Hemocultura

Prévia do material em texto

<p>Hemocultura</p><p>A hemocultura é realizada na suspeita de bacteremia (microrganismos patogênicos no sangue), precisando ser realizada rapidamente, pois pode evoluir para sepse e com isso ao óbito. Por esse motivo raramente é realizada a identificação manual, sendo utilizado o meio automatizado, o qual permite detecção mais rápida de crescimento bacteriano e rápida identificação da espécie causadora.</p><p>A hemocultura é indicada para:</p><p>1. suspeita de endocardite</p><p>2. sepse, bacteremia</p><p>3. infecções hospitalares (antes de iniciar, ou antes da troca de um esquema de antibióticos).</p><p>4. febre de origem indeterminada</p><p>5. infecções em pacientes imunodeprimidos (oncológicos, neutropênicos, usuários de corticóide, SIDA)</p><p>6. meningites (colher líquor também, sendo este mais importante que as hemoculturas)</p><p>7. pneumonias graves (com insuficiência respiratória, instabilidade hemodinâmica)</p><p>Na fase pré-analítica a coleta de suspeita de bacteremia deve ser realizada utilizando duas amostras, coletadas de preferência em locais diferentes, mas podendo ser no mesmo local - é importante essa coleta de mais amostras pois considera-se que os contaminantes geralmente crescem em apenas uma amostra. Na suspeita de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter central podem ser coletadas 2 hemoculturas e culturas da ponta de cateter. Quando se optar pela permanência do cateter pode ser colhida uma amostra de hemocultura do cateter e 2 periféricas. Sendo sempre realizada a cultura pareada. Essa coleta é indicada ser realizada antes de administrar o antibacteriano. Caso a cultura do catéter positive antes (120 min antes) da do sangue periférico, isso indica uma colonização do catéter, sendo ele a porta de entrada (claro, sendo o mesmo agente infeccioso). Passo a passo:</p><p>1. Higienizar as mãos entre os sítios de coleta;</p><p>2. Utilizar luvas estéreis e trocá-las entre as coletas;</p><p>3. Limpeza rigorosa dos sítios de coleta com algodão + álcool 70% de 3 a 4 x.</p><p>4. Limpar o frasco e o septo (borracha do frasco antes de depositar a amostra)</p><p>5. Coleta a quantidade de amostra correta para o frasco.</p><p>6. O método de coleta do sangue e o volume coletado influenciam diretamente no sucesso de recuperação de microrganismos e uma interpretação adequada dos resultados.</p><p>Os frascos utilizados para a hemocultura contém meio de cultura líquida não seletiva (soja-caseína) com (ou sem) esferas de resina inibidoras de antibióticos (PLUS) - importante para pacientes que estão sob antibioticoterapia, agindo como fator neutralizador desses antibióticos e permitindo o desenvolvimento de bactérias -, além de apresentar o anticoagulante Polianetol Sulfonato de Sódio. De uma forma geral há frascos universais e frascos mais seletivos (com meios suplementados ou com escassez de nutrientes).</p><p>No sistema automatizado o repique de colônia é realizado apenas após o crescimento positivo da cultura, isso pois na fase analítica é realizada primeira a incubação da amostra, de forma automatizada. Os frascos de hemocultura são colocados no aparelho de incubação e com o crescimento da colônia é liberado CO2 pelas bactérias, a produção de CO2 indica a presença de bactérias na amostra (aparece com a garrafa em vermelho, demonstrando a positividade).</p><p>Com isso será realizada a coloração de gram, para indicar se a bactéria identificada é um coco gram positivo (roxo) ou um bacilo gram negativo (rosa), e o semeio nos meios de cultura, para então por fim realizar a identificação (manual ou automatizada).</p><p>Os meios de cultura utilizados são: Ágar sangue ou ágar chocolate - meios não seletivos que avaliam se há um crescimento poli ou mono microbiano, permitem crescer tudo o que estiver ali -, MacConkey - meio seletivo para BGN, avalia a oxidase e fermentação, aspecto da colônia (se é mucóide, sua coloração) - e manitol salgado - meio seletivo para CGP, avalia fermentação e permite isolar Staphylococcus sp. (patogênica).