Amputacoes-seminario-ortopedia (1)

Prévia do material em texto

<p>Universidade Paulista (UNIP) - Instituto de Ciências da Saúde (ICS)</p><p>CURSO DE FISIOTERAPIA</p><p>AMPUTAÇÕES</p><p>Kathleen Martins de Araújo RA: N664452</p><p>Paola Pacheco de Oliveira RA: N5752B-0</p><p>SANTANA DE PARNAÍBA - SP</p><p>2023</p><p>AMPUTAÇÕES</p><p>Seminário do Estágio de Fisioterapia em</p><p>Ortopedia, 7º Semestre do curso de</p><p>Fisioterapia apresentado à Universidade</p><p>Paulista – UNIP.</p><p>Kathleen Martins de Araújo RA: N664452</p><p>Paola Pacheco de Oliveira RA: N5752B-0</p><p>Orientadora: Profa.Andrea Porchat</p><p>SANTANA DE PARNAÍBA - SP</p><p>2023</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>O sistema esquelético humano é composto por um conjunto de ossos,</p><p>cartilagens e ligamentos interligados que formam a estrutura do corpo e</p><p>desempenham diversas funções importantes. Entre elas, destacam-se a</p><p>proteção de órgãos vitais, como o coração, pulmões e sistema nervoso central</p><p>e sustentação; produção de células sanguíneas; e funcionamento como um</p><p>sistema de alavancas que permite os movimentos do corpo. Divido em 2, há o</p><p>esqueleto axial com 28 ossos formando o crânio, 1 osso hioide, 26 ossos</p><p>formando a coluna, 24 costelas e 1 esterno. Já na parte apendicular, temos 64</p><p>ossos nos membros superiores (incluindo a cintura escapular) e 62 ossos nos</p><p>membros inferiores (incluindo a cintura pélvica)1.</p><p>O sistema muscular é responsável por diversas funções essenciais no</p><p>organismo, como a locomoção, a produção de calor corporal, o processo de</p><p>movimentação dos alimentos pelo sistema digestório, o controle da pressão</p><p>arterial por meio da contração ou relaxamento dos músculos da parede das</p><p>artérias, dentre outras funções importantes2.</p><p>Para que haja movimento de um segmento do corpo, é necessário que</p><p>o músculo se conecte a, pelo menos, dois ossos diferentes através das suas</p><p>extremidades e passe por uma articulação. Durante a contração muscular, a</p><p>força de tração exercida pelos tendões é igual em ambas as extremidades,</p><p>mas devido à diferença de massa ou à estabilização de um dos ossos, pode</p><p>ocorrer um movimento mínimo ou nulo. A região onde o músculo se fixa ao</p><p>osso que não se move é chamada de origem, enquanto a região onde o</p><p>músculo se fixa ao osso que se desloca é chamada de inserção2.</p><p>A amputação é a retirada cirúrgica total ou parcial de um membro, sendo</p><p>que suas indicações podem ser eletivas – em casos de doenças e</p><p>malformações</p><p>– ou indicações de urgências – como traumas importantes ou infecções</p><p>graves9. Existe uma diferenciação entre a amputação e a desarticulação,</p><p>sendo que a amputação consiste na remoção de parte de um ou mais ossos,</p><p>enquanto que a desarticulação remove uma parte por meio de uma</p><p>articulação</p><p>3</p><p>.</p><p>Dentre os objetivos imediatos da cirurgia, então: alívio da dor,</p><p>remoção de tecido morto ou adoecido, permitir a cicatrização adequada da</p><p>ferida e a preparação de um coto provisório para posterior colocação de uma</p><p>prótese, entre outros</p><p>3</p><p>.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>Há diversas condições que podem levar à amputação, como doenças</p><p>infecciosas e parasitárias, doenças do sistema circulatório, diabetes mellitus</p><p>(DM), gangrena, doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo,</p><p>neoplasias, causas externas, doenças de pele e malformações congênitas. Em</p><p>situações de doenças vasculares, a equipe médica deve tentar preservar o</p><p>membro antes de considerar a amputação. A amputação deve ser considerada</p><p>como a última opção de tratamento4.</p><p>De acordo com estimativas, cerca de 85% de todas as amputações de</p><p>membros são de membros inferiores. Após a amputação ocorre o processo de</p><p>adaptação à perda do membro e adaptações físicas, que incluem nível de</p><p>habilidade funcional, dor no coto, dor fantasma5,6.