volta completa, o estimulo chega ao nó AV, que poderá conduzi-lo ou não para o ventrículo. Sendo assim,</p><p>é possível que a frequência cardíaca nessa arritmia seja um múltiplo de 300, como, por exemplo, 150, 100, 75, 60... No</p><p>exemplo da questão, não vemos esse padrão, o ritmo é irregular. Sendo assim, podemos dizer que é um flutter atrial com</p><p>condução atrioventricular variável.</p><p>A. Taquicardia supraventricular de reentrada.</p><p>Incorreta. A taquicardia supraventricular com reentrada é uma arritmia regular, sem onda P antes do QRS, podendo</p><p>apresentar uma onda P após o QRS (retrógrada).</p><p>B. Taquicardia ventricular.</p><p>Incorreta. A taquicardia ventricular é uma arritmia com QRS largo.</p><p>C. Flutter atrial.</p><p>Correta.</p><p>139</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>D. Fibrilação atrial.</p><p>Incorreta. A fibrilação atrial é uma arritmia irregular, sem onda P e com a presença de serrilhado</p><p>Gestante de 17 semanas queixa-se de sintomas urinários durante um atendimento do pré-natal. O diagnóstico realizado</p><p>foi de uma infecção do trato urinário (ITU) não complicada. Sobre as ITU na gestação, é correto afirmar que</p><p>A a conduta expectante com analgesia e hidratação é a primeira linha de tratamento.</p><p>B a ITU sintomática deve ser tratada somente após resultado da urocultura.</p><p>C a nitrofurantoína deve ser evitada em ITU de terceiro trimestre por risco de hemólise em fetos com possível deficiência</p><p>de G6PD.</p><p>D quinolonas são opções de primeira linha para o tratamento de cistite não complicada.</p><p>E tratando-se de uma gestante, a internação com medicamento endovenoso é mandatória.</p><p>14</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 35 Hemorragias pós-parto</p><p>Nos casos de hemorragia pós-parto, a medicação de primeira linha no tratamento da atonia uterina é</p><p>A ácido tranexâmico.</p><p>B metilergometrina.</p><p>C misoprostol.</p><p>D ocitocina.</p><p>E terbutalina.</p><p>Questão 36 Gestação múltipla</p><p>Após ultrassom de primeiro trimestre, uma gestante tem como diagnóstico uma gestação múltipla dicoriônica e</p><p>diamniótica. Diante dessa situação, é correto afirmar que</p><p>A gêmeo acárdico é uma complicação possível.</p><p>B o risco de malformação é sempre o mesmo para os fetos.</p><p>C o sinal do lambda é observado somente na gestação monocoriônica.</p><p>D pode ter como complicação a síndrome da transfusão feto-fetal.</p><p>E pode ser monozigótica ou dizigótica.</p><p>Questão 37 Perfil Biofísico Fetal</p><p>Dos parâmetros do PBF (Perfil Biofísico Fetal), o primeiro a se alterar nos casos de hipóxia é</p><p>A a pulsatilidade da artéria cerebral média.</p><p>B os batimentos cardíacos fetais.</p><p>C a cardiotocografia.</p><p>D os movimentos respiratórios.</p><p>E o tônus fetal.</p><p>Questão 38 Doença hemolítica perinatal</p><p>Gestante com 12 semanas apresenta teste VDRL positivo nos exames de pré-natal. Paciente não refere história clínica de</p><p>úlcera genital e desconhece sorologia do parceiro. A prescrição do tratamento dessa gestante deve ocorrer</p><p>A no momento da consulta.</p><p>B se houver elevação da titulação de VDRL.</p><p>C após resultado de teste treponêmico.</p><p>D após resultado de teste do parceiro.</p><p>E após resultado do teste no recém-nascido.</p><p>Questão 39 Pré-natal</p><p>Qual das seguintes alternativas NÃO configura uma condição para encaminhamento ou acompanhamento de pré-natal de</p><p>alto risco?</p><p>A Intervalo interpartal menor que 2 anos.</p><p>B Nefropatia.</p><p>C Hematoma de saco gestacional.</p><p>D Ganho de peso excessivo.</p><p>E Idade menor que 15 anos.</p><p>15</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 40 Sangramento da Primeira Metade Gestacional</p><p>Paciente, 20 anos, primigesta, idade gestacional com 8 semanas, vem ao pronto atendimento queixando-se de</p><p>sangramento vaginal de pequena quantidade com início há 1 dia. O exame físico evidencia sangue em fundo de saco e</p><p>toque vaginal com colo impérvio. Ultrassom mostra embrião único, vivo e hematoma pós-descolamento de cerca de 20%</p><p>do saco gestacional. A conduta diante do caso clínico é</p><p>A conduta expectante.</p><p>B repouso domiciliar absoluto.</p><p>C progesterona via vaginal.</p><p>D curetagem uterina.</p><p>E internação hospitalar e repouso.</p><p>Questão 41 Linfomas</p><p>Os exames laboratoriais são fundamentais no diagnóstico e no estadiamento dos linfomas não Hodgkin. Em relação ao</p><p>tema, assinale a alternativa correta.</p><p>A O hemograma está sempre alterado.</p><p>B A velocidade de hemossedimentação, muito específica, costuma estar aumentada.</p><p>C A desidrogenase lática está tão mais elevada quanto a quantidade de células tumorais e a intensidade de apoptose e,</p><p>quanto mais elevada, pior o prognóstico.</p><p>D Mielograma, para avaliar a infiltração medular, deve ser feito em um único ponto e deve ser avaliado somente através</p><p>do exame microscópico direto.</p><p>E A imunofenotipagem não está indicada para a maioria dos pacientes.</p><p>Questão 42 Sepse Neonatal</p><p>O pediatra de plantão é chamado para atender a sala de parto. Ele conversa com a mãe e o acompanhante, checa a</p><p>carteirinha de pré-natal e revisa os equipamentos da sala. Durante a revisão do prontuário, ele percebe que a mãe está</p><p>recebendo antibiótico profilático. Qual, das seguinte alternativas, é a indicação mais correta para a profilaxia da doença</p><p>neonatal pelo estreptococo do grupo B?</p><p>A Cultura positiva na gestação atual, paciente em cesariana eletiva.</p><p>B Cultura positiva na gestação anterior e negativa na gestação atual.</p><p>C Cultura negativa no final da gestação atual, mas parto prematuro de 34 semanas.</p><p>D Cultura não realizada, parto prematuro de 36 semanas.</p><p>E Bacteriúria positiva na gestação anterior.</p><p>Questão 43 Constipação Funcional</p><p>Considerando as medidas terapêuticas da constipação intestinal funcional, assinale a alternativa INCORRETA.