</p><p>O manitol salgado é seletivo para CGP pois apenas bactérias halotolerantes crescem, como os Staphylococcus e Enterococcus, sendo diferencial para S. aureus, que por ser manitol positivo apresenta coloração amarelada por fermentar o manitol e liberar ácido (aumenta o pH), enquanto as outras espécies são manitol negativo e fermentam a peptona, gerando amônia e deixando o meio rosa (diminui o pH). Com esse crescimento é realizado então o teste da catalase - realizado gotejando água oxigenada ou peróxido de hidrogênio sobre as colônias, a formação de bolhas indica positividade -, sendo os estafilococos catalase positivo, enquanto os enterococos e estreptococos são catalase negativo. Seguido desse teste deve ser realizado o teste de coagulase - repique em tubo contendo plasma de coelho diluído, na qual a protrombina reage com a estafilo trombina e forma fibrinogênio → fibrina.</p><p>Prova da DNAse tem como princípio que a DNAse é uma enzima produzida por certas bactérias, que hidrolisa o DNA. Para pesquisá-la, utiliza-se o DNase Test Agar, que contém DNA e o indicador de pH verde de metila. Se a bactéria produzir DNase, haverá hidrólise de DNA e consequentemente a formação de um halo ao redor da colônia, ocorre na S. aureus.</p><p>Os bacilos Gram negativos classificados como não fermentadores (BNFs) são microrganismos aeróbios, não esporulados, que se caracterizam pelo fato de serem incapazes de utilizar carboidratos como fonte de energia através de fermentação, degradando-os pela via oxidativa (respiração aeróbia ou anaeróbia).</p><p>Os principais representantes de importância médica desse grupo são Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Moraxella catarrhalis, Burkholderia cepacia e Stenotrophomonas maltophilia. P. aeruginosa, A. baumannii e S. maltophilia são considerados patógenos oportunistas e normalmente estão envolvidos em infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS). Estas bactérias colonizam e causam infecções, em especial, em pacientes graves oriundos de CTI e submetidos a procedimentos invasivos. A importância dessas bactérias se traduz, também, pelo fato delas apresentarem resistência intrínseca e adquirida a diversos antibióticos, o que justifica a importância de sua identificação como agente etiológico de uma doença infecciosa. Além disso, P. aeruginosa, A. baumannii fazem parte do acrônimo ESKAPE, que compreende os nomes científicos de seis patógenos bacterianos altamente resistentes aos antibióticos.</p><p>Pseudomonas aeruginosa é um bacilo curto, Gram negativo, pigmentado (piocianina, pioeritrina, pioverdina) oxidase positivo, móvel, citrato positivo, e que pode crescer a 42° C (diferentemente de outras espécies desse gênero), tem cápsula e forma colônia mucosa. Já Acinetobacter baumanni, é um cocobacilo, oxidase negativo, não pigmentado, imóvel, citrato positivo e que pode crescer a 42° C (diferentemente de outras espécies desse gênero).</p><p>Primeiro realiza-se o semeio Ágar MacConkey e ágar Cetrimide: Semeadura em estrias múltiplas (técnicas do esgotamento) com a alça. Ao analisar o aspecto de coloração das colônias, o crescimento no meio Ágar MacConkey já confirma que são bacilos gram negativos, apresentando colônias transparentes/amareladas por não fermentarem a lactose. A Pseudomonas aeruginosa apresenta colônias mucóides/viscosas (produção de exopolissacarídeo - alginato, pela cápsula) com odor adocicado, característica de frutas, com produção de aminoacetofenona liberado pela bactéria. Já a Acinetobacter baumannii apresenta coloração transparente a rosa clara, em razão da fraca oxidação da lactose do meio.