S8P2- DEPRESSÃO

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<p>APG S8P2: “O mal do Século XXI”</p><p>DEPRESSÃO</p><p>.</p><p>.</p><p>Objetivos:</p><p>1- Estudar a etiologia, epidemiologia, fatores de risco e fisiopatologia da Depressão;</p><p>2- Compreender as manifestações clínicas e diagnóstico e tratamento da Depressão.</p><p>TRANSTORNOS DE HUMOR</p><p>→ O humor pode ser definido como o tônus afetivo do indivíduo, o estado emocional basal que colore a percepção que a pessoa tem do mundo. Está intimamente ligado ao afeto e pode ser descrito de diversas maneiras: ansioso, deprimido, eufórico, entre outros.</p><p>→ Define-se afeto como a qualidade emocional que acompanha uma ideia, a expressão externa do estado emocional, e pode ser congruente ou incongruente com o humor.</p><p>→ Os transtornos do humor, antes denominados psicoses maníaco-depressivas, constituem um grupo de condições clínicas caracterizado pela perda do senso de controle das expressões afetivas e pela experiência subjetiva de grande sofrimento. A perturbação fundamental é uma alteração do humor, no sentido de uma depressão (com ou sem ansiedade associada) ou de uma exaltação.</p><p>→ Esta alteração é geralmente acompanhada por uma modificação no nível global de atividade e a maioria dos outros sintomas é secundária ou facilmente compreendida no contexto de tais alterações.</p><p>→ Os principais transtornos do humor são o transtorno bipolar e o transtorno depressivo. Apesar de existirem algumas diferenças entre as classificações adotadas pela CID-11 e o DSM-5-TR, os critérios diagnósticos são semelhantes.</p><p>TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR</p><p>→ O transtorno depressivo maior (TDM) é um transtorno psiquiátrico que prejudica, principalmente, o humor e a capacidade de sentir prazer, mas também causa prejuízos cognitivos, alteração da energia e sintomas neurovegetativos. Esse quadro causa importante sofrimento ao paciente, reduzindo sua capacidade de executar as tarefas do cotidiano e cumprir suas responsabilidades, gerando o chamado “prejuízo funcional”.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>→ O transtorno depressivo é o transtorno de humor mais comum, com uma prevalência durante a vida de cerca de 15% em mulheres.</p><p>→ A prevalência de depressão nas mulheres é duas vezes maior do que nos homens, independente do país ou cultura. A incidência também é alta e situa-se em torno de 10% da população geral e 15% dos pacientes hospitalizados.</p><p>→ A idade média de início é 30 anos, enquanto a idade média de início do transtorno depressivo é 40 anos. Não há variação da prevalência dos transtornos do humor entre as raças ou situação socioeconômica.</p><p>→ A depressão ocorre mais frequentemente em pessoas que não têm relações interpessoais íntimas ou são divorciadas.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>→ A base causal para os transtornos do humor é desconhecida, mas os fatores causais podem ser divididos em biológicos, genéticos e psicossociais.</p><p>→ Essa divisão é didática, em razão da probabilidade de os três campos interagirem entre si.</p><p>· Fatores Biológicos: A noradrenalina e a serotonina são os dois neurotransmissores mais envolvidos na fisiopatologia dos transtornos de humor.</p><p>→ Com o amplo efeito que os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) – por exemplo, a fluoxetina – tiveram sobre o tratamento da depressão, a serotonina tornou-se o neurotransmissor mais associado à depressão.</p><p>→ Embora a noradrenalina e a serotonina sejam as aminas biogênicas mais frequentemente associadas com a fisiopatologia da depressão, a dopamina, o sistema GABA e os peptídeos neuroativos (particularmente vasopressina e opioides endógenos) também parecem estar implicados. Fatores neuroendócrinos podem estar relacionados ao surgimento de sintomas depressivos. Alterações dos hormônios tireoidianos podem causar tanto depressão quanto mania. Por este motivo, preconiza-se a investigação da função tireoidiana em todos os pacientes com transtorno do humor, mesmo que não apresentem queixas típicas de acometimento da glândula.</p><p>→ Também foram descritas alterações no GH e alterações adrenais, principalmente relacionadas ao cortisol, podendo afetar o estado imunológico destes pacientes.</p><p>→ Estudos com neuroimagem, eletrofisiologia e neuropatologia vêm sendo feitos, ainda sem resultados consistentes o suficiente para serem utilizados na prática clínica. Parece haver envolvimento do sistema límbico, gânglios basais e hipocampo.