RESUMO TUTORIAL 2

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<p>RESUMO TUTORIAL 2 - INFECÇÃO E FEBRE</p><p>Infecções do Trato Urinário (ITUs)</p><p>A infecção do trato urinário (ITU) é uma doença humana comum e dolorosa</p><p>que, felizmente, responde rapidamente à antibioticoterapia moderna. Na era pré-</p><p>antibiótica, a ITU causava morbidade significativa. Hipócrates, escrevendo sobre</p><p>uma doença que aparentemente era cistite aguda, declarou que a doença podia ter</p><p>duração de 1 ano antes de sofrer resolução ou piorar, acometendo os rins. Quando</p><p>foram introduzidos agentes quimioterápicos usados no tratamento da ITU no início</p><p>do século XX, eles eram relativamente ineficazes, e era comum a persistência da</p><p>infecção após 3 semanas de tratamento. A nitrofurantoína, que se tornou</p><p>disponível na década de 1950, foi o primeiro agente tolerável e efetivo para o</p><p>tratamento da ITU.</p><p>Como a manifestação mais comum de ITU é a cistite aguda, e tendo em vista</p><p>que esta é muito mais prevalente nas mulheres do que nos homens, a maior parte</p><p>das pesquisas clínicas de ITU envolveu mulheres. Muitos estudos recrutaram</p><p>mulheres de universidades ou de grandes organizações de manutenção da saúde nos</p><p>Estados Unidos. Por esse motivo, ao revisar a literatura e as recomendações</p><p>relativas à ITU, o médico precisa analisar se os achados podem ser aplicados à</p><p>população de seus pacientes.</p><p>A ITU pode ser assintomática (infecção subclínica) ou sintomática (doença).</p><p>Por conseguinte, o termo infecção do trato urinário abrange uma variedade de</p><p>condições clínicas, incluindo bacteriúria assintomática (BAS), cistite, prostatite e</p><p>pielonefrite. A distinção entre ITU sintomática e BAS tem implicações clínicas</p><p>importantes.</p><p>Tanto a ITU quanto a BAS indicam a presença de bactérias no trato</p><p>urinário, habitualmente acompanhadas de leucócitos e citocinas inflamatórias na</p><p>urina. Entretanto, a BAS ocorre na ausência de sintomas atribuíveis à presença de</p><p>bactérias no trato urinário e, em geral, não necessita de tratamento, enquanto a</p><p>ITU geralmente implica doença sintomática, justificando o uso de terapia</p><p>antimicrobiana.</p><p>Neste capítulo, o termo infecção do trato urinário denota a presença de</p><p>doença sintomática; a cistite refere-se a uma infecção sintomática da bexiga; e a</p><p>pielonefrite indica uma infecção sintomática dos rins. A ITU não complicada</p><p>refere-se a cistite ou pielonefrite aguda em mulheres não grávidas em condições</p><p>ambulatoriais, sem anormalidades anatômicas, nem instrumentação do trato</p><p>urinário. O termo ITU complicada é um termo que abrange todos os outros tipos</p><p>de ITU.</p><p>A ITU recorrente não é necessariamente complicada; episódios individuais</p><p>podem ser não complicados e tratados desse modo. A infecção do trato urinário</p><p>associada ao uso de cateter (ITUAC) pode ser sintomática ou assintomática.</p><p>EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO</p><p>Exceto em lactentes e idosos, a ITU ocorre muito mais frequentemente nas</p><p>mulheres do que nos homens. Durante o período neonatal, a incidência de ITU é</p><p>ligeiramente maior entre indivíduos do sexo masculino, em comparação com os do</p><p>sexo feminino, visto que os lactentes do sexo masculino apresentam mais</p><p>comumente anomalias congênitas do trato urinário. Depois dos 50 anos de idade,</p><p>a obstrução por hipertrofia prostática torna-se comum nos homens, e a</p><p>incidência de ITU torna-se quase tão alta nos homens quanto nas mulheres.</p><p>Entre 1 e cerca de 50 anos de idade, a ITU e a ITU recorrente são predominante</p><p>em mulheres. A prevalência de BAS é de cerca de 5% entre mulheres de 20 a 40</p><p>anos de idade e pode alcançar 40 a 50% entre mulheres e homens idosos.</p><p>Até 50 a 80% das mulheres na população geral apresentam pelo menos uma</p><p>ITU durante a sua vida – na maioria dos casos, cistite não complicada. O uso</p><p>recente de um diafragma com espermicida, as relações sexuais frequentes e uma</p><p>história de ITU constituem fatores de risco independentes para a cistite aguda. A</p><p>cistite está temporalmente relacionada com relações sexuais recentes de maneira</p><p>dose-resposta, com aumento do risco relativo que varia de 1,4 com um episódio</p><p>de relação sexual até 4,8 com cinco episódios na semana precedente. Em</p><p>mulheres saudáveis na pós-menopausa, a atividade sexual, o diabetes melito e a</p><p>incontinência constituem fatores de risco para ITU.</p><p>Muitos fatores que predispõem as mulheres à cistite também aumentam o</p><p>risco de pielonefrite. Em mulheres sadias jovens, os fatores independentemente</p><p>associados à pielonefrite incluem relações sexuais frequentes, novo parceiro</p><p>sexual, ITU nos 12 meses precedentes, história materna de ITU, diabetes e</p><p>incontinência. Os fatores de risco comuns para a cistite e a pielonefrite não são</p><p>surpreendentes, visto que a pielonefrite surge em consequência da ascensão de</p><p>bactérias da bexiga até o trato urinário superior. Todavia, pode ocorrer</p><p>pielonefrite sem cistite sintomática antecedente.</p><p>Cerca de 20 a 30% das mulheres que já tiveram um episódio de ITU terão</p><p>episódios recorrentes. A recorrência precoce (dentro de 2 semanas) é</p><p>habitualmente considerada como recidiva, e não como reinfecção, e pode indicar a</p><p>necessidade de avaliar a paciente quanto a um foco sequestrado. Focos</p><p>intracelulares de microrganismos infectantes dentro do epitélio vesical foram</p><p>demonstrados em modelos animais de ITU; porém o impacto clínico desse</p><p>fenômeno nos humanos ainda não está bem esclarecido.</p><p>A taxa de recorrência varia de 0,3 a 7,6 infecções por paciente por ano, com</p><p>média de 2,6 infecções por ano. Não é raro que a infecção inicial seja seguida de</p><p>múltiplas recidivas, resultando em agrupamento de episódios. O agrupamento de</p><p>episódios pode estar relacionado temporalmente à presença de um novo fator de</p><p>risco ou à descamação da camada epitelial externa protetora da bexiga em</p><p>resposta à fixação das bactérias durante a cistite aguda ou, possivelmente, à</p><p>alteração da flora normal relacionada aos antibióticos.</p><p>A probabilidade de recorrência diminui com o passar do tempo desde a</p><p>última infecção. Um estudo de caso controle com predominância de mulheres</p><p>brancas na pré-menopausa com ITU recorrente identificou as relações sexuais</p><p>frequentes, o uso de espermicida, um novo parceiro sexual, uma primeira ITU</p><p>antes dos 15 anos de idade e uma história materna de ITU como fatores de risco</p><p>independentes para ITU recorrente.</p><p>Os únicos fatores de risco comportamentais consistentemente documentados</p><p>para a ITU recorrente incluem relações sexuais frequentes e uso de espermicida.</p><p>Em mulheres na pós-menopausa, os principais fatores de risco para ITU</p><p>recorrente incluem história de ITU na pré-menopausa e fatores anatômicos que</p><p>afetam o esvaziamento da bexiga, como cistocele, incontinência urinária e urina</p><p>residual.</p><p>Em mulheres grávidas, a BAS possui consequências clínicas, e tanto o</p><p>rastreamento quanto o tratamento dessa condição estão indicados.</p><p>Especificamente, a BAS durante a gestação está associada com pielonefrite</p><p>materna, a qual, por sua vez, está associada com parto pré-termo. O tratamento</p><p>antibiótico da BAS em gestantes pode reduzir o risco de pielonefrite, parto pré-</p><p>termo e bebês com baixo peso ao nascer.</p><p>Os homens com ITU apresentam, em sua maioria, uma anormalidade</p><p>anatômica ou funcional do trato urinário, mais comumente obstrução urinária</p><p>secundária à hipertrofia prostática.</p><p>Entretanto, nem todos os homens com ITU possuem anormalidades</p><p>urinárias detectáveis; esse aspecto é particularmente relevante em homens de ≤ 45</p><p>anos de idade. A falta de circuncisão está associada a um risco aumentado de ITU,</p><p>visto que Escherichia coli tem mais tendência a colonizar a glande e o prepúcio e</p><p>a migrar subsequentemente para o trato urinário de homens sem circuncisão.</p><p>As mulheres com diabetes apresentam uma taxa 2 a 3 vezes maior de BAS e</p><p>de ITU do que as mulheres sem diabetes; não há evidências suficientes para fazer</p><p>uma afirmação correspondente em relação aos homens. A duração prolongada do</p><p>diabetes e o uso de insulina, em lugar de agentes orais, também estão associados a</p><p>um maior risco de ITU em mulheres com diabetes.</p><p>A função vesical deficiente, a obstrução do fluxo urinário e a micção</p><p>incompleta constituem fatores adicionais comumente observados em</p><p>na</p><p>mecânica pulmonar secundária a reduções nos volumes e complacência</p><p>pulmonares, assim como por problemas na troca gasosa resultantes de shunts</p><p>intrapulmonares e subsequente hipoxemia arterial. Se forem suficientemente</p><p>graves, essas alterações podem levar ao óbito.</p><p>A separação dos agentes potenciais em patógenos bacterianos “típicos” ou</p><p>microrganismos “atípicos” pode ser útil. Esse primeiro grupo inclui S. pneumoniae,</p><p>Haemophilus influenzae e (em determinados casos) S. aureus e bacilos Gram-</p><p>negativos, como Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. Entre os</p><p>microrganismos “atípicos” estão Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia</p><p>pneumoniae e as espécies de Legionella, assim como os vírus respiratórios, como</p><p>influenza, adenovírus, metapneumovírus humano e vírus sinciciais respiratórios.</p><p>Em geral, com o crescente uso da vacina pneumocócica, a incidência de</p><p>pneumonia pneumocócica parece estar diminuindo. Os casos causados por M.</p><p>pneumoniae e C. pneumoniae, porém, parecem estar aumentando de incidência,</p><p>especialmente entre adultos jovens.</p><p>Os vírus podem ser responsáveis por uma grande proporção de casos de</p><p>PAC que necessitam de hospitalização, mesmo em adultos. Os exames baseados</p><p>na reação em cadeia da polimerase (PCR) mostram que os vírus podem estar</p><p>presentes em 20 a 30% dos adultos saudáveis e na mesma porcentagem de</p><p>pacientes com pneumonia, incluindo aqueles com doença grave. Os mais comuns</p><p>entre esses vírus são influenza, parainfluenza e vírus sincicial respiratório.</p><p>Nem sempre é possível determinar se eles são patógenos etiológicos,</p><p>copatógenos ou simplesmente colonizadores. Os microrganismos atípicos não</p><p>podem ser isolados pelas técnicas de cultura em meios convencionais e nem</p><p>podem ser detectados pela coloração de Gram. Eles são intrinsecamente</p><p>resistentes a todos os antibióticos βlactâmicos e devem ser tratados com um</p><p>macrolídeo, uma fluoroquinolona ou uma tetraciclina. Cerca de 10 a 15% dos</p><p>casos de PAC polimicrobiana, os agentes etiológicos são típicos e atípicos.</p><p>Os anaeróbios desempenham um papel significativo apenas quando houve</p><p>um episódio de aspiração dias ou semanas antes da apresentação clínica da</p><p>pneumonia. Nesses casos, o fator de risco principal é a combinação de vias aéreas</p><p>desprotegidas (p. ex., pacientes com intoxicações por álcool ou drogas, ou distúrbios</p><p>convulsivos) e gengivite significativa. As pneumonias causadas por anaeróbios</p><p>geralmente são complicadas por formação de abscessos e por empiemas</p><p>significativos ou derrames parapneumônicos.</p><p>A pneumonia causada por S. aureus é uma complicação bem conhecida da</p><p>infecção pelo vírus influenza. Contudo, foram isoladas cepas de MRSA como</p><p>agentes etiológicos primários da PAC. Embora essa condição ainda seja</p><p>relativamente incomum, os médicos devem estar atentos às suas consequências</p><p>potencialmente graves, inclusive pneumonia necrosante. Dois fatos importantes</p><p>são responsáveis por esse problema: a disseminação do MRSA dos hospitais para</p><p>as comunidades e o desenvolvimento de cepas geneticamente diferentes do</p><p>MRSA na comunidade. As cepas de MRSA adquirido na comunidade (MRSAAC)</p><p>podem infectar pessoas sem associação com serviços de saúde.</p><p>Infelizmente, apesar da história detalhada, do exame físico cuidadoso e dos</p><p>exames radiográficos rotineiros, é difícil prever com algum grau de certeza o</p><p>agente etiológico da PAC; em mais de 50% dos casos, não é possível determinar</p><p>uma etiologia específica. No entanto, os elementos epidemiológicos e os fatores</p><p>de risco podem sugerir o envolvimento de determinados patógenos.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>Junto com a influenza, a PAC é a oitava causa de morte nos Estados Unidos.