</p><p>O ágar Cetrimide é utilizado para o isolamento seletivo e diferencial da Pseudomonas aeruginosa. ele é modificado pela adição de cetrimide (brometo de cetiltrimetilamónio) para a inibição seletiva de outros microrganismos. As cepas de P. aeruginosa são identificadas a partir de amostras pela sua produção de piocianina, um pigmento azul, solúvel em água, não-fluorescente, além de sua morfologia colonial e o odor característico. A P. aeruginosa é a única espécie de Pseudomonas ou bacilo Gram negativo conhecido por excretar a piocianina. A formulação do Cetrimide Ágar</p><p>possui digesto pancreático de gelatina que fornece os nutrientes necessários para suportar o crescimento. A produção de piocianina é estimulada pelo cloreto de magnésio e sulfato de potássio no meio.</p><p>Utiliza os Meios OF para semear ambos os tubos com o microrganismo a ser testado, usando a agulha bacteriológica até o meio do tubo. A prova de Oxidação-Fermentação (OF) tem como princípio verificar a capacidade do microrganismo de utilizar a glicose pela via fermentativa, oxidativa ou em nenhuma. Nesse procedimento, semeia-se em dois tubos com o meio OF o microrganismo teste, utilizando uma agulha bacteriológica, é preciso inocular em profundidade até a metade da distância do fundo do tubo, cobrir um dos tubos com óleo mineral estéril (para assim impedir a entrada de oxigênio) e incubar os tubos a 35°C e observar com 24 a 48h.</p><p>Quando apresenta uma cor amarela, indica a produção de ácido por fermentação - ocorrendo tanto com o oxigênio quanto sem -, já quando há a cor continua verde (cor do meio Hugh & Leifson com glicose), o microrganismo faz oxidação, e a cor amarela é observada apenas próxima à superfície do meio, onde há oxigênio para realizar a oxidação. Quando cresce apenas no meio que entra oxigênio, é um não fermentador, nele há menor formação de ácido (menos parte em amarelo) e com isso menos alteração do Ph (que é o que ocasiona mudança de cor).</p><p>O semeio em TSI (tríplice açúcar ferro ágar) é uma prova de fermentação de açúcar, a qual determina a capacidade de um microrganismo em hidrolisar a glicose, a sacarose e lactose incorporadas no meio, resultando na produção de ácido (com ou sem a produção de gás ou H2S). O procedimento é feito por meio de semeadura do inóculo através de agulha bacteriológica por picada até o fundo do tubo, seguida de estriamento na superfície do meio, e incubar por 24h a 37°C. Na composição do meio há um indicador de pH, que fica vermelho em meio alcalino (não fermentador) e amarelo em meio ácido.</p><p>O teste de oxidase (citocromo c) é feito ao colocar parte da colônia (isolada) sobre uma tira de papel de filtro impregnado com reativo de oxidase, se fricciona a colônia na ira e observa o desenvolvimento de cor, nisso, a utilização de alças metálicas como níquel-cromo e platina, pode provocar reações falso-negativas. O resultado é positivo na formação de cor púrpura após 10 segundos, como na P. aeruginosa; o resultado é negativo na ausência da cor púrpura, como a A. baumannii.</p><p>No meio em ágar semi-sólido (SIM), é um teste para identificar a mobilidade do organismo. Retira uma colônia teste, a partir de isolamento primário, com o auxílio de uma agulha bacteriológica e semeá-la em meio semi-sólido através de picada central (mais próxima da superfície, BGN-NF aeróbio estrito), incubar o teste em estufa bacteriológica a 37°C e observar em 4-6 horas para realizar a leitura da prova de motilidade. Na interpretação, observa se ocorreu crescimento ao redor picada, se sim, é móvel, consegue se espalhar e gera turvação, como a Pseudomonas aeruginosa, quando não, é imóvel, como o Acinetobacter baumannii.</p><p>A identificação pode ser feita manual, através de testes manuais feitos por repiques e estrias e leitura das reações, ou automatizada, por meio de testes já padronizados por aparelhos que realizam a sua absorbância, podendo dar até 99% de certeza do resultado (não só feita para a hemocultura, mas para a identificação de qualquer crescimento de importância clínica de outra amostra).