Oficina 2- Exame fisico de mama, genitalia e reto (4s)

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<p>Exame físico de mama, genitálias e reto</p><p>O estadiamento da maturação sexual é uma prática</p><p>importante no atendimento clínico do adolescente.</p><p>Permite ao médico a compreensão adequada do</p><p>momento maturacional do adolescente, e a correlação</p><p>entre diferentes fenômenos puberais, seguimento de</p><p>patologias e interpretação de exames laboratoriais</p><p>A puberdade é um período importante de maturação</p><p>biológica marcada por surgimento de caracteres sexuais</p><p>secundários, estirão de crescimento e modificações da</p><p>composição corpórea</p><p>O estirão puberal dura cerca de 3 a 4 anos e</p><p>representa ganho de aproximadamente 20% da</p><p>estatura e 50% do peso adultos do individuo</p><p>Na adolescência, a idade cronológica deixa de ser</p><p>parâmetro seguro para a caracterização. Adolescentes</p><p>de mesma idade frequentemente estão em fases</p><p>distintas da puberdade</p><p>• Possui inicio e ritmo de progressão muito</p><p>variáveis</p><p>• A maioria dos eventos puberais assim como</p><p>muitas patologias associadas a puberdade e</p><p>algumas dosagens laboratoriais se correlacionam</p><p>mais com determinadas fases da puberdade do</p><p>que com a idade cronológica</p><p>Estadiamento puberal</p><p>O estadiamento puberal permite compreender o</p><p>momento maturacional do paciente adolescente, fazer</p><p>correlações entre diversos fenômenos puberais, estimar</p><p>a provável idade da menarca, a época do estirão de</p><p>crescimento e a estatura final, oferecer ao jovem</p><p>orientação antecipada sobre os próximos eventos da</p><p>puberdade</p><p>• O estadiamento é a uma medida importante</p><p>para caracterização do grau de maturação do</p><p>adolescente, facilitando a compreensão e o</p><p>manejo de problemas clínicos mais comuns</p><p>O estadiamento da maturação sexual é feito pela</p><p>avaliação das mamas e pelos púbicos no sexo feminino</p><p>e dos geniais e pelos púbicos no masculino.</p><p>• As mamas e os genitais masculinos são</p><p>avaliados quanto ao tamanho, forma,</p><p>características e os pelos púbicos por suas</p><p>características, quantidade e distribuição</p><p>Estágios</p><p>• O estágio 1 corresponde sempre a fase infantil,</p><p>impúbere e o estagio 5 à fase pós-puberal,</p><p>adulta.</p><p>• Os estágios 2,3,4 que caracterizam o período</p><p>puberal</p><p>Para cada sexo, o estadiamento é realizado em duas</p><p>etapas: mamas (M) e pelos (P) para as meninas e</p><p>genitais (G) e pelos (P) para os meninos. É</p><p>recomendável que estes dois componentes do</p><p>estadiamento sejam sempre realizados separadamente</p><p>• Por exemplo: M3P3 em vez de estagio 3</p><p>• Alguns adolescentes poderão estar em fases</p><p>diferentes para cada uma das características</p><p>(por exemplo, M4P5 ou G2P1), visto que a</p><p>maturação das mesmas obedece a</p><p>mecanismos hormonais e genéticos diferentes</p><p>A correlação de alguns eventos pubertários é maior</p><p>com um determinado componente do estadiamento do</p><p>que com outro, por exemplo, a idade da menarca se</p><p>correlaciona mais com o desenvolvimento mamário do</p><p>que com os pelos púbicos.