</p><p>Em geral, 80% dos pacientes afetados são tratados ambulatorialmente e 20% são</p><p>internados. A taxa de mortalidade nos pacientes ambulatoriais costuma ser ≤ 5%,</p><p>enquanto a de pacientes hospitalizados pode variar cerca de 12 a 40%,</p><p>dependendo de o tratamento ser administrado dentro ou fora da unidade de</p><p>terapia intensiva (UTI). Nos Estados Unidos, a PAC é a principal causa de morte</p><p>por infecção entre pacientes com idade > 65 anos. Para completar, 18% dos</p><p>pacientes hospitalizados com PAC são reinternados dentro de 1 mês da alta</p><p>hospitalar.</p><p>A PAC resulta em mais de 1,2 milhão de hospitalizações e mais de 55 mil</p><p>mortes anualmente. O custo anual global associado à PAC foi estimado em 17</p><p>bilhões de dólares. As taxas de incidência são maiores nas faixas etárias</p><p>extremas. Nos Estados Unidos, a taxa de incidência anual geral é de 12</p><p>casos/1.000 habitantes, mas essa taxa aumenta para 12 a 18 por 1.000 entre as</p><p>crianças 60 anos.</p><p>Os fatores de risco para PAC em geral e para pneumonia pneumocócica em</p><p>particular têm implicações nos esquemas terapêuticos recomendados. Entre os</p><p>fatores de risco para PAC estão alcoolismo, asma, imunossupressão,</p><p>institucionalização e idade ≥ 70 anos. Em idosos, fatores como redução dos</p><p>reflexos da tosse e vômito e redução de respostas de anticorpos e receptores</p><p>semelhante ao Toll aumentam a probabilidade de pneumonia.</p><p>Os fatores de risco para pneumonia pneumocócica incluem demência,</p><p>distúrbios convulsivos, insuficiência cardíaca, doença vascular encefálica,</p><p>alcoolismo, tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e infecção</p><p>pelo HIV. A pneumonia por MRSA-AC é mais provável nos pacientes com</p><p>colonização ou infecção cutânea por esse microrganismo.</p><p>As enterobactérias tendem a infectar pacientes hospitalizados</p><p>recentemente e/ou que fizeram tratamento com antibiótico ou apresentam</p><p>comorbidades como alcoolismo e insuficiência cardíaca ou renal. A P. aeruginosa</p><p>é um problema especial para pacientes com doença pulmonar estrutural,</p><p>incluindo bronquiectasias, fibrose cística ou DPOC grave. Os fatores de risco para</p><p>infecção por Legionella são diabetes, neoplasias malignas hematológicas, câncer,</p><p>doença renal grave, infecção pelo HIV, tabagismo, sexo masculino e estada</p><p>recente em hotéis ou cruzeiros marítimos.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>A apresentação da PAC pode ser indolente ou fulminante e sua gravidade</p><p>pode variar de leve a casos fatais. As manifestações de progressão e gravidade</p><p>incluem achados constitucionais e aqueles limitados aos pulmões e a estruturas</p><p>associadas.</p><p>O paciente frequentemente tem febre e taquicardia, ou pode apresentar</p><p>calafrios e/ou sudorese. A tosse pode ser seca ou produtiva com escarro mucoide,</p><p>purulento ou sanguinolento. A hemoptise franca é sugestiva de pneumonia por</p><p>MRSA-AC. Dependendo da gravidade, o paciente pode ser capaz de pronunciar</p><p>frases inteiras ou apresentar dispneia grave. Se houver acometimento da pleura, o</p><p>paciente pode referir dor torácica pleurítica. Até 20% dos pacientes podem</p><p>apresentar queixas gastrintestinais, como náuseas, vômitos e/ou diarreia. Outros</p><p>sintomas podem incluir fadiga, cefaleia, mialgias e artralgias.</p><p>As anormalidades do exame físico podem variar com a gravidade da</p><p>condensação pulmonar e a existência ou ausência de derrame pleural</p><p>significativo. É comum observar aumento da frequência respiratória e utilização</p><p>dos músculos acessórios da respiração.</p><p>A palpação pode detectar acentuação ou atenuação do frêmito toracovocal,</p><p>e a percussão pode evidenciar submacicez e macicez, que refletem a condensação</p><p>pulmonar ou o líquido pleural subjacente, respectivamente. A ausculta pode</p><p>detectar estertores, sopros brônquicos e, possivelmente atrito pleural.</p><p>A apresentação clínica pode não ser tão evidente nos pacientes idosos que,</p><p>inicialmente, apresentam confusão mental de início súbito ou agravada e poucos</p><p>sinais clínicos adicionais. Os pacientes mais graves podem apresentar choque</p><p>séptico e indícios de falência de órgãos.</p><p>O risco de complicações cardíacas secundárias ao aumento da inflamação e</p><p>da atividade pró-coagulante é maior. Essas complicações incluem infarto agudo do</p><p>miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e arritmias, particularmente em</p><p>idosos.</p><p>Na PAC pneumocócica, o risco aumentado de eventos coronarianos agudos</p><p>pode ser parcialmente devido à pneumólise, a qual aumenta a ativação</p><p>plaquetária. Até 90% das</p><p>síndromes coronarianas agudas ocorrem na primeira</p><p>semana após o início da PAC, e o risco de ICC de início recente em idosos</p><p>hospitalizados com PAC pode se estender até 1 ano.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Diante de um caso potencial de PAC, o médico deve fazer duas perguntas: o</p><p>paciente tem pneumonia? Em caso afirmativo, qual é sua etiologia provável? Em</p><p>geral, a primeira pergunta é respondida com base nos exames clínicos e</p><p>radiográficos, enquanto a última depende de técnicas laboratoriais</p><p>complementares.</p><p>- Diagnóstico Clínico -</p><p>O diagnóstico diferencial inclui distúrbios infecciosos e não infecciosos,</p><p>como bronquite aguda, exacerbações agudas da bronquite crônica, insuficiência</p><p>cardíaca, embolia pulmonar, pneumonite de hipersensibilidade e pneumonite</p><p>pós-radiação. A história detalhada tem importância fundamental. Por exemplo,</p><p>uma doença cardíaca diagnosticada pode sugerir agravamento do edema</p><p>pulmonar, enquanto um carcinoma preexistente pode indicar lesão pulmonar</p><p>secundária à radioterapia.</p><p>Infelizmente, a sensibilidade e a especificidade das alterações detectadas</p><p>pelo exame físico ficam aquém do que seria ideal, ou seja, em média 58 e 67%,</p><p>respectivamente. Os idosos podem inicialmente se apresentar apenas com</p><p>confusão. Por essa razão, as radiografias de tórax geralmente são necessárias para</p><p>ajudar a diferenciar entre PAC e outros distúrbios. Os achados radiográficos</p><p>servem como parâmetro para comparações futuras e podem incluir fatores de</p><p>risco sugestivos de maior gravidade (p. ex., cavitações ou padrão multilobar).</p><p>Em alguns casos, os resultados das radiografias sugerem o diagnóstico</p><p>etiológico. Por exemplo, pneumatoceles indicam infecção por S. aureus, enquanto</p><p>lesões cavitárias nos lobos superiores sugerem tuberculose. A tomografia</p><p>computadorizada (TC) pode ser útil nos casos suspeitos de pneumonia obstrutiva</p><p>causada por um tumor ou corpo estranho ou suspeita de doença cavitária.</p><p>Para os pacientes ambulatoriais, a avaliação clínica e radiológica geralmente</p><p>é suficiente antes de iniciar o tratamento para PAC, porque a maioria dos</p><p>resultados dos exames laboratoriais não fica disponível a tempo, de forma a</p><p>influenciar significativamente o tratamento inicial.</p><p>Em determinados casos, a disponibilidade dos testes diagnósticos rápidos</p><p>realizados ambulatorialmente pode ser muito importante (p. ex., o diagnóstico</p><p>rápido da infecção pelo vírus influenza pode indicar o uso de fármacos</p><p>específicos para esse microrganismo e a profilaxia secundária).</p><p>- Diagnóstico Etiológico -</p><p>É comum que a etiologia da pneumonia não possa ser determinada</p><p>somente com base na apresentação clínica. Com exceção dos casos de PAC</p><p>internados em UTIs, não existem dados demonstrando que o tratamento dirigido</p><p>a um patógeno específico seja estatisticamente superior ao tratamento empírico.</p><p>Por essa razão, os benefícios da identificação da etiologia microbiana podem ser</p><p>questionados. Entretanto, algumas razões podem ser citadas para justificar a</p><p>tentativa de chegar ao diagnóstico etiológico.</p><p>A identificação de um patógeno inesperado pode restringir o uso do</p><p>esquema empírico inicial, reduzir pressão seletiva dos antibióticos e diminuir o</p><p>risco de resistência. Os patógenos com implicações importantes para a saúde</p><p>pública, como Mycobacterium tuberculosis e vírus influenza, podem ser</p><p>identificados em alguns casos. Por fim, sem culturas e testes de sensibilidade,</p><p>não é possível acompanhar cuidadosamente as tendências da resistência e é mais</p><p>difícil planejar esquemas terapêuticos empíricos apropriados.</p><p>• COLORAÇÃO DE GRAM E CULTURA DE ESCARRO. O objetivo principal da</p><p>coloração do escarro pelo Gram é confirmar que uma amostra é apropriada para</p><p>cultura. Entretanto, a coloração pelo Gram também pode ajudar a identificar</p><p>alguns patógenos (p. ex., S. pneumoniae, S. aureus e bactérias Gram-negativas) por</p><p>seu aspecto característico. Para que uma amostra de escarro seja apropriada para</p><p>cultura, ela deve conter > 25 neutrófilos e 90%, respectivamente). Embora possam ser obtidos resultados falso</p><p>positivos com amostras fornecidas pelas crianças colonizadas por pneumococos,</p><p>o teste geralmente é confiável. Esses dois testes podem detectar os antígenos</p><p>mesmo depois de ter sido iniciado o tratamento antibiótico apropriado.</p><p>• REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE. Os testes de PCR, que amplificam</p><p>o DNA ou o RNA dos microrganismos, estão disponíveis para alguns patógenos. O</p><p>PCR de swabs de nasofaringe, por exemplo, se tornou o padrão para diagnóstico</p><p>de infecções respiratórias virais. Além disso, a PCR pode detectar o ácido</p><p>nucleico de espécies de Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae e</p><p>micobactérias. Porém, a custo-efetividade da PCR ainda não foi definitivamente</p><p>estabelecida. Nos pacientes com pneumonia pneumocócica, a carga bacteriana</p><p>aumentada no sangue total documentada pela PCR está associada a um risco mais</p><p>alto de choque séptico, à necessidade de ventilação mecânica e à morte. A</p><p>disponibilidade clínica desse teste poderia ajudar na identificação de pacientes</p><p>para a internação em UTIs.</p><p>• SOROLOGIA. A elevação de quatro vezes no título dos anticorpos IgM</p><p>específicos entre as amostras de soro das fases aguda e de convalescença</p><p>geralmente é considerada</p><p>diagnóstica da infecção pelo patógeno em questão. No</p><p>passado, os exames sorológicos eram usados para ajudar a identificar patógenos</p><p>atípicos, além de alguns microrganismos incomuns, como a Coxiella burnetii.</p><p>Porém, recentemente eles passaram a ser menos usados devido ao tempo</p><p>necessário para obter um resultado final para a amostra da fase de</p><p>convalescença e à dificuldade de interpretação.</p><p>• BIOMARCADORES. Várias substâncias podem servir como marcadores de</p><p>inflamação grave. Os dois mais comumente usados são a proteína C-reativa e a</p><p>procalcitonina (PCT). Os níveis desses reagentes de fase aguda aumentam na</p><p>presença de uma resposta inflamatória, particularmente com patógenos</p><p>bacterianos. A proteína C-reativa pode ser útil na identificação de piora da</p><p>doença ou falha do tratamento, e a PCT pode ajudar para diferenciar entre</p><p>infecções bacterianas e virais e determinar a necessidade de terapia</p><p>antibacteriana, ou ainda para decidir quando suspender o tratamento. O teste de</p><p>PCT pode reduzir o uso de antibióticos na PAC sem aumento concomitante no</p><p>risco de falha terapêutica ou de morte. Esses testes não devem ser usados</p><p>sozinhos, mas, quando interpretados em conjunto com outros achados da</p><p>história, exame físico, radiologia e exames laboratoriais, podem ajudar na escolha</p><p>da antibioticoterapia e manejo adequado de pacientes gravemente enfermos com</p><p>PAC.</p><p>LOCAL DE CUIDADOS</p><p>O custo do tratamento hospitalar é cerca de 20 vezes maior que o do</p><p>tratamento ambulatorial, e a internação hospitalar é responsável pela maioria</p><p>dos gastos acarretados pela PAC. Assim, a decisão de hospitalizar um paciente</p><p>com PAC tem implicações consideráveis e a internação tardia em UTI está</p><p>associada com risco aumentado de morte. Alguns pacientes podem ser tratados</p><p>em casa, enquanto outros certamente necessitam de hospitalização, mas essa</p><p>decisão é difícil em alguns casos.</p><p>Os recursos que permitem avaliar objetivamente o risco de desfechos</p><p>desfavoráveis, inclusive doença grave e morte, podem reduzir as internações</p><p>hospitalares desnecessárias. Embora existam várias regras para essa previsão, as</p><p>duas mais frequentemente usadas são o Índice de Gravidade da Pneumonia (IGP),</p><p>um modelo prognóstico utilizado para identificar os pacientes com risco baixo de</p><p>morte, e os critérios do CURB-65, que avaliam a gravidade da doença.