exames bioquimicos - funcao hepatica

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<p>Monique Campos</p><p>2021</p><p>Exames bioquímicos – Função hepática</p><p>• Altamente vascularizado - sangue arterial(artéria hepática) e venoso</p><p>(veia porta 70 a 75% do fluxo sanguíneo).</p><p>• Capacidade do fígado de remover vários solutos do sangue portal</p><p>• Devido a diversidade de funções do fígado, quando ocorre a</p><p>disfunção hepática pode resultar em diversas anormalidades</p><p>laboratoriais.</p><p>Relembrando</p><p>- Participação nos metabolismos de carboidratos, lipídios, proteínas,</p><p>hormônios e vitaminas</p><p>- Na desintoxicação e na excreção de catabólitos e de outras</p><p>substâncias tóxicas</p><p>- Na digestão (especialmente de gordura)</p><p>- Produção da maioria dos fatores de coagulação.</p><p>Função hepática</p><p>• Primarias: hipóxia, doenças metabólicas, intoxicação, inflamação,</p><p>infecção, neoplasia, traumatismo mecânico e obstrução de ducto</p><p>biliar extra-hepática ou intra-hepática.</p><p>• Secundaria: doença intestinal inflamatória e pancreatite.</p><p>• Diferenciar</p><p>- Lesão hepática</p><p>- Colestase</p><p>- Insuficiência hepática</p><p>Doença hepática</p><p>• Lesão hepática</p><p>- Lesão celular</p><p>• Colestase</p><p>- Interrupção do fluxo da bile do fígado</p><p>• Insuficiência hepática</p><p>- Perda de função hepática</p><p>OBS: doença hepática nem sempre leva a insuficiência hepática</p><p>Doença hep��tica</p><p>• Mensuração da atividade sérica de enzimas que detectam lesão de</p><p>hepatócitos.</p><p>• Mensuração da atividade sérica de enzimas que detectam colestase.</p><p>• Testes que avaliam a função hepática.</p><p>• Correlacionar com exame de imagem, sorologias, entre outros..</p><p>Exames diagnósticos</p><p>• Enzimas = proteínas = degradação no calor</p><p>• o soro sanguíneo deve ser analisado o mais rapidamente possível.</p><p>• A maioria das enzimas é estável quando o soro é mantido refrigerado</p><p>por 24 h.</p><p>• Evitar hemólise e lipemia por causa do risco potencial de suas</p><p>interferências nos testes espectrofotométricos</p><p>• Algumas enzimas estão presentes nos eritrócitos e a hemólise pode</p><p>contribuir diretamente para o aumento da atividade enzimática</p><p>(bilirrubinas).</p><p>Exames bioquímicos</p><p>• Alanina aminotransferase</p><p>• Aspartato aminotransferase</p><p>• Sorbitol desidrogenase | Iditol desidrogenase</p><p>• Glutamato desidrogenase</p><p>Testes para detecção de lesão de hepatócitos</p><p>• Anteriormente denominada transaminase glutâmico-pirúvica (TGP).</p><p>• Enzima de intracitoplasmática (livre no citoplasma).</p><p>• ALT é muito mais hepatoespecífica do que a AST (Cão e gato).</p><p>• Lesão muscular grave pode causar aumento da atividade sérica de</p><p>ALT (diferenciar com a mensuração de CK).</p><p>• ALT nos hepatócitos de equinos e ruminantes é baixa, ou seja,nessas</p><p>espécies, a mensuração de ALT não é útil na detecção de doença</p><p>hepática.</p><p>Alanina aminotransferase - ALT</p><p>• Causas de aumento da atividade sérica de ALT:</p><p>- Hipóxia, acúmulo de lipídios nos hepatócitos, toxinas bacterianas,</p><p>inflamação, neoplasia hepática, vários medicamentos e substâncias</p><p>químicas tóxicas podem causar lesão de hepatócitos e subsequente</p><p>extravasamento de ALT.</p><p>- Cães com hiperadrenocorticismo ou naqueles que receberam</p><p>corticosteroides (lesão ou indução da produção ?)