Diagnostico e manejo da hemorragia pos parto

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<p>4º SEMESTRE - MEDICINA SC</p><p>Diagnóstico e manejo da</p><p>hemorragia pós-parto</p><p>Conceito</p><p>‣ É a perda de 500mL de sangue ou mais no</p><p>período de 24 horas após o parto.</p><p>‣ HPP grave: é a perda de 1000mL de sangue</p><p>no período de 24 horas após o parto.</p><p>‣ Num parto normal, o normal é perder</p><p>500mL e na cesárea, 1000mL - a perda</p><p>sanguínea é o fisiológico mais a quanGdade</p><p>descrita.</p><p>‣ Perda sanguínea acima de 500ml após</p><p>parto vaginal ou acima de 1000mL após</p><p>cesariana.</p><p>Epidemiologia</p><p>‣ A HPP é a segunda causa de morte materna</p><p>no Brasil</p><p>‣ EsGma-se 1 caso de HPP a cada 10 partos.</p><p>‣ 14.000.000 de casos de HPP no mundo por</p><p>ano</p><p>‣ 140.000 mortes de HPP no mundo por ano</p><p>‣ A maioria das são evitáveis - diagnósGco e</p><p>tratamentos podem ser rápidos e é possível</p><p>prever o risco de pacientes com maior risco</p><p>de sangramento.</p><p>‣ Fatores de risco:</p><p>‣ Diabetes Mellitus</p><p>‣ Feto macrossômico - pode levar a rotura</p><p>uterina, rotura do trajeto da vagina e do</p><p>colo….</p><p>‣ DPP</p><p>‣ Placenta prévia - sangra antes do parto,</p><p>mas uma complicação que pode estar junto</p><p>é o acreGsmo placentário. O diagnósGco de</p><p>acreGsmo placentário, deve-se ser feito</p><p>antes, por isso, se faz a pesquisa em</p><p>pacientes com placenta baixa e prévia, para</p><p>não descobrir na hora do parto.</p><p>• Pacientes com placenta normal, não são</p><p>isentas de acreGsmo, mas descobrirá que</p><p>essa paciente tem acreGsmo, quando a</p><p>placenta não dequitar. Dessa forma, o</p><p>processo de dequitação que normalmente</p><p>dura de 10 a 30 minutos, será demorado.</p><p>Classificação</p><p>‣ Primária: ocorre nas primeiras 24 horas pós</p><p>parto. É a mais comum de acontecer</p><p>‣ Secundária: ocorre após 24 horas e até 6</p><p>semanas pós parto.</p><p>• São os casos de infecção puerperal.</p><p>Causas</p><p>‣ Atonia uterina:</p><p>‣ As principais causas de atonia uterina são:</p><p>infecção, uso inadiverGdo de ocitocina,</p><p>taquissistolias, fetos macrossômicos (útero</p><p>faz mais esforço), polidrâmnio, gestação</p><p>gemelar.</p><p>‣ Lacerações, hematomas, inversão e rotura</p><p>uterina:</p><p>‣ A formação de hematomas faz com que</p><p>haja perda de sangue no local de sua</p><p>formação.</p><p>‣ Retenção de tecido placentário, coágulos e</p><p>acreGsmo placentário:</p><p>‣ Há discinesia (não contrai corretamente)</p><p>quando há retenção de tecido placentário.</p><p>‣ CoagulopaGas congênitas ou adquiridas:</p><p>‣ São menos comuns de acontecer. No caso</p><p>da coagulopaGa adquirida, pode ser</p><p>decorrente de medicamentos.</p><p>Fatores de risco</p><p>Anteparto</p><p>‣ São os fatores de risco associados ao pré</p><p>natal: diagnósGco de acreGsmo placentário,</p><p>tratamento de diabetes…</p><p>Parto</p><p>‣ Uso de ocitocina de maneira inadequada,</p><p>cesáreas…</p><p>Marcella Ayres</p><p>4º SEMESTRE - MEDICINA SC</p><p>• Não pode usar em pacientes com cicatriz</p><p>uterina prévia - aumenta o risco da cicatriz</p><p>romper.</p><p>Pós parto</p><p>‣ Manejo adequado da profilaxia da HPP</p><p>(como o uso de ocitocina - mesmo as que já</p><p>Gveram cesárea, pois agora o útero já está</p><p>vazio), idenGficar as pacientes.</p><p>Estratificação de risco</p><p>‣ A maioria dos casos ocorrem em pacientes</p><p>sem fatores de risco evidentes.</p><p>‣ São classificadas em:</p><p>Baixo risco</p><p>‣ CaracterísGca da paciente: ausência de</p><p>cicatriz uterina, gravidez única, ≤ 3 partos</p><p>vaginais prévios, ausência de distúrbio de</p><p>coagulação, sem história de HPP</p><p>‣ Recomendações e sugestões:</p><p>Médio risco</p><p>‣ CaracterísGca da paciente: história prévia</p><p>de HPP, cesária ou cirurgia uterina prévia, ≥</p><p>4 partos vaginais, obesidade materna (IMC</p><p>> 35Lg/m2), corioamnionite, indução de</p><p>parto, miomatose, pré eclâmpsia ou DHEG</p><p>XXX COMPLETAR</p><p>‣ Recomendações e sugestões:</p><p>Alto risco</p><p>‣ CaracterísGca da paciente: placenta prévia</p><p>ou de inserção baixa ou acreGsmo</p><p>placentário, descolamento prematuro de</p><p>p l a c e n t a , p r é e c l â m p s i a g r a v e ,</p><p>coagulopaGas, anGcoagulação, hematócrito</p><p>< 30% + fatores de risco, plaquetas <</p><p>100.000/mmm3, presença de > 2 fatores de</p><p>médio risco.