PERIODONTIA AV2

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<p>PERIODONTIAPERIODONTIA</p><p>LABORATORIAL DELABORATORIAL DE</p><p>R E B E C A K S M A R Q U E SR E B E C A K S M A R Q U E S</p><p>G U I A P R Á T I C O P A R A R E F O R Ç O U N I V E R S I T Á R I OG U I A P R Á T I C O P A R A R E F O R Ç O U N I V E R S I T Á R I O</p><p>E S S E M A T E R I A L P E R T E N C E A :E S S E M A T E R I A L P E R T E N C E A :</p><p>M A T R Í C U L A :M A T R Í C U L A : T E L E F O N E :T E L E F O N E :</p><p>( _ _ _ ) _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _( _ _ _ ) _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _</p><p>P E R Í O D O :P E R Í O D O :</p><p>E N D E R E Ç O :E N D E R E Ç O : I N S T I T U I Ç Ã O :I N S T I T U I Ç Ã O :</p><p>E M A I L :E M A I L : C U R S O :C U R S O :</p><p>0 2</p><p>Resumo Pós-Aula / Aula 01</p><p>reabilitaçãoreabilitação</p><p>oraloral</p><p>Í N D I C E</p><p>Revisando a Anatomia Periodontal.................................................041.</p><p>3. Doenças Periodontais Necrosantes................................................07</p><p>4. Periodontites.............................................................................................11</p><p>0 3</p><p>2. Classificações das Doenças Periodontais....................................05</p><p>5. Instrumentos Manuais.....................................................................14</p><p>6. Uso de Curetas................................................................................17</p><p>Para que se torne mais fácil assimilar os conteúdos que iremos</p><p>estudar juntos, vamos recapitular um pouco do que seria a</p><p>anatomia periodontal. Vimos que quando falamos de</p><p>periodonto, falamos de tecidos que estão ao redor da estrutura</p><p>dentária. Portanto, vamos revisar:</p><p>Revisando a anatomiaRevisando a anatomia</p><p>periodontalperiodontal</p><p>COMPONENTES E CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES</p><p>z o</p><p>om</p><p>Epitélio Oral</p><p>Tecido Conjuntivo</p><p>Crista Óssea</p><p>Osso Alveolar</p><p>Ligamento Periodontal</p><p>1</p><p>2</p><p>3</p><p>4</p><p>5</p><p>1</p><p>1</p><p>2</p><p>2</p><p>3</p><p>3</p><p>4</p><p>4</p><p>5</p><p>5</p><p>dente</p><p>(esmalte)</p><p>e</p><p>p</p><p>i t</p><p>é</p><p>l i o</p><p>j</p><p>u</p><p>n</p><p>c</p><p>i o</p><p>n</p><p>a</p><p>l</p><p>e</p><p>p</p><p>i</p><p>t</p><p>é</p><p>l</p><p>i</p><p>o</p><p>o</p><p>r</p><p>a</p><p>l</p><p>t</p><p>e</p><p>c</p><p>i</p><p>d</p><p>o</p><p>c</p><p>o</p><p>n</p><p>j</p><p>u</p><p>n</p><p>t</p><p>i</p><p>v</p><p>o</p><p>c</p><p>r</p><p>i s t a ó s s</p><p>e</p><p>a</p><p>f i b r a s c o l á g e n a s</p><p>gengiva marginal</p><p>livresulco gengival</p><p>gengiva</p><p>interdental</p><p>inserção</p><p>conjuntiva</p><p>Espaço Biológico</p><p>Este espaço é crucial para a saúde periodontal, pois permite a</p><p>manutenção de uma barreira eficaz contra microrganismos e</p><p>protege o osso alveolar que está próximo. Ele é composto pelo</p><p>EPITÉLIO JUNCIONAL, INSERÇÃO CONJUNTIVA. Alguns materiais</p><p>afirmam que a crista óssea também seria integrante deste</p><p>espaço. Geralmente mede de 2-3mm.</p><p>0 4</p><p>SAÚDE GENGIVAL E PERIODONTAL</p><p>TERMO (SITUAÇÃO) ESTADO DA GENGIVA ESTADO DO PERIODONTO DE SUSTENTAÇÃO</p><p>SAÚDE GENGIVAL CLÍNICA EM PERIODONTO INTACTO</p><p>A gengiva não sangra</p><p>mais que 10%</p><p>Profundidade de Sondagem: </=3mm</p><p>Perda de Inserção: NÃO POSSUI</p><p>SAÚDE GENGIVAL CLÍNICA</p><p>EM PERIODONTO REDUZIDO</p><p>COM HISTÓRICO DE</p><p>PERIODONTITE</p><p>A gengiva não sangra</p><p>mais que 10%</p><p>Profundidade de Sondagem: </=3mm</p><p>Perda de Inserção: POSSUI</p><p>SEM HISTÓRICO DE</p><p>PERIODONTITE</p><p>A gengiva não sangra</p><p>mais que 10%</p><p>Profundidade de Sondagem: </=3mm</p><p>Perda de Inserção: NÃO POSSUI</p><p>classificações dasclassificações das</p><p>doenças periodontaisdoenças periodontais</p><p>Em 2018, aconteceu uma mudança significativa na odontologia periodontal.</p><p>Os diagnósticos feitos para gengivite eram realizados à medida que se</p><p>visualizava qualquer sangramento mediante a sondagem no paciente. No</p><p>entanto, sabemos que a sondagem, de fato, pode ser invasiva em certo</p><p>modo, assim, é inevitável que possa haver sangramento. Dessa forma,</p><p>diagnosticar gengivite como sendo qualquer sangramento gengival está</p><p>incorreto. Assim, temos os parâmetros principais, antes de iniciarmos o</p><p>estudo em qualquer outra classificação:</p><p>Sangramento Gengival:</p><p>Gengivite = mais que 10% de sangramento</p><p>Saúde Gengival = 10% ou menos de sangramento</p><p>Mais à frente veremos que esses 3 parâmetros serão essenciais nas classificações das doenças ou para determinarmos</p><p>se existe a saúde periodontal (mesmo que pareça que existe).</p><p>Portanto, vamos às formas de classificação de saúde gengival e periodontal.