</p><p>Para determinar o IGP, o médico atribui pontos a 20 variáveis, inclusive</p><p>idade, doenças coexistentes e anormalidades do exame físico e das análises</p><p>laboratoriais. Com base no escore resultante, os pacientes são classificados em</p><p>cinco grupos com as seguintes taxas de mortalidade: grupo 1: 0,1%; grupo 2: 0,6%;</p><p>grupo 3: 2,8%; grupo 4: 8,2%; e grupo 5: 29,2%.</p><p>A determinação do IGP costuma não ser possível em um setor de</p><p>emergência lotado devido ao número de variáveis. Porém, experiências clínicas</p><p>demonstraram que a utilização rotineira do IGP possibilita a redução dos índices</p><p>de hospitalização dos pacientes dos grupos 1 e 2. Os pacientes no grupo 3</p><p>poderiam idealmente ser internados em unidade de observação até que se possa</p><p>tomar novas decisões.</p><p>Os critérios CURB-65 incluem cinco variáveis: confusão (C); ureia > 7</p><p>mmol/L (U); frequência respiratória ≥ 30/minuto (R); pressão arterial, sistólica ≤</p><p>90 mmHg e diastólica ≤ 60 mmHg (B); e idade ≥ 65 anos (65). Os pacientes com</p><p>escore 0, entre os quais a taxa de mortalidade em 30 dias é de 1,5%, podem ser</p><p>tratados ambulatorialmente. Com um escore de 1 ou 2, o paciente deve ser</p><p>hospitalizado a menos que o escore seja totalmente ou em parte atribuível a uma</p><p>idade ≥ 65 anos. Em tais casos, a hospitalização pode não ser necessária. Entre os</p><p>pacientes com escores ≥ 3, a taxa de mortalidade global é de 22% e esses</p><p>indivíduos podem necessitar de internação em UTI.</p><p>É difícil dizer qual desses instrumentos de avaliação é melhor. Qualquer</p><p>que seja o sistema utilizado, esses critérios objetivos sempre devem ser ajustados</p><p>pela análise cuidadosa dos fatores relevantes a cada caso, inclusive a capacidade</p><p>de concluir confiavelmente um ciclo de antibióticos orais e os recursos</p><p>disponíveis ao paciente fora do hospital.</p><p>Nem o IGP nem o CURB-65 são ideais para determinar a necessidade de</p><p>cuidar do paciente em uma UTI. O choque séptico ou a insuficiência respiratória</p><p>no setor de emergência são indicações óbvias para cuidados em UTI. Porém, as</p><p>taxas de mortalidade são maiores em pacientes menos doentes internados em</p><p>enfermaria geral e que depois pioram do que em pacientes igualmente enfermos</p><p>monitorados na UTI.</p><p>Vários escores foram propostos para identificar pacientes com mais</p><p>chances de deterioração precoce. A maioria dos fatores nesses escores é</p><p>semelhante aos critérios menores de gravidade propostos pela Infectious Diseases</p><p>Society of America (IDSA) e pela American Thoracic Society (ATS) em suas diretrizes</p><p>para o manejo da PAC. Dados recentes sugerem que trombocitopenia, leucopenia e</p><p>hipotermia podem ser removidas da lista de critérios menores.</p><p>RESISTÊNCIA AOS ANTIBIÓTICOS</p><p>A resistência aos antimicrobianos é um problema significativo que ameaça</p><p>reduzir o arsenal terapêutico. O uso inadequado dos antibióticos aumenta a</p><p>pressão seletiva, e isso pode afetar os padrões locais ou até mesmo mundiais de</p><p>disseminação clonal. No caso das PACs, as questões principais de resistência</p><p>atual envolvem o S. pneumoniae e o MRSA-AC.</p><p>- S. pneumoniae -</p><p>Em geral, a resistência dos pneumococos é adquirida por incorporação e</p><p>remodelação direta do DNA resultante do contato com outras bactérias comensais</p><p>orais muito semelhantes, pelo processo de transformação natural ou por mutação</p><p>de alguns genes.</p><p>Os cortes na concentração inibitória mínima (CIM) para a penicilina na</p><p>pneumonia são de ≤ 2 μg/mL para suscetibilidade, > 2 a 4 μg/mL para</p><p>intermediário e ≥ 8 μg/mL para resistente. Essas alterações dos limiares de</p><p>sensibilidade resultaram em reduções drásticas das porcentagens de cepas</p><p>isoladas pneumocócicas consideradas resistentes. No caso da meningite, os</p><p>limiares de CIM permanecem nos níveis anteriores maiores.</p><p>Felizmente, a resistência à penicilina pareceu estabilizar-se, mesmo antes da</p><p>alteração dos limiares da CIM. A resistência dos pneumococos aos antibióticos β-</p><p>lactâmicos é atribuída unicamente à baixa afinidade das proteínas ligadoras de</p><p>penicilina. Os fatores de risco para infecção por pneumococos resistentes à</p><p>penicilina incluem tratamento antibiótico recente, idade 65 anos,</p><p>frequentar creche com regularidade, internação hospitalar recente e infecção por</p><p>HIV.</p><p>Ao contrário da resistência à penicilina, a resistência aos macrolídeos está</p><p>aumentando por vários mecanismos. A modificação em locais-alvo causada por</p><p>metilação ribossomal em rRNA 23S codificado pelo gene ermB resulta em alto</p><p>nível de resistência (CIM ≥ 64 μg/mL) para macrolídeos, lincosamidas e</p><p>antibióticos do tipo estreptogramina B. O mecanismo de efluxo codificado pelo</p><p>gene mef (fenótipo M) costuma estar associado com baixo nível de resistência (CIM</p><p>1-32 μg/mL).</p><p>A resistência dos pneumococos às fluoroquinolonas (p. ex., ciprofloxacino e</p><p>levofloxacino) também foi descrita. As alterações podem ocorrer em um ou dois</p><p>sítios-alvo (topoisomerases II e IV) por mutações dos genes gyrA e parC,</p><p>respectivamente. Além disso, bombas de efluxo podem desempenhar um papel</p><p>importante na resistência dos pneumococos às quinolonas.</p><p>As cepas resistentes aos fármacos de três ou mais classes de</p><p>antimicrobianos com mecanismos de ação diferentes são consideradas MDR. A</p><p>tendência à associação da resistência dos pneumococos à penicilina com a</p><p>sensibilidade reduzida aos outros antibióticos (incluindo macrolídeos,</p><p>tetraciclinas e sulfametoxazol-trimetoprima) também é preocupante.</p><p>O fator de risco mais importante para infecção por pneumococos</p><p>resistentes aos antibióticos é a utilização de um antimicrobiano específico nos 3</p><p>últimos meses. Desse modo, a história de tratamento antibiótico anterior é um</p><p>fator crucial para evitar a utilização de um antibiótico inadequado.</p><p>- M. pneumoniae -</p><p>O M. pneumoniae resistente aos macrolídeos tem sido relatado em vários</p><p>países, incluindo Alemanha (3%), Japão (30%), China (95%) e França e Estados</p><p>Unidos (5 a 13%). A resistência do Mycoplasma aos macrolídeos está aumentando</p><p>como resultado de mutação em sítio de ligação no domínio V do rRNA 23S.</p><p>- MRSA-AC -</p><p>PAC atribuída ao MRSA pode ser causada por cepas com características</p><p>genotípicas e fenotípicas distintas adquiridas na comunidade. A maioria das</p><p>infecções causadas por esse primeiro grupo é adquirida direta ou indiretamente</p><p>pelo contato com os serviços de saúde. Porém, em alguns hospitais, as cepas de</p><p>MRSA-AC estão se tornando mais importantes que as cepas clássicas adquiridas</p><p>nos hospitais – uma tendência sugestiva de que as cepas mais novas possam ser</p><p>mais resistentes e dificultar essa diferenciação.</p><p>A resistência do S. aureus à meticilina é determinada pelo gene mecA, que</p><p>codifica a resistência a todos os antibióticos β-lactâmicos. Foram descritos no</p><p>mínimo cinco tipos de cassete estafilocócico do cromossomo mec (SCCmec). Em</p><p>geral, as cepas típicas adquiridas nos hospitais apresentam os tipos II ou III,</p><p>enquanto as cepas de MRSA-AC têm o elemento SCCmec tipo IV.</p><p>As cepas isoladas de MRSA-AC tendem a ser menos resistentes que as</p><p>adquiridas nos hospitais e, em geral, são sensíveis ao sulfametoxazol-</p><p>trimetoprima, à clindamicina e à tetraciclina, além de à vancomicina e à</p><p>linezolida. Contudo, a diferença mais importante é que as cepas de MRSA-AC</p><p>também são portadoras de genes para superantígenos, como enterotoxinas B e C e</p><p>a leucocidina de Panton-Valentine, uma toxina com tropismo pela membrana que</p><p>pode formar poros citolíticos nos neutrófilos polimorfonucleares, nos monócitos</p><p>e nos macrófagos.</p><p>- Bacilos Gram-negativos -</p><p>A resistência às fluoroquinolonas entre as cepas de Escherichia coli</p><p>isoladas da comunidade parece estar aumentando. Em geral, as espécies de</p><p>Enterobacter são resistentes às cefalosporinas, e os antibióticos preferidos para</p><p>tratar essas bactérias geralmente são fluoroquinolonas ou carbapenêmicos. Do</p><p>mesmo modo, quando há suspeita ou comprovação de infecções causadas por</p><p>bactérias que produzem β-lactamases de espectro estendido (ESBLs), deve-se</p><p>utilizar uma fluoroquinolona ou um carbapenêmico.</p><p>TRATAMENTO ANTIBIÓTICO INICIAL</p><p>Como o médico raramente conhece a etiologia da PAC antes de iniciar o</p><p>tratamento, o esquema antibiótico inicial geralmente é empírico e tem como</p><p>propósito cobrir os patógenos mais prováveis. Em todos os casos, o tratamento</p><p>inicial deve ser iniciado o mais rapidamente possível. Nos Estados Unidos, as</p><p>diretrizes para o tratamento das PACs representam decisões consensuais da IDSA e</p><p>da ATS. De acordo com todas essas diretrizes, a cobertura sempre deve incluir</p><p>pneumococos e patógenos atípicos.</p><p>Por outro lado, as diretrizes adotadas por alguns países europeus nem</p><p>sempre incluem cobertura para patógenos atípicos, de acordo com os dados</p><p>epidemiológicos locais. A cobertura para patógenos atípicos oferecida pelo</p><p>acréscimo de um macrolídeo a um β-lactâmico ou pelo uso isolado de uma</p><p>fluoroquinolona foi associada claramente à redução expressiva das taxas de</p><p>mortalidade, quando comparadas com os pacientes tratados apenas com βlactâmicos.</p><p>Para o tratamento de PAC grave, os dados gerados continuam a demonstrar os</p><p>benefícios da inclusão de um macrolídeo, como a redução da mortalidade. Um</p><p>estudo demonstrou um retorno mais rápido à estabilidade clínica e menos efeitos</p><p>adversos com uma combinação de β-lactâmico-macrolídeo em comparação com</p><p>um β-lactâmico isoladamente. Um segundo estudo não relatou diferença entre três</p><p>regimes – um β-lactâmico isoladamente, uma combinação de β-</p><p>lactâmicomacrolídeo e uma fluoroquinolona.</p><p>Em geral, as recomendações das diretrizes publicadas pela IDSA/ATS em</p><p>2007 continuam a ser aplicadas, mas com a possível exceção do tratamento de</p><p>pacientes ambulatoriais que estavam previamente bem e que não receberam</p><p>antibióticos nos últimos 3 meses. Considerando-se o aumento na resistência aos</p><p>macrolídeos entre os pneumococos, é imperativo levar em conta os dados locais</p><p>de epidemiologia e suscetibilidade, além do uso recente de qualquer antibiótico</p><p>pelo paciente antes de se fazer a seleção de um esquema terapêutico,</p><p>particularmente em relação à monoterapia com macrolídeo.</p><p>Se houver preocupação em relação à resistência a macrolídeos, se o</p><p>paciente estiver bem sob outros aspectos e não tiver recebido antibióticos</p><p>recentemente, e se a taxa de resistência local à doxiciclina entre os isolados de</p><p>pneumococos for</p><p>P. aeruginosa ou MRSA-AC.</p><p>MEDIDAS ADJUNTAS</p><p>Além da terapia antibiótica apropriada, algumas medidas adjuntas devem</p><p>ser usadas. Hidratação adequada, oxigenoterapia para a hipoxemia, vasopressores</p><p>e ventilação assistida quando necessária são fundamentais para um tratamento</p><p>bem-sucedido. Os ensaios clínicos randomizados e controlados com placebo têm</p><p>mostrado benefícios no tratamento de pacientes hospitalizados e de pacientes</p><p>com PAC grave com o uso de prednisona e metilprednisolona, respectivamente.</p><p>INEXISTÊNCIA DE MELHORA</p><p>Os pacientes que demoram a responder ao tratamento devem ser</p><p>reavaliados em torno do terceiro dia (ou antes, quando suas condições pioram em</p><p>vez de simplesmente não melhorar), e várias possibilidades devem ser</p><p>consideradas. Alguns distúrbios não infecciosos podem simular pneumonia,</p><p>inclusive edema ou embolia pulmonar, carcinoma do pulmão, pneumonites pós-</p><p>radiação e de hipersensibilidade e doenças do tecido conectivo com</p><p>acometimento dos pulmões. Se o paciente realmente tiver PAC e o tratamento for</p><p>dirigido ao patógeno certo, a inexistência de resposta pode ser explicada de</p><p>algumas formas. O patógeno pode ser resistente ao antibiótico escolhido ou um</p><p>foco sequestrado (p. ex., abscesso pulmonar ou empiema) pode estar impedindo o</p><p>acesso do(s) fármaco(s) ao patógeno. O paciente pode estar piorando porque o</p><p>fármaco, a dose ou a frequência de administração estão incorretos. Também pode</p><p>acontecer de a PAC ser o diagnóstico certo, mas o agente etiológico ser um</p><p>patógeno diferente (p. ex., MRSA-AC, M. tuberculosis ou um fungo). As</p><p>superinfecções nosocomiais – pulmonares e extrapulmonares – são explicações</p><p>plausíveis para a falta de melhora ou o agravamento em um paciente</p><p>hospitalizado. Em todos os casos de resposta lenta ou piora clínica, o paciente</p><p>deve ser reavaliado cuidadosamente e os exames apropriados devem ser iniciados,</p><p>possivelmente incluindo TC ou broncoscopia.