</p><p>‣ Recomendações e sugestões: manejo aGvo</p><p>do 3º estágio do parto (dequitação);</p><p>observação rigorosa por 1 a 2 horas em</p><p>local adequado XXXX</p><p>Prevenção</p><p>Manejo ativo do terceiro período do trabalho</p><p>de parto</p><p>‣ Uso de ocitocina pós parto:</p><p>‣ 10 UI de ocitocina intramuscular</p><p>‣ Em todas as pacientes</p><p>‣ Clampeamento oportuno do cordão</p><p>umbilical:</p><p>‣ Feito quando o cordão para de bater,</p><p>placenta esvaziou, ocorre entre 2 e 3</p><p>minutos. A placenta esvazia toda, útero</p><p>contrai e placenta dequita.</p><p>‣ O clampeamento deve ser imediato em</p><p>casos que o feto não pode receber sangue</p><p>da mãe - incompaGbilidade sanguínea.</p><p>‣ Tração controlada do cordão umbilical:</p><p>‣ Não deve puxar, só realizar tração - quando</p><p>sai sozinha, há menor chance de sobrar</p><p>resquícios placentários (pode levar a</p><p>infecção)</p><p>‣ Caso não saia em até 30 minutos, há</p><p>grandes chances de ser acreGsmo, não deve</p><p>puxar, para não sangrar.</p><p>‣ Em casos de cesárea, esse ponto não é</p><p>seguido, pois já a perda sanguínea e o útero</p><p>da paciente está na mão, dessa forma,</p><p>reGra-se a placenta.</p><p>‣ Massagem uterina após dequitação:</p><p>‣ Deve ser feita a cada 15 minutos nas</p><p>primeiras 2 horas.</p><p>‣ Quando faz a massagem o útero contrai, se</p><p>fizer e ele não contrair, é indicaGvo de</p><p>restos placentários, atonia muscular.</p><p>Medidas adicionais</p><p>‣ Uso racional da ocitocina durante o</p><p>trabalho de parto (e não no manejo aGvo)</p><p>• Para não provocar rotura no trabalho de</p><p>parto</p><p>‣ Episotomia seleGva</p><p>‣ Evitar manobra de Kristeller</p><p>Marcella Ayres</p><p>4º SEMESTRE - MEDICINA SC</p><p>‣ EsGmular o contato pele a pele com a mãe</p><p>na 1ª hora de vida</p><p>‣ EsGmular a presença de acompanhante</p><p>‣ Ácido tranexâmico nos parto de alto risco.</p><p>Diagnóstico e estimativa da perda volêmica</p><p>‣ Em pacientes com suspeita de sangramento</p><p>aumentado, deve-se iniciar o tratamento de</p><p>HPP imediatamente</p><p>‣ Não aguardar os sinais clássicos de choque</p><p>hipovolêmico</p><p>‣ Índice de choque:</p><p>‣ IC = FC materna / PAS</p><p>‣ IC ≥ 0,9 -> alertas para pacientes com risco</p><p>para necessidade de transfusão sanguínea</p><p>maciça.</p><p>‣ Classificação de Baskez</p><p>‣ Toda essa avaliação é feita para ver a</p><p>necessidade de transfusão de sangue.</p><p>Tratamento</p><p>‣ Deve ser rápido e baseado na causa</p><p>específica da hemorragia.</p><p>‣ Pode ocorrer associação de causas!</p><p>‣ Em primeiro lugar deve-se avaliar se o útero</p><p>da paciente está contraído, uma vez que a</p><p>atonia uterina, é a principal causa.</p><p>‣ Se o útero esGver contraído, deve-se avaliar</p><p>XXX</p><p>‣ Tratamento da atonia uterina</p><p>‣ Compressão uterina bimanual (imediata) +</p><p>ocitocina IV + meGlergometrina IM +</p><p>misoprostol via retal</p><p>• Todos esses medicamentos são para</p><p>contrair o útero.</p><p>‣ Realizar o balão de tamponamento</p><p>intrauterino (avaliar TAN)</p><p>‣ TAN - traje anGchoque não pneumáGco</p><p>‣ Controle transitório do choque até ser</p><p>insGtuído o tratamento definiGvo quando a</p><p>paciente XXXX</p><p>‣ Ácido tranexâmico - indicado em todos os</p><p>casos</p><p>• A primeira dose nas primeiras 3 horas - o</p><p>mais precoce possível. RepeGr dose se</p><p>sangramento persisGr após 30 minutos ou</p><p>reaGvar nas primeiras 24 horas.</p><p>‣ Balão de tamponamento intrauterino:</p><p>‣ Reduz em mais 60% a necessidade de</p><p>intervenção cirúrgica.</p><p>‣ Quando uGlizar:</p><p>‣ Falha de terapia medicamentosa</p><p>‣ Viabilizar a transferência da paciente</p><p>‣ Contra indicações:</p><p>‣ XXX</p><p>‣ Sutura compressiva de B-Lynch:</p><p>‣</p><p>‣ Oi</p><p>Oi</p><p>Oi</p><p>Marcella Ayres</p>