GASOMETRIA

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<p>2</p><p>@pneumostudents</p><p>Ana Ravene Bezerra Amorim</p><p>@anaravenebezerra</p><p>Breno Rocha de Moura</p><p>@brenomourafisio</p><p>https://www.instagram.com/brenomourafisio/</p><p>https://www.instagram.com/anaravenebezerra/</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>3</p><p>Definição ................................................................................................................................................ 4</p><p>Distúrbios Respiratórios .................................................................................................................... 5</p><p>Distúrbios Metabólicos ...................................................................................................................... 5</p><p>Respostas Compensatórias .............................................................................................................. 6</p><p>Passo-a-passo para classificação dos Distúrbios Acidobásicos ............................................ 8</p><p>Excesso de Base (Base Excess) ........................................................................................................ 9</p><p>Resumindo........................................................................................................................................... 10</p><p>Tabela para Interpretação Fácil de Gasometria Arterial ......................................................... 13</p><p>Questões ...............................................................................................................................................14</p><p>REFERÊNCIAS .................................................................................................................................... 17</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>4</p><p>A gasometria arterial é um exame invasivo amplamente utilizado dentro de</p><p>uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), principalmente para revelar o estudo dos</p><p>gases sanguíneos: valores do pH sanguíneo, Pressão parcial de dióxido de carbono</p><p>(PaCO2), da Pressão parcial de oxigênio (PaO2), Concentração dos íons bicarbonato</p><p>(HCO3</p><p>-) e Saturação da oxi-hemoglobina, dentre outros. Analisando, principalmente,</p><p>o equilíbrio acidobásico. Em indivíduos saudáveis, o sistema tampão, os pulmões e os</p><p>rins funcionam de forma agregada com intuito de manter o equilíbrio acidobásico.</p><p>O sistema tampão (bicarbonato e fosfato) ocorre prontamente à modificação</p><p>acidobásica, constituindo assim, a primeira linha de defesa para alterações do pH. O</p><p>componente pulmonar inicia-se minutos após a alteração acidobásica, sendo o</p><p>segundo na linha de defesa. Os rins, por sua vez, constituem-se como terceiro na linha</p><p>de defesa contra alterações do equilíbrio acidobásico, levando horas a dias para agir .</p><p>No entanto, de todos os mecanismos de regulação, este é o mais duradouro.</p><p>O esquema 1 abaixo, ilustra os valores de normalidade da Gasometria arterial,</p><p>onde o valor normal do pH sanguíneo, situa-se entre 7,35 e 7,45 (valores abaixo</p><p>denominam-se acidose; e, valores acima, alcalose). A PaCO2 é ácida e se relaciona aos</p><p>componentes respiratórios, seu valor normal é de 35 a 45 mmHg; o HCO3_ é a base e</p><p>se associada ao componente metabólico (rim), seu valor de normalidade é 22 a 26</p><p>mEq/L de plasma; Saturação de Oxigênio deverá ser mais que 95% e a Base Excess</p><p>(BE) tem seu valor de normalidade entre -2,0 a +2,0 mEq/L.</p><p>Esquema 1 - Valores de normalidade: Gasometria Arterial.</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>5</p><p>Os distúrbios acidobásicos podem ser divididos em 4 categorias principais: Acidose</p><p>Respiratória , Alcalose Respiratória , Acidose Metabólica e Alcalose Metabólica .