</p><p>PREVALÊNCIA</p><p>De acordo com estudos epidemiológicos, a prevalência de amputações</p><p>varia de acordo com a idade, sexo e causa subjacente da amputação. As</p><p>amputações de membros inferiores são mais comuns do que as de membros</p><p>superiores, e a diabetes é uma das principais causas de amputações em todo</p><p>o mundo. O envelhecimento da população e o aumento da incidência de</p><p>doenças crônicas também contribuem para a crescente prevalência de</p><p>amputações. Estima-se que cerca de 1 milhão de pessoas no mundo passem</p><p>por amputação de membros a cada ano4,5. No Brasil, em 2018, foram</p><p>registradas mais de 59 mil amputações, sendo que 2.694 dessas ocorreram</p><p>no estado de Pernambuco, classificando-o em oitavo lugar no país em termos</p><p>de número de amputações7.</p><p>NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO</p><p>A amputação é a retirada cirúrgica total ou parcial de um membro, sendo</p><p>que suas indicações podem ser eletivas – em casos de doenças e</p><p>malformações</p><p>– ou indicações de urgências – como traumas importantes ou infecções</p><p>graves8. Existe uma diferenciação entre a amputação e a desarticulação, sendo</p><p>que a amputação consiste na remoção de parte de um ou mais ossos, enquanto</p><p>que a desarticulação remove uma parte por meio de uma articulação</p><p>3</p><p>.</p><p>Dentre os objetivos imediatos da cirurgia, então: alívio da dor, remoção</p><p>de tecido morto ou adoecido, permitir a cicatrização adequada da ferida e a</p><p>preparação de um coto provisório para posterior colocação de uma prótese,</p><p>entre outros3.</p><p>Os níveis de amputação que podem ser realizados em membros</p><p>superiores compreendem: 1) desarticulação interescapulotorácica: retirada</p><p>da escápula na articulação escápulotorácica e do membro superior ipsilateral;</p><p>2) desarticulação de ombro: retirada de todo o membro superior, desde</p><p>úmero, rádio, ulna e ossos do carpo; 3) amputação transumeral: retirada</p><p>entre a articulação do ombro e cotovelo; 4) desarticulação de cotovelo:</p><p>retirada do complexo articular do cotovelo e seus segmentos, mantendo o</p><p>úmero; 5) amputação transradial: retirada de parte do rádio e ulna, mantendo</p><p>o cotovelo preservado; 6) desarticulação de punho: retirada dos ossos do</p><p>carpo, mantendo o antebraço preservado; 7) amputações do carpo: retirada</p><p>parcial dos ossos do carpo; 8) amputações transmetacarpianas: retirada de</p><p>um ou mais dedos, mantendo os ossos do carpo</p><p>8</p><p>.</p><p>Já os níveis de amputação em membros inferiores compreendem: 1)</p><p>hemipelvectomia: retirada de metade da pelve, bem como do membro inferior</p><p>ipsilateral; 2) desarticulação do quadril: retirada do fêmur, mantendo a pelve</p><p>iíntegra; 3) amputação transfemoral: retirada de parte do fêmur, entre a</p><p>articulação do joelho e do quadril; 4) desarticulação de joelho: retirada da</p><p>tíbia, fíbula e da patela, mantendo o fêmur íntegro; 5) amputação transtibial:</p><p>retirada parcial da tíbia e fíbula, mantendo a articulação do joelho íntegra; 6)</p><p>desarticulação tíbio-társica (amputação de Pirogoff): retirada a nível</p><p>do tornozelo; 7) amputação de Syme: retirada a nível do tornozelo com</p><p>preservação de uma parte do calcanhar; 8) amputação de Choppart: retirada</p><p>entre as articulações talonavicular e calcaneocuboide, mantendo o calcanhar</p><p>íntegro; 9) amputação de Linsfranc: retirada entre os metatarsos e ossos</p><p>cuboide e cuneiforme; 10) amputação transmetatarsiana: retirada de um ou</p><p>mais dedos do pé</p><p>9,10</p><p>.</p><p>Ainda, o nível das amputações pode variar quanto ao terço de</p><p>amputação, podendo ocorrer no terço proximal, médio ou distal de um membro.</p><p>O terço médio é o mais frequente nas amputações, uma vez que proporciona</p><p>maior conforto e melhor encaixe das próteses, mas nem sempre é possível,</p><p>uma vez que depende de particularidades do caso</p><p>11</p><p>.</p><p>TIPOS DE PRÓTESES</p><p>Existem muitas opções diferentes para próteses, mas o objetivo</p><p>principal de todas as opções é alcançar um ajuste estável e confortável que</p><p>permita ao paciente realizar as atividades que ele pretende com o protético.