MARC 12 - Sangramento 2 metade da gestação PDF

Prévia do material em texto

1 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
Sangramento da 2° 
Metade da Gestação 
Descolamento Prematuro de Placenta - 
DPP 
É a separação parcial ou total da placenta, 
normalmente inserida, antes do nascimento do 
feto. O diagnóstico é reservado para gestações > 
20 semanas ou mais. 
 
O DPP origina-se sangramento dos vasos 
maternos da decídua basal, que ocasiona a 
separação entre a decídua e a inserção 
placentária. Na maioria das vezes o sangue é de 
origem materna. 
 Sangramento ARTERIAL + área central da 
placenta: a separação placentária costuma 
ser quase completa (a hemorragia é de 
alta pressão e disseca extensivamente a 
interface entre a decídua e a placenta). 
Geralmente acomete-se a artéria 
espiralada uterina com formação de um 
hematoma retroplacentário. Pode haver, 
inclusive o desencadeamento de 
coagulação intravascular disseminada. 
 Sangramento VENOSO: a hemorragia é de 
baixa pressão e dá-se na periferia da 
placenta, ocasionando sangramento 
intermitente leve com descolamento 
marginal pequeno e autolimitado, 
chamado também de DPP crônico. Nesse 
tipo pode haver oligoâmnio e restrição do 
crescimento fetal. 
Principais diferenças entre a DPP de origem 
Arterial x Venosa 
ARTERIAL VENOSA 
Alta pressão Baixa pressão 
DPP agudo DPP crônico 
Grande extensão Pequena extensão 
Centro da placenta Periferia da placenta 
Sangramento grave Sangramento 
intermitente leve 
Descolamento extenso Oligoâmnio 
CIVD RCF 
Quem é responsável pelas repercussões 
clínicas da DPP?!? A TROMBINA!!! O sangramento 
leva a hipoxia tecidual que aumentam a produção 
de fator tecidual. . . aumentando exageradamente 
a produção de trombina! Por fim, as 
manifestações clínicas são: 
 Hipertonia uterina e contrações: a 
trombina é um agente uterotônico direto 
e potente, que também reduz a expressão 
dos receptores de progesterona, 
contribuindo ainda mais para a contração 
uterina; 
 Trabalho de parto e rotura das 
membranas: trombina leva à necrose 
tecidual e degradação da matriz 
2 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
extracelular, desencadeando o trabalho de 
parto e a rotura das membranas; 
 Coagulação intravascular disseminada: a 
grande quantidade de trombina na 
circulação materna sobrecarrega os 
mecanismos de controle hemostáticos. 
A maioria das DPPs estão ligados a algum 
processo de má formação. Anormalidades no 
desenvolvimento das artérias espiraladas do 
útero por exemplo, podem levar à necrose 
decidual, inflamação e infarto placentário, 
ocasionando rotura e sangramento dos vasos da 
decídua. 
Uma pequena parte dos DPPs são causados 
por traumas e descompressão uterina rápida. 
OBS.  se uma gestante sofre trauma 
abdominal, ela deve ser monitorizada por pelo 
menos 4 horas para afastar diagnóstico de DPP. 
Os principais fatores de risco para DPP são: 
DPP prévia, eclâmpsia/pré-eclâmpsia, uso de 
drogas, trauma abdominal, polidrâmnio, 
hipertensão arterial crônica, rotura prematura de 
membranas, corioamnionite, restrição de 
crescimento fetal, tabagismo, anomalias uterinas, 
Multiparidade e idade maternal avançada, 
gestação múltipla, cesárea anterior e trombofilias 
hereditárias. Mas qual é o PIOR FAOTR DE 
RISCO PARA DPP? História obstétrica prévia de 
DPP! Já as SHEG são as patologias que mais se 
associam com DPP. 
O diagnóstico de DPP é eminentemente 
clínico! Os sinais e sintomas são: 
 Início abrupto do sangramento vaginal, 
com intensidade leve ou grave; 
 Dor abdominal súbita; 
 Dor à palpação do útero 
(hipersensibilidade uterina); 
 Contrações uterinas, taquissistolia; 
 Hipertonia uterina (útero lenhoso); 
 Hipotensão, taquicardia; 
 Alteração da frequ~encia cardíaca fetal; 
 Trabalho de parto prematuro; 
 Bolsa corioamniótica tensa ao toque. 
OBS.: a maior parte do sangramento fica RETIDO, 
o que nos dá a falsa sensação de sangramento 
leve, quando na verdade é INTENSO! Nunca 
subestimar a quantidade de sangramento vaginal! 
 