</p><p>São definidos por níveis do pH anormais produzidos por a lterações da PaCO2,</p><p>que é controlada pela ventilação alveolar. Na imagem abaixo, temos o que acontece</p><p>quando um distúrbio respiratório se dá através de uma alcalose ou acidose.</p><p>Seria mais apropriado designar os distúrbios metabólicos como não</p><p>respiratórios pelo fato de nem sempre envolverem alterações do metabolismo e de</p><p>outros distúrbios respiratórios também poderem envolver alterações metabólicas.</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>6</p><p>Na presença de um distúrbio acidobásico o organismo desencadeia uma</p><p>resposta compensatória em que o pH é restaurado à faixa normal de 7,35 a 7,45. A</p><p>resposta compensatória eventualmente é incapaz de corrigir completamente o pH</p><p>para dentro de sua normalidade, sendo capaz de evitar que ocorra uma ampla variação</p><p>de seu pH, o que seria supostamente fatal para o paciente. Em outras palavras, a</p><p>resposta compensatória altera o pH para próximo de sua faixa normal, com exceção</p><p>de distúrbios leves. Sendo assim, pode-se dizer que um distúrbio respiratório é</p><p>compensado por uma alteração metabólica, e vice-versa; uma acidose é compensada</p><p>por uma alcalose, e vice-versa.</p><p>Esquema 2 - Relações do pH</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>7</p><p>Vamos discutir um pouco sobre o exemplo ao lado?</p><p>O pH= 7,39 se encontra dentro da</p><p>faixa de normalidade, no entanto, não</p><p>significa que neste caso não há presença de</p><p>distúrbios no equilíbrio acidobásico. Para isso,</p><p>precisamos conferir se a PaCO2 e o HCO3</p><p>-</p><p>estão dentro do seu valor de normalidade</p><p>também. Ao avaliar a PaCO2 e o HCO3</p><p>-</p><p>percebemos que ambos estão acima do seu</p><p>valor de normalidade. Na figura 1 ilustrada ao</p><p>lado, observamos que a PaCO2 alta tende a</p><p>fazer o pH ficar baixo, ou seja, seria uma causa de distúrbios de acidose; já com relação</p><p>ao HCO3</p><p>- elevado, a tendência é a elevação do pH.</p><p>Sendo assim, contamos com alterações da PaCO2 e do HCO3</p><p>-, sendo que um</p><p>leva o pH para baixo e o outro para cima, respectivamente. A grande questão nesse</p><p>momento é identificar quem está causando o distúrbio e quem o está compensando.</p><p>De forma bem didática, deve-se observar quanto se tem de diferença do valor obtido</p><p>para o seu valor de normalidade. Notamos que para a PaCO2, há uma diferença de 5.</p><p>Enquanto há uma diferença de 3 unidades para o HCO3</p><p>-. Convencionalmente, é</p><p>creditado a quem está mais distante do seu valor de normalidade a responsabilidade</p><p>por causar o distúrbio primário. O outro valor, consequentemente, será atribuído ao</p><p>distúrbio compensatório. Então, neste caso, a alteração da PaCO2 está mais distante</p><p>do seu valor de normalidade, sua modificação para “cima” faz com que o pH fique</p><p>baixo, significando que teremos uma acidose. E se a causa da acidose é o CO2, logo, é</p><p>uma acidose respiratória.</p><p>Mas aí, você pode se perguntar: o pH não está dentro da faixa de normalidade?</p><p>Sim! Em função disso que usamos o termo Compensada. Sendo assim, essa acidose</p><p>respiratória está compensada e quem está compensando é o mecanismo do</p><p>bicarbonato. É sabido que o distúrbio é sempre compensado pelo distúrbio oposto,</p><p>não havendo necessidade de ser descrito. Logo, estamos diante de uma Acidose</p><p>Respiratória Compensada.</p><p>Figura 1 - Exemplo de Gasometria.</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>8</p><p>Figura 2 - Relações de proporcionalidade da alcalose e acidose.