</p><p>Os microrganismos mais frequentes na hemocultura são:</p><p>· CGP: Staphylococcus epidermitis, Staphylococcus aureus (principalmente cultura de ponta de catéter) (Enterococcus é importante também);</p><p>· BGN: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter sp., (Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter também são importantes);</p><p>· Leveduras: Candida sp;</p><p>Para pacientes com mais de 72h na UTI, ou que são internados constantemente em hospitais é importante pesquisar os agentes pertencentes ao ESKAPE-E, que são comuns em infecções hospitalares e estão presentes nesse ambiente e têm alta epidemiologia associada a IRAS.</p><p>Os estafilococos são bactérias esféricas Gram-positiva, geralmente dispostas em cachos irregulares, catalase positivos (convertem peróxido de hidrogênio em água e oxigênio gasoso. Eles crescem em um padrão semelhante a cacho de uvas, um arranjo de estafilococos, são imóveis, podem crescer em condições variadas - aeróbica ou anaeróbica, na presença de concentrações elevadas de sal (10% de cloreto de sódio), isto é, são halotolerantes, por isso crescem no meio ágar manitol salgado. Alguns são membros da microbiota normal da pele e das mucosas do corpo humano e animal, outros provocam supuração e formação de abscessos, uma variedade de infecções piogênicas e até septicemia fatal. Amostras de estafilococos podem ser isoladas das vias aéreas superiores de portadores assintomáticos, bem como na pele de adultos sadios, especialmente em pacientes e funcionários de hospitais. Atualmente, o gênero consiste em 49 espécies e 27 subespécies, com essas bactérias presentes na pele e nas membranas mucosas dos seres humanos. A S. aureus coloniza as narinas, S. capitis é encontrada nas glândulas sebáceas (+ na testa), S. haemolyticus e S. hominis nas glândulas apócrinas (na axila). Eles podem ser pigmentados ou não, são mesófilos (melhor metabolismo acima de 35°C) e resistentes ao ressecamento, por isso são comuns na pele, sendo infecções oportunistas, locais ou sistêmicas.</p><p>A Staphylococcus aureus faz parte da microbiota normal do trato respiratório superior e da pele, são hemolíticos (beta-hemolítico) e piogênicos, apresentam colônias pigmentadas (carotenóides), são coagulase positiva (útil para diagnóstico) S. aureus coagulase-positivos está entre os patógenos humanos mais onipresentes e perigosos, tanto por sua virulência como por sua habilidade de desenvolver resistência aos antibióticos.</p><p>Espécies coagulase-negativas, como S. epidermidis, estão aumentando sua associação a infecções hospitalares, uma vez que formam biofilmes especialmente em dispositivos médicos implantáveis, ao passo que o S. saprophyticus provoca infecções urinárias, esse último se diferencia do anterior principalmente por ser Novobiocina resistente. O S. haemolyticus também forma biofilme, tem menor suscetibilidade à vancomicina, membro da microbiota da pele e patógeno oportunista .</p><p>Os estafilococos são patógenos importantes para os seres humanos, sendo responsáveis por um amplo espectro de doenças sistêmicas, locais, de gravidade considerável, incluindo infecções da pele, tecidos moles, ossos e trato urinário; e infecções oportunistas. As espécies mais comumente associadas a doenças humanas são S. aureus (o membro mais virulento e conhecido do gênero e coagulase positiva), Staphylococcus epidermidis, S. haemolyticus, e Staphylococcus saprophyticus (esses três últimos todos coagulase negativa). Como fazem parte da microbiota, ocasionam infecção de origem endógena.