</p><p>· Fatores Genéticos: Dados genéticos indicam fortemente que um fator significativo no desenvolvimento do transtorno é a genética, sendo está mais forte para a transmissão do transtorno bipolar do que para a do transtorno depressivo.</p><p>→ Foi demonstrado que a incidência nas famílias é maior do que na população geral, e a concordância entre gêmeos monozigóticos é maior do que nos dizigóticos.</p><p>→ Filhos adotivos permanecem com risco aumentado de desenvolver transtorno de humor, mesmo que afastados dos pais biológicos acometidos por este tipo de transtorno.</p><p>· Fatores Psicossociais: Os acontecimentos vitais estressantes precedem mais frequentemente os primeiros episódios de humor, tanto depressivos quanto maníacos, do que subsequentes.</p><p>→ A presença de agentes estressores permanentes precipita e influencia o curso dos transtornos de humor, interfere na sintomatologia e na recuperação, independente das estratégias terapêuticas adotadas.</p><p>→ O acontecimento vital mais associado com o desenvolvimento de depressão é a perda de um dos pais antes dos 11 anos de idade.</p><p>→ As síndromes e reações depressivas surgem com muita frequência após perdas significativas: de uma pessoa querida, de um emprego, de um local de moradia, de uma situação socioeconômica ou de algo puramente simbólico.</p><p>→ Não há nenhum traço ou tipo de personalidade estabelecido como predisponente à depressão ou ao transtorno bipolar.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>→ As síndromes depressivas têm como elemento central o humor entristecido. No entanto, outros sintomas podem estar presentes, com gravidade e frequência muito diversas, como:</p><p>· Sintomas afetivos: tristeza, melancolia, choro fácil e/ou frequente, apatia (indiferença afetiva), sentimento de falta de sentimento, incapacidade de sentir prazer, tédio e aborrecimento crônico, irritabilidade aumentada, angústia ou ansiedade, desespero.</p><p>· Alterações físicas: fadiga, cansaço fácil e constante, distúrbios do sono (insônia terminal ou hipersonia), perda ou aumento do apetite/peso, constipação, indigestão, distúrbios sexuais (diminuição da libido, disfunção erétil), palidez; alterações na menstruação, cefaleia.</p><p>· Distúrbios do pensamento: ideação negativa, pessimismo, ideias de arrependimento e culpa, ideias de abandono e autopunição, ideias de morte, desejo de desaparecer; ideação, planos ou tentativas suicidas.</p><p>· Alterações da autovaloração: sentimento de baixa autoestima e desvalia, sentimento de vergonha, autodepreciação e autoacusação.</p><p>· Alterações da psicomotricidade e volição: aumento da latência entre as perguntas e as respostas, lentificação psicomotora, diminuição do discurso, redução do tom de voz, fala lentificada; mutismo (negativismo verbal), negativismo (recusa alimentar, recusa à interação pessoal), ausência de planos e perspectivas.</p><p>· Alterações cognitivas: dificuldade de concentração e esquecimentos, dificuldade para tomar decisões, pseudodemência depressiva.</p><p>· Sintomas psicóticos: ideias delirantes de conteúdo negativo, delírios de ruína ou miséria, alucinações, geralmente auditivas, com conteúdos depressivos, outros sintomas psicóticos incongruentes com o humor.</p><p>→ Ao exame psíquico, o paciente deprimido pode parecer cansado e preocupado, apresentando fraco contato visual. O cuidado com a aparência é reduzido e há tendência ao choro. O humor apresenta-se triste ou irritável. Situações que antes representavam prazer deixam de interessar e perdem a graça. Em depressões menos acentuadas, o humor oscila durante o dia, com piora matutina ou vespertina, e o paciente pode levar horas para retornar à normalidade.</p><p>→ A fala é monossilábica, sem espontaneidade, monótona, e com longas pausas. Predominam pensamentos de cunho depressivo, hipocondríacos, menos-valia, inferioridade e culpa. As ideias de suicídio sempre devem ser investigadas</p><p>e o risco avaliado.</p><p>→ O paciente pode apenas desejar a morte, ou pensar e mesmo planejar o suicídio. Pode ocorrer diminuição da atenção (hipotenacidade). Em função disso, associado ao desinteresse, as informações não são fixadas na memória.</p><p>→ Uma das alterações principais é a falta de energia, com tendência ao isolamento. A capacidade de exercer crítica fica prejudicada, pois os acontecimentos são interpretados de modo depressivo.