Nestes casos o sangramento fica retido! 
 
Nestes casos o sangramento é exteriorizado! 
A dor abdominal intensa, hipotensão e 
alteração dos BCF indicam gravidade (sugere 
descolamento intenso)! 
Tríade clássica: sangramento súbito + dor 
abdominal + hipertonia uterina. 
A cardiotocografia e US podem auxiliar o 
diagnóstico, mas não devem atrasar intervenção 
caso não estejam disponíveis com celeridade. 
ALTERAÇÕES FETAIS NA CARDIOTOCOGRAFIA: 
bradicardia, a taquicardia fetal persistente, o 
padrão sinusoidal e as desacelerações tardias. 
3 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
A ultrassonografia é pedida principalmente 
se houver dúvidas sobre diagnóstico diferencial 
além da clínica imprecisa. 
 
Hematoma retrocoriônico decorrente de DPP. 
OBS.: a ausência de achados anatomopatológicos 
placentários que indiquem DPP não excluem o 
diagnóstico de descolamento. 
Em casos de DPP crônico ou parcial o 
quadro é mais sutil e incluem outras observações. 
O sangramento vaginal é de pequena quantidade, 
sem contrações ou hipertonia uterina. Esses 
casos não evoluem com coagulopatia nem 
alteração aguda da vitalidade fetal. O que se 
observa são maiores taxas de prematuridade, 
oligoâmnio e restrição de crescimento fetal em 
decorrência da diminuição crônica do fluxo 
placentário. 
O DPP agudo pode ser classificado 
conforme severidade. A classificação Sher and 
Statland é a mais utilizada e divide o DPP em 3 
graus: 
 
Obs.: + recentemente foi acrescentado grau zero referente ao DPP assintomático.
Os principais diagnósticos diferenciais são: 
trabalho de parto, placenta prévia, rotura uterina, 
rotura de vasa prévia, rotura de seio marginal e 
hematoma subcoriônico. Na maioria das vezes, é 
possível diferenciar o DPP desses outros 
diagnósticos apenas pela história clínica da 
gestante. 
Na rotura de seio marginal, ocorre 
sangramento indolor associado ao tônus uterino 
normal, sem comprometimento da vitalidade 
fetal e, em geral, diagnosticado apenas após o 
parto. 
O hematoma subcoriônico advém quando 
há separação entre a membrana fetal e a parede 
uterina. Esses hematomas geralmente são 
assintomáticos ou levam a um sangramento 
vaginal leve sem dor abdominal e ocorrem, 
geralmente, antes de 20 semanas de gestação. 
4 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
 
A: Hematoma subcoriônico. B: Hematoma retrocoriônico 
periférico. C: Hematoma retrocoriônico central. 
As complicações maternas estão 
relacionadas à perda sanguínea excessiva com 
necessidade de transfusão sanguínea, que pode 
levar a choque hipovolêmico, insuficiência renal 
por necrose cortical aguda, falência de múltiplos 
órgãos, histerectomia puerperal, coagulação 
intravascular disseminada e morte. O sangue 
pode infiltrar o miométrio deixando-o com 
aspecto arroxeado  útero de Couvelaire. 
Nesses casos, o útero não consegue contrair, 
levando à atonia uterina e hemorragia pós-parto 
Além disso, ocorrem complicações maternas 
a longo prazo, como a síndrome de Sheehan, 
caracterizada por hipopituitarismo em 
decorrência da necrose hipofisária causada pelo 
choque hipovolêmico. 
Toda gestante com suspeita de DPP precisa 
ser internada e monitorizada 
hemodinamicamente. Deve-se garantir acesso 
venoso calibroso, realizar a administração de 
cristaloides, colher exames (hemograma, 
coagulograma, creatinina e tipagem sanguínea) e 
solicitar reserva de sangue. É importante 
quantificar o débito urinário, por isso a sondagemvesical de demora muitas vezes faz-se necessária. 
Instabilidade hemodinâmica?!? UTI! 
Conduta Obstétrica no DPP Agudo 
Feto vivo e viável 
Realiza-se a resolução da gestação por 
cesárea de emergência – a não ser que o parto 
vaginal seja iminente. 
 Em casos muito selecionados, se a gestante 
estiver em uma fase avançada do trabalho de 
parto e apresentar estabilidade hemodinâmica e 
feto com boa vitalidade fetal (cardiotocografia e 
perfil biofísico fetal normais), pode-se aguardar 
o parto vaginal, com monitorização fetal contínua. 
Feto inviável ou morto 
Quando a gestante apresenta-se estável e 
há óbito fetal ou o feto é inviável, o parto vaginal 
é a via desejável, por apresentar menos 
morbidade materna do que a cesariana. 
Nesses casos, também se deve realizar 
amniotomia imediata para diminuir a pressão 
intra-amniótica. Se o trabalho de parto não 
estiver evoluindo, utiliza-se ocitocina para 
acelerá-lo. O ideal é que o parto ocorra dentro 
das primeiras 6 horas. Se houver instabilidade 
materna, deve-se interromper a gestação pela via 
mais rápida. 
VIA DE GESTAÇÃO MAIS RÁPIDA é aquela que 
para a gestante em questão será mais rápida e 
não NECESSARIAMENTE uma cesárea! 
Conduta Obstétrica no DPP Crônico 
Se a gestante apresenta estabilidade 
hemodinâmica com mínima perda sanguínea, e o 
feto, boa vitalidade, a conduta vai depender da 
idade gestacional. 
 