</p><p>A Educação e orientação sobre a necessidade de atender o desejo de evacuar, evitando atitudes protelatórias,</p><p>aproveitando o reflexo gastrocólico e tentando evacuar uma vez ao dia, após uma das refeições principais.</p><p>B Para a manutenção, quando indicada, deve ser utilizado um laxante por via oral, diariamente, na dose individualizada</p><p>para obter regularização do hábito intestinal. Para lactentes, uma opção segura é o óleo mineral.</p><p>C Incontinência fecal por retenção, massa fecal palpável e reto preenchido com fezes são manifestações clínicas</p><p>indicativas de impactação fecal. Nesses casos, o esvaziamento constitui a primeira e imprescindível etapa.</p><p>D A desimpactação pode ser realizada com enemas por via retal ou por via oral, e são necessários, em geral, 3 a 5 dias</p><p>para se obter plena desimpactação.</p><p>16</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>E Em geral, os enemas são realizados com solução fosfatada a partir dos 2 anos de idade. Em lactentes, podem ser usados</p><p>minienemas com sorbitol. No ambiente hospitalar, a solução de glicerina constitui uma alternativa para o enema</p><p>fosfatado.</p><p>Questão 44 Parasitoses</p><p>As parasitoses intestinais costumam ser oligossintomáticas ou, até mesmo, sintomáticas. Entretanto há sinais clínicos mais</p><p>específicos que ajudam a direcionar para um ou outro agente etiológico. Referente ao tema, informe se é verdadeiro (V)</p><p>ou falso (F) o que se afirma a seguir e assinale a alternativa com a sequência correta.</p><p>( ) Tricuríase está relacionada com prolapso retal.</p><p>( ) Anemia importante por expoliação aumenta a suspeita para estrongiloidíase e tricuríase.</p><p>( ) Em pacientes imunossuprimidos, pode haver disseminação séptica da estrongiloidíase.</p><p>( ) Teníases, em geral, estão relacionadas com o sintoma de tenesmo.</p><p>( ) Síndrome de Loeffler ocorre mais comumente na tricuríase.</p><p>A V – F – V – V – F.</p><p>B V – V – F – V – V.</p><p>C V – F – V – F – F.</p><p>D F – V – V – F – F.</p><p>E F – F – F – F – V.</p><p>Questão 45 Infecção pelo HIV</p><p>Em relação às características da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), em crianças, assinale a alternativa</p><p>correta.</p><p>A Sem tratamento, o curso clínico da infecção pelo HIV é mais lento na criança em relação ao adulto.</p><p>B Os adolescentes que se infectaram por transmissão vertical, pelo uso crônico de regimes antirretrovirais, apresentam</p><p>mais efeitos adversos como dislipidemia e lipodistrofia, além das complicações não infecciosas decorrentes da</p><p>inflamação crônica causada pelo HIV.</p><p>C A infecção é, em geral, assintomática no período neonatal e o risco de progressão é diretamente correlacionado à idade</p><p>da criança, ou</p><p>fino na linha de base.</p><p>E. Ritmo juncional.</p><p>Incorreta. O ritmo juncional é manifestado por meio de uma onda P negativa ou ausente.</p><p>Gabarito: C</p><p>Questão 81 Pancreatite aguda</p><p>Um paciente com pancreatite alcoólica é admitido no pronto atendimento e apresenta, à admissão, LDH de 380 UI/L e</p><p>glicose de 220 mg/100 mL. O paciente não apresentou alterações após 48 horas que atribuíssem mais algum ponto nos</p><p>critérios de Ranson e o plantonista concluiu que ele apresentou pancreatite leve, com 3 critérios presentes na admissão.</p><p>Qual das seguintes alternativas pode corresponder ao terceiro critério presente nesse paciente à admissão?</p><p>A Aspartato transaminase de 200 U/100 mL.</p><p>B Idade de 50 anos.</p><p>C Leucócitos de 17.000.</p><p>D Cálcio de 9 mg/100 mL.</p><p>E PaO2 de 80 mmHg.</p><p>Comentários:</p><p>Questão abordando a temática da pancreatite aguda, com enfoque nos chamados critérios de Ranson, sem dúvida os</p><p>critérios prognósticos mais cobrados sobre o tema.</p><p>O autor é categórico em afirmar que o paciente tem pancreatite aguda de etiologia alcoólica e que pontua 3 nos</p><p>critérios de Ranson. Vamos relembrar esses critérios?</p><p>Critérios de Ranson</p><p>Admissão Primeiras 48 horas</p><p>Etiologia não biliar Etiologia biliar Etiologia não biliar Etiologia biliar</p><p>Idade > 55 anos Idade > 70 anos Queda hematócrito > 10% Queda hematócrito > 10%</p><p>Leucócitos ></p><p>16000/mm3</p><p>Leucócitos ></p><p>18000/mm3</p><p>Aumento de ureia</p><p>> 10 mg/dL</p><p>Aumento de ureia</p><p>> 4 mg/dL</p><p>Glicose > 200 mg/dL Glicose > 220 mg/dL Cálcio < 8 mg/dL Cálcio < 8 mg/dL</p><p>LDH > 350 U/L LDH > 400 U/L PaO2 < 60 mmHg PaO2 < 60 mmHg</p><p>AST (TGO) > 250 U/dL AST (TGO) > 250 U/dL BE < -4 mEq/L BE < -5 mEq/L</p><p>Perda de líquido estimada ></p><p>6 L</p><p>Perda de líquido estimada ></p><p>4 L</p><p>Com etiologia não alcoólica, o paciente pontua nos critérios de glicemia e LDH. Que alternativa contempla critério</p><p>que levaria a mais um ponto nos critérios de Ranson?</p><p>A. Aspartato transaminase de 200 U/100 mL.</p><p>Incorreta. ALT pontuaria apenas se superior a 250 U/dL.</p><p>B. Idade de 50 anos.</p><p>Incorreta. Idade pontuaria apenas se superior a 55 anos.</p><p>C. Leucócitos de 17.000.</p><p>Correta. Leucócitos superiores a 16.000 pontuam no contexto da pancreatite aguda de etiologia não biliar.</p><p>140</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>No entanto, esse não foi o gabarito da questão.</p><p>D. Cálcio de 9 mg/100 mL.</p><p>Incorreta. Cálcio pontuaria se o valor fosse inferior a 8.</p><p>E. PaO2 de 80 mmHg.</p><p>Incorreta. PaO2 pontuaria se fosse inferior a 60 mmHg, o que não é o caso.</p><p>Gabarito: E</p><p>Questão 82 Vesícula e vias biliares</p><p>Em relação às doenças e lesões relacionadas à via biliar, assinale a alternativa INCORRETA.</p><p>A Lesão parcial, única, pequena e lateral do ducto biliar pode ser tratada com a colocação de tubo em T (Kehr).</p><p>B A cirrose é um fator de risco para o desenvolvimento da colangite esclerosante primária.</p><p>C O cisto de colédoco é uma condição incomum que geralmente necessita de tratamento cirúrgico.