</p><p>Para diferenciar as espécies de Staphylococcus é o teste de coagulase, que identifica se a espécie apresenta a enzima coagulase; se for positiva, quando a colônia de Staphylococcus estiver suspensa em plasma, a coagulase se liga a um fator sérico, e este complexo converte fibrinogênio em fibrina, resultando na formação de um coágulo, como ocorre na S. aureus. As espécies que não apresentam esta propriedade são referidas coletivamente como estafilococos coagulase-negativos.</p><p>A Staphylococcus aureus faz parte da microbiota normal do trato respiratório superior e da pele, são hemolíticos (beta-hemolítico) e piogênicos, apresentam colônias pigmentadas (carotenóides), são coagulase positiva (útil para diagnóstico). Estão associadas a infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), infecções comunitárias, infecções cutâneas superficiais (piogênicas), infecções profundas e doenças mediadas por toxinas. O principal reservatório é a mucosa nasal humana, estando presente em 40% da população adulta, com essa colonização da nasal sendo assintomática. Muitas vezes a IRAS ocorre porque há</p><p>contaminação das mãos, que entra em contato com um veículo transmissor e com isso há infecções por contato; ou então, um visitante passa a doença para um paciente, que transmite para um profissional da saúde, o qual pode contaminar outros pacientes.</p><p>A patologia das infecções por estafilococos depende da habilidade da bactéria em evadir da fagocitose, expressar proteínas de superfície que medeiam a adesão aos tecidos do hospedeiro, e produzir dano tecidual através da elaboração de toxinas específicas e enzimas hidrolíticas</p><p>A S. aureus possui uma cápsula polissacarídica, ela tem função antifagocítica e de adesão às células do hospedeiro e dispositivos implantados - há também a produção de uma camada mucóide que possibilita essa adesão. O peptidoglicano - em Gram + forma muitas camadas unidas por ligações cruzadas, tornando a parede rígida - tem função semelhante à endotoxina, ele estimula a produção de IL-1, é quimiotático para polimorfonucleares (formação de abscessos) e ativa complemento. As adesinas são proteínas que se ligam ao colágeno, à fibronectina e à elastina - adesão aos tecidos do hospedeiro. A proteína A estafilocócica é uma adesina específica, que liga-se ao receptor Fc da imunoglobulina (Ig)G1, IgG2 e IgG4, e assim inibe opsonização e fixação do complemento, ao fugir do reconhecimento. As proteínas conhecidas como fator clumping (também chamadas de coagulase), ligam-se ao fibrinogênio convertendo-o em fibrina insolúvel, levando os estafilococos a se agruparem ou agregarem-se.</p><p>A principais toxinas estafilocócicas são: citocinas que danificam as membranas (alfa, beta, delta, gama e leucocidina Panton-Valentine [PVL]), que são tóxicas para leucócitos, eritrócitos, hepatócitos e plaquetas; toxinas esfoliativas A (termoestável) e B (termolábil), as quais destroem os desmossomos, causando lesão tecidual e síndromes esfoliativas (dermatite), os desmossomos formam pontes intracelulares no estrato granuloso da epiderme; as enterotoxinas são superantígenos capazes de induzir ativação de células T e intensa liberação de citocinas, são termoestáveis a 100°C por 30 minutos; e a Toxina-1 da Síndrome do Choque Tóxico (TSST-1) é uma exotoxina resistente ao calor e à proteólise, também um superantígeno e ocasiona lesão tecidual, com inflamação disseminada.</p><p>As enzimas liberadas pela S. aureus são: catalase - evade de fagossomos (os quais usam espécies reativas de oxigênio) - e coagulase - evita a chegada de mais células de defesa; lipase - degrada lipídeos -, nuclease - DNAse -, hialuronidase - degrada ácido hialurônico, auxilia na disseminação, uma vez que ele está presente em tecidos conjuntivos -, fibrinolisina - é uma estafiloquinase, degrada coágulos de fibrina -, e β-lactamases - cliva anel β-lactâmico.