 
5 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
Idade gestacional < 34 semanas 
Se há estabilidade fetal e materna sem 
evidência de grande perda de sangue ou 
coagulopatia presente, opta-se pela conduta 
expectante. 
Deve-se fazer a corticoterapia para 
promover a maturação pulmonar e reduzir as 
complicações da prematuridade. O 
acompanhamento da vitalidade fetal é feito duas 
vezes por dia, por isso a paciente deve ser 
mantida internada em ambiente hospitalar 
Idade gestacional ≥ 34 semanas 
A conduta aqui é resolução da gestação! 
Prefere-se o parto vaginal. Caso ela não 
esteja em trabalho de parto, a realização de 
amniotomia e ocitocina resultam em um parto 
rápido. 
POSSO aguardar até 37 semanas se houver 
sangramento leve que parou espontaneamente, 
na presença de sinais vitais maternos e fetais 
normais + paciente ter se mantido assintomática. 
Placenta Prévia 
Presença de tecido placentário atingindo o 
orifício interno do colo uterino (OIC) a partir da 
2° metade da gestação. 
É importante diferenciar placenta prévia 
(PP) de inserção baixa de placenta. A placenta 
prévia é considerada apenas quando a borda 
inferior da placenta atinge o orifício interno do 
colo uterino e o recobre parcial ou totalmente. 
 Quando a placenta recobre totalmente o colo 
uterino, chamamo-la de placenta prévia centro-
total; se o cobre parcialmente, é placenta prévia 
centro-parcial. 
Quando então considerar inserção baixa de 
placenta?  Quando a borda da placenta atinge 
o segmento inferior do útero, a um raio de 20mm 
do orifício interno do colo uterino! 
 
Obs.: antes de 20 semanas utiliza-se o termo inserção baixa da placenta para toda placenta dentro de um raio <20mm 
do OIC.
A principal hipótese para a ocorrência de 
PP é a presença de cicatrizes, sinéquias uterinas 
na região da decídua, tornando essa região menos 
vascularizada e a placenta acaba crescendo em 
direção ao segmento inferior e não à região 
fúndica. 
OBS.: o TOQUE VAGINAL e o COITO devem ser evitados 
na presença do diagnóstico da PP, pois pode causar 
sangramento placentário. 
Os fatores de alto risco para PP são: 
placenta prévia anterior, parto cesáreo anterior, 
gestação múltipla, procedimentos uterinos 
prévios, Multiparidade, tratamento para 
infertilidade, abortamento prévio, tabagismo, uso 
de drogas e idade materna avançada. Qual 
destes é o PRINCIPAL FATOR DE RISCO?!? 
Histórico de cesárea; 2° gestação múltipla. 
6 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
O diagnóstico de PP é ultrassonográfico! 
O sangramento vaginal é o principal sintoma 
da placenta prévia e caracteriza-se por ser 
indolor, autolimitado e intermitente, isto é, ocorre 
diversas vezes ao longo da gestação, mas para 
espontaneamente – até 20% dos casos podem 
cursar com dor abdominal e contrações uterina, 
a diferença para a DPP é que na PP não temos 
o “útero lenhoso” (hipertonia uterina)! 
 