</p><p>- Medicamentos anticonvulsivantes (p. ex., fenobarbital, primidona,</p><p>fenitoína) (lesão ou indução da produção ?)</p><p>Alanina aminotransferase</p><p>- Lesão aguda = o aumento é proporcional à quantidade de células</p><p>lesionadas.</p><p>- Mas não indica a causa da lesão ou o tipo da lesão de hepatócitos</p><p>(lesão ou necrose).</p><p>- Na fase de regeneração celular pode ocorrer o aumento da ALT</p><p>- Nem sempre retorna ao normal tão rapidamente.</p><p>- Meia-vida sérica, estimada em 17 a 60 h, em cães, e em 3,5 h em</p><p>gatos.</p><p>Alanina aminotransferase</p><p>• Anteriormente denominada transaminase glutâmico-oxalacética</p><p>(TGO)</p><p>• Concentração nos hepatócitos e nas células musculares (esqueléticas</p><p>e cardíacas) de todas as espécies.</p><p>• Não é uma enzima hepatoespecífica.</p><p>• Enzima intracitoplasmática (livre no citoplasma)</p><p>• Aumento em lesão de hepatócitos ou de células musculares.</p><p>Aspartato aminotransferase - AST</p><p>• O aumento da atividade sérica de AST = ALT</p><p>• Mas a magnitude do aumento pode ser menor do que aquela</p><p>induzida pela ALT.</p><p>• Após lesão hepática aguda, a atividade sérica de AST pode retornar</p><p>ao valor basal mais rapidamente do que a atividade de ALT.</p><p>• Em cães e gatos, maior sensibilidade diagnóstica.</p><p>• Em equinos e ruminantes, determina-se a atividade de AST como</p><p>teste de detecção de rotina da lesão de hepatócitos.</p><p>• Em grandes animais diferenciar lesão hepática de lesão muscular</p><p>(CK).</p><p>• Em cães e gatos, a meia-vida estimada em 4 a 12 h em cães e 77 min</p><p>em gatos. Em equinos, a meia-vida de AST foi estimada em 7 a 8 dias.</p><p>Aspartato aminotransferase - AST</p><p>• Enzima intracitoplasmática ( livre no citoplasma)</p><p>• Está presente em alta concentração nos hepatócitos de cães, gatos,</p><p>equinos e ruminantes e baixa concentração em outros tecidos</p><p>(hepatoespecífica).</p><p>• O aumento da atividade sérica de SDH sugere necrose ou lesão de</p><p>hepatócitos.</p><p>• Cães e gatos não é superior a ALT.</p><p>• Equinos e ruminantes melhor escolha - a SDH é muito mais específica</p><p>na detecção de lesão de hepatócitos do que a AST.</p><p>Sorbitol desidrogenase - Iditol desidrogenase - SDH</p><p>• A meia-vida da SDH é muito breve (</p><p>da FA na detecção de colestase em equinos e ruminantes</p><p>em geral é considerada menor do que a de GGT (Amplo valor de</p><p>referencia - menor sensibilidade diagnóstica).</p><p>Doença hepatobiliar – colestase</p><p>• As concentrações séricas de bilirrubina total e de ácidos biliares</p><p>podem estar simultaneamente aumentadas e bilirrubinúria.</p><p>• Doenças hepáticas que ocasionam tumefação significativa de</p><p>hepatócitos (p. ex., lipidose hepática ou inflamação do parênquima</p><p>hepático) podem ocasionar obstrução de pequenos canalículos</p><p>biliares e induzir maior produção e liberação de FA.</p><p>• Lesões pancreáticas e intestinais podem, às vezes, ser causas</p><p>primárias de colestase por causa da obstrução de ducto biliar extra-</p><p>hepático.</p><p>Doença hepatobiliar – colestase</p><p>• Esses aumentos são mais comumente detectados em animais jovens</p><p>em fase de crescimento.</p><p>• Em filhotes de cães e de gatos e em bezerros, o aumento da atividade</p><p>de FA atribuído ao crescimento ósseo em geral é discreto (</p><p>e alcança a circulação</p><p>porta (recirculam várias vezes após a</p><p>refeição).