Tutoria 1 - Doença micobacteriana não tuberculosa

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<p>TUTORIA 1 – DOENÇA MICOBACTERIANA NÃO TUBERCULOSA – DMNT</p><p>1- Definir as síndromes consumptivas, caracterizando suas etiologias</p><p>A síndrome consumptiva (SC), também conhecido como síndrome do definhamento, pode ser descrita como sendo a perda involuntária e significativa de peso basal corporal, sendo essa perda de 5% do peso habitual em um período de 6 a 12 meses.</p><p>Bases patológicas: as bases patológicas da perda de peso podem ser divididas em 3 categorias:</p><p>· Diminuição da ingestão de alimentos</p><p>· Metabolismo acelerado</p><p>· Aumento da perda de energia</p><p>Classificação da perda de peso:</p><p>As perdas de peso podem ser classificadas em 2 grandes grupos: perda involuntária com aumento do apetite e perda de peso involuntária com diminuição do apetite.</p><p>a. Perda de peso involuntária com aumento do apetite</p><p>Essa está associada com aumento do gasto energético OU perda de calorias pelas fezes ou urina.</p><p>Quantidade de calorias ingeridas não é suficiente para suprir o déficit energético</p><p>São exemplos dessa classificação:</p><p>· Hipotireoidismo: decorre de</p><p>· Aumento do gasto energético basal</p><p>· Déficit na absorção intestinal devido aumento da motilidade</p><p>· DM descompensado: decorre principalmente de DM1</p><p>· Deficiência de insulina</p><p>· Hiperglicemia com glicosúria perda de desidratação</p><p>· Síndrome de má absorção</p><p>· Fecromocitoma</p><p>· Atividade adrenérgica aumentada, que aumenta a taxa de metabolismo basal</p><p>· Aumento da motilidade gastrointestinal</p><p>· Aumento importante da atividade física</p><p>· Causa não orgânica – baixa condição socioeconômica</p><p>b. Perda de peso involuntária com diminuição do apetite</p><p>Nesse grupo, entram:</p><p>· Doenças psiquiátrica: depressão, fase maníaca do distúrbio bipolar, paranoia.</p><p>· A perda de peso entra, inclusive como critério diagnóstico de algumas, como a depressão (perda de mais de 5% ao mês).</p><p>· Uso crônico de drogas</p><p>· Álcool, nicotina, opiáceos e psicoestimulantes: diminuem o apetite e causam perda de peso.</p><p>· Cancer</p><p>· Qualquer cancer pode evoluir com perda de peso, seja como manifestação inicial ou tardia. A perda de peso devido ao cancer pode receber o nome de síndrome anorexia-caquexia).</p><p>· Endocrinopatias</p><p>· Insuficiência adrenal: pode cursar com anorexia, náusea e perda de peso.</p><p>· Hipotireoidismo: hipercalcemia, que causa náuseas e vômitos.</p><p>· DPOC</p><p>· Doenças crônicas</p><p>· DM: a perda do apetite se dá pelo surgimento de gastroparesias, má absorção intestinal por neuropatia intestinal e insuficiência renal.</p><p>· Doenças gastrointestinais: condições benignas como úlceras, colecistite.</p><p>· Doenças infeciosas</p><p>· HIV cursa com queda do peso inicialmente devido a diminuição da ingesta calórico. Perdas de peso súbita geralmente está associada infecções secundárias</p><p>· Doenças neurológicas: acidente vascular cerebral, demências, esclerose múltipla, Parkinson podem cursar com alterações no TGI, o que desencadeia a perda de peso.</p><p>· Parkinson em especial causa perda peso devido o aumento do gasto energético</p><p>2- Caracterizar a MAC, explicando sua epidemiologia e fatores de risco.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Micobactérias não tuberculosas (MNTs), micobactérias atípicas, micobactérias ambientais, são todos termos para designar micobactérias que não a Mycobacterium tuberculosis.</p><p>As micobactérias não tuberculosas são:</p><p>· M. bovis</p><p>· M. caprae</p><p>· M. africanum</p><p>· M. pinnipedii</p><p>· M. canetti</p><p>· M leprae</p><p>O número de espécie identificadas de MNTs está crescendo e continuará a cresces por causa do tipo de tipagem em sequencia de DNA para determinação de espécies. Atualmente o número de espécies conhecidas excede a 150.