Ultrassonografia transvaginal evidenciando placenta 
prévia (recobrindo o orifício interno do colo uterino). 
 
Ultrassonografia transvaginal evidenciando placenta de 
inserção baixa (distando 13 mm do orifício interno do 
colo uterino). 
Se a USG transvaginal não consegue 
confirmar o diagnóstico está indicada a RM. 
CONDUTA. A via de parto na placenta prévia 
é sempre a cesariana, estando o feto vivo ou 
morto. O risco de sangramento é maior, solicita-
se sempre reserva de sangue e prepara-se a 
equipe para controle de hemorragia pós-parto 
inclusive para histerectomia puerperal. 
 
CONDUTA em pacientes assintomáticas 
 Os objetivos são: 
 Avaliar se a placenta vai continuar prévia 
com o evoluir da gestação 
 Avaliar o risco de acretismo placentário 
 Reduzir o risco de sangramento 
 Determinar o momento ideal da cesárea 
eletiva 
Quando a placenta dista menos do que 20 
mm do OIC no segundo trimestre, deve-se fazer 
uma ultrassonografia transvaginal por volta de 28 
e 34 semanas para identificar se há placenta 
prévia, placenta de inserção baixa ou se a 
placenta já se encontra na posição habitual. 
Se a borda da placenta distar mais do que 
20 mm do OIC na ultrassonografia transvaginal 
no terceiro trimestre, exclui-se a suspeita 
diagnóstica de placenta prévia ou inserção baixa 
de placenta e a gestante segue normalmente o 
pré-natal. Caso a borda da placenta esteja a 
menos de 20 mm do OIC, deve-se repetir a 
ultrassonografia transvaginal mais próximo do 
termo, por volta de 36 semanas. 
Se, próximo do termo, a placenta alcançar 
o OIC, é confirmado o diagnóstico de placenta 
prévia e deve-se programar a cesárea eletiva. Em 
pacientes assintomáticas e sem complicações 
associadas, deve ser realizada cesárea eletiva 
entre 36 e 37 semanas. Alguns serviços orientam 
administração de um ciclo de corticoide 48h 
antes do parto (se for programado para menos 
de 37 semanas). 
IMPORTANTE! Nessas pacientes é necessário 
excluir o diagnóstico de acretismo placentário 
(US Doppler ou RM). 
CONDUTA em pacientes com sangramento 
vaginal agudo 
O objetivo aqui é: 
 Estabilizar hemodinamicamente a 
paciente 
7 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
 Avaliar a necessidade de cesárea de 
emergência 
Em sangramento vaginal ativo, devemos 
monitorizar continuamente os sinais 
hemodinâmicos maternos e fetais e quantificar 
a perda sanguínea por meio da pesagem de 
compressas ou da coleta de sangue em um 
recipiente graduado. 
 