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>→ O diagnóstico, assim como o de esquizofrenia, é fenomenológico, a partir da observação e descrição do paciente.</p><p>→ Para realizarmos o diagnóstico de um episódio depressivo maior, é necessário que o paciente demonstre, por no mínimo 14 dias consecutivos, na maior parte do tempo, 5 ou mais sintomas típicos do transtorno. Sendo que, necessariamente, precisa haver humor deprimido e/ou anedonia (perda da capacidade de sentir prazer e interesse) entre os sintomas encontrados.</p><p>→ Em crianças, sintomas depressivos podem ser camuflados por birras, medo, apego excessivo aos pais, comportamento irritado, piora do desempenho escolar, brigas ou agressividade.</p><p>→ Nos idosos, episódios depressivos podem causar piora cognitiva, sintomas dolorosos, ansiedade, isolamento social e abuso de substâncias.</p><p>→ Com as recentes atualizações dos manuais diagnósticos da CID e do DSM, os critérios para o diagnóstico do transtorno depressivo maior praticamente igualaram-se nas duas publicações.</p><p>→ Anteriormente, a CID-10 exigia a presença de apenas 4 sintomas para o diagnóstico do transtorno depressivo maior, contudo, com sua atualização, ambos manuais passaram a exigir um mínimo de 5 critérios para o diagnóstico de um episódio depressivo maior.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS DEPRESSIVOS</p><p>· Episódio depressivo: também denominado pelo DSM-5-TR de transtorno depressivo maior. Evidentes sintomas depressivos devem estar presentes por pelo menos duas semanas. Os episódios, em geral, duram entre três e doze meses. O episódio depressivo é classificado em leve, moderado ou grave, de acordo com o número, intensidade e importância clínica dos sintomas. Quando o paciente apresenta, ao longo de sua vida, vários episódios depressivos que nunca são intercalados por episódios maníacos, faz-se então o diagnóstico de transtorno depressivo recorrente.</p><p>· Depressão endógena ou melancólica: considerada como “vindo de dentro da pessoa” – “consciência infeliz”, mais independente de fatores psicogênicos desencadeantes. Os sintomas típicos são: anedonia, culpa excessiva, piora pela manhã, insônia terminal e lentificação psicomotora.</p><p>· Depressão atípica: caracterizada por ganho de peso, hiperfagia, aumento do apetite (principalmente para doces e chocolates), hipersonia e sensação de corpo muito pesado.</p><p>· Depressão sazonal: depressão que ocorre durante o menor período de luz diurna, no inverno e outono, e desaparece durante a primavera e verão.</p><p>· Depressão pós-parto: início dentro de quatro semanas após o parto. Os sintomas variam de insônia acentuada, instabilidade e fadiga ao suicídio. Crenças delirantes e homicidas podem ocorrer com relação ao bebê. Com maior frequência, ocorre em mulheres com transtornos de humor ou outros transtornos psiquiátricos subjacentes ou preexistentes. Pode ser uma emergência psiquiátrica com risco para a mãe e para o bebê. O mesmo aplica-se a um episódio maníaco ou a um transtorno psicótico breve.</p><p>· Depressão psicótica: depressão grave, na qual ocorrem, associados aos sintomas depressivos, um ou mais sintomas psicóticos, como delírio de ruína ou culpa, delírio hipocondríaco, alucinações com conteúdos depressivos. Se os sintomas psicóticos são de conteúdo depressivo, são classificados como humor-congruentes. Caso os sintomas psicóticos não sejam de conteúdo negativo, são denominados incongruentes com o humor, como delírios de perseguição, autorreferentes, paranoides.</p><p>· Estupor depressivo: prevalece o negativismo, com ausência de respostas às solicitações ambientais, mutismo, recusa alimentar e permanência no leito por dias, muitas vezes imóvel. Também chamado episódio depressivo catatônico.</p><p>· Pseudodemência: transtorno depressivo maior que se apresenta como disfunção cognitiva semelhante à demência. Ocorre mais frequentemente em idosos com história prévia de transtornos de humor. A depressão é primária e antecede as alterações cognitivas. Algumas características clínicas que sugerem transtorno depressivo: variação diurna (piora pela manhã), aparecimento dos sintomas pode ser precisado, autorreprovação, agitação psicomotora, valorização dos sintomas.</p><p>· Depressão dupla: pacientes distímicos que desenvolvem transtorno depressivo maior sobreposto.