</p><p>As próteses podem ser projetadas para a mobilidade diária geral e para</p><p>atividades específicas, como natação, corrida, entre outros</p><p>12, 13, 14</p><p>.</p><p>As próteses de membro podem ser exoesqueléticas ou endosqueléticas:</p><p>1) as próteses exoesqueléticas têm uma estrutura externa rígida na forma</p><p>de um membro, sendo elas permanentes, não ajustáveis, mais duráveis e mais</p><p>recomendadas quando a prótese pode ser exposta a condições ambientais</p><p>adversas; 2) as próteses endosqueléticas têm uma estrutura esquelética</p><p>interna central que inclui componentes e acoplamentos modulares que</p><p>fornecem ângulos ajustáveis nos três planos e facilitam a remoção dos</p><p>componentes danificados, geralmente recoberto por material macio na forma</p><p>de um membro e por uma pele sintética</p><p>12, 13, 14</p><p>.</p><p>TIPOS DE PRÓTESES DE MEMBRO SUPERIOR</p><p>Levando em consideração que, no membro superior, temos a mão, a</p><p>amputação pode afetar a auto percepção e/ou a identidade de um indivíduo,</p><p>além de afetar significativamente as atividades de vida diária e atividades</p><p>específicas</p><p>12, 13, 14</p><p>.</p><p>No geral, existem cinco tipos de prótese de membro superior: 1) as</p><p>próteses passivas, que auxiliam no equilíbrio, estabilização de objetos ou</p><p>atividades recreativas/profissionais – são parecidas com um membro natural e</p><p>são as mais leves e baratas, mas não fornecem uma preensão ativa da mão;</p><p>2) as próteses acionadas pelo corpo, em que um sistema de cabos suspende</p><p>a prótese e captura o movimento escapular e umeral para operar o gancho, a</p><p>mão ou a articulação do cotovelo – alguns sistemas utilizam o membro superior</p><p>oposto para acionar uma função específica –, sendo mais frequentemente</p><p>prescritas por serem baratas e duráveis; 3) as próteses mioelétricas de</p><p>alimentação externa, que fornecem movimento ativo das mãos e articulações</p><p>por meio de sensores que detectam o movimento muscular do membro</p><p>residual ou da parte superior do corpo, controlando acionadores elétricos que</p><p>fornecem maior força de preensão; 4) as próteses híbridas, normalmente</p><p>prescritas para níveis mais altos de amputação, combinando recursos</p><p>específicos das próteses acionadas pelo corpo e das próteses mioelétricas; 5)</p><p>as próteses para atividades específicas, que são projetadas para possibilitar</p><p>a participação em atividades específicas, possuindo dispositivos terminais que</p><p>podem possibilitar que o paciente segure um martelo e outras ferramentas, um</p><p>taco de golfe ou de beisebol, ou que podem incluir uma interface com design,</p><p>soquete e sistema de suspensão que permitam atividades como o nado e a</p><p>pesca, por exemplo</p><p>12, 13, 14</p><p>.</p><p>As próteses parciais da mão dependem do local de amputação, mas</p><p>geralmente a restauração protética funcional é possível para a mão completa</p><p>ou para a amputação de um ou mais dedos, usando energia mecânica ou</p><p>externa para alcançar os movimentos de apertar ou agarrar, como pela</p><p>oposição de alguma combinação de dígitos naturais e protéticos</p><p>12, 13, 14</p><p>.</p><p>Nas desarticulações de punho, a mão protética, gancho ou dispositivo</p><p>terminal especial para atividades podem permitir a pronação e a supinação</p><p>mais efetivas, podendo ser utilizados dispositivos passicos, acionados pelo</p><p>corpo ou mioelétricos. Nas próteses abaixo do cotovelo, em amputações distais</p><p>e no terço médio, há uma boa preservação da pronação e supinação, podendo</p><p>ser utilizados dispositivos passivos, acionados pelo corpo ou mioelétricos</p><p>12, 13,</p><p>14</p><p>.</p><p>Quando há desarticulação do cotovelo ou amputações transumerais, as</p><p>próteses requerem cotovelo mecânico. As próteses pós-desarticulação do</p><p>cotovelo normalmente empregam força do corpo para flexionar o cotovelo (a</p><p>gravidade estende o cotovelo) e o controle mioelétrico do dispositivo terminal</p><p>12,</p><p>13, 14</p><p>.