Estimativa visual do sangramento pós-parto. 
Ademais, deve-se obter acesso venoso 
calibroso e administrar cristaloides. A transfusão 
sanguínea é realizada se a paciente se apresentar 
taquicárdica e hipotensa, com hematócritos < 10 
g/dL. Recomenda-se solicitar hemograma 
completo, coagulograma, tipagem sanguínea e 
reserva de sangue. 
A cesariana é indicada em qualquer idade 
gestacional se a paciente estiver em trabalho de 
parto, se o feto apresentar cardiotocografia 
categoria III não responsiva à ressuscitação 
intrauterina ou se houver sangramento 
grave/persistente com instabilidade 
hemodinâmica materna. 
Em gestantes com menos de 34 semanas, 
em que foi possível a estabilização hemodinâmica 
com a cessação do sangramento e com o feto 
apresentando boa vitalidade, épossível realizar a 
conduta expectante na tentativa de prolongar a 
gestação até 34 semanas. Nessas pacientes 
administra-se corticoides para maturação 
pulmonar. 
OBS.: não se deve utilizar tocolíticos em casos de 
placenta prévia. 
Em gestantes com mais de 34 semanas, a 
ocorrência de sangramento significativo implica 
a resolução da gestação, mesmo diante de 
estabilidade hemodinâmica, pois os benefícios 
em manter a gestação a partir dessa idade 
gestacional não justificam os riscos maternos da 
conduta expectante. Nesses casos não se adia o 
parto nem mesmo para realização de 
corticoterapia!! 
A imunoglobulina anti-D deve ser 
administrada em gestantes Rh negativo e 
Coombs indireto negativo e que apresentem 
placenta prévia e sangramento vaginal. 
Resumindo. . . a cesárea de emergência deve 
ser indicada nas seguintes situações: 
 Paciente em trabalho de parto 
 Feto com alteração de vitalidade fetal não 
responsiva às medidas de ressuscitação 
intrauterina 
 Gestante com sangramento vaginal ativo e 
instabilidade hemodinâmica 
independentemente da IG 
 Gestante com sangramento considerável a 
partir de 34 semanas, mesmo se 
apresentar estabilidade hemodinâmica 
E a CONDUTA na PLACENTA DE INSERÇÃO 
BAIXA?!? 
Estudos recentes mostram que é possível 
uma tentativa de parto normal se a placenta tiver 
uma distância entre 10 e 20 mm do OIC, mas 
que a cesárea eletiva é preferível quando essa 
distância é menor do que 10 mm, pois o risco de 
sangramento é maior 
Os diagnósticos diferenciais de placenta 
prévia englobam todas as causas de sangramento 
da segunda metade: descolamento prematuro de 
placenta, rotura uterina, rotura de vasa prévia e 
rotura de seio marginal. 
 
 
 
 
 
 
8 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
PATOLOGIA PRINCIPAL 
FATOR DE 
RISCO 
DIAGNÓSTICO SINAIS E SINTOMAS CONDUTA 
Placenta 
prévia 
Cesárea 
anterior 
Clínico e 
ultrassonográfico 
Sangramento intermitente e 
indolor de origem materna 
Cesárea eletiva 
ou de urgência 
se houver 
sangramento 
intenso 
DPP Hipertensão 
gestacional 
Clínico Sangramento súbito, associado 
à dor abdominal, hipertonia 
uterina e alteração da vitalidade 
fetal 
Cesárea de 
urgência se 
feto estiver 
vivo 
Rotura de 
vasa prévia 
Rotura das 
membranas 
Clínico e 
ultrassonográfico 
Sangramento indolor após a 
rotura das membranas fetais, 
sem repercussão materna, 
alteração da vitalidade fetal 
Cesárea de 
urgência 
Rotura 
uterina 
Cesárea 
anterior 
Clínico Sangramento e dor abdominal 
súbitos, parada das contrações, 
subida da apresentação fetal, 
bradicardia fetal ou BCF 
ausente, choque hemorrágico e 
sinais de sangramento intra-
abdominal 
Cesárea de 
urgência e 
reparo da 
rotura uterina 
Rotura de 
seio 
marginal 
Não há Anatomopatológico Sangramento vaginal vermelho-
vivo, indolor, contínuo e de 
pequena quantidade e não 
desencadeia repercussões 
maternas ou fetais 
Monitorização 
materno-fetal 
Tabela resumo dos diagnósticos diferenciais entre si.
As complicações de PP estão relacionadas 
à hemorragia, que muitas vezes leva à 
necessidade de transfusão sanguínea e 
histerectomia puerperal. 
Há maior risco de acretismo placentário e 
embolia amniótica. Além disso, pacientes com 
placenta prévia são mais propensas a terem fetos 
em apresentações anômalas, como a pélvica e a 
transversa, e maior chance de restrição de 
crescimento e anomalias congênitas. 
 
Acretismo Placentário - AP 
A placenta pode estar inserida 
profundamente na decídua, ultrapassá-la e 
invadir o miométrio ou chegar à serosa uterina e 
invadir órgãos adjacentes. 
Quando a placenta está inserida 
profundamente na decídua, mas não atinge o 
miométrio, chamamo-la de placenta acreta. Se a 
placenta penetra o miométrio, ela é chamada de 
placenta increta. Caso haja invasão da serosa ou 
9 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
dos tecidos adjacentes, configura-se uma 
placenta percreta. 
Segundo a classificação da FIGO: 
1. GRAU I: placenta acreta – anormalmente 
aderente na decídua; 
2. GRAU II: placenta increta – 
anormalmente invasiva no miométrio; 
3. GRAU III: placenta percreta – 
anormalmente invasiva na serosa ou nos 
órgãos adjacentes 
3 a: limitado à serosa uterina. 
3 b: invasão da bexiga. 
3 c: invasão de outros tecidos ou órgãos pélvicos. 
 