</p><p>ESTRATIFICAÇÃO DOS EPISÓDIOS DEPRESSIVOS</p><p>→ O principal orientador para a avaliação e estratificação da gravidade do episódio depressivo é o nível de comprometimento funcional apresentado pelo paciente, ou seja, avalia-se o quanto a doença incapacita o indivíduo para cumprir com as atribuições</p><p>de sua vida.</p><p>· Episódio depressivo leve: o paciente em um episódio leve de depressão maior é geralmente acometido por sintomas brandos e, apesar do sofrimento emocional, mantém sua rotina de atividades diárias inalterada, podendo-se observar uma discreta piora em seu rendimento.</p><p>· Episódio depressivo moderado: o paciente sofre com um maior número desintomas depressivos, além de vivenciá-los de forma mais intensa, acarretandodificuldade em manter sua rotina de vida doméstica, laboral ou acadêmica, com prejuízos mais evidentes em sua funcionalidade. Como grande novidade advinda da CID-11, considera-se possível observar sintomas psicóticos nesse grau do transtorno.</p><p>· Episódio depressivo grave: o paciente é acometido por um número maior de sintomas, que se apresentam de forma intensa e, normalmente, tornam o indivíduo incapaz de manter sua rotina de vida diária, sendo observada uma grande queda de performance em diversos domínios. É possível que haja sintomas psicóticos.</p><p>TRATAMENTO</p><p>→ O tratamento do transtorno depressivo maior é realizado com antidepressivos, preferencialmente associados a abordagens psicoterápicas, pois a combinação de ambos os métodos é mais eficiente para a remissão completa dos sintomas.</p><p>→ Os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina (ISRS) são o tratamento psicofarmacológico de escolha para os pacientes com depressão maior, especialmente para aqueles com quadros mais intensos, em que há maior prejuízo funcional.</p><p>→ Para os pacientes com sintomatologia leve e menor prejuízo funcional, psicoterapia e atividades físicas regulares são consideradas abordagens de primeira linha. Apesar disso, mesmo nesses casos, pode-se optar pelo início do tratamento farmacológico após decisão compartilhada entre médico e paciente.</p><p>→ Mecanismo de Ação dos fármacos:</p><p>· Inibidores da Recaptação da Serotonina (ISRS): são as medicações de primeira linha para o tratamento dos quadros depressivos. Agem aumentando a disponibilidade de serotonina na fenda sináptica. Possuem poucos efeitos colaterais, interagem pouco com outras drogas e são bem tolerados.</p><p>· Inibidores da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina (IRSN): também conhecidos como “duais”, agem inibindo a recaptação de serotonina e noradrenalina na fenda sináptica. Têm as mesmas indicações dos ISRS e também são considerados medicamentos de primeira linha para o tratamento dos episódios depressivos. São drogas consideradas seguras e que interagem pouco farmacologicamente com outras drogas. Apesar disso, não são tão acessíveis na rede pública como os ISRS.</p><p>· Antidepressivos atípicos: chamamos de atípicos os antidepressivos que não possuem, como seu principal mecanismo de ação, a recaptação de serotonina. Os representantes dessa classe possuem diversos mecanismos de ação distintos. Na prática clínica, podem ser considerados, dependendo do contexto, como drogas de primeira ou de segunda linha de tratamento para a depressão.</p><p>· Antidepressivos Tricíclicos: são drogas que atuam por meio do bloqueio da recaptação de serotonina e da noradrenalina que se acumulam progressivamente na fenda sináptica, promovendo</p><p>seus efeitos terapêuticos. Apesar de serem medicamentos eficazes, apresentam mais efeitos colaterais, sua metabolização é mais complexa e geram maior risco de interações medicamentosas, devendo, normalmente, serem evitados em idosos. Por isso, são considerados medicações de segunda linha no tratamento do episódio depressivo.</p><p>→ Os antidepressivos são agrupados nas seguintes categorias:</p><p>Inibidores da recaptação de monoaminas</p><p>· Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (5-HT) (ISRS) (p. ex., fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, vilazodona)</p><p>· Antidepressivos tricíclicos (ADT) clássicos (p. ex., imipramina, desipramina, amitriptilina, nortriptilina, clomi-pramina). Estes variam na sua atividade e seletividade no que diz respeito à inibição da recaptação de norepinefrina e 5-HT</p><p>· Inibidores mais recentes e misturados da recaptação de norepinefrina e 5-TH (p. ex., venlafaxina [um pouco seletiva para 5-HT, embora menos que os ISRS], desvenlafaxina, duloxetina)</p><p>· Inibidores da recaptação da norepinefrina (p. ex., reboxetina, atomoxetina, bupropiona)</p><p>· A preparação da erva-de-são-joão, cujo principal ingrediente ativo é a hiperforina, tem eficácia clínica semelhante à maioria dos antidepressivos prescritos. É inibidor fraco da recaptação, mas também tem outras ações.