</p><p>Ps.: isso quer dizer que o paciente tanto tem sua gengiva saudável quanto seu periodonto também. Por que dizer isso?</p><p>Bom, porque o conceito de saúde aqui, quer dizer duas coisas: ou o paciente nunca teve esse tecido danificado por nenhuma</p><p>doença, ou ele já teve e agora está 100% recuperado. Compreende?</p><p>Profundidade de Sondagem:</p><p>Indicativo de bolsa periodontal, inflamação atual e perda de suporte ósseo: mais que 3mm de profundidade.</p><p>Saúde Atual de Suporte Ósseo: 3mm ou menos de profundidade.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DE SAÚDE GENGIVAL E PERIODONTAL</p><p>(GENGIVA E PERIODONTO ESTÃO SAUDÁVEIS)</p><p>Perda de Inserção:</p><p>Indicativo de histórico de doença periodontal: perda de inserção PRESENTE</p><p>Histórico de Saúde Óssea: classificada como perda de inserção NÃO PRESENTE</p><p>A profundidade de sondagem e</p><p>a perda de inserção podem ser</p><p>dois critérios difíceis de</p><p>entender ou associar. Mas uma</p><p>dica que pode ajudar é que a</p><p>profundidade de sondagem é</p><p>útil para identificar inflamação</p><p>atual, enquanto a perda de</p><p>inserção reflete a história</p><p>cumulativa da doença</p><p>periodontal.</p><p>Assim,</p><p>Se existe profundidade de</p><p>sondagem maior que 3mm, é</p><p>porque o paciente não está</p><p>saudável, ou seja, tem</p><p>inflamação, tem bolsa</p><p>periodontal.</p><p>Se existe perda de inserção, é</p><p>porque já houveram outras</p><p>bolsas periodontais,</p><p>inflamações, naquele local, e as</p><p>marcas e consequências disso</p><p>se acumularam ao longo do</p><p>tempo, gerando a perda.</p><p>PRA DAR UMA</p><p>CLAREADA DIFERENÇAS ENTRE SAÚDE COMPLETA PERIODONTAL E GENGIVITE</p><p>0 5</p><p>PERIOPERIO</p><p>DONTIADONTIA</p><p>Resumo Pós-Aula / Aula 01</p><p>GENGIVITE COM SAÚDE PERIODONTAL</p><p>TERMO (SITUAÇÃO) ESTADO DA GENGIVA ESTADO DO PERIODONTO DE SUSTENTAÇÃO</p><p>GENGIVITE COM PERIODONTO INTACTO</p><p>A gengiva sangra mais que</p><p>10%</p><p>Profundidade de Sondagem: </=3mm</p><p>Perda Óssea Radiográfica: Não teve</p><p>Perda de Inserção: NÃO POSSUI</p><p>GENGIVITE COM</p><p>PERIODONTO REDUZIDO</p><p>SEM HISTÓRICO DE</p><p>PERIODONTITE</p><p>A gengiva sangra mais que</p><p>10%</p><p>(nesse caso perde-se gengiva)</p><p>(muito comum em restauração</p><p>subgengival que afetou espaço</p><p>biológico, principalmente amálgama)</p><p>Profundidade de Sondagem: </=3mm</p><p>Perda Óssea Radiográfica: Pode ter (porque</p><p>se for um caso de cárie radicular, o próprio</p><p>dentista precisa desgastar osso)</p><p>Perda de Inserção: NÃO POSSUI</p><p>COM HISTÓRICO DE</p><p>PERIODONTITE</p><p>A gengiva sangra mais que</p><p>10%</p><p>Profundidade de Sondagem: </=3mm</p><p>Perda Óssea Radiográfica: Tem</p><p>Perda de Inserção: POSSUI</p><p>Agora que já vimos as formas de saúde gengival e periodontal, vamos ver as</p><p>formas de gengivite, ou seja, os Parâmetros de Gengivite. No entanto, temos</p><p>duas formas de ter gengivite: aquela que é induzida por placa dental, ou seja,</p><p>má higienização, biofilme; a outra forma de se ter gengivite é quando não foi o</p><p>fator biofilme que gerou a gengivite.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DE GENGIVITE</p><p>(GENGIVA NÃO ESTÁ SAUDÁVEL, MAS P.S. SIM)</p><p>Tipos de Doenças Gengivais (ou gengivite):</p><p>Doenças Gengivais (ou Gengivite) Induzidas por Biofilme</p><p>Causada APENAS por biofilme</p><p>Causada por biofilme e intensificada a fatores sistêmicos ou locais</p><p>Causada por biofilme e intensificada por hiperplasia gengival induzida por medicações</p><p>Doenças Gengivais (ou Gengivite) Não Induzidas por Biofilme</p><p>Desordens genéticas e de desenvolvimento</p><p>Infecções específicas</p><p>Condições inflamatórias e imunes</p><p>Processor reativos</p><p>Neoplasias</p><p>Lesões Traumáticas</p><p>Pigmentação Gengival</p><p>É importante também lembrarmos quais são as condições</p><p>sistêmicas que intensificam a gengivite induzida por biofilme e quais</p><p>são as doenças que causam gengivite não induzida por placa</p><p>dental:</p><p>TIPOS DE</p><p>GENGIVITE:</p><p>LOCALIZADA: Sangramento de</p><p>mais de 10% em menos de 30%</p><p>dos sítios sondados.</p><p>GENERALIZADA: Sangramento</p><p>de mais de 10% em mais de</p><p>30% dos sítios sondados.