</p><p>Esquema 3 - Passo-a-passo para Classificação dos Distúrbios Acidobásicos.</p><p>Para facilitar a classificação dos distúrbios acidobásicos com base nos dados</p><p>da gasometria (pH, PaCO2 e HCO3</p><p>-) estes passos podem ser seguidos: No passo 1,</p><p>temos a categorização do pH que objetiva determinar se o pH se encontra dentro da</p><p>faixa normal ou se existe alcalose (>7,45) ou acidose (<7,35). Em seguida, iremos</p><p>determinar o envolvimento respiratório por meio da verificação da PaCO2 e nos</p><p>perguntarmos se ela pode explicar a alteração do pH. A PaCO2 é o indicador lógico de</p><p>envolvimento respiratório porque os pulmões controlam o nível de CO2 no sangue</p><p>arterial. Posteriormente, devemos determinar o envolvimento metabólico através da</p><p>análise da [HCO3</p><p>-] e nos perguntarmos se ela pode explicar a alteração do pH. A</p><p>[HCO3</p><p>-] plasmática é o indicador</p><p>lógico do envolvimento metabólico porque é</p><p>controlada por fatores não respiratórios. Finalmente, precisamos averiguar se existe</p><p>alguma compensação do pH por parte do componente não causal do distúrbio</p><p>acidobásico. Verificar se a compensação se encontra dentro da resposta esperada.</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>9</p><p>Sempre que houver um Distúrbio Acidobásico (DAB) respiratório, o organismo</p><p>estabelecerá uma resposta compensatória metabólica e o inverso é verdadeiro. Dessa</p><p>forma, devemos ter em mente algumas regras básicas: um distúrbio respiratório é</p><p>compensado por uma alteração metabólica (e vice-versa), uma acidose é compensada</p><p>por uma alcalose (e vice-versa) e a resposta compensatória raramente é capaz de</p><p>corrigir totalmente o pH para faixa normal em grandes DAB.</p><p>O excesso de base consiste no número de ácido ou base necessário para titular</p><p>1L de sangue a um pH de 7,4 a 37ºC, se a PaCO2 for mantida a 40mmHg. É preciso</p><p>considerar que: o excesso de base normal varia entre -2 e +2 mEq/L (alguns autores</p><p>consideram – 3 e + 3); o excesso de base > +2 mEq/L indica ganho de base ou perda de</p><p>ácido por causas não respiratórias; e o excesso de base < -2 mEq/L indica diminuição</p><p>da base ou excesso de ácido por causas não respiratórias.</p><p>A confiança no excesso de base para classificar os distúrbios acidobásicos pode</p><p>levar a interpretações errôneas. Nos casos de acidoses respiratórias não compensadas,</p><p>o excesso de base deve estar dentro da faixa normal, indicando que o distúrbio é de</p><p>origem puramente respiratória. No entanto, quando ocorre compensação renal para</p><p>compensar a hipercapnia, o excesso de base deve estar acima da faixa normal, o que</p><p>poderia ser interpretado como alcalose metabólica primária.</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>10</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>11</p><p>• É produzida por qualquer processo fisiológico que aumente a PaCO2</p><p>(>45mmHg) com consequente redução do pH (<7,35);</p><p>• Tem como causa qualquer processo em que a ventilação alveolar não consegue</p><p>eliminar o CO2 na mesma velocidade com que o organismo o produz, como por</p><p>exemplo: Depressão do Sistema Nervoso Central, Doenças Neuromusculares,</p><p>Traumatismos da Medula Espinhal, Cerebrais ou da Parede Torácica, dentre</p><p>outros*;</p><p>• Em relação ao tratamento, seu objetivo principal é a melhoria da ventilação</p><p>alveolar, com intuito de corrigi-la; pode ser obtida por técnicas de higiene</p><p>brônquica e de expansão pulmonar ou, até mesmo, por intubação traqueal e</p><p>ventilação mecânica (VM).