</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>As complicações comuns da PAC grave incluem insuficiência respiratória,</p><p>choque e falência de múltiplos órgãos, coagulopatia e exacerbação das</p><p>comorbidades existentes. Três complicações particularmente dignas de nota são</p><p>infecções metastáticas, abscesso pulmonar e derrame pleural complicado. A</p><p>infecção metastática (p. ex., abscesso cerebral ou endocardite) é muito incomum</p><p>e necessitará de um alto índice de suspeição e de uma avaliação detalhada para</p><p>um tratamento adequado. O abscesso pulmonar pode estar associado à aspiração</p><p>ou às infecções causadas por um único patógeno da PAC, inclusive MRSA-AC, P.</p><p>aeruginosa ou (raramente) S. pneumoniae. Em geral, a pneumonia por aspiração é</p><p>uma infecção polimicrobiana causada por aeróbios e anaeróbios. Os derrames</p><p>pleurais significativos devem ser puncionados com finalidades diagnósticas e</p><p>terapêuticas. Se o fluido apresentar pH 1.000 UI/L ou se bactérias forem</p><p>observadas ou cultivadas, ele deve ser completamente drenado; costuma ser</p><p>necessária a colocação de um dreno de tórax, e uma toracoscopia videoassistida</p><p>pode ser importante para o tratamento posterior ou nos casos difíceis.</p><p>ACOMPANHAMENTO</p><p>Em geral, a febre e a leucocitose regridem em 2 a 4 dias nos indivíduos com</p><p>PAC e saudáveis sob outros aspectos, mas as anormalidades do exame físico</p><p>podem persistir por mais tempo. As anormalidades das radiografias de tórax</p><p>demoram mais a regredir e podem necessitar de 4 a 12 semanas para desaparecer,</p><p>com a rapidez de regressão dependendo da idade do paciente e da doença</p><p>pulmonar subjacente. Os pacientes podem ser liberados do hospital quando suas</p><p>condições clínicas, incluindo comorbidades, estiverem estáveis. O local de</p><p>residência depois da alta (em um asilo, no lar com a família ou sozinho no</p><p>domicílio) é uma consideração importante na decisão sobre a alta hospitalar,</p><p>principalmente para os pacientes idosos. Nos pacientes hospitalizados, recomenda-</p><p>se uma radiografia de acompanhamento em aproximadamente 4 a 6 semanas. Se</p><p>for demonstrada uma recaída ou recidiva, principalmente no mesmo segmento</p><p>pulmonar, deve-se considerar a possibilidade de uma neoplasia subjacente.</p><p>pacientes</p><p>com diabetes, que aumentam o risco de ITU. O comprometimento da secreção de</p><p>citocinas pode contribuir para a BAS em mulheres diabéticas. Os inibidores do</p><p>cotransportador de sódio-glicose 2 usados no tratamento do diabetes resultam em</p><p>glicosúria e podem estar associados a pequenos aumentos no risco de ITU.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>Os uropatógenos que causam ITU variam quanto à síndrome clínica, porém</p><p>consistem habitualmente em bacilos Gram-negativos entéricos que migraram para</p><p>o trato urinário. Os padrões de suscetibilidade a esses microrganismos variam de</p><p>acordo com a síndrome clínica e a geografia. Na cistite aguda não complicada,</p><p>nos Estados Unidos, os agentes etiológicos são altamente previsíveis: E. coli</p><p>representa 75 a 90% dos microrganismos isolados; Staphylococcus saprophyticus</p><p>responde por 5 a 15% (com isolamento particularmente frequente em mulheres mais</p><p>jovens); e espécies de Klebsiella, Proteus, Enterococcus e Citrobacter, juntamente</p><p>com outros microrganismos, por 5 a 10%. São encontrados agentes etiológicos</p><p>semelhantes na Europa e no Brasil.</p><p>O espectro de agentes que causam pielonefrite não complicada é</p><p>semelhante, com predomínio da E. coli. Na ITU complicada (p. ex., ITUAC), a E.</p><p>coli continua sendo o microrganismo predominante; porém outros bacilos Gram-</p><p>negativos aeróbios, como Pseudomonas aeruginosa e espécies de Klebsiella,</p><p>Proteus, Citrobacter, Acinetobacter e Morganella, também são isolados com</p><p>frequência.</p><p>As bactérias Gram-positivas (p. ex., enterococos e Staphylococcus aureus) e as</p><p>leveduras também constituem patógenos importantes na ITU complicada. O</p><p>sequenciamento genético do microbioma vesical ou de todas as bactérias que</p><p>podem ser identificadas na bexiga tem mostrado de forma consistente que mais</p><p>espécies bacterianas estão presentes do que o que pode ser identificado por</p><p>métodos rotineiros de cultura, tanto no estado sintomático como nos</p><p>assintomáticos.</p><p>Os dados disponíveis demonstram aumento mundial na resistência de E. coli</p><p>aos antibióticos comumente utilizados no tratamento da ITU. Pesquisas na América</p><p>do Norte e na Europa de mulheres com cistite aguda documentaram taxas de</p><p>resistência de > 20% ao sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) em muitas</p><p>regiões e de > 10% ao ciprofloxacino em algumas regiões.</p><p>Nas infecções adquiridas na comunidade, a prevalência aumentada de</p><p>uropatógenos resistente a múltiplos fármacos deixou poucas opções para a</p><p>terapia em alguns casos. Como as taxas de resistência variam de acordo com a</p><p>região geográfica, com as características de cada paciente e com o passar do</p><p>tempo, é importante utilizar dados locais e atuais quando se escolhe um esquema</p><p>de tratamento.</p><p>PATOGÊNESE</p><p>O trato urinário pode ser considerado como uma unidade anatômica ligada</p><p>por uma coluna contínua de urina que se estende desde a uretra até os rins. Na</p><p>maioria dos casos de ITU, as bactérias estabelecem uma infecção por meio de sua</p><p>ascensão até a bexiga pela uretra. A ascensão contínua pelo ureter até o rim</p><p>constitui o trajeto para a maioria das infecções do parênquima renal. Entretanto, a</p><p>introdução de bactérias na bexiga não leva necessariamente a uma infecção</p><p>duradoura e sintomática. A interação entre fatores do hospedeiro, do patógeno e</p><p>ambientais determina se haverá invasão tecidual e infecção sintomática.</p><p>Por exemplo, as bactérias frequentemente entram na bexiga após uma</p><p>relação sexual; porém a micção normal e os mecanismos de defesa inatos do</p><p>hospedeiro na bexiga eliminam esses microrganismos. Qualquer corpo estranho</p><p>existente no trato urinário, como um cateter urinário ou cálculo, proporciona uma</p><p>superfície inerte para a colonização de bactérias. A micção anormal e/ou um</p><p>volume de urina residual significativo promovem a infecção. Para simplificar,</p><p>qualquer coisa capaz de aumentar a probabilidade de entrada das bactérias na</p><p>bexiga e a sua permanência aumenta o risco de ITU.</p><p>As bactérias podem ter acesso ao trato urinário pela corrente sanguínea.</p><p>Entretanto, a disseminação hematogênica responde por</p><p>uma poderosa</p><p>barreira contra a infecção, ao contrário de um trato urinário comprometido. Assim,</p><p>as cepas de E. coli que causam infecção sintomática invasiva do trato urinário em</p><p>hospedeiros normais nos demais aspectos frequentemente possuem e expressam</p><p>fatores genéticos de virulência, incluindo adesinas de superfície, que medeiam a</p><p>ligação a receptores específicos sobre a superfície das células uroepiteliais. As</p><p>adesinas mais bem estudadas são as fímbrias P, que consistem em estruturas</p><p>proteicas semelhantes a pelos, que interagem com um receptor específico nas</p><p>células epiteliais renais. (A letra P denota a capacidade de ligação dessas fímbrias</p><p>ao antígeno de grupo sanguíneo P.) As fímbrias P são importantes na patogênese</p><p>da pielonefrite e na invasão subsequente da corrente sanguínea a partir do rim.</p><p>Outra adesina é o pilus (fímbria) tipo 1, encontrado em todas as cepas de E.</p><p>coli, embora não seja expresso em todas elas. Acredita-se que os pili tipo 1</p><p>desempenham um papel-chave na iniciação da infecção vesical por E. coli, uma</p><p>vez que medeiam a ligação à manose na superfície luminal das células</p><p>uroepiteliais da bexiga. Toxinas, sistemas de aquisição de metais (ferro), formação</p><p>de biofilme e cápsulas podem também contribuir para a capacidade da E. coli de</p><p>perseverar na bexiga.</p><p>SÍNDROMES CLÍNICAS</p><p>A questão mais importante a se considerar quando há suspeita de ITU é a</p><p>caracterização da síndrome clínica como BAS, cistite não complicada,</p><p>pielonefrite, prostatite ou ITU complicada. Essa informação irá definir a</p><p>abordagem diagnóstica e terapêutica.</p><p>- Bacteriúria Assintomática -</p><p>O diagnóstico de BAS só pode ser considerado quando o paciente não</p><p>apresenta sintomas locais ou sistêmicos relacionados com o trato urinário. A</p><p>apresentação clínica é habitualmente a de bacteriúria detectada de forma</p><p>incidental quando um paciente realiza uma cultura de urina de rastreamento por</p><p>algum motivo não relacionado com o trato urogenital. Sinais ou sintomas</p><p>sistêmicos, como febre, alteração do estado mental e leucocitose, em associação a</p><p>uma cultura de urina positiva, são inespecíficos e não definem um diagnóstico de</p><p>ITU sintomática, a não ser que tenham sido consideradas outras etiologias possíveis.</p><p>- Cistite -</p><p>Os sintomas típicos de cistite consistem em disúria, polaciúria e urgência.</p><p>Com frequência, observa-se também a ocorrência de noctúria, hesitação,</p><p>desconforto suprapúbico e hematúria macroscópica. A dor lombar ou no flanco</p><p>unilateral é geralmente uma indicação de comprometimento do trato urinário</p><p>superior. A febre também constitui uma indicação de infecção invasiva do rim ou</p><p>da próstata.</p><p>- Pielonefrite -</p><p>A pielonefrite leve pode manifestar-se na forma de febre baixa, com ou sem</p><p>dor lombar ou no ângulo costovertebral, enquanto a pielonefrite grave pode</p><p>manifestar-se na forma de febre alta, tremores, náuseas, vômitos e dor no flanco</p><p>e/ou lombar. Em geral, os sintomas são de início agudo, e pode não haver</p><p>sintomas de cistite. A febre constitui a principal característica que distingue a</p><p>cistite da pielonefrite. A febre da pielonefrite exibe um padrão em “estaca de</p><p>cerca” de pico alto, porém sofre resolução dentro de 72 horas de terapia. Verifica-</p><p>se o desenvolvimento de bacteremia em 20 a 30% dos casos de pielonefrite.</p><p>Os pacientes com diabetes melito podem apresentar uropatia obstrutiva</p><p>associada à necrose papilar aguda quando as papilas descamadas causam</p><p>obstrução do ureter. A necrose papilar também pode ser evidente em alguns casos</p><p>de pielonefrite complicada por obstrução, anemia falciforme, nefropatia por</p><p>analgésicos ou combinações dessas condições. Nos raros casos de necrose papilar</p><p>bilateral, uma rápida elevação dos níveis séricos de creatinina pode constituir a</p><p>primeira indicação da condição.</p><p>A pielonefrite enfisematosa é uma forma particularmente grave da doença,</p><p>que está associada à produção de gás nos tecidos renais e perinefréticos e que</p><p>ocorre quase exclusivamente em pacientes diabéticos. A pielonefrite</p><p>xantogranulomatosa ocorre quando a obstrução urinária crônica (frequentemente</p><p>por cálculos coraliformes), juntamente com infecção crônica, leva à destruição</p><p>supurativa do tecido renal.</p><p>Ao exame patológico, o tecido renal residual frequentemente tem uma</p><p>coloração amarela, com infiltração por macrófagos repletos de lipídeos. A</p><p>pielonefrite também pode ser complicada pela formação de abscesso</p><p>intraparenquimatoso; deve-se suspeitar dessa situação quando o paciente</p><p>apresenta febre contínua e/ou bacteremia, apesar da terapia antibacteriana.</p><p>- Prostatite -</p><p>A prostatite inclui anormalidades tanto infecciosas quanto não infecciosas</p><p>da próstata. As infecções podem ser agudas ou crônicas, quase sempre são de</p><p>natureza bacteriana e são muito menos comuns do que a condição não infecciosa</p><p>de síndrome de dor pélvica crônica (anteriormente conhecida como prostatite</p><p>crônica). A prostatite bacteriana aguda manifesta-se na forma de disúria, polaciúria</p><p>e dor na área prostática, pélvica ou perineal. Em geral, há febre e calafrios, e os</p><p>sintomas de obstrução do orifício vesical são comuns. A prostatite bacteriana</p><p>crônica manifesta-se de forma mais insidiosa, como episódios recorrentes de</p><p>cistite, algumas vezes com dor pélvica e perineal associada. Os homens que</p><p>apresentam cistite recorrente devem ser avaliados quanto a um foco prostático,</p><p>além de retenção urinária.