</p><p>Na desarticulação do ombro e nas próteses interescapulares a</p><p>superfície de contato pode ser de plástico rígido ou flexível, ou de um material</p><p>acolchoado semelhante a gel e silicone. As próteses mais funcionais para</p><p>exxes níveis de amputação geralmente incluem controle mioelétrico para uma</p><p>ou mais articulações e funcionalidade das mãos</p><p>12, 13, 14</p><p>.</p><p>TIPOS DE PRÓTESES DE MEMBRO INFERIOR</p><p>As variáveis para as próteses de membros inferiores são maiores, uma</p><p>vez que será necessária certa eficiência em termos de sustentação do</p><p>equilíbrio e de padrão de marcha ideal, levando em consideração o máximo de</p><p>segurança e funcionalidade para o paciente. Na maioria das vezes, as próteses</p><p>de membro inferior são endosqueléticas porque possibilitam ajuste contínuo do</p><p>alinhamento biomecânico, permitindo maior refinamento da cinemática que</p><p>envolve os componentes de pé, tornozelo e joelho sob o centro de gravidade,</p><p>minimizando o gasto energético na deambulação</p><p>12, 13, 14</p><p>.</p><p>Sistemas protéticos para tornozelo e pé podem incluir sistema</p><p>hidráulicos que amortecem as forças de impacto, sendo que alguns se ajustam</p><p>automaticamente às mudanças da cadência. Existem ainda alguns sistemas</p><p>controlados por microprocessador, que regula sua função em tempo real e com</p><p>base nas condições ambientais e do paciente. O paciente pode optar por um</p><p>tornozelo protético que se ajuste a diferentes alturas, permitindo o uso de salto,</p><p>por exemplo, no caso de um pé protético com salto ajustável</p><p>12, 13, 14</p><p>.</p><p>Para amputações parciais de pé, como transmetatársicas, de Lisfranc e</p><p>Chopart, os pacientes geralmente a capacidade de ficar em pé e caminhar</p><p>curtas distâncias sem uma prótese, mas eles podem utilizar uma prótese tipo</p><p>sapatilha de silicone que vai facilitar os movimentos de tornozelo e a</p><p>deambulação em velocidades baixas e médias. Em caso de atividades</p><p>vigorosas, o paciente pode utilizar um soquete de plástico semirrígido que</p><p>encapsula o restante do pé e tornozelo, estendendo-se até a borda inferior da</p><p>patela</p><p>12, 13, 14</p><p>.</p><p>Nas amputações por desarticulação do tornozelo (Syme), os pacientes</p><p>geralmente conseguem, também, ficar em pé e caminhar curtas distâncias</p><p>porque há uma espessa camada de tecido no calcanhar, mas é possível utilizar</p><p>as mesmas próteses citadas nas amputações parciais de pé, dando prioridade</p><p>à semirrígida</p><p>12, 13, 14</p><p>.</p><p>Pacientes que necessitam de próteses transtibiais, geralmente utilizam</p><p>um soquete flexível primário com um soquete de retenção semirrígido com</p><p>controle de suspensão de volume a vácuo, que possibilita a descarga de peso</p><p>ao longo de toda a superfície, melhora o conforto, a conectividade e a simetria</p><p>da marcha. Os protéticos de pé/tornozelo devem ser avaliados para fornecer</p><p>mais equilíbrio, estabilidade e fluidez na marcha</p><p>12, 13, 14</p><p>.</p><p>Em casos de desarticulação do joelho, há retenção dos côndilos</p><p>femorais, o que facilita a descarga de peso distal, reduz a pressão e as forças</p><p>de cisalhamento no membro residual. Os modelos protéticos são idênticos aos</p><p>de amputação transfemoral, e podem ser de soquete rígidos, rígidos com</p><p>painéis flexíveis para possibilitar a expansão muscular, ou ajustáveis para</p><p>acomodar flutuações diurnas normais no volume. O sistema de suspensão pode</p><p>incluir uma faixa mecânica, um pino de suspensão integrado, sucção ou</p><p>vácuo</p><p>12, 13, 14</p><p>Para hemipelvectomia, o modelo de prótese é consideravelmente mais</p><p>pesado que para os outros níveis de amputação e requer maios atenção ao</p><p>ajuste e suspensão do soquete. Mesmo com uma prótese ideal, a velocidade</p><p>de deambulação é metade daquela de indivíduos saudáveis, com gasto</p><p>energético 80% maior. A aceitação a longo prazo desse tipo de prótese varia</p><p>entre 35 e 45%, sendo que os pacientes acabam optando pela cadeira de</p><p>rodas para locomoção</p><p>12, 13, 14</p><p>.