</p><p>• É produzida por qualquer processo fisiológico que diminua a PaCO2</p><p>(<35mmHg) com consequente aumento do pH (>7,45);</p><p>• Tem como causa qualquer processo em que a eliminação ventilatória de CO2</p><p>excede sua produção, como por exemplo: Ansiedade, Febre, Drogas</p><p>Estimulantes, Lesão do SNC, Dor, Sepse, Hipobarismo (alta altitude), Asma</p><p>Aguda, Pneumonia, Edema Pulmonar, dentre outros;</p><p>• Entre seus sinais clínicos estão: parestesia, convulsões tetânicas, tonturas e</p><p>desmaios;</p><p>• Seu tratamento consiste na remoção do estímulo causador da hipoventilação.</p><p>A diminuição da ventilação pode ser tentada pelo aumento do espaço morto e</p><p>pela diminuição do volume corrente. No caso da síndrome de ansiedade e</p><p>hiperventilação, sedação e psicoterapia são eficazes. Respirar dentro de um</p><p>saco plástico ou em qualquer sistema fechado traz alívio imediato dos</p><p>sintomas.</p><p>Acidose Respiratória</p><p>Alcalose Respiratória</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>12</p><p>• É produzida por qualquer processo fisiológico que diminua a [HCO3</p><p>-]</p><p>plasmática com consequente redução do pH (<7,35);</p><p>• Tem como causa: acúmulo de ácidos fixos no sangue (em situações de baixo</p><p>fluxo sanguíneo nas quais a hipóxia tecidual e o metabolismo anaeróbio</p><p>produzem ácido lático: acidose lática [hipoxemia, anemia, choque, exercício</p><p>vigoroso, síndrome da angústia respiratória] cetoacidose, insuficiência renal) e</p><p>perda excessiva de HCO3</p><p>- (como no caso de diarreia grave);</p><p>• Em relação aos sinais clínicos, a hiperventilação compensatória pode gerar</p><p>dispneia, e a hiperpneia (aumento do volume corrente) é um achado comum.</p><p>Pacientes com cetoacidose diabética podem apresentar respiração profunda e</p><p>difícil (Respiração de Kussmaul). Os sintomas neurológicos podem variar de</p><p>letargia a coma.</p><p>• A Acidose metabólica é a manifestação de uma doença primária, e o</p><p>tratamento deve ser dirigido à correção da etiologia .</p><p>• É produzida por qualquer processo fisiológico caracterizado pelo aumento da</p><p>[HCO3</p><p>-] plasmática, pela perda de íons H+, com consequente aumento do pH</p><p>(> 7,45);</p><p>• As suas causas são: perda de ácidos fixos e ganho de base tampão no sangue,</p><p>como por exemplo: vômitos, aspiração nasogástrica, hipocalemia,</p><p>hipocloremia, infusão ou ingestão de bicarbonato ou outras bases (antiácidos),</p><p>dentre outros.</p><p>• Seu tratamento tem por objetivo o tratamento da doença de base e a</p><p>restauração do volume líquido e das concentrações de eletrólitos normais.</p><p>• A alcalose metabólica é comum em pacientes agudamente doentes, sendo,</p><p>provavelmente, o distúrbio acidobásico mais complicado de ser tratado por</p><p>envolver desequilíbrio hidroeletrolítico</p><p>* Depressão do Sistema Nervoso Central (anestesia, sedativos, analgésicos, narcóticos), Doenças</p><p>Neuromusculares (Miastenia Grave, Síndrome de Guillain-Barré), Traumatismos da Medula Espinhal, Cerebrais ou</p><p>da parede torácica, Distúrbios Restritivos Graves (Obesidade, Síndrome de Pickwick, Cifoescoliose), Doença</p><p>Pulmonar Obstrutiva Crônica e Obstrução Aguda das Vias Aéreas (fases tardias);</p><p>Acidose Metabólica</p><p>Alcalose Metabólica</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>13</p><p>Quadro 1 - Tabela para interpretação de valores de Gasometria Arterial.</p><p>* Ou o exame foi mal executado ou houve um erro na obtenção/digitação dos dados.</p><p>** Afim de identificar dentre as duas possíveis condições, você deve analisar a CO 2 e HCO3- com a</p><p>finalidade de descobrir quem está causando o distúrbio e quem está compensando.