</p><p>Desenvolvimento mamário</p><p>O diâmetro da papila e da aréola mamaria aumentam</p><p>durante a puberdade, em ambos os sexos, mas</p><p>sobretudo no feminino. O diâmetro da papila feminina</p><p>aumenta mais nos estágios M4 e M5, o que ajuda a</p><p>diferenciar os estágios M3, M4 e M5 entre si</p><p>• A papila aumenta pouco entre os estágios 1 e</p><p>3, e bastante entre os estágios M3 e M4</p><p>• 3mm M1, 3,4mm M2, 4,7mm M3, 7,3mm M4</p><p>e 9,4mm M5</p><p>O aparecimento do broto mamário (telarca, M2) pode</p><p>ser observado inicialmente apenas em uma mama, a</p><p>mama colateral geralmente começará a crescer</p><p>semanas a meses depois.</p><p>• Assimetrias mamarias, podem persistir por</p><p>algum tempo, entre M2 e M4, ou ser</p><p>permanente</p><p>• O estagio M4 não é observado em todas as</p><p>garotas, algumas parecem passar diretamente</p><p>do estágio M3 para M5</p><p>• Em algumas moças, o desenvolvimento</p><p>mamário pode cessar em M4</p><p>O estágio 6 de pilificação é observado em 80% dos</p><p>homens e 10% das mulheres (em alguns indivíduos, só</p><p>se completa após o afim da puberdade)</p><p>A mensuração do volume testicular constitui um</p><p>instrumento adicional (orquidômetro de Prader). Esse</p><p>instrumento consiste num conjunto de 12 modelos de</p><p>testículos, de forma, elipsoide, feitos de madeira ou de</p><p>plástico e montados numa corda, com volumes de 1 a</p><p>25ml. Para avaliar o volume testicular, o médico palpa o</p><p>testículo com uma das mãos, enquanto segura o</p><p>orquidômetro na outra, procurando o modelo que mais</p><p>se aproxima do testículo palpado</p><p>• Outro tipo de orquidômetro foi proposto, nesse</p><p>o testículo do paciente é encaixado em formas</p><p>recortadas de madeira ou plástico, com 15</p><p>dimensões diferentes, correspondendo a</p><p>volumes de 1 a 30ml</p><p>• Se não houve o orquidômetro pode se medir</p><p>o volume, por meio da medição de dois eixos</p><p>do testículo com uma régua plástica</p><p>transparente e calcular pela formula (V= 0,523</p><p>x L x T^2) onde L corresponde ao diâmetro</p><p>longitudinal e T ao diâmetro transversal</p><p>• O calculo do volume testicular pelo ultrassom</p><p>emprega o mesmo principio</p><p>Testículos infantis medem 1 ou 2 ml, as vezes 3ml.</p><p>Testículos com 4ml ou mais possivelmente são</p><p>púberes</p><p>• A aquisição de um volume de 4ml é sinônimo</p><p>de G2</p><p>• Volume testicular de 3ml geralmente prenuncia</p><p>a puberdade, que tem cerca de 80% de</p><p>chances de ter seu início somático no decorrer</p><p>dos próximos 6 meses</p><p>• Meninos de 11 e 12 anos com testículos</p><p>pequenos (1 a 2 ml) provavelmente são</p><p>portadores de um retardo puberal</p><p>Medir o volume testicular é importante na avaliação de</p><p>diagnósticos de algumas patologias, como, síndrome de</p><p>Klinefelter, em que os testículos são pequenos, ou</p><p>síndrome do X frágil, em que pode haver</p><p>macroorquidia.</p><p>• A maioria dos adolescentes tem volumes</p><p>testiculares direito e esquerdo quase iguais, mas</p><p>é muito comum que o testículo esquerdo</p><p>apresente volume ligeiramente inferior ao</p><p>direito (deve-se investigar quando essa</p><p>diferença por mais de 20% entre os dois)</p><p>O volume testicular tem uma correlação significativa</p><p>com a função testicular. Volume testicular de 12ml,</p><p>atingido em media aos 13-14 anos, é considerado como</p><p>o volume mínimo compatível com a fertilidade, e seria</p><p>por isso comparável a menarca, como uma referencia</p><p>na maturidade masculina</p><p>O volume médio de adolescentes brasileiros é 4ml em</p><p>G2, 9ml em G3, 16ml em G4 e de 20ml em G5</p><p>• Testículos adultos podem ter entre 12 a 30ml</p><p>Modelo gráfico para mensuração do volume testicular.