</p><p>- Itu Complicada -</p><p>A ITU complicada manifesta-se na forma de episódio sintomático de cistite</p><p>ou pielonefrite em um homem ou mulher com predisposição anatômica à</p><p>infecção, presença de corpo estranho no trato urinário ou fatores que</p><p>predisponham a uma resposta tardia ao tratamento.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>Na maioria dos pacientes, as ITUs resultam de colonização da urina por</p><p>bactérias fecais de crescimento aeróbio. O crescimento de bactérias anaeróbias,</p><p>tais como Bacteroides fragilis, na urina, indica uma comunicação entre o intestino</p><p>e o trato urinário. Isso é observado nos raros casos de fístulas entre o intestino e</p><p>o trato renal e após cirurgia reconstrutora do trato urinário, a qual envolve os</p><p>intestinos. O crescimento de um fungo na urina pode ser observado em pacientes</p><p>com cateteres vesicais e nos pacientes imunocomprometidos com disseminação</p><p>hematogênica de espécies de Candida, proveniente de infecções em outros sítios.</p><p>Em mulheres, as bactérias colonizam a área periuretral; a partir daí</p><p>alcançam a parte distal da uretra. A mucosa vaginal atrófica com microbiota</p><p>vaginal alterada após a menopausa, e o uso de diafragmas e espermicidas em</p><p>mulheres sexualmente ativas constituem fatores que aumentam o risco de</p><p>colonização por grandes quantidades de bactérias uropatogênicas. O intercurso</p><p>sexual aumenta o número de bactérias na área periuretral da vagina e na parte</p><p>distal da uretra, elevando o risco de bacteriúria.</p><p>Na uretra masculina normal, a distância entre a extremidade distal da</p><p>uretra e a bexiga é longa demais para possibilitar o transporte ascendente de</p><p>bactérias para a bexiga. Portanto, a bacteriúria em homens sempre deve ser</p><p>considerada um achado anormal, e eles frequentemente desenvolvem infecções</p><p>complicadas. No entanto, o transporte de bactérias até a bexiga através da uretra</p><p>masculina é possível quando há um fluxo urinário turbulento, como resultado de</p><p>uma estenose ou obstrução uretral, como ocorre na hiperplasia prostática e em</p><p>pacientes em uso de cateter vesical.</p><p>A uretra feminina é curta e permite o transporte das bactérias para a bexiga,</p><p>mesmo em mulheres hígidas. Com muitos uropatógenos, o transporte é facilitado</p><p>pela adesão das bactérias às células do epitélio uretral. As células bacterianas,</p><p>como as cepas de Escherichia coli que causam pielonefrite não complicada, têm</p><p>fímbrias que aderem aos receptores α-D-Gal-4-β-D-Gal (o grupo sanguíneo P) sobre</p><p>as células mucosas na uretra e nos ureteres, facilitando, assim, o estabelecimento</p><p>de bacteriúria e o transporte de bactérias para os rins. Esta adesão estimula as</p><p>células mucosas a liberar citocinas, como a interleucina-6, que causa febre e</p><p>aumento da proteína C reativa, e a interleucina-8,</p><p>que determina mobilização de</p><p>leucócitos para o sítio de infecção.</p><p>Indivíduos que não possuem receptores para adesão bacteriana (aqueles que</p><p>não possuem o grupo sanguíneo P), estão menos propensos a desenvolver</p><p>pielonefrite aguda. Em pacientes com ITUs complicadas, a adesão bacteriana</p><p>parece ter menor importância. O papel de outros fatores de virulência bacteriana,</p><p>como os antígenos da E. coli, na patogênese das ITU, é bem menos conhecido.</p><p>Quando a bactéria atinge a bexiga, o estabelecimento de bacteriúria é</p><p>facilitado pelo esvaziamento vesical incompleto. Até em volumes urinários</p><p>residuais de 10 mL, comuns em indivíduos saudáveis, pode se estabelecer o</p><p>crescimento bacteriano. A pielonefrite resulta de uma bacteriúria ascendente</p><p>proveniente da bexiga, via ureter, para a pelve e o parênquima renais. Este</p><p>transporte pode ser facilitado por fatores do hospedeiro, como defeitos</p><p>anatômicos dos ureteres ou dos rins, refluxo vesicoureteral ou, em pacientes sem</p><p>defeitos anatômicos, pela adesão à mucosa ureteral. Aproximadamente um terço</p><p>dos pacientes com pielonefrite também desenvolve bacteremia.</p><p>Em raros casos, a bacteriúria e a fungiúria podem resultar de disseminação</p><p>hematogênica das bactérias para os rins, causando abscessos renais. O foco</p><p>primário da infecção está geralmente fora do trato renal nestes casos, como uma</p><p>endocardite, por exemplo.</p><p>Pacientes com bacteriúria assintomática geralmente abrigam micro-</p><p>organismos menos virulentos do que aqueles que causam infecções sintomáticas.</p><p>Tais organismos são frequentemente mortos por plasma ou soro humano normal,</p><p>(“efeito bactericida do soro”). Pacientes com bacteriúria assintomática persistente</p><p>podem ser protegidos de ITUs sintomáticas por um grande número (≥ 10 6</p><p>CFU/mL) de bactérias menos virulentas na urina.</p><p>No entanto, em gestantes e em pacientes com diabetes tipo 2, existem</p><p>estudos que mostram que a bacteriúria assintomática é um forte preditor de</p><p>infecções sintomáticas subsequentes. A pielonefrite é comum durante a gestação,</p><p>porque o refluxo vesicoureteral ocorre frequentemente durante o segundo e o</p><p>terceiro trimestres. Em crianças, assim como em adultos, a bacteriúria</p><p>assintomática pode ser um sinal de malformações subjacentes do trato urinário.</p><p>O cateterismo vesical determina bacteriúria ou fungúria em todos os</p><p>pacientes com cateter vesical por mais de uma semana. A formação de um</p><p>biofilme sobre as superfícies do cateter facilita o crescimento dos micro-</p><p>organismos. A sepse de foco urinário resulta da disseminação de bactérias da</p><p>urina para o sangue em um paciente com bacteriúria, e está frequentemente</p><p>associada a remoção ou troca de cateter vesical durante o período de 24 a 48</p><p>horas precedentes. Este risco aumenta ainda mais se o cateter já estiver inserido</p><p>há mais de uma semana e se o material maleável do plástico do cateter já estiver</p><p>eluído, tornando-o rígido. A mucosa uretral também pode ser danificada por</p><p>cristais que se formam sobre a superfície do cateter.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>O início da cistite é rápido, e os sintomas se desenvolvem em menos de 24</p><p>horas. Clinicamente, muitas vezes é impossível diferenciar entre cistite e uretrite</p><p>causada por clamídia, ureaplasma, ou gonococos, especialmente quando não há</p><p>corrimento uretral. A presença de febre é incomum em pacientes com cistite.</p><p>Nas mulheres sexualmente ativas, a cistite comumente ocorre 24 a 48 horas</p><p>após uma relação sexual, principalmente se não se segue a prática do</p><p>esvaziamento vesical pós-coito. Pacientes com cistite normalmente têm</p><p>sintomas por 3 a 5 dias. O tratamento com antibióticos não reduz</p><p>acentuadamente a sua duração.</p><p>A pielonefrite também apresenta um início rápido com ou sem sintomas</p><p>precedentes de cistite. Aproximadamente um terço dos pacientes desenvolve</p><p>bacteriemia. A típica dor lombar, resultante da inflamação e edema do</p><p>parênquima renal, pode ser mascarada pela ingestão de analgésicos como o</p><p>acetaminofeno, que também pode reduzir a febre. Um diagnóstico diferencial</p><p>importante é o cálculo renal, que pode apresentar uma localização similar para a</p><p>dor, mas normalmente sem febre. Também, pacientes com apendicite e a</p><p>colecistite podem apresentar dores em flanco similares às de um paciente com</p><p>pielonefrite à direita.</p><p>A sepse de foco urinário ou urossepse é uma condição ameaçadora à vida,</p><p>causada pela disseminação de uma bactéria a partir da urina em um paciente</p><p>com bacteriúria. A causa mais comum de urossepse é a retirada (ou, algumas</p><p>vezes, a inserção) de um cateter vesical. Portanto, pacientes com urossepse nem</p><p>sempre apresentam infecção renal.</p><p>INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS</p><p>- História -</p><p>O diagnóstico de qualquer uma das síndromes de ITU ou de BAS começa</p><p>com uma anamnese detalhada. A história fornecida pelo paciente tem alto valor</p><p>preditivo na cistite não complicada. Nas mulheres que apresentam pelo menos</p><p>um sintoma de ITU (disúria, polaciúria, hematúria ou dor nas costas), sem fatores</p><p>complicantes, a probabilidade de cistite aguda ou de pielonefrite é de 50%.</p><p>As taxas ainda mais altas de acurácia de autodiagnóstico entre mulheres</p><p>com ITU recorrente provavelmente são responsáveis pelo sucesso do tratamento da</p><p>cistite recorrente iniciado pela paciente. Na ausência de secreção vaginal e</p><p>fatores complicantes, porém na presença de fatores de risco para ITU, a</p><p>probabilidade de ITU é quase 90%, e não há necessidade de avaliação laboratorial.</p><p>Uma combinação de disúria e polaciúria na ausência de secreção vaginal</p><p>aumenta a probabilidade de ITU para 96%. Não há necessidade de avaliação</p><p>laboratorial adicional com tiras reagentes ou cultura de urina nessas pacientes</p><p>antes da instituição do tratamento definitivo.</p><p>Uma preocupação importante é o fato de que uma infecção sexualmente</p><p>transmissível – aquela causada por Chlamydia trachomatis em particular – pode ser</p><p>inapropriadamente tratada como ITU. Essa preocupação é particularmente</p><p>relevante para mulheres com menos de 25 anos de idade. O diagnóstico</p><p>diferencial a ser considerado quando a mulher apresenta disúria inclui cervicite (C.</p><p>trachomatis, Neisseria gonorrhoeae), vaginite (Candida albicans, Trichomonas</p><p>vaginalis), uretrite herpética, cistite intersticial e irritação vaginal ou vulvar não</p><p>infecciosa. As mulheres com mais de um parceiro sexual e uso inconsistente de</p><p>preservativos correm alto risco de ITU e de infecções sexualmente transmissíveis,</p><p>e os sintomas por si só nem sempre distinguem uma condição da outra.</p><p>- Testes Laboratoriais -</p><p>A marca registrada dos tipos de ITUs abordadas aqui é a demonstração de</p><p>bacteriúria em uma amostra de urina, incubada na bexiga por, pelo menos, duas</p><p>horas, para permitir o crescimento da bactéria. O resultado mais confiável é</p><p>obtido se a amostra for coletada por aspiração suprapúbica, uma técnica</p><p>frequentemente empregada em lactentes, porém, raramente em crianças maiores</p><p>e adultos. É superior à amostra coletada por cateterismo vesical, que acarreta em</p><p>um risco aproximado de 2% de introdução de bactérias na bexiga e subsequente</p><p>bacteriúria.</p><p>O procedimento-padrão para as culturas quantitativas é coletar uma</p><p>amostra de urina de jato médio. Isso requer que o paciente esteja bem informado</p><p>sobre os procedimentos de coleta. Os homens devem recolher o prepúcio e as</p><p>mulheres devem manter os grandes lábios afastados. A lavagem do trato genital</p><p>antes da coleta não é recomendada. Durante a micção, a primeira e a última</p><p>porções da urina não devem ser coletadas. Após a coleta, a urina deve ser</p><p>resfriada (mas não congelada) para prevenir o crescimento durante o transporte</p><p>até o laboratório.</p><p>No laboratório, a amostra é semeada em placas de ágar, usando-se uma alça,</p><p>que libera uma quantidade conhecida de urina. O resultado é obtido após a</p><p>incubação durante a noite e permite a determinação de espécies bacterianas</p><p>presentes na amostra e o número de microorganismos por mililitro de urina. A</p><p>presença de mais de uma espécie em uma única amostra é um forte indicativo de</p><p>falha na técnica de coleta e de contaminação.</p><p>Uma urocultura quantitativa simplificada pode ser obtida fora do</p><p>laboratório de</p><p>microbiologia, utilizando-se uma lâmina de imersão. Com essa</p><p>técnica, uma lâmina de plástico com ágar em ambas as superfícies é mergulhada</p><p>na amostra de urina ou derrama-se a amostra sobre as suas superfícies. Após a</p><p>incubação durante toda a noite em temperatura ambiente ou em um simples</p><p>incubador, a cultura permite uma quantificação altamente confiável de</p><p>bacteriúria. Como as bactérias Gram-negativas crescem em ambos os lados da</p><p>lâmina, mas as Gram-positivas apenas em um dos lados, o método também</p><p>permite uma classificação rápida.</p><p>No entanto, se for necessária a determinação da espécie ou o padrão de</p><p>sensibilidade aos antibióticos, a lâmina de imersão precisa ser transportada para</p><p>um laboratório-padrão. Esse método é mais adequado para uso em contexto</p><p>ambulatorial, especialmente quando laboratórios não estão disponíveis localmente.