</p><p>D As estenoses biliares, após transplante hepático, podem ser tratadas com stents transepáticos.</p><p>E O colangiocarcinoma que se estende somente para o ducto intra-hepático direito é do tipo IIIA, conforme a classificação</p><p>de Bismuth.</p><p>Comentários:</p><p>Estrategista, questão interessante para lembrarmos as patologias das vias biliares.</p><p>Antes de ver as alternativas, vamos relembrar a anatomia biliar normal?</p><p>O ducto hepático esquerdo é formado pelos ductos biliares dos segmentos II e III. O ducto biliar do segmento IV é mais</p><p>variável, mas geralmente une-se ao ducto hepático esquerdo.</p><p>141</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>O lobo hepático direito é formado pelos segmentos V, VI, VII e VIII. O ducto hepático direito é formado pela união dos</p><p>ductos do setor medial e do setor lateral do lobo hepático direito. Vamos ver como são formados:</p><p>• Ducto hepático medial (anterior): o ducto medial é formado pelos ductos biliares dos segmentos V e VIII. Ele é</p><p>mais vertical.</p><p>• Ducto hepático lateral (posterior): o ducto lateral é formado pelos ductos biliares dos segmentos VI e VII. Ele é</p><p>mais horizontal.</p><p>A drenagem biliar do lobo caudado ocorre por meio de pequenos ductos biliares que drenam tanto para o ducto</p><p>hepático direito quanto para o ducto hepático esquerdo.</p><p>Após a confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo, temos o ducto hepático comum, que tem</p><p>aproximadamente 3 cm de comprimento e, após o ducto cístico juntar-se a ele, temos o ducto colédoco (ou ducto biliar</p><p>comum).</p><p>O ducto cístico drena a bile da vesícula biliar para o ducto colédoco. Tem de 3 a 4 cm de comprimento e, em seu interior,</p><p>é possível identificar pregas em forma de crescente, formando uma valva espiral. Essa valva espiral recebe o epônimo de</p><p>valvas (ou válvulas) de Heister. Ela tem a finalidade de manter o ducto cístico aberto, facilitando a entrada da bile na</p><p>vesícula; além disso, quando o esfíncter está “fechado”, ela impede que a vesícula se esvazie quando há um esforço</p><p>abdominal súbito, como, por exemplo, o ato de tossir.</p><p>O ducto colédoco tem um comprimento de 7 a 11 cm e seu diâmetro normal gira em torno de 6 mm. O colédoco pode</p><p>ser dividido em três partes:</p><p>• Parte supraduodenal.</p><p>• Parte retroduodenal.</p><p>• Parte retropancreática.</p><p>O colédoco junta-se ao ducto pancreático em sua porção distal e ambos desembocam na papila duodenal, ou ampola</p><p>de Vater, na 2ª porção do duodeno, tendo seu esvaziamento controlado pelo esfíncter de Oddi.</p><p>A vascularização dos ductos biliares é medial e lateral a eles (às 3 e às 9 horas). O suprimento arterial é derivado da</p><p>artéria gastroduodenal e da artéria hepática direita.</p><p>A. Lesão parcial, única, pequena e lateral do ducto biliar pode ser tratada com a colocação de tubo em T (Kehr).</p><p>Correta. Lesão do ducto biliar que não for causada por eletrocautério e envolver menos de 50% de sua circunferência</p><p>pode ser tratada com a passagem de um dreno de Kehr pela lesão.</p><p>142</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>B. A cirrose é um fator de risco para o desenvolvimento da colangite esclerosante primária.</p><p>Incorreta. A colangite esclerosante primária é uma doença inflamatória da árvore biliar de etiologia desconhecida, que</p><p>leva à fibrose e à estenose dos ductos biliares intra e extra-hepáticos.</p><p>C. O cisto de colédoco é uma condição incomum que geralmente necessita de tratamento cirúrgico.</p><p>Correta. O cisto de colédoco é bastante raro, com incidência menor que 1 em cada 100.000 pessoas. Pelo risco de</p><p>malignização e pelos riscos relacionados à inflamação crônica do parênquima hepático, tem sempre indicação cirúrgica</p><p>D. As estenoses biliares, após transplante hepático, podem ser tratadas com stents transepáticos.</p><p>Correta. Estenoses da anastomose ducto-ducto são, atualmente, preferencialmente tratadas com a colocação de stents</p><p>transepáticos, seja por CPRE, seja por drenagem transparieto-hepática.</p><p>Podemos realizar dilatação da estenose com balão hidrostático ou dilatadores de passagem e seguir com a colocação</p><p>de uma ou mais próteses plásticas, ou, ainda, de uma prótese metálica autoexpansível totalmente coberta (PMAEC).</p><p>E. O colangiocarcinoma que se estende somente para o ducto intra-hepático direito é do tipo IIIA, conforme a</p><p>classificação de Bismuth.</p><p>Correta. Os tumores peri-hilares, ou de Klatskin, são classificados conforme o acometimento dos ductos hepáticos.</p><p>Quando se estendem apenas para o ducto</p><p>seja, os mais jovens estão sob menor risco de progressão rápida.</p><p>D Em maiores de 5 anos, a progressão da doença e infecções oportunistas podem ocorrer mesmo quando apresentam</p><p>contagens normais de células TCD+.</p><p>E O padrão de progressão lenta ocorre em grande parte das crianças infectadas no período perinatal, com progressão</p><p>mínima ou nula da doença até o início da vida adulta.</p><p>Questão 46 Dermatite atópica</p><p>Na dermatite atópica, a hidratação da pele é o tratamento de primeira linha. Os hidratantes são compostos por</p><p>combinações variáveis de emolientes, umectantes e substâncias oclusivas e podem ser produzidos em loções, cremes e</p><p>pomadas. Assinale a alternativa correta sobre os tipos de hidratantes.</p><p>A Os emolientes aumentam a hidratação da camada córnea, preservando sua estrutura.</p><p>B Os umectantes preenchem os espaços entre os corneócitos, mantendo a hidratação.</p><p>C As loções são uma emulsão bifásica de água em óleo ou óleo em água.</p><p>D As substâncias oclusivas formam um filme hidrofóbico sobre a epiderme, que retarda a evaporação da água e a</p><p>penetração de agentes irritantes.</p><p>E Os cremes têm alto teor de água, o que permite maior tolerância e evaporação.