</p><p>FASE PRÉ-CIRÚRGICA</p><p>Considerando uma cirurgia eletiva, os cuidados com o paciente podem</p><p>ser iniciados antes mesmo da intervenção cirúrgica. A menos que exista</p><p>alguma contraindicação clínica, ações como um programa de condicionamento</p><p>cardiorrespiratório podem ser iniciadas, bem como uma avaliação detalhada</p><p>do paciente que engloba avaliação da amplitude de movimento (ADM) das</p><p>articulações e a força muscular bilateral, o grau de independência do paciente</p><p>para a realização das atividades de vida diária (AVDs), o suporte social e</p><p>psicológico para enfrentamento da cirurgia,</p><p>entre outros</p><p>15</p><p>.</p><p>A preparação psicológica, nesses casos, é extremamente importante e</p><p>reforça a habilidade em lidar com o processo pós-operatório que envolve a</p><p>aceitação da prótese e o engajamento no processo de reabilitação</p><p>15</p><p>.</p><p>No caso de amputações de membros inferiores, os membros superiores</p><p>podem ser previamente fortalecidos, preparando o paciente para as</p><p>transferências e melhorando a independência no leito e nas AVDs, que podem</p><p>ser associados a treinos prévios de locomoção em cadeira de rodas ou muletas.</p><p>Em caso de amputações unilaterais, o membro contralateral deve ser</p><p>monitorado e estimulado, visando o fortalecimento e a preparação para o</p><p>momento pós- cirúrgico</p><p>15</p><p>.</p><p>Durante a preparação para a cirurgia eletiva, é importante ainda</p><p>monitorar constantemente o membro contralateral à amputação, na tentativa</p><p>de identificar possíveis alterações semelhantes àquelas que provocaram a</p><p>decisão pela amputação do outro membro, sempre mantendo cuidados como</p><p>a avaliação frequente da pele e uma rotina de alívio de pressão para evitar o</p><p>surgimento e/ou progressão de úlceras de pressão</p><p>15</p><p>.</p><p>INTERVENÇÃO CIRÚRGICA</p><p>Em uma amputação, é importante determinar de maneira assertiva o nível</p><p>do membro a ser seccionado, de modo que no coto de amputação não restem</p><p>tecidos desvitalizados, e que as incisões, remoção e sutura dos tecidos seja</p><p>cuidadosamente planejada e executada, para que se reduza a possibilidade</p><p>de complicações como deiscência de sutura, infecções, espículas ósseas,</p><p>neuromas, entre outros</p><p>16,17</p><p>.</p><p>O tratamento dos ossos prevê um corte com uma serra atraumática,</p><p>arredondamento das bordas da camada cortical e tamponamento do orifício</p><p>medular com um segmento de músculo irrigado, evitando a saída de medula</p><p>óssea e, consequentemente, a formação de espículas ósseas e calcificações</p><p>heterotópicas. Ainda, há um cuidado específico com a estabilização dos ossos</p><p>fraturados, seja pelo uso de fixadores externos ou outros materiais de síntese</p><p>cruenta, a fim de garantir cotos mais longos que favorecem uma protetização</p><p>mais funcional, além de menores deformidades articulares</p><p>17</p><p>.</p><p>O cuidado com as partes moles durante o processo de amputação prevê</p><p>um corte muscular com comprimento suficiente para a mioplastia – que</p><p>consiste na sutura entre as massas musculares antagonistas e recobrimento</p><p>do coto ósseo –, garantindo mobilidade e redução da amiotrofia. Quando o</p><p>coto for formado por um único osso, pode ser realizada a miodese, ou seja, a</p><p>sutura dos cotos musculares ao coto ósseo, evitando a rotação de partes moles</p><p>em torno do osso</p><p>16,17</p><p>.</p><p>Os nervos devem ser seccionados bem curtos, para que fiquem</p><p>alojados distantes da extremidade do coto, evitando que os neuromas</p><p>decorrentes da cicatrização nervosa sofram traumatismos no interior do</p><p>encaixe da prótese, condição muito dolorosa e potencialmente incapacitante.</p><p>Os nervos maiores devem ser ligados para evitar o sangramento a partir da</p><p>vasa nervorum – pequenas artérias que proveem aporte sanguíneo para</p><p>nervos periféricos, especificamente para seu interior</p><p>17</p><p>.</p><p>No revestimento cutâneo do coto de amputação, o cirurgião deve deixar</p><p>um retalho de pele que recubra o membro residual, fazendo uma sutura com</p><p>pontos separados, sem apertar muito os nós para não causar a isquemia na</p><p>ferida operatória. A cicatriz e sua evolução exigem cuidados específicos, uma</p><p>vez que retrações podem implicar em deformidades do coto, surgimento de</p><p>excessos de pele e parte moles, além de invaginações que podem ser sede</p><p>de infecções ou sítio de dor frequente ao atrito com o encaixe protético</p><p>16,17</p><p>.