</p><p>As MNTs são altamente adaptáveis, podendo habitar ambientes hostil, inclusive solventes industriais</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>· As MNTs são ubíquas (muito comuns) no solo e na água</p><p>· Algumas mico tem nichos recorrentes:</p><p>· M. fortuitum água de pedicuce</p><p>· M. immunogenum: fluidos de trabalho metal</p><p>· Raramente as MNTs causam doença em humanos, exceto quando o sistema imune está:</p><p>· Imunodeficiente: como na bronquiectasia</p><p>· Rompido: como por inoculação (ex.: lipoaspiração, trauma, cirurgia cardíaca.)</p><p>· Existem poucos exemplos de transmissão entre seres humanos, o que ocorre exclusivamente na fibrose cística</p><p>· Ocorre uma subnotificação, o que dificulta a obtenção de dados sobre incidência e prevalência.</p><p>· 2 formas especiais:</p><p>· Forma disseminada: denota imunodeficiência grave</p><p>· Forma pulmonar: mais comum, está associada a defeitos epiteliais pulmonares, mas não a imunodeficiência.</p><p>· Nos EUA, a taxa de infecção por MNT (principalmente associadas à bronquiectasia) é maior que por tuberculose.</p><p>· MNT vem aumentando nos idosos</p><p>· Tuberculose vem diminuindo nos idosos</p><p>· Pacientes com fibrose cística (que geralmente tem bronquiectasia) apresentam taxa de infecção por MNT de 3 a 15%. Essas taxas são ainda maiores para idosos.</p><p>· A maior parte das MNT devem a</p><p>· M. Kansassi</p><p>· Microrganismo do complexo M. Avium (MAC)</p><p>· M. abscessus.</p><p>· A real epidemiologia internacional de infecções por MNTs é difícil de se determinar, porque o isolamento não é realizado, e a determinação de espécies muitas vezes são é realizada para M. tubercolisis e MNTs. Isso se torna um problema especialmente durante o tratamento</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>· Indivíduos imunocomprometidos é maior fator de risco: A maioria dos indivíduos que são infectadas por MAC são portadores de HIV/AIDS, paciente neoplásicos,</p><p>· Portadores de doenças pulmonares crônicas: DPOC, fibrose cística ou bronquite.</p><p>· Ser idoso</p><p>3- Descrever a infecção sistêmica pelas microbactérias, explicando a patogenia da MAC e seu quadro clínico (fisiopatologia e imunologia)</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>As defesas normais do hospedeiro contra micobactérias não tuberculosas devem ser altamente eficazes: isso por ser constato pelo fato de que a exposição a essas bactérias é universal e a doença provocada por elas é rara.</p><p>Isso leva a pensar que os indivíduos imunocompetentes que desenvolvem essa podem ter fatores específicos de suscetibilidade, os quais permitem que esses organismos se multiplicam e causem a doença.</p><p>Linfócitos TCD4+ – peça chave</p><p>Indivíduos com HIV tem seus linfócitos TCD4+ destruídos pelo vírus. O que os confere maior suscetibilidade às infecções por NTM</p><p>Grande parte da base genética da suscetibilidade à infecção MNT disseminada em individuo sem HIV foi contatada por mutações específicas nas vias de síntese e resposta de IFN-y/ IL-12</p><p>No entanto, apenas cerca de 50% dos casos disseminados não associadas a HIV tem um diagnóstico genético.</p><p>O processo:</p><p>O macrófago infectado com micobactéria responde produzindo IL-12.</p><p>A IL12, por sua vez, estimula a produção de IFNA, o qual atua no seu receptor, causando 1) morte dos microrganismos dentro do macrófago 2) estímulo á produção de TNFA</p><p>O TNFA produzido, também, interage com seu receptor e contribui para matar os microrganismos dentro do macrófago.</p><p>Dessa forma, existe um mecanismo de feedback positivo entre IFNA, TNFA e IL12 (regulam a IL12 para cima)</p><p>Logo, mutações desses seguintes componentes podem AUMENTAR A PREDISPOSIÇÃO ÀS INFECÇÕES MICOBACTERIANAS</p><p>· Receptor de IFNA</p><p>· IL12</p><p>· IL12RB1 (compõe o receptor de IL12)</p><p>· Elemento sinalizados ao receptor de IFNA</p><p>· Elemento sinalizador ao receptor de TNFA</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>Embora haja vários tipos de manifestações para infecções por NTM, a apresentação clínica pode ser categorizada a partir do órgão/sistema afetado</p><p>a. Doença disseminada</p><p>· Atualmente é rara, devido a profilaxia MAC e ao tratamento otimizado da infecção por HIV. Até mesmo paciente com HIV avançado dificilmente evoluem com a doença disseminada</p><p>· Quando ocorria, a porta de entra era o intestino, com disseminação para a MO e para a corrente sanguínea.