</p><p>17</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 47 Miocardiopatias</p><p>A miocardiopatia hipertrófica é a doença genética cardiovascular mais comum. Assinale a alternativa INCORRETA sobre o</p><p>tema.</p><p>A É de grande importância por ser uma das principais causas de morte súbita nos jovens e, como o exercício físico é um</p><p>dos principais desencadeantes da morte súbita, há contraindicação absoluta para participação em atividades esportivas</p><p>competitivas.</p><p>B Muitos indivíduos que carregam o defeito genético só vão expressar clinicamente a doença em idade mais avançada.</p><p>Durante a aceleração do crescimento corporal na adolescência, ocorre um remodelamento do ventrículo esquerdo</p><p>com aparecimento da hipertrofia, sendo que, em geral, o pico da expressão morfológica da doença instala-se entre 17</p><p>e 21 anos de idade.</p><p>C A ecocardiografia detecta a hipertrofia ventricular esquerda na ausência de doenças sistêmicas ou de outras anomalias</p><p>cardíacas. O eletrocardiograma é anormal na maioria dos pacientes, com padrão variável, mostrando fraca correlação</p><p>com a intensidade da hipertrofia vista ao ecocardiograma.</p><p>D Fortes fatores de risco para morte súbita incluem: história de parada cardíaca ou de taquicardia ventricular sustentada,</p><p>história familiar de morte súbita, síncope, principalmente quando recorrente ou relacionada com exercício, hipotensão</p><p>arterial em resposta ao exercício.</p><p>E Para prevenção de morte súbita, o tratamento que tem se mostrado mais eficaz é o uso contínuo de antiarrítmicos. A</p><p>ablação com álcool é uma alternativa boa para os pacientes pediátricos que não toleram a medicação.</p><p>Questão 48 Cardiologia Pediátrica</p><p>Qual é a cardiopatia cianótica mais comum em recém-nascidos?</p><p>A Transposição de grandes artérias.</p><p>B Dupla via de saída do ventrículo direito.</p><p>C Drenagem anômala total das veias pulmonares.</p><p>D Comunicação interventricular.</p><p>E Defeito do septo atrioventricular total.</p><p>Questão 49 Aleitamento Materno</p><p>Sobre as características farmacológicas das substâncias e seu uso por lactantes, assinale a alternativa correta.</p><p>A Fármacos com alto peso molecular atingem mais facilmente o leite materno que aqueles com peso molecular menor.</p><p>B Fármacos com alta afinidade a proteínas plasmáticas apresentam maior facilidade para atingir o compartimento lácteo,</p><p>uma vez que os fármacos passam para o leite materno ligados às proteínas plasmáticas.</p><p>C Fármacos lipossolúveis apresentam mais dificuldade para atingir o compartimento lácteo.</p><p>D Fármacos de ação longa mantêm níveis circulantes por maior tempo no sangue materno, mas, por terem efeito mais</p><p>duradouro e lento, não passam para o leite materno.</p><p>E Fármacos com baixa biodisponibilidade são ideais para uso durante a lactação porque, mesmo quando presentes no</p><p>leite, são pouco ou nada absorvidos pelo lactente.</p><p>18</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 50 Epilepsia</p><p>Um paciente de 14 anos é levado ao hospital por quadro ao qual os pais chamaram de convulsão. Segundo a anamnese, o</p><p>paciente apresentou movimentos generalizados, versão ocular e perda de consciência, com duração de 1 minuto, seguida</p><p>por sonolência. Enquanto examina o paciente, o pediatra faz a anamnese mais detalhada. Das seguintes características,</p><p>qual deve fazer o pediatra pensar em um diagnóstico alternativo?</p><p>A Perda do controle esfinctérico.</p><p>B Movimentos tônicos.</p><p>C Cianose central.</p><p>D Confusão mental após cessar o episódio.</p><p>E Localização de estímulo doloroso durante o episódio.</p><p>Questão 51 Desidratação Aguda</p><p>Qual é a principal causa de desidratação aguda no nosso meio?</p><p>A Baixa ingesta hídrica.</p><p>B Diabete tipo 1.</p><p>C Diarreia aguda.</p><p>D Parasitoses.</p><p>E Síndromes inflamatórias intestinais.</p><p>Questão 52 Parada Cardiorrespiratória em Pediatria</p><p>Sobre as causas de parada cardiorrespiratória (PCR) na faixa etária pediátrica, assinale a alternativa correta.</p><p>A Geralmente é um evento súbito.</p><p>B Os ritmos cardíacos mais frequentes são a bradicardia e a assistolia.</p><p>C As arritmias ventriculares são muito comuns, principalmente em PCR extra-hospitalar.</p><p>D Costuma ser de origem cardíaca, sendo a fibrilação ventricular o ritmo mais comum.</p><p>E No ambiente hospitalar, as causas mais comuns são infarto agudo do miocárdio e miocardite.</p><p>Questão 53 Crupe Viral</p><p>Uma das opções terapêuticas para obstrução respiratória por crupe viral é o uso de epinefrina inalatória. Assinale a</p><p>alternativa correta sobre seu uso.</p><p>A Seu mecanismo de ação é por meio de estímulo aos receptores dopaminérgicos, com consequente dilatação de</p><p>capilares arteriolares.</p><p>B Diminui os sintomas de falência respiratória e o estridor após 1 a 2 horas de seu uso.</p><p>C Como o efeito da medicação é breve, o paciente pode voltar ao estado de desconforto respiratório inicial após o final</p><p>da ação dessa droga.</p><p>D As indicações incluem crupe leve, moderado ou grave, o mais precocemente possível.</p><p>E O uso de nebulização com solução fisiológica tem eficácia comprovada, devendo ser usada em pacientes com quadro</p><p>leve a moderado, mesmo que haja agitação e choro pela sua utilização.</p><p>19</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 54 Ética Médica</p><p>O atendimento especializado ao adolescente é feito pelo pediatra ou hebiatra. Um tema de grande discussão é o sigilo</p><p>médico para esses pacientes. Nesse sentido, analise a seguinte afirmação:</p><p>É vedado ao médico revelar segredo profissional referente ao paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou</p><p>responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios</p><p>meios para solucioná-lo; salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente. Todos os jovens têm</p><p>direito à privacidade.</p><p>Essa afirmação está</p><p>A correta.