</p><p>O testículo é palpado e visualmente comparado com</p><p>estes seis modelos gráficos de eclipse</p><p>Antes de começar sempre converse com a pessoa</p><p>antes do exame, explicando do que se trata e qual a</p><p>sua importância, pactue com a mesma se será</p><p>necessário que haja pessoa acompanhado o exame, de</p><p>indicação da mesma</p><p>1) Inspeção estática</p><p>Na inspeção, estática, coloca-se a paciente sentada de</p><p>frente para o observado com o tórax desnudo, e com</p><p>os membros superiores ao lado do corpo</p><p>2) Inspeção dinâmica</p><p>Pedir para que o paciente eleve os braços ate ficarem</p><p>totalmente estendidos</p><p>Depois pedimos para que a paciente coloque as mãos</p><p>na cintura e faça compressão sobre os quadris</p><p>3- Palpação</p><p>Primeiro começamos com a palpação das cadeias</p><p>ganglionares e depois fazemos a palpação das mamas</p><p>Palpação das cadeias ganglionares</p><p>Para examinar os linfonodos axilares direitos, o</p><p>examinador deve suspender o braço direito da</p><p>paciente, utilizando o seu braço direito, deve então</p><p>fazer uma concha com os dedos da mãe esquerda,</p><p>penetrando o mais alto possível em direção ao ápice da</p><p>axila. A seguir, trazer os dedos para baixo pressionando</p><p>contra a parede torácica</p><p>Após, as fossas supra claviculares são examinadas pela</p><p>frente da paciente ou por abordagem posterior</p><p>Palpação das mamas</p><p>Para a palpação das mamas, a paciente deve estar em</p><p>decúbito dorsal, de forma que toda a mama se distribua</p><p>sobre a parede torácica. Os brações devem estar</p><p>elevados com as mãos atras da nuca</p><p>A palpação deve ser sempre sistematizada, de forma</p><p>suave e deve abranger toda a extensão mamaria.</p><p>Deve-se</p><p>utilizar a ponta e a polpa digital dos dedos</p><p>indicadores, médios e anulares. Movimentos de</p><p>dedilhamento, de massagem e de deslizamento das</p><p>mãos e fazer pressão variável sobre as mamas</p><p>Expressão do mamilo: Após examinas a duas mamas</p><p>deve ser realizada uma delicada expressão do mamilo, a</p><p>fim de verificar a presença de alguma secreção</p><p>A mama é divida em quatro quadrantes, direitos e</p><p>esquerdos (descrição mais acurada do local - facilita a</p><p>descrição de tumores e cistos): quadrante supero lateral</p><p>(QSL), quadrante ínfero lateral (QIL), quadrante supero</p><p>medial (QSM) e quadrante ínfero medial (QIM)</p><p>Passo a passo</p><p>1- Inspeção estática</p><p>a) Deixar os braços ao lado do corpo e observar,</p><p>após pedir para levantar os braços</p><p>b) Pedir para colocar a mãos na cintura, e fazer</p><p>um movimento para frente forçando</p><p>c) Ainda com as mãos na cintura pedir para</p><p>inclinar o corpo para frente</p><p>d) Pedir para relaxar</p><p>2- Palpação da cadeia linfática</p><p>a) Palpar abaixo da clavícula</p><p>b) Palpação da axila: para palpar a axila solicite a</p><p>paciente que apoie o braço em voce para</p><p>facilitar</p><p>3- Palpação das mamas</p><p>a) Pedir para a paciente colocar as mãos atras da</p><p>cabeça. Fazer dedilhados por toda a extensão da</p><p>mama</p><p>A posição ginecológica ou litotomia é a preferida para a</p><p>realização dos exames</p><p>O exame dos órgãos genitais de pessoas com vagina</p><p>deve ser feito numa sequência logica</p><p>• Órgãos genitais externos- vulva</p><p>• Órgãos genitais internos- vagina, útero, trompas</p><p>e ovários</p><p>Genitália externa</p><p>1- Inspeção: A inspeção dos órgãos genitais externo é</p><p>observando-se a forma do períneo, a disposição dos</p><p>pelos e a conformação externa da vulva (grandes</p><p>lábios).