</p><p>SÍNDROME DO MEMBRO FANTASMA</p><p>A síndrome do membro fantasma é caracterizada como uma sensação</p><p>de que o membro está presente, sendo que muitas vezes o amputado caminha</p><p>ou se apoia como se o membro estivesse íntegro. O aspecto fisiológico da</p><p>síndrome do membro fantasma está relacionado à reorganização do córtex</p><p>cerebral após a perda de um membro. Isso ocorre porque o córtex cerebral</p><p>possui uma representação de cada região do corpo e, após a amputação, a</p><p>área correspondente ao membro amputado continua sendo representada no</p><p>córtex, tornando difícil o fim da sensação corporal associada a esse membro</p><p>ausente6.</p><p>Pode ainda haver dor pode ser localizada ou difusa, contínua ou</p><p>intermitente e deflagrada por algum estímulo externo, que pode diminuir com</p><p>o tempo, ou pode tornar-se um estado permanente e frequentemente</p><p>incapacitante. Embora raramente a sensação fantasma interfira com a</p><p>reabilitação protética, frequentemente a dor o faz7.</p><p>DOR NO COTO</p><p>Após a amputação, é possível que ocorra outra forma de dor, conhecida</p><p>como dor no coto. Essa dor envolve sensações dolorosas no local da</p><p>amputação18. Tanto a dor fantasma quanto a dor no coto podem se tornar</p><p>crônicas e desencadear um ciclo vicioso de estresse e sofrimento psicológico,</p><p>limitações físicas, restrições de atividades, comportamentos disfuncionais,</p><p>dependência de medicamentos e serviços de saúde. Essas dores podem</p><p>interferir significativamente no processo de reabilitação, uso de próteses,</p><p>aumento da funcionalidade e retorno ao trabalho19.</p><p>REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA</p><p>Na reabilitação pós-cirúrgica são vários os fatores que devem ser</p><p>analisados com cuidado, sendo que o primeiro deles deve ser o cuidado com</p><p>o coto e a região de cicatrização. O paciente apresentará uma cicatriz</p><p>significativa que deve fechar por completo, sendo que a cicatrização pode ser</p><p>favorecida pelo uso do laser terapêutico aplicado sobre a cicatriz com técnica</p><p>pontual, espaçamento de 1cm entre os pontos de aplicação, no modo</p><p>vermelho e com intensidade de 3J</p><p>20</p><p>.</p><p>O uso do TENS foi indicado para analgesia, sendo que o recurso foi</p><p>apontado como grande aliado no tratamento de uma dor/sensação fantasma,</p><p>mas deve ser utilizado com cautela pelas alterações de sensibilidade. Se</p><p>empregado, os parâmetros utilizados seriam: modo convencional, com burst</p><p>de 100-150Hz, largura de pulso de 50-80µs, intensidade sensorial e tempo de</p><p>no mínimo 30 minutos</p><p>20</p><p>.</p><p>Já a utilização do US terapêutico também é indicada quando há objetivo</p><p>aumentar a extensibilidade do tecido conjuntivo e do tecido muscular,</p><p>diminuindo retrações e facilitando o estiramento pré-exercícios, por exemplo. Os</p><p>parâmetros utilizados seriam: modo pulsado (20%) a 16-48HZ, com dose de</p><p>0,4W/cm2, sendo que o tempo de aplicação varia de acordo com área em que</p><p>será aplicado</p><p>20</p><p>.</p><p>Pode ser realizada drenagem linfática do membro amputado para os</p><p>gânglios linfáticos mais próximos, uma vez que após a cirurgia haverá a</p><p>formação de um edema significativo e que pode exacerbar os níveis de dor</p><p>21</p><p>.</p><p>Além disso, o fisioterapeuta poderá atuar com técnicas de</p><p>dessensibilização do coto para diminuição da hiperssensilidade local ou para</p><p>melhora da hipossensibilidade. Em casos de hipersensibilidade local,</p><p>movimento circulares com materiais de textura fina e que vão aumentando de</p><p>textura facilitam na dessensbilização, sendo que o contrário favorece a</p><p>melhora de hipossensiblidade</p><p>21</p><p>.</p><p>O uso de faixas elásticas é bastante indicado como técnica de</p><p>enfaixamento para prevenir e/ou reduzir o edema, dando uma forma adequada</p><p>ao coto e possibilitando uma adaptação mais precoce da prótese. O cuidado</p><p>principal nessa técnica deve ser não aplicar pressão excessiva no</p><p>enfaixamento, para não acarretar em úlceras por pressão e deformação do</p><p>coto21.