</p><p>FATORES MODIFICADORES DA</p><p>GENGIVITE INDUZIDA POR PLACA</p><p>FATORES MODIFICADORES DA</p><p>GENGIVITE INDUZIDA POR PLACA</p><p>• Hormônios esteroidais</p><p>• Puberdade</p><p>• Gestação</p><p>• Contraceptivos orais</p><p>• Hiperglicemia</p><p>• Leucemia</p><p>• Tabagismo</p><p>• Má nutrição</p><p>(CONDIÇÕES SISTÊMICAS) - Anormalidade genéticas e de</p><p>desenvolvimento</p><p>INFECÇÕES BACTERIANAS</p><p>- Gonorreia: Neisseria gonorrhoeae</p><p>- Sífilis:</p><p>treponema pallidum</p><p>- Tuberculose: Mycobacterium</p><p>tuberculosis</p><p>- Gengivite aguda não associada à placa:</p><p>cepas de Streptococcus</p><p>INFECÇÕES DE ORIGEM VIRAL</p><p>- Doença Mão-pé-boca (Vírus Coxsackie)</p><p>- Gengivoestomatite herpética (HSV-1 e HSV-2)</p><p>- Vírus Varicella-Zóster</p><p>- Vírus Molluscum Contagiosum</p><p>- Papilomavírus Humano (HPV): papiloma de</p><p>células escamosas, condiloma acuminado,</p><p>verruga vulgar e hiperplasia epitelial focal</p><p>0 6</p><p>Resumo Pós-Aula / Aula 01</p><p>PERIOPERIO</p><p>DONTIADONTIA</p><p>Características Gerais das Doenças Periodontais Necrosantes ----</p><p>1. São distúrbios periodontais inflamatórios mais graves provocados pelas bactérias do biofilme:</p><p>As doenças periodontais necrosantes são desencadeadas por um biofilme bacteriano complexo e altamente</p><p>patogênico que se forma nos dentes e gengivas. Este biofilme é composto por uma comunidade de microrganismos</p><p>que produzem toxinas e induzem uma resposta inflamatória intensa.</p><p>Características:</p><p>Produção de toxinas: As bactérias liberam endotoxinas que causam danos diretos aos tecidos periodontais e</p><p>desencadeiam uma resposta imunológica exacerbada.</p><p>Inflamação intensa: O corpo responde à infecção com uma inflamação intensa, que contribui para a</p><p>destruição dos tecidos gengivais e periodontais.</p><p>2. Evolução Aguda</p><p>As doenças periodontais necrosantes têm um início súbito e evolução rápida, diferentemente de outras formas de</p><p>doenças periodontais que geralmente progridem de forma crônica.</p><p>Características:</p><p>Início súbito: Os sintomas podem aparecer de repente, muitas vezes durante períodos de estresse ou</p><p>imunossupressão.</p><p>Progresso rápido: A destruição tecidual pode ocorrer em dias a semanas, ao contrário das doenças</p><p>periodontais crônicas que evoluem ao longo de meses ou anos.</p><p>Sintomas agudos: Incluem dor intensa, sangramento gengival espontâneo e mal-estar geral.</p><p>3. Rapidamente destrutivas e debilitantes</p><p>As doenças periodontais necrosantes são caracterizadas por uma destruição rápida e extensa dos tecidos</p><p>periodontais, levando a consequências severas para a saúde bucal e geral do paciente.</p><p>Características:</p><p>Destruição tecidual: Necrose dos tecidos gengivais, perda rápida de inserção periodontal e destruição óssea</p><p>alveolar.</p><p>Debilitação: Dor intensa e mal-estar podem levar a dificuldades para mastigar, falar e realizar outras funções</p><p>orais, afetando significativamente a qualidade de vida.</p><p>Complicações sistêmicas: Em casos graves, a infecção pode se espalhar para tecidos adjacentes ou mesmo</p><p>para outras partes do corpo, causando febre e outros sintomas sistêmicos.</p><p>FATORES MODIFICADORES DA</p><p>GENGIVITE INDUZIDA POR PLACA</p><p>INFECÇÕES DE ORIGEM FÚNGICA</p><p>- Candidíase e outras micoses</p><p>ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS E INFLAMATÓRIAS</p><p>- Reação de hipersensibilidade</p><p>1) Alergia de contato</p><p>2) Gengivite de células plasmáticas</p><p>3) Eritema multiforme</p><p>DOENÇAS AUTOIMUNES DA PELE E MUCOSA</p><p>- Pênfigo vulga</p><p>- Penfigoide</p><p>- Líquen plano</p><p>- Lúpus eritematoso: sistêmico e discoide</p><p>NEOPLASIAS</p><p>> Pré-malignas:</p><p>- Leucoplasia</p><p>- Eritroplasia</p><p>> Malignas:</p><p>- Carcinoma de células escamosas</p><p>- Infiltração de células leucêmicas</p><p>- Linfoma: Hodkging e Não Hodgking</p><p>DOENÇAS ENDÓCRINAS, NUTRICIONAIS E METABÓLICAS</p><p>- Deficiências vitamínicas</p><p>- Escorbuto</p><p>LESÕES TRAUMÁTICAS</p><p>> Traumatismo físico/mecânico:</p><p>- Queratose friccional</p><p>- Ulceração gengival induzida mecanicamente</p><p>- Automutilação</p><p>> Queimadura química:</p><p>- Injúria térmica</p><p>PIGMENTAÇÃO GENGIVAL</p><p>•o Melanoplasia</p><p>•o Melanose de fumante</p><p>•o Pigmentação induzida por drogas</p><p>o Tatuagem de amálgama</p><p>DOENÇAS PERIODONTAISDOENÇAS PERIODONTAIS</p><p>NECROSANTESNECROSANTES</p><p>0 7</p><p>Nós estudamos os conceitos de saúde e doenças gengivais. No entanto,</p><p>agora iremos o agravamento dessas condições: as doenças periodontais</p><p>necrosantes, ou seja, o tecido periodontal que passou por inflamação e</p><p>por estímulos de estresse (vamos relembrar os conteúdos de imunologia</p><p>aqui) agora sofreu lesões irreversíveis e chegou ao estado de morte</p><p>celular. Assim, vamos verificar inicialmente as características de cada uma:</p><p>GUNA, PUne e EUN</p><p>PONTO ABORDADO DPN GEHP</p><p>ETIOLOGIA Bactérias Herpes-vírus simples (HSV)</p><p>IDADE 15-30 anos Frequentemente crianças</p><p>LOCAL</p><p>Papila interdental e</p><p>raramente fora da</p><p>gengiva</p><p>Na gengiva e em toda</p><p>mucosa oral</p><p>DURAÇÃO 1 a 2 dias se for</p><p>tratada 1 a 2 semanas</p><p>SINTOMAS</p><p>Tecido necrótico e</p><p>ulcerado com placa</p><p>branco-amarelada</p><p>Múltiplas vesículas que se</p><p>rompem, dando pequenas</p><p>úlceras redondas