</p><p>2- Inspeção do introito vaginal: Realizada esta etapa,</p><p>afastam-se os grandes lábios para inspeção do introito</p><p>vaginal.</p><p>• Com o polegar e o indicador prendem-se as</p><p>bordas dos dois lábios, que deverão ser</p><p>afastadas e puxadas ligeiramente para a frente.</p><p>Desta forma visualizamos a face interna dos</p><p>grandes lábios e o vestíbulo, hímen ou</p><p>carúnculas himenais, pequenos lábios, clitóris,</p><p>meato uretral, glândulas de Skene e a fúrcula</p><p>vaginal</p><p>3- Crianças e adolescentes: Quando em crianças ou</p><p>adolescentes, verifique a pilificação junto com as</p><p>mamas, para avaliar o desenvolvimento das</p><p>características sexuais secundarias, utilizando a escala de</p><p>Tanner como referencia</p><p>Genitália interna</p><p>1- Exame especular</p><p>É realizado através de um instrumento denominado</p><p>espéculo. Deve-se escolher sempre o menos especulo</p><p>que possibilite o exame adequado, de forma a não</p><p>provocar desconforto na paciente</p><p>Para a introdução do especulo, o examinador afastará</p><p>os grandes e pequenos lábios com o polegar e o 3º</p><p>dedo da mão esquerda para que o especulo possa ser</p><p>introduzido suavemente na vagina.</p><p>A mão direita, que introduzirá o espéculo, ele é</p><p>introduzido fechado. Apoia-se o espéculo sobre a</p><p>fúrcula, ligeiramente obliquo (45º graus) para evitar</p><p>lesão uretral, e faz-se sua introdução lentamente, antes</p><p>de ser completamente colocado na vagina, quando</p><p>estiver no meio do caminho, deve ser rodado, ficando</p><p>as valvas paralelas às paredes anterior e posterior,</p><p>posição que ocupará no exame.</p><p>A extremidade do aparelho será orientada para baixo e</p><p>para trás, na direção do cóccix, enquanto é aberto. Na</p><p>abertura do especulo, a mão esquerda segura e firma a</p><p>valva anterior do mesmo, para que a mão direita possa,</p><p>girando a borboleta para o sentido horário, abri-lo e</p><p>expor o colo uterino</p><p>2- Toque genital</p><p>Pode ser vaginal ou retal, dependendo da situação da</p><p>paciente (virgem ou não) ou da patologia. O toque</p><p>genital deve ser sistemático no decorrer do exame</p><p>físico ginecológico, sempre após o exame dos órgãos</p><p>genitais externos e do exame especular</p><p>O polegar, o 4ª e 5ª dedos da mão examinadora farão</p><p>o afastamento dos grandes e pequenos lábios da vulva,</p><p>dando a abertura suficiente para que o 2º e 3º dedos</p><p>entre na vagina</p><p>Associe: exame das mamas + inspeção da genitália =</p><p>correlacionar com o estágio de Tanner</p><p>Passo a passo</p><p>1- Avaliação estática: comece fazendo a avaliação</p><p>estática da genitália externa</p><p>2- Inspeção dinâmica: identificação da presença ou</p><p>ausência da integridade da membrana himenal (pode ter</p><p>hímen complacente que apesar da penetração ele não</p><p>se rompe) - procurar nodulações</p><p>3- Exame especular: inserir o espéculo a 45º (inspeção</p><p>do colo do útero)</p><p>4- Toque vaginal: deixar o corpo relaxado, introduzir 2</p><p>dedos na vagina, tocar o colo do útero (apertar com a</p><p>outra mão a região pélvica- abaixa o colo?)