</p><p>• Aumento da concentração sérica de ácidos biliares:</p><p>- Anormalidades da circulação porta : (p. ex., shunt portossistêmico,</p><p>displasia microvascular hepatoportal, shunt adquirido secundário à cirrose</p><p>hepática grave). o sangue é desviado dos hepatócitos, prejudicando a</p><p>depuração de primeira passagem dos ácidos biliares oriundos de circulação</p><p>porta.</p><p>- Redução da massa hepática funcional: (hepatite, necrose, hepatopatia por</p><p>glicocorticoide) que resultam em lesão de hepatócitos suficiente para</p><p>prejudicar a absorção de ácidos biliares do sangue portal.</p><p>- Menor excreção de ácidos biliares na bile: Isso pode ser decorrente de</p><p>colestase hepática ou pós-hepática de qualquer causa (obstrução,</p><p>tumefação de hepatócitos, neoplasia, inflamação), colestase funcional ou</p><p>associada à sepse, ou extravasamento do ducto biliar ou da vesícula biliar</p><p>Mecanismos patológicos</p><p>• Obtenção de amostras em jejum (pré-prandial) e após a alimentação (pós-</p><p>prandial):</p><p>- O paciente é mantido em jejum de 12 h, antes da coleta da primeira</p><p>amostra de soro (em jejum).</p><p>- Uma dieta contendo gordura é fornecida ao animal. Essa dieta deve ter</p><p>volume adequado e conter quantidade de gordura suficiente para</p><p>estimular a secreção de colecistocinina no intestino delgado e subsequente</p><p>contração da vesícula biliar. Recomenda-se ração indicada para a fase de</p><p>crescimento, que contém maior teor de gordura.</p><p>- Coleta-se uma amostra de soro 2 h após o fornecimento do alimento (pós-</p><p>prandial).</p><p>- Determinam-se as concentrações de ácidos biliares nas amostras obtidas</p><p>em jejum e no período pós-prandial.</p><p>Teste em cães e gatos</p><p>• A amônia é produzida por bactérias do trato gastrintestinal durante a digestão</p><p>normal.</p><p>• absorvida no trato intestinal, e alcança a corrente sanguínea. É removida da</p><p>circulação porta pelo fígado, no qual é utilizada na síntese de ureia e proteínas.</p><p>• Alteração no fluxo sanguíneo ao fígado ou na quantidade muito reduzida de</p><p>hepatócitos funcionais pode resultar em aumento da concentração de amônia no</p><p>sangue.</p><p>• Para a avaliação da função hepática, pode-se mensurar o teor sanguíneo de amônia</p><p>ou realizar o teste de tolerância à amônia.</p><p>Concentração plasmática de amônia</p><p>• Pode gerar encefalopatia hepática.</p><p>• O aumento do teor plasmático de amônia é mais comum em animais</p><p>com shunt portossistêmico (shunt congênito ou secundário à cirrose grave).</p><p>• A elevação do teor de amônia no sangue pode ser verificada quando há perda de</p><p>60%, ou mais, da massa hepática funcional.</p><p>Concentração plasmática de amônia</p><p>• Os animais monogástricos são submetidos a jejum de, no mínimo, 8</p><p>h antes da coleta da amostra de sangue.</p><p>• O sangue é coletado em tubo com EDTA ou em tubo com heparina</p><p>livre de amônia, mantido em banho de gelo; o plasma deve ser</p><p>separado imediatamente (em 10 min). A exposição ao ar deve ser</p><p>mínima. A demora na separação do plasma ou o armazenamento em</p><p>temperatura ambiente ocasiona falso aumento da concentração</p><p>plasmática de amônia.</p><p>• A amostra de plasma é refrigerada (4°C) e analisada em 30 a 60 min.</p><p>Mensuração de amônia</p><p>• O fígado é o local de síntese de toda a albumina.