cobertas</p><p>por rede de fibrina</p><p>TRANSMISSIBILIDADE NÃO SIM</p><p>IMUNIDADE ------ Parcial</p><p>CICATRIZAÇÃO</p><p>A destruição dos</p><p>tecidos periodontais é</p><p>permanente</p><p>Destruição não é</p><p>permanente</p><p>Agora, vamos compreender as características individuais de cada tipo de</p><p>doença periodontal necrosante:</p><p>0 8</p><p>- DOENÇAS PERIODONTAIS NECROSANTES -</p><p>GENGIVITE ULCERATIVA NECROSANTE (GUNA)</p><p>Necrose/ulceração da papila interdental (aspecto de cratera)</p><p>Úlceras cobertas por uma camada branco-amarelada ou cinza, constituída basicamente por</p><p>fibrina e tecido necrótico com leucócitos, eritrócitos e massa bacteriana</p><p>Sangramento gengival</p><p>Halitose</p><p>Outros sinais: linfadenopatia (inchaço de linfonodos) e febre</p><p>Primeiras lesões são, com frequência, observadas na área interproximal da região anterior da</p><p>mandíbula, mas podem ocorrer em qualquer espaço interproximal.</p><p>A região entre a necrose marginal e o tecido gengival, que ainda está relativamente preservada,</p><p>costuma exibir uma faixa eritematosa (ou seja, avermelhada) bem estreita e delimitada.</p><p>Obs.: Diferença entre</p><p>Gengivite Ulcerativa</p><p>Necrosante e</p><p>Gengivoestomatite</p><p>Herpética</p><p>PERIODONTITE</p><p>ULCERATIVA</p><p>NECROSANTE</p><p>(PUNe)</p><p>Necrose/ulceração da papila interdental (aspecto cratera)</p><p>Sangramento gengival</p><p>Perda óssea rápida (sequestro)</p><p>Halitose</p><p>Outros sinais/sintomas: formação de pseudomembrana, linfadenopatia e febre</p><p>ATENÇÃO!</p><p>A principal diferença</p><p>entre a GUNA e a PUNe é</p><p>a perda óssea que é</p><p>apresentada na PUNe.</p><p>Ou seja, na GUNA, não</p><p>temos perda óssea.</p><p>Resumo Pós-Aula / Aula 01</p><p>PERIOPERIO</p><p>DONTIADONTIA</p><p>FATORES EXPLICAÇÃO</p><p>DOENÇAS SISTÊMICAS</p><p>Doenças sistêmicas imunossupressoras</p><p>Maior frequência em indivíduos com HIV ou doenças leucocitárias como</p><p>leucemia</p><p>OUTRAS DOENÇAS QUE PREDISPÕEM À DPN Sarampo, varicela, tuberculose, gengivoestomatite herpética e malária</p><p>INFEÇÃO PELO HIV</p><p>HIV agride linfócitos T-auxiliares</p><p>Ausência de células reguladoras e efetoras explica a característica rápida da</p><p>DPN nesse caso</p><p>DESNUTRIÇÃO Diminuição de resistência à infecção</p><p>Tem poder de incluenciar maleficamente o prognóstico</p><p>ESTRESSE PSICOLÓGICO E SONO INADEQUADO</p><p>Resistência tecidual do hospedeiro é alterada por mecanismos que atuam</p><p>através do sistema nervoso autônomo e das glândulas endócrinas</p><p>Redução da microcirculação do periodonto e fluxo salivar</p><p>Reduz funções de neutrófilos e linfócitos, facilitando a invasão bacteriana e</p><p>dano tecidual</p><p>TABAGISMO</p><p>Diminuição no número de linfócitos T-auxiliares</p><p>Fumaça do tabaco pode comprometer quimiotaxia e fagocitose na região</p><p>periférica da cavidade oral</p><p>0 9</p><p>ESTOMATITE ULCERATIVA NECROSANTE</p><p>Necrose/ulceração da papila interdental (aspecto cratera)</p><p>Sangramento gengival</p><p>Perda óssea rápida (sequestro)</p><p>Halitose</p><p>Outros sinais/sintomas: formação de pseudomembrana, linfadenopatia e febre</p><p>Progressão do processo com inclusão dos tecidos além da junção mucogengival!</p><p>ATENÇÃO!</p><p>Gengivoestomatite</p><p>Ulcerativa Necrosante</p><p>NÃO é a mesma coisa</p><p>que Estomatite</p><p>Ulcerativa Necrosante!</p><p>A primeira é termo que descreve uma condição na qual há</p><p>inflamação e necrose dos tecidos da gengiva e da mucosa</p><p>oral, enquanto estomatite necrosante é mais geral e se</p><p>refere à inflamação e necrose dos tecidos da cavidade oral,</p><p>sem necessariamente especificar a gengiva.</p><p>- FATORES PREDISPONENTES DAS DPNs -</p><p>Resumo Pós-Aula / Aula 01</p><p>PERIOPERIO</p><p>DONTIADONTIA</p><p>FASE AGUDA FASE DE MANUTENÇÃO</p><p>QUEREMOS:</p><p>ELIMINAR ATIVIDADE DA DOENÇA</p><p>EVITAR A DOR E O DESCONFORTO GERAL QUE PODE</p><p>COMPROMETER ALIMENTAÇÃO DO PACIENTE</p><p>QUEREMOS:</p><p>ACOMPANHAR O PACIENTE</p><p>CORRIGIR CIRURGICAMENTE</p><p>FAZER PREVENÇÕES</p><p>1) REALIZAR RASPAGEM SUPRA E SUBGENGIVAL, DE ACORDO COM</p><p>CONDIÇÕES</p><p>DO PACIENTE.</p><p>(ultrassom ou cureta periodontal)</p><p>1) QUANDO ACABAR TRATAMENTO DE FASE AGUDA</p><p>2) HIGIENIZAÇÃO DAS ÁREAS QUE POSSUEM FERIDAS</p><p>2) CORRIGIR AS CRATERAS RASAS (GENGIVECTOMIA SIMPLES)</p><p>E DEFEITOS PROFUNDOS (CIRURGIA COM REATALHO)</p><p>Pois essas crateras podem ocasionar recorrências da DPN ou destruição</p><p>adicional por causa da persistência do processo inflamatório crônico</p><p>3) BOCHECHO DUAS VEZES AO DIA COM CLOREXIDINA 0,12%</p><p>3) VERIFICAR SE TRATAMENTO ESTÁ COMPLETO E TODOS OS</p><p>DEFEITOS GENGIVAIS ELIMINADOS, ESTABELECENDO BOA</p><p>CONDIÇÃO DA REGIÃO PARA CONTROLE DE BIOFILME ADEQUADO</p><p>4) JUNTO A ISSO, FAZER USO DE METRONIDAZOL NA DPN</p><p>ASSOCIADA AO HIV, POIS É MUITO EFETIVO PARA DOR AGUDA E</p><p>CICATRIZAÇÃO RÁPIDA</p><p>250mg a cada 8h ou 400mg a cada 12h de 3-5 dias</p><p>EM PACIENTES HIV, NÃO RECOMENDA-SE CIRURGIA PERIODONTAL</p><p>DEVIDO CICATRIZAÇÃO RETARDADA. EM VEZ DISSO, FAZER LIMPEZA</p><p>INTERMPROXIMAL INTENSIVA, PARA EVITAR RECORRÊNCIAS.