</p><p>B incorreta, pois, no caso de paciente menor de idade, os pais/responsáveis devem saber de tudo o que é conversado na</p><p>consulta.</p><p>C incorreta, pois os adolescentes não têm capacidade de avaliação de seus problemas.</p><p>D incorreta, pois o segredo só pode ser contado quando puder acarretar danos a terceiros.</p><p>E incorreta, pois o risco de dano ao paciente não supera a obrigação médica quanto ao sigilo.</p><p>Questão 55 Neonatologia</p><p>Em qual das seguintes situações está autorizado o clampeamento tardio do cordão umbilical, no atendimento em sala de</p><p>parto?</p><p>A Prematuro de 34 semanas.</p><p>B Descolamento prematuro de placenta.</p><p>C Prolapso de cordão.</p><p>D Nó verdadeiro de cordão.</p><p>E Prematuro de 36 semanas, com tônus fraco.</p><p>Questão 56 Asma na Infância</p><p>Sobre a definição de asma, é correto afirmar que</p><p>A é uma doença de base exclusivamente genética, caracterizada por espessamento brônquico.</p><p>B a inflamação das vias aéreas está presente apenas no momento da exacerbação, quando há produção de muco</p><p>espesso, como consequência.</p><p>C é definida pela história de sintomas respiratórios, tais como produção crônica de muco, tosse isolada, dispneia</p><p>associada à tontura e dor torácica.</p><p>D a limitação variável do fluxo aéreo está ausente nos quadros de asma intermitente.</p><p>E os sintomas variam em tempo e intensidade, podendo o paciente permanecer assintomático por longos períodos.</p><p>20</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 57 Asma na Infância</p><p>Sobre o uso de salbutamol como resgate na asma, assinale a alternativa correta.</p><p>A Se o uso for por demanda, isoladamente, está indicado nos pacientes sem indicação de profilaxia fixa.</p><p>B É eficaz no alívio imediato dos sintomas e na prevenção, em curto prazo, dos sintomas induzidos por exercício, sendo</p><p>a melhor opção para tratamento de exacerbações, sem necessidade de corticoide oral ou inalatório associados.</p><p>C O uso excessivo de salbutamol (> 3 canisters/ano) está associado a um maior risco de exacerbações, e o uso de mais</p><p>de 1 canister/mês está associado a um maior risco de morte por asma.</p><p>D Em pacientes em uso contínuo de corticoide inalatório associado a broncodilatador de longa duração, o salbutamol</p><p>deixou de ser, recentemente, uma opção de medicação de resgate.</p><p>E A combinação de corticoide inalatório com salbutamol, em uma só apresentação, não está disponível no Brasil.</p><p>Questão 58 Cirurgia Pediátrica</p><p>O refluxo vesicoureteral é a entidade clínica em que ocorre o fluxo retrógrado de urina da bexiga em direção aos ureteres</p><p>e rins. Referente ao tema, assinale a alternativa correta.</p><p>A Poucos pacientes apresentarão resolução espontânea.</p><p>B Pode evoluir para insuficiência renal crônica.</p><p>C O tratamento é bem estabelecido e exige, sempre, profilaxia com antibiótico de longo prazo.</p><p>D A cistouretrografia miccional permite o diagnóstico e a classificação, mas não avalia a anatomia do trato urinário</p><p>inferior.</p><p>E Pacientes com diagnóstico antenatal de hidronefrose têm indicação mandatória de cistouretrografia miccional,</p><p>independente do grau do refluxo, ainda no período neonatal.</p><p>Questão 59 Cirurgia Pediátrica</p><p>Paciente de 6 meses é levado à consulta de puericultura. Apresenta bom ganho de peso e desenvolvimento normal, em</p><p>aleitamento exclusivo e com vacinação atualizada. Ao examinar o paciente, o pediatra nota que o seu testículo esquerdo</p><p>não está na bolsa testicular. Assinale a alternativa correta em relação ao caso clínico.</p><p>A Se, ao examinar, o pediatra conseguir localizar e levar o testículo até a bolsa testicular, não se pode dizer que o paciente</p><p>tem criptorquidia, mesmo que o testículo não permaneça ali.</p><p>B Com o exame físico detalhado, o pediatra pode afirmar que se trata de anorquia.</p><p>C A criptorquidia não está associada à morbidade para o paciente.</p><p>D Essa condição é mais comum em prematuros e, na maioria, os testículos se posicionarão de maneira correta no</p><p>primeiro ano de vida.</p><p>E A hérnia inguinal está presente na maioria dos casos unilaterais, mas não ocorre nos casos bilaterais.</p><p>Questão 60 Síndrome Metabólica</p><p>A síndrome metabólica é uma condição clínica para a qual o pediatra deve estar atento na sua rotina clínica. Sobre essa</p><p>condição, é correto afirmar que</p><p>A é composta por anormalidades antropométricas, fisiológicas e bioquímicas que predispõem os indivíduos afetados ao</p><p>desenvolvimento de obesidade e diabetes tipo 2, mas tem fraca relação com doença cardiovascular.</p><p>B a obesidade é um fator de risco para seu desenvolvimento, mas o sobrepeso não.</p><p>C o estilo de vida saudável, com reeducação alimentar e estímulo à atividade física são ineficientes na prática clínica.</p><p>D a adrenarca precoce está relacionada com a síndrome metabólica.</p><p>E a glicemia de jejum não pode ser usada como critério diagnóstico, devendo ser substituída pela hemoglobina glicada.</p><p>21</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 61 Pericardites</p><p>A pericardite é uma doença inflamatória de etiologia autoimune ou infecciosa que acomete o pericárdio e faz parte do</p><p>diagnóstico diferencial de dor torácica. Atualmente, cerca de 1% dos casos de infarto agudo do miocárdio que têm elevação</p><p>do segmento ST são, na verdade, pericardite. Sobre esse tema, é correto afirmar que</p><p>A a pericardite bacteriana é a forma infecciosa mais comum.</p><p>B o citomegalovírus é um agente comum em imunodeprimidos e soropositivos.</p><p>C a síndrome de Marfan é uma causa autoimune comum.</p><p>D a forma que ocorre pós-infarto do miocárdio deve ser aventada em sintomas que ocorrem após 3 semanas do evento.</p><p>E a dosagem de BNP e NT-proBNP deve ser rotineira porque indica o prognóstico da doença.</p><p>Questão 62 Demências</p><p>A respeito das demências secundárias, ou aquelas que têm lesão estrutural do sistema nervoso central, assinale a</p><p>alternativa correta.