</p><p>• Hipoalbuminemia ocorre quando há perda de 60 a 80% da função</p><p>hepática.</p><p>• Hipoalbuminemia é muito comum em cães que apresentam doença</p><p>hepática crônica (> 60% dos animais têm hipoalbuminemia).</p><p>• Equinos não parece ser um achado comum com hepatopatia crônica</p><p>(cerca de 20% dos animais manifestam hipoalbuminemia).</p><p>• Vários fatores extra-hepáticos podem influenciar a concentração</p><p>sanguínea de albumina.</p><p>Albumina</p><p>• O fígado é o local de síntese da maioria das globulinas(exceção das</p><p>Imunoglobulinas)</p><p>• A insuficiência hepática pode resultar em menor síntese e, portanto,</p><p>em menor concentração sérica dessas globulinas.</p><p>• Na insuficiência hepática é comum notar menor razão</p><p>albumina:globulina.</p><p>• Em vários casos, a concentração de globulinas pode aumentar na</p><p>doença hepática crônica como resultado da maior produção de</p><p>proteínas de fase aguda ou de imunoglobulinas.</p><p>Globulinas</p><p>• O fígado tem participação fundamental no metabolismo da glicose.</p><p>• A glicose absorvida no intestino delgado é transportada ao fígado</p><p>pela circulação porta e, em seguida, alcança os hepatócitos.</p><p>• Os hepatócitos transformam a glicose em glicogênio, auxiliando no</p><p>controle do conteúdo de glicose no sangue.</p><p>• Os hepatócitos também sintetizam glicose por meio de</p><p>gliconeogênese e liberam a glicose armazenada por um mecanismo</p><p>de glicogenólise.</p><p>GLICOSE</p><p>• Em animais com insuficiência hepática, a glicemia pode estar</p><p>diminuída ou aumentada.</p><p>• Aumento da glicemia quando há menor absorção hepática de glicose,</p><p>resultando em hiperglicemia pós-prandial prolongada.</p><p>• Diminuíção da glicemia por causa de menor atividade do mecanismo</p><p>de gliconeogênese ou de glicogenólise nos hepatócitos.</p><p>• O fígado apresenta enorme capacidade de reserva para manutenção</p><p>da concentração sanguínea de glicose.</p><p>GLICOSE</p><p>• A ureia é sintetizada nos hepatócitos a partir da amônia.</p><p>• Em animais com insuficiência hepática, a redução da massa hepática</p><p>funcional resulta em menor taxa de conversão de amônia em ureia.</p><p>• a concentração sanguínea de amônia aumenta e a concentração de</p><p>ureia no sangue diminui.</p><p>Ureia</p><p>• O fígado sintetiza a maioria dos fatores de coagulação</p><p>• Também produz substâncias anticoagulantes como antitrombina,</p><p>proteína C e proteína S.</p><p>• A obstrução do fluxo biliar pode resultar em menor absorção de</p><p>vitamina k, ocasionando diminuição da função dos fatores de</p><p>coagulação dependentes dessa vitamina (fatores ii, vii, ix e x) e de</p><p>substâncias anticoagulantes (proteína c e proteína s).</p><p>• Portanto, em animais com doença hepática, é possível constatar tanto</p><p>anormalidades de hemostasia quanto fibrinólise.</p><p>Fatores de coagulação</p><p>• Assim, animais com hepatopatia podem apresentar anormalidades</p><p>em vários testes de coagulação, inclusive no tempo de protrombina,</p><p>no tempo de tromboplastina parcial ativada, na atividade de</p><p>antitrombina, na atividade de proteína C e na concentração de</p><p>fibrinogênio.</p><p>• Hemorragia clínica são menos frequentemente</p><p>• Anormalidades plaquetárias, incluindo trombocitopenia e menor</p><p>função das plaquetas, também podem estar associadas à</p><p>enfermidade hepática.