</p><p>1 0</p><p>- TRATAMENTOS EM DPNs -</p><p>Os tratamentos para as Doenças Periodontais Necrosantes (DPNs) podem</p><p>ser divididos em dois tipos: os de FASE AGUDA e os de FASE DE</p><p>MANUTENÇÃO. Isso porque, na fase aguda, tentamos eliminar a atividade,</p><p>ou seja, a ação da doença que está sendo causada pela progressão da</p><p>necrose tecidual. Já no tratamento de FASE DE MANUTENÇÃO, é o</p><p>momento em que iremos acompanhar o paciente e se necessário fazer</p><p>correções cirúrgicas do dano cicatricial.</p><p>Resumo Pós-Aula / Aula 01</p><p>PERIOPERIO</p><p>DONTIADONTIA</p><p>quando temos uma</p><p>PERIODONTITE?</p><p>CARACTERÍSTICAS DA PERIODONTITE CARACTERÍSTICAS VARIÁVEIS DA PERIODONTITE</p><p>INFLAMAÇÃO GENGIVAL HIPERLASIA OU RECESSÃO GENGIVAL</p><p>BOLSA PERIODONTAL EXPOSIÇÃO DE FURCAS</p><p>SANGRAMENTO À SONDAGEM MOBILIDADE E INCLINAÇÃO DOS DENTES</p><p>PERDA DE INSERÇÃO EVENTUALMENTE ESFOLIAÇÃO DOS DENTES</p><p>1 1</p><p>periodontitesperiodontites</p><p>CLASSIFICAÇÕES, CARACTERÍSTICAS E TRATAMENTO</p><p>Correto mesmo seria falar sobre periodontite logo depois das classificações</p><p>das Doenças Periodontais, logo depois da gengivite. No entanto, não tem</p><p>problema estudarmos agora as especificações em periodontite.</p><p>Bom, para início de conversa, precisamos compreender que uma das principais</p><p>características da periodontite é a PERDA DE INSERÇÃO. É claro que a</p><p>profundidade de sondagem é essencial no diagnóstico e evidencia um dos</p><p>principais problemas nessa doença, no entanto, a perda de inserção (assim como</p><p>já vimos lá atrás) mostra um indicativo tremendamente importante: o acúmulo da</p><p>destruição que a periodontite causou. Assim:</p><p>Quando houver PERDA DE INSERÇÃO interproximal em 2 ou mais dentes não adjacentes (ou</p><p>seja, próximos um ao outro)</p><p>Quando houver PERDA DE INSERÇÃO vestibular ou lingual/palatina maior que 3mm com</p><p>PROFUNDIDADE DE SONDAGEM de bolsa maior que 3mm em dois ou mais dentes.</p><p>Porém, ATENÇÃO!</p><p>Nem sempre teremos perda de inserção! Vejamos quais casos NÃO SÃO perda de inserção:</p><p>(origem traumática)</p><p>RECESSÃO GENGIVAL</p><p>(região cervical)</p><p>CÁRIE EXTENSA</p><p>(distal 2º molar por má posição</p><p>dental ou exo do 3º molar)</p><p>PERDA DE INSERÇÃO</p><p>(drenando pelo sulco</p><p>gengival)</p><p>LESÃO ENDODÔNTICA</p><p>(vertical)</p><p>FRATURA RADICULAR</p><p>X</p><p>ESTÁGIOS</p><p>REQUISITOS</p><p>AVALIADOS</p><p>I II III IV</p><p>VALOR DA PERDA</p><p>DE INSERÇÃO DO</p><p>SÍTIO INTERDENTAL</p><p>QUE TEM A MAIOR</p><p>PERDA DE</p><p>INSERÇÃO</p><p>1 a 2mm 3 a 4 mm 5mm ou mais Apenas mais que</p><p>5mm</p><p>O QUANTO TEVE EM</p><p>% DE PERDA ÓSSEA</p><p>RADIOGRÁFICA</p><p>Terço coronário</p><p>(menos que 15%)</p><p>Terço coronário</p><p>(de 15 a 33%)</p><p>Destruição maior</p><p>que o terço</p><p>coronário</p><p>Destruição maior</p><p>que o terço</p><p>coronário</p><p>QUANTOS DENTES</p><p>PERDEU POR</p><p>CONTA DA</p><p>PERIODONTITE</p><p>Nenhum dente</p><p>perdido!</p><p>Nenhum dente</p><p>perdido!</p><p>Até 4 dentes</p><p>perdidos</p><p>5 ou mais dentes</p><p>perdidos</p><p>ESPECÍFICO AO</p><p>LOCAL ANALISADO</p><p>Profundidade de</p><p>sondagem é no</p><p>máximo 4mm</p><p>Profundidade de</p><p>sondagem é no</p><p>máximo 5mm</p><p>adição:</p><p>Pode ter:</p><p>Profundidade de</p><p>Sondagem de 6mm</p><p>ou mais</p><p>adição:</p><p>Disfunção</p><p>mastigatória</p><p>Traumatismo</p><p>oclusal secundário</p><p>(mobilidade de</p><p>2mm ou mais)</p><p>---</p><p>Tem perda óssea</p><p>horizontal</p><p>Tem perda óssea</p><p>horizontal</p><p>adição:</p><p>Pode ter:</p><p>Perda óssea</p><p>vertical de 3mm ou</p><p>mais</p><p>Furca grau II ou III e</p><p>defeito ósseo</p><p>moderado</p><p>Defeito ósseo</p><p>severo, colapso</p><p>oclusal e menos de</p><p>20 dentes</p><p>remanescentes</p><p>1 2</p><p>- CLASSIFICAÇÃO POR ESTÁGIOS DA PERIODONTITE -</p><p>Ainda dentro do universo de periodontites, também podemos classificá-las</p><p>de acordo com seus estágios de severidade e os graus de evolução. Ou</p><p>seja, a classificação de estágios foca na extensão e gravidade da perda</p><p>de suporte dos tecidos periodontais, enquanto a classificação de graus de</p><p>evolução considera uma gama mais ampla de fatores de risco e padrões</p><p>de progressão da doença periodontal. Vejamos:</p><p>se</p><p>ve</p><p>rid</p><p>ad</p><p>e</p><p>co</p><p>mp</p><p>le</p><p>xi</p><p>da</p><p>de</p><p>IMPORTANTE:</p><p>Quando a periodontite é</p><p>LOCALIZADA, ela atinge</p><p>menos que 30% dos dentes.