</p><p>Exercícios que trabalhem a mobilidade articular do lado amputado, a fim</p><p>de restaurar ou preservar a amplitude de movimento, podem ser feitos, não só</p><p>do lado comprometido, mas no lado contralateral ao membro amputado,</p><p>iniciando com exercícios passivos e seguindo para ativo-assistidos e ativos. É</p><p>possível associar esses exercícios com exercícios que foquem em uma</p><p>reeducação postural, visando melhor alinhamento da postura, da coordenação</p><p>e da funcionalidade</p><p>22</p><p>.</p><p>Podem ser incluídos exercícios</p><p>que visem melhorar a resistência e a</p><p>força muscular em membros superiores, caso a amputação seja em algum</p><p>membro inferior, o que auxilia nas transferências e no deslocamento no dia-a-</p><p>dia. Além disso, o fortalecimento do membro contralateral ao coto, seja ele</p><p>superior – deixando o paciente mais apto à realização de atividades de vida</p><p>diária que necessitem de algum manuseio –, seja ele inferior – deixando o</p><p>membro inferior contralateral mais preparado para sustentar a maior parte do</p><p>peso corporal</p><p>22</p><p>.</p><p>Sempre devem ser preservados os movimentos articulares que estão</p><p>disponíveis, buscando amplitudes de movimento ideais para as articulações</p><p>gerais e, dentro do possível, também para a articulação preservada acima do</p><p>coto</p><p>22</p><p>.</p><p>Quando for iniciada a protetização, é importante levar em conta as</p><p>principais atividades realizadas pelo paciente, o que ele busca com a prótese,</p><p>bem como qual o modelo que vai proporcionar maios conforto e segurança.</p><p>Nessa fase, a reabilitação vai enforcar, principalmente, em atividades</p><p>funcionais. Quando o membro amputado é superior, é importante</p><p>desenvolver com o paciente atividades do dia-a-dia que exijam manuseio,</p><p>preensão, pegar objetos, transporte de itens, entre outras coisas</p><p>23</p><p>.</p><p>Já quando o membro amputado é inferior, é de extrema importância</p><p>trabalhar os aspectos relacionados à marcha com a prótese, que englobam</p><p>desde a marcha em si, a força de membros inferiores e de estabilidadores de</p><p>quadril e tronco. O treinamento de marcha pode envolver a marcha em</p><p>diferentes solos, ambientes e contextos que tragam ao dia-a-dia do paciente o</p><p>treinamento funcional, como andar em terrenos planos ou caminhar em esteira,</p><p>descer e subir rampas, descer e subir degraus, desviar de obstáculos e/ou</p><p>passar por cima deles. Alguns outros aspectos que devem ser reaprendidos e</p><p>fixados são as dissociações de cinturas pélvica e escapular</p><p>23</p><p>.</p><p>Treinos proprioceptivos e de equilíbrio podem seguir juntos aos treinos</p><p>funcionais, uma vez que o equilíbrio é imprescindível para a realização da</p><p>marcha. Esse aspecto pode ser afetado pela estabilidade postural e força dos</p><p>estabilizadores de tronco, assim como pode ser alterado pela força de</p><p>membros inferiores. Sendo assim, podem ser trabalhadas estratégias de</p><p>equilíbrio, equilíbrio estático bipodal e unipodal, equilíbrio dinâmico, entre</p><p>outros</p><p>23</p><p>.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Silva AF. Atlas básico de Anatomia Humana: Terminologia atualizada. 2ª ed.</p><p>São Paulo: Editora Atheneu; 2021.</p><p>2. Ruiz CR. Anatomia humana básica: para estudantes da área de saúde. 5ª ed.</p><p>São Paulo: Editora Difusão; 2023.</p><p>3. Carvalho JA. Amputações de membros inferiores: em busca de plena</p><p>reabilitação. 2ª ed., São Paulo: Manole; 2003.</p><p>4. Senefonte FRA, Santa Rosa GRP, Comparin ML, Covre MR, Jafar MB,</p><p>Andrade FAM, Filho GM, Neto EN. Amputação primária no trauma: perfil de</p><p>um hospital da região centro-oeste do Brasil. J Vasc Bras. 2012;11(4):320-24.</p><p>doi: 10.1590/S1677-54492012000400004.</p><p>5. CARVALHO, J. Amputações de membros inferiores: em busca da plena</p><p>reabilitação. São Paulo: Manole, 2003.