</p><p>Já para o exame masculino, devemos avaliar além</p><p>deste, a bolsa escrotal, os testículos, os epidídimos, os</p><p>cordões espermáticos, os canais deferentes, e quando</p><p>necessário, a próstata e as vesículas seminais</p><p>Primeiro, inspecione o pênis, saco escrotal e virilha, em</p><p>busca de alterações (lesões, manchas, verrugas). Em</p><p>seguida, exponha a glandes, retraindo o prepúcio, e</p><p>observe a coroa, que pode apresentar nodulações</p><p>fisiológicas, não associadas a doenças- as glândulas de</p><p>Tyson</p><p>Procure avaliar, principalmente em crianças, a</p><p>ocorrência de hipospadia e epispadia, condições em que</p><p>a luz da uretra termina em porção abaixo (hipo) ou</p><p>acima (epi) da ponta da glande, e que podem necessitar</p><p>de correção cirúrgica</p><p>Para a inspeção do saco escrotal, procure por edemas,</p><p>cistos e abcessos.</p><p>Observe na virilha os canais inguinais em busca de</p><p>nodulações, cicatrizes ou feridas</p><p>Em crianças e adolescentes, verifique a pilificação junto</p><p>com a genitália e saco escrotal, para avaliar o</p><p>desenvolvimento das características sexuais secundarias,</p><p>utilizando a escala de Tanner como referencia</p><p>Palpação</p><p>1- Durante a palpação, procure examinar todo o corpo</p><p>do pênis, em busca de nodulações, fibrose ou</p><p>alterações. Se em suspeita de infecções sexualmente</p><p>transmissíveis, realizar a manobra de ordenha da uretra,</p><p>para identificar a saída de secreções patológicas</p><p>2- Depois exponha a glande, avaliando se a mesma</p><p>consegue ser totalmente exposta ou não (fimose).</p><p>3- Avaliar o saco escrotal, após inspeção mencionada</p><p>anteriormente, solicite a pessoa que contrai o musculo</p><p>cremaster, o que movimenta os testículos no sentido</p><p>para dentro da pelve- reflexo cremastérico positivo</p><p>4- Palpe os testículos, procurando irregularidades ou</p><p>nódulos, localize o epidídimo e identifique toda sua</p><p>extensão, palpe o cordão espermático</p><p>5- Manobra de Valsava: peça à pessoa que faça a</p><p>manobra de Valsava, em pé e deitado para identificar</p><p>presença de varicoceles</p><p>• Solicite que a pessoa sopre, com a boca</p><p>fechada, sem deixar sair o ar. Isso aumenta a</p><p>estase venosa, permitindo identificar as veias</p><p>acometidas</p><p>Passo a passo</p><p>1- Inspeção</p><p>Exposição da glande: verificação se há alguma lesão,</p><p>machucado, se o freio está integro, se a glande esta na</p><p>posição normal ou esta hipospadia ou epispadia</p><p>2- Realizar a ordenha da uretra: verificar de sai</p><p>secreção</p><p>3- Verificar os testículos: verificar presença de lesão,</p><p>edema ou machucado</p><p>Palpar procurando os canais do epidídimo e palpe a</p><p>própria gônada ou testículo - procure identificar a</p><p>presença de tumoração, algum ponto de dor ou</p><p>edema, ou alguma torção</p><p>4- Manobra de Valsava: verificar alterações de</p><p>varicocele (pedir para tossir com a boca fechada ou</p><p>com a mão da frente da boca)</p><p>O exame de próstata é indicado quando a pessoa</p><p>apresenta alterações geniturinárias., ou se possui</p><p>parentes de primeiro grau com câncer de próstata</p><p>Para realizar o exame digital, lubrifique com vaselina, e</p><p>coloque a pessoa na posição que for mais adequada e</p><p>introduza o dedo ate cerca de 5cm da borda anal</p><p>anteriormente</p><p>Durante a palpação, procure identificar a textura, se lisa</p><p>e sua consistência, se ferroelástica. Correlacione a polpa</p><p>digital com o peso da próstata (cada polpa palpável,</p><p>corresponde a 10g, o peso máximo