</p><p>Quando ela é GENERALIZADA,</p><p>atinge mais que 30% ou atinge</p><p>no estilo molar-incisivo, que é</p><p>quando apenas o incisivo</p><p>central e o molar estão</p><p>afetados.</p><p>Resumo Pós-Aula / Aula 01</p><p>PERIOPERIO</p><p>DONTIADONTIA</p><p>GRAUS DE PERIODONTITE</p><p>GRAU A</p><p>Progressão</p><p>Lenta</p><p>GRAU B</p><p>Progressão</p><p>Moderada</p><p>GRAU C</p><p>Progressão</p><p>Rápida</p><p>DADOS QUE SÃO: o que seriam: Sem evidência</p><p>de perda</p><p>óssea em 5</p><p>anos</p><p>3 a 4 mm 5mm ou mais</p><p>CRITÉRIOS</p><p>PRIMÁRIOS</p><p>Evidência direta</p><p>de progressão</p><p>Dados longitudinais:</p><p>% de perda óssea /</p><p>idade</p><p>Evidência</p><p>indireta de</p><p>progressão</p><p>variável</p><p>Mais que 0,25</p><p>de acúmulo de</p><p>biofilme que</p><p>possui baixo</p><p>nível de</p><p>destruição</p><p>0,25 a 1 de</p><p>destruição que</p><p>vem como</p><p>resultado do</p><p>acúmulo de</p><p>biofilme</p><p>Mais que 1 de</p><p>destruição</p><p>relacionada ao</p><p>biofilme</p><p>Falta de</p><p>resposta aos</p><p>controles</p><p>bacterianos</p><p>padrões</p><p>FATORES</p><p>MODIFICADORES</p><p>FATOR DE</p><p>RISCO</p><p>Tabagismo NÃO Fumante Menos de 10</p><p>cigarros/dia</p><p>Mais de 10</p><p>cigarros/dia</p><p>Diabetes Não</p><p>diagnosticado</p><p>HbA1c de 7 ou</p><p>mais em</p><p>paciente</p><p>diabético</p><p>HbA1c maior</p><p>que 7 em</p><p>paciente</p><p>diabético</p><p>1 3</p><p>- CLASSIFICAÇÃO POR GRAU DE EVOLUÇÃO DA PERIODONTITE -</p><p>Sobre os fatores que influenciam sondagem, iremos falar melhor mais à</p><p>frente. Agora, vamos ver a classificação que diz respeito ao grau de</p><p>evolução da periodontite:</p><p>- como calcular a porcentagem de perda óssea? -</p><p>PPO = PERDA ÓSSEA / COMPRIMENTO DA RAIZ x 100</p><p>5/15 x 100 = 33%</p><p>Digamos que o paciente tem 15mm de comprimento de raiz e que sua perda óssea foi de 5mm.</p><p>Sua idade é de 15 anos... Assim:</p><p>podemos calcular também o índice de perda óssea:</p><p>% DA PERDA ÓSSEA OBTIDA / IDADE DO PACIENTE</p><p>33/15 = 2,2</p><p>FATORES QUE INFLUENCIAM A SONDAGEM:</p><p>- negativamente -</p><p>não exercer pressão</p><p>(é necessário empurrar tecido)</p><p>presença de cálculo</p><p>(é necessário remover)</p><p>coagulação</p><p>(necessário para estancar)</p><p>Obs.: lembrar que -></p><p>Sonda Williams = sondagem comum</p><p>Sonda Nabers = sondagem de furcas</p><p>Resumo Pós-Aula / Aula 01</p><p>PERIOPERIO</p><p>DONTIADONTIA</p><p>A periodontia depende de uma variedade de instrumentos especializados para</p><p>garantir procedimentos eficazes e seguros. A utilização correta desses instrumentos</p><p>é fundamental para a remoção de placa bacteriana e tártaro, bem como para a</p><p>manutenção da saúde periodontal. Três dos principais tipos de instrumentos</p><p>manuais em periodontia são as sondas periodontais, as curetas universais e as</p><p>curetas Gracey. Cada um desses instrumentos possui características específicas</p><p>que os tornam adequados para diferentes aspectos do cuidado periodontal.</p><p>1 4</p><p>instrumentos manuaisinstrumentos manuais</p><p>INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAÇÃO EM PERIODONTIA</p><p>REQUISITOS FUNDAMENTAIS PARA INSTRUMENTOS MANUAIS</p><p>Delicado e confortável</p><p>Rígido</p><p>Forma Adequada</p><p>Permitir Liverdade de movimentos sem esforço excessivo</p><p>Ponta ativa no prolongamento do longo eixo do cabo</p><p>Ser afiado com facilidade e rapidez</p><p>UTILIZAÇÕES PARA OS INSTRUMENTOS MANUAIS</p><p>Avaliação de profundidade de sondagem</p><p>Remoção de cálculos e placa bacteriana</p><p>Aplainamento de superfícies</p><p>Curetagem do tecido de granulação</p><p>Incisão de tecido</p><p>Remoção de estruturas patologicamente comprometidas</p><p>tipos de instrumentos manuais</p><p>EXPLORADORES</p><p>PARA RAR</p><p>(Raspagem e Alisamento Radicular)</p><p>Sonda Periodontal</p><p>Foices</p><p>Curetas Universais</p><p>Curetas de Gracey</p><p>Assim como os instrumentos manuais em geral possuem características</p><p>fundamentais, cada um deles em suas divisões (exploradores e para RAR)</p><p>também</p><p>possuem características necessárias para uma boa instrumentação:</p><p>REQUISITOS FUNDAMENTAIS PARA</p><p>INSTRUMENTOS EXPLORADORES</p><p>Delicado e flexível</p><p>para permitir a inserção em áreas estreitas e de difícil</p><p>acesso entre os dentes e abaixo da linha da gengiva.</p><p>Circular em corte transversal</p><p>significa que sua seção ao longo do comprimento é</p><p>redonda.</p><p>Extremidade Aguda</p><p>permite a detecção precisa de defeitos na superfície do</p><p>dente.</p><p>Simples ou Duplos (podem possuir uma ou 2 faces de corte)</p><p>podem ser simples, com uma única extremidade de</p><p>trabalho, ou duplos, com uma extremidade de trabalho em</p><p>cada ponta do instrumento.</p><p>Sensibilidade Táctil</p><p>permite que as vibrações geradas pela extremidade ativa</p><p>em contato com a superfície radicular sejam transmitidas</p><p>ao cabo.