</p><p>Esses fatores de virulência são expressos diferencialmente dependendo da fase de crescimento e do número de células bacterianas. É um sistema de controle por quorum-sensing - percebe a quantidade de bactérias presentes -que determina a expressão de proteínas de adesão, promovendo a colonização dos tecidos quando a densidade celular bacteriana é baixa, e de enzimas hidrolíticas e toxinas, quando alta. Quando está em baixa quantidade ele produz apenas evasores do sistema imunológico, como adesinas, coagulase e proteína A, mas quando estão em alta quantidade, ela passa a expressar outras toxinas, como citocinas, e enzimas líticas.</p><p>O S. aureus ocasiona um acúmulo de pus no interior dos tecidos do corpo, no qual estão presentes leucocidina e enzimas, coagulase e parede de fibrina. Esse abscesso alcança os tecidos mais profundos, ele inicia com os neutrófilos chegando ao local onde estão as bactérias, pois ele é bactericida, formando uma armadilha extracelular do neutrófilo (NET - Neutrophil extracellular trap), que joga o DNA na bactéria, contendo enzimas para conter a bactéria, só que a S. aureus tem coagulase, que forma uma abscesso para conter esses neutrófilos, formando um centro necrótico, com neutrófilos mortos, bactérias e fibrinogênio, formando o pus coberto por um tecido duro.</p><p>As doenças inflamatórias que a S. aureus pode causar são divididas em:</p><p>· Infecções piogênicas na pele, as quais ocorrem em indivíduos imunocompetentes</p><p>· Foliculite: infecção do folículo piloso decorrente de obstrução, apresenta resolução espontânea;</p><p>· Furúnculo: extensão da foliculite, com nódulos elevados, grandes e dolorosos, preenchidos de pus, também de resolução espontânea</p><p>· Carbúnculo: furúnculos coalescem e se estendem para tecido subcutâneo mais profundo; múltiplos pontos de drenagem; localizado na nuca ou nas costas, pode ter evidência de doença sistêmica (febre, calafrios, bacteremia), nesse caso precisa de tratamento.</p><p>· Infecções profundas: ocorrem mais em recém nascidos e indivíduos imunocomprometidos, pode ocorrer sepse decorrentes de bacteremia em infecções de feridas após cirurgia ou trauma, pneumonia por aspiração, endocardite, e ocasionalmente ocorre meningite, osteomielite e artrite bacteriana.</p><p>· Mediadas por toxinas:</p><p>· Síndrome da pele escaldada: deslocamento da epiderme devido à ação da toxina esfoliativa; aparecimento de eritema localizado, acúmulo de fluido e amolecimento da pele, ocorre mais em crianças, com descamação disseminada do epitélio, com bolhas sem microrganismos ou leucócitos;</p><p>· Impetigo bolhoso: forma localizada da síndrome, mais comum em crianças e jovens; bolhas apresentam micro-organismos</p><p>· Intoxicação alimentar: elevada prevalência no Brasil, as enterotoxinas são resistentes a proteases e termoestáveis, alimentos manipulados e mantidos à temperatura ambiente; os sintomas aparecem 1-6 h após a ingestão da toxina pré-formada no alimento; náusea, vômitos, diarreia, dor abdominal, hipotensão. O tratamento é feito por reposição de fluidos e tem duração menor que 24h; baixa mortalidade. Alimentos frequentemente envolvidos são: produtos de confeitaria, carnes e derivados, leite e derivados e peixes.</p><p>· Síndrome do choque tóxico: ocorre em mulheres jovens no período menstrual, crianças e homens com feridas infectadas. O crescimento é localizado da bactéria e ocorre a liberação da toxina TSST-1 na corrente sanguínea. Os sintomas são febre alta, hipotensão, dor muscular, náusea, vômito, eritema difuso com descamação da pele, podendo ocorrer morte por falência múltipla de órgãos (5 % dos casos).