</p><p>A A infecção pelo HIV é a causa mais comum.</p><p>B A demência vascular é uma forma secundária comum, e a forma de doença de Binswanger é relacionada à</p><p>arteriosclerose das artérias da substância branca.</p><p>C A Hipertensão Intracraniana com Pressão Normal (HICPN) é uma causa importante e, para seu diagnóstico, observa-se</p><p>a tríade de alteração da marcha com características apráxicas, deterioração cognitiva e incontinência urinária. O teste</p><p>de punções repetidas de líquido cefalorraquidiano normalmente é negativo para melhora do quadro.</p><p>D A doença priônica é uma causa comum em idosos.</p><p>E As síndromes neuroinfecciosas devem ter diagnóstico por líquido cefalorraquidiano, sendo os exames de neuroimagem</p><p>descartados nesse caso.</p><p>Questão 63 Rinite Alérgica</p><p>Sobre as rinites, é correto afirmar que</p><p>A a forma intermitente se caracteriza por sintomas presentes em menos de 1 dia por semana.</p><p>B a forma persistente se caracteriza por sintomas diários, sem prejuízo das atividades diárias.</p><p>C a doença não faz alteração do sono e, quando isso ocorre, devem-se buscar diagnósticos diferenciais.</p><p>D o diagnóstico é feito na concordância entre história típica de sintomas e exames complementares que comprovem a</p><p>participação da IgA no processo.</p><p>E o tratamento de escolha para a forma intermitente moderada/grave e todas as formas persistentes é com</p><p>corticosteroides intranasais.</p><p>Questão 64 Câncer de Tireoide</p><p>O tipo histológico mais comum de neoplasia de tireoide e seu padrão de disseminação são, respectivamente:</p><p>A carcinoma folicular, padrão linfonodal.</p><p>B carcinoma folicular, padrão hematogênico.</p><p>C carcinoma papilífero, padrão hematogênico.</p><p>D carcinoma papilífero, padrão linfonodal.</p><p>E carcinoma medular, padrão linfonodal.</p><p>22</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 65 Desnutrição</p><p>Em relação à desnutrição, é correto afirmar que</p><p>A a aguda é usualmente ligada a situações que ameaçam a vida, como trauma e infecções, e o laboratório é</p><p>caracteristicamente de albumina e transferrina alta,</p><p>com leucocitose.</p><p>B na crônica, normalmente, o paciente mantém massa muscular total.</p><p>C a deficiência proteica leva cronicamente à hipertrofia de órgãos linfoides, timo e baço.</p><p>D a resposta hormonal normalmente cursa com atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona normal ou</p><p>aumentada, com aumento da retenção hídrica e de sódio.</p><p>E a perda de massa cardíaca leva a aumento do volume diastólico, com aumento reflexo do débito cardíaco.</p><p>Questão 66 Lesão Renal Aguda</p><p>Paciente de 55 anos é admitido na UTI devido a quadro de choque séptico decorrente de infecção de trato urinário. Na</p><p>admissão, o paciente está com hipotensão (PA: 100/60 mmHg) e bradicardia (FC: 50 bpm), com necessidade de uso de</p><p>droga vasoativa. Ao exame físico, constatam-se palidez cutânea, ausculta pulmonar sem alterações e cardíaca com som de</p><p>atrito. Foi realizada tomografia de abdome com laudo de abcesso em rim direito. O ecocardiograma mostrou sinais de</p><p>pericardite. Os exames de laboratório demonstraram alteração de função renal e são apresentados a seguir: (Hemoglobina:</p><p>12,6 mg/dL, hematócrito: 35,9%, bastões: 18%, ureia: 180 mg/dL, creatinina: 2,8 mg/dL, sódio: 138 mEq/dL, potássio:</p><p>4,7 mEq/dL, ph: 7,38, pCO2: 40 mmHg, pO2: 86 mmHg, HCO3: 20 mmol/L, BE: -3, lactato: 1,2 mMol/dL, SvcO2: 50). Sobre</p><p>esse quadro, assinale a alternativa correta.</p><p>A O uso de droga vasoativa deve ter provocado a insuficiência renal por mecanismo de vasoconstrição de arteríola</p><p>eferente.</p><p>B A avaliação da nefrologia deve indicar diálise devido à presença de pericardite.</p><p>C A ausência de acidose, a hipercalcemia e a hipercalemia contraindicam hemodiálise no momento.</p><p>D O choque séptico é o protótipo do choque distributivo e tem evolução inexorável para insuficiência renal, por isso a</p><p>conduta é expectante.</p><p>E A avaliação nefrológica deve indicar hemodiálise como depuração dos fatores inflamatórios decorrentes do choque.</p><p>Questão 67 Doenças Ateroscleróticas</p><p>Referente às estatinas, é correto afirmar que</p><p>A reduzem a taxa de crescimento de aneurisma de aorta abdominal.</p><p>B devem ser suspensas em pacientes com insuficiência renal aguda.</p><p>C a síndrome muscular relacionada à estatina ocorre em até 2% dos pacientes e o diagnóstico é clínico, com a elevação</p><p>da creatinofosfoquinase no máximo em até 7 vezes o limite superior da normalidade.</p><p>D a terapia com estatina continua como terapia primária para prevenção cardiovascular, apesar de não ter efeito sobre</p><p>redução de toda linha de lipídios, como os triglicerídeos.</p><p>E a elevação das transaminases após 4 semanas do início da terapia é uma contraindicação ao seu uso.</p><p>23</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 68 Hipertensão Arterial Sistêmica</p><p>Paciente masculino, 70 anos, hipertenso, diabético e obeso, dá entrada no pronto atendimento com quadro de dor torácica</p><p>de início súbito há cerca de 2 horas, de forte intensidade, com irradiação para região dorsal. Na admissão, está com PA:</p><p>200/110, FC: 95 bpm, FR: 16 ipm, SO2: 95%, com ausculta cardíaca mostrando sopro aórtico sistólico +++/IV, pulsos</p><p>periféricos assimétricos, finos e palidez cutânea com pele fria. Foi realizada tomografia da aorta com contraste com</p><p>diagnóstico de dissecção aguda de aorta. Sobre esse quadro, assinale a alternativa correta.</p><p>A O controle da dor do paciente deve ser feito com anti-inflamatório não esteroidal, como dipirona.</p><p>B O uso de nitroprussiato de sódio deve ser iniciado imediatamente para controle pressórico em monoterapia.</p><p>C Deve-se iniciar anticoagulação do paciente.</p><p>D Deve-se ter como alvo o betabloqueio efetivo do paciente, com a FC oscilando entre 60 e 75.