</p><p>INDICAÇÕES PARA OS</p><p>INSTRUMENTOS EXPLORADORES</p><p>Cálculo supra e subgengival</p><p>Cárie</p><p>Aspereza radicular</p><p>Topografia do cemento</p><p>Irregularidades anatômicas da superfície radicular</p><p>Integridade das margens das restaurações</p><p>É utilizado também durante a raspagem e aplainamento</p><p>radicular, como verificando o espaço antes, durante e</p><p>depois da instrumentação.</p><p>ANTES: Cálculo e Irregularidades na Superfície do Dente</p><p>DURANTE: Avalia se tem cálculo remanescente</p><p>DEPOIS: Avalia o resultado final da instrumentação</p><p>Outras indicações -</p><p>Mensuração da profundidade da bolsa periodontal</p><p>Avaliação da perda de inserção</p><p>Detecção de cálculos e irregularidades</p><p>1 5</p><p>MOVIMENTOS EXPLORATÓRIOS</p><p>DA SONDA PERIODONTAL</p><p>Os movimentos exploratórios da sonda periodontal são fundamentais para</p><p>a avaliação precisa da saúde periodontal. A sondagem periodontal</p><p>envolve medir a profundidade das bolsas periodontais ao redor de cada</p><p>dente. Para realizar essa avaliação de forma adequada, é essencial seguir</p><p>técnicas específicas quanto à direção, posição e pontos de sondagem.</p><p>Direção dos Movimentos Exploratórios ---</p><p>Vertical (Apical-coronal):</p><p>Descrição: A sonda é inserida suavemente na bolsa periodontal até alcançar a</p><p>junção epitelial, e depois é movida para cima e para baixo dentro da bolsa.</p><p>Importância: Este movimento ajuda a determinar a profundidade da bolsa</p><p>periodontal em diferentes pontos ao redor do dente.</p><p>Horizontal (Circunferencial):</p><p>Descrição: A sonda é movida ao longo da circunferência do dente, tocando</p><p>suavemente a superfície do dente e o tecido gengival.</p><p>Importância: Este movimento garante que todas as áreas ao redor do dente</p><p>sejam avaliadas, identificando possíveis variações na profundidade da bolsa e</p><p>detectando áreas de sangramento.</p><p>Posição da Sonda ---</p><p>Inserção Inicial:</p><p>Descrição: A sonda deve ser posicionada paralelamente ao longo eixo do dente,</p><p>com a ponta voltada para a gengiva.</p><p>Técnica: Inserir a sonda na bolsa periodontal com uma leve pressão até encontrar</p><p>resistência (junção epitelial).</p><p>Adaptação Contínua:</p><p>Descrição: Manter a sonda em contato constante com a superfície radicular</p><p>enquanto se move ao longo da bolsa.</p><p>Técnica: Adaptar a sonda às curvaturas do dente, ajustando a angulação</p><p>conforme necessário para alcançar todas as áreas.</p><p>Pontos de Sondagem</p><p>Para uma avaliação completa, a sondagem deve ser realizada em seis pontos</p><p>principais ao redor de cada dente:</p><p>Mesial-Vestibular (Mesiobuccal)1.</p><p>Vestibular (Buccal)2.</p><p>Distal-Vestibular (Distobuccal)3.</p><p>4. Mesial-Lingual (Mesiolingual)</p><p>5. Lingual (Lingual/Palatal)</p><p>6. Distal-Lingual (Distolingual)</p><p>Resumo Pós-Aula / Aula 01</p><p>PERIOPERIO</p><p>DONTIADONTIA</p><p>1 6</p><p>FATORES QUE INFLUENCIAM A</p><p>PROFUNDIDADE DE SONDAGEM</p><p>Como prometido, iremos falar agora de forma mais detalhada sobre os</p><p>fatores que podem influenciar a profundidade de sondagem de um</p><p>paciente:</p><p>Descrição: Inclui a espessura da sonda periodontal e a presença de marcações</p><p>claras para medições.</p><p>Importância: Uma sonda mais fina pode penetrar mais facilmente nas bolsas</p><p>periodontais, enquanto uma sonda com marcações claras permite uma leitura</p><p>mais precisa da profundidade. Além disso, o material da sonda deve ser</p><p>resistente à corrosão e à deformação para garantir a durabilidade e a precisão</p><p>das medições</p><p>1. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS</p><p>Descrição: A quantidade de força aplicada ao inserir a sonda na bolsa periodontal.</p><p>Importância: A pressão ideal é leve e consistente. Pressão excessiva pode causar desconforto ao</p><p>paciente e aumentar artificialmente a profundidade de sondagem ao penetrar o tecido gengival</p><p>mais do que o necessário. Pressão insuficiente pode resultar em leituras subestimadas.</p><p>2. PRESSÃO EXERCIDA PELO EXAMINADOR</p><p>Descrição: O grau de inflamação e edema nos tecidos gengivais.</p><p>Importância: Tecido gengival inflamado é mais edematoso e vascularizado, o que</p><p>pode levar a medições maiores da profundidade da bolsa devido ao aumento do</p><p>volume gengival. A inflamação também pode aumentar a sensibilidade do</p><p>paciente, afetando a pressão aplicada pela sonda.</p><p>3. ESTADO INFLAMATÓRIO DO TECIDO GENGIVAL</p><p>Descrição: A distância entre a margem gengival e o fundo da bolsa periodontal.</p><p>Importância: Bolsas periodontais mais profundas são mais difíceis de sondar com precisão. A</p><p>profundidade real da bolsa pode ser influenciada por outros fatores como inflamação, presença de</p><p>cálculo subgengival, e a anatomia radicular do dente.