</p><p>A S. aureus tem um histórico de resistência bacteriana. Primeiro foi descoberto a resistência à penicilina nos anos 50, devido à presença de B-lactamases, que clivam o anel B-lactâmico, um gene presente em plasmídios e na maioria dos estafilococos; seguida de, em 1980, resistência à meticilina (uma penicilina resistente à B-lactamase, Presença de um radical, na estrutura química, que impede a hidrólise do anel β-lactâmico) e às penicilinas relacionadas é mediada pela aquisição de um gene (mecA) que codifica para uma proteína ligadora de penicilina alterada (PBP2A), que apresenta baixa afinidade por meticilina, penicilinas relacionadas e cefalosporinas, sendo resistente a todos os B-lactâmicos e suscetíveis à vancomicina e à teicoplanina. Os membros de S. aureus resistentes à meticilina (MRSA, do inglês, methicillin-resistant Staphylococcus aureus) são conhecidos agentes de infecções graves em pacientes hospitalizados e, também, no ambiente extra-hospitalar em crianças e adultos previamente sadios. Surgiu também o VISA, com sensibilidade intermediária à vancomicina (precisa de quantidade maior para ter efeito terapêutico), com espessamento da parede bacteriana e alteração da permeabilização da vancomicina. Atualmente há a VRSA, que são S. aureus resistentes à vancomicina, de um gene (vanA) adquirido da VRE (Enterococo resistente à vancomicina).</p><p>Os organismos bacilos gram negativos não fermentadores de glicose habitam o solo, matéria orgânica deteriorada, vegetais e água, são bactérias oportunistas - aproveitam das defesas baixas do indivíduo -, associadas a agravos em pacientes com doenças crônicas e com frequência alta em IRAS. Os mais isolados são: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Burckholderia</p><p>spp e Stenotrophomonas spp.</p><p>As superbactérias são resistentes a antibióticos, nelas há alta frequência de resistência aos carbapenêmicos, possuem mecanismos enzimáticos ou estruturais que conferem essa resistência a essas bactérias. Para elas há opções terapêuticas terapêuticas limitadas, e muitas vezes precisa combinar mais de um fármaco, entre esses os mais críticos são: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacteriaceae, todos resistentes a carbapenêmicos. Outros de importância alta são: Enterococcus faecium - resistente a vancomicina -, Staphylococcus aureus - resistente a vancomicina e methicillin - e Klebsiella pneumoniae - resistente a carbapenêmicos.</p><p>A Pseudomona aeruginosa é a principal do gênero Pseudomonas (apresenta mais de 20 espécies) e se encontra no solo, matéria orgânica deteriorada, vegetação e água, sendo ubíquos e resistentes a desinfetantes, além ser encontrado no ambiente hospitalar, geralmente fazendo parte da microbiota transitória de pacientes hospitalizados e ambulatoriais hospedeiros imunodeprimidos, mas é incomum fazerem parte da microbiota normal. Eles são aeróbios estritos, oxidase positivos (têm citocromo oxidase), móveis, bacilo gram negativo dispostos em pares, algumas cepas possuem cápsula mucóide (o alginato é a substância que forma a cápsula e dá o aspecto de muco à colônia), outras produzem pigmentos (pioverdina, piocianina e pioritrina - apresenta coloração em meio incolor -, a cultura fica com odor adocicado), tolerantes a temperaturas de 30-42°C e colonizam o trato respiratório, intestinal e pele de indivíduos. É um organismo que cresce facilmente por ter requisitos de crescimento simples e versatilidade nutricional, usando muitos compostos orgânicos como fonte de carbono e nitrogênio; eles ainda possuem muitos fatores de virulência.</p><p>Ela é oportunista em pacientes que recebem antibióticos de amplo espectro (menor microbiota ocasiona menor resistência a patógenos), pacientes com defesas imunes comprometidas e pacientes com barreiras naturais comprometidas (queimados, DPOC - doença obstrutiva pulmonar crônica -, fibrose cística - ocorrência de secreções espessas e viscosas que afeta diversos órgãos, principalmente: pulmões e o pâncreas). Podem causar infecções pulmonares (ventilação mecânica), infecções primárias de pele, infecção do trato urinário (paciente com sonda urinária por muito tempo), infecção de ouvido, infecções oculares e bacteremia. Um problema relacionado a ela é a resistência intrínseca e adquirida a antibióticos, bem como a resistência a desinfetantes.