 
Etiopatogenia? Acredita-se que as cicatrizes 
uterinas, principalmente em decorrência de 
cesáreas anteriores, provoquem danos na 
interface endométrio-miométrio e levem à 
decidualização defeituosa nessas regiões. Com 
isso, acontece uma implantação anormal da 
placenta, que consegue invadir mais 
profundamente os tecidos lesados. 
Os principais fatores de risco para 
acretismo placentário são o histórico de parto 
cesáreo e a ocorrência de placenta prévia. 
Ademais, os outros incluem: procedimentos 
uterinos prévios, Multiparidade, idade maternal 
>35 anos, história de endometrite pós-parto e 
tratamento de infertilidade. 
O diagnóstico de AP geralmente é realizado 
por ultrassonografia em pacientes assintomáticos. 
A investigação de acretismo deve ser feita 
em todas as gestantes com placenta prévia ou 
com placenta anterior e cicatriz de cesárea. 
Os principais achados ultrassonográficos 
são: 
 Presença de múltiplas lagunas 
placentárias. 
 Ruptura da linha que representa a 
interface entre a parede da bexiga e a 
serosa uterina. 
 Perda do espaço livre normalmente 
presente atrás da placenta. 
 Afinamento do miométrio. 
 Vascularização anormal. 
 Protuberância da placenta. 
 Massa exofítica. 
A Dopplervelocimetria e a ressonância 
magnética ajudam a confirmação diagnóstica e 
avaliação da extensão do acretismo. 
CONDUTA. Gestantes com diagnóstico de 
acretismo placentário na gestação devem ser 
encaminhadas para acompanhamento em pré-
natal de alto risco e o parto deve ocorrer em um 
hospital terciário. 
Como a placenta não pode ser removida, 
deve-se programar uma cesárea eletiva, seguida 
de histerectomia puerperal, mantendo a placenta 
na cavidade uterina (placenta in situ). 
A cesárea é programada entre 34 e 36 
semanas quando a paciente não apresenta 
sangramento. 
10 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
Quando o diagnóstico de acretismo é feito 
intraparto, precisa ser realizada histerotomia 
fúndica longe do acretismo para a extração fetal 
e histerectomia pós-parto. 
As principais complicações que podem 
ocorrer no acretismo placentário são a 
hemorragia pós-parto profusa, a necessidade de 
transfusão sanguínea e histerectomia puerperal. 
Rotura Uterina 
Chamamos de rotura uterina a rotura 
completa de todas as camadas do útero: 
endométrio, miométrio e serosa 
Se a rotura for incompleta, chamamos de 
deiscência uterina. 
O principal fator de risco para rotura 
uterina é a presença de cicatriz uterina anterior. 
Situações que aumentam consideravelmente o 
risco de rotura uterina são a presença de cicatriz 
uterina vertical ou fúndica e o histórico de rotura 
uterina anterior. Nesses casos, a TENTATIVA DE 
PARTO NORMAL ESTÁ CONTRAINDICADA e a 
melhor via de parto é a cesárea. 
Outros: trabalho de parto após cesárea anterior, 
uso de misoprostol para indução do parto, 
desproporção cefalopélvica, período expulsivo 
prolongado, macrossomia fetal, idade materna > 
40 anos, IMC >30 e idade gestacional > 40 
semanas. 
Grande parte das roturas uterinas ocorre na 
primeira fase do trabalho de parto, entre 5 e 6 
cm de dilatação, mas a rotura também pode 
ocorrer no período expulsivo ou ser identificada 
apenas no pós-parto. 
O diagnóstico de rotura uterinaé 
eminentemente clínico. 
O primeiro sinal suspeito de rotura uterina 
é a alteração súbita da vitalidade fetal com 
presença de bradicardia fetal. 
Outro sinal sugestivo de rotura uterina é a 
distensão do segmento uterino e palpação do 
ligamento redondo retesado (sinal de Bandl-
Frommel). O estiramento dos ligamentos 
redondos é conhecido como sinal de Frommel e 
a presença de anel de constrição que separa o 
corpo do útero do segmento inferior é chamado 
de sinal de Bandl. 
 