</p><p>Todas as técnicas de cultura requerem incubação durante toda a noite. Para</p><p>o rastreamento de bacteriúria, um teste de nitrito pode ser utilizado. É um teste</p><p>com fita que demonstra a presença de nitrito na urina. As bactérias Gram-</p><p>negativas, com exceção da P. aeruginosa, metabolizam nitrato em nitrito, o que</p><p>pode ser demonstrado por uma reação de cor na fita de papel. As bactérias Gram-</p><p>positivas e os fungos não metabolizam o nitrato.</p><p>A técnica é rápida ( 102 bactérias/mL é</p><p>mais sensível (95%) e específico (85%) do que um limiar de 105 /mL para</p><p>diagnóstico de cistite aguda em mulheres. Nos homens, o nível mínimo</p><p>indicando infecção parece ser de 103 /mL.</p><p>Com frequência, as amostras de urina ficam contaminadas com a microbiota</p><p>normal da uretra distal, da vagina ou da pele. Esses contaminantes podem</p><p>crescer e alcançar números elevados quando se deixa a amostra de urina coletada</p><p>permanecer em repouso em temperatura ambiente. Na maioria dos casos, uma</p><p>cultura produzindo espécies mistas de bactérias está contaminada, exceto nos</p><p>casos de cateterismo em longo prazo, retenção urinária crônica ou presença de</p><p>fístula entre o trato urinário e o trato gastrintestinal ou genital.</p><p>- Exames por Imagem -</p><p>Os exames, radiológico e ultrassonográfico normalmente não são úteis na</p><p>fase aguda de uma suspeita de pielonefrite, a não ser que haja suspeita de</p><p>bloqueio do fluxo urinário, o que pode indicar a formação de abscesso renal.</p><p>Quando o paciente já se recuperou, tais investigações são recomendadas em</p><p>pacientes com infecções recorrentes, de modo a excluir fatores complicadores.</p><p>Normalmente, realiza-se uma pielografia simples ou um exame ultrassonográfico.</p><p>Para o diagnóstico de refluxo vesicoureteral, são utilizadas técnicas radiológicas</p><p>especiais.</p><p>ABORDAGEM DIAGNÓSTICA</p><p>A abordagem ao diagnóstico é influenciada pela síndrome clínica de ITU</p><p>suspeitada.</p><p>- Cistite Não Complicada em Mulheres -</p><p>A cistite não complicada em mulheres pode ser tratada com base apenas na</p><p>história clínica. Entretanto, se os sintomas não forem específicos ou se não for</p><p>possível obter uma história confiável, deve-se realizar um teste com fita reagente</p><p>na urina. A obtenção de um resultado positivo de nitrito ou esterase leucocitária</p><p>em uma mulher com um sintoma de ITU aumenta a probabilidade de ITU de 50%</p><p>para cerca de 80%, e pode-se considerar o tratamento empírico sem a necessidade</p><p>de exames adicionais. Nessa situação, um resultado negativo com a fita reagente</p><p>não exclui a ITU, e recomenda-se a realização de cultura de urina,</p><p>acompanhamento clínico rigoroso e, possivelmente, exame pélvico. Em mulheres</p><p>com ITU complicada (p. ex., devido à gravidez, suspeita de resistência bacteriana</p><p>ou ITU recente), há necessidade de cultura de urina para guiar a terapia</p><p>apropriada.</p><p>- Cistite em Homens -</p><p>Os sinais e os sintomas de cistite nos homens assemelham-se aos das</p><p>mulheres; porém a doença difere em vários aspectos importantes na população</p><p>masculina. É altamente recomendada a coleta de urina para cultura quando um</p><p>homem apresenta sintomas de ITU, visto que a documentação de bacteriúria pode</p><p>diferenciar as</p><p>síndromes menos comuns de prostatite bacteriana aguda e crônica</p><p>da entidade muito comum de síndrome de dor pélvica crônica, que não está</p><p>associada à bacteriúria e, portanto, não costuma responder à terapia</p><p>antibacteriana. Os homens com ITU febril frequentemente apresentam um nível</p><p>sérico elevado do antígeno prostático específico, bem como aumento da próstata</p><p>e das vesículas seminais na ultrassonografia – achados indicando</p><p>comprometimento da próstata.</p><p>Em um estudo de 85 homens com ITU febril, os sintomas de retenção urinária,</p><p>recidiva precoce da ITU, hematúria no acompanhamento e dificuldades de</p><p>micção foram preditivos de distúrbios passíveis de correção cirúrgica. Os homens</p><p>que não apresentaram esses sintomas tinham os tratos urinários superior e</p><p>inferior normais na avaliação urológica. Em geral, os homens com uma primeira</p><p>ITU febril devem realizar exames de imagem (tomografia computadorizada ou</p><p>ultrassonografia); se o diagnóstico não estiver claro ou se a ITU for recorrente, é</p><p>adequado o encaminhamento para urologista e avaliação adicional – incluindo</p><p>culturas de localização potencial usando o teste de Meares-Stamey com dois ou</p><p>quatro frascos (coleta de urina após massagem prostática).</p><p>- Bacteriúria Assintomática -</p><p>O diagnóstico de BAS envolve critérios tanto microbiológicos quanto</p><p>clínicos. O critério microbiológico (incluindo a bacteriúria assintomática</p><p>associada a cateter urinário) é de ≥ 105 UFC/mL de bactérias na urina. O critério</p><p>clínico é a ausência de sinais e sintomas referentes ao trato urinário.</p><p>Tratamento das Principais Síndromes Clínicas de ITU</p><p>O tratamento de ITU é responsável por uma grande proporção do uso de</p><p>antimicrobianos em cuidados ambulatoriais, pacientes internados e instituições</p><p>para cuidados de longo prazo. O uso responsável de antibióticos para essa</p><p>infecção comum tem amplas implicações para a preservação da eficácia dos</p><p>antibióticos no futuro. Dito isso, a terapia antimicrobiana é necessária para</p><p>qualquer ITU que seja realmente sintomática. A escolha do agente antimicrobiano,</p><p>a dose e a duração da terapia dependem do local de infecção e da presença ou</p><p>ausência de condições complicadoras. Cada categoria de ITU exige uma</p><p>abordagem diferente, baseada na síndrome clínica específica.</p><p>A resistência antimicrobiana entre uropatógenos varia de uma região para</p><p>outra e influencia a abordagem ao tratamento empírico da ITU. E. coli ST131 é o</p><p>tipo de sequência multilócus predominante encontrada no mundo inteiro como</p><p>causa de ITU resistente a múltiplos fármacos.</p><p>As recomendações para o tratamento precisam ser consideradas no</p><p>contexto dos padrões de resistência locais e nas diferenças nacionais quanto à</p><p>disponibilidade de alguns agentes. Por exemplo, a fosfomicina e o pivmecilinam</p><p>não estão disponíveis em todos os países, porém são considerados como fármacos</p><p>de primeira linha nos locais onde estão disponíveis, visto que eles mantêm a sua</p><p>atividade contra a maioria dos uropatógenos que produzem β-lactamases de</p><p>espectro estendido. Por conseguinte, as escolhas terapêuticas devem depender da</p><p>resistência local, da disponibilidade de fármacos e de fatores individuais dos</p><p>pacientes, como viagem recente e uso de antimicrobianos.</p><p>CISTITE NÃO COMPLICADA EM MULHERES</p><p>Como as espécies e a sensibilidade a antimicrobianos das bactérias que</p><p>causam cistite aguda não complicada são altamente previsíveis, é possível tratar</p><p>muitos episódios de cistite não complicada por telefone. A maioria das pacientes</p><p>com outras síndromes de ITU exige avaliação diagnóstica adicional. Embora o</p><p>risco de complicações graves com o tratamento por telefone pareça ser baixo,</p><p>estudos de algoritmos de tratamento por telefone geralmente envolveram mulheres</p><p>sadias sob os demais aspectos, com baixo risco de complicações da ITU.</p><p>Em 1999, o SMX-TMP (sulfametoxazol-trimetoprima) foi recomendado como</p><p>agente de primeira linha para o tratamento da ITU não complicada nas diretrizes</p><p>publicadas pela Infectious Diseases Society of America. Desde então, a resistência</p><p>aos antibióticos entre os uropatógenos que causam cistite não complicada</p><p>aumentou, houve um maior reconhecimento da importância do dano colateral, e</p><p>novos agentes foram estudados. Lamentavelmente, não existe mais nenhum</p><p>agente ideal para o tratamento da cistite aguda não complicada.</p><p>O dano colateral refere-se aos efeitos ecológicos adversos da terapia</p><p>antimicrobiana, incluindo destruição da microbiota normal e seleção de</p><p>microrganismos resistentes a fármacos. A implicação do dano colateral no</p><p>manejo de ITU é a de que um fármaco altamente eficaz para o tratamento da ITU</p><p>não é necessariamente o agente de primeira linha ideal se ele também tiver</p><p>efeitos secundários pronunciados sobre a microbiota normal ou se tiver tendência</p><p>a modificar adversamente os padrões de resistência.</p><p>Os fármacos utilizados no tratamento da ITU que também apresentam um</p><p>efeito mínimo sobre a flora fecal incluem pivmecilinam, fosfomicina e</p><p>nitrofurantoína. Em contrapartida, a trimetoprima, o SMX-TMP, as quinolonas e a</p><p>ampicilina afetam mais significativamente a microbiota fecal; esses fármacos são</p><p>particularmente os agentes para os quais foram documentados níveis crescentes</p><p>de resistência.</p><p>A escolha judiciosa sobre iniciar ou não a terapia antibiótica e a seleção do</p><p>agente mais focado no trato urinário pela menor duração apropriada são fatores</p><p>importantes nos esforços globais para deter o aumento de microrganismos</p><p>resistentes aos antimicrobianos. Dispõe-se de vários esquemas terapêuticos</p><p>efetivos para a cistite aguda não complicada em mulheres. Os agentes de</p><p>primeira linha bem-estudados incluem o SMX-TMP e a nitrofurantoína. Os agentes</p><p>de segunda linha incluem os β-lactâmicos.</p><p>Há uma experiência cada vez maior com o uso da fosfomicina para o</p><p>tratamento das ITUs (incluindo infecções complicadas), particularmente para</p><p>aquelas causadas por E. coli resistente a múltiplos fármacos. Conforme a</p><p>orientação da Food and Drug Administration (FDA), as fluoroquinolonas não devem</p><p>ser usadas para cistite não complicada a menos que não haja alternativas</p><p>disponíveis. O pivmecilinam não está atualmente disponível nos Estados Unidos ou</p><p>no Canadá, porém é um agente popular em alguns países da Europa.</p><p>Tradicionalmente, o SMX-TMP tem sido recomendado como tratamento de</p><p>primeira linha para a cistite aguda, e continua sendo apropriado considerar o uso</p><p>desse fármaco em regiões onde as taxas de resistência não ultrapassam 20%. Nas</p><p>mulheres com ITU recorrente, as culturas prévias podem ser usadas como guia</p><p>da suscetibilidade ao SMX-TMP, embora possa ter ocorrido a aquisição de</p><p>bactérias resistentes. A resistência ao SMX-TMP possui importância clínica: em</p><p>pacientes tratados com SMX-TMP com microrganismos isolados resistentes, o</p><p>tempo necessário para a resolução dos sintomas é mais longo e as taxas de falha</p><p>terapêutica clínica e microbiológica são mais altas.</p><p>Os fatores individuais do hospedeiro associados a um elevado risco de ITU</p><p>causada por uma cepa de E. coli resistente ao SMX-TMP incluem uso recente de</p><p>SMX-TMP ou outro agente antimicrobiano e viagem recente para uma área com</p><p>elevada taxa de resistência ao SMX-TMP. A condição ideal para o uso empírico do</p><p>SMX-TMP é a ITU não complicada em uma mulher que tem uma relação médico-</p><p>paciente estabelecida e que, portanto, pode procurar assistência caso os sintomas</p><p>não respondam imediatamente.</p><p>A resistência à nitrofurantoína permanece baixa apesar de > 60 anos de uso,</p><p>pois há necessidade de várias etapas de mutações para o desenvolvimento de</p><p>resistência bacteriana a esse fármaco. A nitrofurantoína continua sendo</p><p>altamente ativa contra E. coli e contra a maioria dos microrganismos isolados</p><p>não E. coli. Proteus, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter e as leveduras são,</p><p>todos eles, intrinsecamente resistentes a esse fármaco.</p><p>Embora a nitrofurantoína tenha sido tradicionalmente prescrita em um</p><p>esquema de 7 dias, as diretrizes atuais recomendam um curso de 5 dias, o qual é</p><p>tão efetivo quanto um curso de 3 dias de SMX-TMP para tratamento da cistite</p><p>aguda; cursos de 3 dias de</p><p>nitrofurantoína não são recomendados para a cistite</p><p>aguda. A nitrofurantoína não alcança níveis significativos nos tecidos e não pode</p><p>ser usada no tratamento da pielonefrite.</p><p>As fluoroquinolonas são, em sua maioria, altamente efetivas como terapia</p><p>de ciclo curto para a cistite; a exceção é o moxifloxacino, que pode não alcançar</p><p>níveis urinários adequados. As fluoroquinolonas comumente usadas para</p><p>tratamento da ITU incluem ciprofloxacino e levofloxacino. As duas principais</p><p>preocupações acerca do uso das fluoroquinolonas no tratamento da cistite aguda</p><p>são a propagação da resistência às fluoroquinolonas, não apenas entre</p><p>uropatógenos, mas também entre outros microrganismos que provocam</p><p>infecções mais graves e de tratamento difícil em outros sítios, e seus efeitos</p><p>colaterais raros, mas potencialmente graves.