</p><p>• Animais com evidência de doença hepática e anormalidades de</p><p>coagulação devem ser minuciosamente avaliados, por causa dos</p><p>riscos de sérias complicações, como a coagulação intravascular</p><p>disseminada (CID).</p><p>Fatores de coagulação</p><p>• O desvio portossistêmico (DPS) ou shunt portossistêmico: defeito</p><p>circulatório hepático</p><p>• Conexão anormal entre a circulação portal e sistêmica que desvia o fluxo</p><p>sanguíneo do fígado</p><p>• Substâncias tóxicas importantes oriundas do pâncreas e dos intestinos são</p><p>absorvidas e lançadas na circulação, sem passar pelo fígado.</p><p>• Congênito ou adquirido</p><p>• Pode ser adquirido por causa de cirrose grave.</p><p>• A redução do fluxo sanguíneo ao fígado pode causar atrofia hepática e</p><p>redução da massa hepática funcional.</p><p>Shunt portossistêmico</p><p>• Lesão focal ou multifocal e até difusa.</p><p>• Caso haja perda superior a 60 a 80% da massa hepática por causa da</p><p>necrose difusa, poderá haver alteração nos resultados dos testes de</p><p>função hepática (albumina, un, glicose, colesterol, coagulação).</p><p>• Doença infiltrativa (linfoma ou outra neoplasia de célula</p><p>hematopoiética) pode ocasionar alterações laboratoriais semelhantes</p><p>àquelas verificadas na necrose difusa.</p><p>Necrose hepática</p><p>• Hipoxia (devido à anemia ou à congestão hepática) ou lesão tóxica</p><p>discreta.</p><p>• Pode resultar em lesão discreta em vários hepatócitos.</p><p>• Como resultado, a atividade das enzimas de intracelular pode estar de</p><p>discreta a moderadamente aumentada.</p><p>• Pode haver tumefação celular e, se for grave o suficiente, os</p><p>hepatócitos aumentados poderão comprimir os canalículos biliares e</p><p>provocar colestase, bem como aumento das atividades de enzimas de</p><p>indução.</p><p>Hipoxia ou lesão tóxica discreta</p><p>• Abscessos, isquemias ou neoplasias localizadas, podem provocar</p><p>apenas uma lesão focal de hepatócitos, com atividade das enzimas de</p><p>intracelular normal ou discretamente aumentada.</p><p>• O grau de elevação das atividades dessas enzimas depende do tempo</p><p>e da extensão da lesão aos hepatócitos.</p><p>• Em geral, os resultados de outros testes de função hepática são</p><p>normais, pois nas lesões focais não ocorre perda de 60 a 80% da</p><p>massa hepática.</p><p>Lesões focais</p><p>• Acomete várias espécies, mais comum em gatos.</p><p>• Alt, astmencontram-se de discreta a intensamente aumentada em 70 a</p><p>90% dos gatos que apresentam lipidose hepática</p><p>• É provável que esse aumento se deva ao marcante acúmulo de lipídios nos</p><p>hepatócitos.</p><p>• Mais de 80% dos gatos com lipidose hepática apresentam aumento da</p><p>atividade sérica de fa de discreto (decorrente de hepatócitos carregados de</p><p>lipídios, os quais comprimem canalículos biliares, resultando em colestase)</p><p>• Na maioria dos gatos (75 a 95%), nota-se algum grau de aumento da</p><p>concentração sérica de bilirrubina, provavelmente devido à colestase, e a</p><p>maioria dos gatos apresenta aumento da concentração sérica de ácidos</p><p>biliares.</p><p>• Anormalidades de coagulação (tempo de tromboplastina parcial ativada ou</p><p>tempo de protrombina prolongado) não são raras, sendo verificadas em 25</p><p>a 40% dos gatos com lipidose hepática.</p><p>Lipidose hepática</p><p>• Pode ocorrer colangite, colângio-hepatite e obstrução de ducto biliar</p><p>extra-hepática em várias espécies.