</p><p>Antagonistas do receptor da monoamina</p><p>· Fármacos como mirtazapina, trazodona, mianserina são não seletivos e inibem uma variedade de receptores, inclusive os receptores α2-adrenérgicos e 5-HT2. Também apresentam efeito brando sobre a recaptação de monoaminas.</p><p>Inibidores da monoamina oxidase (IMAO)</p><p>· Inibidores irreversíveis não competitivos (p. ex., fenelzina, tranilcipromina) que não são seletivos com respeito aos subtipos MAO-A e B</p><p>· Inibidores reversíveis seletivos para MAO-A (p. ex., moclobemida).</p><p>Agonista do receptor da melatonina</p><p>· A agomelatina é um agonista dos receptores MT1 e MT2 da melatonina e um antagonista fraco de 5-HT2C.</p><p>Outros agentes</p><p>· A cetamina é um bloqueador não competitivo do canal NMDA.</p><p>→ A certo ponto, o termo “fármaco antidepressivo” torna-se confuso, porque muitos desses fármacos são agora também usados para tratar patologias para além da depressão. Estas incluem:</p><p>· Dor neuropática p. ex., amitriptilina, nortriptilina, duloxetina;</p><p>· Transtornos de ansiedade p. ex., ISRS, venlafaxina, duloxetina;</p><p>· Fibromialgia p. ex., duloxetina, venlafaxina, ISRS, ADT;</p><p>· Transtorno bipolar p. ex., fluoxetina em conjunto com a olanzapina;</p><p>· Cessação tabágica p. ex., bupropiona;</p><p>· Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade p. ex., atomoxetina;</p><p>→ Seletividade de inibição da captação de norepinefrina (NE) e 5-hidroxitriptamina (5-HT) por vários antidepressivos.</p><p>→ Principais sítios de ação dos grupos de fármacos ansiolíticos:</p><p>→ Principais ansiolíticos por classe:</p><p>PATOGÊNESE</p><p>→ A depressão é uma doença neuroquímica em que acontece um desequilíbrio na produção, liberação e recaptação dos neurotransmissores serotonina, noradrenalina, dopamina, responsáveis por diversas atividades cerebrais.</p><p>→ Esses neurotransmissores são responsáveis por ativar diversas funções cerebrais e ao longo do organismo e interferem nos processos cognitivos, excitabilidade, mudanças de humor e disposição para a vida diária.</p><p>→ Diversas hipóteses foram formuladas para desvendar essa doença, porém acredita-se que cada indivíduo desenvolva uma ou mais dessas características conforme os sintomas e a evolução clínica.</p><p>→ A primeira hipótese se relacionava ao déficit funcional das aminas biogênicas (norepinefrina, epinefrina, dopamina) em determinadas regiões cerebrais. Outras postulavam anormalidades no metabolismo de serotonina com o desenvolvimento de distúrbios depressivos.</p><p>→ O fato é que cada indivíduo desenvolve um déficit funcional em um ou mais neurotransmissor e por isso é desafiador selecionar o medicamento que fará o efeito desejado a partir da substância química envolvida.</p><p>→ Possível patogênese do transtorno depressivo:</p><p>Diagrama simplificado mostrando mecanismos que se acredita estarem envolvidos na fisiopatologia da depressão. As principais vias pró-depressivas envolvem o eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal, que é ativado pelo estresse e, por sua vez, potencializa a ação excitotóxica do glutamato, mediada pelos receptores NMDA (ver Capítulo 39) e altera a expressão de genes que promovem apoptose neural no hipocampo e córtex pré-frontal. As vias antidepressivas envolvem as monoaminas norepinefrina (NE) e 5-hidroxitriptamina (5-HT), que atuam sobre os receptores acoplados à proteína G, e o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), que atua sobre o receptor ligado a quinases (TrkB), ativando genes que protegem neurônios contra apoptose e também promovem neurogênese. ACTH, hormônio adrenocorticotrófico; CRF, fator liberador de corticotrofina.</p><p>→ Outra simulação esquemática da patogênese do transtorno depressivo:</p><p>Referências:</p><p>PAULO, C. O. et al. Neurologia Essencial. Curitiba: PUCPRESS, 2021.</p><p>Rang, H.P; Dale, M.M. Editora Elsevier, 8aedição, 2016. Farmacologia Clínica. Fuchs, F.D.; Wannmacher, L. Editora Guanabara Koogan, 4aedição, 2010.</p><p>Dalgalarrondo, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 2. Porto Alegre: Editora ArtMed, 2008.</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image1.png</p>