</p><p>A P. aeruginosa possui múltiplos fatores de virulência, incluindo adesinas (flagelos, pili, lipopolissacarídeo, cápsula de alginato) e secretam toxinas e enzimas, (exotoxina A, piocianina, pioverdina, elastases, proteases, fosfolipase C, exoenzimas S e T) e tem resistência antibiótica. O flagelo age na motilidade, o pili na aderência ao receptor, o alginato (na cápsula polissacarídica) forma uma cápsula proeminente na superfície bacteriana e protege da fagocitose e ação dos antibióticos, e LPS é responsável pela endotoxina e por inativar o complemento. Ele libera toxinas e enzimas, sendo a exotoxina A (ETA) um dos principais fatores de virulência, ela interrompe a síntese protéica - causa necrose celular; o pigmento azul, piocianina, promove a formação de peróxido e superóxido de hidrogênio, tóxico para a célula; o pigmento verde-amarelo, pioverdina, é um sideróforo e sequestra ferro da célula; as elastases atuam provocando dano à elastina dos tecidos que contém elastina e ao parênquima pulmonar; a fosfolipase C tem ação hemolítica, sendo uma hemolisina termolábil. Ela possui o sistema de secreção tipo III, Quando o sistema de secreção do tipo III introduz as proteínas no seu alvo na célula eucariótica, ocorre dano celular epitelial, facilitando propagação bacteriana, invasão do tecido e necrose. Essa citotoxicidade é mediada por rearranjo de actina.</p><p>A resistência aos antibióticos (mutação e ou elementos móveis) ocorre por meio de porinas - pode fechar e impedir a passagem do antibiótico -, beta-lactamases - tem gene o gene AMPc - e bombas de efluxo - colocam o antibiótico para fora. Já se inicia o tratamento com um antibiótico forte, a ceftriaxona, muito utilizada, não funciona. A combinação de antibióticos ativos é geralmente necessária para a terapia ser bem-sucedida em pacientes com infecções graves.</p><p>A S. aureus tem um histórico de resistência bacteriana. Primeiro foi descoberto a resistência à penicilina nos anos 50, devido à presença de B-lactamases, que clivam o anel B-lactâmico, um gene presente em plasmídios e na maioria dos estafilococos; seguida de, em 1980, resistência à meticilina (uma penicilina resistente à B-lactamase, Presença de um radical, na estrutura química, que impede a hidrólise do anel β-lactâmico) e às penicilinas relacionadas é mediada pela aquisição de um gene (mecA) que codifica para uma proteína ligadora de penicilina alterada (PBP2A), que apresenta baixa afinidade por meticilina, penicilinas relacionadas e cefalosporinas, sendo resistente a todos os B-lactâmicos e suscetíveis à vancomicina e à teicoplanina. Os membros de S. aureus resistentes à meticilina (MRSA, do inglês, methicillin-resistant Staphylococcus aureus) são conhecidos agentes de infecções graves em pacientes hospitalizados e, também, no ambiente extra-hospitalar em crianças e adultos previamente sadios. Surgiu também o VISA, com sensibilidade intermediária à vancomicina (precisa de quantidade maior para ter efeito terapêutico), com espessamento da parede bacteriana e alteração da permeabilização da vancomicina. Atualmente há a VRSA, que são S. aureus resistentes à vancomicina, de um gene (vanA) adquirido da VRE (Enterococo resistente à vancomicina).</p><p>Baseado nos achados clínicos e laboratoriais responda os itens abaixo:</p><p>1) Comentar toda a fase pré-analítica de diagnóstico laboratorial;</p><p>2) Comente os resultados obtidos no hemograma completo;</p><p>3) Quais os meios de cultura recomendados para a realização das</p><p>culturas;Comente sua escolha;</p><p>4) Comente a biologia da bactéria isolada. Fatores de virulência e</p><p>epidemiologia.</p><p>image12.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image7.png</p><p>image11.png</p><p>image5.png</p><p>image2.png</p><p>image4.png</p><p>image3.png</p><p>image8.png</p><p>image13.png</p><p>image6.png</p><p>image15.png</p><p>image14.png</p><p>image1.png</p>