</p><p>E O tratamento inicial deve ser com administração de betabloqueadores por via endovenosa, visando diminuir a</p><p>frequência cardíaca e a pressão arterial.</p><p>Questão 69 Hipertensão Arterial Sistêmica</p><p>Paciente, 65 anos, masculino, previamente hipertenso, em uso regular da medicação, é admitido no setor de urgência com</p><p>quadro de aumento pressórico de forma rápida, associado à cefaleia holocraniana, vômitos e confusão mental. Nega</p><p>demais sintomas associados, como febre. Na admissão, está com PA: 210/130 mmHg, FC: 60 bpm, FR: 14 ipm, SO2: 96%</p><p>em ar ambiente. A respeito desse quadro, é correto afirmar que</p><p>A deve-se considerar o diagnóstico de crise hipertensiva, com encefalopatia hipertensiva, e a meta é redução da PA média</p><p>em 10 a 15% na primeira hora e até 25% no primeiro dia de tratamento.</p><p>B o diagnóstico é crise de migrânea, sendo o tratamento a analgesia forte e hidratação.</p><p>C o diagnóstico é hipertensão intracraniana e deve ser feita imediata punção de líquido cefalorraquidiano.</p><p>D devem ser feitos controle com medicação anti-hipertensiva via oral e solicitação de exames para análise de possível</p><p>lesão de órgão-alvo.</p><p>E um dos diagnósticos diferenciais do quadro neurológico é hipertensão maligna e, nesse caso, deve ser feita ressonância</p><p>para diferenciar etiologias.</p><p>Questão 70 Sepse</p><p>Paciente, 70 anos, masculino, previamente hígido, foi admitido no pronto atendimento devido a quadro de pneumonia</p><p>bacteriana comunitária, com sintomas de início há 2 dias. Evoluiu com hipotensão severa, insuficiência respiratória e</p><p>necessidade de intubação endotraqueal. Apresentava PA: 80/40 mmHg, FC: 115 bpm, FR: 30 ipm, SO2: 90% com máscara</p><p>de alto fluxo de O2, sendo iniciados antibiótico de amplo espectro e medidas de ressuscitação volêmica. O paciente foi</p><p>encaminhado para a UTI, onde fez exames dentro das primeiras 6h de admissão que estão listados a seguir. (Hemoglobina:</p><p>12,6 mg/dL, hematócrito: 35,9%, bastões: 18%, ureia: 80 mg/dL, creatinina: 1,5 mg/dL, sódio: 138 mEq/dL, cloro:</p><p>108 mEq/dL, potássio: 4,7 mEq/dL, ph: 7,18, pCO2: 50 mmHg, pO2: 86 mmHg, HCO3: 23 mmol/L, BE: -3, lactato:</p><p>1,2 mmol/dL, depuração de lactato: 8%, SvcO2: 45). Sobre o caso apresentado, assinale a alternativa correta.</p><p>A O tratamento do quadro, após análise dos exames, é iniciar bicarbonato de sódio.</p><p>B Deve-se realizar ajuste dos parâmetros ventilatórios do paciente para aumentar a oferta de oxigênio.</p><p>C Na estratégia guiada por objetivos, pode-se considerar o uso de dobutamina.</p><p>D A acidose metabólica do paciente é sinal de disfunção de múltiplos órgãos.</p><p>E Deve-se suspender a hidratação, já que os exames mostram provável acidose hiperclorêmica decorrente da hiper-</p><p>hidratação.</p><p>24</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 71 Tireoidites Agudas</p><p>Em relação às tireoidites, assinale a alternativa correta.</p><p>A A tireoidite de Hashimoto é a forma mais comum, acometendo mais mulheres, entre 3-40 anos, sendo o evento</p><p>laboratorial mais comum a presença de anticorpos antitireoglobulina.</p><p>B A tireoidite pós-parto é um quadro raro que ocorre nos primeiros dias pós-parto, de curta duração, autolimitado, sem</p><p>necessidade de tratamento específico.</p><p>C A tireoidite de Quervain é um quadro inflamatório e autoimune da tireoide, geralmente autolimitado, mais frequente</p><p>em mulheres, presumivelmente causado por infecção viral ou pós-infecção viral.</p><p>D A tireoidite mais comum é de forma infecciosa, causada por bactérias Gram-positivas, comum em pacientes</p><p>previamente hígidos e com bom prognóstico.</p><p>E A tireoidite induzida por radiação é um quadro de ocorrência exclusiva de pacientes com terapia actínica para controle</p><p>de tireotoxicose prévia e se manifesta como coma mixedematoso por perda aguda da função tireoideana.</p><p>Questão 72 Gota</p><p>Sobre a artrite gotosa, é correto afirmar que</p><p>A é mais comum em mulheres, na faixa de 30- 40 anos.</p><p>B a alimentação rica em leguminosas deve ser estimulada devido ao</p><p>perfil de melhora da doença com esse tipo de</p><p>alimento.</p><p>C alimentos ricos em cadeias longas de carbono com ligação insaturada devem ser estimulados.</p><p>D a doença na fase inicial normalmente poupa articulações do eixo central.</p><p>E o tratamento crônico visa diminuir os episódios de crises álgicas, sem interferir na evolução natural da doença.</p><p>Questão 73 Glomerulonefrite Pós-estreptocócica</p><p>Síndrome caracterizada por edema, hipertensão, hematúria e graus variáveis de insuficiência renal, além de proteinúria</p><p>pouco intensa. A apresentação clássica é a glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica em crianças. Com base na</p><p>descrição apresentada, assinale, dentre as seguintes alternativas, aquela que corresponde à síndrome descrita e apresenta</p><p>uma possível etiologia dessa síndrome.</p><p>A Síndrome nefrótica – uso de inibidor da enzima de conversão da angiotensina.</p><p>B Síndrome nefrótica – púrpura trombocitopênica idiopática.</p><p>C Síndrome nefrítica – endocardite.</p><p>D Síndrome nefrítica – doença de depósito de cadeia leve.</p><p>E Acidose tubular renal tipo I – uso de corticoide.</p><p>25</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 74 Distúrbios ácido-base</p><p>Durante visita à enfermaria, um médico verificou que um paciente internado com quadro de pneumonia evoluiu com piora</p><p>clínica, sendo constatadas taquidispneia, hipotensão arterial, taquicardia, queda da saturação de oxigênio e oligúria nas</p><p>últimas 24 horas. Após receber o diagnóstico de choque séptico, o paciente foi encaminhado para a unidade de terapia</p><p>intensiva. Depois de hidratação vigorosa e suporte com oxigênio, o paciente apresentou melhora e foram feitos exames</p><p>que mostraram alterações ácido-base. Os exames estão descritos a seguir: (Hematócrito: 35%, leucócitos: 12.800, bastões:</p><p>7%, pH: 7,15, PaO2: 95 mmHg, pCO2: 54 mmHg, HCO3: 27,3 mmol/L, lactato: 2,2 mmol/dL, albumina: 2,9 mg/dl, potássio:</p><p>5,1 mmol/L, sódio: 146 mmol/L, cálcio: 9,4 mmol/L, Cr: 2,2 mg/dL, ureia: 95 mg/dL). Considerando as informações</p><p>mencionadas, a respeito do caso clínico apresentado, assinale a alternativa correta.