</p><p>· Indolente e progressiva ao longo de semanas a meses.</p><p>· Manifestações típicas:</p><p>· Mal estar geral</p><p>· Febre</p><p>· Perda de peso</p><p>· Organomegalia</p><p>· Linfadenopatia</p><p>· Anemia</p><p>· Em uma criança, o envolvimento disseminado (ie. comprometimento ≥ 2 órgãos), sem causa iatrogênica subjacente, deve estimular uma investigação da via IFN-γ/IL-12.</p><p>· Catéteres intravenosos podem se tornar infectados por MNTs, geralmente em consequência da</p><p>agua contaminada.</p><p>b. Doença pulmonar</p><p>· Forma mais comum de infecção por NTM na américa do norte</p><p>· Apresentação clínica consiste em meses ou anos de pigarro na garganta, tosse irritante, fadiga lentamente progressiva.</p><p>· Os pacientes tem histórico de múltiplas consultas e de tratamento sintomático antes que a hipótese diagnóstica surgisse e os exames para confirmar fosse solicitados.</p><p>· O intervalo entre o início dos sintomas e o diagnóstico é de cerca de 5 anos em mulheres mais velhas</p><p>· Fatores predisponentes: doenças pulmonares subjacentes</p><p>· Bronquiectasia é o fator crítico de predisposição para infecção por NTM. ae a infecção por NTM frequentemente coexistem e progridem em conjunto.</p><p>· A infecção por M. kansasii podem ser muito semelhantes às da tuberculose, apresentando hemoptise, dor torácica e doença pulmonar cavitaria.</p><p>· Pacientes com proteinose alveolar pulmonar tem propensão aumentada</p><p>· Distúrbios da motilidade esofágica (acalasia) são associados a doença pulmonar, especialmente aquelas causadas por</p><p>c. Linfonodos cervicais</p><p>· A linfadenopatia cervical isolada, mais frequentemente causa por MAC, é a forma mais comum de infecção micobacteriana não tuberculosa em crianças pequenas.</p><p>· MAC e outra podem causar a doença</p><p>· Características da tumoração:</p><p>· Firme</p><p>· Indolor</p><p>· Escassez de sinais sistêmicos</p><p>d. Doença da pele e tecidos moles</p><p>· Geralmente precisam de uma lesão na pele e consequente infecção com NTM.</p><p>· Diferentes espécies de NTM são associadas as exposições específicas:</p><p>· M. fortuitum: estão ligada a infecções causadas por água de pedicure.</p><p>· NTM de crescimento rápido (M. abscessus, M. fortuitum e Mycobacterium chelonae): estão associados a procedimentos cirúrgicos, injeção e outros procedimentos.</p><p>Essas infecções geralmente acompanhadas de nódulos subcutâneos dolorosos, eritematosos, secretores, em geral sem febre associada ou sintomas sistêmicos</p><p>· M. marinum: pode ser adquirida em tanque de peixe. Os pacientes evoluem com pápulas ou ulceras, chamados de granuloma de aquário.</p><p>· M. ulcerans: outro patógeno veiculado pela agua. A infecção é subsequente a traumatismos cutâneos ou a picadas de insetos, que possibilitam a entrada de agua contaminada.</p><p>As lesões geralmente são úlceras limpas, indolores, que descamam e podem causar osteomielite.</p><p>4- Explicar o diagnóstico da infecção pela MAC, caracterizando os exames complementares (hemograma, marcadores inflamatórios e biópsia de medula óssea)</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>a. Baciloscopia</p><p>· Permite a visualização de bacilos acido-alcool resistentes (BAAR) após a realização da coloração pelos métodos de Ziehl-Neelsen ou araumina-rodamina.</p><p>· Resultados:</p><p>· Alguma positividade: 1.000 bacilos/mL de escarro</p><p>· Garantia de positividade: 5.000 e 10.000 bacilos/mL</p><p>· A sensibilidade baixa</p><p>· Não distingue entre bactérias do CMTB e MNT.