Além disso, a gestante apresenta dor 
abdominal súbita que melhora temporariamente 
após a ocorrência da rotura. Observa-se também 
parada súbita das contrações e subida da 
apresentação fetal ( Sinal de Reasens) após a 
rotura uterina. 
Depois da rotura uterina, a gestante 
apresenta sinais de choque hemorrágico, com 
sintomas de mal-estar súbito, aumento da 
frequência cardíaca e queda da pressão arterial 
sistólica. 
A gestante pode apresentar ou não 
sangramento vaginal, pois muitas vezes o 
sangramento é apenas intra-abdominal. 
A TRÍADE CLÁSSICA  dor abdominal súbita, 
sangramento vaginal e alteração da FCF; obs: 
essa tríade só está presente em 10% dos casos! 
Os sinais sugestivos de sangramento intra-
abdominal são: 
 Sinal de Laffont: dor escapular por 
irritação do nervo frênico pelo 
sangramento; 
 Sinal de Cullen: hematoma periumbilical 
por sangramento que atinge o 
retroperitônio; 
11 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
 Sinal de Clark: enfisema subcutâneo na 
localização do útero, devido à passagem do 
ar pela vagina até peritônio. 
A CONDUTA nas roturas uterinas são: 
 Estabilização hemodinâmica da paciente + 
 Cesárea de emergência para nascimento 
do concepto e correção da lesão. 
Caso não seja possível a correção da lesão 
ou a hemorragia não seja controlada, a 
histerectomia está indicada. 
Rotura de Vasa Prévia 
Caracteriza-se pela presença de inserção 
velamentosa de cordão na região que recobre o 
orifício interno do colo uterino. A inserção 
velamentosa do cordão, por sua vez, é definida 
pela existência de vasos sanguíneos do cordão 
umbilical passando pela membrana fetal, sem a 
proteção da geleia de Wharton, o que os deixa 
mais expostos e vulneráveis à rotura. 
 
 
A ocorrência de vasa prévia é maior em 
gestações originadas de técnica de reprodução 
assistida e em casos de placenta prévia, inserção 
velamentosa de cordão, lobo acessório, placenta 
sucenturiada ou gestação múltipla. 
O diagnóstico antenatal é feito por meio da 
ultrassonografia, principalmente a 
ultrassonografia transvaginal, com a observação 
de vasos fetais recobrindo o OIC ou passando 
dentro de um raio de 20 mm do OIC. 
Na maioria dos casos, o diagnóstico é feito 
após a rotura das membranas que leva à rotura 
da vasa prévia, causando sangramento vaginal 
intenso e de origem fetal, o que, por seu turno, 
leva rapidamente à alteração de vitalidade fetal 
e morte fetal em minutos. A principal alteração 
fetal no quadro agudo são a a bradicardia fetal 
e o padrão sinusoidal. 
 
Padrão sinusoidal. Variabilidade com ondas fixas e 
regulares em forma de sino. 
CONDUTA. Quando o diagnóstico é feito no 
pré-natal, o parto deve ser agendado entre 34 e 
37 semanas para evitar o risco de rotura de 
membranas. A cesárea deve ser adiantada nos 
casos de trabalho de parto, rotura prematura de 
membranas fetais ou alteração da vitalidade 
fetal por compressão dos vasos umbilicais. 
Quando o diagnóstico é feito após a rotura 
das membranas e sangramento fetal, precisa-se 
realizar cesárea de emergência para salvar o feto. 
Rotura de Seio Marginal 
O seio marginal corresponde à área de 
encontro entre a face materna e fetal da 
placenta, onde acontece troca de sangue 
materno e fetal. 
Diante da rotura do seio marginal, ocorre 
sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, 
12 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
contínuo e de pequena quantidade, que não 
desencadeia repercussões maternas ou fetais. O 
diagnóstico geralmente é histopatológico, feito 
após o parto. 
Como conduta, deve haver somente 
monitorização maternofetal. Não há indicação de 
resolução da gestação. 
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________ 
Referências 
Estratégia MED. Obstetrícia. Sangramento 
de Segunda Metade da Gestação. Curso 
Extensivo. 2022.