</p><p>A A acidose é metabólica e o paciente deve ser encaminhado para hemodiálise com urgência.</p><p>B A acidose é respiratória e o tratamento é intubação endotraqueal.</p><p>C O distúrbio ácido-base, nesse caso, é secundário à insuficiência renal do paciente, já que o sistema compensatório do</p><p>bicarbonato não está adequado.</p><p>D Não existe distúrbio ácido-base puro, portanto para o tratamento do quadro séptico deve ser indicado escalonamento</p><p>de antibioticoterapia para amplo espectro.</p><p>E A acidose é respiratória, parcialmente compensada, e deve ser tratada como parte do manejo no quadro séptico.</p><p>Questão 75 Hipertensão Arterial Sistêmica</p><p>Paciente masculino, 63 anos, obeso e sedentário, vai à consulta de avaliação de rotina pelo programa saúde da família.</p><p>Durante a anamnese, o paciente se queixa de edema de membros inferiores, poliúria e crises de dor em hálux e tornozelos,</p><p>com diagnóstico de artrite gotosa. Nega outras doenças ou uso de medicação contínua. Ao exame físico, apresenta-se</p><p>corado, hidratado, com PA: 190/110, FC: 88, FR: 16, SO2: 98% em ar ambiente, com ausculta pulmonar sem alterações,</p><p>hiperfonese de B2 em foco aórtico e edema de membros inferiores ++/4+. Referente a esse caso, qual é a conduta mais</p><p>adequada?</p><p>A Orientar sobre cuidados e hábitos de vida, diagnosticar hipertensão arterial sistêmica e iniciar diurético tiazídico.</p><p>B Diagnosticar síndrome metabólica e iniciar hipoglicemiante biguanida.</p><p>C Orientar sobre cuidados e hábitos de vida e solicitar monitorização ambulatorial da pressão arterial sistêmica.</p><p>D Orientar sobre cuidados e hábitos de vida, diagnosticar hipertensão arterial sistêmica e iniciar inibidor de enzima</p><p>conversora de angiotensina.</p><p>E Orientar sobre cuidados e hábitos de vida e orientar retorno em 3 meses para reavaliação.</p><p>Questão 76 Câncer gástrico</p><p>Paciente de 50 anos, masculino, vai à consulta devido a quadro de dispepsia, sensação de plenitude pós-prandial, perda</p><p>ponderal de cerca de 10 kg nos últimos 60 dias e dor abdominal esporádica. O paciente tem histórico de ser tabagista e</p><p>hipertenso, atualmente em uso de hidroclorotiazida e losartan, e faz uso irregular de inibidor de bomba devido à</p><p>gastrectomia parcial decorrente de úlcera gástrica há 10 anos. Após investigação, o paciente recebeu diagnóstico de</p><p>neoplasia gástrica. Sobre esse quadro, assinale a alternativa correta.</p><p>A O diagnóstico mais provável, nesse caso, é linfoma gástrico.</p><p>B A presença de massa palpável em fundo gástrico, nódulo axilar e periumbilical é indicação para cirurgia de urgência.</p><p>C No adenocarcinoma, a consanguinidade e o tipo sanguíneo não são fatores de risco para a doença.</p><p>D A presença de gastrite atrófica e a cirurgia de gastrectomia parcial geralmente atrasam o surgimento de neoplasias</p><p>gástricas.</p><p>E Em fases iniciais da doença, o prognóstico de cura é acima de 90%.</p><p>26</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 77 Angiologia</p><p>Dentre as seguintes doenças, assinale aquela que tem mais importante relação com tabagismo, com alta prevalência nos</p><p>doentes.</p><p>A Acidente vascular cerebral.</p><p>B Infarto agudo do miocárdio.</p><p>C Trombose mesentérica.</p><p>D Trombose de seio cavernoso.</p><p>E Tromboangeíte obliterante.</p><p>Questão 78 Encefalopatia Hepática</p><p>Paciente masculino, 35 anos, etilista diário de 1 litro de destilado, sem outras comorbidades conhecidas, foi admitido para</p><p>internamento devido a quadro de confusão mental, rebaixamento do nível de consciência e palidez, sendo todos os</p><p>sintomas decorrentes de cirrose hepática descompensada. Sobre esse quadro, assinale a alternativa correta.</p><p>A É indicado que o paciente seja submetido à biópsia hepática imediata para diagnóstico etiológico da hepatopatia.</p><p>B A encefalopatia hepática decorrente da cirrose hepática está relacionada com o metabolismo da amônia.</p><p>C A encefalopatia hepática piora o prognóstico da doença somente quando associada a outra complicação, como ascite</p><p>ou icterícia.</p><p>D O tratamento indicado no momento é plasmaférese.</p><p>E O escore de Child-Pugh é a melhor ferramenta de análise do prognóstico do paciente, porém não tem utilidade na</p><p>indicação do tratamento.</p><p>Questão 79 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)</p><p>A doença pulmonar obstrutiva crônica se caracteriza por limitação crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível,</p><p>sendo frequentemente progressiva e associada à resposta inflamatória pulmonar exacerbada. Podem ocorrer efeitos</p><p>sistêmicos e os portadores da doença têm risco significativamente aumentado de</p><p>A infarto agudo do miocárdio.</p><p>B hipotireoidismo.</p><p>C insuficiência renal.</p><p>D cirrose.</p><p>E colelitíase.</p><p>27</p><p>PROVA COMENTADA ENARE 2020</p><p>Questão 80 Taquiarritmias</p><p>Paciente masculino, 60 anos, foi admitido na urgência com quadro de taquiarritmia de início recente, sintomática. Foi</p><p>realizado o eletrocardiograma na admissão, que é apresentado em seguida. Analisando o eletrocardiograma e as</p><p>alternativas a seguir, qual é o ritmo predominante mais provável que se apresenta?</p><p>A Taquicardia supraventricular de reentrada.</p><p>B Taquicardia ventricular.</p><p>C Flutter atrial.</p><p>D Fibrilação atrial.</p><p>E Ritmo juncional.</p><p>Questão 81 Pancreatite aguda</p><p>Um paciente com pancreatite alcoólica é admitido no pronto atendimento e apresenta, à admissão, LDH de 380 UI/L e</p>