</p><p>Por exemplo, o uso de quinolona em determinadas populações, incluindo</p><p>adultos com > 60 anos de idade, foi associado a um risco aumentado de ruptura</p><p>do tendão do calcâneo. Outros efeitos colaterais potenciais incluem neuropatia</p><p>irreversível. Devido a esses efeitos prejudiciais, a FDA aconselha não usar as</p><p>fluoroquinolonas para tratar cistite aguda em pacientes com outras opções</p><p>terapêuticas.</p><p>Os agentes β-lactâmicos não têm funcionado, de modo geral, tão bem</p><p>quanto o SMX-TMP ou as fluoroquinolonas na cistite aguda. As taxas de</p><p>erradicação dos patógenos são mais baixas, e as taxas de recidiva são mais</p><p>elevadas com os fármacos β-lactâmicos. A explicação geralmente aceita é a de</p><p>que os β-lactâmicos são incapazes de erradicar os uropatógenos do reservatório</p><p>vaginal. Muitas cepas de E. coli, que são resistentes ao SMX-TMP, também</p><p>demonstram resistência à amoxicilina e à cefalexina; por conseguinte, esses</p><p>fármacos só devem ser utilizados para pacientes infectados por cepas sensíveis.</p><p>Os analgésicos urinários mostram-se apropriados em determinadas</p><p>situações para acelerar a resolução do desconforto vesical. A fenazopiridina, um</p><p>analgésico para o trato urinário, é amplamente utilizada, porém pode causar</p><p>náusea significativa. Dispõe-se também de analgésicos combinados contendo</p><p>antissépticos urinários (metenamina, azul de metileno), um agente acidificante</p><p>da urina (fosfato de sódio) e um agente antiespasmódico (hiosciamina).</p><p>O interesse no uso responsável de antibióticos levou à exploração de</p><p>abordagens poupadoras de antibióticos no tratamento de cistite aguda não</p><p>complicada. Tanto placebo como analgésicos isoladamente são inferiores aos</p><p>antibióticos para a resolução dos sintomas e a prevenção de pielonefrite.</p><p>A terapia retardada, na qual a mulher recebe uma prescrição para</p><p>antibióticos, mas só a utiliza se os sintomas não melhorarem em 1 dia ou 2, tem</p><p>a vantagem potencial de evitar o uso de antibióticos naquelas que não têm cistite</p><p>ou que têm casos leves com resolução espontânea. O aspecto negativo é que as</p><p>mulheres que realmente têm cistite enfrentam o desconforto por um período</p><p>maior e podem, nesse meio tempo, progredir para pielonefrite. Porém, uma</p><p>medida para o uso mais responsável de antibióticos na cistite é tratar pela</p><p>duração correta; na prática, muitos episódios de cistite aguda são tratados por</p><p>mais tempo do que o recomendado pelas diretrizes baseadas em evidências.</p><p>PIELONEFRITE</p><p>Como os pacientes com pielonefrite apresentam doença invasiva tecidual, o</p><p>esquema de tratamento escolhido deve ter uma probabilidade muito alta de</p><p>erradicar o microrganismo e deve alcançar rapidamente níveis sanguíneos</p><p>terapêuticos. As elevadas taxas de E. coli resistente ao SMX-TMP observadas em</p><p>pacientes com pielonefrite fizeram as fluoroquinolonas se tornarem o tratamento</p><p>de primeira linha para a pielonefrite aguda não complicada.</p><p>A administração das fluoroquinolonas por via oral ou por via parenteral</p><p>dependerá da tolerância do paciente para a ingestão oral. Um estudo demonstrou</p><p>uma alta efetividade de um ciclo de tratamento de 7 dias com ciprofloxacino oral</p><p>(500 mg, 2×/dia, com ou sem dose inicial de 400 mg, IV) para o tratamento inicial da</p><p>pielonefrite em condições ambulatoriais.</p><p>O SMX-TMP oral (1 comprimido de dupla concentração, 2×/dia, durante 14</p><p>dias) também se mostra efetivo para o tratamento da pielonefrite não complicada</p><p>se for demonstrada a sensibilidade do uropatógeno. Se a sensibilidade do</p><p>patógeno não for conhecida e o SMX-TMP for utilizado, recomenda-se dose inicial</p><p>de 1 g de ceftriaxona, IV. Os agentes β-lactâmicos orais são menos efetivos do</p><p>que as fluoroquinolonas e devem ser utilizados com cautela e acompanhamento</p><p>rigoroso.</p><p>As opções para o tratamento parenteral da pielonefrite não complicada</p><p>incluem fluoroquinolonas, uma cefalosporina de espectro estendido, com ou sem</p><p>aminoglicosídeo, ou um carbapenêmico. Podem ser utilizadas combinações de um</p><p>β-lactâmico e de um inibidor da β-lactamase (p. ex., ampicilina-sulbactam,</p><p>ticarcilina-clavulanato e piperacilina-tazobactam) ou um carbapenêmico (imipeném-</p><p>cilastatina, ertapeném, meropeném) em pacientes com história clínica mais</p><p>complicada, episódios anteriores de pielonefrite, previsão de resistência aos</p><p>antibióticos ou manipulações recentes do trato urinário; em geral, o tratamento</p><p>desses pacientes deve ser orientado pelos resultados da cultura de urina. Quando</p><p>o paciente responde clinicamente, a terapia parenteral deve ser substituída pela</p><p>terapia oral.</p><p>ITU EM MULHERES DURANTE A GESTAÇÃO</p><p>A nitrofurantoína, a ampicilina e as cefalosporinas são consideradas</p><p>relativamente seguras no início da gravidez. As sulfonamidas devem ser</p><p>definitivamente evitadas tanto no primeiro trimestre (em virtude de seus possíveis</p><p>efeitos teratogênicos) quanto no final da gestação (devido a um possível papel no</p><p>desenvolvimento de kernicterus). Deve-se evitar o uso de fluoroquinolonas, em</p><p>virtude dos possíveis efeitos adversos sobre o desenvolvimento da cartilagem no</p><p>feto. A ampicilina e as cefalosporinas têm sido muito usadas durante a gravidez e</p><p>constituem os fármacos de escolha para o tratamento da ITU assintomática ou</p><p>sintomática nesse grupo de pacientes. Em geral, as gestantes com BAS são</p><p>tratadas por 4 a 7 dias na ausência de evidências que sustentem a terapia de</p><p>dose única. Para mulheres grávidas com pielonefrite franca, o tratamento com β-</p><p>lactâmicos por via parenteral, com ou sem aminoglicosídeos, constitui o</p><p>tratamento-padrão.</p><p>ITU EM HOMENS</p><p>Como a próstata é afetada na maioria dos casos de ITU febril em homens, a</p><p>meta, nesses pacientes, consiste em erradicar a infecção prostática, bem como a</p><p>infecção vesical. Recomenda-se um ciclo de 7 a 14 dias de uma fluoroquinolona</p><p>ou de SMX-TMP se o uropatógeno for sensível. Se houver suspeita de prostatite</p><p>bacteriana aguda, a terapia antimicrobiana deve ser iniciada após a obtenção de</p><p>amostras de urina e de sangue para culturas. O tratamento pode ser</p><p>individualizado para os resultados da cultura de urina e deve ser continuado por</p><p>2 a 4 semanas. Para os casos de prostatite bacteriana crônica documentada, é</p><p>frequentemente necessário um ciclo de 4 a 6 semanas de antibióticos. As</p><p>recidivas, que não são raras na prostatite crônica, frequentemente necessitam de</p><p>um ciclo de 12 semanas de tratamento.</p><p>ITU COMPLICADA</p><p>A ITU complicada (diferente daquelas discutidas anteriormente) ocorre em um</p><p>grupo heterogêneo de pacientes portadores de uma ampla variedade de</p><p>anormalidades estruturais e funcionais do trato urinário e dos rins. A gama de</p><p>espécies envolvidas e a sua sensibilidade a agentes antimicrobianos também são</p><p>heterogêneas. Em consequência, a terapia para a ITU complicada precisa ser</p><p>individualizada e orientada pelos resultados da cultura de urina. Com frequência,</p><p>um paciente com ITU complicada fornece dados de cultura de urina anterior que</p><p>podem ser utilizados para orientar o tratamento empírico, enquanto se aguardam</p><p>os resultados da cultura atual. A pielonefrite xantogranulomatosa é tratada com</p><p>nefrectomia. A drenagem percutânea pode ser usada como tratamento inicial na</p><p>pielonefrite enfisematosa e pode ser seguida de nefrectomia eletiva, se necessário.</p><p>A necrose papilar com obstrução exige intervenção para aliviar a obstrução</p><p>e</p><p>preservar a função renal.</p><p>BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA</p><p>O tratamento da BAS não diminui a frequência de infecções sintomáticas</p><p>ou complicações, exceto em mulheres grávidas, indivíduos submetidos à cirurgia</p><p>urológica e, talvez, pacientes com neutropenia e receptores de transplante renal.</p><p>O tratamento da BAS em mulheres grávidas e pacientes submetidos a</p><p>procedimentos urológicos deve ser orientado pelos resultados da cultura de urina.</p><p>Em todas as outras populações de pacientes, não se recomenda o rastreamento</p><p>da BAS, nem o seu tratamento. Os casos de bacteriúria associada a cateter são,</p><p>em sua maioria, assintomáticos e não justificam um tratamento antimicrobiano.</p><p>ITU ASSOCIADA A CATETER</p><p>Muitas instituições publicaram diretrizes para o tratamento da ITUAC, que</p><p>é definida pela ocorrência de bacteriúria e sintomas em um paciente cateterizado.</p><p>Os sinais e os sintomas estão localizados no trato urinário ou podem incluir</p><p>manifestações sistêmicas de outro modo inexplicáveis, como febre. O limiar</p><p>aceito para bacteriúria para preencher a definição de ITUAC é de ≥ 10^3 UFC/mL</p><p>de urina, enquanto o limiar para bacteriúria para preencher a definição de BAS é</p><p>de ≥ 10^5 UFC/mL.</p><p>Como os cateteres fornecem um conduto para a entrada de bactérias na</p><p>bexiga, a ocorrência de bacteriúria é inevitável com o uso prolongado de um</p><p>cateter. Os sinais e sintomas típicos de ITU, incluindo dor, urgência, disúria,</p><p>febre, leucocitose periférica e piúria, têm menos valor preditivo para o</p><p>diagnóstico de infecção em pacientes cateterizados. Além disso, a presença de</p><p>bactérias na urina de um paciente febril e cateterizado não indica</p><p>necessariamente que ele tem ITUAC, e devem-se considerar outras explicações</p><p>para a febre.</p><p>A etiologia da ITUAC é diversa, e os resultados das culturas de urina são</p><p>essenciais para orientar o tratamento. Evidências bastante válidas sustentam a</p><p>prática da troca do cateter durante o tratamento da ITUAC. O objetivo é remover</p><p>os microrganismos associados ao biofilme que poderiam servir de foco para uma</p><p>reinfecção. Os estudos patológicos revelam que muitos pacientes com cateteres de</p><p>longo prazo apresentam pielonefrite oculta. Um estudo clínico verificou que a</p><p>ocorrência de recidiva era mais comum depois de 3 dias de tratamento do que</p><p>depois de 14 dias. Em geral, recomenda-se um ciclo de 7 a 14 dias de antibióticos.</p><p>A melhor estratégia para a prevenção da ITUAC consiste em evitar a</p><p>inserção desnecessária de cateter e removê-lo quando este não for mais</p><p>necessário. Melhorias de qualidade abordando aspectos técnicos de prevenção da</p><p>ITUAC (como a evitação de cateterismo inapropriado), além de estratégias de</p><p>comunicação de equipe, mostraram ser benéficas na redução de ITUAC tanto em</p><p>ambientes de cuidados agudos quanto crônicos. As evidências são insuficientes</p><p>para recomendar cateteres suprapúbicos e cateteres com preservativos como</p><p>alternativas aos cateteres urinários de demora como meio de prevenção das</p><p>bacteriúrias. Entretanto, a cateterização intermitente pode ser preferível à</p><p>cateterização uretral de demora de longo prazo em determinadas populações (p.</p><p>ex., indivíduos com lesão da medula espinal) para evitar complicações tanto</p><p>infecciosas quanto anatômicas.</p><p>CANDIDÚRIA</p><p>O aparecimento de Candida na urina representa uma complicação cada vez</p><p>mais comum da cateterização de demora, em particular para pacientes de</p><p>unidade de terapia intensiva, para aqueles em uso de agentes antimicrobianos de</p><p>amplo espectro e para indivíduos com diabetes melito subjacente. Em muitos</p><p>estudos, > 50% de Candida urinária isolada consistiram em espécies não albicans.</p><p>A apresentação clínica inclui desde um achado laboratorial assintomático até</p><p>pielonefrite e sepse. A remoção do cateter uretral leva à resolução da candidúria</p><p>em mais de um terço dos casos assintomáticos. O tratamento dos pacientes</p><p>assintomáticos não parece diminuir a frequência de recidiva da candidúria.</p><p>Recomenda-se o tratamento para pacientes que apresentam cistite sintomática</p><p>ou pielonefrite e para aqueles que correm alto risco de doença disseminada. Os</p><p>pacientes de alto risco incluem aqueles com neutropenia, pacientes submetidos à</p><p>manipulação urológica, pacientes clinicamente instáveis e lactentes com baixo</p><p>peso ao nascer.