esperado</p><p>é de</p><p>cerca de 30g)</p><p>Deve-se investigar durante o toque a presença de</p><p>nodulações ou irregularidades e da consistência</p><p>endurecida ou pétrea (suspeitas de tumores). Verifique</p><p>os limites da glândula, se bem delimitados ou não</p><p>Ao retirar o dedo, observe se há presença de sangue,</p><p>fezes ou outras secreções, sua aparência e coloração</p><p>que poderão fornecer pistas de outras patologias</p><p>Passo a passo</p><p>Posição de SIMS</p><p>1- Inspeção: Iniciar o exame pela inspeção da região</p><p>procurando a presença de varizes, feridas ou lesões</p><p>2- Pedir para fazer força como fosse para evacuar</p><p>3- Passar lubrificante</p><p>4- Para fazer o exame proctologico: introduzir o dedo</p><p>indicar girando o dedo palpando a cavidade da mucosa</p><p>do reto, procurando lesões, nódulos ou pontos de dor</p><p>5- Pedir para o paciente fazer contração do reto-</p><p>serve para sentir se o tônus retal está preservado</p><p>6- Para o toque da próstata: introduza o dedo até cerca</p><p>de 5cm e procure a glândula da próstata (observar as</p><p>características e medir por meio das polpas digitais)</p><p>7- Após a retirada do dedo, observe a presença de</p><p>sangue, muco ou fezes</p><p>Exame masculino geral</p><p>Realize o exame apenas se necessário, e explicar a</p><p>necessidade</p><p>Motivos para se fazer exames de genitália</p><p>• Queixa do paciente: lesão, pancada, problema</p><p>do fluxo urinário, problemas durante a relação</p><p>sexual</p><p>• Criança ou adolescente que faz parte da</p><p>avaliação da escala de Tanner</p><p>Lesões mais comuns que podemos encontrar em</p><p>jovens durante a consulta clinica</p><p>• Hidrocele</p><p>• Torção de testículo por trauma</p><p>• Nodulações tumorais</p><p>Ao exame de toque de próstata, as alterações mais</p><p>significativas, pensando em uma malignidade são</p><p>• Toque mais endurecido</p><p>• Tamanho aumentado (no máximo 3 polpas)</p><p>• Nodulações (tem que ser plana ao toque)</p><p>Para o toque retal simples, introduz-se o dedo indicador</p><p>nos anus. Esse exame é reservado para paciente que</p><p>nunca tiveram relações sexuais ou como complementar</p><p>do exame vaginal (avaliação do paramétrio)</p><p>Já no exame proctologico propriamente dito, deve ser</p><p>realizado quando queixas de sangramentos, dores,</p><p>desconfortos na região anal, além dos quadros de</p><p>obstrução intestinal</p><p>As posições do exame mais utilizadas são as de Sims</p><p>(pessoas em decúbito lateral esquerdo, com joelho e</p><p>quadril fletido, genupeitoral e a de canivete</p><p>1- Inspeção: Inicie pela inspeção, observando se há</p><p>simetria da cavidade anal, presença de cicatrizes,</p><p>fissuras, fistulas, hemorroidas externas ou outras</p><p>alterações. Observe tambem a região sacrococcígea,</p><p>pela possibilidade de haver cistos ou fistulas pilonidais</p><p>2- Esforço para evacuar: Solicite a pessoa que simule o</p><p>esforço de evacuar, para observar prolapsos ou</p><p>hemorroidas</p><p>3- Palpação: A palpação, deve ir até cerca de 8cm,</p><p>passando dos anus e canal anal ate chegar ao reto. Gire</p><p>o dedo em sentido horário e anti-horário, para sentir a</p><p>mucosa, se apresenta nodulações, tumorações,</p><p>irregularidades ou dor.</p><p>Avalie tambem o tônus do esfíncter anal, presença de</p><p>retorcele (abaulamento da parede frontal do reto na</p><p>parede posterior da vagina). Perceba se houve</p><p>presença de sangue, fezes ou outras secreções</p>