</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>14</p><p>1. (Fisioterapeuta UTI – Ebserh UFF 2016) Assinale a alternativa correta. Paciente do sexo masculino, de</p><p>30 anos, internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), no 2º PO (pós-operatório) de cirurgia</p><p>abdominal em choque hipovolêmico, apresenta gasometria arterial: PH=7,25; PaCO2=25mmHg;</p><p>HCO3- =10,7 mEq/L. O distúrbio primário é:</p><p>a) acidose metabólica</p><p>b) alcalose metabólica</p><p>c) acidose respiratória</p><p>d) alcalose respiratória</p><p>e) alcalose respiratória compensada</p><p>2. (Fisioterapia – IASEP/PA – FADESP – 2010) Considere a seguinte questão: “homem de 25 anos</p><p>admitido em hospital público com história de lesão por arma branca no tórax, submetido a toracotomia</p><p>à D, com colocação de dreno torácico em selo d´água HTD decorrente de hemopneumotórax</p><p>traumático. Permaneceu em suporte ventilatório por quatro dias. Após extubação, observou-se</p><p>respiração superficial e bradipneia. A gasometria arterial revelou PH = 7,20, PCO² = 60 mmHg, HCO³ =</p><p>28 mEq/l. Com base nos dados expostos, podemos considerar que o paciente se encontra em:</p><p>a) acidose metabólica</p><p>b) acidose respiratória</p><p>c) alcalose respiratória</p><p>d) alcalose metabólica</p><p>3. (Fisioterapeuta UTI – Ebserh UFPR 2015) Paciente de 45 anos, sexo masculino, respirando em ar</p><p>ambiente, deu entrada no Pronto Socorro (PS) com quadro de dispneia aguda, os valores de sua</p><p>gasometria são: PO2 70 mmHg, PCO2 31 mmHg, pH 7,30, e quociente respiratório de 0,8. Conclui-se</p><p>que se trata de:</p><p>a) Alcalose respiratória primária com compensação metabólica.</p><p>b) Acidose metabólica parcialmente compensada.</p><p>c) Acidose metabólica.</p><p>d) Alcalose metabólica compensada.</p><p>e) Acidose respiratória.</p><p>4. (Fisioterapeuta UTI – Ebserh UFPA 2016) Ao analisar uma gasometria arterial e observar-se pH: 7,18,</p><p>PCO2: 68 mmHg, PO2: 80 mmHg e HCO3: 18</p><p>mmol/L, é correto afirmar que há uma:</p><p>a) Acidose respiratória descompensada.</p><p>b) Acidose metabólica descompensada.</p><p>c) Acidose mista.</p><p>d) Acidose respiratória parcialmente compensada.</p><p>e) Acidose respiratória compensada.</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>15</p><p>5. (Marinha do Brasil [PS – CSM] – 2008, DENSM) Observe a gasometria arterial a seguir: PH: 7.52/</p><p>PaCO²: 22 mmHg / PaO²: 88mmHg / HCO³: 24 mEq/l / BE: + 2/SatO²: 90. Qual a interpretação da</p><p>gasometria arterial apresentada acima?</p><p>a) Acidose respiratória</p><p>b) Alcalose respiratória</p><p>c) Acidose metabólica</p><p>d) Alcalose metabólica</p><p>e) Acidose mista</p><p>6. (CETREDE – 2017, Morada Nova) Um paciente apresenta manifestações clínicas como: sonolência,</p><p>confusão e depressão respiratória. Em sua gasometria foi verificada redução do pH, sem alterações</p><p>metabólicas significativas. Diante das informações, podemos afirmar:</p><p>a) Possivelmente, ocorreu uma hipercapnia devido à diminuição dos níveis sanguíneos de CO2 abaixo</p><p>de 35 mmHg, provocando uma alcalose respiratória.</p><p>b) Possivelmente, ocorreu uma hipoxemia devido à diminuição dos níveis sanguíneos de CO2 abaixo de</p><p>35 mmHg, provocando uma acidose respiratória.</p><p>c) Possivelmente, ocorreu um aumento dos níveis sanguíneos de CO2 abaixo de 35 mmHg, provocando</p><p>uma alcalose respiratória.</p><p>d) Possivelmente, ocorreu uma hipercapnia devido ao aumento dos níveis sanguíneos de CO2 acima de</p><p>45 mmHg, provocando uma acidose respiratória.</p><p>e) Possivelmente, ocorreu uma hipoxemia devido ao aumento dos níveis sanguíneos de CO2 acima de</p><p>45 mmHg, provocando uma alcalose respiratória.</p><p>7. (POLÍCIA CIVIL/MG – FUMARC – 2013) Analise a tabela abaixo e assinale a alternativa incorreta:</p><p>Caso</p><p>Clínico</p><p>pH PaO2 PaCO2 HCO3- BE</p><p>1 7,33 50 82 42 +11</p><p>2 7,12 50 82 25 +2</p><p>3 7,12 50 110 42 +11</p><p>4 7,02 50 45 12 -15</p><p>Sobre a gasometria dos pacientes, NÃO é correto afirmar que a do paciente:</p><p>a) 1 mostra hipoxemia e acidose respiratória parcialmente compensada pela retenção de bicarbonato.