</p><p>O fluconazol (200-400 mg/dia, durante 7 a 14 dias) alcança níveis elevados</p><p>na urina e constitui o esquema de primeira linha para as infecções do trato</p><p>urinário causadas por Candida. Embora tenham sido relatados casos de</p><p>erradicação bem sucedida da candidúria por alguns dos azóis mais recentes e</p><p>equinocandinas, esses agentes caracterizam-se por baixos níveis de excreção</p><p>urinária e, portanto, não são recomendados. Para isolados de Candida com altos</p><p>níveis de resistência ao fluconazol, a flucitosina por via oral e/ou a anfotericina</p><p>B por via parenteral constituem opções. Em geral, não se recomenda a irrigação da</p><p>bexiga com anfotericina B.</p><p>Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)</p><p>A pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar. Embora cause</p><p>morbidade e mortalidade significativas, as pneumonias comumente não são</p><p>diagnosticadas e tratadas adequadamente e sua ocorrência é subestimada. As</p><p>pneumonias historicamente eram classificadas como adquiridas na comunidade</p><p>(PAC), adquiridas no hospital (PAH) ou associadas à ventilação mecânica (PAV).</p><p>Uma quarta categoria, a pneumonia associada aos serviços de saúde (PASS), foi</p><p>recentemente introduzida. Essa categoria foi criada para abranger aqueles casos</p><p>de PAC causados por patógenos resistentes a múltiplos fármacos (MDR)</p><p>normalmente associados com PAH.</p><p>Infelizmente, as definições originais parecem ter sido demasiadamente</p><p>sensíveis, resultando no tratamento de uma alta proporção de pacientes que</p><p>tinham pneumonia iniciada na comunidade com antibióticos de amplo espectro</p><p>consistentes com o tratamento de PAH. Estudos retrospectivos acabaram sugerindo</p><p>um pior desfecho quando antibióticos de amplo espectro eram usados nesses</p><p>casos.</p><p>Em vez de depender de um subgrupo ou categoria definida de casos de</p><p>pneumonia, é provável que seja melhor avaliar cada caso individualmente com base</p><p>nos fatores de risco para infecção com microrganismos MDR. Em vez de se</p><p>originar na pesquisa primária de pneumonia, a definição original de PASS foi</p><p>modificada a partir de um estudo de bacteremia associada a cuidados de saúde.</p><p>Estudos recentes identificaram de forma mais cuidadosa os pacientes sob risco para</p><p>patógenos resistentes aos antibióticos geralmente usados; definiram fatores de</p><p>risco para infecção com Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)</p><p>independente de outros patógenos MDR; e descobriram que pelo menos dois ou</p><p>três fatores de risco são necessários para que a probabilidade de patógenos</p><p>resistentes aos fármacos seja suficiente para influenciar a terapia antibiótica</p><p>empírica inicial com amplo espectro.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>A pneumonia resulta da proliferação dos patógenos microbianos nos</p><p>espaços alveolares e da resposta do hospedeiro a esses agentes patogênicos. Os</p><p>microrganismos chegam às vias aéreas inferiores por vários mecanismos. O mais</p><p>comum é a aspiração das secreções orofaríngeas. A aspiração de volumes</p><p>pequenos ocorre frequentemente durante o sono (especialmente nos idosos) e nos</p><p>pacientes com níveis deprimidos de consciência. Em casos raros, a pneumonia</p><p>ocorre por disseminação hematogênica (p. ex., por endocardite da valva tricúspide)</p><p>ou por extensão contígua dos espaços pleural ou mediastinal infectados.</p><p>Os fatores mecânicos são extremamente importantes para a defesa do</p><p>hospedeiro. Os pelos e as conchas nasais das narinas retêm as partículas maiores</p><p>inaladas antes que elas possam chegar às vias aéreas inferiores. A arquitetura</p><p>ramificada da árvore traqueobrônquica retém microrganismos no revestimento</p><p>das vias aéreas, onde a atividade mucociliar e os fatores antibacterianos locais</p><p>eliminam ou destroem os patógenos potenciais. Os reflexos do vômito e da tosse</p><p>conferem proteção essencial contra aspiração. Além disso, a flora normal aderida</p><p>às células da mucosa da orofaringe, cujos componentes são notavelmente</p><p>constantes, impede que as bactérias patogênicas se liguem e, dessa forma, reduz</p><p>o risco de pneumonia.</p><p>Quando essas barreiras são superadas ou quando os microrganismos são</p><p>suficientemente pequenos para serem inalados até os alvéolos, os macrófagos</p><p>alveolares residentes são extremamente eficientes na eliminação e destruição</p><p>dos patógenos. Os macrófagos são auxiliados por proteínas produzidas pelas</p><p>células epiteliais locais (p. ex., proteínas A e D do surfactante) e têm propriedades</p><p>intrínsecas de opsonização ou atividade antibacteriana ou antiviral.</p><p>Depois de serem fagocitados, os patógenos – mesmo que não sejam</p><p>destruídos – são eliminados pelo sistema elevatório mucociliar ou pelos vasos</p><p>linfáticos e não causam mais risco de infecção. A pneumonia evidencia-se apenas</p><p>quando a capacidade dos macrófagos alveolares de ingerirem ou destruírem os</p><p>microrganismos é superada. Nessa condição, os macrófagos alveolares ativam a</p><p>resposta inflamatória para reforçar as defesas das vias aéreas inferiores.</p><p>A resposta inflamatória do hospedeiro, mais do que a proliferação dos</p><p>microrganismos, desencadeia a síndrome clínica da pneumonia. A liberação de</p><p>mediadores inflamatórios como a interleucina (IL) 1 e o fator de necrose tumoral</p><p>provoca febre. As quimiocinas como a IL-8 e o fator estimulador das colônias de</p><p>granulócitos estimulam a liberação dos neutrófilos e sua atração ao pulmão, e isso</p><p>causa leucocitose periférica e secreções purulentas aumentadas.</p><p>Os mediadores inflamatórios liberados pelos macrófagos e pelos neutrófilos</p><p>recém recrutados acarretam extravasamento alveolocapilar semelhante ao que é</p><p>observado na síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), embora na</p><p>pneumonia esse processo fique localizado (ao menos inicialmente). Até mesmo as</p><p>hemácias conseguem atravessar a membrana alveolocapilar, e isso causa</p><p>hemoptise.</p><p>O extravasamento capilar é responsável pelos infiltrados radiográficos e</p><p>pelos estertores detectáveis à ausculta, enquanto a hipoxemia é atribuída ao</p><p>preenchimento dos espaços alveolares. Além disso, alguns patógenos bacterianos</p><p>parecem interferir na vasoconstrição hipoxêmica, que normalmente ocorreria se</p><p>os alvéolos fossem preenchidos por líquidos; essa interferência pode causar</p><p>hipoxemia grave. O aumento do drive respiratório na síndrome da resposta</p><p>inflamatória sistêmica causa alcalose respiratória. A dispneia tem como causas a</p><p>redução da complacência pulmonar secundária ao extravasamento capilar, a</p><p>hipoxemia, a hiperestimulação do centro respiratório, as secreções profusas e,</p><p>ocasionalmente, o broncospasmo desencadeado pela infecção.</p><p>Se a doença for suficientemente grave, as alterações da mecânica pulmonar</p><p>secundárias às reduções do volume e da complacência pulmonares, bem como o</p><p>shunt intrapulmonar do sangue, podem causar insuficiência respiratória e morte.</p><p>A presença de uma microbiota alveolar normal aumenta a possibilidade de</p><p>uma via alternativa para o desenvolvimento de pneumonia. Essa microbiota é</p><p>semelhante àquela da orofaringe; ambas são predominantemente Gram-positivas</p><p>em contrapartida ao meio Gram-negativo da microbiota gastrintestinal normal.</p><p>Em vez de a invasão de um trato respiratório inferior estéril por patógenos causar</p><p>pneumonia, alterações nas defesas do hospedeiro podem permitir o crescimento</p><p>exagerado de um ou mais componentes da flora bacteriana normal. O fato de</p><p>muitos patógenos causadores de PAC serem componentes da microbiota alveolar</p><p>normal sustenta esse modelo alternativo de patogênese. As duas causas mais</p><p>prováveis de alteração na microbiota alveolar são as infecções virais do trato</p><p>respiratório superior para a PAC e a terapia antibiótica para a PAH/PAV.</p><p>PATOLOGIA</p><p>A pneumonia clássica passa por uma série de alterações patológicas. A fase</p><p>inicial é de edema com presença de exsudato proteináceo – e geralmente de</p><p>bactérias – nos alvéolos. Essa fase raramente é evidenciada nos espécimes</p><p>clínicos ou na necrópsia, pois é rapidamente seguida da fase de hepatização</p><p>vermelha. A presença de hemácias no exsudato intra-alveolar celular é</p><p>responsável pelo termo descritivo utilizado para essa segunda fase, mas o afluxo</p><p>dos neutrófilos é mais importante com relação à defesa do hospedeiro.</p><p>Ocasionalmente, as bactérias são isoladas em culturas dos materiais patológicos</p><p>obtidos durante essa fase.</p><p>Na terceira fase, ou hepatização cinzenta, não há hemácias recém-chegadas</p><p>no material extravasado, e as que já estavam presentes estão desintegradas e</p><p>degradadas. Os neutrófilos são as células predominantes, a deposição de fibrina é</p><p>abundante e as bactérias já desapareceram. Essa fase corresponde à delimitação</p><p>bem-sucedida da infecção e à melhora da troca gasosa. Na fase final ou de</p><p>resolução, os macrófagos reaparecem como células predominantes no espaço</p><p>alveolar e os restos de neutrófilos, bactérias e fibrina já foram eliminados e a</p><p>resposta inflamatória regrediu.</p><p>Esse padrão tem sido descrito mais claramente na pneumonia</p><p>pneumocócica lobar, mas pode não ser aplicável a todas as outras etiologias</p><p>pneumônicas, especialmente às pneumonias virais ou causadas por Pneumocystis.</p><p>Com a PAV, a bronquiolite respiratória pode ocorrer antes do desenvolvimento dos</p><p>infiltrados detectáveis radiograficamente. Em consequência das aspirações de</p><p>volumes microscópicos, o padrão de broncopneumonia é mais comum nas</p><p>pneumonias nosocomiais, enquanto o padrão lobar é mais frequente com as PACs</p><p>bacterianas. Apesar do aspecto radiográfico, as pneumonias causadas por vírus e</p><p>Pneumocystis são processos alveolares, em vez de intersticiais.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>A lista numerosa de agentes etiológicos potenciais das PACs inclui</p><p>bactérias, fungos, vírus e protozoários. Entre os patógenos identificados</p><p>recentemente estão os metapneumovírus, os coronavírus responsáveis pela</p><p>síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e pela síndrome respiratória do Oriente</p><p>Médio (SROM) e as cepas de MRSA adquiridas na comunidade. Entretanto, a</p><p>maioria dos casos de PAC é causada por um número relativamente pequeno de</p><p>patógenos. Embora Streptococcus pneumoniae (Gram positivo) seja o mais comum,</p><p>outros microrganismos também devem ser considerados em vista dos fatores de</p><p>risco e da gravidade da doença do paciente.</p><p>Parece que os pneumococos aspirados aderem às células do tipo II nos</p><p>alvéolos se não forem eliminados pelos mecanismos normais de defesa. A ligação</p><p>às células em repouso é mediada por duas classes de glicoconjugados, mas</p><p>mediadores inflamatórios locais regulam para cima (upregulate) os receptores das</p><p>células do hospedeiro, como os receptores para o fator de ativação plaquetária</p><p>(PAF), fornecendo um local de ligação para as bactérias. Essa interação entre o</p><p>receptor do PAF e o patógeno parece ser uma etapa importante na internalização</p><p>das bactérias através de um vacúolo de endocitose, podendo promover a invasão.</p><p>Nos pulmões, os pneumococos são capazes de ativar o complemento e</p><p>estimular a resposta de citocinas. Inicialmente, os alvéolos se enchem de</p><p>exsudato, permitindo que a infecção se dissemine para os alvéolos adjacentes. Em</p><p>pulmões sadios, os leucócitos polimorfonucleares (PMNs) representam menos de 1</p><p>a 2% das células alveolares e normalmente residem nas áreas intersticiais dos</p><p>pulmões e nos capilares adjacentes. O recrutamento dos PMNs para os alvéolos</p><p>depende da geração de fatores quimiotáticos necessários para a migração direta</p><p>dos neutrófilos.</p><p>Os polissacarídeos pneumocócicos da cápsula bacteriana ajudam o micro-</p><p>organismo a resistir à fagocitose, e a ausência de anticorpos anticapsulares limita</p><p>a habilidade de opsonização e ingestão de patógenos. Em última análise, os</p><p>próprios patógenos e a resposta do corpo a eles são os causadores dos sinais e</p><p>sintomas da doença. A toxina bacteriana pneumolisina, bem como componentes</p><p>da parede celular dos pneumococos, como o ácido teicoico e o peptidoglicano, são</p><p>capazes de induzir diversos efeitos que iniciam e, posteriormente, amplificam a</p><p>resposta inflamatória, resultando, assim, nos sinais e sintomas da pneumonia.</p><p>Os efeitos da infecção pneumocócica se manifestam por alterações</p>