</p><p>4. PRODUNDIDADE DA BOLSA PERIODONTAL</p><p>Resumo Pós-Aula / Aula 01</p><p>PERIOPERIO</p><p>DONTIADONTIA</p><p>1 7</p><p>Descrição: A angulação da sonda em relação ao eixo longo do dente.</p><p>Importância: A sonda deve ser inserida paralelamente ao eixo longo do dente para garantir uma</p><p>medição precisa. Um ângulo incorreto pode resultar em medições imprecisas, subestimando ou</p><p>superestimando a profundidade da bolsa.</p><p>5. ÂNGULO DE INSERÇÃO DA SONDA</p><p>Descrição: A presença de cálculo subgengival, placa bacteriana ou outras</p><p>irregularidades na superfície da raiz do dente.</p><p>Importância: Depósitos de cálculo podem impedir a inserção correta da sonda,</p><p>levando a leituras imprecisas. Irregularidades radiculares podem criar pontos de</p><p>resistência, dificultando a sondagem e influenciando a profundidade medida.</p><p>4. DEPÓSITOS E IRREGULARIDADES NA SUPERFÍCIE RADICULAR</p><p>USO DE CURETASUSO DE CURETAS</p><p>CARACTERÍSTICAS E USABILIDADE</p><p>CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS CURETAS</p><p>São instrumentos de raspagem mais delicados</p><p>Permitem boa sensibilidade tátil</p><p>Pequeno tamanho, dorso arredondado</p><p>Ângulos de cortes curvos e extremidade final</p><p>arredondada</p><p>INDICAÇÕES GERAIS DAS CURETAS</p><p>Raspagem de cálculo residual</p><p>Alisamento radicular</p><p>Atuação supra e subgengival</p><p>Faces livres e proximais de todos os dentes</p><p>Acesso a bolsas profundas e bifurcações</p><p>EXTENSÃO E ANGULAÇÃO DA HASTE</p><p>Hastes longas e curvas em vários ângulos:</p><p>Dentes posteriores</p><p>Bolsas profundas</p><p>Hastes Curtas com pouca ângulação:</p><p>Dentes anteriores</p><p>TIPOS DE CURETAS</p><p>Curetas Universais (MacCall)</p><p>PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS</p><p>Utilização Universal</p><p>Lâmina com angulação de 90º</p><p>Ambos ângulos de corte podem ser usados</p><p>Lâmina é curva em um único plano</p><p>nº 13-14: dentes anteriores</p><p>n° 17-18: dentes posteriores</p><p>Curetas Específicas (Gracey)</p><p>Resumo Pós-Aula / Aula 01</p><p>PERIOPERIO</p><p>DONTIADONTIA</p><p>As curetas são instrumentos de raspagem utilizados em procedimentos de limpeza</p><p>e tratamento periodontal para remover placa bacteriana, tártaro e tecido inflamado</p><p>das superfícies dentárias e das bolsas periodontais. As duas principais categorias de</p><p>curetas usadas em periodontia são as curetas Gracey e as curetas McCall.</p><p>As curetas Gracey são instrumentos periodontais de uso</p><p>manual que possuem uma lâmina curva e angulada. Elas</p><p>são projetadas para alcançar diferentes áreas das</p><p>superfícies radiculares dos dentes. Cada cureta Gracey</p><p>possui duas extremidades de corte funcionais (mesial</p><p>e distal), o que significa que são usadas em ambos os</p><p>lados de um dente.</p><p>CURETAS GRACEY</p><p>1-2</p><p>3-4</p><p>5-6</p><p>7-8</p><p>9-10</p><p>11-12</p><p>13-14</p><p>As marcações em amarelo</p><p>são referentes às curetas</p><p>Gracey mais utilizadas</p><p>to</p><p>da</p><p>s a</p><p>s f</p><p>ac</p><p>es</p><p>d</p><p>e d</p><p>en</p><p>te</p><p>s</p><p>an</p><p>te</p><p>rio</p><p>re</p><p>s</p><p>fa</p><p>ce</p><p>s l</p><p>ivr</p><p>es</p><p>d</p><p>e p</p><p>os</p><p>te</p><p>rio</p><p>re</p><p>s</p><p>DENTES ANTERIORES E PRÉ(s)</p><p>- DENTES POSTERIORES -</p><p>vestibular e lingual</p><p>DENTES POSTERIORES - mesial</p><p>DENTES POSTERIORES - distal</p><p>PRINCÍPIOS DE UTILIZAÇÃO DAS CURETAS DE GRACEY</p><p>1 8</p><p>1) O ângulo de inserção do instrumento deve ser</p><p>0º</p><p>2) O ângulo para brunimento do cálculo deve ser menor</p><p>que 45º</p><p>3) Utilizado para RAR</p><p>4) Dilarceração Tecidual</p><p>PRINCÍPIOS DE UTILIZAÇÃO DAS CURETAS DE GRACEY</p><p>1) O ângulo de inserção do instrumento deve ser 0º</p><p>2) O ângulo para brunimento do cálculo deve ser menor</p><p>que 45º</p><p>3) Utilizado para RAR</p><p>4) Dilarceração Tecidual</p><p>atenção!</p><p>SÃO OS INSTRUMENTOS ADEQUADOS PARA</p><p>RASPAGEM E APLAINAMENTO RADICULAR</p><p>SUBGENGIVAL</p><p>Existe diferença entre RASPAGEM</p><p>RADICULAR e ALISAMENTO RADICULAR!</p><p>Enquanto na RASPAGEM RADICULAR nós removemos</p><p>a placa e os cálculos de forma supra e subgengival,</p><p>no ALISAMENTO RADICULAR nós retiramos e</p><p>limpamos o cálculo que restou e aquelas porções de</p><p>cemento contaminado.</p><p>REGRAS PARA INSTRUMENTAÇÃO</p><p>PARA RASPAGEM:1.</p><p>Movimentos de tração firmes e curtosa.</p><p>PARA ALISAMENTO RADICULAR:2.</p><p>Movimentos longos, compressão moderada a levea.</p><p>PARA AMBOS: 3.</p><p>Apoiar sempre sobre o dedo médio ou anelara.</p><p>Pressão lateralb.</p><p>Movimento mão/punho/antebraçoc.</p><p>@rebecammarques</p><p>"O</p><p>co</p><p>nhe</p><p>cim</p><p>ento</p><p>liber</p><p>ta." Jo 8:32</p><p>resumosresumos</p><p>inteligentesinteligentes</p>