</p><p>b) 2 mostra hipoxemia e acidose respiratória sem compensação renal.</p><p>c) 3 mostra hipoxemia e acidose metabólica não compensada.</p><p>d) 4 mostra hipoxemia e uma grave acidose metabólica.</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>16</p><p>8. (PREFEITURA DE CRICIÚMA/SC – FEPESE – 2014) Paciente adulto com DPOC chega ao serviço de</p><p>emergência apresentando dificuldade respiratória moderada; está alerta e cooperativo. Frequência</p><p>respiratória de 26 ciclos respiratórios por minuto. A ausculta pulmonar revela hipoventilação alveolar e</p><p>sibilos expiratórios. A gasometria arterial em ar ambiente mostra pH de 7,24; PaCO2 de 60 mmHg e</p><p>PaO2 de 60 mmHg. Assinale a alternativa correta em relação ao caso.</p><p>a) O paciente apresenta alcalose respiratória</p><p>b) Somente os broncodilatadores e corticosteroides são indicados nesse caso em função da debilidade</p><p>do paciente</p><p>c) Devem ser feitos esforços para manutenção do volume corrente entre 2 e 4 ml/kg.</p><p>d) Para melhora da função ventilatória, a intubação nessa situação é a melhor escolha para ventilação</p><p>mecânica.</p><p>e) A ventilação por pressão positiva não invasiva via máscara facial pode ser o primeiro método de</p><p>escolha para o tratamento ventilatório, iniciando através por meio do modo de pressão suporte com</p><p>nível de 10cmH2O e PEEP de 5cmH2O.</p><p>9. (MARINHA, CMS – 2017) Assinale a opção que apresenta o distúrbio que pode ser evidenciado ao</p><p>serem avaliados os seguintes parâmetros da Gasometria Arterial: PaCO2 baixa, pH alto e HCO3 normal</p><p>ou baixo.</p><p>a) Alcalose Respiratória</p><p>b) Acidose Respiratória</p><p>c) Alcalose Metabólica</p><p>d) Acidose Metabólica e Respiratória</p><p>e) Acidose Metabólica</p><p>10. (Aeronáutica , CIAAR – 2009) Em relação aos distúrbios ácido-básicos assinale a alternativa correta.</p><p>a) A alcalose metabólica é um distúrbio clínico caracterizado por pH baixo (concentração de H+</p><p>aumentada) e baixa concentração plasmática de bicarbonato.</p><p>b) A acidose metabólica é um distúrbio clínico caracterizado por pH elevado (concentração de</p><p>H+ diminuída) e concentração plasmática alta de bicarbonato, podendo ser produzida por um ganho de</p><p>bicarbonato ou perda de H+ .</p><p>c) A acidose respiratória deve-se na grande maioria à excreção inadequada do CO2 com a ventilação</p><p>inadequada, resultando em níveis plasmáticos diminuídos de CO2 e, assim, em níveis diminuídos de</p><p>ácido carbônico (H2CO3).</p><p>d) A alcalose respiratória deve-se na grande maioria a hiperventilação, o que causa a excessiva retirada</p><p>do CO2 e, daí, uma diminuição na concentração plasmática de ácido carbônico.</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>17</p><p>1. A 2. B 3. B 4. C 5. B</p><p>6. D 7. C 8. E 9. A 10. D</p><p>FURONI, R. M. et al. Distúrbios do equilíbrio ácido-básico. Revista da Faculdade de Ciências Médicas de</p><p>Sorocaba. v. 12, n.1, p. 5-12. 2010.</p><p>MACHADO, M. G. Bases da Fisioterapia Respiratória – Terapia Intensiva e Reabilitação. 2ªed. 2018.</p><p>MOTA, I. L.; QUEIRÓZ, R. S. Distúrbios do equilíbrio ácido básico e gasometria arterial: uma revisão</p><p>crítica. Revista Digita l (Buenos Aires). v. 14, n. 141. 2010.</p><p>PROFISIO, Programa de Atualização em Fisioterapia. Sistema de Educação Continuada a Distância –</p><p>Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto. Ciclo 3, volume 1.</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>18</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>19</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p><p>https://www.instagram.com/pneumostudents/</p>