</p><p>· O método não permite avaliar a viabilidade dos microrganismos. Como consequência, uma baciloscopia positiva não obrigatoriamente se correlacionará a uma cultura positiva.</p><p>b. Cultura</p><p>· É considerado o padrão outro para diagnóstico de doença por MNT.</p><p>· Realizada quando o paciente apresenta sintomatologia sugestiva, porém baciloscopia negativa.</p><p>· A cultura é o exame laboratorial que permite a multiplicação e o isolamento de BAAR a partir da semeadura da amostra clínica em meios de cultura específicos para micobactérias.</p><p>· Os espécimes utilizados para o isolamento de micobactérias podem ser de cavidades fechadas (como o líquor, sendo um amostra não contaminada) ou apresentar flora microbiana associada (escarro, lavados aspirados, urina, material de cavidade aberta).</p><p>· Nas amostras contaminadas, é importante eliminar os espécimes contaminados com o tratamento de agentes químicos, as quais as micobactérias são conhecidamente mais resistente.</p><p>· Já nos espécimes não contaminados, esse tratamento não é necessário.</p><p>· Resultado:</p><p>· Cultura positiva: 20-30 dias (meio sólido) e 10-15 dias (meio líquido)</p><p>· Cultura negativa: 56 a 84 dias (meio sólidos); 42 a 56 dias (meio líquidos)</p><p>IDENTIFICAÇÃO</p><p>a. Identificação fenotípica</p><p>A identificação fenotípica da espécie de microbactérias é baseada em testes bioquímicos e características de crescimento.</p><p>É feita através do cultivo de 3 a 4 semanas.</p><p>· Análise microscópica: é útil para avaliar a</p><p>· Pureza da cultura</p><p>· Presença de BAAR</p><p>· Formação de corda (as espécies CMTB apresentam formação de corda, ao contrário das MNT).</p><p>· Análise macroscópica: avalia a formação de pigmentos em condições de luminosidade</p><p>· CMTB são acromógenas, geramente de cor creme e rugosas</p><p>· MNT são pigmentadas ou acromógenas, lisas ou rugosas</p><p>· Inibição do crescimento em meio com ácido p nitrobenzoico(PNB) : sepera os membros em sensível e não sensíveis</p><p>· CMTB: sensível ao PNB (não crescem nesse meio)</p><p>· MNT: resistente ao NMT (crescem nesse meio)</p><p>· Teste de niacina: baseia na detecção visual da produção de niacina pela bactéria</p><p>· Embora seja produzida por todas as micobactérias, somente algumas espécies de CMTB (M. tuberculosis e M. africanum) e raras espécies de MNT, produzem quantidades detectáveis por meio desse teste.</p><p>d. Diagnóstico molecular</p><p>A necessidade de um teste rápido para o diagnóstico laboratorial das micobactérias levou ao desenvolvimento dos métodos moleculares para a detecção e identificação das espécies, diretamente de amostrar clínicas ou a partir das colônias isoladas em cultivo.</p><p>· Análise da restrição enzimática do gene hsp-65 (PRA-hsp65)</p><p>· O método de PRA-hsp65 diferencia a maioria das espécies de MNT, mas não as do CMTB.</p><p>5- Elaborar plano terapêutico, enfatizando a infecção pela MAC (medicação, dose/posologia, efeitos colaterais).</p><p>TRATAMENTO</p><p>As MNTs causam infecções crônicas que evoluem lentamente, durante um período de semanas a anos. Dessa forma, raramente é necessário iniciar o tratamento de forma emergencial, antes de que o diagnóstico esteja claro e a espécies infectante seja conhecida.</p><p>Outro ponto importante é que, assim como na tuberculose, o tratamento para as MNTs é complexo, frequente mal tolerado e potencialmente tóxico. Ademias, a terapia inadequada com fármaco único quase sempre cursa com resistência antimicrobiana e recaída.</p><p>Tratamento MAC</p><p>A infecção por MAC frequentemente exige uma terapia com múltiplos fármacos:</p><p>· Macrolídeo (claritromicina ou azitromicina)</p><p>· Etambutol</p><p>· Rifamicina (rifampicina ou rifabutina)</p><p>Uma combinação de dois ou mais agentes ativos deve ser realizada para evitar o rápido surgimento de resistência secundária.</p><p>· Claritromicina 500mg, 2x ao dia</p><p>· Etambutol 15mg/kg/dia, dose única</p><p>· Talvez: Rifabutina, 300mg/dia.</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p>