</p><p>6. Alves de Lima, A. E. (2003). Cómo comunicar malas noticias a nuestros</p><p>pacientes y no morrir en el intento? Revista Argentina de Cardiología, 71(3),</p><p>217-220.</p><p>7. Carvalho FS, Kunz VC, Depieri TZ, Cervelini RA. Prevalência de amputação</p><p>em membros inferiores de causa vascular: análise de prontuários. Arq Cienc</p><p>Saúde UNIPAR. 2005;9(1):23-30.</p><p>8. Oliveira, Adriana B.; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia avaliação e tratamento.</p><p>2. ed. Barueri, SP: Manole, 2004.</p><p>9. Boccolini F. Reabilitação: amputados, amputações e próteses. São Paulo:</p><p>Robe Livraria e Editora; 2001.</p><p>10. Carvalho JA. Amputações de membros inferiores: em busca de plena</p><p>reabilitação. 2ª ed., São Paulo: Manole; 2003.</p><p>11. Bocoline, F. Reabilitação: amputados, amputações, próteses. 2 ed. São Paulo:</p><p>Robe, 2000.</p><p>12. Crenshaw AH. Cirurgia ortopédica de Campbell. 8 ed. São Paulo: Manole;</p><p>1996.</p><p>13. Tavares P, Tormes H, Roberta, Araújo A, Benonias, Torres R. Intervenção</p><p>protética em amputação de membros superiores. X Encontro de Iniciação à</p><p>Docência. 2000.</p><p>14. Natália S. O processo de protetização e qualidade de vida: percepções dos</p><p>pacientes amputados. Revista de Trabalhos Acadêmicos-Campus. 2015.</p><p>15. And Women' B, Hospital S. Standard of Care: Lower Extremity Amputation</p><p>[Acesso em: https://www.brighamandwomens.org/assets/BWH/patients-and-</p><p>families/rehabilitation-services/pdfs/general-le-amputation-bwh.pdf]</p><p>16. Schnur D, Meier RH. Amputation Surgery. Physical Medicine and</p><p>Rehabilitation Clinics of North America. 2014 Feb;25(1):35–43.</p><p>17. Esquenazi A. Amputation rehabilitation and prosthetic restoration. From</p><p>surgery to community reintegration. Disability and Rehabilitation. 2004 Jul</p><p>22;26(14-15):831–6.</p><p>18. Gabarra LM, Crepaldi MA. Aspectos psicológicos da cirurgia de</p><p>amputação. Aletheia. 2009 Dec 1;(30):59–72.</p><p>19. Bergo MF da C, Prebianchi HB. Aspectos emocionais presentes na vida de</p><p>pacientes submetidos à amputação: uma revisão de literatura. Psicologia:</p><p>Teoria e Prática. 2018;20(1):33–46.</p><p>20. Guarino P, Chamlian TR, Masiero D. Retorno ao trabalho em amputados dos</p><p>membros inferiores. Acta Fisiátrica. 2007 Jun 9;14(2):100–3.</p><p>21. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de</p><p>Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de atenção à pessoa amputada</p><p>[Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2014 [acesso em 2023 maio 04].</p><p>Disponível em:</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_pessoa_amput</p><p>ada.pdfSciELO - Brasil - Amputação primária no trauma: perfil de um hospital</p><p>da região centro-oeste do Brasil Amputação primária no trauma: perfil de um</p><p>hospital da região centro-oeste do Brasil</p><p>https://www.brighamandwomens.org/assets/BWH/patients-and-families/rehabilitation-services/pdfs/general-le-amputation-bwh.pdf</p><p>https://www.brighamandwomens.org/assets/BWH/patients-and-families/rehabilitation-services/pdfs/general-le-amputation-bwh.pdf</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_pessoa_amputada.pdf</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_pessoa_amputada.pdf</p><p>https://www.scielo.br/j/jvb/a/VM7QyQHbKkyPm6757bNyBjB/?lang=pt</p><p>https://www.scielo.br/j/jvb/a/VM7QyQHbKkyPm6757bNyBjB/?lang=pt</p><p>https://www.scielo.br/j/jvb/a/VM7QyQHbKkyPm6757bNyBjB/?lang=pt</p><p>22. Wong CK, Edelstein JE. Unna and elastic postoperative dressings:</p><p>Comparison of their effects on function of adults with amputation and vascular</p><p>disease. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2000</p><p>Sep;81(9):1191–8.</p><p>23. Vieira RI, Luz SCT, Santos KPB, Junior EG, Campos PVC. Intervenções</p><p>fisioterapêuticas utilizadas em pessoas amputadas de membros inferiores pré</p><p>e pós-protetização: uma revisão sistemática. Acta Fisiátrica. 2017.</p><p>24. Pauley T, Devlin M, Madan-Sharma P. A single-blind, cross-over trial of hip</p><p>abductor strength training to improve Timed Up & Go performance in patients</p><p>with unilateral, transfemoral amputation. Journal of Rehabilitation Medicine.</p><p>2014;46(3):264–70.</p>