</p><p>• Como normalmente as lesões se localizam nas áreas portais do</p><p>fígado, ou fora desse órgão, o aumento das atividades séricas das</p><p>enzimas de extravasamento comumente é discreto e deve-se à lesão</p><p>secundária aos hepatócitos, provocada pelo aumento da pressão</p><p>intrabiliar.</p><p>• Nota-se aumento marcante das atividades séricas das enzimas de</p><p>indução, o qual se torna cada vez maior à medida que a doença se</p><p>agrava</p><p>• O aumento da pressão intrabiliar induz os hepatócitos e as células do</p><p>epitélio biliar a produzir maior quantidade dessas enzimas.</p><p>Anormalidades biliares</p><p>• Constata-se elevação de moderada a marcante da concentração</p><p>sérica de bilirrubina por causa da obstrução do fluxo biliar.</p><p>• Os teores séricos de ácidos biliares em jejum e no período pós-</p><p>prandial em geral estão aumentados, às vezes de modo marcante, em</p><p>decorrência da obstrução do fluxo biliar.</p><p>• Outros testes de função hepática em geral são normais, a menos que</p><p>a doença progrida para doença hepática terminal.</p><p>Anormalidades biliares</p><p>• As doenças hepáticas progressivas crônicas podem acometer várias</p><p>espécies, sendo mais comuns em cães.</p><p>• Inflamação de moderada a grave é uma característica comum;</p><p>também pode haver graus variáveis de necrose de hepatócitos,</p><p>fibrose e cirrose.</p><p>• Alguns casos de hepatite crônica estão associados ao acúmulo</p><p>anormal de cobre no fígado (Bedlington Terrier, West Highland White</p><p>Terrier, Skye Terrier, Dobermann Pinscher, Dálmata e Labrador</p><p>Retriever).</p><p>Doenças hepáticas progressivas crônicas</p><p>• Alguns medicamentos (p. ex., anticonvulsivantes) e microrganismos</p><p>infecciosos também podem causar hepatite crônica em cães.</p><p>• Com frequência, as atividades séricas das enzimas de extravasamento</p><p>estão de discreta a moderadamente aumentadas por causa da lesão</p><p>progressiva de hepatócitos.</p><p>• Desse modo, as atividades séricas das enzimas de indução</p><p>frequentemente apresentam aumento de discreto a moderado.</p><p>Doenças hepáticas progressivas crônicas</p><p>• Nota-se doença hepática terminal quando há perda de mais de 60 a</p><p>80% da massa hepática funcional.</p><p>• As atividades séricas das enzimas de extravasamento encontram-se</p><p>normais ou moderadamente aumentadas.</p><p>• A normalidade da atividade sérica dessas enzimas pode ser</p><p>decorrente da redução acentuada da quantidade de hepatócitos ou</p><p>da mínima lesão ativa de hepatócitos.</p><p>• As atividades séricas das enzimas de indução estão de moderada a</p><p>intensamente aumentadas por causa da colestase.</p><p>• A concentração sérica de bilirrubina encontra-se de moderada a</p><p>intensamente aumentada.</p><p>Doença hepática terminal</p><p>• Os teores séricos de ácidos biliares em jejum ou no período pós-</p><p>prandial apresentam-se aumentados, às vezes intensamente,</p><p>• Vários outros testes de função hepática indicam anormalidades,</p><p>inclusive aumento da concentração de amônia no sangue, menor teor</p><p>de UN e hipoalbuminemia.</p><p>• O teor sérico de globulinas varia de discretamente diminuído a</p><p>aumentado.</p><p>• Em animais com doença hepática terminal, os testes de coagulação</p><p>também são frequentemente anormais.</p><p>Doença hepática terminal</p><p>obrigada</p>